BAB IPENDAHULUAN1.1. Latar BelakangTumor merupakan penyakit yang mengkhawatirkan karena menjadi penyebab kematian nomor tujuh di Indonesia dengan persentase 5,7 persen dari keseluruhan penduduk Indonesia yang meninggal (Riset Kesehatan Dasar tahun 2007). Riset juga menyatakan bahwa setiap 1000 orang terdapat sekitar 4 penderita tumor. Faktor ini terus meningkat pada tahun-tahun berikutnya sehingga dalam kurun waktu 10 tahun (2005-2015) WHO memperkirakan jumlah kematian karena tumor rata-rata 8,4 juta setiap tahun dan tahun 2015 mencapai 9 juta jiwa. Tumor adalah istilah umum yang digunakan untuk menjelaskan adanya pertumbuhan massa (solid/padat) atau jaringan abnormal dalam tubuh yang meliputi tumor jinak (benigna tumor) dan tumor ganas (malignant tumor). Tumor ganas lebih dikenal sebagai kanker. Massa ini timbul sebagai akibat dari ketidak-seimbangan pertumbuhan dan regenerasi sel. Pertumbuhan sel yang tidak terkendali disebabkan kerusakan DNA yang mengakibatkan mutasi (perubahan genetik yang bersifat menurun) pada gen vital yang bertugas mengontrol pembelahan sel. Beberapa mutasi mungkin dibutuhkan untuk mengubah sel normal menjadi sel kanker. Mutasi-mutasi tersebut disebabkan agen zat-zat kimia atau fisik yang dinamakan sebagai karsinogen. Mutasi dapat terjadi secara spontan (diperoleh) maupun diwariskan. Perkembangan kanker ditandai dengan sel-sel tumor berinteraksi dengan komponen lingkungan di sekitarnya seperti sel normal, sel imun (sel efektor), maupun agen terapi yang secara eksternal dapat ditambahkan ke dalam sistem tubuh. Agen terapi yang dimaksud adalah kemoterapi dan imunoterapi. Sifat interaksi lingkungan tumor adalah kompleks dan tergantung pada banyak faktor, di antaranya adalah umur, jenis kelamin dan sebagainya. Faktor-faktor tersebut dapat menyebabkan perubahan sel tumor menjadi kompleks.

1.2. Anatomi Fisiologi Tulang dan Otot1.2.1. Otot RangkaOtot rangka dihubungkan ke tulang melalui tendon. Tendon menggerakkan tulang dengan kontraksi otot rangka, yang dikontrol oleh neuron motorik bawah dari medula spinalis. Satu neuron motorik dan seluruh serabut otot yang dipersarafinya disebut unit motorik. Secara umum, otot yang memiliki kontrol halus hanya memiliki sedikit serabut otot yang dipersarafi oleh neuron motorik tunggal. Otot yang tidak memerlukan kontrol halus(yaitu otot yang menunjang punggung) terdiri atas banyak serabut otot per neuron motorik. Sel otot rangka adalah sel yang sangat berdifrensiasi yang tumbuh selama embriogenesis dan setelah itu dalam kehidupan di bawah kontrol faktor pertumbuhan, hormon dan stimulasi fisik. Selama embriogenesis, sel otot rangka mengalami hiperplasia dan hipertrofi.

