T.C.

SAĞLIK BAKANLIĞI

Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi

I. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği

Şef Dr. Gülşen BİCAN

LARİNGOSKOPİ VE ENTÜBASYONA BAĞLI OLARAK

GELİŞEN HEMODİNAMİK CEVAPLARIN ÖNLENMESİNDE

DEXMEDOTİMİDİNE VE REMİFENTANİLİN

ETKİNLİĞİNİN KARŞILAŞTIRILMASI

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Rahime AYDINLI

(Tez Danışmanları)

Uz. Dr. Feray GÜLER Uz. Dr. Sinan UZMAN

İSTANBUL-2009

ÖNSÖZ

Bilgi ve becerilerini benden esirgemeyen, varlığını ve sıcaklığını her zaman yanımda hissetti

ğim, destekleyici tavırlarıyla mesleki anlamda gelişmemi sağlayan sevgili hocam, klinik

şefimiz Sn. Dr. Gülşen Bican’a ;

Aynı ortamı paylaşmaktan onur ve mutluluk duyduğum tüm uzman ve asistan

arkadaşlarıma ;

Anlayış ve destekleri için ameliyathane ve yoğunbakım ünitesinde birlikte çalıştığımız

anestezi teknisyenlerine, hemşire ve personel arkadaşlarıma ;

Her zaman her koşulda yanımda olan danışmanlarım Uzm. Dr. Feray Güler ve Uzm. Dr.

Sinan Uzman’ a ;

Doktor olma onur ve gururunu yaşamama olanak sağlayan canımdan çok sevdiğim,

varlıkları ile bana güç veren sevgili annem ve babama, biricik kardeşim Burcu Aydınlı’ ya ve

canım ablam Funda Demetgül ’e en derin saygı ve sevgilerimi sunarım.

teşekkür ederim.

Dr. Rahime AYDINLI

 

i

İÇİNDEKİLER

Giriş ………………………………………………………………………… 1

Genel Bilgiler………………………………………………………………. 3

Materyal ve Metod……………………………………..………………….. 37

Bulgular, tablo, şekil ve grafikler ………………………………………… 39

Tartışma…………………………………………………………………… 51

Sonuç……………………………………………………………………… 59

Özet…………………………....................................................................... 60

Summary………………………………………………………………….. 61

Kaynaklar…………………………………………..……………………... 62

 

ii

iii 

KISALTMALAR

LTE : Laringoskopi ve trakeal entübasyon.

LTI : Laryngoscopy and tracheal intubation.

sn : saniye

dak : dakika

SAB : sistolik arter basıncı

DAB : diastolik arter basıncı

OAB : ortalama arter basıncı

KAH : kalp atım hızı

ICP : intrakranyal basınç

s : saat

µg : mikrogram

kg : kilogram

SSS : sempatik sinir sistemi

NE : Norepinefrin

EPI : epinefrin

L : Litre

ml : mililitre

NIKB : noninvaziv kan basıncı

GİRİŞ

Laringoskopi ve trakeal entübasyonun (LTE) refleks dolaşımsal cevaplara yol açtığı uzun

yıllardan beri bilinmektedir(1). LTE; hipertansiyon, taşikardi, plazma katekolamin

konsantrasyonları ve intrakranyal basınçta artış, EKG değişiklikleri ve aritmilere yol açan

güçlü bir uyarandır (2-9). Hemodinamik değişiklerin sebebi olan sempatik ve sempatoadrenal

aktivitedeki artışın, LTE sırasında üst hava yollarının stimülasyonu ile ortaya çıktığı ve glottik

bölgedeki basının derecesiyle doğru orantılı olduğu bildirilmiştir(4,10,11).

Bu stres cevaplar, her ne kadar geçici olup sağlıklı bireylerde herhangi bir probleme yol

açmaksızın kısa sürede ortadan kalksa da, dikkatli bir hemodinamik kontrolün gerektiği

preeklamtik/eklamptik gebeler, koroner arter hastalığı, sistemik hipertansiyon, aortik veya

intrakraniyal anevrizması olan hastalarda ciddi komplikasyonların ortaya çıkışına, mortalite

ve morbiditede artışa yol açabilir(12-16). Hemodinamik cevapların önlenmesi veya azaltılması

için; alfentanil(5,14), fentanil(17), sufentanil(18) gibi opioid ajanlar, esmolol(19), nitrogliserin gibi

vazodilatörler(20), kalsiyum kanal blokerleri(21), magnezyum sülfat(22) kullanımını içeren

birçok farmakolojik manevra önerilmiştir.

Remifentanil, hızlı başlangıçlı ve çok kısa etki süresine sahip, esterazlarla metabolize olunan

potent bir μ-opioid reseptör agonistidir(23). Entübasyondan önce 1 μg.kg-1 dozda tek bolus doz

olarak uygulandığında hemodinamik cevapların azaltılmasında etkili olduğu bildirilmiştir(24).

Deksmedetomidin, yüksek derecede selektif bir α2 adrenoseptör agonistidir. Solunum

depresyonuna yol açmayan, sedatif, analjezik, anksiyolitik ve sempatolitik etkilere sahiptir.

En önemli yan etkisi hipotansiyon ve bradikardidir(25,26). Deksmedetomidinin anestezi

indüksiyonundan önce 1 μg.kg-1 tek bolus doz olarak uygulanmasının LTE sırasında oluşan

hemodinamik cevapları azalttığı gösterilmiştir(27).

Çalışmamızda, propofol ve rocuronyum ile yapılan anestezi indüksiyonundan önce; tek bolus

doz olarak 60 saniye içerisinde verilen 1 μg.kg-1 remifentanil ile, 5 dakika içerisinde verilen

1

1μg.kg-1 deksmedetomidinin laringoskopi ve trakeal entübasyon sırasında oluşan

hemodinamik cevapların azaltılmasındaki etkinliklerini karşılaştırmayı amaçladık.

2

GENEL BİLGİLER

A. LARİNGOSKOPİ ve TRAKEAL ENTÜBASYON

İnsanda uygulanan ilk trakeal entübasyona tarihi kaynaklarda İbn-i Sina’nın eserlerinde

rastlıyoruz. Bundan yaklaşık 900 yıl sonra bugünkü manada endotrakeal entübasyon, William

MacEwen tarafından 1880 yılında gerçekleştirilmiştir. MacEwen laringoskopi

uygulamaksızın parmaklarının yardımıyla trakea içerisine metal bir tüp yerleştirerek

kloroform anestezisi uygulamış ve dil tabanından bir tümör eksize etmiştir. Endotrakeal

tekniğin gelişimi baş, boyun ve ağız içi cerrahisi sırasındaki güvenli anestezi ihtiyacıyla ivme

kazanmıştır. Endotrakeal entübasyonun gelişiminde Magill ve Rowbotham’ın çabalarını göz

ardı etmek mümkün değildir. Trakea içine geniş kauçuk bir tüp yerleştirerek hastanın sadece

inhalasyonuna değil ekshalasyonuna da imkan sağlayan yarı-kapalı anestezi sistemleri

oluşturmuşlardır. 1912’de Elsberg’in Jacson’ın tasarladığı aleti endotrakeal anestezide

kullanması, o zaman kadar anestezistler tarafından ihmal edilen laringoskopiyi modern

endotrakeal anesteziye kazandırarak entübasyonların artık kör olarak değil doğrudan larenksin

görülerek yapılmasına imkan sağlamıştır(28).

Laringoskopik entübasyon güçlüğü varlığında ventilasyon ve oksijenasyonun

sağlanmasındaki yetersizlik bir anestezistin yaşayabileceği en büyük felaketlerden birisidir.

Bu yüzden havayolu kontrolünü sağlamak bir anestezistin belki de en temel becerisi ve

sorumluluğudur. Son birkaç dekaddır anestezistler, preoperatif havayolu değerlendirilmesinin

kritik önemi üzerinde daha dikkatle durmaktadırlar(29,30).

Havayolu anatomisinin bilinmesi başarılı bir trakeal entübasyonun ilk adımıdır(31).

1. Üst Hava Yolları Anatomisi

Burun ve ağız boşlukları ile, farenks, larenks, trakea’nın üst kısmından meydana gelen üst

hava yolları, solunum sisteminin göğüs boşluğu dışında kalan kısmını oluşturur. Başlıca

fonksiyonları; havanın alt solunum yollarına iletilmesi ve ısıtılıp nemlendirilmesi,

3

trakeaobronşial ağaca yabancı cisimlerinin girişinin önlenmesiyle konuşma ve koku

duyusunun alınmasında rol oynaması olarak sayılabilir. Üst hava yollarının iki girişi vardır.

Birinci giriş olan burun; nazofarenks (pars nasalis) ile, ikincisi olan ağız ise orofarenks (pars

oralis) ile devam eder. Bu giriş yerleri önde damak ile birbirlerinden ayrılırken arkada

farenkste birleşirler(30,32,33).(Şekil-1)

Burun: Solunum sistemine havanın girişi ve çıkışı normal soluma sırasında burun yoluyla

olur. Burnun solunumdaki en önemli fonksiyonu havanın ısıtılıp nemlendirilmesidir. Ayrıca

koku duyusunun alındığı ve konuşma sırasında rezonansın oluştuğu bölgedir. Burun

deliklerinden nazofarenkse uzanan ve septumla ayrılmış iki boşluktan meydana gelir. Üst

solunum yollarında enfeksiyon veya polip gibi bir nedenle obstrüksiyon gelişmedikçe, burun

temel soluma yoludur. Sessiz bir solunum sırasında nazal pasajdaki direnç, hava yollarındaki

toplam direncin 2/3’ünü oluşturur(33,34).

Farenks: Hem solunum hem de sindirim sisteminin ortak olan üst kısmını meydana getirir.

Kafatabanı hizasında burnun arka kısmından başlayarak krikoid kıkırdağa kadar uzanarak

ösafagus ile devam eder. U şeklinde fibromüsküler bir yapıdır. Burun ve ağız boşuklarının

arkasında servikal vertebranın önünde yer alır. Farenks; nazofarenks, orofarenks ve

laringofarenks olmak üzere 3 kısımda incelenir ve önde sırası ile burun ve ağız boşlukları ile

larenkse serbestçe açılır. Nazofarenks burnun arkasında ve yumuşak damağın üzerinde yer

alır. Nazofarenks orofarenksten önde yumuşak damakla, arkada hayali bir düzlemle ayrılır.

Farengeal tonsil veya adenoid olarak adlandırılan lenfoid yapılar nazofarenksin arka

duvarında lokalizedir ve büyüdüklerinde hava akımına engel oluştururlar. Ayrıca östaki

borusu da nazofarenksin lateral duvarına açılır. Önde ağız boşluğuna açılan orofarenks

yumuşak damakla hyoid kemik hizasındaki dil kökü arasında uzanır. Göze çarpan en önemli

yapılar yan duvarlarındaki tonsillalardır. Genioglossus kasının tonusunda azalmayla dilin

geriye düşmesi orofarengeal obstrüksiyonun başlıca sebebidir. Bu kas dili öne doğru hareket

4

ettirerek farengeal bir dilatör olarak rol oynar. Laringofarenks (hipofarenks), farenksin en alt

kısmıdır. Önde larenkse arkada ise ösafagusa açılır. Epiglotun tepesinden, C6 hizasındaki

krikoidin alt kenarına kadar uzanır. Dil kökünde epiglot fonksiyonel olarak orofarenksi

laringofarenksten ayırır. Epiglot yutma sırasında glottisin üzerini örterek aspirasyonu

önler(30,32,33,34,35). (Şekil-1)

Şekil-1 Üst hava yollarının anatomisi

Larinks, dil tabanıyla trakea arasında yer alan ses kutusudur. Fonasyon organı olarak ve mide

içeriğinden alt hava yollarını koruyan bir kapak olarak görev yapar. 3. ve 6. servikal

vertebralar hizasında uzanır. Ligaman ve kaslar aracılığıyla birbirine bağlanan kıkırdak bir

iskeletten meydana gelir. Yapısında 3 tanesi çift 3 tanesi tek olmak üzere toplam 9 adet

kıkırdak bulunur. Tek olanlar tiroid, krikoid ve epiglot; çift olanlar ise aretenoid, kornikulat

ve kuneiform kıkırdaklardır(30,32,34). (Şekil-2)

5

Şekil-2 Larinksin anatomik yapısı

Adem elması olarak da adlandırılan tiroid kıkırdak larenksin en büyük kıkırdağıdır. İnferior

olarak birleşen iki laminadan meydana gelir. Üst kenarında V-şeklinde olan tiroid çentik

bulunur. Üst kısmı tirohyoid membranla hyoid kıkırdağa bağlanır. Epiglot geniş kaşık

şeklinde fibrökartilagenöz bir yapıdır. Yutkunma sırasında larenks girişini örterek aspirasyonu

önler. Epiglot ve dil tabanı mukoza kıvrımlarıyla birbirine bağlanarak vallekula adı verilen

küçük bir boşluk oluşturur. Bu alan laringoskop bleydinin kavsinin yerleşmesini sağlayan bir

bölge oluşturur. (Şekil-3) Krikoid kıkırdak yüzük şeklindedir ve tiroid kıkırdağın altındadır.

Larenksin arka duvarının büyük kısmını krikoid kıkırdak oluşturur. Alt kenarıyla ilk trakeal

kıkırdağa bağlanır. Aritenoid kıkırdaklar 3 yüzeyli bir piramid şeklindedir. Krikoid kıkırdağın

arka kısmının üst yüzeyine oturur. Aritenoid kıkırdakların apeksi arka ve içe doğru bir eğim

oluştur ve kornikulat kıkırdaklarla eklem yapan yassı bir yüzey oluşturur. Kuneiform ve

kornikulat kıkırdaklar areitenoidlerle yakın birliktelik gösteren küçük yardımcı

kıkırdaklardır(32,33,34).

6

Şekil-3 Laringoskopi sırasında blade ucunun vallakulaya yerleşimi.

Larengeal boşluk epiglottan krikoid kıkırdağın alt sınırına kadar uzanır. Larinks’in girişi

epiglot tarafından oluşturulur. Epiglot, her iki yanda ariepiglottik kıvrımlarla aretenoid

kıkırdakların üst ucuna bağlanır. Larengeal boşluğun içinde fibröz dokudan oluşan dar bir

bant olan vestibüler kıvrım yer alır. Vestibüler kıvrımlar, aritenoidlerin anterolateral

yüzeyinden, epiglota bağlanan tiroidal çentiğe uzanır. Vestibüler kıvrımlar yalancı vokal

kordlar olarak adlandırılır ve gerçek vokal kordlardan larengeal sinüs veya ventrikülle

ayrılırlar. Gerçek vokal kordlar, soluk beyaz renkte ligamentöz yapılardır. Önde tiroidal

çentiğe arkada ise aritenoidlere bağlanırlar. Vokal kordlar arasındaki üçgen şeklindeki aralık

(trianguler fissure) glottik girişi oluşturur. Bu, erişkinde larengeal girişin en dar segmentidir.

10 yaşın altındaki çocuklarda ise en dar segment, krikoid halka düzeyinde kordların hemen

altındadır(34). (Şekil-4)

7

Epiglot

Vokal kordlar

Glottik giriş

Şekil-4 Larinks girişinin anatomik yapısı

Trakea, 6. servikal vertebra hizasında, tiroid kıkırdak düzeyinde başlar, tübüler bir yapıdadır.

Arka kısmı düzleşmiştir ve 10-15 cm boyunca 16-20 adet atnalı şeklindeki kıkırdak halka

tarafından, 5. torasik vertebra düzeyinde, sağ ve sol ana bronşa ayrıldığı bifurkasyona kadar

desteklenir. Enine kesit alanı glottisten fazladır (150-300 mm2). Trakeada mekanik ve

kimyasal stimülüslere duyarlı birkaç tip reseptör bulunur. Trakeanın arka yüzündeki kaslar

içinde yavaş adaptasyon gösteren gerilim reseptörleri bulunur. Bunlar solunumun hızı ve

derinliğini düzenlerler. Ayrıca vagal efferent aktiviteyi azaltarak, üst havayolları ve

bronşlarda dilatasyon da oluştururlar. Diğer reseptörler, hızlı adaptasyon gösteren irritan

reseptörlerdir. Trakeanın tüm çevresi boyunca uzanırlar. Öksürük ve bronkokonstrüksiyona

yol açarlar(34).

Üst hava yollarının duysal innervasyonu, kranial sinirlerden sağlanır. Burun mukozası, önde

trigeminal sinirin oftalmik parçası (V1 anterior etmoidal sinir), arkada ise maksiller parçası

8

(V2 sfenopalatin sinirler) ile innerve olur. Palatin sinirler sert ve yumuşak damağın üst ve alt

yüzlerine trigeminal (5. kranyal sinir) sinirden duysal lifler sağlarlar. Lingual sinir (

trigeminal sinirin mandibular kısmının bir dalı [ V3 ] ) ve glossofarengeal sinir (9. kranial

sinir) sırasıyla dilin 2/3 ön ve 1/3 arka kısmının genel duyusunu sağlar. Fasiyal sinirin (7.

kranial sinir ) dalları ve glossofarengeal sinir sırasıyla dilin bu kısımlarının tad alma duyusunu

sağlarlar. Glossofarengeal sinir ayrıca farenks tavanı, tonsiller ve yumuşak damağın alt

yüzünü de innerve eder. Vagal sinir ( 10. kranial sinir ), epiglotun altındaki havayollarının

duyusunu sağlar. Vagusun süperior larengeal dalı, eksternal larengeal (motor) ve internal

larengeal (duysal) sinir olarak ayrılır. İnternal dal, larenksin epiglot ve vokal kordlar

arasındaki kısmının duysal innervasyonunu sağlar. Vagusun diğer bir dalı olan rekürren

larengeal sinir larenksin vokal kordlar altındaki kısmının ve trakeanın innervasyonunu sağlar.

