LE COMPLICANZELE COMPLICANZE

Daniele LazzàraDaniele Lazzàra

S.C. Ortopedia e Traumatologia, S.C. Ortopedia e Traumatologia, Ospedale S. Giovanni di Dio, FirenzeOspedale S. Giovanni di Dio, Firenze

Direttore: Dott. A. PetriniDirettore: Dott. A. Petrini

COMPLICANZE COMUNICOMPLICANZE COMUNI

•InfezioneInfezione

•Allentamento asetticoAllentamento asettico

•Tromboembolie Tromboembolie

•Fratture periprotesicheFratture periprotesiche

•Lesioni neuro-vascolariLesioni neuro-vascolari

PROTESI D’ANCAPROTESI D’ANCA

• 1-3% nei primi 1-3% nei primi impiantiimpianti

• 3-5% nelle revisioni3-5% nelle revisioni

• Staffilococco aureo ed Staffilococco aureo ed epidermidisepidermidis >50%>50%

• Gram negativiGram negativi 11%11%

• AnaerobiAnaerobi 12%12%

PROTESI DI GINOCCHIOPROTESI DI GINOCCHIO

• 1-2.5% nei primi impianti1-2.5% nei primi impianti

• 5-6% nelle revisioni5-6% nelle revisioni

• Fino al 10% nei pazienti a Fino al 10% nei pazienti a rischio (HIV+, obesi, rischio (HIV+, obesi, diabetici, trapiantati, diabetici, trapiantati, emofilici, A.R. , ecc)emofilici, A.R. , ecc)

INFEZIONIINFEZIONI

TIPOTIPO PRESENTAZIONE PRESENTAZIONE TRATTAMENTOTRATTAMENTO

• Acute Acute 1° mese 1° mese Debridement Debridement postoperatoriepostoperatorie

• CronicheCroniche >1° mese >1° mese Rimozione impiantoRimozione impianto

• Acute ematogene >1° meseAcute ematogene >1° mese Debridement o Debridement o

rimozione impiantorimozione impianto

INFEZIONIINFEZIONIClassificazioneClassificazione

INFEZIONIINFEZIONIDiagnosiDiagnosi

• Clinica (dolore, anche a riposo, gonfiore, arrossamento, Clinica (dolore, anche a riposo, gonfiore, arrossamento,

presenza di fistole a livello del tramite chirugico)presenza di fistole a livello del tramite chirugico)

• Esami di Laboratorio (Ves, PCR elevate a distanza Esami di Laboratorio (Ves, PCR elevate a distanza

dall’intervento)dall’intervento)

• Controlli strumentali (radiografia –segni di scollamento, Controlli strumentali (radiografia –segni di scollamento,

riassorbimento osseo-, scintigrafia trifasica o, meglio con riassorbimento osseo-, scintigrafia trifasica o, meglio con

granulociti marcati)granulociti marcati)

INFEZIONIINFEZIONITrattamentoTrattamento

• Revisione in un tempo (maggiore percentuale di nuove Revisione in un tempo (maggiore percentuale di nuove

infezioni postop., 18% insuccessi)infezioni postop., 18% insuccessi)

• Revisione in due tempi Revisione in due tempi (rimozione della protesi, (rimozione della protesi,

debridement, lavaggio, impianto di spaziatore antibiotato, debridement, lavaggio, impianto di spaziatore antibiotato,

terpia antibiotica mirata e, dopo circa 2 mesi, reimpianto terpia antibiotica mirata e, dopo circa 2 mesi, reimpianto

previa rimozione spaziatore, 8% insuccessi)previa rimozione spaziatore, 8% insuccessi)

• Nelle infezioni a pochi giorni dall’intervento: terapia Nelle infezioni a pochi giorni dall’intervento: terapia

antibiotica (salvataggio dell’impianto).antibiotica (salvataggio dell’impianto).

