UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN ANTONIO ABAD EL CUSCOFACULTAD DE MEDICINA HUMANAPATOLOGA 2

ASIGNATURA: PATOLOGIA ESPECIALDOCENTE: DR. JULIO CESAR MOSQUEIRA LEON.ALUMNOS: EDWARDS ADRIAN AGUIRRE VALENZUELA KATERINE GUTIERREZ PALOMINO JESSICA QUISPE HUERTA WASHINGTON TICONA CASTILLOCUSCO JUNIO, 2015

I. INTRUDCCIN

Las clulas gliales se dividen en astrocitos, oligodendrocitos y clulas de microgla.Como clulas especiales que revisten el sistema ventricular, los ependimocitos. Cada uno de estos tipos celulares pueden dar lugar a tumores. (astrocitomas, oligodendrogliomas, ependimomas) . Los tumores derivados de la microgla se identifican con los linfomas primarios cerebrales.

II. EPIDEMIOLOGALos tumores primarios del SNC aproximadamente representa un 65%; de los cuales los gliomas representan el 45% y 50%, meningioma 15%, adenoma hipofisiario (6%), neurinoma 6%, tumores neuroendocrinos primitivos 6%, craniofaringioma 3% y linfomas a nivel cerebral 2%.

En cuanto a los gliomas propiamente dicho se conoce la siguiente epidemiologa:

Glioblastoma multiforme (45-50%) Atrocitoma anaplasico (20-25%) Astrocitoma pilocitico (10%) Oligodendrioglioma (10%) Ependimoma (8%)

III. CLASIFICACION DE LOS GLIOMAS:Los gliomas son clasificados por tipo de clulas, por grado, y por ubicacin.a) Por tipo de clulaLos gliomas son nombrados de acuerdo con el tipo especfico de clulas que ms se asemejan. Los principales tipos de gliomas son los siguientes: Ependimomas - Clulas ependimarias Astrocitomas - astrocitos - glioblastoma multiforme es el ms comn de astrocitoma. Oligodendrogliomas - oligodendrocitosb) Por gradoLos gliomas son clasificados de acuerdo a su grado, que viene determinado por la evaluacin patolgica del tumor. De bajo grado son gliomas bien diferenciados (no anaplsico); estos son benignos, crecimiento lento y auguran un mejor pronstico para el paciente, son ms comunes en los nios y los adultos menores de 40 aos.El riesgo de tener un glioma de bajo grado incrementa por: Las enfermedades genticas, como la neurofibromatosis y la esclerosis tuberosa La radioterapia que se usa para el tratamiento de los tumores de la cabeza y el cuello De alto grado son gliomas indiferenciados o anaplsicos; estos son malignos y tienen un peor pronstico.De numerosos sistemas de clasificacin, el ms comn es el sistema de clasificacin de astrocitoma de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). El sistema de la OMS asigna una calificacin de 1 a 4, siendo 1 el menos agresivo y 4 es el ms agresivo.Sistema de clasificacin de la OMS para astrocitomas OMS Grado 1 - por ejemplo, astrocitoma piloctico. OMS Grado 2 - por ejemplo, difuso o de bajo grado astrocitoma. OMS Grado 3 - por ejemplo, anaplsico (maligno) astrocitoma. OMS Grado 4 - por ejemplo, glioblastoma multiforme (el glioma ms comn en adultos).El peor pronstico corresponde a los gliomas de grado 4, con un promedio de tiempo de supervivencia de 12 meses. En general, pocos pacientes sobreviven ms all de 3 aos.

IV. DESARROLLO

a) ASTROCITOMAEl astrocitoma es un tumor descrito por Virchow en 1860. Se han establecido variossubtipos (piloctico, protoplsmico, fibrilar, gemistoctico, anaplsico) pero para mayor sencillez y claridad es preferible mantener la clasificacin de Kernohan (1949) en grados del I al IV dependiendo de la menor o mayor agresividad o malignidad.El glioblastoma multiforme es un tumor muy agresivo, considerado por autores comouna variante de los astrocitomas anaplsicos y por otros como un tumor grado IV de Kernohan. IncidenciaEl astrocitoma supone el 11-13 % de todos los tumores cerebrales primarios, siendo el segundo en frecuencia despus del glioblastoma (si aceptamos esta diferencia). Puede llegar a ser el 25-30 % de todos los gliomas.Aparecen en personas de edad media de la vida o en la juventud, con un pico de edad a los 35 aos y son algo ms frecuentes en el varn. Los astrocitomas benignos (Grado I-II) predominan en las dcadas de los 30-40 aos, mientras que los ms agresivos (Grado III-IV) se presentan a los 40-50 aos.

Localizacin En los adultos, la frecuencia en la localizacin anatmica podramos asimilarla al porcentaje de volumen de la zona enceflica en la que se pueden presentar. As, es ms frecuente en el lbulo frontal, en relacin a los otros lbulos cerebrales. O la frecuencia de aparicin en zonas subcorticales o talmicas es menor, siendo ms en cerebelo y excepcionales en tronco cerebral.Pero esta regla se altera en la edad peditrica, en que adems hay una serie de entidades tpicas de esta edad, que consisten en tumores benignos (astrocitomas pilocticos) localizados a nivel del nervio ptico-quiasma, cerebelo y tronco cerebral.

