Léčba deprese u pacientů s demencí · • cílená explorace psychopatolog. fenomenů • Precipitující faktory (stres, vysazení léků, abusus, vysazení návykové l., komorbidita)

NeurologickáklinikaaCentrumklinickýchneurovědUniversitaKarlovavPraze,

1.lékařskáfakultaaVšeobecnáfakultnínemocnicevPraze

Léčbadepreseupacientůsdemencí

TerezaUhrová

Psychiatrickáklinika

NeurologickáklinikaaCentrumklinickýchneurovědUniversitaKarlovavPraze,1.lékařskáfakultaaVšeobecnáfakultnínemocnicevPraze

Deprese

=nejčastějšípsychiatrickýproblémkomplikujícíléčbuaprognózu

nemocnýchsesomatickýmichorobami

dokončenýTS5-15%!!!


Neurologickáonem.+“nativní”psychopatologie

Symptomy/syndromy Primárnípostižení

deprese,úzkost PN,RS,CMP,traumataCNS,

epilepsie,Alzheimerovanemoca

dalšídemence

kognitivníporuchy,BPSD demence

poruchychování frontálníléze

sluchovéhalucinace temporálníléze

psychóza PN,WN,HN,epilepsie,RS,

intrakraniálnínádory,traumata,

neuroinfekce


Depresevneurologii

•  CMP30-80%•  Epilepsie20-40%•  RS+zánětyCNS25-50%•  Parkinsonovanemoc40-90%•  Huntingtonovanemoc40%•  Alzheimerovanemoc10-20%•  TraumataCNS(mozek15-50%,mícha30-60%)•  Touretteůvsyndrom•  Chronickábolest•  Afázie


DEPRESE


Depresivníporucha patologickáporuchanáladyneodpovídajícíokolnostemZÁKLADNÍPŘÍZNAKY:

�depresívnínálada– smutek,odklonitelnost;úzkost,strach,nepohoda,vnitřnítenze

�ztrátazájmůaradosti– emočníreaktivita,hedonie�sníženáenergieaaktivita,únavnostPŘÍDATNÉPŘÍZNAKY: �ztrátasebedůvěry,sebepodceňování�pocityproviněníasebeobviňování– výčitkysvědomí �suicidálníúvahyachování �neschopnostrozhodováníasoustředěníazpomalené

myšlení– kvantifikace(výdržučetby/TV,obtížnostřešenýchúkolů,míravůleamotivace)

�psychomotorickáretardaceneboagitovanost�poruchyspánku+/-� sníženáizvýšenáchuťkjídlu– váha+/-


DIAGNOSTIKADEPRESE:

• Strukturovanýrozhovor• Objektivníanamnéza

• Sebeposuzovacíškála(BDI;GDS)• Hodnotícíškála(HAMD,MADRS)

Viditelný/přiznanýsymptomè cílenévyšetřeníèobjektivnínálezèsyndromèdg.èpostup

Neurologie:třesHK≠Parkinsonovanemoc

èPsychiatrie:

skleslývýraz≠deprese

využitíotázekkcílenéexploraci

CAVE!!!↓↓validitabezzácviku!!!

Popispotíží–příznaků•  spontánní•  cílenáexplorace

psychopatolog.fenomenů

•  Precipitujícífaktory(stres,vysazeníléků,abusus,vysazenínávykovél.,komorbidita)

•  Dynamika,intenzita,okolnosti•  Náhled


ZÁKLADNÍPŘÍZNAKY:�depresívnínálada�ztrátazájmůaradosti�sníženáenergieaaktivita,únavnostPŘÍDATNÉPŘÍZNAKY: �ztrátasebedůvěry,sebepodceňování�pocityproviněníasebeobviňování �suicidálníúvahyachování � neschopnostrozhodováníasoustředění

azpomalenémyšlení�psychomotorickáretardaceneboagitovanost�poruchyspánku+/-� sníženáizvýšenáchuťkjídlu

MKN-10aDSM-5zahrnujívdgkritériíchdepresekognitivnípříznaky


MKN-10aDSM-5zahrnujívdgkritériíchdepresekognitivnípříznaky

● Sníženáschopnostmysletasoustředitse● nebonerozhodnost● téměřkaždýden● buďnazákladěsubjektivnívýpovědinebopozorovanéokolím

● Psychomotorickáagitovanost● nebozpomalení● téměřkaždýden● pozorovanéokolím,nejednáseopouhýsubjektivnípocitneklidunebozpomalení

● Schopnost...soustředěníjesnížená

● ...významnépsychomotorickézpomalení,agitovanost


DEPRESEADEMENCE


Depreseuseniorů•  Prevalence 10-15%

•  2x vyšší než v celkové populaci •  Subsyndromální deprese („minor depression“)