Larenks kasları, rekürren larengeal sinir tarafından innerve edilir. Bunun tek istisnası, süperior

larengeal sinirin bir dalı olan eksternal larengeal sinir (motor) tarafından innerve edilen

krikotiroid kastır. Posterior krikoaretenoid vokal kordlarda abduksüyon yaparken, lateral

krikoaretenoid kaslar vokal kordların temel adduktorlarıdır(30). (Şekil-5)

Şekil-5 Üst hava yollarının innervasyonu

9

Larenksin kanlanmasını sağlayan arterler tiroid arterin dallarından köken alır. Krikotiroid

arter, eksternal karotid arterin ilk dalı olan süperior tiroid arterden çıkar, üst krikotiroid

membranın üzerinden geçer ve krikoid kartilaj ve tiroid kartilaj arasında uzanır. Süperior

tiroid arter, krikotiroid membranın lateral kenarı boyunca seyreder. Krikotirotomi

planlanırken, krikotiroid ve tiroid arterin anatomisi göz önünde bulundurulmalıdır, ancak bu

durum nadiren uygulamayı etkiler. Orta hatta krikoid ve tiroid kıkırdakların ortasında

kalınması en iyisidir.(6)

2. Laringoskopi ve Trakeal Entübasyon Girişimi

Trakeaya tüp yerleştirilmesi, genel anestezi uygulamasının rutin bir parçası haline gelmiştir.

Bununla beraber entübasyon, tamamiyle risksiz bir girişim değildir. Genel anestezi alan tüm

hastalar entübasyon gerektirmese de, havayolu açıklığının sağlanması ve korunması için

sıklıkla trakeal tüp yerleştirilir. Endotrakeal entübasyonun; havayolunun açık tutulması,

havayolu ve solunumun kontrolünü sağlaması, solunum eforunun azalması, aspirasyonun

önlenmesi, anestezistin ve diğer aygıtların sahadan uzaklaşması ile cerrahi rahatlık sağlaması,

resüsitasyon kolaylığı sağlaması ve ölü boşluk hacminde azalma gibi avantajları vardır.

Ancak bunun yanında özel beceri gerektirmesi ve ses kısıklığı, vokal kord paralizisi, trakeal

rüptür, enfeksiyon gibi komplikasyonlara neden olabilmesi gibi sakıncalar taşır(30,37).

a) Entübasyonun endikasyonları:

i. Anestezi uygulaması sırasında endikasyonlar: (37)

Anestezi uygulamasında endikasyon sınırları merkezlere göre değişmektedir. Bazı

anestezistler hemen her hastayı entübe ederken, bazıları daha sınırlı şekilde davranmaktadır.

Entübasyonun amacının havayolu açıklığı ve güvenliğini sağlamak ya da solunumu kontrol

veya asiste edebilmek olduğu dikkate alınırsa, aşağıdaki noktalar endikasyonu belirlemede

yardımcı olacaktır:

10

1) Baş-boyun ameliyatları: Havayolunun cerrahi ekiple paylaşılması ve

anestezistin havayoluna uzak kalması entübasyon gerektirir.

2) Kas gevşetici verilmesi ve yapay solunum uygulanması gereken durumlar.

3) Havayolunun kontrolünü güçleştiren pozisyonlarda yapılacak girişimler.

Yüzükoyun, yan ve oturur pozisyonlarda havayolunun ve ventilasyonun

kontrolü garanti edilemez. Aşırı baş aşağı ve litotomi pozisyonunda

diyaframın yukarı itilmesi ile ventilasyon güçlüğü ve aspirasyon riski

olabilir.

4) Torasik ve abdominal girişimler. İntratorasik girişimlerde gelişen

pnömotoraks başlıbaşına entübasyon gerektiren bir durumdur. Abdominal

girişimlerde de kas gevşemesi ve solunum kontrolü gerekir.

5) Refleks laringospazm gelişebilecek, sistoskopi, hemoroidektomi gibi

girişimler.

6) Özellikle yenidoğan grubu olmak üzere pediatrik hastalar.

7) Mide içeriği, kan, mukus ve sekresyon aspirasyonu riski olan hastalar.

8) Hipotermik ve hipotansif yöntemlerin uyulandığı girişimler.

9) Genel durumu düşkün hastalar.

10) Maske ile ventilasyonda anatomik nedenle veya girişimin uzunluğu

nedeniyle güçlük olabilecek hastalar.

11) Havayoluna dışarıdan bası yapan oluşumlar, vokal kord paralizisi, bu

bölgedeki oluşumlar.

ii. Anestezi uygulaması dışında endikasyonlar: (37)

1) İlaç zehirlenmeleri, sinir-kas hastalıkları, kardiak arrest veya kafa travmalı,

bilinci kapalı hastalarda havayolunu açık tutmak, aspirasyondan korumak.

11

2) Havayolu obstrüksiyonuna neden olan durumlar (yabancı cisim, tümör,

enfeksiyon, laringospazm, iki taraflı vokal kord paralizisi ).

3) Trakeo-bronşial temizlik (sinir-kas hastalıkları, yelken göğüs, larenks

travması, pnömoni, solunum yetmezliği).

4) Yapay solunum gereken durumlar (çeşitli nedenlerden kaynaklanan

solunum yetmezlikleri).

b) Entübasyonda kullanılan araç ve gereçler: (37)

Entübasyon işlemine başlamadan önce gerekli malzemelerin hazır ve çalışır durumda

olduğunun kontrolü şarttır. Bu amaçla bulundurulması gereken malzemeler şunlardır:

endotrakeal tüpler, tüp balonu şişirilmesi için enjektör, tüp stilesi, laringoskop, aspiratör,

maske ve ventilasyon için anestezi cihazı veya ambu, oksijen kaynağı, anestezik ve acil

ilaçlar.

c) Entübasyona hazırlık ve orotrakeal entübasyon tekniği:

Entübasyon işlemi yapılmadan önce hasta ve klinik durum, entübasyon yolu ve güç

entübasyon ihtimali yönünden değerlendirilmelidir. Aksine bir endikasyon yoksa entübasyon

işleminin rutin şekli genel anestezi altında ve tercihen kas gevşemesi sağlandıktan sonra oral

yolla ve laringoskopi ile glottisin görülerek, tüpün trakea içine yerleştirilmesidir. Entübasyon

sırasında anestezi refleks süpresyon sağlamaya yetecek derinlikte ve kas gevşemesi tam

olmalıdır. Bu amaçla erişkinde genellikle hızlı etkili intravenöz indüksiyon ajanı ve bir kas

gevşetici kombinasyonu, küçük çocuk ve bebeklerde ise tek başına veya bir kas gevşetici ile

birlikte inhalasyon anesteziği kullanılır. Çocuklarda ayrıca rektal ve intramusküler

indüksiyonda sık olarak kullanılır. Entübasyon anesteziyle fakat kas gevşetici kullanmaksızın

gerçekleştirilecekse, laringospazm gibi istenmeyen refleksleri önlemeye yetecek anestezi

derinliğine ulaşılmalıdır.(34,37)

12

İndüksiyon öncesinde, yüze sıkı oturan bir maskeyle 5 dakika boyunca hastanın %100 oksijen

solumasıyla preoksijenasyon uygulanması, ciddi kardiyopulmoner hastalığı olmayan ve

normal oksijen tüketimine sahip bireylerde apne sonrası 10 dakikaya kadar ulaşabilen bir

oksijen rezervi oluştur. Preoksijenasyon, diğer bir deyişle denitrojenasyon, akciğerlerdeki

nitrojenin (FRC’nin % 69’dan fazlasını oluşturur) oksijenle yer değiştirerek apnenin

başlaması sonrası alveo-kapiller kana difüzyon için yedek bir oksijen deposu sağlar.

Preoksijenasyon; 5 dakika süreyle % 100 oksijen solutulması, 30 sn.’lik süre boyunca peşpeşe

% 100 O2 ile 4 vital kapasite solutulması veya modifiye vital kapasite tekniği (hastaya 60 sn.

süreyle 8 derin soluk alması söylenir) gibi çeşitli şekillerde uygulanabilir.(38)

Yeterli anestezi ve gevşeme sağlandığında, herhangi bir kontrendikasyon yoksa hastanın başı

klasik sniffing pozisyona getirilir. Boyun hafif fleksiyonda, baş da ekstansiyondadır. Böylece

ağız-farenks-larenks hattının düzleşmesi sağlanır. Bunu sağlamak için başın altına 8-10 cm

yüksekliğinde küçük bir yastık ya da katlanmış çarşaf konulması yeterlidir(34,37). (şekil-3)

Laringoskop sol elle tutulurken, sağ elin parmakları kullanılarak ağız açılır. Laringoskopun

bleydi hastanın ağzına sağ taraftan sokulur. Bu sırada dişlerin hasar görmemesine özen

gösterilir. Bleydin kenarı ile dil, sola ve yukarıya doğru farenks tavanına doğru itilir. Epiglot

göründükten sonra eğri bleydin ucu genellikle vallekula içine itilirken düz bleydin ucu

epiglotu da içine alacak şekilde ilerletilir. Vokal kordları açığa çıkarmak için laringoskopun

sapı bleydle birlikte yukarı doğru kaldırılır ve hastanın mandibulası ile dik açı yapacak şekilde

hastadan uzaklaştırılır. Dişlerle bleyd arasına dudakların sıkışmasından ve dişler üzerine

kuvvet uygulanmasından kaçınılır. Trakeal tüp sağ elle tutulur ve ucu vokal kordlar arasından

geçirilir. Endotrakeal tüpün balonu trakeanın üst kısmında yerleşmeli ancak larenksin

aşağısında olmalıdır. Laringosgop, yine dişlerin zarar görmemesine dikkat edilerek çekilir.

Trakea mukozasına yansıyan basıncı azaltmak için tüpün balonu pozitif basınçlı ventilasyon

sırasında trakeayı kapatarak kaçağı önleyecek en düşük hava volümü ile şişirilir.(30,34)

13

Entübasyondan sonra, göğüs ve epigastrium hemen oskülte edilir ve tüpün intratrakeal olarak

yerleştiğinden emin olmak için kapnografik trase izlenir. Eğer tüpün özofagusta veya trakeada

olduğuna dair bir şüphe varsa, tüpün çekilmesi ve hastanın maske ile ventile edilmesi daha

güvenlidir. Diğer durumda yani tüp trakeada ise, tüpün pozisyonunu emniyet altına almak için

tüp flasterle yapıştırılır ya da bağlanır. Kapnografta sürekli olarak CO2 ye rastlanması tüpün

trakeada yerleştiğini doğrulamanın en iyi yolu olsa da, bu bulgu endobronşial entübasyon

şüphesini yok etmez. Endobronşial entübasyonun en erken belirtisi tepe inspiratuar basınç

artışıdır. Tüpün ucunun ve balonunun yerleşiminin uygun olduğu, bir elle pilot balon

sıkıştırılırken diğer elle sternal çentikte tüpün balonunun palpe edilmesi ile doğrulanabilir.

Kaf krikoid kartilaj düzeyinin üzerinde hissedilmemelidir. Çünkü tüp balonunun uzun süreli

larenks içi yerleşimi postoperatif ses kısıklığına neden olabilir ve kazayla ekstübasyon riskini

artırır. Tüpün pozisyonu akciğer grafisi ile de belirlenebilir ancak yoğun bakım dışında buna

nadiren ihtiyaç duyulur.(30,37)

3. Laringoskopi ve Trakeal entübasyona Hemodinamik Cevaplar

Laringoskopi ve trakeal entübasyona karşı gelişen cevaplar hipertansiyon, taşikardi ve

disritmileri kapsar. Çocuklarda bradikardi görülebilirse de esas neden olarak hipoksemi daima

göz önünde bulundurulmalıdır. Anestezinin derinleştirilmesi bu etkileri azaltmakta veya

tamamen ortadan kaldırmaktadır. Ancak endotrakeal entübasyon için, cerrahi insizyon için

gerekene göre % 30 daha fazla MAC değerine ihtiyaç duyulması nedeniyle göreceli olarak

daha derin bir anestezi düzeyi oluşturulmalıdır. Derin anestezinin bazı hastalarda tolere

edilememesi yüzünden havayolu girişiminin oluşturduğu cevapları bloke eden ilaçlar veya

antihipertansifler kullanılabilir. Laringoskopi ve entübasyon sırasında veya hemen sonrasında

ortaya çıkan disritmiler yeterli ventilasyonun sağlanması ve yeterli anestezi derinliğine

ulaşılmasıyla kaybolur(34,37).

14

Laringoskopi ve trakeal entübasyona karşı gelişen bu cevaplar sağlıklı bireylerde genellikle

iyi tolere edilir. Ancak koroner yetmezliği olan veya sınırlı myokardial rezerve sahip

hastalarda laringoskopi ve entübasyonu takiben myokardial iskemi veya yetmezlik gelişebilir.

İntrakranyal vasküler anomali veya torasik aort travması gibi riskli vasküler lezyonu olan

hastalarda da ciddi sekeller ortaya çıkabilir(34).

Laringoskopi ve trakeal entübasyon sonrası sempatik ve sempatoadrenal sistemin her ikisinde

de meydana gelen refleks aktivite artışına bağlı olarak plazma adrenalin ve noradrenalin

düzeylerinde ciddi artışlar görülür ancak 5 dakika içerisinde azalarak indüksiyon öncesi

değerlere döner. Kalp hızında yaklaşık 20 atım/dak, sistolik basınçta 50, diastolik basınçta 30

mm Hg dolaylarında artış olup, bu değişiklikler laringoskopi ile başlamakta, 1-2 dakika içinde

maksimuma ulaşmakta ve 5 dakika sonra da laringoskopi öncesi değerlere inmektedir(21,37).

Entübasyonun farklı dönemleri, farklı derecelerde kardiyovasküler cevaplara neden olur.

Orotrakeal entübasyon sırasında havayolu stimülasyonu iki farklı dönemde meydana

gelmektedir. İlki vokal kordların görüş alanına alınmasını sağlayan direk laringoskopi,

ikincisi ise tüpün vokal kordların arasından geçirilerek trakeaya ilerletildiği dönemdir. Bu

dönemlerin oluşan hemodinamik cevaplara katkısı hakkında farklı sonuçları olan çalışmalar

mevcuttur. Laringoskopi tek başına, laringoskopiyle birlikte entübasyon uygulanmasına eş

düzeyde pressor ve sempatoadrenal cevaba yol açmaktadır. Bu trakeal entübasyona

sempatoadrenal cevabın başlıca nedeninin supraglottik bölgenin uyarılmasından

kaynaklandığını desteklemektedir. Supraglottik bölgenin uyarılması, laringoskopiyle dokuya

bası uygulanmasıyla olmaktadır. Dil kökünde oluşan stimülüsün şiddetiyle katekolamin artışı

arasında doğru orantılı bir ilişki vardır. Ayrıca endotrakeal entübasyonun gerçekleştirilmesi

için gereken süre, OAB’daki artışla korelasyon gösterir. Kordların arasından tüpün

geçirilmesi ve infraglottik bölgede trakeal tüp balonunun şişirilmesi ise pek az ek

stimülasyona yol açar(4). Bir başka çalışmada ise trakeanın doğrudan stimülasyonunun

15

hemodinamik değişikliklerin majör nedeni olduğu ve tek başına laringoskopi uygulanmasına

nazaran daha büyük kan basıncı artışlarına yol açtığı gösterilmiştir(39).

Laringoskopi sırasında dil köküne uygulanan kuvvetin derecesiyle, oluşan hemodinamik ve

katekolamin cevabı arasında yakın bir ilişki olduğu gösterilmiştir. Laringoskopi sırasında

propioreseptörlerin stimülasyonuyla sistemik kan basıncı, kalp hızı ve katekolamin

konsantrasyonlarında artış meydana gelmektedir. Laringoskopiyi takiben entübasyon da

uygulanması hemodinamik ve epinefrin cevabını artıran ek reseptörlerin ortaya çıkmasını

sağladığı gibi bazen de kalbin vagal inhibisyonuna yol açar(40) .

Laringoskopi ve trakeal entübasyona bağlı olarak ortaya çıkan kardiyovasküler cevapların

önlenmesi için çok çeşitli anestezi teknikleri ve ilaçları mevcuttur. Bu amaçla herhangi bir

ilaç veya metodu kullanıp kullanmayacağımıza veya bunlardan hangisini seçeceğimize karar

verirken, cerrahinin tipi ve süresi, uygulanacak anestezi metodu, ilacın veriliş yolu, hastanın

tıbbi durumu ve kişisel tercihi de içeren birçok faktörü göz önünde bulundururuz.

Kullanacağımız ilacın ideal olarak hızlı etki başlangıcı ve amacına uygun etki süresine sahip,

güvenilir, hazırlama ve kullanım kolaylığı olan bir ilaç olmasını bekleriz(12).

Larengeal mask kullanımı direkt laringoskopiye göre daha az hemodinamik cevaba neden

olur. Hemodinamik cevapların ortadan kaldırılması veya azaltılması için, anestezinin

derinleştirilmesi, topikal anestezi (direkt veya transtrakeal sprey, lidokain inhalasyon veya

gargarası), işlemden birkaç dakika önce intravenöz lidokain verilmesi, vazodilatörler, α ve β

adrenerjik blokerler, prekürarizasyon ve narkotik ilaçlar verilmesi gibi önlemler alınabilir.

Fentanilin 3–4 μg/kg dozlarda etkili olduğu gösterilmiştir. Alfentanil daha hızlı etki

başlangıcına sahiptir. Remifentanil de benzer etkinliğe sahiptir. Her ne kadar bazı çalışmalar

lidokainin etkinliğine kuşkuyla bakılmasına yol açsa da, narkotiklere ek olarak i.v. lidokain de

kullanılabilir. Lidokainle topikal anestezi uygulanması hemodinamik cevapları önlemede en

az etkili metoddur. Transtrakeal anestezi cevapları önlese de kendisi ayrıca uyarıcı bir etkiye

16

sahiptir. Glossofarengeal ve süperior larengeal sinir blokları da istenmeyen hemodinamik

cevapları önlemede etkili olabilir. Entübasyona cevap olarak kan basıncı ve kalp hızında artışı

azaltan çeşitli antihipertansif ajanlar kullanılmıştır. Bunlar esmolol gibi β blokerler; diltiazem,

nicardipine, verapamil gibi Ca++ kanal blokerleri; klonidin gibi α blokerler; ayrıca sodyum

nitropurussid, nitrogliserin, hidralazin, kaptoprili içerir. Son yıllarda deksmedetomidin

hemodinamik cevapların önlenmesinde dikkati çeken bir ajan haline gelmiştir(27,34,37).