Quadri Quadri radiograficiradiografici

ALLENTAMENTO ALLENTAMENTO ASETTICOASETTICO IN SVEZIAIN SVEZIA

Causa del 70% delle revisioni PTA Causa del 70% delle revisioni PTA Herbert e Malchau, Herbert e Malchau, Acta OrthopActa Orthop, 2000, 2000

44% delle revisioni di PTG 44% delle revisioni di PTG Robertsson et al, Robertsson et al, Acta OrthopActa Orthop, 2001, 2001

Registro nordico delle PTA Registro nordico delle PTA (Svezia, Norvegia, Danimarca)(Svezia, Norvegia, Danimarca)

280201 protesi dal 1995 al 2006280201 protesi dal 1995 al 2006

Havelin LI et al, Havelin LI et al, Acta OrthopActa Orthop, 2009, 2009

IPOTESI EZIOPATOGENETICHE NEGLI IPOTESI EZIOPATOGENETICHE NEGLI ANNIANNI

Sundfeld M et al, Sundfeld M et al, Acta OrthopActa Orthop, 77(2), 2006, 77(2), 2006

EZIOPATOGENESI EZIOPATOGENESI MULTIFATTORIALEMULTIFATTORIALE

1)1) Malattia da “detriti” (POLIETILENE, Malattia da “detriti” (POLIETILENE, cemento, metalli, ceramica)cemento, metalli, ceramica)

2)2) Micromovimenti delle componentiMicromovimenti delle componenti

3)3) Stress shielding (alterata Stress shielding (alterata

distribuzione dei carichi tra protesi distribuzione dei carichi tra protesi

ed osso)ed osso)

4)4) Alta pressione del liquido sinoviale Alta pressione del liquido sinoviale

(PTA)(PTA)

5)5) Presenza di endotossine batterichePresenza di endotossine batteriche

6)6) Reattività individuale alla presenza Reattività individuale alla presenza

del “corpo estraneo –protesi” del “corpo estraneo –protesi”

(genetica)(genetica)

La presenza di detriti (di dimensione sub-micron) attiva i La presenza di detriti (di dimensione sub-micron) attiva i macrofagi che li fagocitano liberando tutta una serie di macrofagi che li fagocitano liberando tutta una serie di citochine (proteine che fungono da messaggeri, IL1citochine (proteine che fungono da messaggeri, IL1αα, , IL1IL1ββ, IL6, TNF, IL6, TNFαα, PGE2) che a loro volta:, PGE2) che a loro volta:

-richiamano nuovi macrofagi, favoriscono la -richiamano nuovi macrofagi, favoriscono la differenziazione e l’attivazione dell’attività osteoclastica differenziazione e l’attivazione dell’attività osteoclastica e, dunque, di demolizione del patrimonio osseoe, dunque, di demolizione del patrimonio osseo

-si differenziano loro stessi in osteoclasti aumentando -si differenziano loro stessi in osteoclasti aumentando esponenzialmente l’attività destruente esponenzialmente l’attività destruente

-deprimono l’attività osteoblastica-deprimono l’attività osteoblastica

MALATTIA DA “DETRITI” (POLIETILENE)

L’aumentata attività osteoclastica produce lacune ossee L’aumentata attività osteoclastica produce lacune ossee sempre più ampie (di forma ed estensione variabili), sempre più ampie (di forma ed estensione variabili), aumentando lo “spazio articolare effettivo” aumentando lo “spazio articolare effettivo” (Schmalzried et al, JBJS Am, 1992).(Schmalzried et al, JBJS Am, 1992).

I detriti possono circolare sempre più liberamente negli I detriti possono circolare sempre più liberamente negli spazi sempre più ampi, aumentando le possibilità di spazi sempre più ampi, aumentando le possibilità di contatto con l’osso periprotesico e, quindi, di contatto con l’osso periprotesico e, quindi, di instaurare nuovi processi infiammatori come quello instaurare nuovi processi infiammatori come quello appena descritto.appena descritto.

Si giunge all’allentamento della componente protesicaSi giunge all’allentamento della componente protesica

Shen Z et al, Shen Z et al, Arthrtis Research & TherapyArthrtis Research & Therapy, 2006, 2006

MALATTIA DA “DETRITI” (POLIETILENE)

Con tassi di usura lineare inferiori a 0.1 mm/annoCon tassi di usura lineare inferiori a 0.1 mm/anno

sopravvivenza a sopravvivenza a 25 anni del 90 %25 anni del 90 %

Con tassi di usura lineare superiori a 0.2 mm/annoCon tassi di usura lineare superiori a 0.2 mm/anno

Sopravvivenza a Sopravvivenza a 25 anni dello 0 (zero!) %25 anni dello 0 (zero!) %

