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Lasers pigmentaires (Alexandrite QS,Rubis QS, YAG QS):
tatouages
T Fusade
Rsum. Les lasers Q-switched ou dclenchs sont utiliss depuis 1983
dans les procdures dedtatouage. Leur utilisation permet de faire
disparatre les tatouages sans cicatrices squellaires ; le nombrede
passages ncessaires dpend de la faon dont a t initialement ralis le
tatouage. Lapparition denouveaux pigments de structures molculaires
complexes rend actuellement les rsultats plus alatoires et leretour
lutilisation des lasers abrasifs est parfois incontournable. 2000
Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits
rservs.
Mots cls : lasers dclenchs, tatouages.
Introduction
On dsigne comme tatouage toute inclusion de pigment dans lederme
ou lhypoderme, quelle soit volontaire ou accidentelle,laissant une
trace visible et indlbile. En dehors des tatouagesaccidentels, le
souhait de dtatouage peut tre dict par desmotivations aussi
diverses que llimination dun signe distinctiftmoignant dun pass
judiciaire charg, par une ncessaireintgration socioprofessionnelle
ou encore un souci de purificationreligieuse. La salabrasion, la
dermabrasion, llectrochirurgie,lexcision chirurgicale et plus
rcemment le laser CO2 ont permis deretirer les tatouages au prix de
cicatrices variables mais toujoursprsentes [11]. En 1983,
lutilisation dun laser Rubis dclench(Q-switched) permettait
dobtenir un dtatouage avec un excellentrsultat cosmtique [17]. Ce
type dappareil allait ouvrir la voie deuxautres types de laser
dclenchs, YAG (yttrium-aluminium-grenat)et Alexandrite.
Lasers de dtatouage
DFINITION DES LASERS DCLENCHS
Les lasers dclenchs se caractrisent par une dure dimpact
sesituant entre 10 et 100 ns. Selon le principe tabli
dephotothermolyse slective, lobtention dun impact dune
dureinfrieure au temps de relaxation thermique de la cible permet,
lorsdu tir laser, de transfrer la motte pigmentaire une
importantequantit nergtique qui sy trouve confine [3].
Laugmentationrapide et importante de la chaleur de la cible
provoque uneaugmentation de la pression interne et linduction dune
onde dechoc, provoquant sa fragmentation par effet thermomcanique
[21].Produire des temps dimpulsion courts ncessite lobtention
depuissances de fonctionnement laser leves, suprieures aumgawatt
(106 W). Parvenir ces niveaux de puissance est rendupossible par
lutilisation du mode dclench qui gnre des
Thierry Fusade : Dermatologue, 20, avenue du Gnral-de-Gaulle,
94160 Saint-Mand, France.
impulsions laser courtes mais de grandes amplitudes. Au sein de
lacavit optique maintenue ferme est obtenue une surtensionamenant
la quasi-totalit des atomes ltat excit ; louverturerapide de
lobturateur de cette cavit provoque la librationinstantane dun
faisceau de photons dun niveau nergtique lev.
DIFFRENTS TYPES DE LASERS DCLENCHS
Tous les lasers pigmentaires permettent de dtatouer :
le laser YAG QS met 1 064 nm ; en doublant sa frquence,
onobtient une longueur donde complmentaire de 532 nm ;rcemment,
ladjonction de lentilles de colorant solide a permisdobtenir des
longueurs donde de 585 et 650 nm ou un spectrecontinu de 570 700 nm
; le temps dimpulsion obtenu stablit entre5 et 10 ns ;
le laser Rubis QS met 694 nm et est utilis des tempsdimpulsion
stablissant entre 25 et 40 ns ;
le laser Alexandrite QS met 755 nm avec des impulsions delordre
de 100 ns.Plusieurs tudes ont cherch comparer lefficacit et les
effetssecondaires des diffrents lasers dclenchs. Il apparat en
faitaujourdhui que, sur les tatouages bruns, les rsultats sont
peuprs comparables, avec toutefois une vitesse destompage un
peuplus rapide pour le Rubis aux dpens dune incidence plus
levedhypochromie [15, 16].
Histologie
Dans un tatouage professionnel, les dpts de pigments sont
denseset situs la jonction du derme papillaire et du derme
rticulairemais peuvent parfois descendre dans le derme moyen. Les
tatouagesamateurs sont de distribution plus hasardeuse, stendant
dans lederme papillaire et dans le derme profond, voire lhypoderme
[6, 7, 21].En microscopie optique, les pigments se retrouvent
principalementau sein de phagosomes se rpartissant dans le
cytoplasme desfibroblastes privasculaires et plus rarement dans les
macrophageset les mastocytes [6, 21]. La majorit des granules de
pigments ont une
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Toute rfrence cet article doit porter la mention : Fusade T.
