Léčba nitrolební hypertenze - AKUTNE.CZ: Úvod et al The use of therapeutic hypothermia for patients with severe head injuries J Neurosurg 1993. Patofyziologie. cévní mozková

Lba nitrolebn hypertenze

Roman Gl

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivn medicnyLF MU a FN Brno

Lebn prh pro hodnotu nitrolebnho tlaku

- Lba nitrolebn hypertenze by mla bt zahjena pi hodnot nitrolebnho tlaku 20-25 mmHg.

- Hodnoty nitrolebnho tlaku a lba nitrolebn hypertenze by mla bt interpretovna vkorelaci sdaji o CPP a klinickm nlezu.

Piny zvenho ICP

Prostorov lze: hematom, tumor, abscesNrst CSF: hydrocefalusVazogenn edm: trauma, tumor, absces, + krevn objem hypertenzn encephalopatie

Cytotoxick edm: ischmie, mozkov infarkt + objem mozku

Patofyziologie porann mozkuPatofyziologie porann mozku

Primrn porann

Sekundrn porann(ischemick)vlivy systmov

(hypotenze, hypoxie)

vlivy nitrolebn (edm, nitrolebn

hypertenze)

Patofyziologie - primrn porann

KCP, SAKnsledn neurointenzivn pe zamena na

minimalizaci dal progrese pokozensekundrnho porann

Monitorace na ICU

Standard: EKG, SpO2, EtCO2, IBP, centrln tlesn teplota

Laborato: iontogram, glykmie, albumin, krevn plyny, hematokrit, koagulace

Multimodln monitoring: ICP, CPP, PbtO2, SvjO2Detekce vazospasm (transkraniln doppler) Kontroln CT vyeten (dle neurochirurga)

Kontroln angiografie (po coilingu)

Multimodln monitorace

ICPCPPSvjO2 globln stavptiO2 lokln stav mozkov tkn

ICP intraparenchymov idlo Codman

SvjO2 Vigilance fy Baxter

Monitorace SvjO2

Monitorace SvjO2

CMRO2 = DajO2 x CBFSvjO2 CBF/ CMRO2norma SvjO2 55 - 75%

ischmie SvjO2 < 55% hypermie SvjO2 > 75%

Jugulrn oxymetrie SvjO2

informace o globln situaci v mozku a nemus zohledovat situaci v patologickch loiscch

ast problmy technickho rzunelze odliit ani stranov rozdly mezi hemisframi

poteba monitorace lokln situace mozkov tkn

KARIM monitotace PbtO2 + teplota mozku

Normln hodnoty PtiO2

20- 45 mmHg

ischemick prh 19-23 mmHg- meno idlem Paratrendmen idlem Licox vykazuje hodnoty a o

10mmHg ni- ischemick prh 5-10 mmHg (Valadka)Obecn nzk hodnota koresponduje s hypoxi

Klinick pouit

monitorace nsledk ischemickho pokozen mozkov tkn (sekundrnho porann)

kraniocerebrln porannindikace shodn s menm ICPsubarachnoidln krvcen

Zpsob zaveden idla

analogick jako u ICP-vechna idla obshne jeden fixan roub

Interpretace namench hodnot

Co mme?pO2 hodnoty parcilnho tlaku ve tkni

nejasn vztah mezi intra a extrabunnou hodnotoudle mezi hodnotou pO2 na venznm a arterilnm

konci kapilryPedpokld se, e men hodnoty jsou adekvtn

pO2 na konci kapilrypO2 je indiktorem pomru mezi dodvkou kyslku a

metabolismem

Nzk hodnoty PtiO2 (pod 20 mmHg)

zven spoteba kyslku

zven nitrolebn tlak (manitol, komorov dren, sedace, dekomprese)

bolest (analgetika)tes (meperidine, chlorpromazin, relaxace)neklid (sedativa)kee (benzodiazepiny, antikonvulsiva)teplota (acetaminophen, nesteroidn antiflogistika,

fyzikln chlazen)

Nzk hodnoty PtiO2 (pod 20 mmHg)

nzk dodvka kyslku

hypotenze (volumoterapie, noradrenalin)hypovolemie (volumoterapie)anemie (transfze erytrocytrnch koncentrt)hypoxie (zven FiO2, zven hodnoty PEEP)

nedostaten zsobovn mozkov tkn kyslkem je hlavn pinou rozvoje sekundrnho pokozen mozku

monitorovn PtiO2 se stv soust bn klinick praxe

zskan data slou k volb terapeutickch opatenkonenm efektem je zlepen prognzy pacient s

