LAPORAN KASUS BESARLARINGOFARINGITIS TB KRONIK EKSASERBASI
AKUT
Pembimbing :Dr. Tris Sudyartono, Sp.THT-KLDr. Agus Sudarwi, Sp.
THT-KLDr.Santo Pranowo,Sp.THT-KL
Disusun Oleh :Dessy(11-2013-085)
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG
TENGGOROKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA
WACANAPERIODE 5 MEI 2014 7 JUNI 2014RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU
KUDUS2014LAPORAN KASUSKepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Telinga
Hidung Tenggorok Kepala LeherRumah Sakit Mardi Rahayu
Kudus__________________________________________________________________A.
IDENTITAS PASIENNama: Tn. SUmur: 71 tahunJenis kelamin:
Laki-lakiPekerjaan: PetaniAlamat: Milaten, RT 03, RW 02Agama:
IslamNo. CM: 381974
B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIFAutoanamnesis dilakukan hari Selasa, 27
Mei 2014 pukul 19.05 WIB di bangsal Imanuel RS Mardi Rahayu
Keluhan utama: Nyeri menelanRiwayat penyakit sekarang:OS
mengeluh nyeri menelan 1 bulan ini disertai dengan suara serak,
batuk berdahak dan demam yang dirasakan terus menerus tanpa ada
perbaikan walau sudah berobat ke dokter sebelumnya. Nyeri menelan
dirasakan sangat sakit sehingga membuat os tidak bisa makan dan
minum. OS sering mengeluarkan keringat yang banyak pada malam hari
dan berat badan turun 5 kg dalam waktu 1 bulan. Riwayat batuk
campur darah disangkal. OS mengaku pernah dinyatakan TB oleh dokter
umum 3 tahun yang lalu, sudah melakukan pengobatan, namun tidak
tuntas menyelesaikan pengobatan (drop out). Sesak nafas disangkal.
Riwayat keluhan perut kembung, sering bersendawa dan mulut terasa
asam disangkal. OS bukan seorang perokok dan riwayat suara hilang
disangkal. Riwayat penyakit dahulu: 1
Riwayat ISPA (-) Riwayat asma (-) Riwayat alergi (-) Riwayat TBC
(+) Riwayat DM (-) Riwayat hipertensi (-)
Riwayat penyakit keluarga: Riwayat asma (-) Riwayat alergi (-)
Riwayat TBC tidak jelas Riwayat DM (-) Riwayat hipertensi (-)
Riwayat sosial ekonomi: Pasien seorang petani dengan penghasilan
tidak tentu, biaya pengobatan di tanggung oleh BPJS. Kesan ekonomi:
kurang
C. PEMERIKSAAN OBYEKTIFStatus presensKeadaan umum: tampak sakit
sedangKesadaran: compos mentisStatus gizi: kurangVital signTekanan
darah: 120/80 mmHgNadi: 80 x/menitFrek. Napas: 18 x/menitSuhu:
37C
Kepala dan LeherKepala: normocephalWajah: simetrisLeher
anterior: tidak teraba benjolanLeher posterior : tidak teraba
benjolanLain-lain: tidak ada
Status Lokalis1. Pemeriksaan rutin umum
telingaDextraSinistra
AuriculaBentuk (N), benjolan (-), nyeri tekan (-), edema
(-)Bentuk (N), benjolan (-), nyeri tekan (-), edema (-)
PreauriculaTragus pain (-), fistula (-), abses (-), hiperemis
(-)Tragus pain (-), fistula (-). Abses (-), hiperemis (-)
RetroauriculaNyeri tekan (-), edema (-), Nyeri tekan (-), edema
(-)
MastoidNyeri tekan (-), edema (-)Nyeri tekan (-), edema (-)
CAEDischarge (-), serumen (-), hiperemis (-), edema (-), corpus
alienum (-)Discharge (-), serumen (-), hiperemis (-), edema (-),
corpus alienum (-)
Membran timpani Perforasi Cone of light Warna Bentuk(-)(+) arah
jam 5Putih keabu-abuan Cekung (-) (+) arah jam 7Putih keabu-abuan
Cekung
Pemeriksaan rutin khusus telinga tidak dilakukan karena tidak
ada indikasi.2. Pemeriksaan Rutin Umum HidungDextraSinistra
BentukNormal
SekretMukoserousMukoserous
Mukosa Cavum NasiMerah mudaMerah muda
Konka mediaMerah muda, pembesaran (-)Merah muda, pembesaran
(-)
Konka inferiorMerah muda, pembesaran (-)Merah muda, pembesaran
(-)
Meatus mediaMerah muda, pembesaran (-)Merah muda, pembesaran
(-)
Meatus inferiorMerah muda, pembesaran (-)Merah muda, pembesaran
(-)
SeptumDeviasi (-)
Massa(-)(-)
Pemeriksaan rutin khusus hidung tidak dilakukan karena tidak ada
indikasi.
