LD - POPICA

Universitatea LUCIAN BLAGA SIBIUFacultatea de Medicină „ Victor Papilian „Program de studiu:AMG – Continuare Studii

ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU FRACTURI DESCHISE DE

GAMBĂ

Coordonator ştiinţific:Prof.Univ. Dr. BAIER IOAN

Autor: Filip ( Anghelea ) Claudia

2011

LUCRARE DE DIPLOMĂ FRACTURI DESCHISE DE GAMBĂ

CUPRINS

MOTTO……………………………………………………………….....................

PARTEA GENERALĂ

1. Importanţa efectuării studiului…………………………............................................... 2. Particularităţi ale afecţiunii............................................................................................

2.1. Etiopatogenie. Frecvenţă................................................................................2.2. Definiţie. Clasificare.......................................................................................2.3. Surse de dificultate.........................................................................................2.4. Manifestări de dependenţă..............................................................................2.5. Investigaţii......................................................................................................

2.6. Diagnosticul medical …………………………………………..................... 2.7. Tratamentul fracturilor deschise..................................................................... 2.8. Evoluţie. Complicaţii. Prognostic. ………………………….........................

3. Particularităţi de îngrijire a pacienţilor cu fracturi deschise..........................................

3.1. Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacienţilor cu fracturi deschisede gambei........................................................................................................

3.1.1. Promovarea sănătăţii....................................................................................3.1.2. Recunoaşterea modificărilor clinice.............................................................3.1.3. Îngrijiri specifice..........................................................................................

PARTEA SPECIALĂ

I. Studiu statistic................................................................................................................

II. Studiu de caz.................................................................................................................

Concluzii finale.................................................................................................................

BIBLIOGRAFIE…………………………………………………....................................

PAG.

3

2


MOTTO:

„Actul medical, dacă este cu siguranţă în majoritatea cazurilor un act ştiinţific, dacă el este în grade diferite un act social, este întotdeauna un fapt psihologic. Acesta este caracterul său, dacă nu cel esenţial, cel puţin mai constant, cel care asigură medicinei de-a lungul timpului şi în toate locurile, extraordinara sa unitate... El este o dramă cu două personaje.”

PORTES

3


PARTEA GENERALĂ

1. Importanţa efectuării studiului

Omul a fost creat să facă minuni. Una dintre ele este arta; ea a reunit totdeauna ceea ce-i mai bun şi frumos, încercând să redea esenţa fiinţei umane.

Îngrijirea unui semen reprezintă şi ea o artă, deoarece omul suferind are nevoie suplimentară de afecţiune şi încredere din partea celor din jur. Fiind atât de puternici când suntem sănătoşi, devenim atât de vulnerabili la suferinţă …

A face artă când îngrijeşti pe cineva … Aşa cum o poezie îţi mângâie sufletul, aşa şi tu poţi, prin vorbă, să mângâi sufletul bolnavului. Aşa cum privirea ţi se-nseninează admirând un tablou, aşa să fie şi privirea ta dăruită celui în suferinţă. Aşa cum sculptorul e mândru văzându-şi sfârşită lucrarea în piatră, aşa şi tu să fii când cel pe care l-ai îngrijit este din nou sănătos.

Şi nu trebuie să uităm niciodată … Dacă greşeşti un tablou, pânza poate fi schimbată cu alta la fel. Dacă pe o hârtie ai compus o poezie şi nu-ţi mai place, poţi să o arunci, căci vei găsi o altă hârtie. Sau când sculptezi o bucată de lemn şi materialul crapă, îl poţi înlocui oricând.

Numai când îngrijeşti un semen şi greşeşti, pe acesta nu-l vei mai putea înlocui niciodată.Şi cred că dacă toate acestea le poţi face, iar ceea ce faci nu ţi se pare zadarnic, atunci,

într-adevăr, a îngriji reprezintă o artă.Având în vedere unicitatea fiinţei umane, trebuie să ţinem cont şi de specificul afecţiunii

fiecărui caz în parte, care poate reprezenta o adevărată artă din cadrul procesului de îngrijire. Fracturile deschise sunt o adevărată provocare pentru profesioniştii din traumatologie, datorită gravităţii şi a riscurilor, a complexităţii manifestărilor de dependenţă şi a multiplelor îngrijiri pe care le necesită. Aceste considerente au stat la baza alegerii ca subiect pentru lucrarea mea de diplomă – îngrijirea pacienţilor cu fracturi deschise de gambă.

4


2. Particularităţi ale afecţiunii

Traumatologia este ştiinţa care se ocupă cu tratarea diferitelor traumatisme ale aparatului locomotor (entorse, luxaţii, fracturi), recente sau sechele.

Traumatismele sunt leziuni complexe ale corpului omenesc provocate de un agent traumatic extern: mecanic, fizic, chimic, electric, radiaţii, etc. Etiologia traumatismelor şi politraumatismelor este legată în zilele noastre în special de creşterea imensă a traficului rutier (cele mai frecvente victime), industrializarea puternică a foarte multor ţări, folosirea în agricultură a unor substanţe chimice pentru combaterea dăunătorilor, folosirea într-o gamă largă a curentului electric în scopuri industriale sau casnice.

Marile calamităţi naturale (cutremure, inundaţii etc.) şi sporturile furnizează un număr mare de accidente, iar automobilul, a provocat cele mai numeroase traumatisme şi politraumatisme (comparabil cu războaiele).

Locurile de producere ale accidentelor sunt multiple: drumuri publice, locuri de muncă, locuri publice, terenuri sportive şi de agrement, mediu casnic, mediu agricol şi forestier.

Fractura reprezintă o întrerupere sau o discontinuitate la nivelul unui os, determinată de un traumatism.

Traumatismul acţionează asupra întregului organism şi nu numai asupra segmentului în care determină fractura. Putem vorbi deci despre boala fracturară, fapt care reiese nu numai din aspectul bolnavului (care este şocat), dar şi din procesul de reparaţie al fracturii. Prin acţiunea agentului traumatic au loc modificări locale şi la distanţă. Durerea de la locul fracturii semnalizează sistemului nervos trauma, iar aceasta, pe cale hormonală şi neurovegetativă, declanşează reflexe cu scop reparator.

Fracturile afectează toate vârstele şi totuşi, între 20 şi 45 de ani survin cele mai multe fracturi (vârsta cea mai activă), în special la bărbaţi . Sunt în număr mare şi la copii, şi la bătrâni. La copii, deşi elasticitatea osului este mai mare, fracturile sunt destul de frecvente. Involuţia senilă fiziologică a bătrânului face ca fracturile să aibă loc la traume minore.

Se apreciază că fracturile reprezintă cam 10% din totalul traumatismelor şi că sunt de 10 ori mai frecvente decât luxaţiile. În timpul conflictelor armate sau a cataclismelor naturale, frecvenţa fracturilor este mult mai mare.

În etiopatogenia fracturilor este descrisă existenţa unor factori favorizanţi (intrinseci) şi a unor factori determinanţi (forţe extrinseci ce acţionează printr-un tip anume de mecanism asupra osului).

Factori favorizanţi: vârsta (vârsta cea mai activă şi vârsta a treia); stări dismetabolice, carenţiale generalizate (osteo-poromalacie) sau localizate (tumori

osoase); anumite regiuni anatomice, care sunt expuse mai frecvent traumatismelor = diafiza

tibială este de cele mai multe ori sediul fracturilor, adesea deschise, în cadrul accidentelor de circulaţie.

Factor predispozant este profesiunea: muncitorii din transporturi, muncitorii forestieri, minerii, sportivii etc. sunt mai predispuşi la fracturi.

Factor determinant este traumatismul, care poate acţiona asupra osului printr-un mecanism direct sau printr-un mecanism indirect.

Mecanismul direct – forţa mecanică acţionează chiar în locul producerii fracturii; mecanismul indirect – agentul traumatic acţionează la o oarecare distanţă.

5


Modul în care acţionează mecanismele indirecte este diferit: prin flexie (îndoire) – aplicarea forţei axiale simultan pe cele două extremităţi ale

osului, forţând curbura fiziologică; prin torsiune (răsucire) – un exemplu ar fi fractura spiroidă a gambei la schiori, atunci

când legătura nu sare, piciorul este fixat de schiuri, iar în cădere, sub greutatea corpului, gamba se torsionează;

prin tracţiune (smulgere) – la electrocutaţi prin contractura violentă a muşchilor; inserţiile musculare rup “pastile” din os;

prin compresiune sau presiune (turtire) – au loc accidente uneori grave, cum ar fi la nivelul oaselor scurte (calcaneu, vertebre) prin cădere de la înălţime.

Tipuri de fracturiÎn funcţie de agentul cauzal se deosebesc: fracturi traumatice (lovituri, căderi, smulgeri,

striviri etc.) şi fracturi patologice (tumori, boli de oase, boli endocrine etc.).Fracturile traumatice pot fi: închise (tegumentul care acoperă fractura este intact) sau

deschise (fractura este însoţită de o plagă care interesează pielea şi muşchii, ajungând până la os); incomplete = “în lemn verde” (soluţia de continuitate interesează numai o parte a osului) sau complete (soluţia de continuitate interesează în totalitate grosimea osului).

În raport cu traiectul fracturii, acestea se împart în: transverse, oblice, spiroide, longitudinale, cu dublu sau mai multe traiecte, cominutive (cu multe fragmente).

Unele fracturi pot fi fără deplasare (când capetele oaselor sunt în contact aproape total), dar cele mai multe sunt cu deplasare.

După localizare, fracturile se clasifică în: epifizare, metafizare, diafizare (treimea superioară, treimea mijlocie, treimea inferioară). ( dr. Baier )

2.1. Etiopatogenie. Frecvenţă

Ca vârstă, remarcăm faptul că frecvenţa fracturilor deschise este maximă în perioada cea mai activă a vieţii.

Datorită particularităţilor anatomice ale copiilor, numărul fracturilor este proporţional mai mic, iar evoluţia lor mult mai favorabilă.

La bătrâni, osteoporoza şi lipsa de elasticitate a oaselor, precum şi involuţia unor organe de simţ care determină reducerea atenţiei şi încetinirea reflexelor de apărare, reprezintă factori favorizanţi obişnuiţi.

În vreme ce la adulţii viguroşi, accidentele de muncă ocupă un loc de frunte în etiologia fracturilor deschise, la bătrâni şi copii, pe primul loc se situează accidentele de circulaţie.

Repartizarea cazurilor pe sexe arată că, în ansamblu, sexul masculin furnizează de trei ori mai multe fracturi deschise decât cel feminin, cu toate că peste vârsta de 65 – 70 de ani, numărul fracturilor deschise creşte la femei.

Factorii favorizanţi care ţin de individul însuşi şi nu de profesia sa: starea de oboseală sau de ebrietate, lipsa de disciplină în muncă, necunoaşterea sau nerespectarea normelor de protecţia muncii, abaterile de la normele de circulaţie, lipsa de experienţă în conducere.

Tarele organice anterioare (diabet, boli endocrine, hepatice, cardiovasculare, pulmonare, supuraţii cronice diverse, etc.), precum şi sechelele locale ale unor traumatisme mai vechi (tulburări trofice, cicatrici aderente, varice) reprezintă factori agravanţi pentru orice fractură deschisă.

Tot în grupa factorilor favorizanţi figurează condiţiile atmosferice nefavorabile, care îngreunează circulaţia rutieră şi reduc vizibilitatea pe străzi, drumuri, în ateliere şi hale industriale: gheaţă, polei, întuneric, ceaţă, fum, praf etc.

6


2.2. Definiţie. Clasificare

Comunicarea focarului de fractură cu exteriorul printr-o soluţie de continuitate a pielii se numeşte fractură deschisă.

Deschiderea focarului de fractură se poate face fie de la exterior (agentul mecanic sparge sau taie pielea, muşchii, fasciile şi stabileşte o comunicare a focarului cu exteriorul), fie de la interior, printr-un fragment de os ascuţit. Posibilităţile de poluare a acestor plăgi şi implicit ale fracturii, sunt imense.

Se însoţeşte de obicei, cu rupturi ale muşchilor, fasciilor, nervilor, arterelor şi venelor. Când se rup vasele, viaţa victimei este pusă în pericol. (Gorun, N. şi Troianescu, O.)

La nivelul membrului pelvin fractura deschisă se poate produce la:

IMAG. 1

Clasificare

În cadrul fracturilor deschise pot fi întâlnite aspecte lezionale extrem de diferite, mergând de la simple deschideri punctiforme produse prin mecanism indirect, până la marile striviri ce pun sub semnul întrebării însăşi viabilitatea membrului respectiv, uneori chiar viaţa accidentatului.

În această diversitate lezională se impune stabilirea unui criteriu care să permită ierarhizarea gravităţii diverselor cazuri şi să ofere o bază practică pentru terapia fracturilor deschise.

7


O clasificare ideală ar trebui: să fie simplă, dar să sugereze o atitudine chirurgicală precisă; să ţină cont atât de leziunile părţilor moi, cât şi de leziunile osoase; să ofere criterii selective terapeutice atât pentru intervenţia primară, cât şi pentru

etapele chirurgicale ulterioare; pentru cazurile grave să aprecieze atât posibilităţile, cât şi riscurile salvării membrului

respectiv, dar mai ales performanţele funcţionale finale; să fie acceptată de toţi chirurgii traumatologi; să ofere o bază juridică de apreciere a rezultatelor.

Aşadar, o clasificare trebuie să fie şi funcţională, dar şi utilă. Clasificările simple, deşi uşor de manevrat (funcţionale), nu sunt utile în traumatismele

severe. Pe de altă parte, clasificările complexe sunt dificil de manevrat dar utile, în special în cazul acestor traumatisme severe.

La ora actuală cele mai folosite clasificări sunt: Clasificarea Gustilo (1984); Scala Hanovra (1989) asociată cu scala Tscherne (1982); Clasificarea AO (1990).

Clasificarea Gustilo (1984)Această clasificare propune o graduare de complexitate medie a fracturilor deschise, este

relativ uşor de aplicat şi are o certă valoare prognostică. Deşi criteriul de bază al graduării rămâne tot starea tegumentelor, ea ţine cont şi de gradul de contaminare, mecanismul de producere al traumatismului, acoperirea focarului de fractură cu părţi moi viabile sau de cointeresarea axului vascular principal.

Fracturile deschise se împart astfel: TIP I = fracturi deschise ce prezintă plăgi de cel mult 1 cm., curate, cu contuzie

marginală minoră; TIP II = fracturi deschise ce prezintă plăgi mai mari de 1 cm., anfractuoase, cu

moderată strivire sau decolare în imediata apropiere; TIP III-A = fracturi deschise ce prezintă leziuni întinse tegumentare cu dilacerări şi

devitalizări de părţi moi, dar cu focarul de fractură bine acoperit de ţesuturi viabile (osul nu este expus);

TIP III-B = fracturi deschise ce prezintă leziuni întinse de părţi moi, inclusiv cu lezarea periostului şi expunerea osului. În cazul acestor fracturi, contaminarea este de obicei masivă;

TIP III-C = fracturi deschise ce prezintă leziuni întinse de părţi moi asociate cu o leziune vasculară majoră (Tomoaia, Gh.).

Clasificarea Gustilo a fracturilor deschise (gamba dreaptă, faţa internă, treimea medie)

8


IMAG. 2

2.3. Surse de dificultate

Cauze determinante. În ordinea descrescândă a frecvenţei, pe lista acestor cauze figurează accidentele de circulaţie, de muncă, casnice, sportive. La acestea se mai adaugă accidentele prin arme de foc şi cele produse de calamităţi naturale (cutremure, inundaţii, furtuni, incendii, avalanşe, surpări de teren etc.).

Conducătorii de automobile, ca şi pasagerii prezintă deseori fracturi deschise dinăuntru în afară, pe când pietonii, cicliştii şi motocicliştii prezintă de obicei fracturi deschise din afară înăuntru.

Fracturile deschise din timp de război pot fi grupate în fracturi prin arme de foc (gloanţe, schije, grenade, mine, bombe) şi fracturi produse prin diverse traumatisme la şoferi, aviatori, paraşutişti, marinari; acestea din urmă nu se deosebesc de fracturile deschise din timp de pace. Din punct de vedere etiopatogenic, fracturile prin arme de foc prezintă însă un mare interes atât pentru natura agentului vulnerant şi şocul antrenat de forţa proiectilului, cât şi pentru riscul aproape cert de infecţie secundară. (dr. Baier )

2.4. Manifestări de dependenţă

Simptomatologia fracturii deschise este legată direct de existenţa a două leziuni asociate: fractura şi plaga. Ca urmare, pe plan clinic, fractura deschisă întruneşte semnele fracturii şi semnele plăgii.

Simptomele funcţionale sunt comune tuturor leziunilor traumatice: durere şi impotenţă funcţională.

Uneori, bolnavul acuză însă şi alte tulburări legate de leziunile vasculonervoase asociate: amorţeli, furnicături, senzaţie de cald sau rece în degete etc.

9


Semne locale obiective (fizice). Primul semn local este soluţia de continuitate la nivelul pielii şi ţesuturilor subcutanate. Cu excepţia plăgilor prin înţepare, prin această soluţie de continuitate se observă ţesuturile subiacente şi uneori fragmentele fracturate sau chiar cartilajul articular (exteriorizare).

Hemoragia externă, al doilea semn obiectiv, se traduce prin pierderea unei cantităţi variabile de sânge. Intensitatea hemoragiei este legată de natura agentului vulnerant, vascularizaţia regiunii, importanţa vasului sau vaselor lezate şi posibilităţile de hemostază spontană. Hemoragia este deseori cauza dezechilibrului hemodinamic.

