LE CONTROLE EXTERNE REGIONAL DE LA T2A

UCRBretagne

Contrôle externe de la T2ARennes – 17 juin 2008

LE CONTROLE EXTERNE REGIONAL DE LA T2A

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ORGANISATION

UCRBretagneRennes – 17 juin 2008 Contrôle externe de la T2A

Une activité encadrée

• Art. L 315-1 CSS : les fondements de la compétence du Service Médical

• Art R 166-1 CSS : libre accès aux informations nécessaires au contrôle

• Circulaire UNCAM/ministère du 16 12 2005

•Art. R 162-42-8 à 13 CSS (décret du 16/03/06) : UCR et sanctions financières

• Art. L 133-4 CSS : indus

• Art. L 162-22-18 CSS : sanctions financières

• Guide du contrôle externe V 1.3


Les objectifs

• Contrôle de facturation

- s’assurer du respect des règles de tarification T2A

- s’assurer que les informations produites n’induisent pas de paiement injustifié de la part de l’assurance maladie

• Contrôle qualité

objectif secondaire


Les acteurs

• Les établissements– directeur, DIM, responsables médicaux

• L’ARH– la COMEX valide le programme de contrôle et met en œuvre les sanctions

• CNAMTS– diffusent les orientations nationales (avec l’Etat)

• L’UCR (unité de coordination régionale)– proposent le programme et organisent les contrôles– Etat, Service Médical, CPAM, CRAM

• Les contrôleurs– Médecins-conseils, dentistes conseils, 3 régimes

• Les Caisses gestionnaires– calculent et notifient l’indu, les sanctions– gèrent le contentieux


L’UCR

PILOTE Dr Etienne CALON

Dr Charles DUBEE DRSM

Dr Bernard LAMER

AROMSA Dr Nicolas DURIEZ

RSI Dr Christine GUIMOND

CRAM Mlle Caroline FURIC

Dr Yves ALLIOUX ARH

Mme Caroline BONNET CPAM

Me Michèle HIREL

Ciblage

UCRIndus

Contentieux

Contrôleurs

ARH

[email protected]


Les étapes du contrôle

Ciblage

Programme de contrôle

Contrôle sur site

Indus / Sanctions

Contentieux


Le ciblage

• Les activités ciblées– priorités nationales : groupe national UNCAM / Etat, pour une action nationale

d’amélioration des pratiques– priorités régionales :prise en compte les particularités locales et régionales

(signalements…)

• Les établissements ciblés– arrêtés par l’UCR– équité public/privé, contraintes géographiques

• Les outils du ciblage– base RSA– DATIM, MAT2A– bases de l’Assurance Maladie


Le programme de contrôle

• Elaboré par l’UCR– orientations nationales, priorités régionales– contraintes géographiques, ressources humaines ….

• Soumis aux partenaires institutionnels– CRAM, CPAM, URCAM– MSA, RSI

• Validé par l’ARH– décision de COMEX

• Diffusé auprès des acteurs concernés– CRC – COTRIM ….


Le contrôle sur site

• Guide du contrôle externe– Version 1.3, août 2007

• Préparation du contrôle– Courrier du DARH au directeur– Echanges médecin DIM/médecin contrôleur– Extraction des dossiers médicaux

• Contrôle sur site– Conditions matérielles– Organisation de la concertation


La concertation

• Avant le contrôle– Information initiale– Modalités de ciblage

• Au cours du contrôle– Concertation avec le médecin DIM– Concertation avec les responsables des séjours

• A l’issue du contrôle– Concertation avec le médecin DIM– « Debriefing » avec la direction de l’établissement– Rapport de contrôle – Réponse de l’établissement– Réponse argumentée de l’UCR ± saisine de l’ATIH


Indus et sanctions

• Indus– art L 133-4 CSS– = restitution du trop perçu– notifié par la caisse-pivot (public) ou les caisses gestionnaires (privé)

• Sanctions– art L 162-22-18 CSS– au moins 100 séjours par activité sanctionnables– proposées par l’UCR à la COMEX de l’ARH– la COMEX détermine le montant de la sanction « en fonction de la gravité

des manquements constatés et dans la limite de 5 % des recettes annuelles d'assurance maladie de l'établissement ».

