LAV FREMRE REKTUMRESEKSJON, STOMI ELLER IKKE, HVA ER BEST FOR PASIENTEN?

Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg 1

LAV FREMRE REKTUMRESEKSJON,STOMI ELLER IKKE, HVA ER BEST FOR PASIENTEN?

Astrid Rydning

Gastrokirurgisk avdeling

St. Olavs Hospital, Trondheim


Dårlig funksjonelt resultat etter lav fremre rektum reseksjon!

• Hva bør gjøres?• Hva kan gjøres?• Når skal vi gi opp og tilby pasienten en stomi?


Bakgrunn• Ca 1200 pasienter får ca rekti årlig i Norge• 5% av nye krefttilfeller hos menn og kvinner oppstår i rektum.• Hyppigheten øker• Hyppigheten av colon og rektumcancer er høy i Norge• Kirurgi er den eneste kurative behandling i dag

• Behandlings resultater er gode

Flere overlever behandlingen og noen av disse pasientene har plager etter det de har gjennomgått


Pasienter med cancer rekti:

• Generelt forventes at ca 75% opererte pasienter overlever i 5 år

• Generelt er det under 10 % som får lokalt tilbakefall

• Prognosen er avhengig av utbredelse av sykdom


Utbredelse:

T4 Tumor vokser inn i omgivende vev

T stadium er avhengig avhvor dypt tumor vokser ned i tarmveggen3 m.m. klaring


Behandling• Kirurgi

• Lav fremre rektumreseksjon• Uten avlastende bøyleileostomi• Med avlastende bøyleileostomi

• Rektum amputasjon• Hartmann

• Kjemoterapi

• Strålebehandling• Preoperativ• Postoperativ


Strategi: Mål for pasientbehandlingenKan jeg bli frisk?

Har behandlingen et kurativt siktemål?• Tumor må ut

• Lav fremre rektumreseksjon• Lav Hartmann• Amputasjon

• Reseksjon av evt levermetastaser• Reseksjon av evt lungemetastaser

Palleativ setting

Redusere smerter

Palliativ reseksjon?

Sikre passasjen gjennom tarmsystemet

Stomi

Stent


Strålebehandling

• Det er indikasjon for strålebehandling hvis det er en lokalavansert cancer og pasienten behandles med kurativt siktemål• T4• Innvekst i peritoneum eller andre naboorgan• Mindre enn 3mm avstand fra tumor til den mesorektale fascie

• Det er et kort som bare kan brukes en gang• Det kan gi senfølger som gir mange plager

• De som er bestrålt tidligere har økt fare for cancer


Hva kreves av et sykehus som behandler rektum cancer?

• Man må kunne stille diagnosen• Man må kunne diagnostisere grad av sykdom,

• Er det polypper ellers i tarmen?• Dybdevekst?

• Man må ha kompetanse til å velge behandlingsstrategi• Man må ha to faste colorektal kirurger som driver med bekken kirurgi i staben.• Multi Modale Team: • Onkolog, rtg leger, gastrokirurger• evt patolog• Man må ha en logistikk som tilbyr pasienten• behandlingsstart innen 20 dager fra • utredningen starter


Strategi:

• Små begrensa svulster• Direkte kirurgi uten preoperativ strålebehandling

• Store svulster• Preoperativ Radio kjemo terapi

Eks: 25 behandlinger over 5 uker• Vent 6 -10 uker etter siste strålebehandling• Kirugi

• Lav fremre rektumreseksjon med lav anastomose• Med avlastende ileostomi• Uten avlastende ileostomi

• Hartmann (Endekolostomi og reseksjon av tarm med tumor og lukking av restrektum)

• Rektumamputasjon (Alltid permanent endekolostomi)


Rektumamputasjon (Alltid permanent endekolostomi)• Når det er innvekst i bekkenbunn (levator)• eller lukkemuskel (Sfinkter)preoperativt• Pasienten har endekolostomi og endetarmen med muskel

er fjernet


Strategi:

Ende kolostomi

Bøyle ileostomi


Hvorfor avlastende stomi?• Reduserer stomien risikoen for

anastomosesvikt?• Forekomst av klinisk manifest

anastomosesvikt 3 -30%• Anastomosesvikt kan være en alvorlig og

livstruende komplikasjon • Anastomosesvikt kan øke risikoen for residiv• Anastomosesvikt reduserer langtidsoverlevelsen

• Reduserer stomien risikoen for dødelige

komplikasjoner?