1.2.2. Tulang Tulang membentuk rangka penunjang dan pelindung bagi tubuh dan tempat untuk melekatnya otot-otot yang menggerakkan kerangka tubuh. Ruang ditengah tulang-tulang tertentu berisi jaringan hematopoitik, yang membentuk berbagai sel darah. Tulang juga merupakan tempat primer untuk menyimpan dan mengatur kalsium dan fosfat. Komponen-komponen nonseluler utama dari jaringan tulang adalah mineral-mineral dan matriks organic ( kolagen dan protegligkan ). Kalsium dan fosfat membentuk suatu garam Kristal ( hidroksiapatit ), yang tertimbun pada matriks kolagen dan proteogligkan. Mineral-mineral ini memampattkan kekuatan tulang. Matriks organic ruling disebut juga sebagai suatu osteoid. Sekitar 70% dari osteoid adalah kolagen tipe 1 yang kaku dan memberikan daya rentang tinggi pada tulang. Organic lain yang juga menyusun tulang berupa proteoglukan seperti asam hialuronat. Hampir semua tulang berongga di bagian tengah-tengahnya. Struktur demikian memaksimalkan kekuatan structural tulang dengan bahan yang relative kecil atau ringan. Kekuatan tambahan di peroleh dari susunan kolagen dan mineral dalam jaringan tulang. Jaringan tulang dapat berbentuk anyaman atau lameral. Tulang yang berbentuk anyaman terlihat saat pertumbuhan cepat, seperti sewaktu perkembangan janin atau sesudah terjadinya patah tulang, selanjutnya keadaan ini akan diganti oleh tulang yang lebih dewasa yang berbentuk lameral. Pada orang dewasa, tulang anyaman ditemukan pada insersi ligamentum atau tendon. Tuamr sarcoma osteogenik terdiri dari tulang anyaman. Tulang lameral terdapat doseluruh tubuh orang dewasa. Tulang lameral tersusun dari lempengan-lempengan mineral yang sangat padat, dan bukan merupakan suatu masa Kristal yang padat. a. Bagian-bagian khas dari sebuah tulang panjang :1. Diafiisis atau batang, adalah bagian tengah tulang yang berbentuk silinder. Bagian ini tersusun dari tulang kortikal yang memiliki kekuatan yang besar. 2. Metafisis adalah bagian tulang yang melebar didekat ujubg akhir batang. Daerah ini terutama disusun oeleh tulang trabekular atau tulang spongeosa yang mengandung sel-sel hemotopoitik. Sum-sum merah terdapat juga di bagian epifisis dan diafisis tulang. Pada anak-anak sumsum merah mengisi sebagian besar bagian dalam tulang panjang, tetapi kemudian diganti oleh su-sum kuning sejalan dengan semakin dewasanya anak tersebut. Pada orang dewasa, aktivitas hematopoitik menjadi terbatas hanya pada sternum dan Kristal iliaka, walaupun tulang-tulang yang lain masih berpotensi untuk aktif lagi bila diperlukan. Sum-sum kuning yang terdaoat diafisis tulang orang dewasa, terutama terdiri dari sel-sel lemak. Metafisis juga menopang sendi dan menyediakan daerah yang cukup luas untuk perlekatan tendon dan ligament pada epifisis. 3. Lempeng epifisis adalah daerah pertumbuhan longitudinal pada anak-anak, dan bagian ini akan menghilang pada orang dewasa. Bagian epifisis langsung berbatasan dengan sendi tulang panjang yang bersatu dengan metafisis sehingga pertumbuhanb memanjang tukang terhenti. Seluruh tulang di liputi oleh lapisan fibrosa yang disebut periusterum, yang mengandung sel-sel yang dapat berpoliferasi dan berperan dalam proses pertumbuhan transversal tulang panjang.Kebanyakan tulang panjang mempunyai arteri nutrisi khusus. Lokasi dan keutuhan dari arteri-arteri inilah yang menentukan berhasil atau tidaknya proses penyembuhan suatu tulang yang patah. b. Susunan TulangTulang adalah suatu jaringan dinamis yang tersusun dari tiga jenis sel: osteoblas, osteosit, dan osteoklas. 1. Osteoblas membangun tulang dengan membentuk kolagen tipe 1 dan proteogligkan sebagai matriks tulang atau jaringan osteoid melalui suatu proses yang disebut osifikasi. Ketika sedang aktif menghasilkan jaringan osteoid, osteoblas mensekresian sejumlah besar fosfatase alkali, yang memegang peranan penting dalam mengendapkan kalsium dan fosfat kedalam matriks tulang. Sebagian dari fosfatase alkali akan memasuki aliran darah, dengan demikian maka kadar fosfatase alkali didalam darah dapat menjadi indikator yang baik tentang tingkat pembentukkan tulang setelah mengalami patah tulang atau pada kasus metastasis kanker ke tulang. 2. Osteosit adalah sel-sel tualang dewasa yang bertindak sebagai suatu lintasan untuk pertukaran kimiawi melalui tulang yang padat.3. Osteoklas adalah sel-sel besar berinti banyak yang memungkinkan mineral dan matriks tulang dapat diarbsorbsi. Tidak seperti osteoblas dan osteosit, osteoklas menitis tulang. Sel-sel ini menghasilkan enzim-enzim proteolitik yang memecahkan matriks dan beberapa asam yang melarutkan mineral tulang, sehingga kalsium dan fosfat terlepas kedalam aliran darah. c. Metabolisme tulang Diatur oleh beberapa hormon. Suatu peningkatan kadar hormon paratiroid (PTH) mempunyai efek langsung dan segera pada mineral tulang, menyebabkan kalsium dan fosfat diarbsorbsi dan bergerak memasuki serum. Disamping itu, peningkatan kadar PTH secara perlahan-lahan menyebabkan peningkatan jumlah dan aktifitas osteoklas, sehingga terjadi demineralisasi. Peningkatan kadar kalsium serum pada hiperparatiroidisme dapat pula menimbulkan pembentukan batu ginjal.

BAB IIPEMBAHASAN

2.1 Skenario Seorang perempuan berusia 40 tahun datang ke poliklinik bedah dengan keluhan benjolan didaerah telapak tangan kanan sudah sejak 6 bulan yang lalu yang semakin lama semakin membesar tanpa disertai rasa nyeri. Pada pemeriksaan fisiik didapatkan perabaan benjolan lunak dengan diameter 6 cm konsistensi kenyal dan mobilisasi +. Riwayat jarang mengkonsumsi sayur dan buah. Dokter mengusulkan dilakukan pemeriksaan fine needle biopsy untuk terapi farmakologi dan nonfarmakologi.

2.2 Keyword Perempuan usia 40 tahun Benjolan di telapak tangan kanan sejak 6 bulan yang lalu Semakin membesar tanpa disertai rasa nyeri Jarang konsumsi sayur dan buah Dokter mengusulkan dilakukan pemeriksaan fine needle biopsy PF : - Benjolan lunak Konsistensi kenyal Mobilisasi

2.3 Permasalahan1. Penyebab timbulnya benjolan/ massa ?2. Apakah yang dimaksud dengan fine needle byopsi?3. Apakah yang dimaksud dengan tumor muskuloskeletal?4. Apa saja klasifikasi tumor muskuloskeletal?5. Apa perbedaan tumor jinak dan ganas? 6. Bagaimana diagnostic dari tumor? 7. Bagaimana penatalaksanaan tumor jinak dan tumor ganas?