B. RESEPTÖR FİZYOLOJİSİ

Bazı ilaçlar gözlemlenen etkilerini hedef hücrelerde hormonları, nöromedyatörleri ve diğer

endojen etkin maddeleri tanıyan özel yerleri etkileyerek oluştururlar. Etkin endojen maddeleri

ya da onlara yapıca benzeyen ilaç moleküllerini yüksek afinite ile bağlayıp hücresel etkinin

başlamasına aracılık eden bu moleküllere reseptör adı verilir. Protein yapısındaki bu

reseptörler endojen maddeler için çok seçici olmakla birlikte bu selektiviteleri ilaç molekülleri

karşısında sınırlı olabilir; aynı reseptör birçok madde ile etkileşebilir(41).

Reseptör molekülleri hücrenin değişik yerlerinde bulunabilir. Örneğin katekolaminlerin ve

peptid yapılı etkin maddelerin reseptörleri hücre membranında yerleşmişken, steroid

hormonların reseptörleri sitoplazmada, tiroid hormonları ve retinoik asit reseptörleri hücre

çekirdeğinde bulunur. Reseptörlerin ana işlevi biyolojik kompartmanlar arasında iletişim

sağlamaktır. Bunlar arasında en dikkate değer olanı hücre dışından hücre içine doğru olan

bilgi iletimidir. Burada bilgi iletiminden kasıt, hücre içine giremeyen bazı kimyasal

habercilerin ( nöromedyatör, hormon, otokodid v.b.) hücre dışındaki varlığının

konsantrasyonunun hücre içindeki metabolik şebekeye bildirilmesidir. Kabaca bu olay,

kimyasal bir sinyal olan hücre dışındaki maddenin reseptör molekülüne bağlanarak hücre

içine doğru yayılan bir dizi biyokimyasal reaksiyonu başlatmasıyla gerçekleşir. Başlayan bu

reaksiyon hücre tarafından integre edilir ve belirli bir biyolojik yanıta (kasılma, salgılama

gibi) dönüştürülür. Reseptörler uyarıldıklarında sinyalin hücre içinde yayılmasını sağlayacak

17

olan yani başka bir deyişle hücre dışı sinyali hücre içi sinyale dönüştüren ikincil ulak (second

messenger) denen kimyasal maddeler ortaya çıkar(41).

Reseptörler sterospesifik bağlanma bölgeleri içeren özelleşmiş proteinlerdir. Reseptör

kendisine özel ligantı seçici olarak bağlama yeteneğine sahiptir. Reseptör ve ligantı arasındaki

bu etkileşim hücresel mesaja dönüştürülebilen bir moleküler sinyal oluşturarak hücre

fonksiyonunda değişiklik meydana getirir. En azından 4 reseptör üst ailesi tanımlanmıştır:

1. Ligand-gated iyon kanal reseptörleri; iyon kanalının bir kısmını transmitter bağlayan bölge

oluşturur. 2. G-proteiniyle eşleşmiş reseptör; ikinci habercisi GTP’dir. 3. Ligand-regulated

tirozin kinaz. 4. Nuklear reseptörler; DNA transkripsiyonunda değişiklik yaparlar(42). (Şekil 6)

Şekil 6. Reseptör Tipleri

18

Reseptörlere bağlanan ve bir etki oluşturan droglar agonist olarak isimlendirilir. Aynı

reseptöre bağlanan agonistler arasında potentlik açısından farklılık olması reseptöre olan

afinitedeki farklılığı yansıtır. Hücresel fonsiyonda herhangi bir değişikliğe yol açmaksızın

bağlanan bileşiklere antagonist adı verilir. Agonistlerin reseptörlere bağlanması antagonistler

tarafından inhibe edilir. Kompetitif antagonistler reseptörlere geri-dönüşümlü olarak bağlanır

ve bu bloke edici etkilerini ancak yüksek konsantrasyonda agonistin varlığında ortadan

kaldırmak mümkündür(43).

1. Opioid reseptör fizyolojisi

Son iki dekaddır yapılan yoğun çalışmalar sonucu 3 tip opioid reseptör varlığı belirlenmiştir.

Bunlar μ, δ ve κ reseptörleridir. μ reseptörleri de yüksek afiniteli μ1 ve düşük afiniteli μ2

reseptörleri olarak iki alt sınıfa ayrılmıştır. δ ve κ reseptörlerinin de subtipleri belirlenmiştir.

μ-opioid agonist droglarla oluşan supraspinal analjezi μ1, spinal analjezi, solunum depresyonu

ve gastrointestinal fonksiyonlar üzerindeki etkileri ise μ2 reseptörleri aracılığıyla olmaktadır.

Opioid reseptörler S.S.S.’de geniş bir alana dağılmıştır. Nosisepsiyonun regülasyonu ve

sensorimotor integrasyonun sağlandığı S.S.S.’nin bu bölgelerinde μ reseptörleri yoğun olarak

bulunmaktadır. Opioid droglar bir veya birden fazla opioid reseptör tipine bağlanarak analjezi

oluşturur ve endojen opioidlerin etkilerini taklit ederler.

Opioidlerin etkileri primer olarak inhibitördür. K + ve Ca 2+ iyon kanallarının

regülasyonundaki değişiklikler sonucu meydana gelirler. μ ve δ reseptörlerinin aktivasyonu

K+ kanallarının açılmasıyla K+ akışında artışa neden olur. Halbuki κ reseptör agonistleri N-

tip Ca2+ kanallarında kapanmaya neden olarak Ca2+ akışını azaltır. Her iki olay da hücrelerin

hiperpolarizasyonu ve Ca2+ akışınıda sekonder bir azalmanın takip ettiği postsinaptik nöron

eksitabilitesinde azalmayla sonuçlanır. Substans P gibi nörotransmitterlerin opioid aracılı

inhibisyonu muhtemelen hücre içi serbest kalsiyumundaki değişikliklerle düzenlenir.

19

Opioid reseptörlerin aktivasyonu iyon kanallarında değişikliğe doğrudan değil, dolaylı olarak

G proteinleri aracılığıyla yol açar. G proteinlerinin opioidlerle aktivasyonu adenil siklaz

aktivitesini azaltır ve böylece hücre içi cAMP konsantrasyonu düşer. Her ne kadar opioidlerin

cAMP’de oluşturduğu değişiklikler nörotransmitter salınımının modülasyonundan sorumlu

olsa da K+ ve Ca2+ kanallarındaki etkileri G protein ve iyon kanallarıyla doğrudan birleşmesi

veya cAMP’den başka bir ikinci haberci aracılığıyla olabilir(44).

Tablo 1. Opioid Reseptörlerinin Sınıflandırılması

Reseptör  Klinik etki  Agonistler 

       

Mu Supraspinal analjezi μ1  Morfin

  Solunum depresyonu μ2 Met‐enkefalin  Fiziksel bağımlılık β‐endorfin   Kas rijiditesi Fentanil

Kappa  Sedasyon Morfin  Spinal analjezi  Nalbufin    Butorfanol    Dinorfin

      Oksikodon

Delta  Analjezi Leu‐enkefalin  Davranışsal β‐endorfin  Epileptojenik ketamin?

       

2. α-2 reseptör fizyolojisi

α2 adrenoseptörler adrenerjik nöroeffektör bağlantılarda, hem presinaptik hem de postsinaptik

olarak yerleşmiştir ve genellikle inhibitörlerdir. Bunun tek istisnası α2 adrenoseptör

stimülasyonunun vasokonstrüksiyonla sonuçlandığı vasküler düz kaslardır. Postsinaptik

membran hemen hemen eşit sayıda α1 ve α2 reseptör içerir. α2 adrenoreseptörlerin 4 subtipe

ayrılması mümkündür. Arteriyal ve venöz vazokonstrüksiyon, trombosit agregasyonu,

20

bağırsak motilitesinin inhibisyonu, büyüme hormonu salınımının stimülasyonu ve ADH’nın

salgılanmasının inhibisyonu postsinaptik α2 reseptöre bağlı etkilerden bazılarıdır(44,45).

Adrenerjik yollarda olduğu kadar kolinerjik yollarda da α2 reseptörler bulunabilir.

Parasempatik aktivitenin modülasyonunda önemlidirler. Günümüzde yapılan çalışmalar

göstermektedir ki, parasempatik yollardaki α2 reseptörlerin uyarılması; baroreseptör refleksin

(duyarlılığında artışa), vagal aracılı kalp hızı (bradikardi), bronkokonstrüksiyon ve

salivasyon( kuru ağız)’un düzenlenmesinde rol oynamaktadır. Santral sinir sistemindeki

postsinaptik α2 reseptörlerin fonksiyonel rolü henüz tam olarak ortaya konmasa da, sedasyon,

anksiyolizis, analjezi ve hipnoz muhtemelen bu yolla meydana gelmektedir(45).

Presinaptik α2 reseptörlerin stimülasyonu sinaptik aralığa norepinefrin salınımını inhibe eden

(-) feed back mekanizma olarak görev yapar. Santral etkileri başlıca sempatik outflowda

azalmayla birlikte olan parasempatik outflowdaki artıştır (örneğin, artmış baroreseptör

aktivitesi). Bu, sistemik vasküler resistansta azalma, azalmış kardiak output, myokardın

kasılma gücünde azalma ve kalp hızında yavaşlamayla sonuçlanır. Periferik presinaptik α2

etkiler benzerdir ve postganglionik nöronlarda norepinefrin salınımı inhibe edilir. Dolayısıyla

postsinaptik α2 reseptörlerin uyarılması tıpkı α1 reseptörlerde olduğu gibi vasokonstrüksiyona

yol açar(45).

NE α1 ve α2 reseptörlerinin her ikisine de etki eder. Böylece sadece düz kaslarda

vasokonstrüksiyonu aktive etmekle kalmaz ( postsinaptik α1 ve α2 reseptörler ) presinaptik α2

reseptörleri de uyarır ve kendi salınımını inhibe eder. Presinaptik α2 reseptörlerin selektif

stimülasyonu periferik vasküler dirençte faydalı bir düşüş sağlayacaktır. Ne yazık ki bilinen

tüm presinaptik α2 agonistler postsinaptik α2 reseptörleri de uyararak vasokonstrüksiyona yol

açar. Presinaptik α2 reseptörlerin blokajı NE’nin normal salınımını bozar ve

vasokonstrüksiyona yol açar. Vasodilatasyon postsinaptik α1 ve α2 reseptörlerin birlikte bloke

edilmesiyle oluşur(45).

21

Beyin ve spinal kordaki presinaptik α2 reseptörler NE’nin presinaptik salınımını inhibe

ederler. Her ne kadar beyin adrenerjik ve dopaminerjik reseptörlere sahip olsa da dolaşan

katekolaminler kan-beyin bariyerini geçemez. Beyindeki katekolaminler beynin kendisinde

sentez edilir. Bazı etkiler serebral postsinaptik α2 reseptörlere bağlıdır. Bunlar insülin ve ADH

salınımıyla barsak motilitesinin inhibisyonu ve büyüme hormonunun salgılanmasının

uyarılmasıdır. Klonidin gibi ilaçların santral nöroaksiyel injeksiyonu analjezi, sedasyon ve

kardiyovasküler depresyon oluşturur. Nonselektif α agonistlerin lokal anesteziklere

eklenmesiyle epidural ve intratekal anestezideki uzama bu mekanizmayla ek analjezi

oluşturur. Böbreklerde tubuler α2 reseptörler sodyum ve su atılımını güçlendirirler(45).

C. DEKSMEDETOMİDİN

Adrenerjik reseptörler, çeşitli aminlere verdikleri cevaplar temel alınarak Ahlquist tarafından

ilk olarak α ve β olmak üzere ayrılmışlardır. α2-adrenerjik agonistler, analjezi ve sempatolizis

oluşturdukları ölçüde aynı zamanda sedasyon, aksiyolitik ve hipnotik etki de sağlarlar. α2

adrenoreseptör agonisti 1960’ların başında sentez edilmiş ve nasal dekonjestan olarak

kullanılmıştı. Ancak klonidin olarak bilinen bu ilaçla 24 saatten uzun süren sedasyon ve

kardiyovasküler depresyon gibi beklenmeyen etkilerle karşılaşılmıştı. Daha sonra klonidin

1966 da antihipertansif olarak test edilmeye başlandı. İlk olarak anestezide α2 agonistlerin

kullanılabileceğini düşündürten etken, klonidin tedavisi alan hastalarda anestezi sırasındaki

gözlemlerdir. Klonidin kullanımıyla halotanın MAC değerinde düşüş olduğu belirlenmiştir.

Deksmedetomidin α2 adrenoreseptörler için yüksek seçiciliği olan sedatif ve analjezik

özelliklere sahip bir α2 agonisttir. Deksmedetomidine, α2 reseptörler üzerinde, α1’e göre 1600

kat daha fazla bir seçiciliğe sahiptir. Bu antihipertansif olarak kullanılan klonidine göre 7-8

kat daha fazladır. (45,46,47,48)

Deksmedetomidinin yarı ömrü yaklaşık 1,5 saattir ve klonidine göre daha kısadır. Daha hızlı

etki başlangıcına sahiptir ( 5 dakikadan kısa). Peak etkiye ulaşma süresi 15 dakikadır.

22

İntravenöz olarak verilir ve anestezide birkaç kullanım amacı vardır. Mükemmel bir sedasyon

sağlar, kan basıncı ve kalp hızını azaltır, plazma katekolamin düzeylerinde belirgin bir düşüş

sağlar. Solunum depresyonu etkisi zayıftır. Deksmedetomidin premedikasyon amacıyla

kullanıldığında anksiyolitik ve sedatif olarak etkin olduğu gösterilmiştir(45).

Fizikokimyasal özellikleri:

Medetomidine yüksek oranda selektif bir α2 adrenerjik agonisttir. Deksmedetomidine,

medetomidinin spesifik steroizomeridir ve parenteral kullanıma uygun olarak formüle

edilmiştir (Şekil 7).(46)

Şekil-7 Deksmedetomidinin kimyasal yapısı

Kimyasal adı, (+)-4-(S)-[1-(2,3-dimethylphenyl) ethyl]-1H-imidazole monohydrochloride,

kimyasal formülü C13H16N2 HCl, molekül ağırlığı ise 236.7’dir.(49)

Metabolizma ve farmakokinetik:

Deksmedetomidine hızla dağılıma uğrar ve karaciğerde büyük oranda metabolize olarak hem

idrar hem de feçesle atılır. % 41 oranında konjugasyona, % 21 oranında N-metilasyona veya

konjugasyonu takiben hidroksilasyona uğrar. Deksmedetomidine % 94 oranında proteinlere

bağlanır ve tam kanla plazma arasındaki konsantrasyon oranı 0.66’dır. Deksmedetomidine

kardiyovasküler parametreler üzerinde belirgin etkilere sahiptir ve bu özelliği nedeniyle kendi

farmakokinetik özelliklerini değiştirebilir. Yüksek dozlarda muhtemelen ilacın dağılım

volümünde azalmaya yol açan belirgin bir vazokonstrüksiyona neden olur. Böylece nonlinear

23

bir farmakokinetik gösteren bir doğası vardır. Bu nedenle yalnızca 0.5–1.0 ng/mL gibi dar bir

terapötik aralıkta olacak şekilde verilmesi uygundur. Farmakokinetik parametrelerinin bu doz

aralığında tarif edilmesi tercih edilir. Bu doz aralığında Dyck ve arkadaşları, gönüllülerde

deksmedetomidinin farmakokinetiğini incelemiş, farmakokinetik özelliklerinin tarif edilmesi

için üç kompartmanlı modelin en iyisi olduğunu göstermişlerdir. Bu farmakokinetik

parametreler yaş, ağırlık ve böbrek yetmezliğiyle değişmiyor gözükmektedir.

Deksmedetomidinin eliminasyon yarı ömrü 2–3 saattir, fakat infüzyon süresine bağlı olarak,

10 dakikalık infüzyon sonrası 4 dakikadan, 8 saatlik infüzyon sonrası 250 dakikaya kadar

değişir. Deksmedetomidinle postoperatif sedasyon uygulanan hastalar, gönüllülerde görülene

benzer farmakokinetik gösterirler.(46)

Farmakoloji:

a.Santral sinir sistemine etkileri:

α2-agonistler, locus ceruleustaki α2-reseptörlere etki ederek sedatif-hipnotik etkilerini gösterir.

Analjezik etkileri ise locus ceruleus ve spinal korddaki α2-reseptörler aracılığıyla ortaya çıkar.

Deksmedotimidinle oluşan sedasyonun kalitesinin, GABA sistemi aracılığıyla oluşan diğer

sedatiflerle oluşandan farklı oluşu ilginç bir gözlemdir. α2-agonistlerin sahip olduğu sedatif

etki, endojen uyku düzenleyici yollar üzerinde oynadığı rol aracılığıyladır. Locus ceruleusun

ventrolateral preoptik nukleusa projeksiyon aktivitesinde azalma oluşturur. Bu etki

tuberomamiller nukleusta GABAerjik etkiyi ve galanin salınımını artırır ve bunun sonucu

olarak kortikal ve subkortikal projeksiyonlarda histamin salınımında azalmaya öncülük eder.

