Laporan Kasus

Laporan KasusPembimbing:dr. Kadek Dharma W, M.Gizi, Sp.GK, Sp.OG

Disusun Oleh:Chindia Rima R. Bunga LestariNIM 092011101073Identitas PasienNama: Ny.MUUsia: 20 thPekerjaan: IRTAgama: IslamSuku: MaduraPendidikan: SMPAlamat: Mumbulsari, JemberTanggal MRS: 5 Mei 2014No. RM: 02.43.xx

Identitas SuamiNama: Tn.IUsia : 26thPendidikan: SMAPekerjaan: wiraswastaAgama: islamSuku : MaduraAnamnesisKeluhan Utama:Kenceng-kencengRiwayat Penyakit SekarangPasien merasa hamil 9 bulan. Pasien mengeluhkan kenceng-kenceng sejak tadi malam pkl 18.00 (4/5). Kemudian pasien periksa ke puskesmas pkl.20.00 (4/5). Diperiksa oleh bidan puskesmas dan diberitahu tidak ada pembukaan. Tekanan darah pasien di puskesmas M 165/90mmHg. Oleh bidan setempat pasien disarankan periksa ke Poli Hamil RSD S.Pasien mengatakan rutin kontrol kehamilan di PKM M. Sebelum hamil tensi tidak pernah tinggi. Tensi mulai tinggi sejak kehamilan 30 minggu dan mengonsumsi nifedipin 3 kali sehari sejak kehamilan 32 minggu. Pasien tidak mengeluh mata kabur sebelumnya. Sebelum hamil pasien BB pasien tidak pernah diatas 50kg.Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Penyakit Dahulu:Hipertensi (-) Diabetes Mellitus (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:Hipertensi (-) Diabetes Mellitus (-)

Riwayat PengobatanNifedipin tablet 10 mg

AnamnesisRiwayat Menarche : Usia 12tahunRiwayat Menstruasi : 7 hari/ Teratur/ Dismenore (-)Riwayat Obstetri : Hamil ini Riwayat Marital: 12 tahunRiwayat KB: (-)Riwayat ANC: Teratur memeriksakan kehamilan ke bidan setiap bulan mulai minggu ke 12HPHT: 18-8-2013HPL: 25-5-2014TBJ: 1550 gramTB: 152 cmBB: 47 kg

Pemeriksaan FisikStatus GeneralisKeadaan umum: CukupKesadaran: Kompos mentisVital Sign:Tekanan Darah: 160/100 mmHgNadi: 100 x/menitFrekuensi nafas: 20 x/menitSuhu axila: 36,7oC

KepalaMata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterikHidung: tidak ada sekret, tidak ada darahMulut: bibir tidak sianosis, mukosa basahTelinga: tidak ada sekret, tidak ada darahLeherTidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tyroid

ThorakCorInspeksi: iktus kordis tidak tampakPalpasi: iktus kordis tidak terabaPerkusi: redup, batas jantung tidak melebarAuskultasi: S1S2 tunggal PulmoInspeksi: simetris, retraksi negatifPalpasi: fremitus raba positif kedua lapang paruPerkusi: sonorAuskultasi: vesikular di kedua lapang paru, tidak ada wheezing maupun rhonki.

Status Obstetri dan GinekologiPayudara: papila mamae menonjol, hiperpigmentasi papila mamae -/-, colostrum Abdomen:Inspeksi: striae (-), cembung, pendulum (-)Auskultasi: Bising usus (+) normal, DJJ: 131 x/menitPerkusi: redupPalpasi: his 1x1020Leopold I: Teraba permukaan yang keras, bundar, melenting (kepala janin), TFU 2 jari di bawah proc.xyphoideus (22 cm)Leopold II: Teraba bagian datar memanjang di perut kanan ibu (punggung kanan) dan bagian kecil di perut kiri ibu (berupa tonjolan yang tidak teratur yakni tungkai janin)Leopold III: Teraba bagian yang keras, bundar , dan teratur (presentasi kepala)Leopold IV: Bagian terendah janin belum masuk PAPGenitalia: Vaginal Touche: Pembukaan 1 cm, efficement 25%, ketuban (+), presentasi kepala, Hodge I

Ekstremitas:Akral hangat di keempat ekstremitas, terdapat oedem di ekstremitas bawah.