2.4 Pembahasan permasalahan 2.4.1 Penyebab timbulnya benjolan/ massa ?Massa disebabkan oleh bagian tumor yang menembus tulang atau bisa karena ekspansi tulang. Pada tumor ganas, massa berkembang dengan cepat. Pada stadium lanjut massa dapat menimbulkan perubahan pada kulit, yaitu kulit menjadi tegang dan mengkilat pembuluh darah lebih menonjol dan timbul striae dan ulkus.

2.4.2 Apakah yang dimaksud dengan fine needle byopsi?Merupakan suatu prosedur diagnosis tumor jinak dan ganas yang digunakan hanya pada bagian superfisial massa atau permukaanya ( hanya dibawah kulit). Aspirasi yang dilakukan sangat aman dengan insisi kecil.

2.4.3 Apakah yang dimaksud dengan tumor muskuloskeletal?Tumor merupakan massa yang dapat berasa dari jaringan tulang maupun jaringan lunak seperti otot, pembuluhdarah saraf, tendo, dan lemak.

2.4.4 Apa saja klasifikasi tumor muskuloskeletal? Menurut sifatnya dapat dibedakan menjadi:a. Tumor jinakb. Tumor ganasc. Tumor metastatik Menurut asalnyaa. Tumor tulang 1. Tumor tulang jinak 2. Tumor tulang ganasb. Tumor jaringan lunak1. Tumor jaringan lunak jinak2. Tumor jaringan lunak ganas

2.4.5 Apa perbedaan tumor jinak dan ganas?NOPerbedaan Tumor jinak Tumor ganas

1Nyeri Tidak selalu ada Nyeri

2Massa Berbatas tegas berupa kapsul Tidak berbatsa tegas

3Imobilisasi Mobilisasi Imobilisasi

4Pertumbuhan Ekspansi Inspansi

5Metastatis metastatis

2.4.6 Bagaimana diagnostic dari tumor? A. Diagnosa1. Anamnesa Usia Kecepatan pertumbuhan tumor Nyeri Pucat, nafsu makan menurun, berat badan menurun Sesak napas, lemah Riwayat trauma, penyakit keluarga1. Pemeriksaan Fisik Jinak : keras, nyeri (-), neurovaskularisasi (-), ukuran kecil Ganas : besar, difus, nyeri (+), venektasi, ulkus Gangguan gerakan sendi Kekakuan otot Fraktur patologis Gangguan neurologis

1. Pemeriksaan Labolatorium Peningkatan kadar kalsium Alkali posphatase Kadar total protein Protein Bence-Jones Hemoglobin Laju Endap Darah (LED)1. Pemeriksaan Radiologis Foto rongent (tulang, paru) Bone survey / Bone scan MRI / CT scan1. Histopatologi Pemeriksaan patologi anatomi secara mikroskopik

2.4.7 Bagaimana penatalaksanaan tumor jinak dan tumor ganas?Penatalaksanaan tumor tumor jinak biasanya tidak terlalu sulit dibandingkan tumor tumorganas. Pada tumor tumor ganas diperlukan kerjasama dan konsultasi antara ahli bedah onkologi, ahli bedah ortopedi, ahli radiologi, ahli patologi serta ahli prostetik danrehabilitasi. Tumor jinak yang jelas, misalnya osteokondroma yang kecil tidak diperlukantindakan khusus. Apabila jenis tumor diragukan maka perlu dilakukan pemeriksaanbiopsi. Curiga akan tumor ganas apabila suatu lesi pada tumor primer dicurigai sebagai suatukeganasan dmaka penderita sebaiknya dirawat untuk pemeriksaan lengkap, pemeriksaan darah, foto paru paru, pencitraan baik dengan foto polos maupunCT scan dan biopsi tumor.a. OperasiEksisi tumor dengan cara operasi dapatdilakukan dengan beberapa tehnik, yaitu :1) Intralesionalatauintrakapsuler.Tehnik inidilakukan dengan eksisi/kuretase tumor,tidak dianjurkan pada tumor ganas dan biasanya dilakukan pada kelompok low gradetumour, misalnya giant cell tumor.2) Eksisi margina,adalah pengeluaran tumor diluar dari kapsulnya. Tehnik ini dilakukan pada tumor jinak atau tumor ganasjenis low garade malignancy.3) Eksisi luas (eksisi enbloc).Pada eksisiluar, tumor dikeluarkan secara utuh disertaijaringan di sekitar tumoryang berupa pseudokapsul atau jaringan yang bereaksi diluar. Tindakan eksisi luas dilakukan pada tumorganas dan biasanya dikombinsi denganpemberian kemoterapi atau radioterapi padapre/ pascaopeasi.4) Operasi radikal. Operasi radikal dilakukanseperti pada eksisi luas dan ditambah dengan pengeluarn seluruh tulang serta sendi danjaringansebagaisuatubagianyangutuh. Cara ini biasanya berupa amputasi anggotagerak di atasnya dan disertai pengeluaran sendi atasnya. Dengan staging yang tepatserta pemberian kemoterapi untukmengontrol penyebaran tumor, tindakan amputasi dapat dihindarkan dengan suatuteknik yang disebut imb-sparin surgery (limsavingprocedure)yaituberupaeksisiyang luas disertai dengan penggantian anggota gerak dengan mempergunakan bone graftatau protesis yang disesuaikan dengananggota gerak tersebut yang dibuat khusus secara individu.b. RadioterapiRadiasi dengan energi tinggi merupakan suatucara eradikasi tumor tumor ganasradiosensitif dan dapat juga sebagai tindakanawal sebelum tindakan operasi dilakukan.Kombinasi radioterapi dapat pula diberikanberama sama dengan kemoterapi. Radioterapidilakukan pada keadaan keadaan yang in opeablemisalnya adanya metastasis atau keadaan lokalyang tidak memungkinkan untuk tindakanoperasi.c. Kemoterapi Kemoterapi merupakan suatu pengobatantambahan pada tumor ganas tulang dan jaringanlunak. Obat obatan yang dipergunakan adalahmetotreksat, adriamisin, siklofosfamid,vinkristin, sisplatinum, pemberian kemoterapibiasanya dilakukan pada pre/pasca operasi.