α2 agonistler L ve P tipi kalsiyum kanallarından iyon konduktansını inhibe ederken, voltaj-

kapılı kalsiyumla aktive edilen potasyum kanallarında ise iletimi kolaylaştırıyor

gözükmektedir. α2 agonistlerin sahip oldukları bir avantaj α2 adrenerjik antagonistlerle

(atipamezole) etkilerinin kolaylıkla geri çevrilebilir olmasıdır. Uzun süreli uygulamayla α2

agonistlere tolerans gelişebilir.(28)

24

Hem düşük hem de yüksek konsantrasyonlarda, deksmedetomidine, global CBF’yi % 30

oranında düşürmektedir. Bu düşüş infüzyonun kesilmesinden sonra da en azından 30 dakika

daha devam eder. Deksmedetomidinle konvüzyon bildirilmemiştir. Doza bağımlı olarak diğer

hipofizer hormonlarda olmasa da büyüme hormonu sekresyonunda artışa yol açar. Yine doza

bağımlı olarak hafıza kaybına neden olur.(28)

b.Solunum sistemi üzerine etkileri:

Gönüllülerde, dexmedotimidine ciddi sedasyon oluşturan konsantrasyonlarda, dakika

ventilasyonunu azaltmakta, ancak artan CO2’ye solunumsal cevabı değiştirmemektedir.

Ventilasyonda görülen değişiklikler, doğal uykuda gözlenen değişikliklerle benzerlik

göstermektedir. Ebert ve arkadaşları, spontan soluyan volenterlerde 15 ng/mL’nin üzerinden

konsantrasyon sağlayacak şekilde dexmedotimidine infüzyonu uyguladığında arteriyal

oksijenasyon veya pH’da herhangi bir değişiklik olmadığını göstermiştir. Çok daha yüksek

konsantrasyonlarda, PaCO2 % 20 oranında artmaktadır. Solunum hızı, artan konsantrasyonla

birlikte 14’ten 25’e çıkar. Deksmedetomidine ve propofol eş sedasyon düzeyi oluşturacak

şekilde ( BIS index 85) titre edilip verildiğinde, her ikisinde de solunum hızında bir değişiklik

olmaz. Deksmedetomidinin 1-2 μg/kg’lık dozu PaCO2’de hafif bir artışa yol açar (45 mm Hg)

ve karbondiokside cevap eğrisinde sağa kayma depresyon oluşturur. Solunumdaki değişme

başlıca tidal volümün değişmesiyledir. Solunum frekansındaki değişiklik çok küçüktür.

Deksmedetomidine, alfentanille kombine edildiğinde daha fazla solunum depresyonuna yol

açmadan analjeziyi artırır.(28)

c.Kardiyovasküler sistem üzerine etkileri:

α2-agonistlerin kardiyovasküler sisteme başlıca etkileri, kalp hızı ve sistemik vasküler

dirençte azalma; dolaylı olarak myokardial kontraktilite, kardiak output ve sistemik kan

basıncında azalmadır. Deksmedetomidinin bolus dozunun hemodinamik etkileri bifaziktir. 2

μg/kg i.v. injeksiyonu takiben 5 dakika sonra, kan basıncında %22 artış meydana gelirken

25

kalp hızında % 27’lik bir düşüş görülür. Başlangıçta kan basıncında görülen artış muhtemelen

periferik α2 reseptörler üzerindeki etkisi nedeniyledir. Kalp hızı 15 dakika içinde bazal

değerlere dönerken kan basıncı 1 saat boyunca tedrici olarak bazal değerin %15 altına iner.

Deksmedetomidine ciddi bradikardiye ( <40 atım dk-1), nadiren de sinüs arrestine yol açabilir.

Bu episod sıklıkla spontan olarak geri döner veya antikolinerjiklerle kolaylıkla tedavi edilir.

Deksmedetomidinin iskemik myokard üzerinde yararlı etkileri olacağı düşünülmektedir.

Ayrıca serum laktat düzeylerini azaltır.(28)

d.Diğer etkileri:

Deksmedetomidinin sık görüken yan etkisi, tükürük üretiminde azalmaya bağlı olarak gelişen

ağız kuruluğudur.(28)

Kullanımı:

Deksmedetomidine, anestezi indüksiyonunda endike değildir. Rolü büyük ölçüde, 24 saatten

kısa süreli postoperatif sedasyonla sınırlandırılmıştır. Hipnotik ve opioid ihtiyacının

azaltılmasında anesteziye yardımcıdır.(28)

Bir premedikasyon ajanı olarak 0.33–0.67 μg/kg dozlarda i.v. olarak cerrahiden 15 dakika

önce verildiğinde kardiyovasküler yan etkilerin en aza indirilmesinde etkilidir. Bu doz

aralığında tiyopental ihtiyacını %30, volatil anestezik ihtiyacını ise %25 oranında azaltır.

Deksmedetomidine, 2 μg/kg fentanil ile karşılaştırıldığında endotrakeal entübasyona

hemodinamik cevapların azaltılmasında daha etkilidir. Deksmedetomidinin cerrahiden 45–90

dakika önce fentanil ile birlikte veya tek başına 2.5 μg/kg dozda i.m. olarak verildiğinde

anksiyolitik etkisine ek olarak, entübasyona cevabını, volatil anestezik ihtiyacını ve

postoperatif titremeyi azaltmakta ancak bradikardi riskini artırmaktadır.(28)

Postoperatif dönemde mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda sedasyon için

deksmedetomidinin propofole göre daha avantajlı olduğu gösterilmiştir. Yoğun bakım

hastalarında sedasyon için deksmedetomidine ile sedasyon uygulandığında weaning sırasında

26

daha stabil bir hemodinami sağlanmaktadır. Deksmedetomidinin 2.5-6 μg/kg/s’lik yükleme

dozu sonrası, yeterli sedasyonun devamı için 0.1-1 μg/kg/s dozda infüzyona ihtiyaç duyulur.

Deksmedetomidinin 10 dakika süreyle 170 ng/kg/dak yükleme dozunu takiben 10 ng/kg/dak

infüzyonla uygulandığında anestezik ve opioid ihtiyacını azaltmaktadır.(28)

Sahip olduğu şu özellikler deksmedotimidinin anestezist için yararlı bir ilaç olmasını sağlar:

• Potent analjezi

• Sedasyon ve anksiyolizis

• Antisialog

• Hemodinamik stabilite sağlar

• Homeostatik refleksler bozulmadan kalır

• Opioid rijiditesini azaltır (hayvanlarda).

Deksmedotimidinin 2 mL’lik vialleri kullanıma için sunulmuştur ( 100 μg/mL) ve infuzyonla

kullanım için 48 mL % 0.9 NaCl ile dilüe edilmelidir. Yükleme dozu 10 dakika içerisinde

infüzyonla 1 μg/kg olarak verilir. Yükleme dozu bolus olarak verilmemelidir. Yükleme

dozunun infüzyonu sırasında geçici ve paradoksal bir hipertansiyon görülebilir. Kalp hızında

azalma görülebilir. Kan basıncında görülen bu artış vasküler düz kaslardaki α2 reseptörlerin

başlangıçtaki stimülasyonuna bağlanabilir. Santral α2 agonizmanın, periferik etkilerine baskın

gelmesiyle kan basıncında çoğunlukla düşme görülür(45).

D. REMİFENTANİL

Remifentanil; fentanil, alfentanil ve sufentanil gibi 4-anilidopiperidin yapısında, bir metil

ester yan zincire sahip, potent ve naloksanla geri çevrilebilen selektif bir μ reseptör

agonistidir. Kimyasal yapısı: 3-[4-Metoksikarbonil–4-[(L-oksopropil)-Fenilamino]-L-

Piperidin) propanoik asit metil esterin hidroklorid tuzudur. Moleküler formülü

C20H28N2O5HCI’dir (Şekil 8). Moleküler ağırlığı 412,9 Dalton’dur. İlk kez 1990’da

tanımlanmış ve klinik kullanıma 1996’da girmesiyle çok kısa etkili opioid ihtiyacına cevap

27

vermiştir. Nonspesifik doku ve plazma esterazları tarafından hızla ve tamamiyle hidrolize

edilmesi remifentanile diğer opioidlerden farklı bir farmakokinetik profil kazandırmaktadır ve

etkisinin sonlanması redistrübisyondan ziyade tamamiyle metabolik klirensine bağlıdır.

(50,51,52).

Şekil 8. Remifentanilin kimyasal yapısı

3-([4-Metoksikarbonil–4-[(L-oksopropil)-Fenilamino ]-L-Piperidin ) propanoik asit

Fizikokimyasal özellikleri: Remifentanil hidroklorid, liyofilize beyaz bir tozdur. Günümüzde

kullanılan formülasyonu glisin içerir. 1, 2 ve 5 mg’lık vialler halindedir. Uygulamadan önce

mL’sinde 25 veya 50 μ içeren solüsyon şeklinde sulandırılarak kullanılmalıdır. Hazırlanan bu

solüsyonun pH’sı ± 3,0 ve pKa değeri 7,07’dir. Spontan yıkıma uğrar. Ancak pH, 4’ün

altındaysa 24 saat stabil kalır. Liposolübüldür pH 7,4’de octanol/su partisyon katsayısı

17,9’dur (Partisyon katsayısı 13.14 olan alfentanile bu özelliği benzer). Remifentanil % 92

oranında proteine bağlanır. Opiod bağlayıcı çalışmalar, remifentanilin μ opioid reseptörlerine

karşı güçlü bir afiniteye sahip olduğunu gösterirken, delta ve kappa reseptörlerine olan

afinitenin daha az olduğunu ortaya çıkarmıştır. Diğer nonopioid reseptörlere önemli ölçüde

bağlanmaz. Remifentanil naloksanla tamamiyle antagonize edilir. Esterazlar alkol ve asit

28

komponentlere parçalayan enzimlerdir. Remifentanilin majör metaboliti karboksilik asit

metaboliti olan remifentanil asittir (RA). RA benzer şekilde μ, delta ve kapa reseptörlerine

bağlanır ancak binde birlerle ifade edilen çok daha düşük afiniteye sahiptirler. Sağlıklı

bireylerde RA’nın yaklaşık % 88’i idrarla atılır ve renal fonksiyonları normal olanlarda 2-30

μg/kg bolus doz sonrası terminal yarılanma-ömrü 88-137 dakikadır. Böbrek fonksiyonlarının

bozulmasıyla RA’nın klirensi azalır ve yarılanma-ömrü 14-32 saate uzar.(52,53).

Farmakokinetik: Remifentanil diğer piperidin derivelerine çok benzer bir konfigürasyona

sahiptir, fakat kan ve diğer dokularda bulunan nonspesifik esterazlarla metabolize edilmeye

duyarlı bir ester yan bağ içerir. İn vitro olarak kanda ve in vivo olarak köpeklerde yapılan

çalışmalarda hızlı ester hidrolizisiyle terminal eliminasyon yarı-ömrünün 3.8-8.3 dakika

olduğu gösterilmiştir. İn vitro testler plazma kolinesterazının inhibisyonu veya

fonksiyonundaki değişikliklerin yıkılımını değiştirmediğini ortaya çıkarmıştır(53).

Remifentanil hızlı etki başlangıcı, küçük dağılım hacmi, hızlı redistrübisyona sahiptir. 8.8-40

dakika olan eliminasyon yarı ömrü (t 1/2β), 60-120 dakikalık eliminsayon yarı ömrüne sahip

alfentanile göre çok daha kısadır. Remifentanilin hızlı etki başlangıcının plazma ile etkide

bulunduğu kompartman arasındaki dengelenme yarı ömrünün kısa olmasına bağlıdır ( t ½ ke0

1,0-1,5 dakika). Hızlı yeniden dağılımıyla birlikte bu kısa t ½ ke0, remifentanilin peak etkisinin

bolustan 1.5 dakika sonra ortaya çıkmasıyla sonuçlanır. Etkisinin böyle hızlı başlayıp hızlı

kaybolması, dolayısıyla doz uygulandıktan sonra etki görülene dek çok az beklenmesi,

remifentanilin klinikte dozu çok kolay titre edilebilen bir opioid olduğu anlamına gelir.

Remifentanilin santral dağılım hacmi 0.1-0.2 L/kg, steady state dağılım hacmi VDSS ise 0.3-

0.4 L/kg ve klirensi ise 40-60 ml.dak.-1.kg-1’dir. Context-sensitive yarılanma ömrü 3-4

dakikadır ve infüzyon süresinden etkilenmez. Context-sensitive yarılanma ömrü, infüzyonun

kesilmesi sonrası kan veya plazma konsantrasyonunun % 50 düşüşü için geçen süre olarak

tarif edilir. İnfüzyon süresinden etkilenmeksizin, konsantrasyonun % 80 azalması için geçen

29

süre 15 dakikadan kısadır. Esteraza dayalı metabolizma nedeniyle remifentanilin etkisinde

çok hızlı bir azalma meydana gelir. Hatta, günümüzde kullanılan diğer opioidlerin göreceli

olarak birkaç katı dozunda olacak şekilde anestezi uygulaması sırasında verilmesinden sonra

bile, remifentanille geç solunum depresyonu ortaya çıkışını, bu hızlı metabolizma

önlemektedir. Benzer şekilde analjezik etkisi de hızla sonlanmaktadır, dolayısıyla analjezi

uygulaması gerektiğinde, klinisyen ilacı kesmeden önce hastanın ağrısını nasıl gidereceğini

planlamış olmalıdır(51,52,53).

Remifentanilin esteraza dayalı metabolizması, sahip olduğu farmakokinetik özelliklerini end-

organ yetersizliğinden bağımsız kılar. Karaciğer ve böbrek yetersizliği olan hastalarda

remifentanilin farmakokinetik özelliklerinin değişmediği bildirilmiştir. Karaciğer yetersizliği

olan hastalar opioidlere daha duyarlı gibi görülmektedir ve dakika ventilasyonunda %50

süpresyon için daha düşük konsantrasyonlar gerekmektedir. Dolayısıyla karaciğer yetmezliği

olanlarda istenilen etkinin elde edilmesi için daha düşük dozlara ihtiyaç duyulmakta ancak

opioid etkisinin ortadan kaybolması ise değişmeden aynı hızda kalmaktadır. Böbrek

yetersizliği bulunan hastalarda duyarlılık artışı gözlemlenmemiştir, dolayısıyla bu hastalarda

remifentanil dozlaması aynıdır ve etkinin kaybolması da aynı hızdadır. Akciğerlerin

remifentanil metabolizmasında önemli bir yeri olmadığı düşünülmüştür. Remifentanilin

başlıca metaboliti böbreklerden atıldığından, böbrek yetmezliğinde birikme görülür. Ancak,

bu metabolitin potentliği çok zayıf olduğundan, 24 saatlik infüzyonlar sonrasında bile, klinik

açıdan önemli konsantrasyonlara erişmez. 2-12 yaş arasındaki pediatrik hasta grubunda

remifentanilin farmakokinetik özellikleri erişkinlerde bildirilene çok benzemektedir.

Yaşlılarda ilacın etkisinin başlaması daha yavaştır ve bütün μ reseptör agonistlerine olduğu

gibi remifentanile de daha çok duyarlıdır. Yaşlılarda dağılım hacmi daha küçüktür ve klirens

hafifçe uzamıştır. Bütün bu farklılıkların net sonucu yaşla birlikte dozun azaltılmasıdır.

30

Altmışbeş yaşın üzerindeki hastalarda, başlangıçtaki yükleme dozunun %50 azaltılması ve

sonrasında da hastanın ihtiyacına göre titre edilmesi önerilmektedir(53).

Piperidin sınıfindaki diğer opioidler gibi remifentanil de plasentadan kolayca geçer. Ancak,

diğer opioidlerin aksine fetüste de hızla metabolize olmaya devam eder. İ.v. 0.1 μg.kg-1

remifentanil ile epidural 100 μ fentanil karşılaştırıldığında Apgar skorları arasında bir fark

olmadığı gösterilmiştir. 39 gebenin 2’sinde doğum sonrasında hafif solunum depresyonu

bildirilmiştir. Ancak gebelerde remifentanilin kullanımı için daha fazla çalışmaya ihtiyaç

vardır. Remifentanilin günümüzde hazırlanan formülasyonunda glisin bulunduğundan

epidural ve spinal yolla uygulanmaz. Remifentanille insanlardaki çalışmalar sadece i.v.

uygulamayla gerçekleştirilmiştir(53).

Farmakodinami: Bütün μ reseptör agonistleri temelde benzer etkilere sahiptir(50).

a.Analjezi: Doza bağlı analjezik etkiler oluşturur. İnsanlarda yapılan laboratuar

çalışmalarında i.v. bolus dozların analjezik etkilerinin ( 0.625-2 μg/kg ) hedef plazma

konsantrasyonları belirlenerek ( 0.75-3 ng/mL) uygulanan bilgisayar kontrollü infüzyonlar

kadar iyi olduğu tespit edilmiştir. Bolus doz sonrası tepe analjezik etkiye 1-3 dakika içinde

ulaşılmakta ve yaklaşık 10 dakika sürmektedir. Gönüllülerde yapılan çalışmalarda MEAC

değerinin yaklaşık 0.75 ng/mL ve analjezik EC50’ nin ise 3 ng/mL olduğu belirlenmiştir. Her

iki çalışmada da remifentanilin alfentanile göre 40 kat daha potent olduğu görülmüştür. (50).

b.Volatil anesteziklerin MAC değerlerine etkileri: Remifentanilin volatil ajanların MAC

değerlerine etkileri diğer μ-opioid agonistlerine benzer şekilde dik doz-konsantrasyon ve

konsantrasyon-etki eğrilerine sahip olmasıyla karakterizedir. Köpeklerde yapılan bir

çalışmada remifentanil infüzyonunun doza bağımlı olarak sevfloranın MAC’nı % 65 azalttığı

görülmüştür. İnsanlarda remifentanilin bilgisayar destekli sürekli infüzyonla 0-32 ng.ml-1

hedef kan konsantrasyonuna ulaşacak şekilde uygulanmasıyla isofloranın MAC değerinin

doza-bağımlı olarak logaritmik şekilde düştüğü ve bunun yaştan etkilendiği bildirilmiştir.