ClnicaEl sntoma ms frecuente es la epilepsia (40-75 %), sobre todo en los tumores que afectan la corteza cerebral, siendo ms rara su presentacin en los tumores subcorticales. El dficit focal se presenta, como primer sntoma, en un 20 % de casos.La cefalea esta presente en un 70 % de los casos y en slo un 10 % esta cefalea es localizadora. Hasta en un 50 % de los casos aparece edema de papila cuando son explorados. El resto de los signos exploratorios dependen del dficit ocasionado. Los astrocitomas talmicos y, sobre todo, los astrocitomas de cerebelo pueden producir hidrocefalia

DiagnsticoLa posibilidad de un astrocitoma debe ser sospechada en un paciente con crisis epilpticas que aparecen despus de los 20 aos de edad.La Rx suele ser negativa, aunque a veces se pueden ver signos de HIC o calcificaciones(8%). El EEG puede localizar un foco irritativo-lesivo sugerente de lesin tumoral. La TAC es el mtodo diagnstico rpido de eleccin, que despus complementar la RM. En los astrocitomas grado I-II aparece zona de hipodensidad (TAC) o hipointensidad (RM), sin edema circundante y sin realce tras la administracin de contraste. Los de grado III-IV tienen mayor tendencia a ser hiperdensos (TAC) o isointensos-hiperintensos (RM), con lmites cada vez menos homogneos e infiltrantes a medida que aumenta su agresividad, con zonas irregulares de necrosis en su interior (hipodensas o hipointensas); suelen tener edema circundante y en el 90 % se refuerzan tras la administracin de contraste. La presencia de calcificaciones (visibles mejor en la TAC) o de zonas qusticas no es infrecuente.

La angiografa tiene poco valor diagnstico. Los astrocitomas de grado I y II suelen seravasculares, mientras que a medida que aumenta la agresividad se incrementa la vascularizacin, con vasos anmalos neoformados, tanto arteriales como venosos.Sin embargo, la angiografa puede llegar a tener un enorme valor en la programacin quirrgica, ya que las imgenes vasculares (sobre todo el dibujo venoso) pueden ser las nicas marcas anatmicas que guen al cirujano hacia el tumor y durante la exresis tumoral.

TratamientoEn el caso de un posible astrocitoma benigno productor de epilepsia como nico sntoma, el tratamiento ha de ser guiado por protocolos de Ciruga de la Epilepsia, con el objetivo de extirpar completamente la lesin y erradicar las crisis.Segn edad y estado general del paciente, la apariencia de agresividad en la RM, la localizacin profunda o cortical y las posibles reas funcionales que afecte, se plantear una biopsia estereotxica como nica intervencin quirrgica o el intento de extirpacin completa. Segn el resultado anatomopatolgico, el tratamiento se completar con radioterapia y quimioterapia.

b) OLIGODENDROGLIOMAEstos tumores, derivados de los oligodendrocitos, son raros y se caracterizan por ser generalmente benignos (Grados I-II) y presentar calcificaciones en su interior (el 70%). Un tercio tienen un componente mixto de clulas astrocitarias o ependimarias.

IncidenciaEs un tumor de presentacin infrecuente (4 % de los gliomas). Es ms frecuente en hombres de edad media de 40 aos.

LocalizacionEn el 90 % de los casos son supratentoriales y ms frecuentes en el lbulo frontal.

ClnicaHistoria larga de 7-8 aos de evolucin, siendo en un 50 % la epilepsia el sntoma inicial. Aparece posteriormente cefalea y edema de papila, por el gran tamao que adquiere el tumor. El dficit neurolgico se presenta en un 30 % de los pacientes. Una vez establecido el cuadro el 90 % de los pacientes tienen epilepsia.

DiagnsticoRx de crneo: Es posible visualizar las calcificaciones en un 40-50 % de los casos. Aunque, si en un paciente con epilepsia y de edad media hacemos una Rx y encontramos calcificaciones, lo ms posible es que se trate de un astrocitoma ms que de un oligodendroglioma, dada la mayor frecuencia del astrocitoma sobre el oligodendroglioma, aunque la frecuencia de presencia de calcificaciones sea menor en el astrocitoma. En la TAC, ms sensible para el calcio, en el 90% de los casos se ven imgenes caractersticas de su presencia. Tanto en la TAC como en la RM la lesin tumoral aparece relativamente circunscrita, de importante tamao, produciendo desviacin de lnea media, de apariencia relativamente homognea, sin edema circundante y que capta contraste ligeramente, todo ello en concordancia con su poca agresividad.

TratamientoEs quirrgico, intentando realizar la extirpacin lo ms completa posible. Dependiendo de su agresividad histolgica, se completa el tratamiento con radioterapia.

c) EPENDIMOMALo ms caracterstico de estos tumores es que suelen aparecer en edad peditrica o en jvenes y cursar solamente con sntomas de hipertensin intracraneal, por la hidrocefalia que producen.Pueden producir siembras a travs del LCR y suelen ser de grado III-IV de Kernohan, aunque son radiosensibles.

IncidenciaConstituyen el 5 % de los gliomas. La edad media de presentacin es de 20 aos, con discreto predominio en varones.

Localizacion2/3 son infratentoriales, a nivel en el IV ventrculo. En nios suelen ser infratentoriales y en jvenes infra o supratentoriales.