Opp til 15% lekkasje(Makela 2003)


Hvor ofte brukes avlastning?• 482 lav fremre rektumreseksjon

• 334 pasienter (69,3%) uten avlastning• 148 pasienter (30,7%) med avlastning

Alder, ASA, BMI, var lik hos pasientene i de to gruppene

Hos pasientene som fikk avlastning var det økt forekomst av preoperativ radiokjemoterapi, lavere anastomoser, lengre operasjonstid og flere komplikasjoner peroperativt.

(Marusch F…. Dis Colon Rectum 2002;45:1164-1171)


Hvordan gikk det?

Uten stomiN=334

Med stomiN=148

P

Anastomose lekk totalt 35(10.5)% 16(10.8)% ns

Anastomose lekk som krevde kirurgi 23(6.9) 3 (2) 0,028

Anastomose lekk som ikke krevde kir 12(3.6) 13(8.8) 0,019

Postoperativ morbiditet 137(41) 72(48.6) ns

Mortalitet 15(4.5) 6(4.1) ns

Antall dager i sykehus 19.85±12.99 20.38±11.31 ns

(Marusch F…. Dis Colon Rectum 2002;45:1164-1171)


Meta analyser støtter stomi

• Det er mindre risiko for en anastomosesvikt som har klinisk betydning ved en lav anastomose dersom den avlastes med en stomi

• Lavere mortalitet i stomi gruppen• Det er lavere risiko for reoperasjon pga anastomosesvikt

ved avlastning• Hüser N….Annals of Surgery 2008;248:52-60

• Tan WS..BR J Surgery 2009;96:462-472


Hvem trenger avlastende stomi?Pasienter med økt risiko for anastomosesvikt

• Pasienter som er bestrålt preoperativt• Pasienter med lave anastomoser

• Jo nærmere endetarmen sømmen er jo farligere• Vanskelige operasjoner ex trange bekken

• Menn, peroperativ blodtap som krever transfusjon• Derangerte pasienter med dårlig ernæringsstatus

• Pasienter som vi tror kan gro dårlig• Ex: Prednisolonbrukere, diabetikere, preoperativt vekttap,hjertesyke,

alkohol overforbruk,……


Virker avlastende (midlertidig) stomi inn på livskvalitet?

• Avlastende stomi gir lengre totalt sykehusopphold• Avlastende stomi reduserer livskvaliteten til pasientene• De har lengre sykefravær• Når pasienten har en avlastende stomi må den legges

tilbake så fort som det er mulig og trygt


Hvilken type midlertidig stomi?• Ingen konsensus• Er det farlig å «legge tarmen inn»• Tysk materiale med 724 av 881 pasienter som fikk

avlastende stomi viser:• Komplikasjoner ved lukking av kolostomi 15.3%• Komplikasjoner ved lukking av ileostomi 22.4% (p=0.031)


Hva må være i orden før reetablering av normal tarmkontinuitet?” Legge inn tarmen”

• Passasje fra stomien og ut forbi anastomosen uten stenoser

• Ingen lekkasje i anastomosen• Ingen absesser i bekkenet• Ingen fistler


Så er stomien lagt inn og livet er ikke helt problemfritt…….

• Bekkensmerter• Hyppig defekasjon• Fragmentering av avføringen• Lekkasje• Obstipasjon• Tømmeproblemer• Hastverk ved dotrang• Avhengig av øyenkontakt med WC• Redsel for tilbakefall av

kreftsykdom!!


Hvordan løser vi dette?

• Vi må vite hva som er pasientens problem og plager• Vi må vite hvilken behandling pasienten har gjennomgått• Vi må undersøke pasienten • Vi må stille en diagnose


Hva kan være galt?

