Le concept de crise

Pierre Minner CHU Brugmann janvier 2011

• Le traitement psychiatrique de la crise est un travail dans une zone intermédiaire entre le traitement de la maladie mentale et l’aide à la difficulté d’adaptation aux nouvelles conditions de vie que rencontre de plus en plus souvent l’individu. Il implique l’utilisation de techniques issues des différents champs psychothérapeutiques avec l’emploi éventuel des médicaments psychotropes. S’y ajoute l’idée de rapidité , d’intensité de la prise en charge et d’une attention particulière aux possibilités de prise en charge ambulatoire. Ce traitement s’exerce principalement sur des patients non demandeurs ou ambivalents qui pour des raisons sociales, culturelles ou même psychiatriques subissent plus que la moyenne des événements traumatisants et trouvent moins dans leur entourage immédiat des possibilités de soutien.

CRISE

PERCEPTION

EVENEMENT A

CTUEL PERSONNALITE

COGNITION

HISTOIRE

TRAUMA ANCIEN

CERVEAUPHYSIOLOGIE

ENVIRONNEMENT

+

_

Problèm

es

conjugaux

Dépression

Borderline

Psychose

Q.I. Limite

TroubleAdaptation

triangle crise

Définitions crise• La crise est le moment où l’individu ayant à

atteindre un objectif important dans sa vie fait face à un obstacle qu’il ne parvient pas à surmonter avec ses méthodes habituelles et il rentre dans une période de désorganisation; cette état est transitoire et le retour à la normale dépend de la façon dont l’individu va traverser cette période. Cela peut évoluer positivement et fournir de nouveaux moyens de surmonter des crises ultérieurs ou bien évoluer négativement vers des troubles et des pathologies plus sévère avec chronification et fragilisation Caplan

• Le terme de crise est employé pour des individus vivant une rupture émotionnelle et qui ne présentent pas de pathologie mentale et elle est initiée ou précipitée par un événement Aguilera Messick

• Certains événements sont générateurs de tension émotionnelle et de stress pour tous mais seul des personnes vulnérables vont développer un état de crise du fait de leurs expériences antérieures et de leur faible capacité à mettre en place les mécanismes d’adaptation. Lindemann

• La crise est un phénomène de résistance à des changements existentiels, résistance à laquelle participe l’individu et son entourage. Dans ce contexte la demande de soins hospitaliers correspond surtout à un rejet du patient par l’entourage.

• Le besoin implicite et la demande inconsciente étant en fait le non-changement. L’objectif de l’intervention de crise consiste à améliorer l’alliance de travail patient - entourage et à considérer le développement de la crise comme un processus d’interaction Andreoli

• Les symptômes ne sont jamais qu’une manière particulière et dépendante de la structure psychique sous-jacente pour manifester l’incapacité à résoudre un problème

• Le moment de la crise correspond en général à un moment particulier où le patient est amené à devoir faire ou accepter un choix. Ce choix aura souvent des résonances avec son enfance où son passé

• La crise suit un processus : le passage d’un état d’équilibre à un état de vulnérabilité puis de crise

• Chacun tend à maintenir un état d’équilibre ou homéostasie. Quand cet équilibre est perturbé des comportements pertinents (prier se relaxer, parler à des amis, le sport) vont permettre de maintenir cette homéostasie ou bien d’autres comportements (alcool, drogue, actings) risquent d’aggraver le déséquilibre

• L’expression des symptômes qui vont faire crise sera souvent excessive, somatiques ou bizarre. Difficultés à séparer psychose de névrose

les psychothérapies brèves• Déplacement de l’intérêt pour les aspects

pulsionnels profonds et du conflit interne vers les conflits actuels et interpersonnels

• Les publications ont augmenté fortement des années 40 aux années 70

• Les changements thérapeutiques proposés rapprochent du comportementalisme

• Sifnéos distingue la psychothérapie anxiolytique de soutien des psychothérapies dynamiques qui augmentent l’anxiété et qui sont destinées à la résolution d’un problème

• Les thérapies brèves ont participé à l’émergence du concept de crise

• Dans le mouvement analytique les thérapies brèves ont été un sujet conflictuel entre thérapeutes

• Place du trauma? abandon dans la psychanalyste de la théorie du traumatisme au profit d’une théorie du fantasme et du conflit intrapsychique. L’attention est portée sur la représentation du conflit et on passe sur le souvenir du traumatisme pour s’intéresser aux forces qui s’opposent à l’apparition dans le conscient de la représentation pathogène. Ce n’est pas la remémoration des événements anciens qui guérit mais leurs reviviscence dans une relation forte et longue fournissant une expérience corrective.