31

Remifentanilin tam kandaki konsantrasyonu 1.3 ng.ml-1’e ulaştığında isofloranın MAC’ı % 50

azalmaktadır. İsofloranın MAC’ındaki düşüşün tavan düzeyi, 8-12 ng.ml-1 remifentanil

düzeylerine ulaşıldığında görülen % 85’lik bir azalmadır. (50)

Etki başlangıcının hızlı ve etki süresinin kısa olması remifentanili anestezi indüksiyonu için

uygun bir ilaç haline getirmektedir. Remifentanilin 2-20 μg.kg-1 doz aralığında tek başına

kullanımı bilinç kaybı oluşturulması için yeterli değildir. Remifentanilin, hastaların %

50’sinde bilimç kaybı oluşturulması gereken medyan dozu 12 μg.kg-1’dir ve 5 μg.kg-1’ın

altındaki dozlarda hiçbir hastada bilinç kaybı oluşmaz. Ayrıca bu dozlarda diğer opioidlerde

olduğu gibi kas rijiditesi ve amaçsız hareketler görülmesi nadir değildir. Hatta en düşük

remifentanil dozlarında dahi hastaların % 40’ında orta dereceli kas rijiditesi görülür. Yüksek

dozlarda ise ciddi kas rijiditesi oranı % 60’tır. Bu etki remifentanilin indüksiyonda tek başına

kullanımını sınırlar. (50).

Remifentanille yapılan ilk klinik çalışmalar, % 66 azot protoksit varlığında 0.05 μg.kg-1

remifentanil infüzyonunun hastaların % 50’sinde, trakeal entübasyon ve cilt insizyonuna

motor ve hemodinamik yanıtları önlediğini göstermiştir. Daha sonraki cerrahi uyaranlara karşı

cevapların önlenmesi için daha yüksek (0.6 μg.kg-1.dak-1) remifentanil dozlarına ihtiyaç

vardır. (50).

Remifentanille birlikte propofolün total intravenöz anestezide birlikte kullanımı gittikçe

artmaktadır. Bu kombinasyon, koroner arter bypass grefti, majör torasik, abdominal ve

ortopedik girişimlerle birlikte ambulatuar cerrahi girişimleri içeren geniş bir yelpazede

kullanılmaktadır. (50).

c.Diğer santral sinir sistemi etkileri: EEG’de klasik μ-opioid agonist etkileri oluşturur;

konsantrasyona bağlı EEG’de yavaşlama, maksimal etkinin % 50’si değişiklik oluşturan

konsantrasyonu (EC50) 15-20 ng.ml-1’dir. Etki başlangıcı alfentanile benzer ancak etki süresi

çok daha kısadır. İsofloran ve N2O anestezisi uygulanan kontrole ventilasyon altındaki

32

hastalarda kraniotomi sırasında ilk burr hole sonrasında remifentanil (0.5 veya 1 μg.kg-1)

bolus olarak verildiğinde intrakraniyal basıncın etkilenmediği ve ortalama arter basıncında

orta dereceli doza bağımlı bir düşüş olduğu görülmüştür. Opioid infüzyonuna entübasyon

öncesinde başlanıp, entübasyon sonrasında hemodinamik stabilite sağlayacak şekilde titre

edildiğinde intrakraniyal basınç ve serebral perfüzyon basıncının remifentanil ve fentanille

benzer olduğu tespit edilmiştir. Yüksek dozlarda remifentanil uygulanması (5 μg.kg-1’ı

takiben 3 μg.kg-1.dak.-1) serebral kan akım hızında ciddi düşüşlere yol açarken orta dozlarda

(2 μg.kg-1’ı takiben 1 μg.kg-1.dak.-1) bu görülmez. (50).

Bazı kraniyal ve nöroşirürjik girişimlerde uyarılmış motor cevapların ( motor evoked

potentials; MEPs ) monitörizasyonu önemlidir. Genel anestezide kullanılan opioidler, sedatif-

hipnotik droglar ve inhalasyon anesteziklerinin MEPs’i suprese ettikleri bilinmektedir.

Remifentanil diğer opioidler ve propofole göre MEPs’yi daha az baskılamaktadır. 9 ng.mL-1

hedef plazma konsantrasyonunda amplitüdü % 50 azaltır, fakat MEPs’in kalite ve

kullanılabilirliği 15 ng.mL-1 hedef konsantrasyonda dahi korunur ki bu düzey cerrahi

anestezinin sınırları içerisindedir. (50).

d.Solunum depresyonu: Remifentanil doza bağımlı solunum depresyonu oluşturur. Bu

solunum depresyonu end-tidal CO2 (ETCO2)’deki artış ve oksijen satürasyonundaki düşüşle

ölçülür. Peak solunum depresyonu etkisi remifentanilden 5 dakika sonra meydana gelir.

Solunum depresyonunun süresi 1.5 μg.kg-1 remifentanil dozundan sonra 10 dakika, 2 μg.kg-1

remifentanil dozundan sonra ise 20 dakikadır. Sürekli opioid infüzyonu sırasında 4

remifentanilin 0.0025, 0.050, 0.075 dozlarda uygulanması CO2’ye solunum cevabını sırasıyla

% 30, 45 ve 60 oranında azaltmaktadır. Remifentanilin oluşturduğu solunum depresyonunun

geri dönüşü hızlıdır bütün bu infüzyon hızlarında remifentanil kesildikten sonra ortalama 8

dakika içinde ( 5-15 ) bazal dakika ventilasyon düzeyine ulaşılmaktadır. (50).

33

e.Hemodinamik etkileri: 1 μg.kg-1 den büyük remifentanil bolus dozlarında başlıca etki

sistolik kan basıncında (5-20 torr) ve kalp hızında ( 15-25 atım.dak.-1) artıştır. İsofloran

anestezisi uygulanan hastalarda remifentanil (5 μg.kg-1’ın üstünde) sistolik kan basıncı ve

kalp hızında doza bağımlı düşüş oluşturur. Remifenatil infüzyonunda hipotansiyon sıklığı %

12 iken bradikardi daha az görülmektedir ( % 2 ). Koroner arter hastalığı olanlarda

hemodinamik değişiklikler daha büyüktür. Propofolle birlikte yüksek doz (2 μg.kg-1.dak-1)

remifentanil uygulanan hastalarda ortalama arter basıncında % 30, kardiak indekste ise %

25’lik bir düşme meydana gelmiştir. Myokard kan akımı ve oksijen tüketimi ise yaklaşık

olarak sırasıyla % 30 ve 40 azalmıştır. Remifentanilin kardiak cerrahi uygulanan hastalarda

hızlı enjeksiyonu takiben infüzyonla uygulanması ciddi bradikardi ve hipotansiyona yol

açabilir. Yükleme dozunun 60 saniye ve üstünde bir sürede uygulanması bu yan etkilerin

görülme sıklığını azaltır. (50).

f.Gastrointestinal etkiler: Diğer μ agonistleri gibi remifentanil de bulantı ve kusmaya yol

açabilir. Yüksek infüzyon hızlarında ( 1-8 μ.kg-1.dak.-1 ) % 70 oranında bulantı görülür. Diğer

opioidlere benzer şekilde remifentanil mide boşalma süresini ve safra drenajını uzatır. Biliyer

etkileri morfin ve meperidinin yol açtığı drenaj gecikmesinden daha hızlı ortadan kalkar. (50).

g.Diğer yan etkileri: Postoperatif titreme, ağız kuruluğu, kaşıntı, flushing, terlemeye yol

açabilir. (50).

Dozaj ve uygulama: Çok kısa etki süresine sahip olması nedeniyle, devamlı infüzyon için en

uygun seçenektir. Remifentanil anestezinin indüksiyonunda tek başına kullanım için uygun

değildir. 2 μg.kg-1’in üzerindeki bolus dozlarda arteriyal basınçta % 20-30’luk düşüşe yol

açar. Yüksek doz infüzyon uygulanan kardiak hastalardaki hemodinamik değişiklikler,

remifentanille birlikte propofol alanlarınkine eşittir. Potent bir inhalasyon ajanıyla kombine

edildiğinde, 60 saniye içinde 1 μg.kg-1 yükleme dozunda kullanılması hemodinamik

stabiliteyle birlikte yeterli entübasyon şartları sağlar. Anestezi indüksiyonu ve laringoskopide

34

remifentanilin en yaygın olarak bildirilen kullanım şekli; remifentanilin 0.5-1 μg.kg-1 dozda

60 saniye içerisinde verilmesine ilave olarak 1-2 mg.kg-1 propofol verilmesini takiben 0.25-

0.5 μg.kg-1.dak.-1 hızda remifentanil infüzyonudur. Premedikasyonda 1-2 mg midazolam da

bu rejimde olabilir. Benzer bir uygulamanın önerildiği pediatrik hastalarda, premedikasyonda

oral midazolam 0.5 mg/kg kullanılmaktadır. Yaşlılarda dozun azaltılması gerekmektedir. 60

saniyede verilen 0.05 μg.kg-1 remifentanille birlikte propofol titre edilerek 10 mg’lık artan

dozlarda biliç kaybı oluşana kadar verilir. Takiben 0.1 μg.kg-1.dak.-1 hızla remifentanil

infüzyonu yapılır. Anestezi indüksiyonunda hedef kontrollü infüzyon kullanılacaksa başlangıç

5-7 ng/mL remifentanil hedefi ile birlikte 0.5-1 MAC inhalasyon anesteziği veya 2 ng/mL ile

propofolün hedef kontrollü infüzyonla verilmesi önerilir(50).

% 70 N2O ve O2 ile birlikte 0.6 μg.kg-1.dak.-1 remifentanil kombinasyonu genellikle

anestezinin idamesinde yeterlidir. Ancak geniş bir infüzyon aralığı ( 0.025-2 μg.kg-1.dak.-1 )

bildirilmiştir. Pediatrik hastalarda da N2O ile birlikte benzer infüzyon hızları önerilmektedir.

Remifentanil; sevofloran ( % 1-2 ), desfloran ( % 3-3.6 ) veya isofloranla ( % 0.2-0.8 ) birlikte

kullanıldığında daha düşük infüzyon hızlarına ihtiyaç duyulur ( 0.2-0.25 μg.kg-1.dak.-1 ).

TIVA’da remifentanil ve propofol için infüzyon hızları sırasıyla 0.25-0.5 μg.kg-1.dak.-1 ve 75-

100 μg.kg-1.dak.-1’dır. N2O ilave edilirse remifentanil infüzyon hızı 0.125 μg.kg-1.dak.-1’e

kadar düşürülürken, propofol 50-75 μg.kg-1.dak.-1 hızda kullanılabilir. Yaşlı veya kardiak

hastalığı olanlarda propofol dozunun yaklaşık % 25 oranında azaltılması önerilir. Pediatrik

hastalarda bildirilen infüzyon hızları erişkinler için bildirilene eştir. Kardiak cerrahide yüksek

doz opioid infüzyonu için remifentanil 1-3 μg.kg-1.dak.-1 kullanılır ve hipotermide doz

ayarlanmalıdır. Bu yüksek doz infüzyona düşük dozda propofol ( 50 μg.kg-1.dak.-1) infüzyonu

eklenmesi cilt insizyonu, sternotomi ve aortik kanülasyona cevapları baskılar(50).

Remifentanilin en önemli dezavantajı, çok kısa etki süresine bağlı olarak anesteziden uyanma

sonrasında hastanın ağrı duymasıdır. Bu yüzden eğer orta-ciddi postoperatif ağrı olacağı

35

tahmin ediliyorsa 0.05-0.15 μg.kg-1.dak.-1 hızda remifentanil infüzyonuna devam edilmesi

tüm hastalarda yeterli analjezi sağlayacaktır(50).

Lokal veya rejyonal anesteziye yardımcı olarak kullanıldığında çok daha düşük infüzyon

hızlarında kullanılması ( 0.05-0.1 μg.kg-1.dak.-1) yeterli sedasyon ve analjezi sağlayacaktır.

Sedasyon ve analjezi için gereken remifentanil dozu midazolam veya propofolle kombine

edildiğinde % 50 azalır. 1-2 mg midazolam premedikasyon için verildiğinde 0.01-0.07 μg.kg-

1.dak.-1 remifentanil lokal ve rejyonal anestezi altında gerçekleştirilecek girişimler için yeterli

sedasyon ve analjeziyi sağlar(50).

36

MATERYAL ve METOD

Hastane etik komitesinin izni ve hastaların yazılı ve sözlü onayları alındıktan sonra,

endotrakeal entübasyon gerektiren çeşitli elektif cerrahi girişim planlanan, 18–60 yaşları

arasında ASA I-II 60 hasta çalışmaya alındı. Bazal kalp atım hızı (KAH) 60 < atım dk-1 ve

sistolik arter basıncı (SAB) < 100 mmHg olanlar, kardiyovasküler sisteme veya adrenerjik

cevaplara etkili ilaç tedavisi alan, sedatif veya opioid ilaç kullanım anamnezi olanlar, kardiak,

pulmoner, renal veya hepatik hastalık anamnezi olanlar, gebelik ve laktasyon dönemindeki

hastalarla, ideal vücut ağırlığından % 30’dan fazla sapma gösteren hastalar, güç entübasyon

ihtimali olanlar ( Mallampati sınıf ≥ 3 ), gastroösafajiyal reflü riski olan hastalar ile

remifentanil ve deksmedetomidine karşı bilinen aşırı duyarlılığı olanlar çalışma dışı bırakıldı.

Hastalar randomize olarak geliş sıralarına göre her biri 20 hasta içeren 3 gruba ayrıldı.

Çalışma çift kör ve plasebo kontrollü olarak gerçekleştirildi. Hastalara premedikasyon

uygulanmadı. Hastalara operasyon odasına alındıktan sonra, Dräger Infinity Delta ile,

noninvaziv kan basıncı (NİKB), elektrokardiogram (EKG) ve periferik oksijen satürasyonu

(SpO2) monitörizasyonu uygulandı. 5-10 dakikalık bir stabilizasyon dönemini takiben,

hastanın kalp atım hızı (KAH), sistolik, diastolik ve ortalama arter basınçları (SAB, DAB,

OAB) ölçülüp, bazal değerler olarak kaydedildi.

Daha sonra hastalara el sırtından 20-gauge intravenöz kateter ile damar yolu açılarak; Grup

D’deki hastalara deksmedetomidin toplam 1 μg.kg-1 50 mL’lik enjektörde serum fizyolojik

içinde dilüe edilerek, Grup R ve Grup P’deki hastalara ise serum fizyolojik 50 mL’lik

enjektörle 5 dakika içinde verildi. İnfüzyon tamamlanır tamamlanmaz Grup R’deki hastalara

remifentanil 1 μg.kg-1, 10 mL’lik enjektörde serum fizyolojikle sulandırılarak; Grup D ve

Grup P’deki hastalara ise 10 mL serum fizyolojik 60 saniye içerisinde bolus olarak verildi.

İlaçları hazırlayan ve uygulayan kişilerin ayrı olmasıyla çalışmanın çift kör olması sağlandı.

Böylece infüzyon süresi boyunca hastalar preoksijenize edildi. Çalışma ilaçlarının verilmesini

37

takiben 2 mg.kg-1 propofol 30 saniye içinde verilerek anestezi indüksiyonu sağlandı. Daha

sonra kas gevşemesi için 0.6 mg.kg-1 rokuronyum verildi ve % 100 O2 ile maske ventilasyon

uygulanarak 2. dakikada standart Macintoch laringoskopla endotrakeal entübasyon

gerçekleştirildi. Tüm endotrakeal entübasyonlar aynı ve deneyimli bir anestezist tarafından,

15 saniyeden kısa sürede ve tek seferde gerçekleştirilmiştir. Anestezinin idamesinde

sevofloran end-tidal konsantrasyonu % 1,5 – 2 olacak şekilde % 40-60 oranında O2+N2O

içinde kullanıldı.

Sistolik, diastolik ve ortalama arter basıncı (SAB, DAB, OAB) ile kalp atım hızını (KAH)

içeren hemodinamik parametreler; çalışma ilaçlarının verilmesi tamamlandıktan sonra,

entübasyondan önce, entübasyondan hemen sonra ve entübasyondan sonra 1, 3 ve 5.

dakikalarda olmak üzere ölçülüp bir yardımcı tarafından kaydedildi. Kayıtları tutan yardımcı

da hangi ilacın uygulandığını bilmiyordu.

Bradikardi ( KAH < 50 atım.dk-1), hipotansiyon ( sistolik arter basıncının bazal değerin %

20’sinden fazla düşüşü veya < 90 mm Hg ) , hipertansiyon ( sistolik kan basıncının bazal

değerin % 20’sinden fazla artışı veya > 160 mm Hg ) gibi yan etkiler de kaydedildi.

Olgularda eğer bradikardi gelişirse 0.5 mg atropin uygulanması, hipotansiyon gelişirse

intravenöz kristalloid verilerek tedavi edilmesi ve infüzyonun kesilmesi düşünüldü.

Verilerin değerlendirilmesinde SPSS 10,0 hazır istatistik paket programı kullanıldı. Gruplar

arasındaki cinsiyet, ASA ve mallampati farklılıklarının değerlendirilmesinde ki-kare; yaş,

vücut ağırlığı, hemodinamik değişkenlerin karşılaştırılmasında tek yönlü varyans analizi

(ANOVA) Tukey ile birlikte kullanıldı. Hemodinamik parametrelerin grup içinde

değerlendirilmesinde tekrarlı ölçümler varyans analizi dunnett testi ile birlikte kullanıldı.