ClnicaLa duracin de los sntomas es intermedia (hasta 1-15 aos). Su situacin intraventricular hace que sean silentes por mucho tiempo hasta que provocan clnica de HIC por hidrocefalia: papiledema (90%), cefalea (80%), vmitos (75 %), ataxia o vrtigo (60%). Como sntomas de inicio, la epilepsia es rara, as como el dficit neurolgico.

DiagnsticoRx de crneo: Presenta signos de HIC e imgenes de calcio en el 20 %. TAC y RM: imagen tumoral intraventricular, con lmites relativamente homogneos, con estructura no homognea en su interior, que captan contraste y pueden llegar a producir edema en las paredes ventriculares donde se asientan. Cursan con hidrocefalia obstructiva univentricular (ependimoma del I o II ventrculos, por obstruccin del agujero de Monro o bloqueo de astas ventriculares), biventricular (ependimoma en el III ventrculo) o triventricular (ependimoma del IV ventrculo).Al igual que con el meduloblastoma, por la alta posibilidad de siembras, hay que plantear el obtener muestras de LCR en el momento de implantar la derivacin o vlvula V-P y posteriormente a nivel lumbar, segn los protocolos que se establezcan de seguimiento y tratamiento. As como realizar RM dorso-lumbar ante la duda o sospecha de existencia de dichas siembras.

TratamientoEn el caso del ependimoma del IV ventrculo, en un primer tiempo se suele implantar una vlvula V-P y abordar posteriormente el ventrculo, mediante una craniectoma de fosa posterior, para realizar la extirpacin lo ms completa posible.En el caso de los ependimomas de los ventrculos laterales y del III, suele aprovecharse el tamao ventricular grande para abordarlos con menor riesgo y mayor espacio disponible, lo que facilita su reseccin macroscpicamente completa. En caso de que persista la hidrocefalia obstructiva, se coloca la vlvula V-P en un segundo tiempo.Al igual que con el meduloblastoma, se precisa posteriormente establecer un protocolo de tratamiento con radioterapia y quimioterapia, as como de seguimiento. Tienen mejor pronstico, con mayores porcentajes de expectativa de vida.

d) GLIOBLASTOMA MULTIFORMESon tumores malignos que algunos autores los asimilan a los astrocitomas anaplsicosGrado IV, aunque ya en los glioblastomas no es posible reconocer los precursores astrocitarios. Es el tumor cerebral ms frecuente y uno de los ms agresivos del organismo. Hasta el momento slo se consigue prolongar la vida del paciente con los tratamientos actuales, aunque cada vez con mejores niveles de calidad de vida.

IncidenciaEs el tumor cerebral primitivo ms frecuente, representando el 25 % de los tumores cerebrales y el 50 % de todos los gliomas.La edad de aparicin tiene un pico entre los 40-60 aos. Sin embargo, la incidencia parece que va aumentando con la edad y probablemente se presentan en personas ms mayores, aunque no se diagnostican. Son muy raros en nios. Son ms frecuentes en varones.

CaractersticasSuele ser altamente infiltrante en los 4/5 de los casos, o aparentemente circunscrito en el 1/5 restante. Puede ser qustico (40 %), slido (60%), hemorrgico (40%) y con zonas necrticas en su interior (50%). No es infrecuente que curse con un cuadro de hemorragia espontnea (20%).Las zonas de mayor frecuencia de presentacin son los lbulos frontal y temporal, as como en el cuerpo calloso (por donde se difunde), adoptando una imagen caracterstica en alas de mariposa.El 20 % de ellos aparecen con focos mltiples, pero realmente solo el 2 % se pude considerar como un tumor multicntrico. A pesar de su agresividad, muy raras veces produce siembras va LCR que sean sintomticas (cuando alcanzan el epndima y el ventrculo), aunque se pueden encontrar siembras asintomticas al realizar la autopsia. Quizs debido a la corta expectativa de vida no les da tiempo a desarrollarse. Se pueden detectar clulas en el LCR en un 40% de los casos.Las metstasis fuera del SNC de los tumores primitivos son excepcionales (en el 0,4 % de los casos) pero, en caso de producirse, en el 66 % de los casos son por glioblastoma multiforme. ClnicaLa presentacin de los sntomas se hace en muy breve plazo, dado el alto ndice de crecimiento tumoral. As, el 30 % de los pacientes se presentan con una duracin de los sntomas menor de un mes, el 60 % menor de tres meses y slo en el 7 % de los pacientes se pueden ver sntomas con duracin mayor de 2 aos.

La cefalea se presenta en el 70 % de los pacientes y es el sntoma inicial en el 40% de los casos. La disminucin de fuerza se presenta como sntoma de inicio en el 3 % de los pacientes y se encuentra en el 43 % de ellos cuando se hace el diagnstico.Los trastornos mentales y de comportamiento tambin son un signo frecuente de presentacin (45 %). Sin embargo, las crisis epilpticas son raras como sntoma inicial: 15 %. La evolucin de todos los sntomas es muy rpida, aadindose progresivamente clnica de HIC y sntomas de dficits focales.

DiagnsticoEn la Rx de crneo slo podemos constatar desviacin de la calcificacin pineal (si existe). Slo un 2% tienen calcificaciones visibles.El EEG es muy anormal en el 90 % de los pacientes, con signos de sufrimiento cerebral.En la TAC y RM, se aprecia una masa tumoral de importante tamao, con lmites imprecisos, que capta contraste de forma inhomognea y tiene abundantes zonas de necrosis en el interior, junto con edema importante digitiforme peritumoral. La gran masa produce importantes distorsiones de las estructuras enceflicas.