În fractura deschisă prin strivire sau prin arme de foc, se pot produce rupturi de ax vascular principal cu hemoragie gravă, uneori fatală.

Celelalte semne obiective locale nu se deosebesc prin nimic de acelea ale fracturilor închise. Amintim doar faptul că nu rareori crepitaţia osoasă lipseşte din cauza interpoziţiei periostomusculare şi chiar tegumentare.

În ceea ce priveşte semnele generale ale fracturii deschise, subliniem că ele reprezintă răspunsul organismului traumatizat la impulsurile nervoase plecate din focarul de fractură, la hemoragie, resorbţia produşilor de dezintegrare tisulară şi infecţia eventuală a focarului. Clinic şi biologic, se descriu: agitaţie, anxietate, paloare, tahicardie, tahipnee, modificări tensionale (hipertensiune sau hipotensiune), febră, leucocitoză, hiperglicemie etc. (Antonescu, D. şi colaboratorii).

2.5. Investigaţii

Investigaţiile în cazul pacienţilor cu fracturi ale membrului pelvin constau în: examinarea posturii şi a mişcării, recoltări sanguine şi urinare, explorarea radiologică a membrului pelvin afectat.

Explorarea radiologică a sistemului osteo – articular fără substanţă de contrast oferă date despre morfologia şi funcţionalitatea unor articulaţii, a unei structuri osoase.

Examenul radilogic standard – faţă şi profil – este criteriul absolut pentru a stabili existenţa fracturii, sediul ei, forma traiectului de fractură şi prezenţa şi tipul deplasărilor. Radiologiile trebuie executate pe filme mari, care să cuprindă întreg segmentul de membru de faţă şi profil, cu articulaţiile supra – şi subiacente. În cazurile de incertitudine se vor efectua incidenţe oblice şi tomografii.

Radiologia nu are numai importanţa de dignostic de fractură, adică dacă osul este sau nu fracturat. Ea dă relaţii complete privind forma traiectului de fractură, poziţia fragmentelor, numărul lor, prezenţa unor eventuali corpi străini radioopaci – metalici.

Investigaţiile paraclinice obişnuite, de laborator, au importanţă în special în cazul politraumatismelor, a bolilor asociate, a unor complicaţii sau în vederea investigării preoperatorii.

Pe lângă radiografia simplă se poate recomanda şi tomografia computerizată.

2.6. Diagnosticul medical

Diagnosticul medical de fractură deschisă presupune o anamneză amănunţită, cu scopul de a se preciza natura accidentului, proprietăţile agentului traumatic, direcţia de lovire,

10


mecanismul deschiderii tegumentare. Cercetarea semnelor de fractură, inspecţia comparativă şi descrierea plăgii părţilor moi, palparea şi măsurătorile, precum şi cercetarea pulsului, motilităţii şi sensibilităţii segmentelor distale ale membrelor, constituie elementele de bază ale diagnosticului pozitiv de fractură deschisă.

Dacă prin plagă se observă sau iese un fragment osos, dacă din plagă se scurge sânge amestecat cu particule de grăsime şi eventual microcheaguri sanguine, această comunicare este evidentă şi diagnosticul prezumptiv de fractură deschisă devine un diagnostic de certitudine.

În cazul când un traiect de fractură deschide articulaţia vecină, prin plagă se scurge un lichid vâscos şi filant, care nu este altceva decât lichidul sinovial, element deosebit de important pentru diagnosticul de fractură deschisă articulară.

Când comunicarea plăgii cu focarul de fractură nu este evidentă, explorarea instrumentală a plăgii, cu scopul de a preciza existenţa comunicării, este absolut contraindicată, deoarece nu numai că creşte riscul de infecţie a focarului prin vehicularea agenţilor microbieni de la suprafaţă în profunzime, dar poate crea traiecte false.

O leziune de ax vascular principal se manifestă prin sindrom ischemic acut al segmentului distal; în acest caz, cercetarea pulsului periferic şi oscilometria oferă date utile pentru diagnostic.

Dacă plaga interesează un trunchi nervos important (sciatic popliteu extern, tibial anterior, etc.), în funcţie de tipul leziunii nervoase şi topografia sa, pot apărea hipoestezii, anestezii sau parestezii, pareze şi paralizii în teritoriul senzitivomotor al nervului respectiv.

Oricât de riguros ar fi examenul clinic, el nu poate preciza direcţia şi aspectul traiectului de fractură, sensul şi gradul deplasării fragmentelor osoase. De aceea, examenul radiografic efectuat din cel puţin două incidenţe (faţă şi profil) este absolut indispensabil, întrucât furnizează indicaţii precise despre sediul exact al fracturii, tipul şi stabilitatea ei, precum şi asupra unor eventuali corpi străini radioopaci, antrenaţi de agentul traumatic în focarul de fractură.

Datele radiografice, care completează examenul clinic cu elemente de certă utilitate pentru diagnostic, au valoare şi pentru stabilirea conduitei de tratament. (Restian, A.)

2.7. Tratamentul fracturilor deschise

Conduită generală

Viitorul unei fracturi deschise se “joacă” în primele şase ore, motiv pentru care trebuie considerată o “urgenţă traumatologică”.

Scopul tratamentului este dublu:1.consolidarea osoasă şi2.cicatrizarea leziunilor ţesuturilor moi, prin tratamentul cât mai precoce şi definitiv al leziunilor cutanate şi osoase.

“Scopul pe care trebuie să-l urmărim este combaterea infecţiei şi transformarea pe cât ne stă în putinţă a unui mediu septic sau pe cale de a se infecta într-unul aseptic” (Păsculescu, 1928).

Tratamentul fracturilor deschise are ca obiectiv prevenirea complicaţiilor posibile, dintre care cea mai importantă este infecţia focală şi perifocală.

Progresele deosebite se datorează osteosintezei primare, antibioticelor şi, în special, respectării cu stricteţe a unor principii de bază, care sunt următoarele:

imobilizarea provizorie fără explorare intempestivă a fracturii la locul accidentului;

11


transportul de urgenţă al rănitului într-un spital cu confort ireproşabil şi echipă complexă bine antrenată;

transformarea fracturii deschise într-o fractură închisă, prin transformarea plăgii accidentale murdare într-o plagă chirurgicală curată;

acoperirea imediată sau secundară a defectelor tegumentare; imobilizarea strictă a focarului de fractură din momentul reducerii până la

consolidare; recuperarea precoce prin mobilizări active şi pasive în toate articulaţiile.

Pregătirea preoperatorie

Pregătirea preoperatorie a pacientului constă într-o pregătire generală şi o pregătire locală, pacienţii care prezintă risc operator primind îngrijiri suplimentare speciale.

Pregătirea preoperatorie se face în funcţie de: felul intervenţiei; starea generală a pacientului; afecţiunile concomitente (anemie, diabet zaharat, boli hepatice, pulmonare,

cardiovasculare etc.); timpul avut la dispoziţie : unele intervenţii permit o pregătire preoperatorie de

câteva zile sau o perioadă mai îndelungată, iar altele impun actul chirurgical de urgenţă.

Fractura deschisă fiind o urgenţă majoră a traumatologiei, ea trebuie rezolvată în primele 6 – 8 ore de la producerea accidentului.

La prezentarea accidentatului în spital se face un bilanţ general rapid şi minuţios şi se întocmeşte foaia de observaţie.

Examenul clinic general va fi completat de examinările paraclinice: se recoltează de urgenţă sânge pentru determinarea hemoglobinei, hematocritului,

leucocitelor, VSH-ului, timpului de sângerare şi timpului de coagulare, ureei, glicemiei, grupului sanguin şi factorului Rh;

se vor efectua examinările radiologice cu ajutorul unui aparat Röntgen mobil pentru a evita manipularea intempestivă a membrului fracturat.

În situaţia în care membrul traumatizat a fost imobilizat pe un mijloc întâmplător, acesta va fi înlocuit cu o atelă temporară.

Pregătirea psihică constă în: liniştirea şi încurajarea pacientului; suprimarea a tot ceea ce ar putea să producă o stare de nelinişte; reducerea stării de anxietate prin informaţii sumare privind intervenţia chirurgicală; crearea unei stări de confort psihic prin oferirea unui mediu ambiant plăcut, a unui microclimat corespunzător (cameră aerisită şi bine încălzită, optimum termic fiind 18-22º C).

Pacientul va fi informat despre necesitatea intervenţiei chirurgicale, riscuri, eventuale mutilări (amputări) şi i se cere consimţământul. Pentru minori părinţii dau în scris consimţământul; la fel se procedează în cazul bolnavilor inconştienţi, comatoşi sau fără discernământ – rudele cele mai apropiate îşi vor da consimţământul.

Pregătirea fizică: se dezbracă hainele cu grijă pentru a nu traumatiza pacientul şi pentru a nu-i accentua durerile (factor şocogen), eventual se taie hainele; se îndepărtează atela şi pansamentul provizoriu; se efectuează toaleta pe regiuni; pielea din jurul plăgii va fi spălată, bărbierită şi dezinfectată cu tinctură de iod sau alcool iodat; pacientul va fi îmbrăcat în pijama sau cămaşă de noapte; la femei părul lung va fi prins într-o bonetă sau basma; protezele dentare mobile vor fi îndepărtate; bijuteriile vor fi predate familiei sau administraţiei spitalului; este

12


necesară îndepărtarea ojei de pe unghii ca şi a fardului, a rujului de pe buze, deoarece prezenţa ojei face dificilă depistarea semnelor de anoxie manifestată prin cianoză la nivelul extremităţilor; pacientul va fi atenţionat pentru micţiune voluntară sau se va efectua sondaj vezical cu sondă “à demeure”; se măsoară şi se notează funcţiile vitale şi vegetative: puls, tensiune arterială, respiraţie, temperatură, iar la apariţia oricărei modificări în starea pacientului, se anunţă imediat medicul.

Se efectuează serovaccinarea antitetanică (1500 UI ser şi 1ml anatoxină), eventual seroterapia antigangrenoasă (10 ml ser antigangrenos polivalent) şi se instalează o perfuzie cu antibiotice în doze mari.

Un obiectiv terapeutic esenţial este prevenirea şi tratamentul şocului, la a cărui bază stă dezechilibrul neuroendocrin. De aici rezultă necesitatea vitaminoterapiei şi hormonoterapiei cu hormoni corticoizi, mai ales hemisuccinat de hidrocortizon.

Calmarea durerii prin administrare de novocaină, xilină, Algocalmin, Mialgin şi sedarea pacientului cu Diazepam, Romergan, constituie unul din elementele de bază ale tratamentului antişoc.

Hipovolemia produsă de hemoragie şi de pierderea de plasmă pe zonele denudate se va corecta prin efectuarea unei hemostaze perfecte şi administrarea de perfuzii de plasmă, seruri clorurate sau glucozate şi transfuzii cu sânge izo–grup, izo–Rh.

Reechilibrarea presupune şi restabilirea echilibrului proteic al sângelui prin administrare de soluţii proteinate (Aminosteril, Aminoplasmal, Salviamin, etc.).

Dozele şi ora injectării premedicaţiei vor fi indicate de medicul anestezist. Se va administra un hipnotic-opiaceu (Mialgin) sau un barbituric (Fenobarbital), un vagolitic (Atropină) şi un antihistaminic (Romergan).

Se va efectua testarea sensibilităţii la xilină sau novocaină şi, cu ajutorul unei brancarde, se va transporta pacientul în sala de operaţie.

Fixarea osoasă şi stabilizarea fracturii deschise Fixarea determină scăderea stimulilor inflamatori, a “spaţiilor moarte”, a durerii,

edemelor şi permite mobilizarea precoce scăzând riscul complicaţiilor trombembolice.Creşte confortul pacientului, iar îngrijirea generală a acestuia devine mai uşoară.Deşi fixarea primară imediată este recomandată de majoritatea autorilor, există încă

discuţii privind alegerea celei mai bune metode pentru fiecare tip de deschidere în parte.

În scopul stabilizării unei fracturi, traumatologul poate opta între: imobilizarea în aparat gipsat; extensie transcheletică urmată de imobilizare în gips; osteosinteză cu placă (rigidă sau cu autocompactare); osteosinteză centromedulară (cu tije rigide sau elastice); utilizarea diferitelor variante de fixatoare externe.

Imobilizarea gipsată – metodă folosită în trecut, care nu se mai foloseşte astăzi deoarece:

nu asigură menţinerea unei reduceri mulţumitoare; împiedică accesul la plaga traumatică şi urmărirea evoluţiei ei; chiar în prezenţa unor leziuni simple de părţi moi complicaţiile consolidării sunt

frecvente iar sechelele funcţionale constante.

Extensia continuă – aplicarea ei reprezintă de fapt o amânare a luării deciziei de fixare primară şi de alegere a unui anumit mijloc de fixare.

Principalele dezavantaje ale extensiei sunt:

13


tracţiunea nefiziologică exercitată asupra părţilor moi traumatizate poate agrava starea acestora;

amânarea propriu-zisă a fixării duce la efectuarea acesteia într-un timp ulterior în care de obicei condiţiile locale sunt mai proaste.

Placa înşurubată – deşi asigură o foarte bună menţinere imediată a reducerii şi

stabilizare mecanică a focarului, experienţa a evidenţiat că în fractura deschisă de gambă, această metodă este însoţită de un procent inacceptabil de infecţii.

Tije endomedulare elastice tip Lotters sau Ender Metoda a fost folosită cu succes în fractura deschisă de gambă, cu un procent de infecţii

postoperator mic. Deşi asigură o axare bună a focarului şi permit un acces foarte bun la părţile moi, acest tip de fixare nu poate fi folosit în fracturile instabile, procentul de consolidări vicioase (scurtări) a fost inacceptabil.

IMAG.3 Fixare elastică tip Ender IMAG. 4 Fixare elastică tip Ender + o buclă de sârmă în „8”

Fixare cu tije endomedulare cu alezaj şi blocaj static Această metodă a rezolvat problema fracturilor instabile, a scăzut frecvenţa calusurilor

vicioase în fractura cominutivă, dar a crescut frecvenţa infecţiilor severe.Alezarea canalului medular distruge suplimentar reţeaua vasculară osoasă endocorticală

rămasă în urma traumatismului. Expresia clinică a acestei distrugeri suplimentare este reprezentată de frecvenţa mare a infecţiilor profunde postoperatorii. Majoritatea autorilor contraindică astăzi folosirea lor în fracturile deschise de gambă de gradul III.

IMAG. 5 Fixare cu tije elastice cu alezaj şi „blocaj static”

14


Fixarea cu tije elastice fără alezaj cu blocaj static, tip LifoPrin modificările aduse, acest tip de fixare încearcă să extindă indicaţia tijelor elastice şi

pentru fracturile cominutive, însă experienţa acumulată este foarte mică.

IMAG. 6 Fixare tip Lifo

Fixatorul extern “clasic” Acest mijloc de fixare a fost şi este încă privit de mulţi autori ca mijloc ideal de fixare a

fracturii deschise de gambă.Avantaje: asigură atât o fixare imediată bună a focarului cu un abord chirurgical minim cât şi

un acces larg pentru îngrijirea părţilor moi traumatizate; realizează compresia sau neutralizarea fracturii; permite mobilizarea imediată a genunchiului şi a gleznei; este adaptabil la orice tip de fractură; permite mobilizarea precoce a pacientului;

Dezavantaje: risc de infecţie la nivelul fişelor; cadrul este greoi şi greu de acceptat de unii pacienţi; se complică frecvent cu pseudartroze şi calusuri vicioase.

Fixatorul Hoffmann Poate fi monoplanar sau multiplanar. Există adepţi ai utilizării fixatorului monoplanar

(unilateral), susţinând această opţiune prin faptul că aceasta asigură stabilitatea focarului fracturar şi permite un acces facil la plagă.

Fixatorul multiplanar pare să fie cea mai bună metodă pentru folosirea la o fractură de tibie instabilă. Crescător, a fost cel mai stabil sistem în torsiune, îndoire şi compresie axială dar, îngreunează considerabil accesul la părţile moi.

15


IMAG.7 Fixator Hoffmann

Fixatorul tip “Pinless” Fixatorul Pinless este un dispozitiv cu o stabilitate mecanică acceptabilă şi a fost

conceput ca mijloc de fixare temporară, urmată de conversie spre fixare endomedulară. El se aplică primar, ca mijloc provizoriu de fixare, până când părţile moi nu se mai află în stare critică. Este fixat doar în corticala externă şi lasă cavitatea medulară intactă şi necontaminată. Această fixare primară tip Pinless, urmată de conversie cu tijă centromedulară fără alezaj, dă un procent foarte mic de infecţii.

IMAG.8 Fixator tip Pinless

Fixatorul tip Ilizarov Pentru a se evita infecţiile persistente de pe traiectul fişelor convenţionale au fost

înlocuite cu broşe Kirschner de mici dimensiuni (Ilizarov) sau cu gheare aplicate pe corticala osoasă, fără a o perfora complet.

Un avantaj deosebit îl are în tehnica transportului osos. Metoda reprezintă o formă de regenerare osoasă sub influenţa unor tensiuni imaginate de Ilizarov. Infecţia osoasă este aproape sigur eradicată dacă osul necrotic este rezecat complet.

Aceasta a demonstrat că osul are un potenţial nelimitat de regenerare, care este supus unor solicitări continue, în condiţiile unor leziuni minime ale părţilor moi şi a păstrării circulaţiei endostale. Autorul a imaginat un distractor, care permite aplicarea în practică a acestui fenomen

16


biologic. O abordare nouă a concepţiei lui Ilizarov o constituie conceperea fixatoarelor externe circulare care utilizează multiple broşe flexibile pentru fixarea osului.

