Le CAdute non SPIegaTe nell’Anziano

Linee Guida ESC Update 2004

Reale o apparente perdita di coscienza

Sincope (ipoperfusione cerebrale globale)

Episodio non sincopale (altro meccanismo)

Anamnesi, esame obiettivo, PA clino e orto, ECG standard

-Neuromediata -Sindrome del seno carotideo -Ipotensione ortostatica -Aritmia cardiaca -Pat. strutturali cardio/polmonari

-Cadute -Catalessia -Drop Attack -Pseudosincope psicogena-TIA carotideo

-Epilessia -Disordini metabolici -Intossicazioni -TIA vertebro-basilare

Sincope

Problemi di andatura/equilibrio

Cause accidentali

CAUSE DI CADUTA

La distinzione tra queste tre condizioni è spesso moltodifficile per la concomitante presenza di patologie

neurologiche, cardiache, ortopedicheKenny RA, Postgrad Med 1997; 73: 635.

Sincope

Problemi di andatura/equilibrio

Cause accidentali

CAUSE DI CADUTA

La distinzione tra queste tre condizioni è spesso moltodifficile per la concomitante presenza di patologie

neurologiche, cardiache, ortopedicheKenny RA, Postgrad Med 1997; 73: 635.

Le CAdute non SPIegaTe nell’Anziano

Lo Studio CASPITA

Obiettivo:

•Studiare le cause di caduta con trauma nel paziente iiianziano ricoverato in Ortopedia

(“spiegare le cadute non spiegate”)

•Seguire in follow-up il paziente che cade per identificare:

utilità del protocollo diagnostico

outcomes principali

Valutazione di PRIMO livelloValutazione di PRIMO livello

• Anamnesi• Esame obiettivo• ECG standard• Valutazione dell’ipotensione ortostatica

(misurazione della pressione in clinostatismo e dopo 1 e 3 minuti di ortostatismo)

• Valutazione Multidimensionale Geriatrica

AnamnesiAnamnesi

ANAMNESI SOCIALE1. Dove vive?

Appartamento senza ascensore �Appartamento con ascensore �Abitazione singola senza scale interne �Abitazione singola con scale interne �RSA �

2. Con chi vive?Con coniuge anziano �Con i figli �Con la/il badante �Da solo �Altro � ……………………………

Ambiente: le scale rappresentano un importante fattore di rischio di caduta

La solitudine e l’isolamento peggiorano la disabilità ed aumentano la paura di cadere

ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA1.Il paziente ricorda quanto gli è accaduto? SI� NO�2. La caduta si è verificata in presenza di testimoni? SI� NO�

E' possibile raccogliere informazioni da questi? SI� NO�

3. Il paziente ha presentato una sincope? SI� NO�4. Il paziente:

ha urtato in qualcosa �ha inciampato in qualcosa �è scivolato �

5. Il paziente ha manifestato uno dei seguenti disturbi?Capogiro/vertigine �Crisi convulsiva �Disturbo dell'equilibrio �Drop attack �Presincope �Altro �

AnamnesiAnamnesi

Cadute ed ambiente

PREVENZIONE!

ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA1.Il paziente ricorda quanto gli è accaduto? SI� NO�2. La caduta si è verificata in presenza di testimoni? SI� NO�

E' possibile raccogliere informazioni da questi? SI� NO�

3. Il paziente ha presentato una sincope? SI� NO�4. Il paziente:

ha urtato in qualcosa �ha inciampato in qualcosa �è scivolato �

5. Il paziente ha manifestato uno dei seguenti disturbi?Capogiro/vertigine �Crisi convulsiva �Disturbo dell'equilibrio �Drop attack �Presincope �Altro �

AnamnesiAnamnesi

R.AR.A KennyKenny. . The The overlapoverlap betweenbetween syncopesyncope and and fallsfalls in the in the elderlyelderly””Postgrad Med J 1997; 73: 635-9