BAB IIIDIFERENTIAL DIAGNOSIS

3.1. Tumor TulangTumor tulang adalah pertumbuhan abnormal pada sel-sel (neoplasma) di dalam tulang yang kemungkinannya benigna (non kanker) atau maligna (kanker). Neoplasma adalah masa abnormal dari jaringan, yang pertumbuhannya pesat dan tidak terkoordinasi dari pada jaringan normal dan berlangsung lama serta berlebihan setelah perhentian stimulus yang menimbulkan perubahan tersebut (Robin 1999, 261, basic of pathology disease).Tumor tulang ini dapat di bedakan menjadi dua yaitu:1) Tumor tulang primer Tumor tulang primer merupakan tumor tulang yang berasal dari dalam tulang itu sendiri (osteogenik).Jinak : osteoid osteomaGanas : oesteosarkoma Tumor yang membentuk tulang rawan (kondrogenik)Jinak : Kondroblastoma Ganas : Kondrosarkoma Tumor jaringan ikat (fibrogenik)Jinak : Non Ossifying Fibroma Ganas : Fibrosarkoma Tumor sumsum tulang (myelogenik)Ganas : multiple myeloma2) Tumor tulang sekunder / metastasikTumor tulang sekunder merupakan tumor tulang yang berasal dari metastase tumor yang berasal dari organ/bagian tubuh yang lain, misalnya pada tumor tulang yang terjadi dari tumor payudara, prostase, paru-paru. Terutama sekali tumor yang berada pada akses utama sistem vaskuler.

3.1.1. Tumor Tulang Benigna dan MalignaB. Definisi1. Tumor Jinak (Benigna)Tumor Tulang Jinak (Benigna Bone Tumor) adalah pertumbuhan abnormal pada sel-sel di dalam tulang yang kemungkinannya benigna (non kanker) atau tumor jinak (benigna) tidak menyerang dan menghancurkan tissue (sekumpulan sel terinterkoneksi yang membentuk fungsi serupa dalam suatu organisme) yang berdekatan, tetapi mampu tumbuh membesar secara lokal. Biasanya setelah dilakukan operasi pengangkatan (tumor jinak), tumor jenis ini tidak akan muncul lagi.2. Tumor Ganas (Maligna)Tumor jenis ini lebih dikenal dengan istilah kanker, yang memiliki potensi untuk menyerang dan merusak tissue yang berdekatan, baik dengan pertumbuhan langsung di jaringan yang bersebelahan (invasi) atau menyebabkan terjadinya metastasis (migrasi sel ke tempat yang jauh).

C. Etiologi 1. Etiologi Tumor Tulang BenignaPenyebab dari tumor tulang tidak diketahui. Tumor tulang biasanya muncul pada area yang sedang mengalami pertumbuhan yang cepat. Tetapi pada penelitian biomolekuler lebih lanjut ditemukan beberapa mekanisme terjadinya neoplasma tulang, yaitu melalui identifikasi mutasi genetik yang spesifik dan penyimpangan kromosom pada tumor. Keabnormalan dari gen supresor tumor dan gen pencetus oncogen. Tumor histogenik memiliki dua level tipe, yaitu: - benigna bone tumor; - maligna bone tumor.Menurut penelitian juga disebutkan bahwa terjadinya mutasi cromosom P53 dan Rb juga dapat menjadi penyebab terjadinya tumor (Robins 1999, 551, Basic of Pathology Disease). Selain itu penyebabnya bisa karena adanya trauma dan infeksi yang berulang misalnya Bone infarct, osteomyelitis chronic paget disease. Faktor lingkungan berupa paparan radiasi dan zat karsinogenik (timbal, karbon dan bahan metal lain), serta gaya hidup (perokok, alkoholik, dan sering terpapar stress) juga merupakan faktor predisposisi terjadinya tumor tulang ini.