Malattia da “detriti” (POLIETILENE)Malattia da “detriti” (POLIETILENE)Rilievo clinico-Protesi di CharnleyRilievo clinico-Protesi di Charnley

Sochart DH , Sochart DH , Clin Orthop Rel ResClin Orthop Rel Res, 1999, 1999

ALLENTAMENTO ALLENTAMENTO ASETTICOASETTICO

DiagnosiDiagnosi• Clinica (dolore, classicamente al carico), assenza di Clinica (dolore, classicamente al carico), assenza di

alterazioni a livello del tramite chirurgicoalterazioni a livello del tramite chirurgico

• Esami di Laboratorio normali (Ves, PCR, formula Esami di Laboratorio normali (Ves, PCR, formula

leucocitaria)leucocitaria)

• Controlli strumentali (radiografia mostra segni di Controlli strumentali (radiografia mostra segni di

scollamento, con note di riassorbimento osseo scollamento, con note di riassorbimento osseo

periprotesico più o meno gravi)periprotesico più o meno gravi)

• Controllo TC (presenza di ampie cavità litiche)Controllo TC (presenza di ampie cavità litiche)

ALLENTAMENTO ASETTICOALLENTAMENTO ASETTICOTrattamentoTrattamento

• REVISIONE IN UN TEMPO :REVISIONE IN UN TEMPO :

-con protesi convenzionali (in caso di perdite di sostanza -con protesi convenzionali (in caso di perdite di sostanza

ossea risibili)ossea risibili)

-con protesi da revisione in casi con marcate perdite di -con protesi da revisione in casi con marcate perdite di

sostanza ossea (sostegno per la protesi). Può essere sostanza ossea (sostegno per la protesi). Può essere

indicata l’applicazione (prima della nuova protesi) di indicata l’applicazione (prima della nuova protesi) di

osso di banca, o autologo, a colmare le lacune ossee.osso di banca, o autologo, a colmare le lacune ossee.

ALLENTAMENTO ALLENTAMENTO ASETTICOASETTICO

Quadri radiograficiQuadri radiografici

FRATTURE FRATTURE PERIPROTESICHEPERIPROTESICHE

PROTESI GINOCCHIOPROTESI GINOCCHIO• FRATTURA FEMORE DISTALE (0,3-2,8%)FRATTURA FEMORE DISTALE (0,3-2,8%)

• FRATTURA TIBIA PROSSIMALE (0,4-1,7%)FRATTURA TIBIA PROSSIMALE (0,4-1,7%)

• FRATTURA ROTULA (0,05% fino al 21% se FRATTURA ROTULA (0,05% fino al 21% se

protesizzata)protesizzata)

• Traumatismi (bassa energia)Traumatismi (bassa energia)

• Ricovero e trattamento in urgenza (incruento in caso di Ricovero e trattamento in urgenza (incruento in caso di

fratture composte, specie se tibiali, oppure osteosintesi)fratture composte, specie se tibiali, oppure osteosintesi)

FRATTURE FRATTURE PERIPROTESICHEPERIPROTESICHE

Quadri radiografici ginocchioQuadri radiografici ginocchio

FRATTURE FRATTURE PERIPROTESICHEPERIPROTESICHE

PROTESI ANCAPROTESI ANCA• FRATTURE INTRAOPERATORIE IATROGENE (<0,2%)FRATTURE INTRAOPERATORIE IATROGENE (<0,2%)

• FRATTURE POSTOPERATORIE (1% primi impianti, 7-8% FRATTURE POSTOPERATORIE (1% primi impianti, 7-8% revisioni)revisioni)

CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE

a)a) Fratture regione trocanterica Fratture regione trocanterica

b)b) Frattura diafisaria (senza estensione distalmente all’apice dello Frattura diafisaria (senza estensione distalmente all’apice dello stelo)stelo)

c)c) Frattura che si estende distalmente all’apice dello steloFrattura che si estende distalmente all’apice dello stelo

1 (se lo stelo è stabile) -2 (se lo stelo è instabile) -3 (se lo stelo è 1 (se lo stelo è stabile) -2 (se lo stelo è instabile) -3 (se lo stelo è instabile ed è associata di perdita di sostanza ossea)instabile ed è associata di perdita di sostanza ossea)

• Traumatismi (bassa energia)Traumatismi (bassa energia)