• Certains psychanalystes ont proposé de décider d’un terme au traitement et de pousser activement le patient à affronter ses peurs ou à laisser tomber des satisfactions régressives ,d’éviter les bénéfices secondaires. Freud s’opposait à ces changements.

Changements proposés pour thérapie brève• Identification du problème actuel et formulation

d’une hypothèse que l’anamnèse confirmera ou non• Intervention verbale ou par mesure active visant à

faire disparaître les symptômes• Renforcement du nouveau comportement appris et

extinction des modes névrotiques d’adaptation• Établissement d’un contrat conscient sur les buts

travail à accomplir• Confrontation du patient à son comportement auto

punitifs• Interprétation très précoce du transfert surtout dans

ses aspects négatifs• Focalisation de l’attention du patient et Face-à-face• Proposition au patient de poursuivre son travail chez

lui par des écrits ou des temps de réflexion

Les différentes modalités d’exercice de l’approche de crise

• L’hospitalisation brève sur 5 jours• La prise en charge Semi ambulatoire sur 6 mois

aux urgences avec entretiens familiaux et une triangulation éventuelle

• L’hospitalisation brève de triage suivi d’une hospitalisation classique (super urgence)

• Prise en charge intensive toute la journée pendant quelques jours avec possibilité de passer la nuit à l’hôpital et sélection très rigoureuse à l’entrée (modèle suisse)

Situation conflictuelle universelle de base mann

• Indépendance /dépendance• Activité/ passivité• Confiance en soi/ perte de confiance• Deuil non résolu• Le thérapeute après avoir défini ce noyau

conflictuel travaille en une vingtaine de séances à le résoudre.

questions

• La crise est-elle une perturbation temporaire susceptible de revenir rapidement à la normale même sans aide médicale?

• La thérapie de la crise empêche-t-elle l’émergence d’une dépression ou d’une psychose?

• Y a-t-il des inducteurs de crise liée à l’environnement du patient et à ses capacités cognitives - émotionnelles?

important dans le pronostic :

• la passivité du patient• sa compliance• le soutien de l’entourage• l’intégration sociale• la position dans la demande d’aide• Le fait d’aboutir aux urgences dans une

position passive est plus lié à des modalités de fonctionnement parfois temporaire qu’à une pathologie psychiatrique définie

L’événement

• La plupart des patients vivent des problèmes familiaux et ou d’intégration à leur travail. Ils ont perdu l’estime d’eux-mêmes ou un objet d’amour

• D’autres ont été victimes de situations réelles extrêmement angoissantes et donnant des craintes pour leur intégrité physique ou celle de leurs proches

Les étapes de la prise en charge• Le chaos ! aucune issue n’est possible ,le cerveau

ne fonctionne plus. L’aide consiste en structurations, écoute, manger, dormir, traitement, mise à l’abri

• Élaboration mentale avec encore du holding le patient est à la fois soutenu et déstabilisé par la prise de conscience et par les interprétations. contact avec l’extérieur, entretien de famille

• Formulation d’une hypothèse globale cohérente qui tient compte de l’enfance et du passé, de l’interaction soignant soigné

Ce qu’on cherche à savoir

• On recherche un évènement ancien ou une manière d’être en relation de l’enfance en résonnance avec le choc actuel = métaphore du chantier qui met à jour un site archéologique

• La manière d’arriver à l’hôpital et l’interaction avec le personnel donne des pistes sur la problématique actuelle

• Repérer les conflits de loyauté par rapport aux origines

• Permettre au patient un rôle actif mais tj en lien

La différence avec une thérapie ambulatoire

• À la crise ,il y a rencontre entre une offre thérapeutique et souvent une demande ‘’non thérapeutique’’ (demande de non-pensée, ici et maintenant , ‘’je veut et je dois avoir ’’

• Contexte institutionnel et juridique, travail en réseau

• Multiples intervenants thérapeutiques et durée de prise en charge courte

Clôture idéale de la prise en charge

• Le patient sort de la crise. L’événement prend sens par rapport à son passé. Il a restauré sa capacité à être actif. Il a appris à penser le problème comme les thérapeutes. Il sera éventuellement demandeur d’une poursuite d’un processus thérapeutique ambulatoire. il sera plus solide qu’avant la crise