Lasers pigmentaires (Alexandrite QS, Rubis QS, YAG QS): tatouages.
Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS,
Paris, tous droits rservs),Cosmtologie et Dermatologie esthtique,
50-370-G-10, 2000, 5 p.
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structure circulaire avec un diamtre moyen stablissant entre
0,5et 4 m et une situation paranuclaire ou priphrique.En
microscopie lectronique, les granules de pigments peuvent
treconstitus de trois types de particules groupes en amas. Les
plusfrquentes mesurent 40 nm de diamtre, certaines plus denses
fontentre 2 et 4 nm de diamtre, enfin, dans le dernier groupe,
ellesmesurent prs de 400 nm et prsentent une structure cristalline
[21].Lors du traitement par laser dclench, on observe des
modificationsdermopidermiques. Macroscopiquement, se forment la
surface dela peau des papules de teinte cendre qui
disparaissentprogressivement en quelques minutes.En microscopie,
les effets pidermiques associent en fonction deslongueurs dondes
une ballonnisation mlanocytaire etkratinocytaire et des dcollements
situs au niveau de la laminalucida [5, 6, 21].Au niveau du derme,
lirradiation laser provoque la formation devacuoles supposes
contenir du gaz libr par la phase decompression-expansion entrane
par londe de choc. Le plissementmacroscopique de la teinte
blanchtre correspond au remplissagede ces vacuoles par du liquide
extracellulaire. Ces vacuoles sontintracellulaires ou
extracellulaires. Intracellulaires, elles sassocient des dommages
membranaires et nuclaires et une effraction depigments en priphrie.
Extracellulaires, elles sont surlignes par unliser priphrique
constitu des dbris cellulaires et de particulesde pigments. partir
de la 24e heure, un infiltrat inflammatoire neutrophiliqueapparat
transitoirement et les particules pigmentaires rsiduellessont
rintgres dans les cellules mononucles ; des particulesdencre sont
retrouves dans les crotes superficielles. Enmicroscopie
lectronique, on retrouve alors les trois types departicules
prcdemment dcrits auxquels sajoutent des particulesmoins denses
daspect lamellaire, fruit de la dgradationpigmentaire. Dans un dlai
de 1 mois, les vacuoles disparaissentainsi que linfiltrat
inflammatoire. Une fibrose cicatricielle peut alorsparfois
sobserver [6]. La pntration du faisceau laser augmente avecla
fluence et avec la longueur donde utilise. Ainsi, 1 064 nm et10
J/cm2, la profondeur maximale de vacuolisation stablit auxalentours
de 2 mm [6].
Critres pronostiques du dtatouage
RAPIDIT ET QUALIT DU DTATOUAGE
Elles sont tributaires de plusieurs paramtres.
Densit du pigment dermique
Plus le pigment est en quantit importante, plus le nombre
depassages pour obtenir sa disparition est lev.
Profondeur du pigment
Pour optimiser leur stabilit dans le temps, les pigments
doiventtre placs dans le derme. Les tatouages professionnels
ornementauxou cosmtiques sont gnralement effectus la jonction du
dermepapillaire et du derme rticulaire, cette profondeur dpendant
enfait du rglage pralable du dermographe ; elle peut parfois tre
plusimportante. linverse, les tatouages amateurs, effectus main
leve,prsentent des profondeurs variables qui peuvent tre apprhendes
lexamen en fonction de laspect du trait : discontinu lorsque
letatouage a t ralis trs superficiellement, il est empt sil
estdermique profond ou hypodermique.La profondeur des dpots
traumatiques est encore plus variable.
Nature du pigment
On peut opposer les pigments constitus de carbone ou de
graphiteamorphes prsents dans la majorit des tatouages amateurs
et
rituels [21] et les pigments organiques et minraux utiliss dans
lestatouages professionnels et cosmtiques. Ceux-ci prsentent
desstructures molculaires complexes liant des noyaux benzniques
etdes atomes de fer, brome, aluminium, titane ou chrome.
Taille des particules de pigment
Les particules de pigments retrouves dans les tatouages
prsententdes tailles variables : plus leur diamtre est important,
moins lepigment est susceptible dtre rsorb naturellement.
naturechimique quivalente, les pigments utiliss pour les
tatouagesornementaux professionnels ont un diamtre plus important
queceux utiliss dans les tatouages cosmtiques, ce qui explique
larsolution progressive et spontane attendue pour ces derniers.