2. Etiologi Tumor Tulang MalignaFaktor penyebab tumor maligna jaringan lunak yaitu:1) Faktor genetik atau keturunan dimana bisa diturunkan dari embrionik mesoderm.2) VirusVirus dapat dianggap bisa menyatukan diri dalam sel sehingga mengganggu generasi mendatang dari populasi sel.3) Agen fisik4) Pemajanan terhadap radiasi pengionisasi dapat terjadi saat prosedur radiografi berulang atau ketika terapi radiasi digunakan untuk mengobati penyakit.5) Agen hormonalPertumbuhan tumor mungkin dipercepat dengan adanya gangguan dalam keseimbangan hormon baik dalam pembentukan hormon tubuh sendiri (endogenus) atau pemberian hormon eksogenus.6) Kegagalan sistem imunKegagalan sisem imun untuk berespon dengan tepat terhadap sel-sel maligna memungkinkan tumor tumbuh sampai pada ukuran yang terlalu besar untuk diatasi oleh mekanisme imun normal.7) Agen kimiaKebanyakan zat kimia yang berbahaya menghasilkan efek-efek toksik dengan menggunakan struktur DNA pada bagian-bagian tubuh (zat warna amino aromatik, anilin, nikel, seng, polifinil chlorida).

D. Faktor Risiko Tumor TulangBeberapa faktor resiko yang menyebabkan terjadinya tumor tulang yaitu:1. Kecepatan pertumbuhan tulang yang memacu timbulnya tumor tulang ganas selama masa kanak-kanak terutama daerah metafise tulang panjang.1. Paparan radiasi1. Beberapa kasus pada tumor tulang ganas disebabkan oleh kelainan DNA pada tulang faktor genetik contohnya:1. Retinoblastoma kelainan pada gen 13q141. Displasi tulang, penyakit paget, fibrous displasia, enchondromatosis, eksostosis herediter multiple1. L1-Fraumenisyndrome (mutasi TP 53)Rothmund-thomson sindrom yaitu kelainan pada resesif autosomal yang berkaitan dengan kelainan tulang kongenitaaaal, displasia rambut dan kulit, hipogonadism, dan katarak1. Gaya hidup yang tak sehat misalnya merokok, makanan dan minuman yang mengandung karbon.

E. Jenis-jenis Tumor Tulang Benigna dan Maligna0. BenignaYang merupakan tumor tulang benigna adalah : Osteokondroma Kondroma Jinak Kondroblastoma Fibroma Kondromiksoid Osteoid Osteoma Tumor Sel Raksasa

0. OsteokondromaOsteokondroma (Eksostosis Osteokartilaginous) merupakan tumor tulang jinak yang paling sering ditemukan. Biasanya menyerang usia 10-20 tahun. Tumor ini tumbuh pada permukaan tulang sebagai benjolan yang keras. Penderita dapat memiliki satu atau beberapa benjolan, 10% dari penderita yang memiliki beberapa osteokondroma, akan mengalami keganasan tulang yang disebut kondrosarkoma, tetapi penderita yang hanya memiliki satu osterokondroma, tidak akan menderita kondrosarkoma.

0. Kondroma jinakKondroma Jinak biasanya terjadi pada usia 10-30 tahun, timbul dibagian tengah tulang. Beberapa jenis kondroma menyebabkan nyeri. Jika tidak menimbulkan nyeri, tidak perlu diangkat atau diobati. Untuk memantau perkembangannya, dilakukan foto rontgen. Jika tumor tidak dapat di diagnosis melalui foto rontgen atau jika menyebabkan nyeri, mungkin perlu dilakukan biopsi untuk menentukan apakah tumor tersebut bisa berkembang menjadi kanker atau tidak.0. KondroblastomaKondroblastoma merupakan tumor yang jarang terjadi, yang tumbuh pada ujung tulang. Biasanya timbul pada usia 10-20 tahun. Tumor ini dapat menimbulkan nyeri, yang merupakan petunjuk adanya penyakit ini. Pengobatan terdiri dari pengangkatan melalui pembedahan; kadang setelah dilakukan pembedahan, tumor bisa tumbuh kembali.0. Fibroma kondromiksoidFibroma Kondromiksoid merupakan tumor yang sangat jarang, yang terjadi pada usia kurang dari 30 tahun. Nyeri merupakan gejala yang biasa dikeluhkan. Tumor ini akan memberikan gambaran yang khas pada foto rontgen. Pengobatannya adalah pengangkatan melalui pembedahan0. Osteoid osteomaOsteoid Osteoma adalah tumor yang sangat kecil, yang biasanya tumbuh dilengan atau tungkai, tetapi dapat terjadi pada semua tulang. Biasanya akan menimbulkan nyeri yang memburuk pada malam hari dan berkurang dengan pemberian aspirin dosis rendah. Kadang otot di sekitar tumor akan mengecil (atrofi) dan keadaan ini akan membaik setelah tumor diangkat. Skening tulang menggunakan pelacak radioaktif bisa membantu menentukan lokasi yang tepat dari tumor tersebut. Kadang-kadang tumor sulit ditentukan lokasinya dan perlu dilakukan pemeriksaan tambahan seperti CT scan dan foto rontgen dengan teknik yang khusus. Pengangkatan tumor melalui pembedahan merupakan satusatunya cara untuk mengurangi nyeri secara permanen. Bila penderita enggan menjalani pembedahan, untuk mengurangi nyeri bisa diberikan aspirin.