KCP a SAK (hlavn indikace)

KARIM monitotace CBF

Clov hodnoty monitorace

ICP < 15 mmHg

CPP > 60 mmHg

SvjO2 > 55 %

PtbO2 > 25 mmHg - kriticky nzk hodnota 5 10 mmHg- vysok hodnoty > 50 mmHg

Principy lby tkch porann mozkuPrincipy lby tkch porann mozku

Urgentn operace (evakuace hematomu, dekompresvn kraniektomie, komorov dren)

Monitoring (ICP, CPP, SvjO2, tkov oxymetrie, mikrodialza)

Lba podle zsad udren CPP nad 60 mmHg

CT monitoring, reakce na vvoj klinickho stavu a CT nlezu

Chirurgick lba

Zevn komorov dren

Evakuace hematomu, expanzvn kontuze

Dekompresvn kraniektomie Urgentn (pesun stedn ry versus tlouka Urgentn (pesun stedn ry versus tlouka

hematomu)hematomu) Na zklad ICP monitoringuNa zklad ICP monitoringu


Veobecn opaten

poloha s30% elevac trupu izotonick roztoky normoglykmie normotermie nutrice gastroprotekce prevence TEN


SedaceOptimalizace CPPOsmoterapieHyperventilace

Specifick neuroprotektivn terapie barbiturty hypotermie

Sedace - Opioidy - Fentanyl

vrazn analgetick a sedativn inkypi UPV je vliv na CBF a CMRO2 malneovlivuj mozkovou autoregulacizachovvaj kardiovaskulrn stabilitu Sufentanil

potentnj analgetikum ne FNT, ale vazodilatanm inkem zvyuje ICP

Dvkovn Fentanyl: bolus 25-100 mcg, kont. 1-2 mcg/kg/hod Sufentanil: bolus 10-20 mcg, kont. 0.1-0.2

mcg/kg/hod

Sedace - intravenzn anestetika

Thiopentalsniuje CBF, CMRO2, ICP,MAPreakce na zmny PCO2 je zachovnapotentn antikonvulzivumnegativn inotropn vlivcentrln tlum tonu sympatiku

thiopental v bolusech, kontinuln (max. 2-5g/24hod)

Propofol2-5 mg/kg/hodMidazolam

Svalov relaxancia

adekvtn svalov relaxace usnaduje ventilaci a vede ke snen ICP

nedepolarizujc relaxancia Vecuronium

Minimln vliv na ICP,TK,F, Pancuronium

Sympatomimetick inky Atracurium Cisatracurium

Ventilace

Clov hodnoty:SpO2 > 97%PaO2 > 11 kPaPaCO2 4,5 5,0 kPa

Hyperventilace pouze jako rescue postup

PaCO2 cca 4kPa pi SvjO2 > 55%

Osmoterapie - manitol

osmotick diuretikumsniuje ICP, zvyuje CPP a zlepuje CBF

expanze plasmy snen hematokritu, viskozity krve a CBV

nstup inku za 10-15min. po podndvkovn

0,25-1g/kg 4-6 hodin pi osmolalit do 320 mosmol/L

Optimalizace CPP > 60 mmHg

MAP > 90 mmHg, Tk systl. 100 -160 mmHgcave hypertenze => nrst vazogennho edmu

Normovolmie ne dehydratace izotonick krystaloidy a koloidy hypertonick roztoky NaCl (3 a 7,5%)

Vazoaktivn ltky noradrenalin

Zkladn neuroprotektivn opaten

- chirurgick dekomprese

- CPP v norm nebo vy (nad 60 mmHg)- normoxie- normoglykmie- prevence elektrolytov dysbalance

Souasn monosti pouit mrn hypotermie jako neuroprotektivn metody

Roman Gl

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivn medicnyLF MU a FN Brno

Historie

Ar. Temple FayTemple UniversityPensylvania, USA

V roce 1941 pouil clenou hypotermii u pacient s tkm porannm mozku

Fay T. Observations on generalized refrigeration in cases of severe cerebral trauma