• Circa il 30 % dei soggetti anziani cognitivamente intatti non sono in grado di ricordare cadute documentate dopo tre mesi

• Nel 50% dei casi non ci sono testimoni

• Nel 40% dei soggetti con sindrome del seno carotideo l’unico sintomo era la caduta o la caduta preceduta da “dizziness”

• Nel 20% dei casi di sincope durante MSC il paziente non ricorda di avere perso coscienza

ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA1.Il paziente ricorda quanto gli è accaduto? SI� NO�2. La caduta si è verificata in presenza di testimoni? SI� NO�

E' possibile raccogliere informazioni da questi? SI� NO�

3. Il paziente ha presentato una sincope? SI� NO�4. Il paziente:

ha urtato in qualcosa �ha inciampato in qualcosa �è scivolato �

5. Il paziente ha manifestato uno dei seguenti disturbi?Capogiro/vertigine �Crisi convulsiva �Disturbo dell'equilibrio �Drop attack �Presincope �Altro �

AnamnesiAnamnesi

Cause

6 (0-16)4 (0-34)Sconosciuta

17 (2-39)12 (10-34)Altre cause specifiche*

0.4 (0-3)0.2 (0-3)Sincope

13 (0-25)0.3 (0-3)Drop attack

1 (0-6)2 (0-16)Ipotensione ortostatica

0.8 (0-4)4 (0-5)Disturbi del visus

2 (0-7)10 (0-14)Confusione mentale

41 (23-53)16 (6-27)Ambiente

8 (0-19)25 (0-30)Vertigini/”Dizziness”

13 (2-29)26 (20-39)Disturbi dell’equilibrio/andatura

% (range)

Domicilio (2312 cadute)

Struttura protetta (1076 cadute)

Rubenstein LZ, Ann Intern Med1994; 121: 442

*: artrite, patologie acute, farmaci, alcool, dolore, epilessia, cadute dal letto

La caduta ha causato traumi? SI� NO�In che regione ?

sacro �fianco �arti superiori �volto �cranio �altro �

Ha causato fratture ? SI� NO�bacino �polso �femore �braccio �vertebre �coste �

• altra sede ________________________

A: nell’anziano B: nel giovane

Condizione o situazione in cui si è verificata la cadutaMomento della giornata (ora approssimativa): _________Posizione clinostatica �Posizione seduta �Nel passaggio in ortostatismo �Dopo prolungata stazione eretta �Ambiente caldo �Dopo sforzo fisico �In seguito a sensazione di paura �Per visione del sangue �Durante o dopo iniezione �In associazione ad intensa sintomatologia dolorosa�In ambiente affollato �Sensazione di fame �In seguito a trauma �Durante un pasto o post-prandiale �Con la defecazione, con il vomito, con la minzione, con la

tosse, con lo starnuto �

Con la deglutizione�

Sospetta ipotensione ortostatica

Sospetta sincope vasovagale classica

Sospetta sincope situazionale

Sospetta ipotensione postprandiale/ situazionale

Storia di sincope nel passaggio in ortostatismo+

Evidenza di ipotensione ortostatica sintomatica=

SINCOPE DA IPOTENSIONE ORTOSTATICASINCOPE DA IPOTENSIONE ORTOSTATICA

European Guidelines (Eur Heart J 2001; 22: 1256): Orthostatic hypotension causes syncope in 20-30% of older subjectsPrincipal cause: ADVERSE DRUG EFFECTADVERSE DRUG EFFECT

AntihypertensivesAntidepressantsAntipsychoticsNitratesAntiarrhithmicsAntiparkinsonians

Movimento brusco o stimolazione del collo �Dopo immersione in acqua �Durante bagno caldo �Dopo abbondante assunzione di alcool �Durante la deambulazione �In seguito a perdita di equilibrio �Dopo l’assunzione di un farmaco• a) tipo di farmaco: _____________________

• b) intervallo di tempo tra l'assunzione del farmaco e la caduta - (in minuti): _________

