LASENFERMEDADES HEMORRÁGICAS LAS ENFERMEDADES HEMORRÁGICAS Enfermedades vasculares Dr. Luis Javier Marfil Rivera Servicio de Hematología

LASLAS ENFERMEDADES HEMORRÁGICASENFERMEDADES HEMORRÁGICAS

Enfermedades vascularesEnfermedades vasculares

Dr. Luis Javier Marfil RiveraServicio de Hematología

Enfermedades vascularesClasificación(1)

1. Defectos en la estructura Teleangiectasia Hemorrágica Hereditaria Otras angiodisplasias Displasias del tejido conectivo Púrpura vascular

2. Psicogénicas

Enfermedades vascularesClasificación(2)

3. Defectos en la Fuerza, Permeabilidad y Superficie “Sangrado fácil” Fragilidad capilar Púrpura senil Aumento de la presión endocapilar Alérgica (Henoch-Schonlëin Secundaria a drogas Secundaria en enfermedades sistémicas

Enfermedades VascularesTeleangiectasia Hemorrágica Hereditaria

Definición.- Enfermedad hemorrágica de tipo familiar que

se caracteriza por un defecto en la composición en la estructura de los vasos sanguíneos, produciéndose pequeños micro aneurismas. Posiblemente se pierdan las fibras elásticas.

Se hereda en forma autosómica dominante.

Cuadro clínico.- Inicio de hemorragia en la 2a. y 3a décadas

de la vida. Los más comunes son epistaxis y hemorragia del tubo digestivo. Puede “abrir” como anemia ferropénica.

Las lesiones son puntiformes, evanescentes y se localizan en piel y mucosas. Más frecuentes en lecho ungueal, labios, paladar y lengua.


Diagnóstico.- Presencia de las teleangiectasias Presencia o no de anemia de tipo ferropénico Estudios de laboratorio normales

Tratamiento.- Sintomático y de restitución



Enfermedades VascularesPúrpura de Henoch-Schonlëin

Definición.- Enfermedad generalizada que afecta a vasos de

pequeño calibre (arteriolas) y se manifiesta por lesiones pápulo-hemorrágicas que afectan principalmente miembros inferiores y se puede acompañar de dolor abdominal, artritis, nefritis o sangrado de tubo digestivo.

Etiología.- Vasculitis aguda

Suero heterólogo anti-endotelio ???

Depósitos de IgA y C3


Cuadro clínico.- Edad

95% de los casos entre 2 y 12 años 59% de los casos entre 15 y 30 años

Sexo 62% masculino 32% femenino


Cuadro clínico.-

Lesiones en piel 90% al momento del diagnóstico 10% en el curso de la enfermedad 43% presentan prurito


Cuadro clínico.-

Complicaciones 58% con dolor abdominal 54% con artralgias 26% con hemorragia gastrointestinal 16% con hipertensión arterial 13 % con hematuria 8% con oliguria



Diagnóstico.- Historia de enfermedad previa viral o ingesta

de medicamentos Aparición brusca de las lesiones con o sin

complicaciones Estudios de laboratorio normales

Tratamiento.-

Observación y reposo

Con complicaciones Prednisona a dosis de 1 mg a 2 mg por kilo

de peso por 4 a 6 semanas



Enfermedades PlaquetariasClasificación(1)

Alteraciones de tipo cuantitativo

Trombocitosis Autónoma

Trombocitosis esencialPolicitemia veraLeucemia granulocítica crónicaMetaplasia mieloideMielofibrosis idiopática

Alteraciones de tipo cuantitativo (Cont...)

Trombocitosis Reactiva

Enfermedad inflamatoria aguda y crónica Hemorragia aguda Enfermedades malignas Ejercicio Deficiencia de hierro Post-esplenectomía


Alteraciones de tipo cuantitativo (Cont...) Trombocitopenia

Disminución en la producción Aumento en la destrucción Secuestro Dilucional


Alteraciones de tipo cualitativo Defectos en la adhesividad

Enfermedad de von Willebrand Síndrome de Bernard-Soulier

Defectos en la agregación Agregación primaria anormal Tromboastenia de Glanssman


Defectos en la agregación (Cont...) Agregación secundaria anormal

Enfermedad de la Poza de Almacén Enfermedad “tipo aspirina”

Secundaria a efecto de drogas Defectos combinados

Secundario a efecto de drogas Secundario a enfermedades sistémicas


Enfermedades PlaquetariasTrombocitosis

Hallazgos característicos Aumento en el número de plaquetas con

morfología normal Tiempo de sangrado normal o prolongado Prueba del torniquete normal, usualmente Aumento en el desprendimiento eritrocitario al

observar el coágulo Anormalidades variables en la agregometría

plaquetaria TP y TTP normales

Enfermedades PlaquetariasPúrpura Trombocitopénica Idiopática

Definición.-

Trastorno hemorrágico adquirido caracterizado por: Trombocitopenia: aguda, crónica, recurrente Púrpura: Síndrome hemorrágico muco-

cutáneo Ausencia de factores causantes de

trombocitopenia identificables

Clasificación.-

Aguda: remisión completa y sostenida a los seis meses del diagnóstico

Crónica: remisión no alcanzada a los seis meses del diagnóstico


Patogenia.-

Auto anticuerpos IgG enfermedad viral previa? Auto anticuerpos?