Veriler ortalama ± s.s olarak gösterildi ve p < 0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

38

BULGULAR

        

Tablo 1. Demografik veriler, ASA fizyolojik skor ve mallampati sınıflaması  

Değişken  Grup R (n=20)  Grup D (n=20)  Grup K (n=20) 

         Yaş 28,05±10,45 32,2±12,24 38,25± 9,99 *

Ağırlık 65,65±12,39 63,6±13,16 77,8±14,89 *

Cinsiyet (E/K) 10/10 8/12 9/11 ASA (ı / II) 19/1 19/1 14/6 *

Mallampati (1/2) 17/3 18/2 17/3          

Veriler ortalama ±s.s, nicel veriler sayı olarak verilmiştir. * p<0.05

Grup K’daki hastaların yaş ve ağırlık ortalamaları Grup R ve Grup D’ye göre anlamlı ölçüde

daha yüksek ve ASA II fizyolojik skoruna sahip hasta sayısı da anlamlı ölçüde daha fazlaydı.

( p < 0.05) Gruplar arasında cinsiyet ve mallampati sınıflaması açısından fark yoktu. ( p >

0.05) ( Tablo 1; Grafik I, II, III, IV.)

.

Grafik I. Grupların yaş ve ağırlık değerleri

39

Grafik II. Grupların cinsiyet dağılımı

Grafik III. Grupların ASA fizyolojik skorları

40

Grafik IV. Grupların mallampati sınıflaması

Elde edilen hemodinamik veriler (SAB, DAB, OAB ve KAH) gruplar arasında ve grup içinde

karşılaştırıldı.

Gruplar arası karşılaştırmalarda;

Plasebo uygulanan kontrol grubundaki hastaların sistolik arter basınçları 1. dönemde,

remifentanil ve deksmedotimidin grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha

yüksekti. ( p < 0.05 ) 2. dönemde ise gruplar arasında sistolik arter basınçları bakımından

istatistiksel olarak anlamlı bir fark gözlenmedi. ( p > 0.05 ) ( Tablo 2. ; Grafik V. )

Entübasyon öncesi dönemde; sistolik arter basınçları, remifentanil grubunda plasebo grubuna

göre anlamlı ölçüde daha düşük iken (p < 0.01 ), deksmedetomidin grubundaki hastalarda

anlamlı bir düşüş görülmedi ( p > 0.05 ) ( Tablo 2. ; Grafik V. ).

Entübasyondan hemen sonraki dönemde; remifentanil plasebo ve deksmedotimidin uygulanan

hastaların sistolik arter basınçları, remifentanil ve deksmedetomidin grubunda kontrol

grubuna göre anlamlı ölçüde daha düşüktü. (sırasıyla p < 0.001 ve p < 0.01 ) ( Tablo 2. ;

Grafik V )

41

Entübasyondan sonraki 1. ve 3. dakikada remifentanil grubunda SAB değerleri anlamlı ölçüde

daha düşüktü (sırasıyla p < 0.001 ve ve p < 0.05 ). ( Tablo 2. ; Grafik V . ) Entübasyondan 5

dakika sonra sistolik arter basıncı değerleri, Grup R ve Grup D’de kontrol grubuna göre

istatistiksel olarak anlamlı derecede daha düşüktü (Sırasıyla p < 0.01 ve p< 0.05) (Tablo 2;

Grafik V. ).

Tablo 2. Grupların ölçüm zamanlarına göre sistolik arter basınçları.

Dönem Grup R Grup D Grup K

1 130,85±10,29 129±12,99 141,4±17,38*

2 127,05±13,53 129,6±18,52 138,75±19,46 3 92,15±10,99 ¶ 110,95±19,87 122,65±19,49

4 116,15±14,31 † 138,15±22,83 ¶ 158,3±24,13

5 113±12,52 † 129,8±19,97 135,8±24,94

6 110,65±16,72 * 118,6±16,71 124,3±14,72

7 107,25±12,65 ¶ 108,95±15,63 * 122,95±17,96

1.Bazal 2. Çalışma ilacı veya plasebo verildikten sonra 3. Entübasyondan önce 4. Entübasyondan hemen sonra 5. Entübasyondan 1 dk. sonra 6. Entübasyondan 3 dk. sonra 7. Entübasyondan 5 dk. sonra. Değerler mmHg olarak; veriler ise ortalama ± s.s olarak verilmiştir. * p < 0.05, ¶ p < 0.01, † p < 0.001.

Grup içi karşılaştırmalarda;

Remifentanil grubunda, sistolik arter basınçlarında, 2. dönem dışındaki tüm dönemlerde bazal

değerlere göre anlamlı ölçüde düşüş meydana geldi. ( p < 0.001) Bu düşüş entübasyon öncesi

dönemde en belirgin olarak gözlemlendi. (Grafik VI.)

Entübasyon öncesi döneme göre, entübasyondan sonraki dönemlerde sistolik arter

basınçlarında oluşan yükselme istatistiksel olarak anlamlıydı ( p < 0.001 ) ancak hiçbir

dönemde kontrol değerinin üzerine çıkmadı. (Grafik VI.)

.

42

Grafik V. Grupların sistolik arter basınçları (Gruplar arası karşılaştırma) 1.Bazal 2. Çalışma ilacı veya plasebo verildikten sonra 3. Entübasyondan önce 4. Entübasyondan hemen sonra 5.

Entübasyondan 1 dk. sonra 6. Entübasyondan 3 dk. sonra 7. Entübasyondan 5 dk. sonra

Deksmedotimidin uygulanan hastalarda, sistolik arter basıncında, entübasyon öncesi

dönemde, entübasyondan sonra kontrol değerlerine dönen; ancak 6. ve 7. dönemlerde devam

eden istatistiksel olarak anlamlı bir düşüş görüldü. ( p < 0.05, p < 0.001) Entübasyon sonrası

SKB’daki artış anlamlıydı. ( p < 0.05) (Grafik VI.).

Kontrol grubunda ise, sistolik arter basıncında bazal değere göre entübasyon öncesinde düşüş

meydana geldiği görüldü. Entübasyondan hemen sonra bazal değere göre anlamlı bir

yükselme gözlenmiştir. Entübasyondan 1 dakika sonra bazal değerlere dönen sistolik arter

basınçlarının, entübasyondan 3 ve 5 dakika sonra bazal değerlere göre daha düşük olduğu

gözlendi. (sırasıyla p < 0.001 ve p < 0.01) (Grafik VI.).

DAB değerleri, remifentanil grubunda deksmedotimidin ve kontrol grubuna göre, 3, 4 ve 5.

dönemlerde anlamlı ölçüde daha düşüktü. ( p < 0.001 ve p < 0.05 ) (Tablo 3. ve Grafik

VII.).Diğer dönemlerde ise gruplar arasında diastolik arter basınçları arasında anlamlı bir

fark yoktu. (p > 0.05)

43

Grafik VI. Grupların sistolik arter basınçları (Grup içi karşılaştırma) 1.Bazal 2. Çalışma ilacı veya plasebo verildikten sonra 3. Entübasyondan önce 4. Entübasyondan hemen sonra 5.

Entübasyondan 1 dk. sonra 6. Entübasyondan 3 dk. sonra 7. Entübasyondan 5 dk. sonra.

Tablo 3. Grupların ölçüm zamanlarına göre diastolik arter basınçları

Dönem Grup R Grup D Grup K

         

1  80,5±9,25 81±13,35 81,4±12,02 2  76,75±10,31 79,25±15,89 80,05±11,59

3  49,15±8,4 † 69±13,25 75,5±15,64

4  74,15±12,06 † 94,9±17,18 105±16,24

5  71,5±9,33 * 83,35±20,56 81,55±12,54

6  68,65±11,18 75,1±15,53 75,9±12,06 7  64,9±10,9 66,95±18,49 73,5±15,01

         1.Bazal 2. Çalışma ilacı veya plasebo verildikten sonra 3. Entübasyondan önce 4. Entübasyondan hemen sonra 5.Entübasyondan 1 dk. sonra 6. Entübasyondan 3 dk. sonra 7. Entübasyondan 5 dk. sonra. Değerler mmHg olarak; veriler ise ortalama ± s.s olarak verilmiştir. * p < 0.05 ; † p < 0.001.

44

Grafik VII. Grupların diastolik arter basınçları (Gruplar arası karşılaştırma)

Grup içi karşılaştırmalarda;

DKB, remifentanil grubunda bazal değerlere göre entübasyon öncesi dönem ile 5, 6 ve 7.

dönemlerde anlamlı derecede düşüş gösterdi. (p < 0.001, p < 0.01) Bu düşüş en belirgin

olarak entübasyon öncesi dönemdeydi. Entübasyon sonrası dönemlerde entübasyon öncesine

göre diastolik arter basıncı anlamlı ölçüde artmış olsa da, kontrol değerlerinin altında

seyrettiği görüldü. (Grafik VIII.)

Deksmedotimidin grubunda; entübasyon öncesi dönem ve entübasyondan sonra 5. dakikada

diastolik arter basıncında bazal değere göre anlamlı derecede düşme görülürken,

entübasyondan hemen sonra ise anlamlı bir artış saptandı. ( p<0.001) (Grafik VIII.).

Kontrol grubunda ise; diastolik arter basıncı entübasyondan hemen sonra anlamlı ölçüde

artmıştı. (p < 0.001) Diastolik arter basıncında görülen bu yükselmenin, daha sonraki

dönemlerde kontrol değerlerine döndüğü görüldü. (Grafik VIII.)

45

Grafik VIII. Grupların diastolik arter basınçları (Grup içi karşılaştırma) 1.Bazal 2. Çalışma ilacı veya plasebo verildikten sonra 3. Entübasyondan önce 4. Entübasyondan hemen sonra 5.

Entübasyondan 1 dk. sonra 6. Entübasyondan 3 dk. sonra 7. Entübasyondan 5 dk. sonra.

Tablo 4. Grupların ölçüm zamanlarına göre ortalama arter basınçları

Dönem Grup R Grup D Grup K

1 99,05±8,38 100,35±12,95 106,6±11,34 2 94,55±12,18 102,1±17,14 103,45±13,8

3 64,4±7,49 † 86,25±15,71 94,05±17,31

4 89,8±11,51 † 114,4±19,67 * 127,9±19,52

5 87,2±10,8 ¶ 107,2±21,03 103,2±17,49

6 84,9±13,39 93,5±15,75 94,25±12,69

7 80,75±11,96 * 83,5±16,98 93,4±13,03

         1.Bazal 2. Çalışma ilacı veya plasebo verildikten sonra 3. Entübasyondan önce 4. Entübasyondan hemen sonra 5. Entübasyondan 1 dk. sonra 6. Entübasyondan 3 dk. sonra 7. Entübasyondan 5 dk. sonra. Değerler mmHg olarak; veriler ise ortalama ± s.s olarak verilmiştir. * p < 0.05 , ¶ p < 0.01, † p < 0.001.

Ortalama arter basıncı; remifentanil grubunda entübasyon öncesi dönmede deksmedotimidin

ve kontrol grubuna göre anlamlı ölçüde daha düşüktü (p < 0.001). Entübasyondan hemen

sonra ortalama arter basıncı Grup R ve Grup D’de kontrol grubuna göre anlamlı ölçüde daha

düşüktü (sırasıyla; p < 0.001 ve p < 0.05). Entübasyondan sonraki 1. ve 5. dakikalarda

46

ortalama arter basıncı değerleri remifentanil grubundaki hastalarda diğer 2 gruba göre anlamlı

ölçüde daha düşüktü (sırasıyla; p < 0.01 ve p < 0.05). (Tablo 4. Grafik IX.)

Grafik IX. Grupların ortalama arter basınçları (Gruplar arası karşılaştırma)

Grup içi karşılaştırmalarda;

Remifentanil grubunda, ortalama arter basıncının, 2. dönem hariç tüm dönemlerde bazal

değere göre anlamlı ölçüde düştüğü görüldü (p < 0.001 ve p < 0.01)( Grafik X.). Bu düşüş

entübasyon öncesinde diğer dönemlere göre daha fazlaydı.

Deksmedotimidin grubunda ise, entübasyon öncesi, entübasyon sonrası 5.dakikada, ortalama

arter basıncı bazal değere göre anlamlı derecede düşmüştü (p < 0.001).

Entübasyondan hemen sonra ise ortalama arter basıncında görülen artış istatistiksel olarak

anlamlı derecedeydi (p < 0.001) (Grafik X.).

47

Grafik X. Grupların ortalama arter basınçları (Grup içi karşılaştırma)

1.Bazal 2. Çalışma ilacı veya plasebo verildikten sonra 3. Entübasyondan önce 4. Entübasyondan hemen sonra 5.

Entübasyondan 1 dk. sonra 6. Entübasyondan 3 dk. sonra 7. Entübasyondan 5 dk. sonra.

Kontrol grubunda; ortalama arter basıncı, entübasyon öncesi ve entübasyondan sonraki 3 ve

5.dakikalarda bazal değere göre anlamlı derecede düşmüşken (p < 0.01), entübasyondan

hemen sonraki dönemde ise anlamlı bir artış vardı (p < 0.001) (Grafik X.)

Tablo 5. Grupların ölçüm zamanlarına göre kalp atım hızları.

Dönem Grup R Grup D Grup K

         

1  83,1±16,46 82,55±13,38 83±15,52

2  85,6±20,91 69,9±12,62* 82,35±15,2

3  71,8±12,96* 71,8±16,4* 84,05±14,24

4  88,8±19,75 93,1±19,25 92,35±14,74 5  87,55±14,26 84,5±14,33 85,9±13,99 6  83,3±12,7 82,6±15,36 86,75±14,4 7  80,35±12,94 77,25±10,68 81,6±12,39

         1.Bazal 2. Çalışma ilacı veya plasebo verildikten sonra 3. Entübasyondan önce 4. Entübasyondan hemen sonra 5.

Entübasyondan 1 dk. sonra 6. Entübasyondan 3 dk. sonra 7. Entübasyondan 5 dk. sonra. Değerler mmHg olarak;

veriler ise ortalama ± s.s olarak verilmiştir. * p < 0.05.

48

Kalp atım hızı; deksmedotimidin grubunda, 2. dönemde remifentanil ve kontrol grubuna göre

anlamlı ölçüde daha düşüktü (p < 0.05). Entübasyondan hemen sonraki dönemde ise

remifentanil ve deksmedotimidin grubundaki hastaların kalp atım hızları kontrol

grubundakilere göre anlamlı ölçüde daha düşüktü (p < 0.05). Gruplar arasında diğer

dönemlerde kalp atım hızları bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık olmadığı

saptandı (p > 0.05) (Tablo 5. Grafik XI).

Grafik XI. Grupların kalp atım hızları (Gruplar arası karşılaştırma)

Grup içi karşılaştırmalarda;

Kalp atım hızının, remifentanil grubunda, sadece entübasyon öncesi dönemde bazal değere

göre anlamlı ölçüde azaldığı (p < 0.001), diğer dönemlerde ise anlamlı bir değişiklik olmadığı

gözlemlendi (p > 0.05), (Grafik XII.) .

Deksmedotimidin grubunda ise, 2 ve 3. dönemlerde kalp atım hızında meydana gelen düşme

(sırasıyla; p < 0.001 ve p < 0.001 ) ve entübasyondan hemen sonra görülen artış istatistiksel

olarak anlamlıydı (p < 0.01), (Grafik XII.).

49

Kontrol grubunda, kalp atım hızı entübasyondan hemen sonra anlamlı ölçüde artarak diğer

dönemlerde bazal değerlere yakın seyretmiştir (p < 0.05), (Grafik XII.).

Grafik XII. Kalp atım hızları (Grup içi karşılaştırma) 1.Bazal 2. Çalışma ilacı veya plasebo verildikten sonra 3. Entübasyondan önce 4. Entübasyondan hemen sonra 5.

Entübasyondan 1 dk. sonra 6. Entübasyondan 3 dk. sonra 7. Entübasyondan 5 dk. sonra.

50

TARTIŞMA

Anestezi indüksiyonuyla birlikte laringoskopi ve trakeal entübasyon anestezinin hemodinamik

değişikliklere en fazla yol açtığı dönemdir. LTE sempatik sinir aktivitesinde önemli artışlara

yol açarak plazma katekolamin düzeylerinde yükselmeyle birlikte hipertansiyon ve taşikardi

cevabının ortaya çıkmasına neden olur. Ancak bu cevaplar kısa süreli ve geçicidir(1-5,54,55).

Oluşan hemodinamik değişikliklerin derecesi indüksiyonda kullanılan anesteziklerin

kardiyovasküler sistem üzerindeki etkilerine de bağlıdır(54-57).

Plasebo olarak SF uygulanan kontrol grubundaki hastalarımızda, propofol ile anestezi

indüksiyonu sonrasında, SAB, DAB, OKB’ında sırasıyla % 13.2, % 6.7 ve % 11.7 oranında

bir düşüş meydana gelirken, KAH’da sadece % 1’lik bir artış gözlendi. Entübasyondan 1

dakika sonra ise SAB, DAB, OAB ve KAH değerlerinde sırasıyla % 12, 29, 19 ve 11

oranında olan önemli artışlar olduğunu gördük.

Miller ve ark.’nın(55) yaptıkları bir çalışmada, anestezi indüksiyonunda thiopental ve süksinil

kolin kullanmış, kontrol grubundaki hastalarda indüksiyon sonrasında SAB’da önemli bir

değişiklik olmaksızın ( % 4 artış ) KAH’de % 40’a varan ciddi artışlar olduğunu bildirmiştir.

Bu çalışmada entübasyondan sonraki 1. dakikada KAH’nin daha da artışına ilave olarak

SAB’de ortalama 52 mmHg’lik ( yaklaşık % 40 ) bir artış olduğunu gözlemledik.

Anestezi indüksiyonunda tiyopental ve süksinilkolinin kullanıldığı bir başka çalışmada ise

benzer sonuçlar elde edilmişti. İndüksiyon sonrasında arteriyal basınçlarda belirgin bir

değişiklik olmaksızın KAH’de artış görülmekte, entübasyon sonrasında ise KAH’de daha da

artışla birlikte SAB ve DAB’da ciddi artışlar meydana gelmiştir (24).