ResPubAssNervDis 1945

Historie

Bigelow v r.1950

pedstavuje hypotermii jako monou metodu ochrany mozku v kardiochirurgii

Bigelow WG Hypothermia: Its possible role in cardiac surgery

Ann Surg 1950

Historie

Peter Safarthe father of CPR

doporuoval pouit hypotermieu pacient poKPCR ji v r.1964

Historie

Marion

Brain Trauma Research Center,University of Pittsburgh

Hypotermie 32-33C po dobu 24h u 20 pacient s kraniocerebrlnm porannm

Ve srovnn s kontroln skupinou vrazn snen ICP - o 40%

Nebyl zjitn rozdl v potu komplikacMarion et al The use of therapeutic hypothermia

for patients with severe head injuries J Neurosurg 1993

Patofyziologie

cvn mozkov phoda

nhl zstava obhu

akutn infarkt myokardukardiochirurgie

posthypoxick encephalopatie

porann mozku

cvn mozkov phoda porann mozku

nhl zstava obhu

akutn infarkt myokardu kardiochirurgie

posthypoxick encephalopatie

Ischmie

Prtok krve mozkem

CBFfyziologick hodnoty

50 ml/min na 100g mozkov tkn 700-900 ml/min 15% minutovho CO

CMRO23,5-4ml/100g/min - elektrick aktivita neuronu = 50% spoteby - udren bunn homeostzy = 50%

Snen prtok krve mozkem

20 ml/ 100 gm/ min . izoelektrick EEG10 ml/ 100 gm/ min . pokles ATP (5min) . anoxick depolarizace . porucha homeostzy . aktivace ischemick kaskdy

Nsledky ischmie(zjednoduen)

Ischemick kaskda

energetick kolaps => akumulace lakttupokozen membrn => edmpresynaptick uvolnn neurotransmiter

excitatorn aminikyseliny (glutamt) influx Na a Ca do buky aktivace fosfolipzy - hydrolza membrn pokozen cytoskeletrnch struktur uvolnn mastnch kyselin - voln radiklysmrt buky

apoptza

Neuroprotektivn metody

- farmakologick prostedky- jin technikyvedouc ke zlepen konenho neurologickho

vsledku lby u nemocnch s rizikem vzniku ischmie mozkov tkn

Farmakologick neuroprotekce

- snaha o zven CBF v ischemick oblasti- snen metabolismu a ICP- inhibice akumulace lakttu aktivity exitatornch neurotransmiter influxu Ca do buky lipoperoxidace tvorby volnch radikl

Anestetika

Obecn sniuj CMRO2 - a o 50%barbiturty, etomidatpropofolinhalan anestetika - isofluran,sevofluran

=> mozkov tk je bhem anestezie mn nchyln k ischmii

dlouhodobj neuroprotektivn inky vak nepotvrzeny

Farmakologick neuroprotekce

Ca bloktory - nimodipin, nicardipinglukokortikoidy - lazaroidycytokiny - interleukin 1, interleukin 6, TNF

vyuitelnost v klinick praxi u KCP minimln (Doppenberg, 1997)

Neuroprotektivn inky hypotermie

snenm metabolizmu => snen CMRO2 piblin o 7% na kad 1C

snen ischemi indukovanho uvolnn excitatornch aminokyselin pozorovno i pi mrnch stupnch hypotermie

Zornow MHUniversity of Texas, GalvestonJ Neurosurg Anestesiol Apr 1995


produkce lakttu

lipidov peroxidace

akumulace neutrofil

- inhibice apoptzy

- prevence translokace protein kinazi C


- stabilizace krevn-mozkov bariry- prevence pokozen mikrotubul- inhibice pokozen axonlnch neutrofilament calpainem indukovan proteolzy

Disrupce axon pi difznm axonlnm pokozen

Monou pinou efektivnosti hypotermie je multifaktoriln ovlivnn ischemick kaskdy

W. Dalton Dietrich Departments of Neurological Surgery, Neurology, Cell Biology and Anatomy University of Miami, USA

Psoben hypotermie

zen hypotermie

clen snen tlesn teploty

mrn 36,5-34C

stedn 33,5-28C

hlubok 27,5-17C

V experimentu je neuroprotektivn innost hypotermie ovena na rozlinch zvecch modelech

Mon indikace k pouit zen hypotermie

Akutn diseminovanencephalomyelitida

Level IV

Peroperan(kardiochirurgie,cvn a neurochirurgie)