0. Tumor sel raksasaTumor Sel Raksasa biasanya terjadi pada usia 20 tahun dan 30 tahun. Tumor ini umumnya tumbuh di ujung tulang dan dapat meluas ke jaringan di sekitarnya, biasanya menimbulkan nyeri. Pengobatan tergantung dari ukuran tumor. Tumor dapat diangkat melalui pembedahan dan lubang yang terbentuk bisa diisi dengan cangkokan tulang atau semen tulang buatan agar struktur tulang tetap terjaga. Pada tumor yang sangat luas kadang perlu dilakukan pengangkatan satu segmen tulang yang terkena. Sekitar 10 % tumor akan muncul kembali setelah pembedahan, walaupun jarang tumor ini bisa tumbuh menjadi kanker.

0. MalignaYang merupakan tumor tulang maligna yaitu: Kondrosarkoma Ewings Sarcoma Fibrosarkoma & Histiositoma Fibrosa Maligna Mieloma Multipel Osteosarkoma Limfoma Tulang Maligna

1. Kondrosarkoma Chondrosarcoma adalah tumor yang terdiri dari sel-sel kartilago (tulang rawan) yang ganas, merupakan jenis tumor ganas kedua yang paling banyak didapati diderita. Kebanyakan Chondrosarcoma tumbuh lambat atau merupakan tumor derajat rendah yang sering dapat disembuhkan dengan pembedahan. Namun, ada juga tumor derajat tinggi yang cenderung untuk menyebar. Biasanya untuk menegakkan diagnosis perlu dilakukan biopsi. Tumor jenis ini harus diangkat seluruhnya melalui pembedahan karena tidak bereaksi terhadap kemoterapi maupun terapi penyinaran. Amputasi tungkai atau lengan jarang diperlukan. Jika tumor diangkat seluruhnya, lebih dari 75% penderita bertahan hidup.1. Ewings sarcomaEwings sarcoma ditemukan oleh Dr. James Ewing pada tahun 1921, dan sering ditemukan muncul pada masa pubertas, dimana tulang tumbuh sangat cepat. Jenis tumor ini jarang ditemukan pada anak yang berumur kurang dari 10tahun dan hampir tidak pernah ditemukan pada anak-anak afro-amerika.Ewings sarcoma bisa tumbuh di bagian tubuh manapun, namun paling sering ditemukan pada tulang panjang anggota gerak, panggul atau dada, bahkan juga bisa tumbuh di tulang tengkorak atau tulang pipih lainnya.1. Fibrosarkoma & histiositoma fibrosa malignaKanker ini biasanya berasal dari jaringan lunak (jaringan ikat selain tulang, yaitu ligamen, tendo, lemak dan otot) dan jarang berawal dari tulang. Kanker ini biasanya ditemukan pada usia lanjut dan usia pertengahan. Tulang yang paling sering terkena adalah tulang pada tungkai, lengan dan rahang. Fibrosarkoma dan histiositoma fibrosa maligna mirip dengan osteosarcoma dalam bentuk, lokasi dan gejala-gejalanya, pengobatannya juga sama.1. Mieloma multipelMieloma multipel merupakan kanker tulang primer yang paling sering ditemukan, yang berasal dari sel sumsum tulang yang menghasilkan sel darah, umumnya terjadi pada orang dewasa. Tumor ini dapat mengenai satu atau lebih tulang sehingga nyeri dapat muncul pada satu tempat atau lebih. Pengobatannya meliputi kemoterapi, terapi penyinaran dan pembedahan.1. OsteosarkomaOsteosarkoma (sarkoma osteogenik) adalah tumor tulang ganas, yang biasanya berhubungan dengan periode kecepatan pertumbuhan pada masa remaja. Osteosarkoma merupakan tumor ganas yang paling sering ditemukan pada anak-anak. Rata-rata penyakit ini terdiagnosis pada umur 15 tahun. Angka kejadian pada anak laki-laki dan anak perempuan adalah sama, tetapi pada akhir masa remaja penyakit ini lebih banyak ditemukan pada anak laki-laki. Penyebab yang pasti tidak diketahui. bukti-bukti mendukung bahwa osteosarcoma merupakan penyakit yang diturunkan. Osteosarkoma cenderung tumbuh di tulang paha (ujung bawah), tulang lengan atas (ujung atas) dan tulang kering (ujung atas). Ujung tulang-tulang tersebut merupakan daerah dimana terjadi perubahan dan kecepatan pertumbuhan yang terbesar. Meskipun demikian, osteosarkoma juga bias tumbuh di tulang lainnya. Gejala yang paling sering ditemukan adalah nyeri. sejalan dengan pertumbuhan tumor, juga bisa terjadi pembengkakan dan pergerakan yang terbatas. Tumor di tungkai menyebabkan penderita berjalan timpang, sedangkan tumor di lengan menimbulkan nyeri ketika lengan dipakai untuk mengangkat sesuatu benda. Pembengkakan pada tumor mungkin teraba hangat dan agak memerah. Tanda awal dari penyakit ini bisa merupakan patah tulang karena tumor bisa menyebabkan tulang menjadi lemah. patah tulang di tempat tumbuhnya tumor disebut fraktur patologis dan seringkali terjadi setelah suatu gerakan rutin.1. Limfoma tulang maligna Limfoma Tulang Maligna (Sarkoma Sel Retikulum) biasanya timbul pada usia 40- 50 tahun. Bisa berasal dari tulang manapun atau berasal dari tempat lain di tubuh kemudian menyebar ke tulang. Biasanya tumor ini menimbulkan nyeri dan pembengkakan, dan tulang yang rusak lebih mudah patah. Pengobatan terdiri dari kombinasi kemoterapi dan terapi penyinaran, yang sama efektifnya dengan pengangkatan tumor. Amputasi jarang diperlukan.