Vida media plaquetaria disminuida Aumento en la función medular


Cuadro clínico.-

Enfermedad previa en 80% de los casos Síndrome hemorrágico trombocitopénico-

trombocitopático Ausencia de esplenomegalia Trombocitopenia por laboratorio Médula ósea normal o hipercelular


Diferencias con la PTI aguda.-

Más frecuente en adultos entre 20 y 50 años Sin antecedente de enfermedad viral previa Más frecuente en la mujer (4:1) Enfermedad crónica con exacerbaciones y

remisiones


Diagnóstico.-

Cuadro clínico sugestivo Síndrome hemorrágico muco-cutáneo, ausencia de

esplenomegalia Trombocitopenia con resto de la Biometría normal Médula ósea normal o hipercelular


Tratamiento.-

Aguda: Observación Esteroides orales

Crónica: Esplenectomía Danazol Inmunoglobulina Otros



Enfermedades PlaquetariasPúrpura Trombocitopénica Trombótica

Enfermedad trombo hemorrágica descrita en 1925 por Mozchowitz

Ulltman y Amorosi (1966) describieron la péntada clásica de: Trombocitopenia Anemia hemolítica microangiopática Signos y síntomas neurológicos Alteraciones en la función renal Fiebre

SUH epidémico de la infancia Asociado con colitis hemorrágica (infección por Escherichia coli

0157:H7)Síndromes del adulto Idiopático Asociado con otras condiciones

Colitis hemorrágica (infección por Escherichia coli 0157:H7) Embarazo Inducido por drogas

• Hipersensibilidad a la quinina, ticlopidina y clopidogrel• Toxicidad dosis dependiente por mitomicina C,

ciclosporina y pentostatina TMO alógenico Enfermedades autoinmunes (LES, Esclerodermia,

Antifosfolípidos)


Casificación clínica

Aguda esporádica (adquirida) Crónica recidivante (congénita)


Fisiopatología(1).-

Grandes multímeros del Factor von Willebrand circulando

Secundarios a la deficiencia de una “depolimeraza” plasmática

Causantes de la agregación plaquetaria in vivo En pacientes con PTT se encontraron multímeros

gigantes circulando En pacientes con PTT congénita hay ausencia de

la metaloproteína


Fisiopatología(2).-

En pacientes con PTT aguda, se encontró un anticuerpo de tipo IgG, inhibidor de la enzima

La “depolimeraza” se identificó como una integrante de la familia de metaloproteasas ADAMTS

Se sabe que esta enzima es la ADAMTS13


El factor von Willebrand (1) Macromolécula de peso molecular de 300,000 d Participa en la adhesión de la plaqueta a la colágena

subendotelial Forma puentes entre la colágena y las glicoproteínas

plaquetarias Ib/IX/V y el complejo IIb/IIIa (II/b3) El depósito del factor es promovido por fuerzas de

“stress de flujo” Su ausencia produce hemorragia


Factor von Willebrand (2) Sintetizado por el endotelio como un polímero

gigante (> 20 X 106 d) En la circulación es fragmentado por una enzima

(depolimeraza) que lo convierte en multímeros, la ADAMTS13

La fragmentación ocurre entre la Tyr842-Met843, generando dímeros de 140 y 176 kd


ADAMTS13 ADAMTS: “a disintegrin-like and metalloprotease

with thrombospondin type 1 repeats,” con 19 componentes

Precursor de 1427 aminoácidos, cromosoma 9q34 Sintetizado en hígado como cimógeno Concentración plasmática de 1µg/mL Vida media de 2 a 3 días Muy estable en circulación


Estructura molecular de la ADAMTS13


Papel de la ADMATS13


Estudio 1 (N. Eng. J. Med. 1998;339:1578) 30 pacientes con PTT 6 de tipo familiar, ausencia total de la enzima 24 de tipo no familiar (agudo), 20 con deficiencia severa, 4

con moderada. 20 con inhibidor de tipo IgG (83%)Estudio 2 (N. Eng. J. Med. 1998;339:1585) 37 pacientes con TTP 39 muestras de plasma en fase aguda 16 plasmas en remisión 76 plasmas normales 26/39 con inhibidor de tipo IgG


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