ResumeWanita 20 tahun, kenceng-kenceng sejak jam 18.00 (4/5/2014) pasien periksa ke puskesmas pkl.20.00 (4/5), VT tidak ada pembukaan TD 160/90mmHg disarankan periksa ke poli Hamil RSD S.Dari Pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan tekanan darah 160/100mmHg, nadi 100 kali/ menit, pernapasan 20 kali/menit, suhu 36.5C. Pemeriksaan abdomen didapatkan perut cembung, striae (-), bising usus (+), DJJ:31x/menit, redup, his 1x1020, TFU 2 jari dibawah processus xyphoideus, punggung kanan, teraba bokong di bagian bawah janin dan sudah masuk PAP. Dari hasil pemeriksaan VT didapatkan pembukaan 2 cm, efficement 25%, ketuban (+), presentasi bokong, Hodge I.Assesment G1P0000 Hamil UK 37-38 minggu janin T/H/I dengan PEB dan IUGR

PlanningPlanning Diagnostik: DL,UL, Faal hepar, Faal ginjal

Planning TerapiStabilisasi airway : pasang mayo + suction sekretO2 masker rebreathing 8 lpmInfus RLMgSO4 sesuai protapAntinbiotik broad spectrum 3x1 gr

Planning MonitoringMengobservasi TTV Mengobservasi kejangMengobservasi tanda-tanda inpartu Mengobservasi DJJMengobservasi produksi urine

Planning obstetri terminasi kehamilan jika TD tidak turun dengan obat anti hipertensi, terdapat komplikasi pada ibu dan janin

FOLLOW UPNama: Ny. MU Umur: 21 tahun follow up tanggal 6/5/14 pkl 06.00 S OAPKU: pasien ingin meneran KU: lemah, Kes: compos mentis TD: 05.45: 160/90mmHgN: 104x/menit, RR: 26x/mnt, Tax: 36,5oCK/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 tunggal, Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-Abdomen:Inspeksi : striae (-)Auskultasi : DJJ: 127x/mnt; Perkusi: redupPalpasi: =Leopold 1: TFU 2 jari dibawah proc. Xyphoideus (22cm), Leopold 2: punggung kanan, lLeopold 3 : presentasi kepala Leopold 4: bagian terendah janin belum masuk PAP. His (-)Genitalia: Vt: pembukaan 1 cm, efficement -, ketuban +Ekstremitas:Akral hangat pada keempat ekstremitas, edema pada kedua ekstremitas bawah

G1P0000 UK 37-38 minggu janin T/H dengan PEB dan IUGR

Planning TerapiStabilisasi airway : pasang mayo + suction sekretO2 masker rebreathing 8-10 lpmInfus RLMgSO4 sesuai protapAntibiotik broad spectrum3x1 gr per ivMisoprostol 1x tablet pervaginamTransfusi WB

Planning MonitoringMengobservasi TTV Mengobservasi tanda-tanda inpartu Mengobservasi DJJMengobservasi produksi urine

Planning obstetri: terminasi kehamilan jika TD tidak turun dengan obat anti hipertensi, terdapat komplikasi pada ibu dan janin

Nama: Ny. MU Umur: 21 tahun follow up tanggal 6/5/14 pkl 13.23 S OAPpasien kejang 4x dalam 1 menit Vital SignTD 170/120mmHg HR: 100x/mnRR: 30x/mn Tax: 37,0Evaluasi VT: 1cm, eff 25%, ketuban (+), kepala H1, His 2x10/20 DJJ: 103x/mn