Restabilirea circulaţiei locale şi vindecarea ţesuturilor moi după abordul chirurgical sunt cei mai importanţi factori în regenerarea ţesutului osos.

IMAG. 9 Fixator tip Ilizarov

Fixarea centromedulară în fracturile deschise de gambă Utilizarea tijei centromedulare concepute de Küntscher, are o largă răspândire. Metoda

are indicaţie în special în tratamentul fracturilor deschise de gambă tipul I şi II Gustilo, cu localizare în 1/3 medie a tibiei, asigurând o fixare solidă a focarului de fractură.

Dezavantajul principal al metodei constă în faptul că nu poate controla instabilitatea rotatorie în focar, în majoritatea cazurilor fiind necesară o imobilizare gipsată postoperatorie de securitate.

Pentru corectarea deficitului de stabilizare al tijei K au fost concepute şi realizate variante de tije perfecţionate, de tipul tijelor zăvorâte. Aceste tije blocate cu ajutorul mai multor şuruburi la unul sau ambele capete, asigură o stabilizare extrem de solidă a focarului de fractură, prin aceasta evitându-se imobilizarea gipsată postoperatorie şi deci, apariţia redorilor articulare secundare imobilizării.

Este utilă asocierea secvenţială a fixatorului extern cu osteosinteza centromedulară cu tijă zăvorâtă în tratamentul fracturilor deschise de tip II şi III.

Fractura este stabilizată primar cu ajutorul fixatorului extern (permiţându-se astfel practicarea în această perioadă a diverselor procedee de acoperire plastică a focarului fracturar) după care, după un interval de timp variabil, fixatorul extern este îndepărtat şi se practică osteosinteza centromedulară cu tijă zăvorâtă.

Trebuie menţionat faptul că între momentul îndepărtării fixatorului şi cel al osteosintezei centromedulare trebuie să se asigure un interval de timp liber de implant (7–10 zile), interval necesar pentru a se asigura granularea traiectelor fişelor şi eventual sterilizarea infecţiilor de fişă. Prelungirea excesivă a intervalului de timp între îndepărtarea fixatorului şi osteosinteza centromedulară conduce la o rată a infecţiilor extrem de ridicată.

Reconstrucţia tegumentară

Există mai multe maniere de abordare a reconstrucţiei. Diversele procedee se deosebesc unele de altele pe baza a trei criterii principale: dificultatea de execuţie, valoarea biologică şi valoarea estetică.

Grefele de piele – Se pot prezenta sub două variante: grefa de piele liberă despicată;

17


grefa de piele liberă totală.

Plastia de piele liberă despicată constă în detaşarea unei porţiuni de piele dintr-o zonă donatoare şi transferarea ei pe un pat receptor apt să-i asigure integritatea şi nutriţia în două, trei zile.

În funcţie de grosimea lor, grefele cutanate pot fi de două tipuri: grefe dermo-epidermice subţiri – au 2/10 mm, ½ din grosimea pielii, sunt

bacteriostatice, opresc deperdiţia plasmatică, împiedică înmugurirea exuberantă a plăgilor; ele nu sunt viabile aplicate direct pe os şi prin aderenţele create pot împiedica culisarea tendoanelor subiacente;

grefe mai groase – care cuprind întreaga grosime a pielii, necesită pentru a fi viabile un pat receptor bine vascularizat; ele sunt rezistente, au un aspect estetic şi nu dau aderenţă la tendoane.

În funcţie de provenienţa lor, putem vorbi de autogrefe şi homogrefe.Grefa de piele liberă despicată are avantajul simplităţii tehnice şi a unei foarte bune prize,

inclusiv pe periost. Acest tip de grefare nu este recomandabil pe faţa anterointernă a tibiei, pe condilii tibiali. Ea nu poate fi folosită pe osul cortical deperiostat, nu permite reintervenţii chirurgicale ulterioare şi nu este considerată a fi o acoperire definitivă.

Grefa de piele liberă totală are anumite avantaje faţă de grefa de piele liberă despicată. Ea nu este recomandabilă pentru acoperirea osului deperiostat.

IMAG.10

IMAG.11

Îngrijirile postoperatorii

Îngrijirile postoperatorii încep imediat după intervenţia chirurgicală şi durează până la

18


vindecarea completă a pacientului.Îngrijirile postoperatorii se acordă în funcţie de felul anesteziei, natura intervenţiei,

complicaţiile care au survenit intraoperator şi starea generală a pacientului.Scop: îngrijirile postoperatorii se acordă pentru restabilirea funcţiilor organismului,

asigurarea cicatrizării normale a plăgii şi prevenirea complicaţiilor.După intervenţia chirurgicală pacientul poate fi transferat la: serviciul de terapie intensivă

(reanimare); sala de trezire; salon – patul său.

Îngrijiri acordate după anestezie generală

A. Îngrijiri acordate până la instalarea pacientului în pat

Pregătirea camerei (se efectuează în timpul intervenţiei): se aeriseşte încăperea; se schimbă patul cu lenjerie curată şi se plasează astfel încât operatul să poată fi îngrijit din toate părţile; se protejează patul cu o muşama de cauciuc acoperită cu o aleză de pânză; se controlează temperatura camerei şi se menţine la 18-20º C; se atenuează lumina.

Pregătirea materialelor în vederea reanimării postoperatorii: se pregătesc materialele pentru perfuzii (garou, soluţii de perfuzat, seringi, ace, trusă de perfuzii); se verifică sursa de oxigen; se pregătesc aspiratorul şi sondele; se pregăteşte material pentru tratamentul medicamentos (analeptice cardiovasculare şi respiratorii).

Pregătirea materialului pentru supravegherea pacientului presupune pregătirea: termometrului, cronometrului, tensiometrului, borcanului pentru diureză, a foii de temperatură şi a foii de terapie intensivă.

Transportul pacientului operat: brancarda este pregătită cu cearşaf, aleză, pătură; pacientul este aşezat în poziţie de decubit dorsal cu capul într-o parte; transportul se efectuează silenţios, cu blândeţe, fără zdruncinături; asistenta medicală înveleşte pacientul pentru a-l proteja împotriva schimbărilor bruşte de temperatură; îi supraveghează faciesul, respiraţia, pulsul la carotidă, eventuala vărsătură, apariţia cianozei, funcţionarea perfuziei şi a drenajului.

Instalarea pacientului în pat: până la trezire, pacientul este aşezat în decubit dorsal cu capul într-o parte sau în decubit lateral; flaconul de perfuzie va fi plasat pe stativ, se verifică poziţia acului şi ritmul perfuziei; drenurile vor fi racordate la borcane şi se supraveghează cantitatea şi calitatea secreţiilor. (Baltă, G.A.)

B. Supravegherea şi îngrijirile imediate

Pacientul operat sub anestezie generală trebuie supravegheat cu toată atenţia până la apariţia reflexelor (de tuse, de deglutiţie, faringian şi cornean), până la revenirea completă a stării de conştiinţă, cât şi în orele care urmează. Transportul din sala de operaţie se execută după revenirea acestor reflexe.

Supravegherea faciesului: apariţia palorii însoţită de transpiraţii reci şi răcirea extremităţilor indică starea de şoc; apariţia cianozei, chiar redusă, indică insuficienţa respiratorie sau circulatorie; în această situaţie se administrează oxigen pe sondă endonazală.

Supravegherea comportamentului: comportamentul va fi supravegheat, deoarece operatul poate să prezinte la trezire o stare de agitaţie, poate să-şi smulgă pansamentul, drenurile şi perfuzia.

Supravegherea respiraţiei: respiraţia trebuie să fie ritmică, de amplitudine normală; dacă apare jena respiratorie, ea poate trăda încărcarea bronşică cu mucozităţi, situaţie care impune aspiraţie faringiană; căderea limbii este prevenită prin menţinerea pipei Gueddel până la trezirea completă a pacientului; inundarea căilor respiratorii cu vomismente se previne prin poziţia corespunzătoare a pacientului, aspiraţie, eventual intubaţie traheală.

Supravegherea pulsului: pulsul trebuie să fie bine bătut, regulat, puţin accelerat, rărindu-se în mod progresiv; pulsul filiform este semn de hemoragie sau de altă stare critică.

19


Supravegherea tensiunii arteriale: tensiunea arterială va fi controlată în mod ritmic; prăbuşirea tensiunii arteriale, însoţită de accelerarea pulsului, indică starea de şoc provocată de hemoragie; situaţie în care se efectuează oxigenoterapie şi transfuzie.

Supravegherea pansamentului: pansamentul trebuie să rămână uscat, să nu se îmbibe cu sânge sau serozitate.

Schimbarea poziţiei pacientului: după trezire, va fi aşezat în poziţie semişezând.Îngrijirea mucoasei bucale: se şterge mucoasa bucală cu tampoane umezite în soluţii diluate

de bicarbonat de sodiu, acid boric; se curăţă stratul existent pe limbă, cu tampoane umezite cu o soluţie preparată dintr-o lingură de bicarbonat de sodiu, o linguriţă de glicerină la un pahar de apă; dacă starea generală este bună, i se permite să-şi clătească gura; se ung buzele cu vaselină.

Prevenirea escarelor: se efectuează masaj profund prin mişcări circulare, timp de 10 minute, la nivelul zonelor predispuse escarelor, cu alcool diluat, apoi se aplică pudră de talc; se schimbă des poziţia (la două ore) şi se evită umezeala lenjeriei.

Evacuarea vezicii: se stimulează micţiunea spontană prin aplicarea pe regiunea pubiană a unei buiote, se lasă apa de la robinet să curgă sau se introduce bazinetul încălzit sub bolnav; în situaţia când micţiunea spontană nu este posibilă, se evacuează vezica urinară prin sondaj.

Asigurarea somnului: asigurarea confortului termic corespunzător (temperatură şi umiditate optime); administrarea un hipnotic slab. (Baltă, G.A.)

C. Îngrijiri acordate în primele trei zile

Supravegherea funcţiilor vitale şi vegetative: temperatura se măsoară dimineaţa şi seara; în prima zi se poate produce o uşoară hipertermie (febra de resorbţie); hipertermia dacă persistă în următoarele zile este semnul unei infecţii locale (limfangită, infecţia plăgii operatorii) sau al unei complicaţii infecţioase generale (pulmonare, urinare).

Pulsul şi tensiunea arterială se urmăresc cu atenţie dimineaţa şi seara; şocul şi hemoragia reprezintă complicaţiile care pot surveni în primele două zile după intervenţie; creşterea frecvenţei pulsului în a treia zi indică prezenţa flebitei; se vor controla timpul de coagulare şi timpul de protrombină; se va institui tratament cu anticoagulante (Clexane, Fraxiparină).

Supravegherea respiraţiei: eventuala apariţie a dispneei asociată cu cianoză indică o complicaţie pulmonară infecţioasă sau atelectazia datorată obstruării unei bronhii cu un dop de mucus; se efectuează gimnastică respiratorie.

Urmărirea diurezei şi stabilirea bilanţului hidric: în prima zi operatul va ţine o dietă hidrică cu ceai neîndulcit; după evacuarea spontană a gazelor (semn de reluare a tranzitului intestinal), pacientul va primi ceaiuri îndulcite, supă de legume strecurată, lapte, sucuri neacidulate; diureza va fi măsurată şi notată în foaia de temperatură.

Supravegherea tranzitului intestinal: pentru a combate meteorismul (care se accentuează în noaptea primei zile a intervenţiei chirurgicale), va fi introdus tubul de gaze lubrifiat, timp de o oră; a doua zi se efectuează o clismă cu apă cu sare pentru a mări peristaltismul intestinal şi pentru reluarea tranzitului; primul scaun apare aproximativ în ziua a patra.

Supravegherea plăgii postoperatorii: primul pansament se efectuează a doua zi postoperator, ocazie cu care se suprimă tuburile de dren şi în funcţie de aspectul plăgii se stabileşte ritmul şi tipul pansamentelor ulterioare.

Mobilizarea pacientului: prima mobilizare a pacientului (pasivă) va avea loc în prima zi pentru a preveni flebita; schimbarea poziţiei din două în două ore, frecţiile, masajul şi pudrajul se vor efectua în vederea prevenirii complicaţiilor tromboembolice şi a escarelor de decubit.

Îngrijiri igienice: se va efectua toaleta pe regiuni zilnic; se reface patul de mai multe ori pe zi, schimbând lenjeria de pat şi de corp ori de câte ori este necesar.

Alimentaţia: se reia progresiv; în prima zi – dietă hidrică; a doua zi (după reluarea tranzitului intestinal) – regim hidrozaharat şi lactofăinos vegetarian; a treia zi – se introduc carnea albă, piureurile; începând din ziua a patra poate fi reluată alimentaţia normală, conform toleranţei digestive. (Baltă, G.A.)

20


Îngrijiri acordate după rahianestezie

Prin rahianestezie se înţelege tehnica introducerii substanţelor medicamentoase (anestezice) cu ajutorul unui trocar în spaţiul subarahnoidian.

Pacientul va fi transportat pe brancardă în poziţie de decubit dorsal. Va fi instalat în pat, fără pernă, menţinându-se aceeaşi poziţie timp de 24 de ore (până la restabilirea nivelului LCR).

Supravegherea funcţiilor vitale şi vegetative: pulsul poate fi uşor bradicardic; tensiunea arterială poate fi uşor scăzută datorită vasodilataţiei periferice prin paralizia nervilor motori; vor fi măsurate şi notate în foaia de temperatură zilnic, dimineaţa şi seara.

Supravegherea micţiunii: micţiunea poate apărea spontan, stimulată prin mijloace fizice, după administrare de spasmolitice (Miostin) sau după sondaj vezical; diureza va fi măsurată şi notată zilnic în foaia de temperatură.

Revenirea sensibilităţii: sensibilitatea în membrele inferioare reapare treptat de la rădăcină spre extremităţi; se va nota ora reapariţiei sensibilităţii în haluce.

Depistarea incidentelor: dacă apare cefaleea, se va combate prin mijloace fizice (aplicare de comprese reci sau pungă cu gheaţă pe cap), prin administrarea antialgicelor (Algocalmin), antihipotensivelor (Coffeină), corticoizilor (Hemisuccinat de hidrocortizon) în soluţii perfuzabile; apariţia greţurilor, vărsăturilor se vor combate prin administrarea antiemeticelor (Metoclopramid); eventuala apariţie a redorii de ceafă va fi semnalată de urgenţă medicului.

După rahianestezie cu soluţii hipertone, toracele şi capul vor fi susţinute pe o pernă obişnuită. (Proca, E.)

2.8. Evoluţie. Complicaţii. Prognostic.

Evoluţia focarului de fractură deschisă este influenţată de starea locală şi generală a organismului, de eventualele boli organice sau tare preexistente (diabet, afecţiuni cardiovasculare, pulmonare, hepatice, renale, deficienţe hormonale şi enzimatice, alcoolism cronic), precum şi de precocitatea şi calitatea tratamentului aplicat.

Consolidarea fracturilor se realizează printr-o formaţiune denumită calus care etimologic provine de la latinescul “callum” însemnând îngroşare. Formarea calusului este un proces complex care reface continuitatea osului fracturat.

Osul este unicul organ care are o capacitate totală de vindecare după un traumatism printr-o regenerare completă şi nu prin producerea unei cicatrici.

Consolidarea fracturii desfăşoară în linii generale un proces obişnuit de cicatrizare conjunctivă şi în particular sinteza unui proces de osificare encondrală interfragmentară. Vindecarea fracturii se produce în şase stadii distincte. Fiecare dintre aceste stadii are o caracteristică histologică şi fiziologică. Cele şase stadii au fost descrise de Mc Kibben şi sunt: impactul, inducţia, inflamaţia, calusul moale, calusul dur şi remodelarea.

Impactul are loc în momentul producerii fracturii şi continuă până când energia este completă. Impactul cuprinde atât momentul producerii fracturii, cât şi începutul vindecării osoase.

Inducţia este un stadiu relativ scurt şi apropiat de fenomenele biologice care induc regenerarea osoasă. Fenomenele inductive se produc în primele minute până la câteva ore de la fractură.

Inflamaţia. Acest stadiu începe încă de la impact cu formarea precoce a hematomului postfracturar şi persistă până la apariţia calusului moale. Faza inflamatorie corespunde clinic cu dezvoltarea tumefierii şi durerii şi se încheie când acestea încep să cedeze.

Calusul moale este format din ţesut fibros şi ţesut cartilaginos. Mişcarea la nivelul fracturii este un stimul mecanic important pentru formarea calusului. Calusul moale furnizează un suport

21


mecanic pentru formarea calusului dur şi produce o stabilizare şi o unire a fragmentelor osoase. Clinic, calusul moale este marcat printr-o reducere semnificativă a durerii şi tumefierii, iar mişcările capetelor de fractură încetează.

Calusul dur. Tranziţia de la calus moale la calus dur survine în 3-4 săptămâni de la producerea fracturii cu apariţia cartilajului calcifiat şi continuă până la unirea fermă a capetelor osoase. La sfârşitul acestei faze fractura este considerată vindecată, întregul calus moale cartilaginos fiind convertit prin osificare encondrală în os lamelar nestructuralizat.

Remodelarea cuprinde o înlocuire lentă a întregului os lamelar nestructuralizat în os lamelar structuralizat haversian. Procesul începe la 6 săptămâni de la fractură şi poate dura câteva luni până la câţiva ani, producând o înlocuire a osului lamelar, reconstrucţia canalului medular şi restaurarea diametrului osos. Clinic, fractura este complet vindecată când rezistenţa osului se restabileşte. Acest fapt nu se produce mai repede de 6 săptămâni de la fractură. Radiografic, evidenţierea vindecării fracturii se poate observa cel mai devreme la 6-8 săptămâni de la fractură. Biologic, o fractură este considerată vindecată când toate procesele regenerative au încetat.