F. Patofisiologi Tumor Tulang Benigna dan MalignaTumor ganas merupakan proses yang biasanya makan waktu lama sekali, bermula ketika sel abnormal diubah oleh mutasi genetik dari DNA seluler. Sel abnormal ini membentuk klon dan mulai berfoliferasi secara abnormal, mengabaikan sinyal mengatur pertumbuhan dalam lingkungan sekitar sel tersebut kemudian dicapai suatu tahap dimana sel mendapatkan ciri-ciri invasif. Dan terjadi perubahan pada jaringan sekitarnya sel-sel tersebut menginfiltrasi jaringan sekitarnya dan memperoleh akses ke limfe dan pembuluh-pembuluh darah, melalui pembuluih darah tersebut sel-sel dapat terbawa ke area lain dalam tubuh untuk membentuk metastase. Penyebaran limfogen terjadi karena sel kanker menyusup ke saluran limfe kemudian ikut aliran limfe menyebar dan menimbulkan metastasis di kelenjar limfe regional. Pada umumnya kanker mula-mula menyebar dengan cara ini baru kemudian menyebar hematogen, pada permulaan penyebaran hanya terjadi pada satu kelenjar limfe saja tetapi selanjutnya terjadi pada kelenjar limfe regional lainnya. Setelah menginfiltrasi kelenjar limfe sel kanker dapat menembus dinding struktur sekitar menimbulkan perlekatan. Kelenjar limfe satu dengan yang lain sehingga membentuk paket kelenjar limfe. Penyebaran hematogen terjadi akibat sel kanker menyusup ke kapiler darah kemudian masuk ke pembuluh darah dan menyebar mengikuti aliran darah vena sampai organ lain.Tulang adalah suatu jaringan dinamis yang tersusun dari tiga jenis sel osteoblas, osteosit, dan osteoklas. Osteoblas membangun tulang dengan membentuk kolagen tipe I dan proteoglikan sebagai matriks tulang atau jaringan osteoid melalui suatu proses yang disebut osifikasi. Ketika sedang aktif menghasilkan jaringan osteoid, osteoblas, mensekresikan sejumlah besar fosfatase alkali, yang memegang peranan dalam mengendapkan kalsium dan fosfat kedalam matriks tulang. Sebagian dari fosfotase alkali akan memasuki aliran darah, dengan demikian maka keadaan fosfotase alkali di dalam darah dapat menjadi indikator yang baik tentang pembentukan tulang setelah mengalami patah tulang atau pada kasus metastasis kanker ke tulang. Osteosit adalah sel-sel tulang dewasa yang bertindak sebagai suatu lintasan untuk pertukaran kimiawi untuk tulang yang padat. Osteoklas adalah sel-sel besar berinti banyak yang memungkinkan mineral dan matriks tulang dapat diabsorbsi. Tidak seperti osteoblas dan osteosit, osteoklas adalah proses pengikisan tulang.Metabolisme tulang diatur oleh beberapa hormon yaitu hormon kalsitonin, hormon paratiroid dan vit D. Suatu peningkatan kadar hormone kalsitonin mempunyai efek terjadinya peningkatan absorbsi ke dalam tulang sehingga mengakibatkan terjadinya pengapuran tulang yang menjadikan tulang-tulang rawan menjadi keras. Jika terjadi peningkatan hormon paratiroid (PTH) mempunyai efek langsung menyebabkan kalsium dan fosfat diabsorbsi dan bergerak memasuki serum. Di samping itu peningkatan kadar PTH secara perlahan-lahan menyebabkan peningkatan jumlah dan aktivitas osteoklas, sehingga terjadi demineralisasi. Peningkatan kadar kalsium serum pada hiperparatiroidisme dapat pula menimbulkan pembentukan batu ginjal. Vitamin D mempengaruhi deposisi dan absorbsi tulang seperti yang terlihat pada kadar PTH yang tinggi.

G. Manifestasi Klinis 0. Manifestasi Klinis Tumor Tulang BenignaPasien umumnya memiliki riwayat nyeri berulang, memburuk pada malam hari dan biasanya tidak sanggup beraktivitas. Massa dan pembengkakan mungkin dapat diketahui dengan palpasi, tetapi gejala pokok (kehilangan berat badan, demam, berkeringat pada malam hari, lemas) biasanya tidak ditemukan, kecuali pada kasus tumor metastase.Lesi yang berdekatan bergabung dan dapat menyebabkan tumor tidak terkendali, bernodul dan nyeri. Tumor jaringan lunak seringkali dirasakan kurang nyeri bahkan tidak nyeri. Nyeri ini disebabkan tertekannya saraf-saraf nyeri oleh massa.