Test di Tinetti (equilibrio)Test di Tinetti (equilibrio)Punteggio: …./16EQUILIBRIO DA SEDUTO si inclina sulla sedia 0

è stabile e sicuro 1 ALZARSI DALLA SEDIA incapace senza aiuto 0

deve aiutarsi con le braccia 1 si alza senza aiutarsi 2

TENTATIVO DI ALZARSI incapace senza aiuto 0 capace ma con più tentativi 1 capace al primo tentativo 2

EQUILIBRIO IN STAZIONE ERETTA (primi 5’’) instabile 0 stabile, ma con ausilio 1

EQUILIBRIO IN STAZIONE ERETTA instabile 0 stabile, ma a base larga 1 stabile a base stretta 2

ROMBERG instabile 0 stabile 1

ROMBERG sensibilizzato incomincia a cadere 0 oscilla, ma si riprende 1 stabile 2

GIRARSI DI 360° a passi discontinui 0 a passi continui 1 instabile, si aggrappa/oscilla 0 stabile 1

SEDERSI insicuro, sbaglia la distanza,cade sulla sedia 0 usa le braccia, discontinuo 1 sicuro, con continuità 2

Test di Tinetti (andatura)Test di Tinetti (andatura)Punteggio: …./12

INIZIO DEAMBULAZIONE esitazioni, più tentativi 0 nessuna esitazione 1

LUNGHEZZA ED ALTEZZA piede dx non supera il sin 0 DEL PASSO (PIEDE dx) piede dx supera il sin 1

piede dx non si alza completamente da terra 0 piede dx si alza completamente 1

LUNGHEZZA ED ALTEZZA piede sin non supera il destro 0 PASSO (Piede sn) piede sin supera il destro 1

piede sin non si alza completamente da terra 0 piede sin si alza completamente da terra 1

SIMMETRIA DEL PASSO piede dx e sin non sono simmetrici 0 piedi simmetrici ed uguali 1

CONTINUITA’ DEL PASSO interrotto o discontinuo 0 continuo 1

TRAIETTORIA marcata deviazione o ausili 0 deviazione modesta 1 non deviazione e non ausili 2

TRONCO netta oscillazione o uso di ausili 0 non oscilla, ma flette le gambe, tronco o allarga le braccia durante il cammino 1 non oscillazioni o ausili 2

CAMMINO i talloni sono separati 0 i talloni quasi si toccano 1

Valutazione Multidimensionale GeriatricaValutazione Multidimensionale Geriatrica

• Stato Cognitivo: – Mini Mental State Examination

• Stato emotivo-affettivo: – Geriatric Depression Scale

• Comorbidità: – Cumulative Illness Rating Scale

• Autosufficienza: – ADL e IADL

FollowFollow--up a 6 e 12 mesiup a 6 e 12 mesi

Conferma della riduzione dell’autosufficienza dopo l’episodio, correggendo per patologia

Postfall Anxiety Syndrome

Ouc

omes

prin

cipa

li e

rico

rren

za

• Vivo � Morto �• Se morto quando (gg/mm/aa): ____/____/_____• Certificato ISTAT n°: __________________ (da allegare)

• Ospedalizzazione: Si � No � N° totale: _____• Istituzionalizzazione: Si � No �• Nuovi episodi di caduta: Si � No � N° totale: _________• Sincope: Si � No � N° totale: _________• Assume da dopo l’episodio benzodiazepine e/o antidepressivi• Si � No �• Perdita ADL: Si � No � N° totale ADL perse: _______• Perdita IADL: Si � No � N° totale IADL perse: _______

Conclusioni• Nei reparti di Ortopedia le cause di

caduta dei pazienti anziani non vengono identificate; è opportuna la presenza del consulente Geriatra

• Il paziente che cade deve essere seguito nel tempo

• La valutazione dell’anziano che cade deve avvenire secondo una flow chart diagnostica strutturata