G1P0000 UK 37-38 minggu janin T/H dengan Eklampsia dan IUGR

- observasi TTV, His, DJJ- manitol 3x100cc - MgSO4 10 gram tiap 6 jam

Nama: Ny. MU Umur: 20 tahun follow up tanggal 6/5/14 pkl 16.00 S OAPketuban pecah spontan , warna hijauKU: lemah Kesadaran: kompos mentisGCS: 4 5 6 TTV: TD 150/100mmHg HR: 92x/mnRR: 24x/mn Tax: 37,0Evaluasi VT: 4 cm, eff 50%, ketuban (-), kepala H1, His 3x10/35 DJJ: 146x/mn

Vital Score:TD: 150/100mmHg 2Nadi: 92 kali/menit 3Suhu: 37,0 3RR: 24 4GCS: 4 5 6: 15 3

Total Vital Score: 15 G1P0000 UK 37-38 minggu janin T/H dengan Eklampsia dan IUGR

Observasi TTV, His, DJJ

Telah lahir bayi JK: laki-laki secara VE a/i eklampsia pkl.18.20. AS 7-8. BB: 1405gr PB 42cm. Cacat (-), anus (+) Perin

Nama: Ny. MU Umur: 21 tahun follow up tanggal 7/5/14 pkl 06.00 S OAPKU: pusingKU: lemah, Kes: somnolenTD: 150/100mmHg N: 100x/menit, RR: 26x/mnt, Tax: 36,5oCK/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 tunggal, Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-Abdomen:Inspeksi : flatAuskultasi : BU (+)Perkusi: timpaniPalpasi: soepel, TFU 2 jari bawah pusat, UC baik.Genitalia: fluxus (-)Ekstremitas:Akral hangat pada keempat ekstremitas, edema pada kedua ekstremitas bawah

P1001 post partus vacum ekstraksi a/i eklampsia H1

Planning TerapiStabilisasi airway :O2 nasal 3-5 lpmInfus RLMgSO4 sesuai protapCeftriaxon 3x1 gr per ivInfus Manitol 3x100cckalmethason 3x5mg ivCek DL, LFT, RFT

Planning MonitoringMengobservasi TTV Mengobservasi produksi urine

Nama: Ny. MU Umur: 21 tahun follow up tanggal 8/5/14 pkl 07.00 S OAPKU: pusingKU: lemah, Kes: semi komaTD: 125/60mmHg N: 80x/menit, RR: 20x/mnt, Tax: 37,3CK/L : a/i/c/d = +/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 tunggal, Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-Abdomen:Inspeksi : flatAuskultasi : BU (+)Perkusi: timpaniPalpasi: soepel, TFU 2 jari bawah pusat, UC baik.Genitalia: fluxus (-)Ekstremitas:Akral hangat pada keempat ekstremitas, edema pada kedua ekstremitas bawah

P1001 post partus vacum ekstraksi a/i eklampsia H2

Planning TerapiStabilisasi airway :O2 nasal 3-5 lpmInfus RL 7tpmCeftriaxon 3x1 gr per ivKalmethason 3x5mg iv

Planning MonitoringMengobservasi TTV Mengobservasi produksi urine

Konsul Anestesi (ICU)Masuk ICU pkl.10.45

Nafas support ventilator mode IPPV. Fr. 16FIO2 50%PEEP 5SPO2 97%GCS 1x1Pupil Isokor 2/2 RC +/+

Nama: Ny. MU Umur: 21 tahun follow up tanggal 9/5/14 pkl 07.00 S OAPKU: penurunan kesadaran

KU: lemah, Kes: koma GCS 2x4TD: 157/75mmHg N: 80x/menit, RR: 26x/mnt, Tax: 36,5oCK/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 tunggal, Pulmo: Ves +/+, Rh +/+, Wh -/-Abdomen:Inspeksi : flatAuskultasi : BU (+)Perkusi: redupPalpasi: soepel, TFU 2 jari bawah pusat, UC baik.Genitalia: fluxus (-)Ekstremitas:Akral hangat pada keempat ekstremitas, edema pada kedua ekstremitas bawah

P1001 post partus vacum ekstraksi H3 dengan impending eklampsi + HELLP syndrome , koma post partum H2, penurunan fungsi ginjal, hiponatremi, hipokalemi.