Fractura deschisă corect tratată are evoluţie asemănătoare cu cea a fracturilor închise, cu specificaţia că formarea calusului este mai lentă. Întârzierea consolidării fracturilor deschise este rezultatul evacuării spontane a hematomului fracturar şi procesului septic local, care tulbură toate verigile formării calusului. (Pop, Al.)

Complicaţiile fracturilor deschise se împart în trei grupe: imediate, secundare şi tardive.Între complicaţiile imediate ale fracturilor deschise se numără: complicaţiile vasculare,

nervoase şi viscerale.Sindromul ischemic al segmentului distal survine în traumatisme grave şi fracturi cu mari

deplasări. În unele cazuri, acest sindrom compromite de la început vitalitatea segmentului, ducând obligatoriu la amputaţie primară. Alteori, ischemia antrenează tulburări şi infirmităţi severe, chiar atunci când fractura a fost corect tratată. Arteriografia este indispensabilă în fracturi deschise cu ischemie, deoarece , graţie acestui examen, un spasm poate fi deosebit de o întrerupere anatomică.

Dacă ruptura şi contuzia arterială sunt complicaţii grave, care antrenează tromboze extensive, compresiunea arterială este fenomenul cel mai frecvent întâlnit la nivelul focarului de fractură. Compresiunea este produsă în ordine, de un hematom profund, de edem sau de un aparat gipsat.

Chiar în absenţa unei leziuni arteriale directe, factorii de compresiune indirectă pot întrerupe complet circulaţia, ducând la ischemie masivă, care interesează toate ţesuturile.

Aceste leziuni vasculare se pot vindeca (cu restitutio ad integrum), pot evolua spre gangrenă, sindrom de compartiment sau alte tulburări trofice. Putem întâlni de asemenea tromboze, embolii venoase, embolii gazoase, etc.

Al doilea grup de complicaţii imediate îl constituie leziunile nervoase: elongaţie, contuzie, secţiune parţială sau totală. În raport cu efectul leziunii nervoase şi evoluţia sa în timp se cunosc trei posibilităţi fiziopatologice: neurapraxie, axonotmesis şi neurotmesis.

Şocul prezent uneori la răniţii cu fracturi deschise poate fi rezultatul impulsurilor culese de proprioceptori şi interoceptori, precum şi al hipovolemiei bruşte. Este vorba deci de şoc traumatic, hemoragic sau mixt, cu tabloul clinic cunoscut, sau de un şoc prin compresiune, în cazul strivirilor de membre.

O altă formă de şoc, deosebit de grav, este şocul de garou. Amploarea şocului de garou este direct proporţională cu durata întreruperii circulaţiei şi volumul segmentului de membru izolat de circulaţia generală. În timpul în care un segment de membru se află sub garou, ischemia tisulară alterează metabolismul celular şi creşte permeabilitatea capilară. Ca rezultat, la 10-15 minute după ridicarea garoului, are loc o plasmexodie masivă, iar produsele metabolice toxice trec în circulaţia sanguină contribuind la instalarea şocului. Şocul de garou este legat de momentul ridicării garoului şi nu de momentul traumatismului.

Tabloul clinic este acela al unui mare intoxicat: debut brusc, tulburări de intensitate maximă de la început, stare generală grav alterată, facies teros sau plumburiu, polipnee, deseori vărsături şi dureri epigastrice, transpiraţii reci, puls imperceptibil, hipotermie, midriază. Evoluţia este rapidă şi

22


ireversibilă, moartea survenind în 10-15 minute.Una din complicaţiile secundare deosebit de importante este necroza tegumentară:

suprafeţele cutanate supuse compresiunii între două corpuri dure (os şi agent vulnerant), sau forfecării şi plăgile suturate sub tensiune, duc deseori la necroze secundare. Cel mai des aceste necroze sunt plasate pe faţa antero – internă a gambei, la nivelul maleolelor, în acele zone unde osul este superficial.

Necroza secundară este favorizată şi agravată de o altă leziune anatomopatologică, şi anume de decolarea tegumentară cu hematom subcutanat variabil ca volum, deschis incomplet sau aflat sub tensiune.

Dezvoltarea treptată a necrozei secundare, de la eritem şi flictene la placarde negre, uscate, dure (cartonate) şi net delimitate, cu deschiderea secundară a focarului, cere un interval variabil de timp, deseori imprevizibil. De aceea, este aproape imposibil de a aprecia de la început întinderea necrozei finale.

Evoluţia oricărei fracturi deschise este dominată însă de pericolul permanent al infecţiei focarului de fractură, soluţia de continuitate cutanată fiind o veritabilă poartă de intrare pentru toţi germenii, iar ţesuturile moi contuzionate, zdrenţuite, hemoragice şi devitalizate, un excelent mediu de cultură pentru proliferarea acestor germeni. Din numărul total al fracturilor deschise, aproximativ 25% se infectează.

Deşi incidenţa complicaţiilor septice după fracturi deschise a scăzut semnificativ, ca urmare a aplicării măsurilor de asepsie şi antisepsie şi a tratamentului cu antibiotice, numărul lor este încă relativ mare. Contaminarea bacteriană a fracturilor deschise are dublă origine: heterogenă şi autogenă.

Cea mai gravă complicaţie infecţioasă a unei fracturi deschise este gangrena gazoasă, mai frecventă în timp de război. Ea este produsă de flora microbiană asociată: germeni anaerobi şi germeni aerobi. Condiţii favorizante de ordin local şi general: plăgi anfractuoase şi murdare, distrugeri întinse cu mari zdrobiri musculare, leziuni vasculare cu hemoragie abundentă, prezenţa corpilor străini în focarul de fractură, lipsa de igienă locală, gips constrictiv, starea de şoc, subalimentaţia, surmenajul. Majoritatea cazurilor de gangrenă gazoasă apar în prima zi, dar mai ales în a doua zi de la accident.

Subliniez că, fractura deschisă cu plagă punctiformă se poate complica mai frecvent cu gangrenă gazoasă.

Aspectul clinic obişnuit al gangrenei gazoase constă în: tegumente întinse şi lucioase, cu pete mari livide (aspect marmorat caracteristic) şi, pe alocuri, vezicule pline cu exsudat serosanghinolent murdar sau negricios cu miros fetid, emfizem subcutanat extensiv care dă la palpare crepitaţii fine, caracteristice sau zone sonore de decolare cutanată, răceala membrului. Fiziopatologic, aceste semne clinice se explică prin: edem masiv, care cuprinde rapid întreg membrul fracturat, necroza şi sfacelarea muşchilor, formarea şi acumularea de gaze în ţesuturi. Prezenţa gazelor este însă tardivă şi inconstantă. Din primul moment, scena este dominată constant de gangrenă.

Uneori, la modificările anatomopatologice locale se adaugă leziuni la distanţă: exsudate serohematice în diverse organe, hemoragii tisulare.

Pe plan general, gangrena gazoasă se traduce prin: febră mare (40-41º), frisoane repetate, delir, agitaţie, puls accelerat, tahipnee, ca rezultat al stării de septicemie toxemică. Unii răniţi prezintă, în faza finală, hipotermie şi adinamie. În aceste cazuri fulgerătoare, bolnavii sucombă după 1-2 zile sau numai în câteva ore.

În formele mai puţin grave, zona fracturii deschise devine un flegmon gazos cu necroză tisulară locală, plagă de aspect murdar şi urât mirositoare, cu emfizem subcutanat moderat.

În tratamentul fracturii deschise complicată cu gangrenă gazoasă, conduita este de a inciza pentru a nu rezeca, de a rezeca pentru a nu amputa şi de a amputa, pentru a nu lăsa să moară. Seroterapia polivalentă antigangrenoasă, dar mai ales tratamentul cu penicilină, au ameliorat prognosticul acestei complicaţii.

Tetanosul reprezintă o altă complicaţie infecţioasă gravă a fracturii deschise; semnele clinice obiective sunt trismusul şi crizele clonice subintrante. Vaccinările profilactice şi seroterapia

23


preventivă au contribuit la scăderea incidenţei acestei boli.Infecţia osoasă posttraumatică. O primă trăsătură a acestei infecţii este mecanismul exogen,

infecţia cuprinzând mai întâi spaţiile subcutanate, intermusculare şi periosoase, după aceea muşchii şi în cele din urmă osul.

Prezenţa stafilococilor în osteoplaste şi canalicule a fost pusă în evidenţă prin tehnica microangiografiei, care a arătat că aceşti germeni, odată ajunşi în sistemul canalicular al osului, antrenează leziuni endoteliale şi microtromboze vasculare. Difuziunea toxinelor microbiene până la nivelul osteocitului provoacă moartea acestuia şi anularea acţiunii sale de “pompă metabolică” şi “pompă mecanică”. În osteoplastele cu osteocite moarte, stafilococii cantonaţi se înmulţesc nestingheriţi.

A doua trăsătură caracteristică o constituie etiologia monomicrobiană. În majoritatea cazurilor, în culturi cresc stafilococul auriu şi uneori stafilococul alb. Urmează, ca frecvenţă, bacilul piocianic, de obicei foarte rezistent la antibiotice. Mult mai rar descoperim agenţi gramnegativi: streptococ, enterococ, proteus, colibacil. Natura germenului cauzal nu are prea mare importanţă pentru gravitatea infecţiei osoase, întrucât antibioterapia ţintită şi dirijată, conform antibiogramelor repetate la anumite intervale de timp, împiedică generalizarea infecţiei, aceasta rămânând limitată la focarul de fractură.

Cea de a treia particularitate a infecţiei osoase posttraumatice o constituie acţiunea necrozantă a microbilor piogeni asupra ţesutului osos, cu formarea de sechestre osoase variabile. Apariţia, aspectul clinic şi evoluţia infecţiei posttraumatice sunt strâns legate de caracterul patogen al agentului microbian, pe de o parte, şi de reactivitatea organismului accidentat, pe de altă parte. Există o serie de factori favorizanţi de mediu: frig, umezeală, condiţii grele de transport, etc.

Terenul pe care apare şi se dezvoltă infecţia posttraumatică intervine în mecanismul patogenic prin:

factori favorizanţi generali: şoc traumatic, şoc hemoragic, pierderea de lichide şi electroliţi cu descărcarea masivă şi rapidă a suprarenalelor, tare şi infecţii anterioare, tratament îndelungat cu hormoni corticoizi, diabet decompensat, leziuni hepatice, boli endocrine, deficienţe enzimatice, etc.;

factori favorizanţi regionali: arterită, flebită, varice, edem limfatic; factori favorizanţi locali: devitalizări importante ale pielii, ţesuturilor moi subcutanate

şi osului, care duc la hematoame şi necroze musculare, prezenţa corpilor străini în focarul de fractură.

Septicemia se întâlneşte, de obicei în fracturile deschise grave, cu distrugeri tisulare importante, complicate cu flegmon al focarului de fractură, şi în fracturile deschise articulare cu artrită secundară.

O fractură deschisă se poate complica cu abces sau flegmon, dacă toaleta focarului a fost insuficientă sau plaga a fost suturată fără drenaj.

Alteori, infecţia cantonată în focarul de fractură deschisă se propagă centripet pe căi limfatice şi venoase, provocând limfangite sau flebite. Frecventă la membrele inferioare, flebita poate îmbrăca aspectul clinic cunoscut, poate trece neobservată, prima sa manifestare fiind embolia pulmonară, sau poate fi afirmată retrospectiv, în momentul când se instalează sindromul posttrombotic.

În unele fracturi deschise articulare, procesul infecţios invadează rapid structurile articulare dând artrită, complicaţie a cărei gravitate creşte în fracturile deschise ale marilor articulaţii (şold, genunchi etc.).

De cele mai multe ori, infecţia rămâne localizată la focarul de fractură şi îmbracă o evoluţie cronică, lentă şi atenuată, cu necroza fragmentelor osoase şi pseudartroză consecutivă sau calus exuberant de slabă calitate, cu osteită fistulizată, trenantă. În evoluţia unei fracturi deschise infectate, întâlnim uneori o asociaţie microbiană foarte rezistentă la antibioticele uzuale (piocianic plus proteus), a cărei suprimare cere eforturi deosebite.

În orice fractură deschisă infectată, alături de un examen clinic riguros, se va recurge obligatoriu la radiografia de faţă şi profil, fistulografie şi eventual tomografie, pentru a preciza sediul leziunilor, stadiul lor evolutiv şi conduita de tratament. De asemenea, sunt absolut indispensabile:

24


hemoleucograma, V.S.H., electroforeza şi examenul bacteriologic cu antibiogramă cât mai completă ca set de antibiotice şi chimioterapice.

În grupa complicaţiilor tardive se includ câteva sechele de temut: osteite postfracturare cronice fistulizate, întârzieri de consolidare, pseudartroze aseptice şi supurate, calusuri vicioase, retracţii cicatriceale cu atitudini vicioase, aderenţe tendinomusculare, redori articulare, sindroame algodistrofice.

Dintre complicaţiile tardive, pseudartroza supurată a oaselor lungi este complicaţia cea mai gravă şi cea mai frecventă. Ea survine, de obicei, după fracturi deschise grave, cu zdrobiri tisulare şi devitalizări întinse, avulsii tegumentare şi hematoame voluminoase.

Din punct de vedere clinic, pseudartrozele pot fi strânse, laxe sau flotante în raport direct cu lipsa de substanţă osoasă.

Consecinţele acestor pseudartroze sunt invalidante: scurtarea membrului lezat (foarte importantă în cazul membrelor inferioare), tegumente compromise, scleroză şi atrofie musculară, redori articulare.

Uneori, supuraţia cronică ameninţă viaţa rănitului prin instalarea procesului ireversibil de amiloidoză şi a insuficienţei renale.

În fracturile deschise cu leziuni tegumentare de tipul I, corect tratate, prognosticul este relativ bun. În fracturile deschise de tipul II şi III, prognosticul rămâne rezervat, problema tegumentară şi infecţia eventuală fiind elemente hotărâtoare.

25


3. PARTICULARITĂŢI DE ÎNGRIJIRE A PACIENŢILOR CU FRACTURI DESCHISE DE GAMBĂ

3.1. Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacienţilor cu fracturi deschise

Îngrijirile speciale se acordă în funcţie de starea generală a pacientului, starea locală a membrului traumatizat şi tipul fixării folosite în vederea intervenţiei chirurgicale.

Îngrijirile speciale au ca obiectiv recuperarea funcţională a mobilităţii articulare, a forţei musculare şi recomandările privind anumite interdicţii. Acestea au ca scop reeducarea posturii, a staticii şi a mersului, în condiţii de siguranţă şi de performanţe cât mai apropiate de cele normale.

3.1.1. Promovarea sănătăţii

Educaţia sanitară constă în :

1. Măsuri de profilaxie primară asigurarea unei alimentaţii echilibrate

- trebuie să conţină factorii necesari menţinerii bunei funcţionări a organismului (nici un aliment nu conţine toţi factorii, fiind necesară combinarea alimentelor de origine cu cele de origine vegetală)- acizii graşi nesaturaţi acţionează asupra troficităţii cartilagiului- glucidele în exces, datorită creşterii ponderale, acţionează asupra articulaţiilor- profilaxia osteopatiei de carenţă impune şi eventuala terapie a afecţiunilor digestive ce împiedică absorbţia vitaminei D- alimentaţia bogată în vitamina D (gălbenuş de ou, lapte, unt. ficat) asociată cu helioterapia previne apariţia rahitismului la copii- evitarea fumatului, a consumului excesiv de cafea

educarea pacientului să-şi menţină o poziţie corectă în timpul activităţilor educarea pacientului să evite ortostatismul prelungit sau mişsările bruşte educarea pacientului să prevină traumatismele:

- datorate accidentelor de circulaţie sau casnice- datorate nerespectării regulamentelor de protecţia muncii- ce pot apărea la pacienţii cu tulburări de vedere, de echilibru

folosirea unor mijloace de susţinere: bare de susţinere montate pe pereţi, îndepărtarea obstacolelor

educarea pacientului privind efectuarea exerciţiior fizice pentru întreţinerea capacităţii de efort a organismului (evitarea mersului pe jos pe teren accidentat, alunecos şi a încălţămintei necorespunzătoare)

colaborarea cu profesolul de gimnastică medicală, fizioterapeutul

2. Măsuri de profilaxie secundară articulaţiile sensibile se vor proteja cu faşă elastică (în timpul eforturilor excesive) conştientizarea populaţiei pentru:

- efectuarea controlului medical de specialitate la apariţia simptomelor specifice (evitarea tratării acestora cu „leacuri băbeşti”)- respectarea tratamentului prescrisşi efectuarea controlului periodic impus de afecţiune

26


tratarea corectă a infecţiilor microbiene (inclusiv profilaxia antitetaniă a plăgilor ) şi virale

3.1.2. Recunoaşterea modificărilor clinice

Examenul clinic este efectuat de medicul specialist care apreciază starea morfo-funcţională a aparatului locomotor prin evaluarea:

intergrităţii osteo-articulare poziţiei corpului membrelor – mobilităţii articulaţiilor

Se determină:- greutatea, înălţimea- perimetru toracic- perimetru abdominal- la membrul inferior- la coapsă- la gambă unde e mai groasă- la genunghi, în regiunea mediană- la membrul toracic

3.1.3. Îngrijiri specifice

Obiective:- să asigure condiţiile de mediu- să pregătească materialele şi instrumentele necesare- să pregătească pacientul psihic şi fizic(zona interesată, poziţia corespunzătoare)- să susţină pacientul în timpul examinării- să servească medicul cu instrumentele / materialele solicitate- să efectueze eventualul pansament sau imobilizarea provizorie a regiunii afectate- să reorganizeze locul de muncă

Pacienţi imobilizaţi în aparat gipsat

Urmărirea periodică a stării segmentelor distale (degetele membrului inferior afectat, neacoperite de aparatul gipsat) şi ale mişcărilor active la acest nivel.