Level III

Minimalizace pokozen myokardu bhem ischmie/reperfze

Level III

Prevence pokozen myokardu v kardiochirurgii

Level IV

Lba kardiogennho oku

Level III

ARDSzlepen oxygenace

Level IV

Grand malkee

Level IV

Perinatlnasfyxie

Level I

Srden zstavaz nekardilnch pin

Level IV

Post anoxickencephalopatie

KT/KFLevel I

Septickencephalopatie

Level IV


Asystolie/PELevel III

Hypovolemick ok

Level IV

KCP- zlepenoutcome

Level IIA

KCP- snen ICPLevel I

Ischemie mchyLevel IV

SAKLevel IV

CMP- zlepenoutcome

Level III

CMP- snen ICP

Level III

Prevencepostkontrastnnefropatie

Level III

Jatern encephalopatie(snen ICP)

Level III

Bakterilnmeningitida

Level III

Mn kontuzeLevel IV

Lba horeky pi neurologickmonemocnn Level IIB



Level IV


Level III


Level III


Level IV


Level III


Level IV

Grand malkee

Level IV

Perinatlnasfyxie

Level I


Level IV


KT/KFLevel I



KCP- zlepenoutcome

Level IIA



SAKLevel IV

CMP- zlepenoutcome

Level III

CMP- snen ICP

Level III


Level III


Level III


Level III

Mn kontuzeLevel IV


innost klinicky ovena



Level IV


Level III


Level III


Level IV


Level III


Level IV

Grand malkee

Level IV

Perinatlnasfyxie

Level I


Level IV


KT/KFLevel I



KCP- zlepenoutcome

Level IIA



SAKLevel IV

CMP- zlepenoutcome

Level III

CMP- snen ICP

Level III


Level III


Level III


Level III

Mn kontuzeLevel IV


Klinickytestovno

http://image007.mylivepage.com/chunk7/85109/60/Adriana Sklenarikova.jpg

Anoxick pokozen mozku po resuscitaci obhu

European HACA trial, Nejm 2002

SUBJECTS: 273 patients with out-of-hospital VT/VF arrest Ages 18-75 Interval from collapse to ROSC

Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest

multicentrick studie u pac. resuscitovanch po srden zstav nsledkem komorov fibrilace

- hypotermie 32-34C po dobu 24 hodin U hypotermick skupiny dobr neurologick

stav u 55% oproti 39% kontroln normotermn skupiny

mortalita po 6 mscch 41 a 55%- hypotermie zvyuje poet pac. s dobrm

neurologickm vsledkem a sniuje mortalituThe Hypothermia after Cardiac Arrest Study GroupA Engl J Med 2002 Feb 21;346(8):549-56.

Australsk studie- Bernard NEJM 2002 35 vs 21%

Lebn hypotermie

Soust doporuench postup (EBM grade B) u nemocnch spn resuscitovanch po NZO

pacienti v bezvdom s obnovenm obhem po NZO by mli bt chlazeni na 32-34C po dobu 12-24 hodin

kdy vchoz rytmus byla komorov fibrilace

chlazen me bt pnosn i po jinch rytmech vedoucchK NZO v nemocnici

International Liason Committee for Resuscitation.

Postresuscitation support, Circulation 2005

Studie KARIM

90 nemocnch po nhl zstav obhuU 43 nemocnch zavedena hypotermie 34-35C po

dobu 24 hodinchlazen Blanketrol II

32,533

33,534

34,535

35,536

36,537

37,5

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47

Hour

Tem

per

atu

re(

C)

MAP

40

50

60

70

80

90

100

1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 86 91

hours

mm

Hg

Vsledky lby a mortalita

Dobr neurologick vsledek 21/43 (49%)

mrt 12/43 (28%)

v nemocnici 10

po proputn 2

Aplikace hypotermie realita?

Nmecko ICU (n 735)Mild hypothermia after cardiac arrest?