• Ricovero e trattamento in urgenza (incruento in caso di fratture Ricovero e trattamento in urgenza (incruento in caso di fratture composte trocanteriche, oppure osteosintesi-revisione)composte trocanteriche, oppure osteosintesi-revisione)

FRATTURE FRATTURE PERIPROTESICHEPERIPROTESICHE

Quadri radiografici Quadri radiografici ancaanca

FRATTURA B2FRATTURA B2

FRATTURA C1FRATTURA C1

LESIONI NEURO-VASCOLARILESIONI NEURO-VASCOLARIIatrogeneIatrogene

PROTESI D’ANCA PROTESI D’ANCA

LESIONI NERVOSE (sciatico, gluteo, femorale, otturatorio) LESIONI NERVOSE (sciatico, gluteo, femorale, otturatorio)

• 0.6-3% nei primi impianti0.6-3% nei primi impianti

• fino 6% nelle revisionifino 6% nelle revisioni

LESIONI VASCOLARI (vasi iliaci, femorali, glutei, LESIONI VASCOLARI (vasi iliaci, femorali, glutei, otturatori)otturatori)

• 0,2-0,3% dei casi, revisioni (viti intra-addome)0,2-0,3% dei casi, revisioni (viti intra-addome)

PROTESI DI GINOCCHIOPROTESI DI GINOCCHIO

LESIONI NERVOSE (sciatico popliteo esterno -SPE-) LESIONI NERVOSE (sciatico popliteo esterno -SPE-)

• 0.3-1.3% dei casi0.3-1.3% dei casi

LESIONI VASCOLARI (eccezionali)LESIONI VASCOLARI (eccezionali)

PROBLEMATICHE SPECIFICHEPROBLEMATICHE SPECIFICHE

PROTESI D’ANCA PROTESI D’ANCA

• INSORGENZA DI OSSIFICAZIONI INSORGENZA DI OSSIFICAZIONI

ETEROTOPICHEETEROTOPICHE

• LUSSAZIONE DELLA PROTESILUSSAZIONE DELLA PROTESI

PROTESI DI GINOCCHIOPROTESI DI GINOCCHIO

• RIGIDITA’ (4-12% ROM 20-0-75°)RIGIDITA’ (4-12% ROM 20-0-75°)

• INSTABILITÀ (1-2% dei casi)INSTABILITÀ (1-2% dei casi)

OSSIFICAZIONI ETEROTOPICHEOSSIFICAZIONI ETEROTOPICHE

LUSSAZIONE (0,3-9% / 2-3%)LUSSAZIONE (0,3-9% / 2-3%)

EZIOLOGIA EZIOLOGIA MULTIFATTORIALEMULTIFATTORIALE

•Dimensione delle teste femoraliDimensione delle teste femorali•Via di accessoVia di accesso•Ricostruzione dei tessuti molliRicostruzione dei tessuti molli•EtàEtà•SessoSesso•Patologia Patologia •Comorbilità (m. neuro-Comorbilità (m. neuro-muscolari)muscolari)•Posizionamento delle componentiPosizionamento delle componenti

21047 impianti (1969-1999), teste 22, 28 o 32 mm21047 impianti (1969-1999), teste 22, 28 o 32 mm

-via antero-laterale-via antero-laterale 43.5%43.5%-via transtrocanterica-via transtrocanterica 39.2%39.2%-via postero-laterale-via postero-laterale 17.3%17.3%

Rischio di lussazione per diametro delle testeRischio di lussazione per diametro delle teste e via di accesso, dopo 10 annie via di accesso, dopo 10 anni

L’uso delle teste di più grande diametro porta significativi L’uso delle teste di più grande diametro porta significativi

benefici essenzialmente negli interventi eseguiti attraverso benefici essenzialmente negli interventi eseguiti attraverso

la via postero-laterale, dato che nell’approccio laterale le la via postero-laterale, dato che nell’approccio laterale le

percentuali di rischio a seconda dei diametri utilizzati varia percentuali di rischio a seconda dei diametri utilizzati varia

solo dal 2.4 al 3.8%solo dal 2.4 al 3.8%

POSIZIONAMENTO DELLE POSIZIONAMENTO DELLE

COMPONENTI PROTESICHECOMPONENTI PROTESICHE

N) Protesi non lussateN) Protesi non lussatePD) Protesi con lussazione posteriorePD) Protesi con lussazione posterioreAD) Protesi con lussazione anterioreAD) Protesi con lussazione anteriore