Educarea pacientul să efectueze mişcări active periodice în toate articulaţiile libere, acestea având rolul de a menţine tonusul, volumul şi forţa musculară în parametrii normali, mobilitatea articulară activă în limitele normale şi să prevină apariţia focarelor de tromboză.

Observarea periodică a culorii tegumentelor din jurul aparatului gipsat; apariţia palorii (ischemie) sau a cianozei (stază) se semnalează imediat medicului specialist, deoarece poate reprezenta un semn al instalării unui edem posttraumatic rapid, care transformă un aparat gipsat aplicat corect iniţial, într-unul constrictiv (un veritabil „garou”), ce impune despicarea lui pe toată lungimea şi în toată grosimea (până la piele).

Dacă sub aparatul gipsat există o plagă suturată, se urmăreşte culoarea aparatului gipsat iar dacă se sesizează apariţia unei pete, care poate sugera prezenţa sângelui sau a secreţiilor purulente sub gips, se anunţă medicul specialist; în situaţia în care medicul stabileşte că nu este necesară îndepărtarea aparatului gipsat, asistenta medicală va urmări în zilele următoare, creşterea dimensiunii petei iniţiale.

Monitorizarea periodică a durerii; în mod normal, după aplicarea aparatului gipsat, durerea traumatică scade în intensitate; creşterea difuză a intensităţii durerii va fi considerată un simptom de

27


alarmă şi va fi semnalată de urgenţă medicului specialist; durerea la nivelul călcâiului poate fi determinată de poziţia îndelungată în decubit dorsal, motiv pentru care în această situaţie, se ajută pacientul să-şi schimbe poziţia în decubit ventral sau lateral.

Sesizarea imediată a medicul specialist, în cazul în care pacientul acuză furnicături, amorţeli, senzaţie de constricţie sau presiune la nivelul membrului afectat, deoarece aceste simptome pot sugera agravarea edemului posttraumatic, debutul unui sindrom de compartiment sau comprimarea nervului sciatic popliteu extern între marginea supero-externă a aparatului gipsat şi colul peroneului.

Sesizarea de urgenţă a medicului specialist la apariţia oricărui miros emanat de la nivelul aparatului gipsat, deoarece mirosul fetid denotă prezenţa escarei de decubit sau apariţia unei infecţii la nivelul tegumentelor aflate sub ghips.

Aşezarea obiectelor de strictă necesitate la îndemâna pacientului şi înlăturarea obstacolelor, precum şi deservirea lui în satisfacerea tuturor nevoilor fundamentale.

Supravegherea stării generale a pacientului şi acordarea de ajutor la efectuarea primelor paşi, deoarece datorită emoţiei, a neîndemânării iniţiale în folosirea dispozitivelor de mers sau a scăderii bruşte a tensiunii arteriale la trecerea din decubit dorsal în ortostatism, există riscul lipotimiei.

Educaţia continuă a pacientul în privinţa necesităţii respectării indicaţiilor medicului specialist şi a echipei de îngrijire, solicitându-i o colaborare constantă.

Aplicarea măsurilor de combatere a efectelor imobilizării la pat; educaţia pacientului privind: modul de folosire a mijloacelor auxiliare pentru schimbarea poziţiei în pat; verificarea

înţelegerii recomandărilor făcute; necesitatea folosirii mecanismelor auxiliare (cadru, cârje, baston) în deplasare pentru

protejarea membrului lezat, în timpul consolidării; modul de efectuare a unor mişcări fără a prejudicia procesul de vindecare; consecinţele sprijinirii precoce pe membrul afectat; necesitatea respectării repausului la pat şi a indicaţiilor medicului; exerciţii în perioada de recuperare.

Pacienţi imobilizaţi pe extensie continuă

Instalarea pacientului imobilizat pe extensie continuă într-un pat poziţionat la distanţă de uşa salonului (de preferinţă lângă fereastră), unde aparatul de extensie este ferit de eventuale „traumatisme”.

Verificarea frecventă a dispozitivului de tracţiune: cablurile să treacă prin mijlocul rolelor scripetelui, greutăţile să atârne libere şi să fie dozate corespunzător, iar cadrul şi barele patului să nu stânjenească aparatul.

Ridicarea extremităţii distale a patului (în zona picioarelor) în poziţie proclivă, realizând astfel „contraextensia” prin greutatea corpului pacientului.

Poziţionarea pacientului corect în decubit dorsal şi explicarea faptului că greutăţile îl pot deplasa distal, situaţie în care trebuie să revină în poziţia iniţială folosindu-se de dispozitivele auxiliare cu care este dotat patul.

Încurajarea mobilizării din decubit dorsal în poziţie semişezând şi invers, deoarece această mobilizare previne apariţia complicaţiilor pulmonare.

Explicarea mişcărilor permise şi a amplitudinii lor; aceste mişcări previn instalarea hipotrofiei musculare, a redorilor articulare şi apariţia trombozei.

Supravegherea pacientul să nu se poziţioneze în decubit lateral, deoarece aceasta generează o mişcare de torsiune nocivă la nivelul focarului de fractură.

Verificarea poziţiei membrului afectat în funcţie de tracţiune şi eventual, corectarea poziţiei vicioase prin plasarea unei perne sau a unei pături făcute sul; poziţia optimă este cea cu genunchiul în flexie uşoară şi cu axul membrului tangent la spaţiul interdigital I.

Supravegherea periodică a stării tegumentelor la nivelul broşei şi efectuarea toaletei şi a pansamentul zonei respective; se preferă fixarea pansamentului cu benzi de leucoplast, evitând bandajarea, care poate genera efect de garou în prezenţa edemului posttraumatic.

28


Urmărirea periodică a culorii şi a temperaturii locale a membrului afectat şi sesizarea medicului specialist la orice modificare apărută.

Aplicarea tuturor măsurilor de prevenire a complicaţiilor imobilizării la pat şi a infecţiilor nosocomiale.

Ajutarea pacientul în satisfacerea tuturor nevoilor fundamentale şi derevirea lui.Acordarea suportului psihic, explicându-i necesitatea tracţiunii pentru vindecarea membrului

traumatizat, încurajându-l continuu şi îndepărtându-i sentimentul de neputinţă.

IMAG. 12

Pacienţi operaţi (fixare internă / externă) Combaterea stazei venoase şi prevenirea complicaţiilor tromboembolice, prin monitorizarea

pulsului periferic şi a tensiunii arteriale; solicitarea pacientului să efectueze mişcări active la nivelul articulaţiilor neimobilizate ale membrului pelvin operat; administrarea anticoagulantelor după doza şi orarul stabilit de către medicul specialist şi recoltarea periodică de sânge pentru determinarea probelor de coagulare.

Urmărirea periodică a eficacităţii, calităţii şi permeabilităţii drenajului, aspectului şi cantităţii secreţiilor; schimbarea recipientului de drenaj când este plin şi notarea cantităţii şi aspectului secreţiilor drenate; suprimarea tubului de dren la 24–48 ore; în cazul existenţei unei secreţii abundente sau cu aspect sero–purulent, menţinerea şi urmărirea în continuare a drenajul, până când medicul specialist indică suprimarea acestuia.

În cazul pacientului imobilizat postoperator pe atelă sau gutieră gipsată, aceasta se îndepărtează înainte de fiecare pansament şi se reaplică după terminarea pansamentului, ocazie cu care, de fiecare dată, se curăţă şi se căptuşeşte cu vată.

În cazul pacientului imobilizat postoperator în aparat gipsat circular, înaintea primului pansament, decuparea în dreptul plăgii operatorii a unei ferestre, care în final, se aplică peste pansament şi se fixează cu ture circulare de faşă; această fereastră va avea dimensiuni optime, nici prea mici pentru a nu predispune la formarea „edemului de fereastră”, nici prea mari pentru a nu predispune la deteriorarea aparatului gipsat.

În situaţia plăgilor suturate primar, cu evoluţie aseptică, controlarea periodică, efectuarea toaletei cu soluţii antiseptice şi aplicarea pansamentului uscat pe plaga operatorie, la interval de 48 ore.

În situaţia plăgilor suturate primar, care evoluează cu zone congestionate, efectuarea toaletei cu soluţii antiseptice şi aplicarea pansamentului umed pe plaga operatorie, la interval de 24 ore.

În situaţia plăgilor suturate primar, care evoluează septic cu congestie intensă şi secreţie sero–purulentă, suprimarea parţială a firelor de sutură în vederea asigurării unui drenaj mai eficient, recoltarea secreţiei pentru efectuarea antibiogramei, spălare din abundenţă a plăgii cu soluţii antiseptice şi aplicarea pansamentului umed, ori de câte ori este necesar.

În situaţia plăgilor deschise, la care urmează a se practica sutura secundară sau acoperirea cu plastie tegumentară, efectuarea toaletei mecanice şi chimice şi aplicarea pansamentului uscat sau

29


umed, în funcţie de aspectul plăgii (cantitatea de secreţie, prezenţa şi aspectul ţesutului de granulaţie, aspectul marginilor plăgii, starea tegumentelor de vecinătate).

Suprimarea firelor de sutură, de regulă, în ziua a 12-a sau a 14-a postoperator.În situaţia pacientului operat cu ajutorul fixării externe (fixator extern), se controlează

periodic starea tegumentelor din jurul fişelor, se dezinfectează şi se pansează, protejând fiecare fişă cu o compresă sterilă fixată cu bandă de leucoplast.

Pacienţi cu amputaţie

În cazul amputaţiilor, se acordă suport psihic pacientului şi familiei (încurajarea pacientului să-şi privească bontul, mod de abordare a implicaţiilor psiho – sociale a amputaţiei; existenţa posibilităţii de protezare; existenţa fenomenului de “membru fantomă” care poate fi ignorat în cazul protezării); educarea pacientului (mod de pansare a bontului; prevenirea contracturilor prin poziţionarea corectă a segmentului).

Pe toată durata spitalizării, asistenta medicală îi va asigura pacientului confortul psihic necesar; îi va solicita consimţământul pentru toate tehnicile de îngrijire, îi va fi alături şi îl va linişti, asigurându-l că va fi în permanenţă supravegheat şi va fi ajutat ori de câte ori va avea nevoie; va insufla încredere în echipa operatorie şi de îngrijire pentru inducerea unei stări de bine fizică şi psihică, necesară participării lui active la recuperare.

Asistenta medicală nu furnizează informaţii pacientului şi aparţinătorilor despre tipul intervenţiei chirurgicale sau despre maniera în care aceasta a decurs; această sarcină îi revine medicului specialist traumatolog care a condus echipa operatorie. (Baltă, G.)

Recuperarea imediată

Recuperarea trebuie să fie precoce; începe din a doua zi postoperator, prin efectuarea mişcărilor pasive în articulaţiile libere ale membrului operat şi prin efectuarea de masaj, evitând incizia; în zilele următoare, scade progresiv ponderea mişcărilor pasive şi creşte ponderea şi amplitudinea mişcărilor active.

Asistenta medicală ridică pacientul în poziţie şezând iniţial în pat, apoi la 2-3 zile postoperator la marginea patului timp de 5-10 minute, perioadă care se prelungeşte progresiv în zilele următoare.

Pentru prevenirea edemelor declive, pacientul este supravegheat şi educat să evite flexia îndelungată a gambei pe coapsă, atât în pat, cât şi la marginea patului; când este în decubit dorsal, se aşează membrul pelvin în poziţie proclivă pe o atelă Brown, cu genunchiul în flexie uşoară, iar când este în poziţie şezând la marginea patului, i se aşează membrul pelvin pe un taburete, cu genunchiul în extensie.

Asistenta medicală învaţă şi ajută pacientul în vederea reluării mersului cu ajutorul dispozitivelor de mers; pacientul foloseşte iniţial cadrul de mers, apoi o pereche de cârje cu sprijin axilar, apoi bastonul canadian sau o cârjă scurtă; renunţă definitiv la dispozitivele ajutătoare iniţial în casă, apoi afară, în momentul dobândirii siguranţei în mers; acest moment variază de la caz la caz, în funcţie de vârsta pacientului, de starea lui generală şi de gravitatea iniţială a afecţiunii.

Reluarea sprijinului pe membrul pelvin operat va fi progresivă; momentul şi procentul acestuia stabileşte medicul specialist.

După reluarea mersului, asistenta medicală însoţeşte zilnic pacientul la serviciul de fizioterapie şi recuperare.

30


IMAG. 13

IMAG. 14

Măsuri igieno-dietetice recomandate la externare

I se explică pacientului necesitatea respectării controalelor periodice stabilite de către medicul specialist, ocazie cu care va primi indicaţiile terapeutice şi de îngrijire ulterioare.

Educarea pacientului în vederea evitării obezităţii prin respectarea unui regim alimentar raţional.

Educarea pacientului în vederea evitării oboselii articulare prin reluarea progresivă a ortostatismului şi a mersului cu evitarea eforturilor fizice excesive.

Sfătuirea pacientului să efectueze plimbări în aer liber cu creşterea progresivă a duratei acestora, pe distanţe scurte şi pe teren drept, evitând terenul accidentat, urcările şi coborârile în pantă.

Îndemnarea pacientul să practice mişcări în apă cu temperatură de 36ºC, care are un efect sedativ favorabil; rezistenţa apei la mişcare se poate doza în funcţie de posibilităţile pacientului, mărind sau micşorând viteza de execuţie a mişcării.

Educarea pacientului să respecte un repaus zilnic de 1 – 2 ore pe zi în decubit dorsal cu membrul pelvin afectat în poziţie proclivă, atunci când edemul este accentuat.

Sfătuirea pacientului ca, la reluarea serviciului, să evite ortostatismul îndelungat, frigul şi umezeala.

Îndrumarea pacientului către un serviciu de recuperare, în vederea continuării tratamentului recuperator început în perioada internării.

31


PARTEA SPECIALĂ

STUDIUL STATISTIC

INTRODUCERE

Deşi tratamentul şi îngrijirea fracturilor deschise este amplu analizată şi dezbătută în literatura de specialitate, diversitatea deosebită a leziunilor care induc particularităţi pentru fiecare caz în parte, determină o permanentă necesitate de îmbunătăţire a tehnicilor aplicate. De aceea, subiectul respectiv îşi păstrează interesul pentru continuarea cercetării şi rămâne o provocare în vederea perfecţionării, atât pentru găsirea tipului de intervenţie chirurgicală ideal, cât şi pentru aceea a îngrijirilor acordate.

Riscurile evolutive multiple şi prognosticul greu de apreciat, în special în primele zile, generează responsabilităţi profesionale suplimentare, comparativ cu fracturile închise. Din aceste considerente, fiecare caz în parte devine o provocare şi un “examen” de maturitate profesională.

Şansele unei evoluţii fără complicaţii sau cu complicaţii reduse, cresc pe măsură ce tratamentul şi îngrijirile sunt acordate cotect în toate etapele, începând cu acordarea primului ajutor la locul accidentului, continuând în perioada transportului şi în special, după internarea în spital. Spitalul ideal pentru îngrijirea acestor pacienţi este acela, care are dotări tehnice moderne şi echipă multidisciplinară cu experienţă. Aceasta va colabora şi va reevalua pacientul periodic, în vederea alegerii metodelor terapeutice şi a tehnicilor de îngrijire ideale pentru fiecare moment în parte.

SCOPUL STUDIULUI

În vederea îmbunătăţirii tehnicilor de tratament şi îngrijire, este necesară iniţial o evaluare complexă, pe baza căreia să se poată aprecia cât mai corect caracristicile şi tipurile de pacienţi care sunt cei mai expuşi la riscul producerii unei fracturi deschise.

Am considerat că un studiu statistic amplu, reprezintă modalitatea cea mai bună de apreciere a “tipului” de pacient predispus la aceasta. Un prim scop al studiului a fost acela de evaluare atât a sexului, vârstei şi mediului social din care provine pacientul, cât şi a antecedentelor personale şi în special, a asocierii cu alcoolismul.

De asemenea, am evaluat statistic mai mulţi parametri legaţi de modalitatea de acordare a primului ajutor şi a tratamentului de specialitate, precum şi a îngrijirilor acordate în fiecare etapă în parte. Scopul evaluării parametrilor medicali a fost acela de a depista, în vederea evitării ulterioare, elementele favorizante sau generatoare de complicaţii.

Legat de procesul de îngrijire al pacienţilor, mi-am propus urmărirea efectuării intervenţiilor în ordinea priorităţilor, precum şi evaluările şi reevaluările periodice, considerându-le elemente decisive în vederea obţinerii unui rezultat corespunzător.

MATERIAL ŞI METODĂ

Am efectuat două tipuri de studii: unul statistic, având ca material un lot retrospectiv de 148 cazuri cu fracturi deschise de gambă şi un studiu de caz prospectiv, având ca material patru cazuri.

Pacienţii analizaţi în ambele loturi au fost internaţi, trataţi şi îngrijiţi în Secţia Ortopedie – Traumatologie a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu.