Remarques sur la prise en charge• Le fait que les patients soient vus tous les jours

souvent par des personnes différentes entraînent une élaboration sous des angles différents et les staffs quotidiens vont intégrer ces différentes perceptions

• Place particulière du travail de l’infirmière sociale qui participe rarement aux entretiens psychiatre psychologue nursing et est identifié comme celle qui s’occupe des éléments du réel ce qui permet de ‘’décontaminer’’ les entretiens psy

• La mise en perspective des traumatismes actuels et traumatismes anciens est riche mais n’est pas toujours applicable ou pertinente. la phase de transformation est rare dans le temps de 5 jours. Parfois la situation s’arrange (trop) rapidement dans le réel. Les hospitalisations de crise récurrentes ont du sens et permettent une approche à long terme.

• La prise en charge de crise n’est qu’un des aspects à côté de l’importance de l’environnement proche soutenant ou déstabilisant

• Beaucoup de patients ont des troubles de personnalité avec grande immaturité. Il faut alterner soutien, renarcissisation et interprétations déstabilisantes. Les personnalités et cadres théoriques variés de l’équipe vont interagir de manière complémentaire. L’approche analytique va privilégier l’analyse des conflits intérieurs mais parfois au détriment de l’approche du traumatisme réel

• L’accrochage sera influencé par leur manière d’interagir avec leurs proches – liens parents enfants ou liens manipulatoires ou de défiance

Caractéristiques des situations aboutissant l’unité de crise

• les choix que le patient à poser dans sa vie détermine son état et sont interrogés par lui et par les soignants

• La demande du patient peut-être ‘aidez-moi à choisir’ ,’ dites-moi que j’ai eu raison’ ,’ne me demandez pas de me prendre en charge’

• Les patients cherchent à faire agir ou réagir le soignant > ‘’La psychothérapie commence là ou on cesse d’agir pour penser ’’ .

Position du patient

• ‘’on me laisse tomber ’’• ‘’L’autre m’envahit, je ne sais pas me

défendre’’• Aboutir au urgences est déterminé autant par

une position (de revendication) passive –fonctionnement temporaire ou permanent -que par une pathologie mentale

C.H.U. Brugmann - BruxellesService de Psychiatrie et de Psychologie Médicale - Prof. I. Pelc

Urgences Psychiatriques & Interventions de CriseDr. P. Minner

Symptômes

Souffrance qui en découle

Difficulté de celui sur qui repose la demande d’aide

Patient

Famille / Autorité

Médecin Traitant

Psychiatre de Garde

Psychiatre 2: Unité Crise

Salle d’Hospitalisation

Statistics & Work-out: C. Nys

Interaction:

Interaction- text

Evolution hospitalisations classiques à partir de la garde en %

40

35

27

23 23

19

0

5

10

15

20

25

30

35

40

85 90 92crise 96 2000

%hospi 21jap, gardeap, crise

1.2. Stress récents (1) ( garde)

8,60%7,65%

4,47%

3,20%

1,30%

63,00%

8,40%

3,24%

Probleme au travail Probleme financierProbleme de logement DeuilJustice EtudesConflit Autres

Stress récent : conflits (garde)

32,65%

5,56%

14,04%

5,60%

13,68%

28,47%

Conflit de couple Rupture de couple

Conflit enfants Conflit parents

Conflit famille Conflit exterieur

Orientation garde 2008 -2010

2008 -2010 7956 contacts

Orientation (2) (garde)

37,09%

15,48%

3,07%

3,92%

16,90%

10,21%

5,06% 1,78%

5,92%0,57%

16,32%

8,14%

1,21%

3,90%

21,30%

7,48%

8,89%3,74%

24,55%

4,47%

5,76%

16,44%

6,60%

1,23%11,30%

41,67%

5,09%1,34%

9,28%1,29%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Tr de l

'ada

ptDep

ress

ion

Bipol

aire

Tr anx

ieux

Autre

Psych

ose a

ctiv

e

Psych

ose n

on-a

ctiv

eM

edica

men

t

Alcool

Opi

aces

Hospit >3 w

Domicile

La Crise