Planning Dx: CT scan kepala

Planning TerapiStabilisasi airway : ETTO2 dengan ventilator mode IPPV ,FIO2 60% , fr.12 , PEEP 5, SPO2 96-95%Ceftriaxon 3x1gr ivKalmethason 3x5mgRaber Sp.AnKonsul Sp.PDKonsul Sp.Saraf

Tadvis dr.Anestesi:

IVFD PZ 1000cc/hari + RD 1000cc/hari

Advis Sp.Saraf:DD: Edema Otak, Stroke Perdarahan (IVH)Piracetam 3x3gr ivCiticolin 3x250mg infCT scan KepalaNama: Ny. MU Umur: 21 tahun follow up tanggal 10/5/14 pkl 07.00 S OAPKU: penurunan kesadaran

KU: lemah, Kes: koma GCS 2x4TD: 156/83mmHg N: 70x/menit, RR:19x/mnt, Tax: 36,5oCK/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 tunggal, Pulmo: Ves +/+, Rh +/+, Wh -/-Abdomen:Inspeksi : flatAuskultasi : BU (+)Perkusi: redupPalpasi: soepel, TFU 2 jari bawah pusat, UC baik.Genitalia: fluxus (-)Ekstremitas:Akral hangat pada keempat ekstremitas, edema pada kedua ekstremitas bawah

P1001 post partus vacum ekstraksi 4 dengan impending eklampsi + HELLP syndrome , koma post partum H3, penurunan fungsi ginjal, hiponatremi, hipokalemi.

Planning Dx: CT scan kepala

Planning TerapiStabilisasi airway :O2 dengan ventilator Mode SIMV, fr.14, FiO2 50%,, PEEP 5, SPO2 100%Kaen Mg3 1000cc/hariInf RD5 500cc/hariMetronidazol inf 3x500mgPiracetam 3x3gr ivCiticolin 3x250mg infCeftriaxon 3x1gr ivKalmethason 3x5mgRanitidin 3x1Omeprazol 3x1Raber Sp.AnKonsul Sp.PDRaber Sp.Saraf

Nama: Ny. MU Umur: 21 tahun follow up tanggal 11/5/14 pkl 07.00 S OAPKU: penurunan kesadaran

KU: lemah, Kes: koma GCS 2x4TD: 168/82mmHg N: 40x/menit, RR:17x/mnt, Tax: 36,5oCK/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 tunggal, Pulmo: Ves +/+, Rh +/+, Wh -/-Abdomen:Inspeksi : flatAuskultasi : BU (+)Perkusi: redupPalpasi: soepel, TFU 2 jari bawah pusat, UC baik.Genitalia: fluxus (-)Ekstremitas:Akral hangat pada keempat ekstremitas, edema pada kedua ekstremitas bawah

P1001 post partus vacum ekstraksi 5 dengan impending eklampsi + HELLP syndrome , koma post partum H4, penurunan fungsi ginjal, hiponatremi, hiperkalemi.