32


Lotul statistic (154 pacienţi) a cuprins toţi pacienţii cu fractură deschisă de gambă, internaţi pe o perioadă de 5 ani (2004 – 2008). Datele primare au fost culese din foile de observaţie aflate în arhiva spitalului şi au fost analizate statistic, urmărindu-se anumiţi parametri care sunt consideraţi importanţi pentru problema luată în studiu. Datele secundare din tabelele şi graficele rezultate ca urmare a prelucrării statistice, au fost ulterior interpretate şi au condus, în final, la elaborarea unor concluzii.

REZULTATE ŞI DISCUŢII

Urmărind numărul fracturilor deschise de gambă de-a lungul anilor (vezi tabel, grafic) se observă în anii 2006 şi 2008 o creştere uşoară a cazurilor, faţă de ceilalţi ani.

TABEL 1. Frecvenţa fracturilor deschise de gambă

An Nr. cazuri

2006 29

2007 24

2008 35

2009 27

2010 39

Total 154

FIGURA 1. Frecvenţa fracturilor deschise de gambă

33


TABEL 2. Distribuţia pe vârstă şi sex

VârstaSex

Masculin Feminin

< 20 3 0

20 - 29 20 7

30 - 39 25 5

40 - 49 33 6

50 - 59 23 3

60 - 69 11 5

> 70 5 2

Total 120 28

FIGURA 2. Distribuţia pe vârstă şi sex

34


Se remarcă o predominanţă netă a sexului masculin (120 cazuri) în comparaţie cu cel feminin (28 cazuri). Această situaţie se poate explica prin faptul că sexul masculin este mai expus unor activităţi cu grad de risc mai ridicat în comparaţie cu sexul feminin.

În ceea ce priveşte vârsta, decadele III, IV, V, sunt cele mai afectate (la sexul masculin reprezintă 68% din totalul cazurilor iar la sexul feminin 50%). Aceasta se explică prin faptul că aceste grupe de vârstă sunt cele mai expuse la diverse tipuri de accidentări. Se remarcă faptul că 25% din totalul cazurilor de fracturi deschise întâlnite la sexul feminin sunt produse în decada a II-a, fapt ce poate fi explicat de activitatea intensă din această perioadă, iar 36% din fracturi sunt produse după vârsta de 50 ani ce poate fi explicat prin lipsa de estrogeni instalată odată cu menopauza – factor declanşator al osteoporozei.

TABEL 3. Numărul de cazuri în mediu urban faţă de mediu rural

Mediu Nr. cazuri %

Urban 98 63%

Rural 50 37%

Se remarcă o incidenţă aproape dublă a cazurilor în mediul urban faţă de mediul rural dovedită prin faptul că în mediul urban unde activităţile sunt foarte intense sunt crescute accidentele de circulaţie, de muncă şi sportive faţă de mediul rural în care ponderea este deţinută de accidentele în mediu casnic.

FIGURA 3. Număr cazuri mediu urban / mediu rural

35


TABEL 4. Etiologia fracturilor

Etiologie Nr. cazuri %

Accidente de circulatie 76 51

Accidente de muncă 5 3

Accidente în mediu casnic 38 26

Accidente sportive 6 4

Cauze variate 23 16

FIGURA 4. Etiologia fracturilor Accidentele de circulaţie reprezintă principala cauză a fracturilor deschise de gambă

(51%, 76 cazuri). Această constatare corespunde tuturor statisticilor cercetate, cu menţiunea că în ţările occidentale, cu un grad de monitorizare ridicat, procentul este mai crescut.

Un procent ridicat îl au şi accidentele în mediu casnic (26%), 38 cazuri, care au crescut foarte mult în ultimii ani şi s-au produs în special în mediul rural.

Accidente de muncă (5 cazuri), reprezintă doar 3% din totalul cazurilor de fracturi deschise de gambă.

Accidente sportive sunt reprezentate prin 6 accidente survenite la fotbal şi schi.Cauze variate (23 cazuri, 16%) cuprind căderile de la înălţime şi de la acelaşi nivel,

agresiunile.

TABEL 5. Număr zile de spitalizare

36


Nr. zile spitalizare Nr. cazuri

<7 zile 12

7-30 111

31-60 21

61-90 5

91-120 1

121-150 1

>150 1

Marea majoritate a cazurilor (111) au necesitat un număr de 7 până la 30 zile, funcţie de gravitatea cazului respectiv şi evoluţia postoperatorie.

S-au remarcat 12 cazuri uşoare care au necesitat o îngrijire în spital mai puţin de 7 zile. La extrema opusă se află câteva cazuri grave care au necesitat un număr foarte mare de zile de spitalizare şi o atenţie deosebită, dintre care se remarcă un caz cu 207 zile de spitalizare. Astfel într-o fractură deschisă de tip I, numărul zilelor de spitalizare este mai mic (în medie 5-25 zile) pe când într-o fractură de tip II sau III numărul de zile de spitalizare creşte foarte mult.

TABEL 6. Număr zile de la internare la tratamentul chirurgical

Nr. zile de la internare la tratamentul chirurgical

Nr. cazuri

< 1 zi 91

1 – 6 zile 33

7 – 14 zile 13

15 – 21 zile 4

37


FIGURA 5. Număr zile de la internare la tratamentul chirurgical

La 91 din cazuri intervenţia chirurgicală a fost efectuată în urgenţă în ziua accidentului, respectiv venirii la spital a pacientului.

Celelalte cazuri au necesitat temporizarea tratamentului chirurgical chiar până la 21 de zile (în 4 cazuri), necesitând toaletă mecanică şi chimică, debridări succesive, extensie continuă transcalcaneană, apoi intervenţia chirurgicală întru-unul sau mai mulţi timpi.

TABEL 7. Antecedentele pacienţilor cu fractură deschisă de gambă

Antecedente personale Nr. cazuri

Varice hidrostatice 2

Sarcină 1

Etilism cronic 12

Boală cardiacă ischemică 3

Diabet zaharat 2

Accident vascular cerebral 3

Hipertensiune arterială 5

Hepatită cronică 6

Litiază renală 4

Ulcer duodenal 6

Tuberculoză pulmonară 6

38


Epilepsie 3

Delirium tremens 1

Prezenţa în antecedentele pacienţilor a unor afecţiuni importante poate modifica tratamentul şi poate influenţa prognosticul fracturii. În acest sens interesează antecedentele neurologice, cardiovasculare sau afecţiuni sistemice de tip diabet zaharat, vasculopatii care pot orienta traumatologul spre oportunitatea de amputare sau de reconstrucţie a membrului afectat.

TABEL 8. Distribuţia cazurilor după tipul leziunilor cutanate

Tipul Nr. cazuri %

I 73 49

II 49 33

III

A

26

16

18

11B 7 5

C 3 2

FIGURA 6. Distribuţia cazurilor după tipul leziunilor cutanate

39


TABEL 9. Distribuţia cazurilor după tipul osului

Tipul de fractură Nr. cazuri %

Ambe oase gambă 105 68

Tibie 42 31

Peroneu 1 1

FIGURA7

40


Din totalul fracturilor, 105 sunt fracturi în care sunt interesate ambele oase, tibie şi peroneu.

42 din fracturi sunt cu interesare doar tibială şi numai un caz cu fractură de peroneu.Tibia este în majoritatea cazurilor lezată datorită situării ei superficiale subcutanate şi din

această cauză incidenţa fracturilor de tibie la diferite nivele este mare.

TABEL 10. Distribuţia cazurilor după sediul focarului de fractură

Sediu Nr. cazuri %

1/3 medie 71 48

1/3 superioară 26 18

1/3 inferioară 35 24

Platou tibial 2 1

Pilon tibial 13 9

41


FIGURA 8

Se remarcă o predominanţă a sediului fracturii la pragul dintre 1/3 medie şi 1/3 inferioară, deoarece aici există punctul de minimă rezistenţă, atât datorită schimbării de formă a tibiei, cât şi datorită faptului că, el corespunde celei mai înguste porţiuni a diafizei tibiale.

TABEL 11. Leziuni asociate fracturii deschise de gambă

Leziuni asociate locale Nr. cazuri

Fracturi peroneu homolateral 12

Fracturi femur homolateral 5

Fracturi gleznă homolateral 9

Luxaţie şold homolateral 4

Secţiune arteră tibială anterioară şi posterioară 1

TABEL 12

Leziuni la distanţă Nr. cazuri

Traumatisme cranio cerebrale 20

Traumatisme toracice 5

Traumatisme abdominale 2

42


Fracturi claviculă 3

Fracturi humerus 15

Fracturi antebraţ 7

Fracturi peroneu controlateral 4

Fracturi gleznă controlateralã 3

Luxaţii 5

Plăgii delabrante, plăgi cu interesare articulară, secţiuni sau dezinserţii musculare 6

Ponderea leziunilor la distanţă asociate fracturilor de gambă din totalul cazurilor

FIGURA 9Leziunile la distanţă se explică prin caracterul violent al traumatismului. Unele

politraumatisme au necesitat instituirea unui tratament de deşocare, în unele cazuri, acestea împiedicând tratamentul primar al fracturii.

De asemenea, prezenţa altor leziuni grave asociate (traumatisme cranio-cerebrale, traumatisme toracice, traumatisme abdominale) au constituit contraindicaţii operatorii, în aceste situaţii se temporizează operaţia intervenindu-se în “urgenţă amânată”.

43


Transportul accidentaţilor şi acordarea primului ajutor

Acordarea primului ajutor în fracturile deschise de gambă este o problemă de mare importanţă de care depinde, în mare măsură, evoluţia ulterioară a cazului. Transportul accidentaţilor la spital s-a efectuat,în general, cu operativitate satisfăcătoare, folosindu-se următoarele mijloace de transport:

Autosanitarele Ambulanţei în 71 de cazuri (48%) Alte mijloace de transport în 77 de cazuri (52%)În situaţiile în care pacienţii au fost transportaţi în mijloace de transport private (52% din

cazuri), victimele nu au beneficiat de o imobilizare a fracturii. La sosirea în spital, unii pacienţi erau în stare de şoc, exsanghinaţi, iar leziunile locale, din cauza transportului defectuos, erau mult agravate.

Timpul scurs de la producerea accidentului până la internare are o foarte mare importanţă pentru viitorul accidentatului cu fractură deschisă de gambă.

Dacă la secţia de terapie intensivă sunt luate măsuri specifice de resuscitare şi deşocare, tratamentul propriu–zis are loc în sala de operaţie, în condiţii de asepsie şi antisepsie riguroase. Este foarte important administrarea antibioterapiei parenterale cu spectru larg, care trebuie introdusă cât mai precoce, încă din timpul intervenţiei chirurgicale.

TABEL 13. Repartiţia cazurilor în funcţie de timpul scurs accident – internare

Timpul accident - internare Nr. cazuri %

< 1 oră 39 26

1 – 3 ore 86 58

3 – 6 ore 14 9

6 – 8 ore 4 3

> 8 ore 5 4

44


FIGURA 10în fractura deschisă de gambă

Tratament efectuat Nr. cazuri %

Tratament ortopedic 7 4

Tratament chirurgical 140 96

FIGURA11

Din totalul cazurilor de fracturi deschise de gambă un număr de 140 cazuri (96%) au fost tratate chirurgical şi doar 7 cazuri (4%) tratate ortopedic.

Tratamentul ortopedic a constat în: extensie transcalcaneană; reducere ortopedică; imobilizare în aparat gipsat femuro–podal.

Nu au fost necesare intervenţii chirurgicale, vindecarea a fost rapidă fără redeplasări sub gips.

45


TABEL 15. Tratament anterior intervenţiei chirurgicale

Tratament anterior intervenţiei chirurgicale

Nr. cazuri %

Cu extensie transcalcaneană 85 57

Fără extensie transcalcaneană 63 43

FIGURA 12

În 85 din cazuri (57%) s-a folosit în cadrul tratamentului chirurgical, extensie transcalcaneană, anterior intervenţiei. Extensia a fost necesară în scopul realizării unei axări cât mai bune a focarului osos. S-a folosit în fracturi profund instabile, intens cominutive, segmentare. La restul cazurilor nu a fost necesară extensia anterior intervenţiei chirurgicale.

46


TABEL 16. Evoluţie postoperator în spital

Evoluţie postoperator Nr. cazuri %

Complicaţii postoperator în spital, precoce şi evoluţie nefavorabilă cu necroză tegumentară 18 12

Complicaţii postoperator tardive cu revenire în spital după evoluţie nefavorabilă cu sechestrare osoasă şi pseudartroză

3 2

Fără complicaţii 127 86

FIGURA 13

În 127 din cazuri (86%) nu au existat complicaţii în spital postoperator, vindecarea a fost precoce şi nu au necesitat îngrijiri deosebite.

21 cazuri au necesitat o atenţie deosebită cu îngrijiri ulterioare postoperator precoce datorită necrozei tegumentare şi tardivă datorită pseudartrozei.

47


TABEL 17. Complicaţii locale postoperator în spital, precoce şi evoluţie nefavorabilă cu necroză tegumentară

Complicaţii locale postoperator în spital, precoce şi evoluţie nefavorabilă cu necroză tegumentară

Nr. cazuri

Fractură deschisă de gambă de tip I 5

Fractură deschisă de gambă de tip II 8

Fractură deschisă de gambă de tip III 5

Au fost necesare o serie de îngrijiri locale precoce cu toaletă mecanică şi chimică, decaparea marginilor plăgii. S-a utilizat antibioterapie generală susţinută pentru stoparea infecţiei locale şi evitarea suprainfectării. Evoluţia ulterioară a fost favorabilă.

TABEL 18. Complicaţii locale postoperator tardive cu revenire în spital după evoluţie nefavorabilă cu sechestrare osoasă şi pseudartroză

Complicaţii locale postoperator tardive cu revenire în spital după evoluţie nefavorabilă cu sechestrare osoasă şi pseudartroză

Nr. cazuri

Fractură deschisă de gambă de tip II 1

Fractură deschisă de gambă de tip III 2

2 cazuri cu fractură deschisă de tip III au evoluat postoperator tardiv nefavorabil şi doar un caz cu fractură de tip II. Au fost necesare antibioterapie energică şi intervenţii repetate care au dus ulterior la vindecare cu sechele: angulare în varus, scurtare de membru, atrofie musculară.

INTERPRETAREA REZULTATELOR

1. Urmărind frecvenţa fracturilor deschise, constatăm o creştere uşoară în anii 2008 şi 2010, în comparaţie cu anii precedenţi .

2. În ceea ce priveşte distribuţia pe vârstă şi sex din totalul de 148 de cazuri se remarcă o predominanţă netă a sexului masculin (120 cazuri) în comparaţie cu cel feminin (28 cazuri). Această situaţie se poate explica prin faptul că sexul masculin este mai expus unor activităţi cu grad de risc mai ridicat în comparaţie cu sexul feminin. Legat de vârstă, decadele III, IV, V, sunt

48


cele mai afectate (la sexul masculin reprezintă 68% din totalul cazurilor iar la sexul feminin 50%). Se remarcă faptul că 36% din totalul cazurilor de fracturi deschise întâlnite la sexul feminin sunt produse după vârsta de 50 ani ce poate fi explicat prin lipsa de estrogeni instalată odată cu menopauza – factor declanşator al osteoporozei.

3. Se remarcă o incidenţă aproape dublă a cazurilor în mediul urban faţă de mediul rural dovedită prin faptul că în mediul urban activităţile sunt foarte intense, sunt crescute accidentele de circulaţie, de muncă şi sportive faţă de mediul rural în care ponderea este deţinută de accidentele în mediu casnic.

4. Accidentele de circulaţie reprezintă principala cauză a fracturilor deschise de gambă (51%, 76 cazuri). Această constatare corespunde tuturor statisticilor cercetate, cu menţiunea că în ţările occidentale, procentul este mai crescut. Un procent ridicat îl au şi accidentele în mediu casnic (26%, 38 cazuri), care au crescut foarte mult în ultimii ani şi s-au produs în special în mediul rural.

5. Marea majoritate a cazurilor (109) au necesitat un număr de 7 până la 30 zile de spitalizare, în funcţie de gravitatea cazului respectiv şi evoluţia postoperatorie. Se remarcă un caz cu 207 zile de spitalizare. Astfel, într-o fractură deschisă de tip I, numărul zilelor de spitalizare este mai mic (în medie 5–25 zile) pe când într-o fractură de tip II sau III numărul de zile de spitalizare creşte foarte mult.

6. La 95 de cazuri, intervenţia chirurgicală a fost efectuată în urgenţă. La celelalte 6 cazuri s-a temporizat tratamentul chirurgical până la 21 zile, fiind necesară imobilizarea pe extensie continuă, apoi intervenţia chirurgicală într-unul sau mai mulţi timpi.

7. Prezenţa în antecedentele pacienţilor a unor afecţiuni importante poate modifica tratamentul, poate influenţa prognosticul fracturii şi poate orienta traumatologul spre oportunitatea de reconstrucţie sau amputare a membrului afectat.

8. Tibia este în majoritatea cazurilor lezată datorită situării ei superficiale subcutanate şi din această cauză incidenţa fracturilor de tibie la diferite nivele este mare. Se remarcă o predominanţă a sediului fracturii la pragul dintre 1/3 medie şi 1/3 inferioară, deoarece aici există punctul de minimă rezistenţă, atât datorită schimbării de formă a tibiei, cât şi datorită faptului că, el corespunde celei mai înguste porţiuni a diafizei tibiale.

9. Leziunile la distanţă se explică prin caracterul violent al traumatismului. Unele politraumatisme au necesitat instituirea unui tratament de deşocare, acestea împiedicând tratamentul primar al fracturii.