0. Manifestasi Klinis Tumor Tulang Maligna1. NyeriNyeri merupakan gejala yang paling banyak ditemukan, sekitar 75% pasien dengan tumor tulang maligna merasakan nyeri. Gejala nyeri yang ditimbulkan tergantung pada predileksi serta ukuran tumor. Gejala dini biasanya berupa nyeri yang bersifat tumpul akibat pembesaran tumor yang perlahan-lahan. Nyeri berlangsung lama dan memburuk pada malam hari. Saat istirahat nyeri tidak menghilang, nyeri diperberat oleh adanya fraktur patologis.1. Pembengkakan Pembengkakan lokal biasa ditemukan.1. Massa yang terabaTeraba massa yang diakibatkan penonjolan tulang1. Frekuensi miksi meningkatManifestasi klinis ini ditemukan pada tumor tulang maligna di pelvis, namun manifestasi klinis ini tidak selalu ada di setiap tumor tulang maligna. Gejala yang ditimbulkan tergantung dari gradenya. Pada grade tinggi, selain pertumbuhan tumor cepat juga disertai nyeri yang hebat. Sedangkan pada grade rendah, pertumbuhan tumor lambat dan biasanya disertai keluhan orang tua seperti nyeri pinggul dan pembengkakan.

3.2. Lipoma A. Definisi Lipoma adalah neoplasma jinak yang tunggal atau mutiple, yang terbentuk dari jaringan lemak. Biasanya terdiri dari massa lobus yang kekuningan

B. Etiologi Etiologi dari suatu neoplasma sampai sekarang belum dapat diketahui dengan pasti, demikian juga dengan lipoma pada dasar mulut ini. Ada beberapa kemungkinan etiologi dari lipoma, antara lain :0. Metafase sel otot 0. Degenerasi lemak 0. Hereditar 0. Hormonal 0. Trauma 0. Infeksi 0. Iritasi kronis

C. PatofisiologiLipoma adalah neoplasma jaringan lunak jinak yang paling sering terjadi pada orang dewasa, yaitu sekitar 1% populasi. Lipoma paling sering ditemukan antara usia 40-60 tahun. Neoplasma ini jinak tumbuh lambat yang terdiri dari sel-sel lemak matang. Dimana tampak metabolik sel-sel lipoma berbeda dari sel normal meskipun sel-sel tersebut secara histologis serupa. Jaringan lemak berasal dari jaringan ikat yang berfungsi sebagai depot lemak. Jaringan lemak ini adalah jaringan yang spesial terdiri dari sel spesifik yang mempunyai vaskularisasi tinggi, berlobus dan berfungsi sebagai depot lemak untuk keperluan metabolisme. Sel-sel lemak primitif biasanya berupa butir-butir halus di dalam sitoplasma. Sel ini akan membesar seperti mulberry sehingga akhirnya derajat deposisi lemak menggeser inti ke arah perifer. Jaringan lemak berasal dari sel-sel mesenkim yang tidak berdifferensiasi yang dapat ditemukan di dalam tubuh. Beberapa sel-sel ini menjadi jaringan sel lemak yang matang membentuk lemak dewasa.Terjadinya suatu lipoma dapat juga disebabkan oleh karena adanya gangguan metabolisme lemak. Pada lipoma terjadi proliferasi baik histologi dan kimiawi, termasuk komposisi asam lemak dari jaringan lemak normal. Metabolisme lemak pada lipoma berbeda dengan metabolisme lemak normal, walaupun secara histologi gambaran sel lemaknya sama.2Pada lipoma dijumpai aktivitas lipoprotein lipase menurun. Lipoprotein lipase penting untuk transformasi lemak di dalam darah. Oleh karena itu asam lemak pada lipoma lebih banyak dibandingkan dengan lemak normal. Hal ini dapat terjadi bila seseorang melakukan diet, maka secara normal depot lemak menjadi berkurang, tetapi lemak pada lipoma tidak akan berkurang bahkan bertambah besar. Ini menunjukkan bahwa lemak pada lipoma bukan merupakan lemak yang dibutuhkan oleh tubuh. Apabila lipoma membesar akan tampak sebagai suatu penonjolan yang dapat menekan jaringan di sekitarnya. Pada dasar mulut, pembesaran lipoma dapat mengganggu fungsi pengunyahan dan fungsi bicara, sedangkan pertumbuhannya menekan gigi geligi maka dapat menyebabkan tanggalnya gigi di sekitar lipoma tersebut.

BAB IVKESIMPUALANBerdasarkan pembahasan diatas, dapat disimpulkan bahwa pasien pada skenario menderita tumor jinak. Dasar diagnosa dapat dilihat dari gejala fisik yang ada pada skenario berupa benjolan didaerah telapak tangan kanan yang semakin lama semakin membesar tanpa disertai rasa nyeri. Pada pemeriksaan fisiik juga didapatkan perabaan benjolan lunak dengan diameter 6 cm konsistensi kenyal dan mobilisasi (+). Dengan demikian diagnose dapat diarahkan pada tumor jinak.

DAFTAR PUSTAKA

Sjamsuhidjat, R. 2013. Ilmu Bedah De Jong. EGC. Jakarta. Price, Sylvia A. 2012. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6. EGC. Jakarta.Rasjad, Choirudin. 2009. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. PT. Yarsih Watampone. Jakarta.Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi Edisi 3. EGC. JakartaKELOMPOK SGD 221