TratamientoAnte una imagen en la TAC y RM sugerente de glioma maligno no es coherente dejar al paciente sin actuacin teraputica alguna, excepto en muy raras ocasiones en que la edad muy avanzada o el mal estado general as lo aconsejen. Una de las razones es que pudiera tratarse de un absceso cerebral (que pueden dar imgenes cerebrales muy similares); aunque esto puede suceder en casos excepcionales, todos tenemos recuerdos de algunos pacientes a los que se les ha salvado la vida gracias a una biopsia o una craneotoma, encontrando inesperadamente un proceso benigno en lugar de la tumoracin maligna.Pero, sobre todo, con la inhibicin quirrgica estamos impidiendo que al paciente se le puedan ofrecer las alternativas teraputicas actuales, que pueden prolongar la vida til, aparte de conocer su propia expectativa de vida. En este sentido, no es infrecuente que por la imagen pensemos en un grado de malignidad muy alto y, sin embargo, tras la biopsia estereotxica, nos encontremos con una menor agresividad biolgica tumoral.

Hay otra razn, menos trascendente para cada paciente pero importante si mantenemos una visin mdica actual y de futuro. Se trata de que, si no biopsiamos las lesiones, nuestro desconocimiento va a seguir siendo importante sobre muchos aspectos: diagnstico e incidencia real de los diferentes tipos de tumores; pronstico de cada uno de ellos y respuesta a las nuevas pautas terapeticas que continuamente van surgiendo.La disyuntiva sobre si hacer biopsia o intentar la resecccin macroscpica lo ms amplia posible depender de la localizacin tumoral y reas funcionales circundantes. Hay que tener en cuenta que se consigue mayor expectativa de vida en tumores a los que se les realizado una extirpacin radical que a los que slo se les ha realizado biopsia. Posteriormente se ha de planear una actuacin conjunta de radioterapia (convencional o estereotxica fraccionada) y quimioterapia.

PronsticoSi no se realiza actuacin teraputica alguna, la media de expectativa de vida no supera los 6 meses desde que se realiza el diagnstico.Tras radioterapia y quimioterapia se estn consiguiendo expectativas de vida superiores a los 2 aos en un porcentaje creciente, dependiendo de la actuacin quirrgica, localizacin tumoral y edad del paciente, manteniendo una buena calidad de vida.

DIAGNSTICOSe pueden utilizar las siguientes pruebas y procedimientos:

a) Examen fsicoyantecedentes: Examen del cuerpo para revisar el estado general de salud, e identificar cualquier signo de enfermedad, como ndulos o cualquier otra cosa que parezca inusual. Tambin se toman datos sobre los hbitos de salud del paciente, as como los antecedentes de enfermedades y los tratamientos aplicados en cada caso.

b) Examen neurolgico: Serie de preguntas y pruebas para revisar el cerebro, la mdula espinal y el funcionamiento de los nervios. El examen verifica el estado mental de la persona, la coordinacin y la capacidad de caminar normalmente, as como el funcionamiento de los msculos, los sentidos y los reflejos.

c) RM(imgenes por resonancia magntica congadolinio): Procedimiento para el que se utiliza un imn, ondas de radio y una computadora para crear una serie de imgenes detalladas de reas internas del cerebro. Se inyecta en una vena una sustancia llamada gadolinio, que se acumula alrededor de las clulas cancerosas y las hace aparecer ms brillantes en la imagen. Este procedimiento tambin se llama imgenes por resonancia magntica nuclear (IRMN).

Si la exploracin con IRM muestra que el tumor es un DIPG, habitualmente no se realiza unabiopsiay el tumor no se extirpa.Si la exploracin con IRM muestra un glioma de tronco enceflico focal o de grado bajo, se puede realizar una biopsia. Se extrae una parte delcrneoy se usa una aguja para extraer una muestra de tejido cerebral. A veces, se gua la aguja con una computadora. Un patlogoobserva el tejido almicroscopiopara identificar clulas cancerosas. Si se encuentran clulas cancerosas, el mdico extirpar cuidadosamente la mayor cantidad de tumor posible durante la mismaciruga.

d) Se puede realizar una biopsia para diagnosticar ciertos tipos de glioma de tronco enceflico.

e) Craneotoma: Se realiza una abertura en el crneo y se retira una pieza del crneo para mostrar una parte del cerebro.

f) Inmunohistoqumica:Prueba que usaanticuerpospara identificar ciertosantgenos en una muestra de tejido. Por lo general, el anticuerpo est unido a una sustancia radiactivao a un tinte que hace que el tejido se ilumine al microscopio. Este tipo de estudio se usa para determinar la diferencia entre un glioma de tronco enceflico y otros tipos de tumores cerebrales.

Ciertos factores repercuten en el pronstico (posibilidad de recuperacin) y las opciones de tratamiento.El pronstico y las opciones de tratamiento dependen de los siguientes factores:El tipo de glioma de tronco enceflico.Si el tumor se encontr en el cerebro y si se ha diseminado dentro del tronco enceflico; edad del nio cuando sediagnostic; si el nio padece de una afeccin llamada neurofibromatosis tipo 1 o si el tumor se acaba de diagnosticar o sirecidiv(volvi).