•  klinicky významné symptomy, nenaplňují kritéria MKN 10 •  prevalence 10-40 % u osob > 60

•  Odlišná manifestace •  „deprese beze smutku“ •  podrážděnost, agitovanost (úzkost) •  vágní somatické obtíže, bolest •  vymizení iniciativy či schopnosti řešit problémy •  porucha kognitivních funkcí


Depreseuseniorů


PSEUDODEMENCEDeprese DemencetypuAN

Anamnéza depresevOAčiRA,osobníčirodinnéproblémy

můžebýtdemencevRA

Průběh datovanýzačáteksrychlouprogresí(<6měs),můžedojítkúpravěspontánníčipoléčbě

nenápadnýplíživýzačátekstrvalouprogresí(>6měs)

Klinickýobraz

výraznepohody,zdůrazňováníneschopnosti,četnéstížnosti,maléúsilíodpovídat,patickánálada

nevyhlížíznepokojeně,zatajování,bagatelizace,racionalizaceneschopnosti,plochán.měnliváemotivita

Kognitivnífunkce

výraznávariacevotázkáchpodobnéobtížnosti;často:“nevím”;kolísavýdeficit;zvládáníčteníapsaníefektnápovědy

konzistentněnesprávnéodpovědi,krátkodobápaměťpostiženavíceneždlouhodobá;postiženíčtení,psaní,řeči(afázie);stabilnídeficit

Chování neodpovídázávažnostikognitivníhodeficitu;časnáztrátasociálníchdovedností

odpovídázávažnostikognit.deficitu,sociálnídovednostičastozachovány

Konzultace přicházísámsobavamizAN přivedenrodinou,kteráregistrujedeficit


Deprese=nejčastějšípsychiatrickákomorbidita:•  uAN•  udemencíobecně•  prevalence30-50%


Alzheimerovanemoc

•  častý1.příznak,častopředcházíklinickoumanifestaciAN•  rychlejšídeterioraceintelektu(neléčenádeprese)•  progresenemoci:ubývánídeprese•  obvyklemenšíintenzitapříznaků,mnohostudiísrozdílnýmizávěry,10-20%pac.naplňujíkritériadeprese

•  typickáanxieta•  depreseakcentujenarušenídenníchaktivit,zátěžpečovatelů,můžebýtdůvodemdřívějšíústavnípéče


TerapiedepreseuAN

Komplexní:•  podpůrná-KBTpřizpůsobenápotřebám,psychologickápodpora,adaptačnímechanismy

•  farmakologická–  1.volba:(es)citalopram,moclobemid,selegilin(SSRI-rovněžzlepšeníkognitivníchfcí)

–  venlafaxin,mirtazapin,trazodon–  vortioxetin(zlepšeníkognitivníchfcí)


CMP

•  „Post-Stroke-Depression“ /PSD/ •  Nástup obvykle do 3 měsíců po CMP

rizikovznikuPSD2rokyodpříhody•  Cave:évýskytdepreseupacientůs»němými«ikty

DůsledkyPSD:•  negativnípostojkrehabilitaci•  delšídobahospitalizace•  horšíprognózasoběstačnosti•  vyššímorbidita/mortalita(3,4xvyšší)•  sníženíkvalityživota

≈1/3


ČasnéprediktoryPSD

•  <68let•  nízkéskórevindexuBarthelové•  pláčvprvníchdnech

–  patologickýpláč(neasociovanýsPSD;inkongruentnísnáladou)

–  emočníinkontinence(41%vyvinePSD;kongruentnísnáladou,nekontrolovaný)

–  katastrofickáreakce(63%vyvinePSD;pláčpřiselhánívlivemdeficitupoCMP)


ProblémydiagnostikyPSD•  spornáspolehlivostdg.-nepsychiatřinezachytíaž50-80%•  mylněpokládánapouzezapsychologickoureakciç CAVE: “němé“ikty!!!

•  využitíškál:zaměřenénafyzickyzdravoupopulaciç vyššívěk:êprožiteksmutku,éanhedonie,ésomatizaceastížnostínakogniciaúnavu–  UCMPnavícpoškozenínervovétkáněasomatickénásledky(fatickápor,kognitivnídysfce,nechutenství,únava,porspánku,apatie/por.Motivace,patologickýpláč,dráždivost;anosognosie–absencenáhledu,popření,podceňováníkognitivníhozhoršení)

=překrýváníduševníchasomatickýchkomplikací


ProblémydiagnostikyPSD

•  Sebeposuzovacíškála:•  bezkomunikačníbariéry:GeriatricDepressionScale(GDS)•  skomunikačníbariérou:VisualAnalogueMoodScale(VAMS)

