LE CANCER DE L ’OESOPHAGE

I- INTRODUCTION

• 15% des cancers digestifs

• Très mauvais pronostic: 5% survie à 5 ans

• Diagnostic: fibroscopie digestive + biopsies

• Traitement surtout chirurgical

•Amélioration du pronostic:

- surveillance des sujets à risque

- dépistage à un stade précoce

II- RAPPEL ANATOMIQUE

III- EPIDEMIOLOGIE

1- Incidence: 10 à 150 pour 100000 habitants Zones à haut risque: Chine du nord, Iran,

2- Prédominance masculine:20 fois plus chez l ’homme

3- Age aux alentours de 50 ans

4- Facteurs favorisants:

a- Facteurs exogènes:

- Consommation alcoolo-tabagique: association cancer ORL et bronchique: 30%

- Facteurs nutritionnels:

* alimentation chaude

* carence vitaminique: vit A,riboflavine

* régimes carencés en végétaux frais et protéines animales

* consommation de résidus d ’opium

*excès de nitrate et de nitrite

b- Facteurs endogènes:

- oesophagites caustiques: 20%après 15 à 20 ans

- oesophagites peptiques , endo-brachy-œsophage

- mégaoesophage idiopathique

- syndrome de Plummer- Vinson

IV- ANATOMO-PATHOLOGIE

A- Aspect macroscopique:

- infiltrant le plus souvent

- ulcéré

- bourgeonnant et ulcéro-bourgeonnant

B- Aspect microscopique:

- Carcinome épidermoïde: 90%

- Adénocarcinome: 8%

- Autres

C- Extension:

- loco-régionale: couches de la paroi œsophage

organes médiastinaux: T

- ganglionnaires: gg médiastin supérieur, sus

claviculaires

gg inter-trachéo-bronchiques

gg coeliaques: N

- métastases: foie, poumon, os, péritoine:M

V- DIAGNOSTICA- Diagnostic positif:

1- Circonstances de découverte:

- Dysphagie: organique, insidieuse, progressive,

d ’abord aux solides puis aux liquides aphagie

SIGNE TARDIF

- Sensation de corps étranger

- Accrochage alimentaire

- Douleurs rétrosternales

- Toux à la déglutition

- Dysphonie: atteinte récurrentielle

- Complication: hématémèses ,pleurésie

2- Fibroscopie oeso-gastrique:

- permet de voir la lésion:

* aspect: infiltrant, ulcéré ou végétant

simple anomalie muqueuse: érosion, surélévation: cancer superficiel

* siège/ aux arcades dentaires

* Caractère sténosant ou non

* étendue

- permet des biopsies:

* dirigés

* en s ’aidant des colorations vitales

B- Diagnostic différentiel:

- Obstacles organiques de l ’œsophage:

* oesophagite

* tumeur bénigne

* compression extrinsèque

* diverticule

- Dysfonctionnement oesophagien

TOUTE GENE A LA DEGLUTITION

FIBROSCOPIE DIGESTIVE

VI- BILAN PRE-THERAPEUTIQUE

A- Bilan d ’extension = bilan de résécabilité

1- Locale:

a- clinique:

- Dysphonie: paralysie récurrentielle

- Toux à la déglutition: fistule oeso- trachéo- bronchique

- Douleur rétro-sternale et dorsale: extension médiastinale

- Examen pleuro-pulmonaire, cardiaque

b- Paraclinique:

- Transit oesophagien:

* gastrograffine en cas de fistule oeso-trachéale

* lacune ou sténose irrégulière

* étendue de la lésion

* renseigne sur oesphage d ’aval , estomac

- Echo-endoscopie:

* grande sensibilité pour extension en profondeur

aux organes de voisinage, adénopathies

juxta-tumoraux

* possible si tumeur franchissable

- Tomodensitométrie thoracique:

* extension aux organes de voisinage: aorte: trachée,

bronche, péricarde;

* adénopathies médiatinales.

* étude des poumons

- Fibroscopie bronchique:

* envahissement trachéo-bronchique

* recherche localisation bronchique associée

2- A distance : recherche de métastases:

a- Clinique:

- Examen abdominal: hépatomégalie, ascite

- Examen pleuro-pulmonaire

- Examen des aires ganglionnaires: sus-claviculaires

- Examen ORL: localisation associée

b- Paraclinique:

- Radiographie pulmonaire

- Echographie abdominale

- Tomodensitométrie abdominale: gg coeliaques,

métastases hépatiques

Au terme de ce bilan, classification TNM pré-op:

-Stade 0 Tin situ N0 M0

-Stade 1 T 1= atteinte sous-muq N0 M0

-Stade II a T 2 = musculeuse N0 M0

-Stade II b T 2 N 1 M0

-Stade III T 3 = organes voisins N0/1 M0

-Stade IV M1

GG cervicaux et coeliaques pour localisation thoracique

= métastases

B- Bilan d ’opérabilité: état général:

- Etat cardiaque: clinique, ECG

- Fonction hépatique

- Fonction respiratoire: EFR, gaz du sang

- Etat nutritionnel: poids, albuminémie

- Hémostase, groupage

VII-PRINCIPES THERAPEUTIQUES

A- Méthodes:

1- Chirurgie:

- Voie d ’abord:

* Laparotomie + thoracotomie droite: Lewis Santy * Laparotomie+ thoracotomie droite+ cervicotomie:

Akyama

* Laparotomie+ cervicotomie: stripping oesophagien

- Oesophagectomie subtotale ou totale

- Remplacement de l ’œsophage: estomac ou colon

2- Radiothérapie:

* 60 à 70 Grays sur la tumeur en 6 semaines

* 45 Grays sur les aires ganglionnaires en 6 sem

3- Chimiothérapie:

* protocoles variés

* néo-adjuvante: avant la chirurgie

* en association à la radiothérapie

4- Endoscopie:

* Laser : destruction de la tumeur

* Prothèse

B- Indications:1- A visée curative:Chirurgie ( chimiothérapie néo-adjuvante )- 2/3 supérieurs:Oesophagectomie totale

Akyama Estomac ou colon

- 1/3 inférieur: Oesophagectomie subtotale Lewis-Santy Estomac

2- A visée palliative:Non résécable = pas de chirurgie- Radiothérapie + chimiothérapie- Destruction par Laser- Prothèse

VIII- PRONOSTIC, RESULTATS

A- Mortalité, morbidité:

1- Complications:

- respiratoires

- médiastinite par lâchage de suture de l ’anastomose

intra-thoracique

- Fistule anastomotique au niveau cervical

B- Survie:

- Tis :70%

- T 1: 30%

- T 2 : 15%

- T 3 : 5%

CONCLUSION

- cancer grave

- Dépistage chez les sujets à risque

- Prévention contre l ’alcoolisme et le tabagisme