10. Acordarea primului ajutor în fracturile deschise de gambă este o problemă foarte importantă de care depinde, în mare măsură, evoluţia ulterioară a cazului. În situaţiile în care pacienţii au fost transportaţi în mijloace de transport private (52% din cazuri), victimele nu au beneficiat de o imobilizare a fracturii. Timpul scurs de la producerea accidentului până la internare are o foarte mare importanţă pentru viitorul accidentatului cu fractură deschisă de gambă.

11. Din totalul cazurilor de fractură deschisă de gambă, un număr de 142 cazuri (96%) au fost tratate chirurgical şi doar 6 cazuri (4%) tratate ortopedic.

Tratamentul ortopedic a constat în: extensie transcalcaneană reducere ortopedică

49


imobilizare în aparat gipsat femuropodal

12. În 85 din cazuri (57%) s-a folosit în cadrul tratamentului chirurgical, extensie transcalcaneană, anterior intervenţiei. Extensia a fost necesară în scopul realizării unei axări cât mai bune a focarului osos. S-a folosit în fracturi profund instabile, intens cominutive, segmentare.

13. În 127 din cazuri (86%) nu au existat complicaţii în spital postoperator, vindecarea a

fost precoce şi nu au necesitat îngrijiri deosebite. 21 cazuri au necesitat o atenţie deosebită cu îngrijiri ulterioare postoperator precoce datorită necrozei tegumentare şi tardivă datorită pseudartrozei.

14. Complicaţii locale postoperator în spital, precoce şi evoluţie nefavorabilă cu necroză

tegumentară au apărut la 5 cazuri cu fractură deschisă de tip I, 8 cazuri cu fractură de tip II şi 5 cazuri cu deschidere de tip III. Au fost necesare o serie de îngrijiri locale precoce cu toaletă mecanică şi chimică, decaparea marginilor plăgii. S-a utilizat antibioterapie generală susţinută pentru stoparea infecţiei locale şi evitarea suprainfectării. Evoluţia ulterioară a fost favorabilă.

15. Complicaţii locale postoperator tardive cu revenire în spital după evoluţie nefavorabilă cu sechestrare osoasă şi pseudartroză au apărut la 3 cazuri. 2 cazuri cu fractură deschisă de tip III au evoluat postoperator tardiv nefavorabil şi doar un caz cu fractură de tip II. Au fost necesare antibioterapie energică şi intervenţii repetate care au dus ulterior la vindecare cu sechele: angulare în varus, scurtare de membru, atrofie musculară.

50


2. STUDIUL DE CAZ

Material şi metodă folosite pentru studiul de caz

Studiul de caz a rezultat din supravegherea, îngrijirea permanentă şi urmărirea evoluţiei postoperatorii a patru pacienţi. În acest scop am folosit interviul cu pacienţii în perioada internării lor în spital. După culegerea datelor, le-am analizat şi interpretat (identificând nevoile specifice), am elaborat diagnosticul de îngrijire, am planificat îngrijirile (planul de îngrijire cuprinzând obiectivele de îngrijire şi intervenţiile proprii şi delegate), după care le-am executat în ordinea priorităţilor, efectuând cu regularitate, evaluări la diverse intervale de timp, în vederea atingerii scopului final.

Studiul de caz relevă că, îngrijiile acordate în primele zile sunt îndreptate spre stabilizarea hemodinamică, echilibrarea psihică şi îngrijirea leziunilor traumatice. Ulterior, îngrijirile se adresează, cu predilecţie mobilizării pasive şi active, efectuată cu scopul de a preveni complicaţiile imobilizării de lungă durată la pat.

Rezultatele şi discuţiile studiului de caz

TABEL 19

Datele pacientului

Date de identificare

Caz nr 1 Caz nr 2 Caz nr 3 Caz nr 4

Nume şi prenume

A.C. V.C B.R. R.G.

Cum preferă să i se spună

Cristi Cornel Radu Ghiță

Vârsta 44 ani 49 ani 53 ani 42 aniSex M M M MData internării 25.01.2011 17.02.2011 29.03.2011 23.10.2010Secţia unde este internat

ORTOPEDIE ORTOPEDIE ORTOPEDIE ORTOPEDIE

Înălţime 180 cm 176 cm 181 cm 183 cmGreutatea 79 kg 76 kg 85 kg 90 kgTemperatura 36, 2˚ C 36,8˚ C 36,8˚ C 37˚ CPuls 82 b/ 1′ 91 b/ 1′ 84 b/ 1′ 98 b/ 1′Respiraţie 18 r/ 1 ′ 22 r/ 1 ′ 19 r/ 1 ′ 21 r/ 1 ′TA 130/70 mmHg 140/80 mmHg 135/80 mmHg 140/70 mmHg

51


Diagnostice de îngrijire comune celor patru cazuri

TABEL 21

Dî Durere intensă la nivelul focarului de fractură cauzată de traumatismO Pacientul să prezinte o diminuare a intensităţii durerii în următoarele 24 ore.I: Proprii - asigur o poziţie antialgică: decubit dorsal cu membrul afectat sprijinit

- pregătesc materialelor necesare efectuării injecţiei intramusculare- lămurirea pacientului asupra timpului necesar instalării efectului antialgicelor

Delegate - administrez Algocalmin 2 f. i.m.Dî Afectarea intergităţii tegumentelor din cauza traumatismuluiO Pacientul să prezinte tegumente curate (şi protejate de factorii externi şi de infecţii)I: proprii - pregătesc materialele şi instrumentele necesare efectuării toaletei plăgii şi

cele pentru efectuarea injecţiei i.m. şi perfuziei i.v.- liniştesc pacientul şi îi explic necesitatea tehnicilor

delegate - efectuez toaleta plăgii cu soluţii antiseptice, dezinfectante, aplic comprese uscate sterile şi fixez pansamentul prin bandaj cu faşă- efectuez profilaxia antitetanică: 0,5 ml. ATPA i.m.- administrez 1 fl. de Cefozon în p.i.v cu ser fiziologic

Dî Anxietate cauzată de spitalizare, manifestată prin teamă de intervenţia chirurgicală.O Pacientul să fie echilibrat psihic.I: proprii - pregătesc psihic pacientul pentru toate tehnicile de îngrijire - îi explic

necesitatea actului operator şi îi insuflu încredere în echipa de îngrijire- încurajez pacientul şi îi îndepărtez neliniştea prin discuţii, întrebări, lămuriri.

delegate - însoţesc pacientul la sala de operaţii- supraveghez faciesul, pulsul, respiraţia, p.i.v. şi aspectul pansamentului.

Dî Perturbarea calitativă şi cantitativă a somnului din cauza durerii, manifestată prin oboseală, disconfort.

O Pacientul să aibă un somn adecvat, calitativ şi cantitativ, pe toată durata spitalizării.I: Proprii - asigur semiobscuritatea necesară pentru inducerea somnului

- verific funcţionalitatea lămpii de veghe- explic pacientului tehnici de relaxare- asigur confortul şi linistea în salon

delegate - administrez 1 tb. Diazepam seara, înainte de culcare

52


Diagnostice de îngrijire specifice celor patru cazuri

CAZUL I.

Diagnostic medical: FRACTURĂ DESCHISĂ TIP II GUSTILO TIBIE DREAPTĂ 1/3 PROXIMALĂ.

TABEL 22.Dî = diagnostic de îngrijire, O = obiective, I = intervenţii

Dî Perfuzie tisulară periferică ineficientă din cauza traumatismului gambei, manifestată prin hemoragie la nivelul plăgii şi contuzii locale.

O Pacientul să aibă o bună irigare a ţesuturilor.I: Proprii - asigur condiţiile de mediu: camera aerisită, curată, cu umiditate medie şi

temperatură de 20°C; aparatura necesară administrării oxigenului - pregătesc materialele necesare hemostazei provizorii- pregătesc instrumentele şi materialele necesare recoltărilor sanguine- informez pacientul asupra necesităţii primelor îngrijiri- măsor şi notez in F.O.: pulsul (84b/1') şi TA (135/60mmHg)

Delegate - efectuez pansament compresiv- recoltez sânge pentru: HLG, TS/TC, grup sanguin, Rh, glicemie, uree

Dî Afectarea integrităţii tegumentelor din cauza traumatismului şi a intervenţiei chirurgicale, manifestată prin plagă operatorie suturată (pe tub de dren).

O Pacientul să prezinte tegumente curate; redobândirea integrităţii tegumentare în cca 3 săptămâni.

I: proprii - asigur lenjerie curată de pat şi de corp (schimbare de câte ori este nevoie) - ajut pacientul în efectuarea toaletei parţiale, la îmbrăcare / dezbrăcare (pentru pansament, toaletă parţială)- pregătesc materialele / instrumentele necesare schimbării pansamentului- supraveghez tegumentele şi în special ale membrului inferior afectat

delegate - desfac pansamentul şi ajut medicul să extragă tubul de dren- efectuez toaleta plăgii operatorii cu dezinfectante, antiseptice si aplic pansament steril uscat

Dî Risc de complicaţii din cauza traumatismului şi a slabei irigări tisulare.O Pacientul să nu prezinte complicaţii:I: proprii - supraveghez starea generală şi capacitatea de adaptare la condiţiile

spitalizării - măsor şi notez în foaia de temperatură: puls (68 şi 72b/1'), respiraţie (18 şi 20r/1'), T.A. (140/80 şi 155/80 mmHg); anunţ medicul asupra creşterii valorii tensionale şi a precordialgiilor acuzate de pacient (la 2 zile de la intervenţie)- pregătesc materialele / instrumentele necesare administrării medicamentelor - supraveghez respectarea regimului alimentar prescris: HZL iniţial şi apoi LF hiposodat, cu multe crudităţi şi fără grăsimi, condimente, tocături.

delegate - administrez i.m. Cefozon 1 fl. la 12 h, Clexane 40 1 f/zi - administrez 1 tb. de Nitroglicerină sublingual.

Dî Mobilizare şi postură inadecvate din cauza durerii şi a atelei gipsate, manifestată prin impotenţă funcţională a gambei şi mobilizare dificilă.

O Pacientul să aibă o postură fiziologică şi să se poată deplasa cu ajutor.

53


I: proprii - menţin pozitia membrului afectat; supraveghez atela gipsată - ajut pacientul să se deplaseze (la sala de pansamente, sala de mese, toaletă)- explic cum să folosească cârjele, să-şi susţină membrul afectat (pentru deplasare)

delegate - administrez antialgicul prescris.Dî Alimentaţie deficitară din cauza dezechilibrului intern suferit, manifestată prin inapetenţă.O Pacientul să fie echilibrat nutriţional.I: Proprii - aerisesc salonul înainte de servirea mesei - asigur un meniu care să cuprindă

alimentele preferate de pacient dar să fie în concordanţă cu dieta prescrisă (prezentare cât mai plăcută şi apetisantă)- deservesc pacientul la pat - efectuez bilanţul ingesta / excreta: 2500/1600 ml (18.02); 2000/1500 ml. (19.02)- pregătesc materialele şi instrumentele necesare instalării p.i.v.

delegate - supraveghez respectarea regimului alimentar prescris: HZL iniţial şi apoi LF, bogat în calciu şi vitamine- administrez Dextran 70, 1fl.

Evaluare: Obiectivele stabilite s-au menţinut pe toată durata spitalizării. Îngrijirile acordate au micşorat gradul de dependenţă al pacientului, echilibrându-l fizic şi psihic. Durerile s-au diminuat în intensitate iar după două zile de la intervenţie, doza de antialgic s-a redus la 2f./zi. Plaga operatorie nu prezintă semne inflamatorii şi evoluează spre cicatrizare. Pacientul reuşeşte să se deplaseze singur, cu ajutorul cârjelor. Evoluţie postoperatorie favorabilă, fără complicaţii, cu excepţia precordialgiilor apărute, dar care au cedat la administrarea de nitroglicerină. Se externează cu stare generală ameliorată şi următoarele recomandări: evitarea eforturilor fizice mari, menţinerea atelei gipsate 28 zile, respectarea regimului dietetic si control săptămânal în ambulatoriul de specialitate.

CAZUL II.

Diagnostic Medical: FRACTURĂ DESCHISĂ TIP III A PILON TIBIAL STÂNG CU DEPLASARE.

TABEL 23.

Dî = diagnostic de îngrijire, O = obiective, I = intervenţii Dî Respiraţie şi circulaţie inadecvate din cauza traumatismului gambei, manifestate prin

dispnee, tahicardie, hemoragie la nivelul plăgilor şi contuzii locale.O Pacientul să prezinte respiraţie şi irigare tisulară adecvate.I: Proprii - asigur condiţiile de mediu: cameră aerisită, curată, cu umiditate medie şi

temperatură de 20°C; aparatura necesară administrării oxigenului - pregătesc instrumentele şi materialele necesare recoltărilor sanguine şi instalării perfuziei endovenoase- informez pacientul asupra necesităţii primelor îngrijiri- supraveghez pansamentul plăgilor (aplicat în serviciul de urgenţă)- monitorizez (la 15'): respiraţia (22r/1'), pulsul (92b/1') şi TA (130/80mmHg)

54


Delegate - recoltez sânge pentru: HLG, TS/TC, grup sg., Rh, VSH, glicemie, uree, timol- montez p.i.v cu Glucoză 5% şi pregătesc serul fiziologic- administrez oxigen prin sondă nazală (4 l/1')

Dî Incapacitate de a se hidrata şi a se alimenta datorită intervenţiei chirurgicaleO Refacerea volumului sanguin.I: Proprii - pregătesc materialele necesare transfuziei şi perfuziei

- efectuez bilanţul ingesta-excreta: 2400 ml. / diureza ~ 1800 ml.delegate - administrez i.v.: 400 ml. sânge, 1000 ml. ser fiziologic, 1000 ml. Glucoză

5%Dî Afectarea integrităţii tegumentelor din cauza traumatismului şi a intervenţiei chirurgicale

necesare, manifestată prin contuzii, edem şi plăgi suturate la nivelul gambei stângi.O Pacientul să prezinte tegumente curate (protejate de factorii externi şi de infecţii)I: Proprii - asigur lenjerie curată, de pat şi de corp; schimbare de câte ori este necesar

- pregătesc materialele şi instrumentele necesare efectuării toaletei plăgilor şi feşi gipsate pentru imobilizarea membrului inferior afectat- liniştesc pacientul şi îi explic necesitatea tehnicilor

delegate - efectuez toaleta plăgilor, aplic comprese uscate sterile şi fixez pansamentul prin bandaj cu faşă- imobilizez gamba în gutieră gipsată femuro-podalică.

Dî Perfuzie tisulară periferică deficitară din cauza traumatismului, manifestată prin tahicardie şi echimoze moderate la nivelul gleznei stângi.

O Pacientul să prezinte o perfuzie tisulară adecvată.I: Proprii - supraveghez starea generală şi aspectul tegumentelor - măsor şi notez în

foaia de temperatură: puls (90 şi 92b/1'), respiraţie (19 şi 20r/1'), T.A. (120/90 şi 120/85 mmHg); informez medicul asupra acestor valori - învăţ pacientul să facă exerciţii respiratorii- pregătesc materialele şi instrumentele necesare recoltării sângelui şi a administrării medicamentelor pe cale s.c. şi pregătesc psihic pacientul.

delegate - administrez s.c. Clexane 20 1 f/zi - recoltez sânge pentru HLG (în 19.02) - Hb=13,1 g % şi Ht 40%

Dî Imobilitate din cauza aparatului gipsat, manifestată prin impotenţă funcţională a membrului inferior stâng şi mobilizare dificilă.

O Pacientul să fie mobilizat corespunzător posibilităţilor.I: Proprii - menţin poziţia membrului afectat; supraveghez aparatul gipsat

- ajut pacientul să se ridice în poziţie şezând- efectuez exerciţii fizice pasive ale membrelor sănătoase şi lămuresc pacientul să le repete pe parcursul zilei- deservesc pacientul cu ploscă şi bazinet de câte ori este necesar

Dî Risc de complicaţii din cauza traumatismului.O Pacientul să nu prezinte complicaţii.I: Proprii - supraveghez starea generală şi temperatura corporală: dimineaţa 36,8°C iar

seara 37°C; în 19.02: 36,7°C şi respectiv 37,2°C - informez medicul- pregătesc materialele şi instrumentele necesare administrării medicamentelor - previn escarele prin verificarea lenjeriei, mobilizare pasivă şi schimbarea poziţiei în pat, masaj uşor al zonelor predispuse (la două ore, fricţionarea zonelor predispuse cu alcool şi aplicarea pudrei de talc)- pregătesc pacientul pentru radiografia de control după osteosinteză (în 19.02)

delegate - administrez Aspirină câte 1 tb. dimineaţa şi seara - administrez i.m. Oxacilină 500 mg la 6 h, Gentamicină (80) 1 f. la 12 h. - transport pacientul (cu targa) la serviciul radiologic

55


Evaluare: Obiectivele stabilite s-au menţinut pe toată durata spitalizării (aproximativ 7 săptămâni). Îngrijirile acordate au micşorat gradul de dependenţă al pacientului. Circulaţie adecvată după aproximativ o săptămână de la operaţie. Durerile s-au diminuat în intensitate după două zile de la intervenţie iar după patru zile, temperatura corporală revine la limitele normale. Apetit bun la cinci zile postoperator. Plăgile operatorii nu prezintă semne inflamatorii şi evoluează bine, tegumentele fiind pregătite pentru a doua intervenţie chirurgicală (grefaj tegumentar cu insule Davis, după care, la 14 zile se observă integrarea grefelor). Pacientul este mai relaxat şi comunică bine. Evoluţie postoperatorie favorabilă, fără complicaţii. Se externează cu stare generală ameliorată (transportul efectuându-se cu ambulanţa) şi următoarele recomandări: evitarea eforturilor fizice mari, respectarea regimului dietetic bogat în calciu, vitamine şi minerale, control clinic şi radiologic peste 30 zile, în ambulatoriul de specialitate. Familia este instruită referitor la ajutorul pe care trebuie să-l acorde pacientului (în deplasare, în asigurarea igienei personale).