-140 protesi totali (135 paz.), teste 36 mm ed oltre -140 protesi totali (135 paz.), teste 36 mm ed oltre

-3 gruppi: luss.ric.(29), rev.non per luss.(54), primo imp.(57)-3 gruppi: luss.ric.(29), rev.non per luss.(54), primo imp.(57)

16 reinterventi (follow-up medio 5.5 aa, da 1 a 16.8)16 reinterventi (follow-up medio 5.5 aa, da 1 a 16.8)

6 lussazioni recidivanti (4%), 3 nel I, 1 nel II e 2 nel III gruppo6 lussazioni recidivanti (4%), 3 nel I, 1 nel II e 2 nel III gruppo

TUTTE LE LUSSAZIONI SONO STATE CAUSATE DA MALPOSIZIONAMENTO TUTTE LE LUSSAZIONI SONO STATE CAUSATE DA MALPOSIZIONAMENTO DELLA COMPONENTE ACETABOLAREDELLA COMPONENTE ACETABOLARE

Descrizione dei 6 casi di revisione cruentaDescrizione dei 6 casi di revisione cruentaper lussazione recidivanteper lussazione recidivante

!!

II

IIII

IIIIII

IVIV

VV

VIVI

LUSSAZIONE DELLE P.T.A.LUSSAZIONE DELLE P.T.A.

-DIAGNOSI:-DIAGNOSI:clinica (improvvisa, invalidante impotenza funzionale, di solito dopo un clinica (improvvisa, invalidante impotenza funzionale, di solito dopo un movimento di rotazione dell’anca o dopo una caduta), confermata dalla movimento di rotazione dell’anca o dopo una caduta), confermata dalla radiografia del bacinoradiografia del bacino

-TRATTAMENTO:-TRATTAMENTO: Incruento (riduzione della lussazione, di solito in sedazione, ed applicazione Incruento (riduzione della lussazione, di solito in sedazione, ed applicazione

di tutore per la coxo-femorale)di tutore per la coxo-femorale) Cruento, nei casi di multiple recidive o di lussazioni irriducibili Cruento, nei casi di multiple recidive o di lussazioni irriducibili

incruentemente. Nel primo caso si procede all’approfondimento dei motivi incruentemente. Nel primo caso si procede all’approfondimento dei motivi delle lussazioni (mediante studio TC dell’orientamento delle componenti delle lussazioni (mediante studio TC dell’orientamento delle componenti protesiche), nel secondo si esegue di solito una riduzione cruenta protesiche), nel secondo si esegue di solito una riduzione cruenta (repertando spesso tessuti molli –capsula articolare- interposti).(repertando spesso tessuti molli –capsula articolare- interposti).

LUSSAZIONE DELLE P.T.A.LUSSAZIONE DELLE P.T.A.

-DIAGNOSI:-DIAGNOSI:clinica (improvvisa, invalidante impotenza funzionale, di solito dopo un clinica (improvvisa, invalidante impotenza funzionale, di solito dopo un movimento di rotazione dell’anca o dopo una caduta), confermata dalla movimento di rotazione dell’anca o dopo una caduta), confermata dalla radiografia del bacinoradiografia del bacino

-TRATTAMENTO:-TRATTAMENTO: Incruento (riduzione della lussazione, di solito in sedazione, ed applicazione Incruento (riduzione della lussazione, di solito in sedazione, ed applicazione

di tutore per la coxo-femorale)di tutore per la coxo-femorale) Cruento, nei casi di multiple recidive o di lussazioni irriducibili Cruento, nei casi di multiple recidive o di lussazioni irriducibili

incruentemente. Nel primo caso si procede all’approfondimento dei motivi incruentemente. Nel primo caso si procede all’approfondimento dei motivi delle lussazioni (mediante studio TC dell’orientamento delle componenti delle lussazioni (mediante studio TC dell’orientamento delle componenti protesiche), nel secondo si esegue di solito una riduzione cruenta protesiche), nel secondo si esegue di solito una riduzione cruenta (repertando spesso tessuti molli –capsula articolare- interposti).(repertando spesso tessuti molli –capsula articolare- interposti).

GRAZIE