PRATIQUE DU DTATOUAGE EN FONCTIONDU TYPE DE TATOUAGE
Tatouages ornementaux
La facilit obtenir un dtatouage rsulte de la combinaison
desfacteurs dcrits (cf supra).Les tatouages amateurs, lorsquils
sont superficiels et peu denses,seffacent rapidement en un trois
passages (fig 1) [1, 14, 19, 22] . Letatouage idal est ainsi ralis
laide dune seule aiguille en unpassage unique en utilisant des
pigments carbons comme lecharbon ou lencre de Chine [7, 14].
lexamen, son trait est pointill. loppos, un tatouage profond peut
laisser des particulessquellaires au-del de la limite de pntration
du faisceau [6].Les tatouages professionnels sont effectus laide
dundermographe. Cet appareil est constitu dun moteur mettant
envibration un bras oscillant sur lequel sont fixes des
aiguillessoudes permettant dobtenir diffrentes paisseurs de traits.
Lacourse des aiguilles peut tre rgle, lattaque se situant
auxalentours de 2 mm. Si les tatouages professionnels taient, il y
aquelques annes, raliss lencre de Chine, les pigments sont
1 A. Tatouage amateur avant traitement.B. Tatouage amateur aprs
trois passages de laser dclench Nd-YAG.
*A
*B
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QS) : tatouages Dermatologie esthtique
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actuellement beaucoup plus varis. Les tatouages
professionnels,lorsquils sont raliss avec des pigments carbons,
ncessitent decinq dix passages. Les tatouages polychromes posent
desproblmes supplmentaires lis la nature des suspensions
utilises.Il a t admis pendant de nombreuses annes que le potentiel
dedisparition dun coloris tait tributaire de la longueur donde
utilise [12] :les YAG tant moins efficaces sur les verts et les
bleus, et les Rubis etAlexandrite sur les jaunes et les rouges [6,
15]. Il semble en fait que ceconcept doit tre rvis, le potentiel de
disparition dun pigment tantgalement tributaire de sa nature
molculaire et de sa granulation. Lamultiplication des teintes
utilises par les tatoueurs peut ainsi poserdes problmes : leur
disparition difficile entrane une inflation depassages et un cot de
traitement en rapport. Dans ce contexte, lerisque de persistance
dun tatouage doit tre connu (fig 2).Devant un tatouage
professionnel multicolore aux teintes intenses,un test sur une
petite surface permet dapprcier son potentiel dedisparition. Si
lestompage apparat trop lger, il semble raisonnabledenvisager avec
le patient labstention ou lutilisation dune autretechnique, comme
lemploi combin dun laser abrasif.
Tatouages rituelsEffectus dans beaucoup de peuplades travers le
monde etcorrespondant des rites initiatiques et des coutumes
religieuses,ils sont souvent raliss base de terre ou de poudre
dantimoine(khl) pour les pays du Maghreb, de terres rouges ou de
charbonsvgtaux en Afrique noire. Un deux passages sont en
gnralsuffisants pour les faire disparatre (fig 3).
Tatouages cosmtiquesPrenant le nom de maquillage permanent, ils
disparaissent en rglespontanment en quelques annes. Ils sont raliss
pour la plupart base doxydes de fer en suspension dont la
granulomtrie est plusfine que les pigments de tatouages
ornementaux, ce qui peutexpliquer leur moins grande stabilit
naturelle dans le temps. Unphnomne frquemment rencontr est le
virage noir des oxydes defer par rduction lors du tir laser,
motivant un impact test avantdeffectuer le traitement (cf infra)
(fig 4). Lorsque ce phnomne nestpas rencontr, les tatouages
sestompent en deux cinq passages [9].
Tatouages traumatiquesCes tatouages correspondent des inclusions
de pigments qui ontt, soit projets, soit inclus dans une peau
abrase suivie dune
rpithlialisation sans brossage thrapeutique pralable.
Lesinclusions peuvent revtir des natures minrales aussi diverses
queles terrains sur lesquels elles se sont produites mais sont le
plussouvent constitues dasphalte ou de terre. Les
diamtresparticulaires varient considrablement et peuvent stendre
dequelques micromtres jusqu des fragments pouvant atteindre
lemillimtre. Les lasers dclenchs se sont rvls tre trs efficaces
etplusieurs tudes rapportent la rapidit du traitement avec
unemoyenne de 1,7 traitements dans une srie de 51 cas. Il
sembleraitque les tatouages les plus anciens ncessiteraient un
nombre moinsimportant de passages du fait de la rsorption spontane
dupigment [1, 20].
part, les tatouages accidentels par inclusions de poudre de
pistoletdalarme utilis bout portant qui ne peuvent tre dtatous
parlasers dclenchs. Tout usage de ce type de laser entrane
laformation de puits transpidermiques provoquant des
cicatricesdprimes et une diffusion du pigment en surface. Ce
phnomne
2 A. Tatouage polychrome professionnel.B. Aspect en cours de
traitement aprs quatre passages 2 mois dintervalle.