• Residiv? Må avklares først.• CT• MR• PET• Biopsier• Stiger CEA?


Hva kan være galt?• Stråleskadet tarm• Diagnose ved CT eller MR og

biopsi• Behandling:

• Forsnevringer i tynntarm kan

fjernes• Lokal stråleskade i bekkenet

kan behandles medikamentelt• Trykktankbehandling


Hva kan være galt?• Nerveskader ved operasjon eller

stråleskade• Anastomosedefekt med bekkenabsess

• Kan gi abcesser og• Fistler

• Microfrakturer i sacrum etter stråling• Anastomosestenose?

• Blokking med TTS ballong • Blokking med Hegar


Tilbakeblikk• Først ble alle som ble operert for ca rekti rektumamputert

med permanent endekolostomi• Nye staple metoder gir muligheter for lave anastomoser

med bevart lukke muskel hos mange flere pasienter• Alle har tatt det for gitt at livet er bedre uten stomi, men • Det er flere som har det ille og det er ikke helt sikkert• Hva gir dårlig livskvalitet for disse pasientene

• Lekkasje for luft• Lekkasje for flytende avføring• Clustering (Fragmentring)• Hyppighet eller frekvens• Urgency (hast eller manglende evne til å utsette


Hva kan forsøkes

• Irrigasjon er rapportert til å ha god effekt på noen pasienter med LARS• Prøv på de som har følelsen av at de ikke blir tømt.• Prøv på de som har fragmentering av defekasjonen.

• Vi pleier å starte med forsøk med Vi-Siblin


Trenger vi et nytt verktøy for å vurdere disse pasientene?

• Low Anterior Resection Syndrom (LARS)• Basert på de fem plagene over har danskene laget en

skala som er validert• Lekkasje for luft• Lekkasje for flytende avføring• Clustering (Fragmentring)• Hyppighet eller frekvens• Urgency (hast eller manglende evne til å utsette)

Emmertsen og Laurberg Annals of Surgery Vol255,Nr5, May 2012


Hvor vanlig er plager med tarmfunksonen etter lav fremre• Opp til 50 – 60 % av pasientene rapporterer

tarmproblemer som gir redusert QoLife på en daglig basis

• Hvis pasienten er bestrålt så er det vanskeligere å rette et dårlig funksjonelt resultat• Fistler til blære eller vagina• Stenoser• Lekkasje


Livskvalitet• Er det virkelig slik at pasienter uten stomi etter operasjon

for cancer rekti har bedre livskvalitet enn de med stomi etter samme sykdom?

• Cochrane analyse fra 2012• Analyse av 69 studier• 35 holdt gode nok kvalitetsmål til å bli vurdert• Tot 5127 pasienter• 14 av de 35 studiene fant ingen forskjell i livskvalitet mellom de

med stomi eller ikke. De andre fant litt forskjeller begge veier, men ikke bare i favør av anastomose

• Det er ikke holdepunkt for at pasientene med stomi har dårligere livskvalitet enn de som er operert og har endetarmen i behold.


Oppgaven vår• Vi må ta pasienten på alvor og finne den beste løsningen for hver pasient• Vi må sørge for at pasienten får den utredningen som er påkrevd.

• Noen ganger gir utredningen god indikasjon for å tilby permanent stomi (Ex rektovaginal fistel)

• Av og til må en bestemmelse om stomi, modnes• Pasienten må informeres om dette som mulig løsning tidlig• Pasienten må få vite hva som er forskjell på en kolostomi og en ileostomi i praksis


LAV FREMRE REKTUMRESEKSJON,STOMI ELLER IKKE, HVA ER BEST FOR PASIENTEN?

• En midlertidig avlastende stomi er sikrest og best ved lave anastomoser og krøkkete forhold.

• Permanent stomi etter forsøk på lav fremre kan være en god løsning ved komplikasjoner spesielt hos pasienter som er bestrålt.• Fistler• Store tømmeproblemer• Residiv• Lekkasje


Takk for oppmerksomheten

Documents

LAV FREMRE REKTUMRESEKSJON, STOMI ELLER IKKE, HVA ER BEST FOR PASIENTEN?