Yes 23%No 77%No ( but planned) 10%No (no experience) 20%No (technically too difficult) 19%No (not evidence-based) 11%No (no reason given) 33%

Mild therapeutic hypothermia is underused Wolfrum S et al., Resuscitation

2007

Hypothermianetwork-multicentrick studie

- 1000 pacient s anoxickm pokozenm mozku- 6 stt- vsledky obdobn jako v pedchozch studich

- CPC 1+2 41%- CPC 3 4%- CPC 4 7%- CPC 5 48%

- u 66% pacient pouita metoda povrchovho chlazen

- zatm nepublikovan daje

Hypotermie praktick postup na KARIM

Indikace: posthypoxick encephalopatie- nemocn resuscitovan z

dvodu fibrilace komor, nemocn resuscitovan pro srden zstavu.

kraniocerebrln porann s GCS ni ne 8subarachnoidln krvcen (pi ptomnosti vazospazm)Je vhodn zvit zaveden mrn zen hypotermie u

nemocnch s rozshlm mozkovm infarktem, encephalopatie nsledkem jaternho selhn a perinatln asfyxie. K dalm potencilnm indikacm nle infarkt myokardu z dvodu snen rozsahu reperfznho pokozen.

Hypotermie praktick postup na KARIM

Dle souasnch poznatk by zen hypotermie nemla bt pouvna u pacient s tkm kardiogennm okem, u thotnch a u nemocnch s primrn koagulopati.

Trombolytick lba nen kontraindikac pouit zen hypotermie.

Zpsob chlazen

infze 1000-2000ml krystaloid nebo koloid steplotou 6C do perifern ly rychlost 1000ml/30min. Mon je tak zahjen chlazen pstrojem Blanketrol.

nsledn udrovn tlesn teploty v rozmez 32 - 34C pomoc chladcch matrac pstrojem Blanketrol po dobu minimln 24.hodin u pacient po resuscitaci. V jinch indikacch je vhodn pokraovat v zaveden hypotermii po dobu 48-72.hodin, v ppad zvenho ICP u pacient s KCP i dle. Chladc matrace jsou uloeny pod a na pacienta tak, aby byly v co nejvtm monm kontaktu s tlesnm povrchem nemocnho- mon kombinace s chlazenm proudcm vzduchem, je mon podn antipyretik

Blanketrol III Cincinnati Sub Zero

Lba tesu

1. zahvn konho povrchu (konetin v ppad povrchovho chlazen)

2. meperidin 50-100mg propofol 5-50 mcg/kg/min dexmedetomidin 1 mcg/kg/10min dle infze 0,3-1,5 mcg/kg/hod fentanyl 25-75 mcg magnzium3. nedepolarizujc svalov relaxancia

Zahvn do normotermie !

optimln rychlost 0,1 0,25 C/hodinu !

http://image007.mylivepage.com/chunk7/85109/60/Adriana Sklenarikova.jpg

Men teploty

- termistor plicnicovho kattru-standard- tympanick membrna- nasopharyngeln- v jcnu- moov mch- rektln- kon teplota

Men teploty

Mozek-lokalizace shodn s monitorac ICP epidurln intraventrikulrn intraparenchymln

teplotn rozdly uvnit mozku 0,4-1C

Teplotn gradient

- u zdravch jedincteplotn gradient a 2C mezi TT tlesnho jdra a mozku

- u pacienta s traumatem mozku a 4C

Men teploty

Doporuen: monitorace teploty tlesnho jdra na dvou mstech

- moov kattr Kendall s termistorem- jcnov teplomr

Klinick pouit hypotermie v souasnosti

Anoxick pokozen mozku- stav po KPCRNeurochirurgie

trauma mozku operan vkony

Neurologie cvn mozkov phody

Perinatln asfyxieJatern encefalopatieARDS

Vznam kraniocerebrlnch porann

nejastj pina smrti mladch dosplch jedinc- ast pina celoivotn invalidityJennett 1991

Psoben hypotermie u porann mozku

- sniuje pokozen krevn mozkov bariry- sniuje tvorbu edmu- sniuje ICP- sniuje zntlivou odpov

Jiang JY, J Cereb Blood Flow Metab 2005 Sue Ihro, J Neurotrauma 2004

Mrn hypotermie je inn

Model srden zstavy; modelu asfyxie; experiment s KCP; experiment s ischemickou CMP; experimentu u SAK u vech typ neurologickho pokozen

mozek (prevence/snen pokozen mozku); srdce (prevence/snen pokozen myokardu); ledviny, dal orgny?

Guy L. Clifton et al.