*A *B
3 A. Tatouage rituel ralis au khl.B. Rsultat aprs deux
traitements.
*A *B
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Rubis QS, YAG QS) : tatouages 50-370-G-10
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est vraisemblablement provoqu par linduction de
microexplosionsdes fragments de poudre lors du transfert nergtique
[18].
CONDUITE DU TRAITEMENT
Le dtatouage est un acte assez douloureux, surtout lorsque
lepigment est dense. Il seffectue avec ou sans lutilisation dune
crmeanesthsiante, applique sous occlusion 2 heures avant le
traitement.En fonction des lasers utiliss, la taille du spot peut
varier de 2 5 mm. Le passage sur lensemble du tatouage est effectu
en pointsjointifs ou lgrement chevauchants. Limpact laser entrane,
selonles cas, un blanchiment immdiat de couleur cendre ou
unpurpura. Aprs une douzaine dheures, des crotes superficielles
seforment. Lutilisation de fluences plus leves entrane unsaignement
par rupture des capillaires papillaires dermiques. Lessuites sont
simples puisque ne ncessitant au plus que despansements gras
maintenus jusqu la chute des crotes qui stablitaux alentours du
dixime jour. Le palissement du tatouage sepoursuit au-del de ce
dlai, mais de faon moins sensible. Il estcommunment admis quun
intervalle dau moins 2 mois doit tremaintenu entre deux sances afin
de limiter le risque de squellescicatricielles ; ce dlai peut tre
allong si une inflammation ou desmodifications tgumentaires
persistent ce terme. Au fur et mesure de la disparition du
tatouage, les fluences sontgraduellement augmentes afin datteindre
les pigments plusprofondment situs, lutilisation trop prcoce de
fluences levespouvant conduire des phnomnes de cavitation
importants.Lviction de toute exposition solaire est conseille jusqu
larsolution complte de lrythme inflammatoire.
Complications
CICATRICES
Elles sont souvent lies des passages trop rapprochs
oulutilisation de puissances trop leves mais peuvent aussi
apparatrelors de traitement de zones cutanes satures en encre.
Ainsi, lexamen de certains tatouages professionnels, lexcessive
quantitde pigment provoque un relief, lencre injecte soulevant
lpidermesus-jacent : la disparition du tatouage, un aspect fltri
cicatricielpeut persister dfinitivement.
HYPERCHROMIES
Une incontinence pigmentaire post-inflammatoire peut
apparatredans les semaines suivant le traitement. Survenant plus
volontierschez les sujets de phototype lev ou en cas dexposition
solaire,elle est toujours rsolutive.
HYPOCHROMIES
Elles peuvent survenir chez les phototypes III IV ; elles sont
dues linteraction comptitive du faisceau laser avec les mlanocytes
etles kratinocytes chargs en mlanine de la rgion suprabasale
etsobservent surtout lusage du laser Rubis et du YAG 532 nm. Ilest
toutefois possible denvisager un dtatouage chez un patient
dephototypes V et VI en utilisant la longueur donde la
moinssusceptible dinterfrer avec la mlanine, en loccurrence 1 064
nm,avec la pratique pralable dune zone test [10, 13].
SYNDROME DES LOGES
Aprs dtatouage, ldme ractionnel parfois important peutentraner,
sur des zones peu extensibles comme le poignet ou lacheville, un
syndrome des loges ncessitant un dbridementchirurgical en urgence.
Le risque est limit en vitant des traitementsdemble extensifs sur
les localisations risque [18].
VIRAGE DE PIGMENT
Sur certains tatouages, surtout cosmtiques, un virage au noir
despigments blanc, chair et rose par rduction de pigments
doxydeferrique en oxyde ferreux peut se produire. Ce phnomne
esttransitoire mais peut persister quelques mois, contre-indiquant
latentative deffacement. La prvention passe par la ralisation
dunimpact test dont le virage peut tre valu dans les
secondessuivantes [2].
RACTIONS ALLERGIQUES
Un pisode durticaire aigu et un autre deczma dissmin ont
trapports aprs tentative de dtatouage par laser YAG et
Rubisdclenchs. Toutefois, la chronologie des vnements ne permet
pas,dans un cas comme dans lautre, daffirmer le rapport de cause
effet entre lutilisation du laser et les manifestations
cutanesobserves [4].
Conclusion
Les lasers pigmentaires ont apport un rel progrs dans la qute
dunedisparition complte des tatouages sans reliquats.Malgr laspect
magique de ces disparitions dans la plupart des cas,la technique
prsente parfois des limites quil convient de connatrepour rpondre
au mieux aux demandes des patients.
4 A. Tatouage iatrognepar hydroxyde ferri-que.B. Rsultat
obtenuaprs trois traitements.
*A
*B
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QS) : tatouages Dermatologie esthtique
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