V. TRATAMIENTOEl tipo de tratamiento recomendado depende del tamao y el tipo de tumor, su velocidad de crecimiento, la extensin, ubicacin en el cerebro, y el estado general de salud del paciente. Las posibilidades teraputicas consisten en ciruga para extirpar el tumor,quimioterapiay radioterapia. La reseccin quirrgica (si no es peligrosa) es por lo general la primera recomendacin de tratamiento para reducir la presin sobe el cerebro rpidamente. Es frecuente utilizar varias de estas tcnicas, combinndolas, para obtener un mayor beneficio contra el cncer. Las pautas del tratamiento deben ser supervisadas por un mdico experto.En los gliomas de alto grado el tratamiento que ha conseguido mejores resultados y una mayor tasa de supervivencia de los pacientes, ha sido la combinacin de ciruga (cuando es posible), radioterapia y quimioterapia. Se recomienda en estos casos aplicar radioterapia tras la operacin, con tcnicas que permitan delimitar lo ms posible la zona a irradiar para evitar daar los tejidos cerebrales sanos.Algunos frmacos que han demostrado eficacia en el tratamiento postoperatorio de estos tumores son la temozolomida, los taxanos y el irinotecan.Se debe realizar un seguimiento peridico de los pacientes, realizando una resonancia cerebral, cada seis meses cuando se trata de gliomas de bajo grado, y cada tres meses en los de alto grado. En los casos en los que la resonancia ofrezca dudas, se puede realizar otra prueba denominadatomografa de emisin de positrones (PET), que consiste en evaluar el comportamiento ms o menos agresivo del tumor, de acuerdo a la incorporacin de glucosa u otras molculas marcadas.En las ltimas dos dcadas los investigadores han desarrollado nuevas tcnicas para administrar radiacin al tumor cerebral mientras se protegen los tejidos sanos cercanos. Entre estos tratamientos se encuentran labraquiterapia, la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) y la radiociruga.La radioterapia podra ser recomendable para tumores sensibles a este tratamiento. La radioterapia convencional usa haces externos derayos X,rayos gammaoprotonesdirigidos al tumor para matar las clulas cancerosas y reducir el tamao de los tumores cerebrales. Por lo general se da en un perodo de varias semanas. La radioterapia de todo el cerebro es una opcin para tumores mltiples o para tumores a los que no se pueden acceder fcilmente con el tratamiento focalizado.Los siguientes son algunos de los nuevos tipos de radioterapia: La terapia arc es una tcnica de tratamiento avanzada que supera las ventajas de la IRMT. Las ventajas potenciales de la terapia arc sobre la IMRT no han sido establecidas por completo; esta tcnica no est ampliamente accesible an. La radioterapia de intensidad modulada (IMRT, por sus siglas en ingls [Intensity-modulated radiation therapy]) es una modalidad avanzada de radioterapia de alta precisin que utiliza aceleradores de rayos X controlados por computadora para administrar dosis de radiacin precisas a un tumor maligno o a reas especficas dentro del tumor. La dosis de radiacin est diseada para conformarse a la forma tridimensional (3D) del tumor mediante la modulacin (control) de la intensidad del haz de radiacin para enfocar una dosis ms alta en el tumor, al tiempo que se reduce al mnimo la exposicin a la radiacin en las clulas sanas.Consulte lapgina IMRTpara obtener mayor informacin. Laradiociruga estereotcticauna modalidad sumamente precisa de radioterapia que dirige angostos haces de radiacin al tumor desde distintos ngulos. En este procedimiento el paciente quizas ponga un dispositivo rgido en la cabeza. Latomografa axial computarizada(TC) o laresonancia magntica nuclear(RMN) ayudan al mdico a identificar la ubicacin exacta del tumor, y la computadora ayuda a regular la dosis de radiacin. La radioterapia estereotctica es similar fsicamente a la radiociruga pero involucra fraccionamiento (mltiples tratamientos). Esta modalidad se recomendara para los tumores que se encuentran en o cerca de estructuras esenciales del cerebro que no pueden tolerar una gran dosis nica de radiacin o para tumor ms grandes.Consulte lapgina Radiociruga estereoesttica. La radioterapia conformacional tridimensional (3D-CRT) consiste en una forma convencional de administrar radioterapia que utiliza una adaptacin especfica de los haces de rayos X diseados para conformar a la forma del tumor con el fin de maximizar las dosis sobre el tumor y minimizar las dosis que se aplican en el tejido normal circundante. Esta forma de tratamiento se personaliza de acuerdo con la anatoma particular del paciente y la ubicacin del tumor. Frecuentemente, se requiere una TC y/o una RMN para planificar el tratamiento. La braquiterapia es la ubicacin temporal de material radiactivo en el organismo, generalmente utilizada para aportar una dosis adicional (o estmulo) de radiacin en la zona del lugar de la escisin.Consulte lapgina Braquiterapiapara obtener mayor informacin.La ciruga, tambin denominada reseccin quirrgica, est indicada a menudo para tumores cerebrales primarios. En este procedimiento el cirujano quita todo el tumor o parte de l sin causar dao severo a los tejidos circundantes. La ciruga tambin se puede hacer para reducir la presin dentro del crneo (denominada presinintracraneal) y para aliviar los sntomas (denominado tratamiento paliativo) en casos en los que no se puede sacar el tumor.La quimioterapia, o medicamentos anticncer, podran recomendarse. La quimioterapia, conjuntamente con la radiacin (terapia concurrente), se ha convertido en la norma de tratamiento en relacin con los tumores cerebrales malignos primarios. El uso de estos medicamentos o sustancias qumicas hacen ms lento o matan las clulas de reproduccin rpida, y se pueden usar antes, durante y despus de la ciruga y/o la radioterapia para destruir las clulas tumorales y evitar que vuelvan. La quimioterapia se puede tomar como una pastilla o por inyeccin, y a menudo se usa en combinacin con la radioterapia. Tambin se pueden prescribir varios medicamentos llamados radiosensibilizadores, que se cree hacen la radioterapia ms eficaz.