CAZUL III.

Diagnostic Medical: FRACTURĂ DESCHISĂ TIP I TIBIA STÂNGĂ 1/3 DISTALĂ CU DEPLASARE,

FRACTURĂ ÎN DUBLU ETAJ 1/3 MEDIE ŞI 1/3 INFERIOARĂ PERONEU STÂNG.

TABEL 24.Dî = diagnostic de îngrijire, O = obiective, I = intervenţii

Dî Alimentaţie insuficientă cantitativ din cauza restricţiei impuse de intervenţia chirurgicală.

O Pacientul să fie echilibrat nutriţional.I: Proprii - asigur condiţiile necesare pentru alimentaţia activă la pat

- lămuresc pacientul să respecte regimul prescris în primele zile postoperator- prezint alimentele într-un mod plăcut şi apetisant

delegate - administrez regimul HZL (în primele 24 h), apoi LF (două zile) iar după trei zile, regim complet; bilanţ ingesta/excreta: 2000/1400 ml.

Dî Incapacitate de a-şi acorda singur îngrijiri de igienă din cauza imobilizării la pat.O Pacientul să prezinte tegumente curate.I: Proprii - ajut pacientul în efectuarea toaletei parţiale la pat şi asigur lenjerie curată

- ofer ustensilele necesare bărbieritului; asigur poziţia şezând (cu somieră)- pregătesc materialele şi instrumentele necesare schimbării pansamentului

delegate - schimb pansamentul (o dată/zi) şi supraveghez evoluţia plăgiiDî Mobilizare dificilă din cauza membrului afectat imobilizat, manifestată prin imobilitate,

poziţie forţată (imupsă de afecţiune).O Pacientul să fie mobilizat pasiv, asigurând o bună irigare tisulară.I: Proprii - ajut bolnavul să se ridice în poziţie şezând la marginea patului

- efectuez mişcări pasive ale membrului afectat şi pasivo-active ale membrelor sănătoase (lămurind pacientul să le efectueze şi singur)- îl învăţ exerciţii respiratorii pentru a asigura o bună oxigenare tisulară- supraveghez starea generală, măsor şi notez pulsul (86-88b/1' - după miscări), T.A. (110/70-120/70 mmHg), respiraţia (21r/1' - după mişcări)- sprijin pacientul la mers şi-l învăţ cum să utilizeze cârja / cadrul metalic

Dî Risc de complicaţii din cauza fracturii.O Pacientul să nu prezinte complicaţii pe perioada spitalizării.

56


I: Proprii - lămuresc pacientul asupra evoluţiei bolii- pregătesc psihic pacientul pentru toate tehnicile de îngrijire- asigur la îndemâna pacientului bazinetul şi urinarul- ajut pacientul la schimbarea hainelor (de câte ori este necesar)- însoţesc pacientul la serviciul radiologie pentru radiografia de control- ofer ziare, reviste, cărţi (la solicitarea pacientului) de la biblioteca spitalului- asigur măsurile necesare prevenirii escarelor- pregătesc materialele şi intrumentele necesare administrării medicamentelor pe cale parenterală şi pentru recoltări sanguine.

delegate - administrez Clexane (20) 1 f s.c. şi Zinacef (750) i.m. 1 fl/12h.- recoltez sânge pentru efectuarea analizelor de laborator (rezultate în limite normale).

Evaluare: Obiectivele stabilite au fost realizate pe durata spitalizării (o lună). Durerile s-au diminuat progresiv în intensitate, pacientul reuşind să-şi recapete capacitatea de a dormi şi a se odihni. După cinci zile de la intervenţie apetitul este bun şi starea de disconfort s-a remis. Evoluţia postoperatorie este foarte bună, fără complicaţii. Pacientul se externează cu stare generală ameliorată şi următoarele recomandări: respectarea regimului alimentar (bogat în lactate), evitarea suprasolicitărilor fizice, control medical peste 14 zile - în ambulatoriul de specialitate. Se solicită familia pentru a-i acorda ajutorul necesar în asigurarea igienei, în îmbrăcare şi dezbrăcare, în mobilizare şi cele necesare alimentării şi eliminării adecvate.

CAZUL IV.

Diagnostic Medical: FRACTURĂ DESCHISĂ TIP III B AMBE OASE GAMBĂ DREAPTĂ 1/3 MEDIE CU

DEPLASARE.

TABEL 25. Dî = diagnostic de îngrijire, O = obiective, I = intervenţii

Dî Dezechilibru volemic din cauza hemoragiei, manifestat prin tahipnee, tahicardie, paloare, cianoză, edeme ale membrului inferior drept.

O Pacientul să fie echilibrat hidro-electrolitic pentru intervenţia chirurgicală.I: Proprii - pregătesc materialele pentru preanestezie, recoltări sanguine şi p.i.v.

- asigur poziţia decubit dorsal necesară tehnicilor imediate- măsor şi notez: pulsul (98b/1'), T.A. (130/80mmHg), respiraţia (21r/1'), temperatura (37C); supraveghez tegumentele şi faciesul- deservesc pacientul cu urinar.

delegate - recoltez sânge pentru examenele de laborator - efectuez preanestezia: câte 1 f de Mialgin, Atropină, Romergan i.m. - montez pi.v. cu 500 ml Glucoză 5% - administrez oxigen prin sondă nazală: 4 l/1'- efectuez dezinfecţie tip III a tegumentelor gambei şi coapsei drepte

Dî Afectarea integrităţii psihice din cauza stării de ebrietate, a traumatismului şi a intervenţiei chirurgicale, manifestată prin agitaţie psihică, dislalie, instabilitate emoţională.

O Pacientul să fie echilibrat psihic pentru intervenţia chirurgicală.

57


I: Proprii - încerc să lămuresc pacientul asupra necesităţii intervenţiei chirurgicale - comunic cu pacientul pentru a-i insufla încredere în echipa medicală- îi explic necesitatea recoltării analizelor, a montării perfuziei şi oxigenoterapiei- favorizez exprimarea neliniştii (întrebări şi răspunsuri adecvate stării sale).

Dî Temperatura corporală inadecvată din cauza traumatismului manifestată prin subfebrilitate, paliditate, frisoane.

O Pacientul să prezinte temperatura corporală în limite fiziologice.I: Proprii - pregătesc materialele necesare administrării antibioticelor

- măsor şi notez temperatura: dimineaţa 37,2°C, seara 37,9°C- supraveghez faciesul, tegumentele- feresc pacientul de curenţii de aer rece din salon (ferestre sau uşa închise)- învelesc pacientul cu încă o patură în timpul frisonului

delegate - administrez Oxacilină 500 mg. la 6 h şi Gentamicină 1 f. la 12 h.Dî Dezechilibru volemic din cauza hemoragiei.O Refacerea volemiei în 48 ore.I: Proprii - pregătesc materialele necesare p.i.v. şi transfuziei sanguine

- măsor/notez pulsul (96b/1'), T.A. (140/85 mmHg), respiraţia (20 r/1')- supraveghez perfuzia şi transfuzia (efectuez proba Oelecker)- efectuez bilanţul hidric: ingesta = 2500 ml, diureza = 1600ml.- administrez mici cantităţi de ceai (30 ml.) per os

delegate - instalez p.i.v cu 1000 ml. Glucoza 5%, 1000 ml. ser fiziologic- intercalez pungile de ser, glucoză cu 400 ml. sânge (trusa de perfuzie schimb cu trusă de transfuzie).

Dî Afectarea integrităţii tegumentelor din cauza traumatismului şi a intervenţiei chirurgicale, manifestată prin plagă întinsă pe 2/3 din suprafaţa gambei.

O Pacientul să aibă tegumente curate (să nu se suprainfecteze).I: Proprii - pregătesc materialele necesare pentru schimbarea pansamentului - asigur

lenjerie curată (de pat şi de corp)- ajut pacientul în efectuarea toaletei pe regiuni

delegate - efectuez toaleta plăgii (cloramină, betadină) şi aplic pansament sterilDî Temperatura corporală inadecvată din cauza procesului inflamator local, manifestată prin

subfebrilitate, cefalee, dureri musculare.O Pacientul să aiba o temperatură corporală în limite normale.I: Proprii - asigur condiţiile de mediu - supraveghez ingestia a cel puţin 1000 ml. de

lichide (ceai, suc) / zi - măsor şi notez temperatura corporală: dimineaţa 37,1°C, seara 37,6°C- pregătesc materialele necesare injecţiei i.m.

delegate - administrez Oxacilină 500mg. la 6 h. şi Gentamicină (80) 1 f. la 12 h.Dî Risc de escare din cauza imobilizării membrului inferior afectat.O Pacientul să fie mobilizat corespunzător; să nu prezinte escare.I: Proprii - asigur lenjerie curată (schimbare de câte ori este necesar) - efectuez exercitii

pasive şi masaj uşor pentru membrul imobilizat şi pasivo-active pentru celelalte membre; învăţ pacientul să efectueze mişcări ale gâtului, capului - împreună cu infirmiera, schimbăm poziţia pacientului (la cca 2 ore)- asigur la îndemâna pacientului bazinetul şi urinarul

delegate - transport (cu targa) pacientul la serviciul radiologie pentru efectuarea radiografiei de control.

Dî Anxietate moderată din cauza insuficientelor cunoştinte despre afecţiune, manifestată prin îngrijorare, insomnie iniţială, nesiguranţă faţă de propria persoană.

O Pacientul să fie echilibrat psihic. Reducerea gradului de anxietate.

58


I: Proprii - pregătesc psihic pacientul pentru toate tehnicile de îngrijire - asigur un climat adecvat pentru comunicare (linişte, intimitate, voce blândă, calmă): favorizez exprimarea emoţiilor prin discuţii pe înţelesul pacientului- explic pacientului necesitatea intervenţiilor medicale şi încerc să îl conving să aibă răbdare, deoarece evoluţia afecţiunii este de lungă durată- asigur confortul necesar inducerii somnului: semiobscuritate, TV (pâna la ora 22)- ofer un pahar cu lapte cald înainte de culcare- pregătesc materialele necesare injecţiei i.m.

delegate - administrez 1f. Diazepam i.m. - la ora 22.00

Evaluare: Pe parcursul internării durerile scad în intensitate, pulsul şi respiraţia revin la valori normale în cca două săptămâni (80b/1' şi respectiv 18r/1'); după zece zile este afebril. Pacientul se poate mobiliza singur după trei săptămâni de la intervenţia chirurgicală. Tegumentele nu prezintă semne de suprainfecţie iar plaga se cicatrizează bine după efectuarea plastiei tegumentare (piele liberă despicată). În urma discuţiilor, pacientul îşî înţelege afecţiunea, nu mai este anxios şi reuşeşte să se odihnească minim şapte ore pe noapte. Obiectivele au fost realizate, pacientul fiind foarte multumit de îngrijirile primite. Se externează cu următoarele recomandări: menţinerea dietei bogate în produse lactate, aport suplimentar de vitamine şi minerale, continuarea tratamentului igieno-dietetic şi medicamentos prescris, evitarea suprasolicitărilor fizice şi prezentarea la control clinic şi radiologic în ambulatoriul de specialitate peste două săptămâni, ocazie cu care va primi indicaţiile necesare etapei respective.

59


Evaluare – Studiu de caz

Evaluare finală: Cei patru pacienţi au fost de sex masculin; Vârsta cuprinsă între 41 şi 54 ani (3 dintre ei la vârsta cea mai activă: 1, 2 şi 4); Unu provine din mediu rural (1) şi trei din mediu urban (2, 3 şi 4); Nivel de pregătire: doi dintre ei absolvenţi de şcoală profesională (1 şi 3) iar ceilalţi doi,

având studii elementare de 8 clase (2 şi 4); Etiologie: Cea mai gravă deschidere (în cazul 4, de tip III B Gustilo) a fost rezultatul unui

accident de circulaţie, pacientul fiind sub influenţa alcoolului; celelate cazuri (1, 2 şi 3) au avut etiologie variată: lovitură de copită de cal, căzătură de la înălţime (de pe scară), alunecare şi cădere pe gheaţă;

Diagnostic medical: de la deschidere tip I Gustilo (3), deschidere de tip II Gustilo (1), deschidere de tip III A Gustilo (2) până la deschidere de tip III B Gustilo (4);

Tratament chirurgical: osteosinteză centromedulară în toate cazurile, efectuată în urgenţă.

Pregătire preoperatorie: obiective comune la cazurile: 1, 2, 4:1. Pacientul să prezinte o diminuare a intensităţii durerii;2. Pacientul să aibă o bună irigare a ţesuturilor;3. Pacientul să prezinte tegumente curate;4. Reducerea stării de anxietate preoperator;

Postoperator imediat: obiective comune la cazurile: 2, 4:1. Pacientul să se poată odihni (să doarmă 6–8 ore în primele două zile postoperator; 2. Refacerea volemiei (în 48 ore);3. Pacientul să nu mai prezinte durere (în următoarele 8 ore);4. Pacientul să aibă tegumente curate (să nu se suprainfecteze);5. Pacientul să prezinte temperatura corporală în limite fiziologice;6. Pacientul să fie echilibrat psihic;

Postoperator: obiective comune la cazurile: 1, 2, 3, 4:În a 3-a zi am reevaluat procesul de îngrijire, stabilind planul de îngrijire corespunzător.Reevaluările au fost efectuate periodic iar obiectivele s-au menţinut pe toată durata

spitalizării:1. Pacientul să fie echilibrat nutriţional;2. Pacientul să nu prezinte complicaţii în timpul spitalizării;3. Pacientul să fie mobilizat pasiv / activ în perioada internării;

Evoluţie postoperatorie: asemănătoare la cazurile 1 şi 3 – vindecare per primam şi externare la 4 săptămâni;

Cazul 2 – vindecare per secundam – după 6 săptămâni s-a efectuat plastie tegumentară cu insule Davis şi externare la 8 săptămâni;

Cazul 4 – vindecare per secundam – datorită decolării masive şi întinse s-a practicat plastie tegumentară cu piele liberă despicată şi externare la 8 săptămâni.

60


CONCLUZII FINALE

1. Fractura deschisă de gambă reprezintă una din problemele cele mai importante ale traumatologiei moderne, atât pentru dificultăţile terapeutice deosebite, cât şi pentru complicaţiile frecvente pe care le generează.

2. Creşterea continuă a incidenţei fracturilor deschise de gambă este o consecinţă a condiţiilor vieţii moderne (motorizare, industrializare).

3. Modificările patologice care apar la nivelul părţilor moi expuse (tulburări metabolice ce merg până la necroză) sunt provocate de acţiunea traumatismului şi de expunerea la factorii de mediu contaminanţi.

4. Principiile terapeutice pot fi sistematizate în următoarele principii: necesitatea acordării primului ajutor încă de la locul accidentului; transportul cât mai rapid într-o unitate medicală cu dotări ireproşabile şi echipă

multidisciplinară complexă; deşocare şi tratamentul leziunilor asociate; instituirea cât mai precoce a antibioterapiei; efectuarea osteosintezei şi acoperirea imediată sau secundară a defectelor

tegumentare; imobilizarea strictă a focarului de fractură din momentul reducerii până la

consolidare; recuperarea precoce prin mobilizări pasive şi active în toate articulaţiile. 5. Colaborarea multidisciplinară şi formarea unei echipe complexe de îngrijiri este

necesară din momentul internării pacientului şi până la externarea lui.

6. Concluziile studiului de caz, coroborate cu experienţa personală de 15 ani în traumatologie, mă determină să consider că, respectarea principiilor primului ajutor la locul accidentului, continuate în timpul transportului, apoi respectarea principiilor de bază în spital şi recuperarea precoce, reprezintă cheia succesului în îngrijirea pacienţilor cu fractură deschisă de gambă.

61


BIBLIOGRAFIE

1. Antonescu, D.; Barbu, D.; Niculescu, D. L,; Panait, Gh.; Popescu, M.; Purghel, Fl.; Stănculescu, D.; Stoica, C.; şi Cristea, Şt.: „Elemente de ortopedie şi traumatologie”, Ed. Publistar, Bucureşti, 1999.

2. Baltă, G. A.: „Tehnici generale de îngrijire a bolnavilor”, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1988.

3. Caloghera, C.: „Chirurgie de urgenţă”, Ed. ANTIB, Timişoara, 1993.4. Gorun, N.; şi Troianescu, O.: „Fractura deschisă”, Ed. Medicală, Bucureşti, 1979.5. Pop, Al.: Fractura deschisă de tibie, “Vasile Goidiş” University Press, Arad 1999.6. Proca, E.: „Tratat de patologie chirurgicală”, Ed. Medicală, Bucureşti, 1988.7. Restian, A.: „Diagnosticul medical”, Ed. Dacia, Cluj – Napoca, 1988.8. Titircă, L.: Manual de îngrijiri speciale acordate pacienţilor de asistenţii medicali, Ed. Viaţa

Medicală Românească, Bucureşti, 1998.9. Tomoaia, Gh.: Curs de traumatologie osteoarticulară, Ed. Medicală Universitară “Iuliu

Haţieganu” Cluj-Napoca, 1999.10. Voiculescu, M.: Medicina pentru familie, Ed. Medicală, Bucureşti, 1986.11. Mozes , Carol : Tehnica ingrijirii bolnavului , Ed. Medicala , Bucuresti 2003

62

Documents

LD - POPICA