Lack of effect of induction of hypothermia after acute brain injury randomizovan studie, 392 pacient 1994-98 clov teplota 33C

Neuspokojiv vsledek lby: 57% v obou skupinchMortalita: 28% hypotermick skupin 27% normotermick skupinZvr: Lba mrnou hypotermi s TT 33C nen inn

u pacient s tkm porannm mozku

N Eng J Med 2001;344:556-63

Kritika studie

- vznamn rozdly ve vsledcch jednotlivch center

- vy poet vskytu epizod hypotenze v hypotermn skupin

- CPP pouze nad 50 mmHg- nejasn okolnosti sedace a analgezie- nejednotnost obou skupin

- hypotenze pi pijen- pouit manitolu- pouit hyperventilace

Efektivnost hypotermie?!

Cle prce

1. Ovit bezpenost pouit mrn hypotermie 34C u pacient s tkm KCP

inky na obhovou soustavu koagulan systm vnitn prosted

2. Zjistit vliv mrn hypotermie na ICP

3. Zjistit vliv mrn hypotermie na CPP

Cle prce

4. Zjistit vliv mrn hypotermie na SvjO2

5. Porovnnm souboru pacient, u kterch byla pouita mrn hypotermie 34C po dobu 72 hodin, s kontrolnm souborem se pokusit zjistit vliv zen hypotermie na konen neurologick vsledek lby

Soubor pacient

- 72 pacient s tkm KCP Glasgow Coma Score < 8- prmrn vk 41 let51 mu21 enVyazeni- star 60 let- infaustn prognza oboustrann mydriza areflexie nad C1

Soubor pacient

- skupina bez pouit hypotermie lba dle zsad EBIC

- skupina s pouitm hypotermie European Brain Injury Consortium a zen hypotermie 34C 72 hodin

- cirkulujc vodn matraceBlanketrol II, Cincinnati Sub-Zero

- poadovan teplota do 15 hod po porann

Vsledky SABP, ICP, CPP a SvjO2,

121123

1218

7872 6971

SABP ICP CPP SvjO2

HypotermieNormotermie

Hypotermie prkazn sniuje ICP (p = 0,0001) Hypotermie prkazn zvyuje CPP (p = 0,0001) Hypotermie neovlivuje SABP a SvjO2

Hodnocen vslednho neurologickho nlezu

Glasgow Outcome Scale

- uspokojiv dobr vsledek 5 stedn postien 4

- neuspokojiv tk postien 3 vegetativn stav 2 smrt 1

Celkov morbidita a mortalita hodnocen pomoc GOS

GOS Normotermie (n=37) Hypotermie (n=35) 5 13 18 4 5 12 3 5 0 2 3 0 1 11 5

GOS 3,16 1.69 4,09 1,36 p = 0,0131

Neprov t-testF test - shodnost rozptyl

prkazn rozdl p < 0,05

Vsledky u pac. s primrnm porannm

Normotermie (n=17) Hypotermie (n=21) GCS 4,59 1,37 4,62 1,24 p = 0,9426 GOS 3,47 1,74 3,71 1,62 p = 0,4470

a kompres mozku extracerebrlnm hematomem

Normotermie (n=17) Hypotermie (n=21) GCS 4,00 1,08 4,50 1,34 p = 0,2377 GOS 2,90 1,65 4,64 0,50 p = 0,0006

Mrn hypotermie 34C 72 hodin

Zlepuje uspokojiv neurologick vsledek 30 pacient - 85%

37% nrst oproti normotermn skupin Sniuje ICP

12 5 mmHg33% snen oproti normotermii 18 7

Zvyuje CPP

78 6 mmHg8% zven oproti normotermii 72 4

Nedouc inky hypotermie

poruchy srdenho rytmu A-V blokda I.stupn rozen QRS komplexu obrcen T na EKG

koagulopatie

vskyt komplikac zvis na stupni hypotermie - pedevm pi TT pod 33C

Mrn hypotermie 34C 72 hodin

- minimln nedouc inky- za komplexn monitorace bezpen pouiteln

metoda i u polytraumatvhodn zejmna u tkch KCP s GCS 5 - 7 aextracerebrlnm hematomem

Zvr

Hypotermie sniuje ICP (level 1 evidence)

Vsledky studi hodnotcch konen neurologick vsledek lby nejsou jednoznan data svd o dostaten innosti pi sprvn aplikaci hypotermie

Zcela zsadn by mla bt snaha o zachovn normotermie u pacient s KCP

dospl do 65 letICP nad 20 mmHglba na ICUHypotermie 32-35Cmin.48 hod dle dle ICPzahjena do 72 hodin od razubez pouit barbiturtv iniciln fzi