Anestezi indüksiyonunda propofol kullanılması etomidat ve tiyopentala göre arteriyal kan

basınçlarında daha fazla düşüşe yol açmakta ve baroreseptör refleks mekanizmaları

bozmaktadır. Oluşan hipotansiyona nazaran kalp hızında sadece küçük artışlar olduğu

bildirilmiştir(56,57). Kim ve ark.’ları(58) yaptıkları bir çalışmada 2 mg.kg-1 propofol ile anestezi

51

indüksiyonu sonrasında OAB’da yaklaşık olarak % 18 oranında bir düşme meydana gelirken,

KAH’da bir değişiklik olmadığını göstermişlerdir. Yapılan bir başka çalışmada ise 2.5 mg.kg-

1 propofol ile anestezi indüksiyonu sonrasında SAB’ında 27 mmHg’lik yani yaklaşık % 20

oranında ( 132 ± 4.3’ten 105 ± 4 mmHg’ye ) ve DAB’de ise 7 mmHg’lik yani yaklaşık % 10

oranında ( 66 ± 2’den 59 ± 2 mmHg’ye ) düşme olduğu gösterilmiştir(57).

Propofole bağlı hipotansiyonun en önemli nedeni sistemik vasküler rezistanstaki düşüş bir

başka deyişle afterloaddaki azalmadır(57,59). Biz de çalışmamızda bu çalışmalara benzer

sonuçlar elde ettik. Plasebo olarak SF uyguladığımız grupta OAB’da propofol ile indüksiyon

sonrası % 11.7 oranında bir düşüş meydana gelirken, KAH’da bir değişiklik gözlemlemedik.

Propofolün sempatik nöronal aktiviteyi inhibe ettiği ve barorefleks duyarlılığında azalmaya

yol açtığı bilinmektedir(57,60). İndüksiyon sonrası, kan basıncı düşüşüne rağmen kalp hızında

belirgin bir değişiklik olmaması bizim bu bilgiyi destekleyen bir bulgumuz olarak göze

çarpmaktadır. Entübasyon sonrası meydana gelen değişiklikleri ve postindüksiyon

hemodinamik durumun etkilerini değerlendiren çalışmalara ihtiyaç olduğu düşüncesindeyiz.

Tüm gruplarda indüksiyondan sonra SAB, DAB ve OAB’de, remifentanil grubunda en büyük

oranda olmak üzere düşüş meydana gelmişti. Remifentanil uygulanan hastalarda entübasyon

öncesinde SAB, DAB ve OAB’deki düşüş oranlarının sırasıyla % 29, 38.9 ve 34.9 olduğunu

gördük. Bu değerler plasebo grubuna göre anlamlı ölçüde daha düşüktü. Deksmedetomidin

grubunda ise SAB, DAB ve OAB’daki düşüş oranları % 13.9, 14.9 ve 14 idi, plasebo grubuna

göre anlamlı bir farklılık olmadığını gözlemledik. KAH’de ise indüksiyon sonrasında kontrol

grubunda anlamlı bir değişiklik gözlenmezken, hem remifentanil hem de deksmedetomidin

uygulanan hastalarda KAH sırasıyla % 13.5 ve 13 oranında azaldığını tespit ettik.

Propofolle anestezi indüksiyonu öncesinde 1 μg.kg-1 dozda remifentanil uygulanmasının tek

başına propofole göre daha belirgin bir hipotansiyon oluşturduğunu ancak deksmedotimidinin

52

buna bir katkısı olmadığını gördük. Ayrıca propofolle birlikte remifentanil ve

deksmedetomidin kullanımının KAH’de daha fazla düşüşe yol açtığını gözlemledik.

Thompson ve ark.’nın(61 ) yaptığı bir çalışmada propofolle anestezi indüksiyonu öncesi 1

μg.kg-1 bolus sonrası 0.5 μg.kg-1 hızda infüzyonla uygulanan remifentanilin, entübasyondan 1

dakika önce OAB ve KAH düşüşe yol açtığını göstermiştir ( Yaklaşık olarak OAB 95

mmHg’den, 50 mmHg’ye; KAH ise 85 atım.dak.-1’den 65 atım.dak.-1’ya ). Endotrakeal

entübasyon sonrasında, remifentanil uygulanan grupta OAB’da 8.1 mmHg artış gözlenirken

kontrol grubunda bu artış 42 mmHg düzeyinde kalmıştır. Entübasyon sonrasında remifentanil

grubunun OAB değerleri 8.1 mmHg’lık artışa rağmen indüksiyon öncesi değerlerinin altında

seyretmişti. KAH entübasyon sonrasında kontrol grubunda önemli ölçüde artış gösterirken

remifentanil grubunda artış olmadığı sonucu elde edilmişti. Ancak bu çalışmada remifentanil

grubundaki 10 hastanın 5’inde tedavi gerektiren bradikardi (KAH < 45 ) veya hipotansiyon

( SAB < 80 mmHg) geliştiği bildirilmektedir.

Bizim çalışmamızda OAB ve KAH’daki düşüş Thompson’un elde ettiği sonuçlara göre daha

azdı ve hiçbir hastamızda tedavi gerektirecek bradikardi ve hipotansiyona rastlanmamıştır.

Bunun, bizim çalışmamızda remifentanilin injeksiyon süresinin daha uzun olmasına (30

saniye karşı 60 saniye) bağlı olabileceğini düşündük. Bizden farklı olarak indüksiyon sonrası

entübasyona kadar maske ventilasyonda oksijenle birlikte % 66 azaot protoksit ve % 1

isofloran kullanımı ve bolus doz sonrasında remifentanil infüzyonuna devam edilmesi de buna

katkıda bulunmuştu. Hastaların yarısında gelişen bradikardiden kısmen vekuronyum ve

propofol kullanımı da sorumlu olabilir.

Bolus dozda uygulandıktan sonra infüzyonuna devam edildiğinde remifentanilin hipotansiyon

ve bradikardiye yol açtığı bildirilmiştir. Schüttler ve ark.’nın yaptığı, remifentanilin yine 1

μg.kg-1 bolus sonrası 0.5 μg.kg-1.dak.-1 hızda infüzyonla uygulandığı çokmerkezli bir

çalışmada indüksiyon öncesinde atropin veya glikopirolat uygulanmasına ve ve sıvı

53

yüklenmesine rağmen hastaların % 53’ünde ciddi hipotansiyon dönemlerine ve % 4 hastada

ise ciddi bradikardiye rastlandığını bildirmiştir(62).

Hall ve ark.’nın(63) remifentanilin farklı dozlarının LTE’ye bağlı hemodinamik cevaplar

üzerine etkilerini değerlendirmiş; remifentanili 0.5 veya 1 μg.kg-1 bolus olarak 30 saniye

içinde uyguladıktan sonra 0.25 veya 0.5 μg.kg-1.dak.-1 hızda infüzyonuna devam ettiğinde 5

hastada hipotansiyon 1 hastada ise bradikardi geliştiğini görmüştür. Hall indüksiyon

öncesinde hastala 200 μg glikopirolat uygulamış, glikopirolat uygulamadığı bir grubu da

kontrol grubu olarak almıştı. Remifentanil rejiminin 0.5 μg.kg-1 bolus ve 0.25 μg.kg-1.dak.-1

hızda infüzyon olduğu kontrol grubundaki hastalardaki KAH daha ortalama 69 atım.dak.-1

iken glikopirolat uygulanan diğer iki grubun her ikisinde de 81 atım.dak.-1 di. Hall’un

çalışmasında hipotansiyon ve bradikardinin daha az görülmesinin nedeni glikopirolat

uygulanmasıyla birlikte, indüksiyonda azot protoksit ve rokuronyum kullanımı ve propofolün

titre edilerek verilmesi olarak açıklanmıştır.

Kweon ve ark.’nın(64) yaptıkları bir çalışmada sevofloranla anestezi indüksiyonunun OAB’de

önemli ölçüde düşüşe yol açtığını, remifentanil uygulanmasıyla da bu düşüşün daha da

derinleştiğini göstermiştir. Bu çalışmada plasebo ve 0.5 μg.kg-1 dozda remifentanil uygulanan

hastalarda entübasyon sonrasında KAH ve OAB’da önemli artış olduğunu ancak, 1 μg.kg-1

dozda remifentanil uygulanan hastalarda ise KAH ve OAB’nin değişmediğini bildirmiştir.

Ayrıca plasebo grubunda 2 ( 20 hastadan ) ve 0.5 μg.kg-1 remifentanil uygulanan 20 hastanın

1 tanesinde tedavi gerektirmeksizin ortadan kalkan ektopik atımlara rastladığını rapor etmiştir.

Çalışmamızda 1 μg.kg-1 uygulanmasıyla OAB’de % 30 KAH’da ise % 25’den fazla bir düşüş

olduğunu gördük. (OAB yaklaşık olarak 90 mmHg’den, 60 mmHg’ye; KAH ise yaklaşık

olarak 75 atım.dak.-1’den, 55 atım.dak.-1’e). KAH’da ise Kweon’un vardığı önemli

sonuçlardan birisi de özellikle laringoskopi ve entübasyon sırasında olmak üzere QTc

süresinin uzadığı ve remifentanilin 1 μg.kg-1 dozda uygulandığında QTc süresindeki bu

54

uzamayı önlediğiydi. Ancak 0.5 μg.kg-1 remifentanil hem entübasyona bağlı hemodinamik

cevapları önlemede hem de QTc’deki uzamayı önlemede yetersiz kalmıştır. ( 30 saniye içinde

verildiğinde )

Choi ve ark.(65) yaptıkları bir çalışmada remifentanilin 0.5-1 μg.kg-1 dozlarının her ne kadar

LTE’ye karşı oluşan hemodinamik cevapları zayıflattığını bildirse de, entübasyon sonrasında

OAB ve KAH değerlerinde artış olduğu gözlemlenmiştir.

Remifentanilin 2-4 μg.kg-1 tek bolus dozlarının propofolle anestezi indüksiyonu yapıldığında

kas gevşetici uygulanmaksızın yeterli entübasyon şartları ve hemodinamik kontrol sağladığı

bildirilmiştir. Stevens ve ark. indüksiyon öncesinde prehidrasyon yaptığı hastaları 4 gruba

ayırarak 90 saniye içinde 1, 2, 3 ve 4 μg.kg-1 dozda remifentanil uygulamış, 2 mg.kg-1

propofol ile anestezi indüksiyonunu takiben 90 saniye sonra kas gevşetici kullanmaksızın

LTE uygulayarak entübasyon şartları ve hemodinamik değişiklikleri incelemiştir. Stevens

indüksiyon sonrasında tüm gruplarda indüksiyon sonrasında önemli ölçüde düştüğünü ve 2, 3,

4 μg.kg-1 dozda uygulanan gruplarda tüm çalışma boyunca bazal değerlerin altında

seyrettiğini bildirmektedir. KAH ise yüksek dozlarda remifentanil uygulandığında tüm

dönemlerde indüksiyon öncesi değerlerin altında seyretmektedir. Bizim çalışmamızda da

olduğu gibi hiçbir hastada kas rijiditesine rastlanmamıştır(66).

Remifentanilin 30 saniye içerisinde verilen 1 μg.kg-1 tek bolus dozlarının laringoskopi ve

trakeal entübasyona bağlı pressör cevapları önlediği ancak 0.5 μg.kg-1’lık tek bolus dozların

yeterli olmadığı bildirilmiştir. Özellikle hızlı indüksiyon ve endotrakeal entübasyonun

gerektiği ve kısa süreli ve uzamış opioid etkisinin istenmediği operasyonlarda süksinilkolinle

birlikte tek bolus dozlarının yeterli hemodinamik kontrol sağladığı bildirilmiştir. Bu

çalışmada SAB, DAB ve KAH değerlerinde entübasyondan 1 dakika sonra bazale göre

sırasıyla % 17, 15 ve 11 oranında bir artış meydana gelmiştir(24).

55

Song ve ark.’ları(67) da yaptıkları çalışmada 1 μg.kg-1 remifentanilin bolus olarak

uygulanmasının entübasyon sonrası dönemde kan basıncında düşüşe yol açmaksızın trakeal

entübasyona akut hemodinamik cevapları etkili şekilde kontrol ettiğini bildirmişlerdir.

Çalışmamızda entübasyondan sonra 1. dakikada SAB, DAB ve OAB’de remifentanil

grubunda yaklaşık olarak sırasıyla % 10, 7 ve 10 oranında düşüş olduğunu gördük. KAH’deki

artış ise minimaldir ( % 6 ). Kullandığımız doz ve şekilde remifentanilin ciddi hipotansiyon ve

bradikardiye yol açmadan LTE’ye bağlı hemodinamik cevapları etkili bir şekilde kontrol

ettiğini gördük.

Deksmedetomidini, propofol ve rokuronyum ile anestezi indüksiyon öncesinde 1 μg.kg-1

dozda 5 dakika içerisinde bolus olarak uyguladığımızda, LTE’ye bağlı cevapları önlemede

yetersiz olduğunu gördük. Sadece OAB değerleri, kontrol grubuna göre anlamlı ölçüde daha

düşük olsa da indüksiyon öncesine göre % 14 oranında ciddi bir artış gözlemledik.

Çalışmamızda ayrıca deksmedetomidin bolus olarak uygulandıktan sonra SAB, DAB ve

OAB’da % 1 oranında minimal bir düşüş meydana gelirken KAH’da ciddi bir düşüş olduğunu

gördük.

Özkese ve ark.’nın(68) yaptıkları bir çalışmada deksmedetomidinin 1 μg.kg-1 yükleme dozunun

10 dakika içinde verilmesini takiben 0.2 μg.kg-1.s-1 hızda infüzyonla uygulandığında

laringoskopi ve entübasyon sonrasında hemodinamik stabilite sağladığını bildirmişlerdir.

Entübasyondan sonraki 1. dakikada OAB ve KAH’de indüksiyon öncesine göre herhangi bir

değişiklik meydana gelmediğini gözlemlemiştir. Yükleme dozu sonrasında OAB’de yaklaşık

% 20 oranında bir azalma meydana gelirken KAH’daki düşüş yaklaşık % 5 civarındaydı.

Deksmedetomidin grubundaki hastaların 4 (20 hastada), kontrol grubundaki hastaların ise

2’sinde (20 hastada) atropine ihtiyaç gösteren bradikardi meydana gelmişti.

Çalışmamızın sonuçları Özköse ve ark.’nın(68) elde ettiği sonuçlara göre farklılık

göstermektedir. Bunun deksmedetomidinin verilme sürelerindeki farklılığa ve anestezi

56

indüksiyonunda ilave olarak kullanılan 2 μg.kg-1 fentanile bağlı olabileceğini düşünüyoruz.

Deksmedetomidin doza bağımlı olarak bifazik kan basıncı cevabına yol açabilir. Yüksek

dozlarla başlangıçta 5-10 dakikada sonlanan geçici bir kan basıncı artışı ve refleks

bradikardiyi takiben kan basıncı düşüşüne yol açar(69). Deksmedetomidinin verilmesini

takiben KAH değerlerinde belirgin düşüş olması ve OAB’de değişiklik olmaması da bunu

destekliyor gözükmektedir. Ayrıca entübasyondan sonraki 5. dakikadaki hemodinamik

parametrelerin remifentanil grubu ile benzer olmasının deksmedetomidinin geç başlayan

etkisinin bir delili olduğunu düşünüyoruz.

Anestezi indüksiyonundan 10 dakika önce deksmedetomidinin 0.5 μg.kg-1 dozda 1 dakika

içerisinde verilen tek bolus dozunun entübasyona bağlı hemodinamik cevapları zayıflattığı

gösterilmiştir(70).

0.6 μg.kg-1 tek bolus dozunun da 1 dakika içerisinde verildikten sonra kan basıncı ve kalp

hızında hafif bir düşmeye neden olduğu, laringoskopi ve entübasyona bağlı gelişen

hemodinamik cevapları azalttığı ancak tamamiyle de ortadan kaldırmadığı bildirilmiştir.

Deksmedetomidin verilmeden önce glikopirolat uygulanmış olması ile bradikardi oluşumu

engellenebilmektedir(71).

Lawrence ve ark.(72) yaptıkları bir çalışmada deksmedetomidini 2 μg.kg-1 dozda 5 dakika

içinde uygulamışlar, laringoskopi ve trakeal entübasyonun SAB’de bir değişikliğe yol

açmadığını, DAB’de ortalama 1 mmHg’lik ve KAH’de ise 13 atım.dak.-1 artışa yol açtığını

bulmuşlardır. Ayrıca deksmedetomidin uygulanan hastalarda plazma noradrenalin

düzeylerinin önemli ölçüde düştüğü gösterilmiştir. Deksmedetomidin uygulanan hastaların

(25 hasta), 5’inde tedavi gerektiren hipotansiyon ve 6’sında ise atropin gerektiren bradikardi

meydan gelmiş, geç dönemde postanestezik bakım odasında ise hastaların 14’ünde bradikardi

gelişmiştir.

57

SONUÇ

Sonuç olarak, anestezi indüksiyonu öncesinde 1 dakika içerisinde uygulanan 1μg.kg-1 dozda

remifentanilin LTE’ye bağlı hemodinamik cevapların önlenmesinde etkili olduğunu gördük.

1μg.kg-1 deksmedetomidinin 5 dakika içerisinde bolus olarak uygulanmasının LTE’ye bağlı

hemodinamik cevapların önlemede yetersiz olduğu ve bunun da uygulama süresine bağlı

olduğu kanaatine vardık.

58

ÖZET

Amaç: Bu çalışmanın amacı tek bolus doz remifentanil ile deksmedetomidinin laringoskopi

ve trakeal entübasyona bağlı olarak oluşan hemodinamik cevaplar üzerine olan etkilerini

karşılaştırmaktı.

Metod: Bu prospekktif çit-kör çalışmaya 60 ASA I-II hasta alındı. Hastalar rastlantısal olarak

3 gruba ayrılarak bir gruptaki hastalara 60 saniye içinde remifentanil 1 μg.kg-1 (Grup R), bir

gruptaki hastalara deksmedetomidine 1 μg.kg-1 5 dakika içinde (Grup D) ve bir gruptaki

hastalara da normal salin (kontrol) anestezi indüksiyonundan önce bolus olarak verildi.