•  Hodnotícíškála•  Post-strokeDepressionRatingScale(PDRS)•  StrokeAphasiaDepressionQuestionnaire•  AphasicDepressionRatingScale(ADRS)


VolbaADuPSDJ SSRI

≠kardiotoxickýúčinek≠změnyTK,TF–  citalopram(spastickýpláč)–  sertralin–  escitalopram–zlepšeníkognitivníchfcí

(bezvazbynaêdeprese)

J Mirtazapin,venlafaxin–PREVENTIVNÍÚČINEKLTCA,NAsystémovlivňujícílátky

êTK,éTFúčinkykardiotoxické,deliriogenní

LBZD


LÉČBADEPRESEUSENIORŮ,PŘIDEMENCI


Léčbaorganickédeprese

•  volbadlepřevažujícísymptomatikyacelkovéhostavu

•  zvážitbezpečnost,snášenlivost,lékovéinterakce,profilnežádoucíchúčinků

•  dalšíovlivnitelnásymptomatika?– spánek,chování,impulzivita


Nežádoucíúčinkyspojenésaktivitouavazbounajednotlivéneurostrasmitery

Aktivizace vedlejších účinků

5-HT2 agonismus Zvýšení hmotnosti

Ach antagonismus

Rozmazané vidění Nauzea 5-HT3

agonismus

Aktivizační účinek

Posturální hypotenze Závrať

Reflexní tachykardie

α2 antagonismus

Priapismus

Psychomotorická aktivizace

Tradiční antidepresiva 5-HT

inhibice reuptaku

H1 antagonismus

α1 antagonismus Xerostomie

Močová retence Aktivizační účinky

Tremor-CV potíže

Sexuální dysfunkce

GIT potíže

Sedace/ malátnost

Xerostomie

Zácpa Sinusová tachykardie

Močová retence

Potíže s pamětí

Psychóza

MT1, MT2

0

NA inhibice reuptaku

DA inhibice reuptaku

Inhibitoryzpětnéhovychytávánímonoaminů

Příméreceptorovépůsobení

Inhibitorybiodegradace

Multimodální

tricyklika,tetracyklikaheterocyclika(viloxazin)SSRISARI(trazodon,nefazodon)NARI(reboxetin)DARI(amineptin)SNRI(venlafaxin,milnacipran,

duloxetin)NDRI(bupropion)

NaSSA(α2-blokátory):mianserinmirtazapin

InhibitoryMAO:neselektivní,ireverzibilní:(trancylpromin,fenelzin)selektivní:IMAO-A:reverzibilní(moclobemid)IMAO-B:ireverzibilní(selegilin?)

vortioxetin

5HT1A-agonisté:buspironegepirone

InhibitoryCOMT?

MASSA:MT1aMT2agonista(&5HT2C-antagonista):agomelatin

KlasifikaceADpodlemechanismuúčinku

Enhancerreuptakuserotoninu:tianeptin


Léčbaorganickédeprese•  volbadlepřevažujícísymptomatikyacelkovéhostavu,zvážit

bezpečnost,snášenlivost,lékovéinterakce,nežádoucíúčinky,dalšísymptomy

•  pacientinad65let,jinaksomatickynemocníðSSRI/citalopram,sertralin/xCAVE-inhibiceCYP450/fluoxetin,paroxetin/–vícelékovýchinterakcíðpopř.RIMA/moclobemid/

•  dominantníinsomnieðADIV.generace(NaSSA)/mirtazapin,mianserin/,ADIII.generace(SARI)/trazodon/

•  CAVE!–benzodiazepiny•  psychologickápodpora!•  délkaléčby:

–  deprese:6-9měsícůoddosaženíremise–  depreseudemence:respektovatvývoj–změnusymptomatiky,komorbidity


KDOaKDELÉČÍ?


SÁM

PA

HOSP


Takehomemessage•  Depresejenejčastějšípsychiatrickákomplikacesomatických

onemocnění–protojejípřítomnostzjišťujemevždy!•  Somatickynemocní,senioři:anhedonie•  Léky1.volbyjsouantidepresivaSSRI–nasazujeneurolog•  Trazodon,mianserin,mirtazapin,venlafaxin,vortioxetin,

agomelatin,moclobemid,bupropion,tianeptin•  ÚčinnostADlzehodnotitpo3-4týdnech,vysazeníADu

depresepo6-9měs.remise,udepresepřidemencinutnorespektovatvývoj–změnusymptomatiky,komorbidity

•  Nedostatečnýefekt:zvýšitdávku!!!•  Anxiolytikanejsouantidepresiva!–vseniujsouriziková

Documents

Léčba deprese u pacientů s demencí · • cílená explorace psychopatolog. fenomenů • Precipitující faktory (stres, vysazení léků, abusus, vysazení návykové l., komorbidita)