GOS po 6 mscch

Peroperan pouit hypotermie

http://www.wallpaper.sk/show-wallpaper/53/

Peroperan zen hypotermie u operac mozkovch aneuryzmat

zven riziko ischemickho pokozen mozkov tkn vazospasmus zen hypotenze doasn svorka

Epidemiologie mozkovch aneuryzmat

prevalence v populaci je asi 2-5%ruptura s nslednm SAK

- 10 ppad na 100 000 osob/rokvskyt nejastji mezi 40 a 60 rokem vkupomr mui : eny 2:3rizikov faktory

- kouen a hypertenze50% postiench SAK zeme na mst

v na nemocnici se operuje v prmru 50 pacient ron

Anestzie

mesocainpropofol (thiopental) midazolam cisatracurium, rocuroniumfentanyl sevofluran

manitolzen hypotenze

Monitorace

EKG, pulzn oximetrie, kapnografie, invazivn TK, diurza

SvjO2

teplota tlesnho jdra

jcnov teplomr (Siemens)moov kattr s termistorem (Kendall)

Chlazen

cirkulujc vodn matrace Blanketrol III, Cincinnati Sub - Zero, Cincinnati

teplota matrac 15Ckonec aktivnho chlazen pi TT 35Cclov TT 34Cpo ukonen vkonuna mozkuzahvn- teplota matrace 40C

Vsledky

as anestezie 358 49 minteplota tlesnho jdra vod do anestzie 37,1 0,4C nejni dosaen 33,8 0,4C pooperan 35,8 0,5Ckrevn ztrty 430 130 ml

poadovan TT 34C dosaena u vech nemocnch

Vsledky

rychlost chlazen 0,9 0,3C/hrychlost zahvn 0,7 0,4C/hdoasn svorka 8 pacientas naloen 4-12 min

Konen neurologick vsledekdobr neurologick stav 35 pacient (92%)vegetativn stav 1mrt 2

Zvr

Nae technika s pouitm dvou cirkulujcch vodnch matrac je vhodn k dosaen poadovan TT blzk 34C.

zen mrn hypotermie je bezpenou neuroprotektivn metodou k ochran mozkov tkn ped ischemickm inzultem bhem elektivnch neurochirurgickch vkon.

Multicentrick studie organizovan National Institute of Health 1 000 pacient

Konen neurologick vsledek shodn v obou skupinch (hypotermie a kontroln normotermie)

Hypotermie nen doporuena

Dotaznkov studie v USA

hypotermii peroperanpouv tm 80%neuroanesteziolog





Perinatln asfyxieJatern encefalopatieARDSprevence nsledk ischemickho pokozen mozkov tkn

Moderate hypothermia in the treatment of patients with severe middle cerebral artery infarction

30 pacient s malignm infarktem a. cerebri mediaTT 33-34C 48-72 hodin

mortalita 43% = 50% pokles oproti bnm 80%

Schwab S. et al., Stroke 1998University of Heidelberg

Mrn zen hypotermie jako neuroprotektivn metoda pi pozdnch ischemickch komplikacch v resuscitan pi u pacient s tkm SAK pi ruptue aneuryzmatu.

- 3 skupiny pacient s H-H IV a V- H aplikovan ihned po pijet nezlepilo vsledky dle GOS- H aplikovan po zjitn vazospazm vedla k lepm

vsledkm GOS

Zvr: Mrn zen hypotermie 34C trvajc 72 hodin aplikovan u pacient se zjitnmi vazospasmy zlepuje vsledky lby pacient s H-H IV a V, ohroench ischmi.

E.Neuman, M. Smrka, R. Gl, R.Jura, Cesk Slov Neurol N 2008





Perinatln asfyxieJatern encefalopatieARDSprevence nsledk ischemickho pokozen mozkov tkn

Pouit hypotermie na KARIM LF MU a FN Brno


Level IV


Level III


Level III


Level IV


Level III


Level IV

Grand malkee

Level IV


Level IV


KT/KFLevel I





SAKLevel IV

CMP- zlepenoutcome

Level III

CMP- snen ICP

Level III


Level III


Level III


Level III

Mn kontuzeLevel IV

Perinatlnasfyxie

Level I


KCP- zlepenoutcome

Level IIA

Lba mrnou hypotermi na KARIM 2006-8

tk KCP 278anoxick pokozen po NZO 129 SAK 63ischemick CMP 25 kma pi jaternm selhn 2mn porann 3peroperan vce ne 150

Co ns ek?