Propofol 2 mg.kg-1 ve rokuronyum 0.6 mg.kg-1 ile anestezi indüksiyonu yapılarak 2 dakika

sonra hastalar entübe edildi. Arteriyal basınçlar ve kalp hızı non-invaziv olarak hasta

operasyon odasına alındığında (bazal), çalışma ilacı tamanlandıktan sonra, entübasyondan

hemen önce ve sonra, entübasyondan 1, 3 ve 5 dakika sonra ölçüldü.

Sonuçlar: Arteriyal basınçlar ve kalp hızı Grup R’de entübasyondan hemen ve 1 dakika sonra

diğer gruplara göre önemli ölçüde düşüktü (p < 0.01 and p < 0.001).

Tartışma: Remifentanilin 1 μg.kg-1 (60 saniye içinde) tek bolus dozu LTE’ye bağlı

hemodinamik cevapların kontrolünde etkilidir. Fakat deksmedetomidine 1 μg.kg-1 (5 dakika

içinde) ile arteriyel basınçlar ve kalp hızı yeterli şekilde kontrol edilemedi.

59

SUMMARY

Objectives: The aim of this study to compare the effecs of single bolus remifentanil and

dexmedetomidine on hemodynamic responses related to laryngoscopy and tracheal intubation.

Methods: In this prospective, double-blind study 60 ASA I-II patients scheduled for various

elective surgery were enrolled. Patients were randomly allocated into one of three groups to

receive either a bolus dose of remifentanil 1 μg.kg-1 over 60 seconds ( Group R), 1 μg.kg-1

deksmedetomidine over five minutes (Group D) or normal saline (control), given

intravenously before induction of anaesthesia. Anaesthesia was induced with 2 mg.kg-1

propofol and rocuronium 0.6 mg.kg-1 and the patients were intubated after two minutes.

Arterial pressures and heart rate were measured non-invasively at the patient was taken into

the operating room (basaline), after completion of study drugs, immediately before and after

intubation and 1, 3 and 5 minutes later intubation.

Results: Arterial pressures and heart rate were significantly low in the Group R compare to

other groups immediately after and 1 minute later intubation (p < 0.01 and p < 0.001).

Conclusions: Single bolus of remifentanil 1 μg.kg-1 (over 60 seconds) was effective to

control of hemodynamic changes related to LTI. But arterial pressures and heart rate were not

adequately controlled with dexmedetomidine 1 μg.kg-1 (over five minutes) .

60

KAYNAKLAR

1. King BD, Harris LC Jr, Greifenstein FE, Elder JD Jr, Dripps RD. Reflex circulatory responses to direct

laryngoscopy and tracheal intubation performed during general anesthesia. Anesthesiology. 1951 ; 12(5) :

556-66.

2. Prys-Roberts C, Greene LT, Meloche R, Foëx P. Studies of anaesthesia in relation to hypertension. II:

Hemodynamic consequences of induction and endotracheal intubation. 1971. Br J Anaesth. 1998 ; 80(1) :

106-22.

3. Derbyshire DR, Chmielewski A, Fell D, Vater M, Achola K, Smith G. Plasma catecholamine responses to

tracheal intubation. Br J Anaesth. 1983 Sep;55(9):855-60.

4. Shribman AJ, Smith G, Achola KJ. Cardiovascular and catecholamine responses to laryngoscopy with and

without tracheal intubation. Br J Anaesth 1987;59(3): 295-9.

5. Crawford DC, Fell D, Achola KJ, Smith G. Effects of alfentanil on the pressor and catecholamine responses

to tracheal intubation. Br J Anaesth. 1987 ; 59(6) : 707-12.

6. Ko SH, Kim DC, Han YJ, Song HS. Small-dose fentanyl: optimal time of injection for blunting the

circulatory responses to tracheal intubation. Anesth Analg. 1998 ; 86(3) : 658-61.

7. Durrani M, Barwise JA, Johnson RF, Kambam JR, Janicki PK. Intravenous chloroprocaine attenuates

hemodynamic changes associated with direct laryngoscopy and tracheal intubation. Anesth Analg. 2000 ;

90(5) : 1208-12.

8. Samaha T, Ravussin P, Claquin C, Ecoffey C. Prevention of increase of blood pressure and intracranial

pressure during endotracheal intubation in neurosurgery: esmolol versus lidocaine. Ann Fr Anesth Reanim.

1996;15(1):36-40.

9. Hung O. Understanding hemodynamic responses to tracheal intubation. Can J Anaesth. 2001 ; 48(8) : 723-6.

10. Hassan HG, el-Sharkawy TY, Renck H, Mansour G, Fouda A. Hemodynamic and catecholamine responses

to laryngoscopy with vs. without endotracheal intubation. Acta Anaesthesiol Scand. 1991 ; 35(5) : 442-7.

11. Takahashi S, Mizutani T, Miyabe M, Toyooka H. Hemodynamic responses to tracheal intubation with

laryngoscope versus lightwand intubating device (Trachlight) in adults with normal airway. Anesth Analg.

2002 Aug;95(2):480-4.

12. Kovac AL. Controlling the hemodynamic response to laryngoscopy and endotracheal intubation. J Clin

Anesth 1996;8(1):63-79.

13. Lawes EG, Downing JW, Duncan PW, Bland B, Lavies N, Gane GA. Fentanyl-droperidol supplementation

of rapid sequence induction in the presence of severe pregnancyinduced and pregnancy-aggravated

hypertension. Br J Anaesth 1987; 59: 1381-91.

14. Maguire AM, Kumar N, Parker JL, Rowbotham DJ, Thompson JP. Comparison of effects of remifentanil

and alfentanil on cardiovascular response to tracheal intubation in hypertensive patients. Br J Anaesth. 2001;

86(1) : 90-3.

61

15. Matot I, Sichel JY, Yofe V, Gozal Y. The effect of clonidine premedication on hemodynamic responses to

microlaryngoscopy and rigid bronchoscopy. Anesth Analg. 2000;91(4) : 828-33.

16. Thomson IR. The haemodynamic response to intubation: a perspective. Can J Anaesth 1989;36(4):367-9.

17. Adachi YU, Satomoto M, Higuchi H, Watanabe K. Fentanyl attenuates the hemodynamic response to

endotracheal intubation more than the response to laryngoscopy. Anesth Analg. 2002 ; 95(1) : 233-7.

18. Safavi M, Honarmand A. Attenuation of cardiovascular responses to laryngoscopy and tracheal intubation--

intravenous sufentanil vs pethidine. Middle East J Anesthesiol. 2008;19(6):1349-59.

19. Menigaux C, Guignard B, Adam F, Sessler DI, Joly V, Chauvin M. Esmolol prevents movement and

attenuates the BIS response to orotracheal intubation. Br J Anaesth. 2002;89(6):857-62.

20. Firoozbakhsh F, Mohammadi FH, Safari S, Khashayar P. The effect of intravenous nitroglycerine on blood

pressure during intubation. Middle East J Anesthesiol. 2008;19(4):859-67.

21. Mikawa K, Nishina K, Maekawa N, Obara H. Comparison of nicardipine, diltiazem and verapamil for

controlling the cardiovascular responses to tracheal intubation. Br J Anaesth. 1996 ; 76(2) : 221-6.

22. Puri GD, Marudhachalam KS, Chari P, Suri RK. The effect of magnesium sulphate on hemodynamics and its

efficacy in attenuating the response to endotracheal intubation in patients with coronary artery disease.

Anesth Analg. 1998 ; 87(4) : 808-11.

23. Wilhelm W, Kreuer S. The place for short-acting opioids: special emphasis on remifentanil. Crit Care.

2008;12 Suppl 3:S5. Review.

24. O'Hare R, McAtamney D, Mirakhur RK, Hughes D, Carabine U. Bolus dose remifentanil for control of

haemodynamic response to tracheal intubation during rapid sequence induction of anaesthesia. Br J Anaesth.

1999 ; 82(2) : 283-5.

25. Gertler R, Brown HC, Mitchell DH, Silvius EN. Dexmedetomidine: a novel sedative-analgesic agent. Proc

(Bayl Univ Med Cent). 2001 ; 14(1) : 13-21.

26. Carollo DS, Nossaman BD, Ramadhyani U. Dexmedetomidine: a review of clinical applications. Curr Opin

Anaesthesiol. 2008 ; 21(4) : 457-61.

27. Yildiz M, Tavlan A, Tuncer S, Reisli R, Yosunkaya A, Otelcioglu S. Effect of dexmedetomidine on

haemodynamic responses to laryngoscopy and intubation : perioperative haemodynamics and anaesthetic

requirements. Drugs R D. 2006;7(1):43-52.

28. Endotracheal anesthesia: I. Basic considerations. In VJ Collins, ed. Principles of Anesthesiology, general and

regional anesthesia. 3rd ed. Philadelphia: Lea & Febiger; 1993, 460-517.

29. Orlando R. Hung, Ian Morris Dynamic anatomy of upper airway: an essential pradigm Can J Anesth 2000;

47(4): 295–298.

30. Airway management. In: Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, editors. Clinical Anesthesiology 4th ed.

International Edition: Lange Medical Books; 2006,91-116.

31. Matsumoto T, de Carvalho WB. Tracheal intubation. J Pediatr (Rio J). 2007 ; 83(2 Suppl): S83-90.

62

32. The anatomy and physiology of the respiratory system. In: Jardins TD, ed. Cardiopulmonary Anatomy and

Ptysiology: essentials for respiratory care 4th ed. Albany: Delmar/Thomson Learning; 2002, 1-62.

33. The Respiratory System. In: Scanlon VC, Sanders T, editors. Essentisals of Anatomy and Physiology 5th

ed. Philadelphia: F.A. Davis Company; 2007, 341-366.

34. Gal TJ. Airway management. In: Miller RD, ed. Miller’s Anesthesia 6th ed. Philadelphia: Elsevier Churchhill

Livingstone; 2005; 1617-1652.

35. Picard J. Anatomy. In: Calder I, Pearce A, editors. Core Topics In Airway Management 1st ed. New York:

Cambridge University Press;2005, 1-9.

36. Rosenblatt WH. Airway management. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, editors. Clinical Anesthesia

4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001; 595-638.

37. Endotrakeal entübasyon. İçinde: Kayhan Z, editor. Klinik Anestezi 3. baskı. İstanbul: Logos Yayıncılık;

2004;243-273.

38. Rosenblatt WH. Airway management. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, editors. Clinical Anesthesia

4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001; 595-638.

39. Takahashi S, Mizutani T, Miyabe M, Toyooka H. Hemodynamic responses to tracheal intubation with

laryngoscope versus lightwand intubating device (Trachlight) in adults with normal airway. Anesth Analg.

2002 Aug;95(2):480-4.

40. Hassan HG, el-Sharkawy TY, Renck H, Mansour G, Fouda A. Hemodynamic and catecholamine responses

to laryngoscopy with vs. without endotracheal intubation. Acta Anaesthesiol Scand. 1991 Jul;35(5):442-7.

41. Onaran O, Kayaalp SO. Reseptörler ve ilaç-reseptör ilişkisi. İçinde: Kayaalp SO, editor. Rasyonel Tedavi

Yönünden Tıbbi Famakoloji 11. baskı. Ankara: Hacettepe-Taş Kitapçılık Ltd Şti ; 2005; 78-85.

42. Youngs EJ, Shafer SL. Basic pharmacokinetic and pharmacodynamic principles. In:White PF, editor.

Textbook of Intravenous Anesthesia 1st ed. Baltimore: Williams&Wilkins; 1997;10-26.

43. Hudson RJ, Henthorn TK. Basic principles of pharmacology. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK,

editors. Clinical Anesthesia 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001; 247-274.

44. Bovill JG. Mechanisms of intravenous anesthesia. In:White PF, editor. Textbook of Intravenous Anesthesia

1st ed. Baltimore: Williams&Wilkins; 1997;26-46.

45. Lawson NW, Johnson JO. Autonomic nervous system: Physiology and pharmacology. In: Barash PG, Cullen

BF, Stoelting RK, editors. Clinical Anesthesia 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001;

275-333.

46. Reves JG, Glass PSA, Lubarsky DA, McEvoy MD. Intravenous nonopioid anesthetics. In: Miller RD, ed.

Miller’s Anesthesia 6th ed. Philadelphia: Elsevier Churchhill Livingstone; 2005; 317-378.

47. Gertler R, Brown HC, Mitchell DH, Silvius EN. Dexmedetomidine: a novel sedative-analgesic agent. BUMC

proceedings 2001;14:13–21.

63

48. Carollo DS, Nossaman BD, Ramadhyani U. Dexmedetomidine: a review of clinical applications. Cur

Opinion Anest 2008;21:457-461.

49. Bhana N, Goa KL, McClellan KJ. Dexmedetomidine. Drugs 2000;59:263–268.

50. Coda BA. Opioids. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, editors. Clinical Anesthesia 4th ed.

Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001;353-383.

51. Egan TD. Remifentanil pharmacokinetics and pharmacodynamics. A preliminary appraisal. Clin

Pharmacokinet. 1995 Aug;29(2):80-94.

52. Wilhelm W, Kreuer S. The place for short-acting opioids: special emphasis on remifentanil. Critical Care

2008, 12(Suppl 3):S5.

53. Glass PS, Gan TJ, Howell S. A review of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil.

Anesth Analg. 1999 Oct;89(4 Suppl):S7-14. Review.

54. Russell WJ, Morris RG, Frewin DB, Drew SE. Changes in plasma catecholamine concentrations during

endotracheal intubation. Br J Anaesth. 1981 Aug;53(8):837-9.

55. Miller DR, Martineau RJ, O'Brien H, Hull KA, Oliveras L, Hindmarsh T, Greenway D. Effects of alfentanil

on the hemodynamic and catecholamine response to tracheal intubation. Anesth Analg. 1993

May;76(5):1040-6.

56. Harris CE, Murray AM, Anderson JM, Grounds RM, Morgan M. Effects of thiopentone, etomidate and

propofol on the haemodynamic response to tracheal intubation. Anaesthesia. 1988;43 Suppl:32-6.

57. Ebert TJ, Muzi M, Berens R, Goff D, Kampine JP. Sympathetic responses to induction of anesthesia in

humans with propofol or etomidate. Anesthesiology 1992; 76: 725-733.

58. Kim JT, Shim JK, Kim SH, Ryu HG, Yoon SZ, Jeon YS, Bahk JH, Kim CS. Remifentanil vs. lignocaine for

attenuating the haemodynamic response during rapid sequence induction using propofol: double-blind

randomised clinical trial. Anaesth Intensive Care. 2007;35(1):20-3.

59. Claeys MA, Gepts E, Camu F. Haemodynamic changes during anaesthesia induced and maintained with

propofol. Br J Anaesth. 1988 Jan;60(1):3-9.

60. Sellgren J, Ejnell H, Elam M, Pontén J, Wallin BG. Sympathetic muscle nerve activity, peripheral blood

flows, and baroreceptor reflexes in humans during propofol anesthesia and surgery. Anesthesiology. 1994

;80(3):534-44.

61. Thompson JP, Hall AP, Russell J, Cagney B, Rowbotham DJ. Effect of remifentanil on the haemodynamic

response to orotracheal intubation. Br J Anaesth. 1998;80(4):467-9.

62. Schüttler J, Albrecht S, Breivik H et al. A comparison of remifentanil and alfentanil in patients undergoing

major abdominal surgery. Anaesthesia 1997; 52:307-317.

63. Hall AP, Thompson JP, Leslie NAP, Fox AJ, Kumar N, Rowbotham DJ. Comparison of different doses of

remifentanil on the cardiovascular response to laryngoscopy and tracheal intubation. B J Anaesth. 2000;

84(1): 100-2.

64

65

64. Kweon TD, Nam SB, Chang CH, Kim MS, Lee JS, Shin CS, June DB. The effect of bolus administration of

remifentanil on QTc interval during induction of sevoflurane anaesthesia. Anaesthesia 2008; 63: 347-351.

65. Choi BI, Choi SH, Shin YS, Lee SJ, Yoon KB, Shin SK, Lee KY. Remifentanil prevents withdrawal

movements caused by intravenous injection of rocuronium. Yonsei M J. 2008;49(2): 211-216.

66. Stevens JB, Wheatley L. Tracheal intubation in ambulatory surgery patients: using remifentanil and propofol

without muscle relaxants. Anesth Analg. 1998 Jan;86(1):45-9.

67. Song D, Whitten CW, White PF. Use of remifentanil during anesthetic induction: a comparison with fentanyl

in the ambulatory setting. Anesth Analg. 1999 Apr;88(4):734-6.

68. Ozkose Z, Demir FS, Pampal K, Yardim S. Hemodynamic and anesthetic advantages of dexmedetomidine,

an α2-agonist, for surgery in prone position. Tohoku J Exp Med. 2006; 210: 153-60.

69. Bloor BC, Ward DS, Belleville JP, Maze M. Effects of intravenous dexmedetomidine in humans. II.

Hemodynamic changes. Anesthesiology. 1992 Dec;77(6):1134-42.

70. Basar H, Akpinar S, Doganci N, Buyukkocak U, Kaymak C, Sert O, Apan A. The effects of preanesthetic,

single-dose dexmedetomidine on induction, hemodynamic, and cardiovascular parameters. J Clin Anesth.

2008 Sep;20(6):431-6.

71. Scheinin B, Lindgren L, Randell T, Scheinin H, Scheinin M. Dexmedetomidine attenuates sympathoadrenal

responses to tracheal intubation and reduces the need for thiopentone and peroperative fentanyl. Br J

Anaesth. 1992 Feb;68(2):126-31.

72. Lawrence CJ, De Lange S. Effects of a single pre-operative dexmedetomidine dose on isoflurane

requirements and peri-operative haemodynamic stability. Anaesthesia. 1997 Aug;52(8):736-44.