3. Pemeriksaan Rutin Umum TenggorokOrofaring :Oral: dapat
membuka mulut dengan baik, Trismus (-)Mukosa bukal: merah
mudaGinggiva: merah mudaGigi geligi: lengkap, gangrene (-), caries
(-)Lidah 2/3 anterior: merah muda di seluruh
permukaanTonsilDextraSinistra
UkuranT2T2
KriptaTidak melebarTidak melebar
PermukaanRataRata
WarnaMerah mudaMerah muda
Detritus(-)(-)
Fixative(+)(+)
PeritonsilAbses (-)Abses (-)
Pilar anteriorMerah mudaMerah muda
Arkus faring: merah muda, simetrisPalatum durum dan molle: merah
mudaDinding posterior orofaring: hiperemis (+), Granulasi (+),
insect bite (+), akumulasi saliva (+)
Pemeriksaan rutin khusus tenggorok : Laringoskopi indirek Basal
lidahMukosa : hiperemis (-), edema (-)Penebalan : tidak ada
penebalanTumor: tidak adaCorpus alienum : tidak ada
LaringofaringMukosa : hiperemis (+), granulasi (+) di beberapa
tempat, plaque detritus (+) terutama terakumulasi di belakang
epiglottis, edema (-) Massa : (-) Lain-lain: (-)
LaringEpiglotis: TenangAritenoid: TenangPlica vocalis dan
ventricularis : edematous dan hiperemis, insect bite (+) di
beberapa tempat terutama di pars respiratoriusAproximasi:
SempurnaProximasi : Menutup tidak rapatPosisi: SimetrisMassa:
(-)Lain-lain: Nodul laring (-)
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Endoskopi : Laringoskopi direk2.
X-foto thorax3. Pemeriksaan sputum BTA4. Pemeriksaan lab darah
rutin (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, LED)5. Swab mukosa dinding
posterior orofaring : Kultur sensitivitas tes (bila perlu)6.
Pemeriksaan histopatologi (bila perlu)
E. RESUMEPemeriksaan subyektif1. Keluhan utama: odinofagia2.
Riwayat penyakit sekarang :Odinofagia (+) 1 bulan, hoarseness (+),
febris (+), cough (+), night hidrosis (+), weight loss (+), disfagi
(-), dispneau (-), disfonia (-), hemoptisis (-) Riwayat kontak TB
(+)Eliminasi DD : epigastric pain (-), angina pain (-)3. Riwayat
penyakit dahulu: 4
Riwayat ISPA (-) Riwayat asma (-) Riwayat alergi (-) Riwayat TBC
(+) Riwayat DM (-) Riwayat hipertensi (-)
4. Riwayat penyakit keluarga: Riwayat asma (-) Riwayat alergi
(-) Riwayat TBC tidak jelas Riwayat DM (-) Riwayat hipertensi
(-)
5. Riwayat sosial ekonomi : Kesan ekonomi cukup
Pemeriksaan obyektif1. Pemeriksaan rutin umum kepala dan
leherDalam batas normal2. Pemeriksaan rutin umum telingaDalam batas
normal3. Pemeriksaan rutin umum hidungDalam batas normal4.
Pemeriksaan rutin umum tenggorokDinding posterior orofaring:
hiperemis (+), Granulasi (+), insect bite (+), akumulasi saliva (+)
Kesan : Terdapat tanda-tanda radang kronik eksaserbasi akut
spesifik TB pada faring5. Pemeriksaan rutin khusus tenggorok :
Laringoskopi indirekLaringofaring : Mukosa hiperemis (+), insect
bite (+) di beberapa tempat, granulasi (+) di beberapa tempat,
plaque detritus (+) terakumulasi di belakang epiglottisLaring
:Epiglotis: TenangAritenoid: TenangPlica vocalis dan ventricularis
: edematous dan hiperemis, insect bite (+) di beberapa tempat
terutama di pars respiratoriusAproximasi: SempurnaProximasi :
Menutup tidak rapatPosisi: SimetrisMassa: (-)Lain-lain: Nodul
laring (-)Kesan : Terdapat tanda-tanda radang kronik eksaserbasi
akut spesifik TB pada faring
F. DIAGNOSIS BANDING1. Laringofaringitis TB Kronik Eksaserbasi
Akut2. Laringofaringitis Non-Spesifik Kronik Eksaserbasi Akut3.
Laryngopharyngeal Reflux
G. DIAGNOSIS SEMENTARALaringofaringitis TB Kronik Eksaserbasi
Akut
H. FOLLOW UPTanggal 30 Mei 2014, di poliklinik THT RS Mardi
Rahayu dilakukan :1. Laringoskopi direk dengan luminal optic 70o
(Endoskopi), ditemukan tanda radang akut berupa mukosa
laringofaring hiperemis, plica vocalis dan ventrikularis edematous
dan hiperemis, dan adanya tanda radang kronis berupa insect bite
dan granulasi pada mukosa laringofaring, dan insect bite pada plica
vocalis di beberapa tempat terutama di pars respiratorius.2. X-foto
thorax, ditemukan gambaran TB aktif.
I. DIAGNOSIS PASTILaringofaringitis TB Kronik Eksaserbasi
Akut
J. PROGNOSADubia ad bonam
K. PENATALAKSANAANMedikamentosa :1. OAT + antibiotik
profilaksis2. Antiinflamasi 3. Simptomatik yang lain (Analgetik,
Anticough)Non-Medikamentosa :1. Rawat inap2. Rawat bersama dengan
Pulmonologist3. Tirah baring untuk perbaikan keadaan umum4. Diet
cair, lunak, padat, secara bertahap
L. KOMPLIKASI1. Perluasan kuman TBCa. Tonsilofaringitis TBb.
Limfadenitis TBc. Mastoiditis TBd. Meningitis TBe. Ensefalitis TBf.
Abses otak 2. Absesa. Peritonsilb. Parafaring