Planning Dx: CT scan kepala

Planning TerapiStabilisasi airway : ETTO2 dengan ventilator Mode SIMV, fr.14, FiO2 100%, PEEP 7, SPO2 94%Kaen Mg3 1000cc/hariInf RD5 500cc/hariMetronidazol inf 3x500mgPiracetam 3x3gr ivCiticolin 3x250mg infCeftriaxon 3x1gr ivKalmethason 3x5mgRanitidin 3x1Omeprazol 3x1Nifedipin 1x10mgRaber Sp.AnKonsul Sp.PDRaber Sp.Saraf

Nama: Ny. MU Umur: 21 tahun follow up tanggal 12/5/14 pkl 09.00 S OAPPenurunan KesadaranKU: cukup Kesadaran: koma GCS 1x1Pupil 2/2 RC +/+ Vital Sign: TD: 140/65mmHg Nadi 92x/mn, RR: 22x/mn (ventilator) Suhu 37,0K/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 tunggal, Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-Abdomen:Inspeksi : flatAuskultasi : BU (+)Perkusi: redupPalpasi: soepel, TFU pusat-simfisis kontraksi uterus baikGenitalia: fluksus (-)Ekstremitas:Akral hangat pada keempat ekstremitas, edema pada kedua ekstremitas bawah

P1001 post partus vacum ekstraksi H6 dengan Impending eklampsia+ HELLP syndrom partial (Trombositopenia)+ koma post partum H5+ Edema Otak dd Stroke Hemorrhagik+ penurunan faal ginjal+ hiponatremia+ hiperkalmei

Dx: CT scan kepala, Lab lengkap,

Planning TerapiStabilisasi airway : tracheostomiO2 dengan ventilator Mode SIMV, fr.14, FiO2 60%, PEEP 7, SPO2 96-94%Kaen Mg3 1000cc/hariInf RD5 500cc/hariTransfusi TC Albumin 100ccMetronidazol inf 3x500mgCiticolin 2x250mg infMeropenem 3x1gr ivRanitidin 3x1Omeprazol 2x1Nifedipin 3x5mgRaber Sp.AnKonsul Sp.PDRaber Sp.Saraf

Nama: Ny. MU Umur: 21 tahun follow up tanggal 13/5/14 pkl 09.00 S OAPPenurunan KesadaranKU: lemah, Kesadaran: komaGCS 1x1 Vital Sign: TD: 160/70mmHg Nadi 83x/mn, RR: 19x/mn (tracheostomi- ventilator) Suhu 37,3 GCS: E1 X V1K/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 tunggal, Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-Abdomen:Inspeksi : flatAuskultasi : BU (+)Perkusi: redupPalpasi: soepel, TFU pusat-simfisis kontraksi uterus baikGenitalia: fluksus (-)Ekstremitas:Akral hangat pada keempat ekstremitas, edema pada kedua ekstremitas bawah

P1001 post partus vacum ekstraksi H7 dengan Impending eklampsia+ HELLP syndrom partial (Trombositopenia)+ koma post partum H6+ Edema Otak dd Stroke Hemorrhagik+ penurunan faal ginjal+ hiponatremia + hiperkalemi

Dx: CT scan kepala, Lab lengkap, UL

Planning TerapiStabilisasi airway : tracheostomiO2 dengan ventilator Mode SIMV, fr.12, FiO2 60%, PEEP 7, SPO2 96-94%Kaen Mg3 1000cc/hariInf RD5 500cc/hariMeylon 1 fl/hariD40 2fl + insulin 2iu/hrMetronidazol inf 3x500mgCiticolin 2x250mg infMeropenem 3x1gr ivOmeprazol 2x1Allopurinol 3x100mgAminefron 3x1Nifedipin 3x5mgRaber Sp.AnKonsul Sp.PDRaber Sp.Saraf

USGLaboratoriumJenis PemeriksaanNilai NormalHasil Pemeriksaan5/5/146/5/147/5/14 pagi7/5/14 mlm8/5/149/5/1411/414/4HematologiHb13,4-17,76,79,08,56,211,910,4Leu4,3-10,318,733,136,626,231,325,1Hct36-4529,127,024,919,636,031,7Tromb150-4503351231419535176Faal hatiSGOT10-311834SGPT9-362322Bil D0.2-0,40,15Bil T