Posibles riesgos o complicacionesLa radiacin es una poderosa arma contra las clulas cancerosas, pero a veces mata clulas sanas del cerebro tambin; esto es un efecto secundario grave y se llama necrosis. La necrosis (un efecto tardo por las altas dosis de radiacin) puede causar dolor de cabeza, convulsiones o incluso la muerte en unos pocos casos. Esto puede ocurrir dentro de un periodo de seis meses a unos cuantos aos despus de finalizado el tratamiento. No obstante, el riesgo de necrosis ha bajado en los ltimos aos gracias al desarrollo de nuevas tcnicas de radioterapia ms enfocadas descritas arriba y a poderosas tecnologas de produccin de imgenes,mapeo cerebraly de informacin.Otras complicaciones son: deficiencias neurolgicas (esto depende del rea del cerebro que est siendo tratada) problemas cognitivos convulsiones dolores de cabeza reaparicin del tumorEn nios, la radiacin podra lesionar laglndula pituitariay otras partes del cerebro. Esto podra causar problemas del aprendizaje o un crecimiento y desarrollo lentos. Adems, la radiacin durante la infancia aumenta el peligro de sufrir tumores ms adelante. Los investigadores estn estudiando la quimioterapia como alternativa a la radioterapia para tumores cerebrales en nios.

Tratamiento de seguimientoEl seguimiento regular es extremadamente importante despus del tratamiento de un tumor cerebral. Adems de los exmenes fsicos y neurolgicos regulares, y los anlisis de sangre, tal vez tenga que hacerse exmenes peridicos de resonancia magntica nuclear (RMN), espectroscopia de RM, RMN con tcnicas de perfusin o difusin y/o tomografa computarizada (TC). Es muy raro que se usen las exploraciones detomografa por emisin de positrones(PET) en pacientes con tumores en el cerebro, aunque pueden ser utilizadas para controlar las enfermedades extracraneales (afuera del cerebro). Es posible que su mdico le recomiende atencin en su casa, terapia ocupacional o vocacional, control del dolor, fisioterapia y que participe en grupos de apoyo.La atencin de seguimiento le ayuda al mdico a: detectar signos de reaparicin del tumor controlar la salud del cerebro identificar y tratar los efectos secundarios de la quimioterapia o la radioterapia detectar la presencia de otros tipos de cncer en etapas tempranas.

Novedades de tratamientoEn la ltima dcada, las mejoras en el tratamientofraccionadoy la radioterapiaestereotctica han ofrecido nuevas esperanzas a los pacientes con tumores cerebrales, tanto en trminos de sobrevida como de calidad de vida. Hay varios medicamentos y tratamientos experimentales que se ven prometedores en los estudios clnicos, como por ejemplo: Losinhibidores de la angiognesisson medicamentos que interfieren con el crecimiento de los vasos sanguneos en un tumor, lo que le impide a ste recibir los nutrientes y el oxgeno que necesita para crecer. El tratamiento con estos medicamentos tambin se llama tratamiento angiosttico. La inmunoterapia ("Vacuna para Tumores") es un tratamiento experimental que promueve la respuesta inmune contra antgenos tumorales especficos (substancias/molculas tumorales que disparan el sistema inmune). Existen varios tipos diferentes de inmunoterapias y la mayora de ellas estn siendo administradas en el ambiente controlado de los ensayos clnicos. Nuevos tipos de agentes biolgicos dirigidos contra varios aspectos del sistema de sealizacin celular o metabolismo. Mtodos mejorados de distribucin de drogas (ej., distribucin mejorada por conveccin) estn siendo evaluados en ensayos clnicos. Protocolos emergentes de tratamientos de re-irradiacin (administracin repetida de radioterapia) estn disponibles actualmente para el tratamiento de tumores recurrentes del cerebro (ej.: re-irradiacin con bevacizumab para glioblastoma).