U klinicky ovench diagnz optimln teplotn rozmez hypotermie optimln chladc metoda stanoven ideln doby trvn hypotermie zpsobu a rychlosti zahvn

Oven klinick innosti hypotermie v dalch indikacch:

Nutno ovit!


Level IV


Level III


Level III


Level IV


Level III


Level IV

Grand malkee

Level IV

Perinatlnasfyxie

Level I


Level IV


KT/KFLevel I

Septickencephalopatie

Level IV



Hypovolemick ok

Level IV

KCP- zlepenoutcome

Level IIA



SAKLevel IV

CMP- zlepenoutcome

Level III

CMP- snen ICP

Level III


Level III


Level III


Level III

Mn kontuzeLevel IV


Hypotermie u jaternho selhn?

Hypotermie v lb status epilepticus?

4 pacienti s SE nereagujcm na lbu(benzodiazepiny/barbiturty)31- 35 endovascular cooling Dosaen kontroly SE hypotermi

Kombinace hypotermie a barbiturtov kma?

Combined Therapeutic Hypothermia and Barbiturate Coma ReducesInterleukin-6 in the Cerebrospinal Fluid After Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.

Journal of Neurosurgical Anesthesiology. 20(3):193-198, July 2008.

... the present data show a most pronounced decrease of IL-6levels in the CSF, beside decrease in systemic IL-1[beta] levels,systemic leukocyte counts, and CSF leukocyte counts in group1, which would be expected to reflect an attenuation ofinflammatory response ...

Zven neuroprotektivnho inku Hypotermie ?

Hypotermie a erytropoetin ?

Vize - tepl hibernace - sirovodk

my modelsulfan - 80ppmpokles metabolismus a o 90%(!)pokles tlesn teplota na teplotu okolnho prosted nsledn je vznamn snena spoteba kyslku

Warren Zapol Chief of Anesthesia and Intensive Care Massachusetts General Hospital

http://www.mgh.harvard.edu/http://www.mgh.harvard.edu/http://www.mgh.harvard.edu/http://www.mgh.harvard.edu/http://www.mgh.harvard.edu/

Dkuji Vm za pozornost

Snmek 1Snmek 2Snmek 3Snmek 4Snmek 5Snmek 6Snmek 7Snmek 8Snmek 9Snmek 10Snmek 11Snmek 12Snmek 13Snmek 14Snmek 15Snmek 16Snmek 17Snmek 18Snmek 19Snmek 20Snmek 21Snmek 22Snmek 23Snmek 24Snmek 25Snmek 26Snmek 27Snmek 28Snmek 29Snmek 30Snmek 31Snmek 32Snmek 33Snmek 34Snmek 35Snmek 36Snmek 37Snmek 38Snmek 39Snmek 40Snmek 41Snmek 42Snmek 43Snmek 44Snmek 45Snmek 46Snmek 47Snmek 48Snmek 49Snmek 50Snmek 51Snmek 52Snmek 53Snmek 54Snmek 55Snmek 56Snmek 57Snmek 58Snmek 59Snmek 60Snmek 61Snmek 62Snmek 63Snmek 64Snmek 65Snmek 66Snmek 67Snmek 68Snmek 69Snmek 70Snmek 71Snmek 72Snmek 73Snmek 74Snmek 75Snmek 76Snmek 77Snmek 78Snmek 79Snmek 80Snmek 81Snmek 82Snmek 83Snmek 84Snmek 85Snmek 86Snmek 87Snmek 88Snmek 89Snmek 90Snmek 91Snmek 92Snmek 93Snmek 94Snmek 95Snmek 96Snmek 97Snmek 98Snmek 99Snmek 100Snmek 101Snmek 102Snmek 103Snmek 104Snmek 105Snmek 106Snmek 107Snmek 108Snmek 109Snmek 110Snmek 111Snmek 112Snmek 113Snmek 114Snmek 115Snmek 116Snmek 117Snmek 118Snmek 119Snmek 120Snmek 121Snmek 122Snmek 123Snmek 124Snmek 125Snmek 126Snmek 127Snmek 128Snmek 129

Documents

Léčba nitrolební hypertenze - AKUTNE.CZ: Úvod et al The use of therapeutic hypothermia for patients with severe head injuries J Neurosurg 1993. Patofyziologie. cévní mozková