Corticoidesy/o manitol. Pueden controlar el edema peri-lesional, consiguindose una mejora de la sintomatologa en la mayor parte de los pacientes, pero que suele ser transitoria (han de aplicarse adems otras medidas ms especficas).La finalidad de laintervencin quirrgicaes la de extirpar tanto tumor como sea posible sin daar el tejido nervioso vecino. Aunque el tumor no pueda extirparse en su totalidad, laextirpacinde partedel tumorpermitir aliviar los sntomas del paciente y mejorar la respuesta a la radioterapia y quimioterapia. En algunos casos la intervencin quirrgica puede ser curativa, poniendo fin al tratamiento, como es el caso de muchos tumores benignos. En los tumores malignos, la operacin no es curativa. Su objetivo es llegar aldiagnstico de certeza del tipo de tumor, reducir su tamao para aliviar los sntomas derivados de la compresin cerebral ypreparar el camino para otros tratamientos(fundamentalmente radioterapia y sus variantes y quimioterapia), que son ms efectivos si se ha podido reducir a un mnimo el tamao del tumor residual. En ocasiones el tumor asienta en reas especialmente sensibles como la zona del habla o del movimiento. En ese caso y para poder controlar mejor el grado de extirpacin del tumor y evitar la aparicin de parlisis o prdida de habla, el procedimiento se lleva a cabo mediante unacraniotoma bajo anestesia local y sedacin.

Craniotoma para la extirpacin de un tumor cerebral

En general, los tumores malignos infiltran el cerebro normal y esa rea de infiltracin no puede extirparse pues se abocara a secuelas graves o incluso la muerte. Esta rea de infiltracin puede tratarse mediante la administracin intravenosa deprotoporfirinas (terapia fotodinmica), que se acumula en las clulas tumorales. Al administrar lser de una determinada longitud de onda las clulas del tumor mueren, respetndose las normales. Para ver si queda tejido tumoral residual se puede administrar el cido-aminolevulnico, aumentando el porcentaje de extirpaciny con ello prolongando la supervivencia.Laradioterapia convencionalconsiste en la administracin de radiaciones al tumor y a los tejidos circundantes, abarcando a veces todo el cerebro. Se persigue frenar el crecimiento de las clulas tumorales. Escurativa en unos pocos tumores, y en el resto su efectividad es contribuir el control del tumor,complementndose con la ciruga y la quimioterapia. La radioterapia daa por igual al tejido nervioso normal y a las clulas tumorales. Sin embargo las clulas normales se recuperan ms rpidamente del dao provocado por la radioterapia que las clulas tumorales. Para conseguir daar selectivamente las clulas del tumor sin afectar a las clulas del tejido nervioso normal se fracciona la radioterapia. Cada dosis de radioterapia induce dao al tejido tumoral y al normal. Cuando se aplica la nueva dosis, la mayora de las clulas normales ya ha reparado el dao, pero no las clulas del tumor. Este proceso se repite en un total de 10 a 30 sesiones (dependiendo del tipo de tumor). Con suerte, se destruye el 98% de las clulas tumorales, y sobreviven el 98% de las clulas del tejido nervioso normal. Los riesgos de la radioterapia incluyen la lesin de los tejidos vecinos al tumor y la posibilidad de desarrollar un segundo tumor en los tejidos irradiados (habitualmente unos 10 aos despus de la radiacin).

Radioterapia convencional en el tratamiento de los tumores cerebrales

Laradioterapia estereotxica fraccionadafracciona la radiacin y la administra de forma estereotxica, haciendo posible aumentar la dosis de radiacin y reducir los efectos sobre el tejido nervioso vecino. Esta tcnica mejora la seguridad y efectividad de la radiacin. Tambin hace posible tratar tumores que, por su tamao, son demasiado grandes para poder tratarlos con radiociruga. Es una tcnica de mayor precisin para los tumores que estn bien delimitados o que asientan en las zonas ms delicadas del cerebro (por ejemplo, cerca del nervio ptico).Laradiocirugaes la administracin de haces de radiaciones de forma que se concentran todos en un punto: el centro del tumor. El tumor recibe una cantidad relativamente grande de radiacin, pero la radiacin que recibe el cerebro normal circundante es muy baja. La radiociruga puede aplicarse sola o en combinacin con radioterapia. Se utiliza en los tumores que tienen un crecimiento bien delimitado, principalmente cuando la extirpacin quirrgica conlleva un alto riesgo o en restos tumorales, cuando no ha sido posible la extirpacin total. En los tumores de crecimiento mal delimitado, puede emplearse la radiociruga conjuntamente con la radioterapia convencional, para administrar una mayor dosis de radiacin a una zona concreta del tumor.

Laradioterapia intra-operatoria. Consiste en laaplicacin de radiacin durante la misma intervencin quirrgicacon el campo quirrgico abierto (cabeza abierta), centrndose directamente en los restos de tumor que se ven y que por estar en zonas de gran significacin funcional no pueden ser extirpados totalmente por miedo a dejar secuelas. Permite administrar una mayor dosis de radiacin para intentar destruir restos tumorales o frenar su crecimiento al no tener el lmite de la dosis de la piel de la zona.

Laquimioterapiafrena el crecimiento de muchos de los tumores cerebrales pero solo puede curar unos pocos a pesar de que cada da hay ms agentes. Puede utilizarse como terapia nica o como coadyuvante junto con la ciruga y la radioterapia, en funcin del tipo de tumor y de la respuesta del mismo, perolo habitual es que se utilice en combinacin con la radioterapia y la ciruga. Afecta tanto al tejido nervioso normal como a las clulas del tumor, y as la cantidad que puede administrarse est a menudo limitada por los efectos colaterales sobre los tejidos normales del paciente tales como la mdula sea, el pulmn, el corazn o el rin. Los tejidos con las clulas de crecimiento rpido son los ms afectados, tales como el pelo, el revestimiento de la boca y del tubo digestivo, as como la mdula sea (qu produce las clulas de la sangre). Aunque la quimioterapia puede mejorar la supervivencia global en los pacientes con tumores cerebrales primarios malignos, no consigue la curacin de los mismos. Otras veces el objetivo de la quimioterapia no ser el destruir el tumor sino el bloquear el crecimiento del mismo. En algunos casos, se han usado modificadores del crecimiento para detener el crecimiento de tumores resistentes a otros tratamientos.Durante la intervencin quirrgicatambines posible implantar unas pastillas de quimioterapia en la cavidad creada despus de quitar el tumor. Para averiguar si el tumor va o no a responder a la quimioterapia o para decidir cul es el agente quimioterapico ms adecuado, se hace unanlisis de los receptores del tumor. Ello permite ajustar la quimioterapia a la sensibilidad de cada tumor en concreto.Labraquiterapia intersticial. Se coloca quirrgicamente un material radioactivo en el seno del tumor y se mantiene por un periodo de tiempo variable. Se usa generalmente como complemento de otras formas de irradiacin.

En laterapia gnicase intenta introducir material gentico en las clulas del tumor para destruirlas. Este tratamiento intenta corregir los defectos subyacentes en los genes que llevaron a la formacin inicial del tumor. Hasta la fecha este tratamiento no ha sido efectivo.En qu consiste la operacin?Consiste en la apertura del crneo (craneotoma) para acceder al lugar donde est situado el tumor yextirparlo. A veces intra-operatoriamente se analiza una muestra del tumor para conocer provisionalmente su naturaleza benigna o maligna, pero el informe definitivo se recibe a los cuatro a seis das. La dificultad y la duracin de la intervencin dependen del tipo y localizacin del tumor, tratndose en todo caso deintervenciones de larga duracin, con un mnimo de 3-4 horas.

En ocasiones antes de decidir el tratamiento a seguir se hace unabiopsia cerebral. Esta puede llevarse a cabo mediante una aguja especial que saca una muestra como un fideo delgado y unos 8mm longitud y que es lo que se conoce como biopsia estereotxica. En otros casos la biopsia se hace a travs de una craniotoma. Para la biopsia estereotxica se practica un TAC o una RM para ver donde exactamente est el tumor y poder obtener las coordenadas de donde se desea obtener la muestra de tumor. Despus el enfermo es llevado a quirfano y all se practica una pequea apertura en el crneo del tamao de un centmetro y a travs del mismo se introduce una aguja especial que permite obtener una muestra de tumor. La muestra se enva al Patlogo para que lo analice y nos diga la naturaleza exacta del tumor.

Algunos pacientes desarrollan un problema con la circulacin o la absorcin del lquido cfalo-raqudeo que se conoce comohidrocefalia. Este lquido se produce dentro del cerebro, circula a travs de los ventrculos del mismo y sale discurriendo alrededor del mismo y de la mdula espinal para, finalmente, ser absorbido por unas venas en la superficie de la parte superior del cerebro. Si el flujo se bloquea, o si la absorcin es inadecuada,el lquido cefalorraqudeo se acumula en el interior del cerebro y provoca presin sobre el mismo. Este exceso de lquido cfalo-raqudeo se trata drenndolo mediante un catter a otra cavidad corporal (habitualmente el peritoneo, que es lo que se conoce como derivacin ventrculo-peritoneal). La hidrocefalia puede presentarse de entrada (as sucede en algunos tumores como el quiste coloide del III ventrculo), pero lo habitual es que se presente con el paso del tiempo, sobre todo si se ha administrado radioterapia.

Cmo es el postoperatorio?

Depender mucho del estado del paciente antes de la operacin y de la localizacin exacta y tamao del tumor. Tras salir del quirfano, en la mayora de los casos, el paciente pasar a laUnidad de Cuidados Intensivos, donde permanecer hasta el da siguiente de la operacin. Esto permite una mejor vigilancia en las primeras horas, pudiendo detectarse complicaciones tempranas que requirieran una re-intervencin. Una vez de vuelta en la planta de Neurociruga, el paciente se ir incorporando progresivamente hasta levantarse lo antes posible. Tras4-6 dasde la intervencin se suele recibir el resultado del estudio deAnatoma Patolgicadel tumor. En funcin de este resultado se decide una estrategia teraputica u otra. El paciente ser dado de alta a los 3-10 das de ser intervenido, pendiente o no de otros tratamientos complementarios.

Cules son las complicaciones?

Existen una serie de complicaciones relacionadas con la necesidad de anestesia general. El hematoma en el lugar del tumor extirpado, aunque infrecuente, requiere de unare-intervencinurgente en la mayora de los casos.Puedenempeorar los sntomas presentes antes de la intervencin o aparecer nuevos dficits neurolgicos. Las infecciones pueden presentarse como en cualquier tipo de intervencin. Pueden ser leves (de la herida de la piel) o severas y profundas (meningitis, absceso cerebral, etc.). Las crisis epilpticas no son raras. Aunque puedan parecer muy aparatosas, en general no son signo de mal pronstico.

VI. REFRENCIAS BIBLIOGRAFICAS- Sociedad Espaola de Neurociruja. Tumores primarios del Sistema Nervioso Central.- Unidad de neurociruga. RGS. Tumores cerebrales. Tumores de estirpe glial. 2012.

TUMORES GLIALES DE CEREBRO