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BILAN

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Programme 2006

18 établissements, 8562 séjours

9 établissements publicsCH Saint Brieuc CH MorlaixCH Guingamp CH FougèresCHR Brest CHR RennesCH Douarnenez CHBS LorientCH Quimperlé

9 établissements privésCHP St Brieuc – Site Littoral Cl Côte d’Emeraude – St MaloCl. Pasteur - Brest Polycl SévignéPolycl. Quimper Sud Cl. Ter - PloemeurCl Keraudren - Brest Cl Océane - VannesCHP Saint Grégoire

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Résultats 2006

• Activité ciblée– les hospitalisations à temps partiel < 24h, sans anesthésie, avec ou sans

acte

• Anomalies retrouvées (non exclusives)– la tenue des dossiers ne permet pas d’affirmer la réalité des prestations

facturées : 10,3%– les prestations relèvent de soins externes : 79,2%

• Les conséquences financières– indus seuls : 1 509 960 €– absence de sanctions

• Les contentieux– jugements TASS favorables aux Caisses

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Etablissements 2007

15 établissements publics/PSPHCH Centre Bretagne CH Saint Malo CH PloërmelCH Carhaix CHBA Vannes HD pont l’AbbéCHIC Quimper CH Paimpol CH DinanCH Lannion Cl Augustines CH VitréCH Redon CH Landerneau Cl Mutualiste Lorient

12 établissements privésCl. Keraudren Cl. St LaurentCl. Sévigné CHP St Brieuc – Site J. d’ArcCl. St Michel Ste Anne CHP St Brieuc – Site LittoralCMC Morlaix Polyc. ArmorArgoatCl. Grand Large Polyc. PontivyPolyc. Trégor Polyc. Rance

27 établissements, 9293 séjours

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Activités contrôlées en 2007

• Activité 1 : Actes dentaires, 401 séjours

• Activité 2 : Les séjours < 24h sans acte, 3435 séjours

• Activité 3 : Les séjours < 24h avec « petits » actes, 2326 séjours

• Activité 4 : Les séjours avec CMA, 2035 séjours

• Activité 5 : forfaits SRA, 250 forfaits

• Activité 6 : ATU, 761 forfaits

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Anomalies retrouvées

• Séjours en hospitalisation complète– éléments du dossier médical manquants : 5%– anomalies de codage (DAS, DP….) : 34%

• Séjours ambulatoires– la tenue des dossiers ne permet pas d’affirmer la réalité des prestations

facturées : 12%– les prestations relèvent de soins externes : 64%

• ATU– conditions de facturations non respectées : 31%

• Les conséquences financières– indus 100% T2A : 2 850 368 €– indus 35% T2A : 1 227 326 € (ex-DG : 744 130 €, ex-OQN : 483 196 €)– pas de sanctions

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Bilan

• Relations avec les établissements– effet de surprise, rupture méthodologique– défaut de communication

• Divers dysfonctionnements constatés– qualité du dossier médical– en hospitalisation de jour :

– financement de l’environnement en situation de « vide tarifaire »– utilisation abusive de l’HJ pour pallier un défaut d’organisation

– en hospitalisation complète :– défaut de qualité de codage– contrôle interne insuffisant– optimisation du codage

• Evolution des pratiques– en ambulatoire, évolution du recrutement (contrôles, SE…)– évolution des pratiques de codage (rôle du COTRIM)– amélioration de la qualité du dossier médical

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PROGRAMME 2008

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Objectifs

- Poursuivre et intensifier les contrôles

- Proposer à la COMEX des sanctions, notamment dans les champs déjà contrôlés et pour lesquels des anomalies persistent

- Développer d’autres actions de contentieux en cas de fraude

- Renforcer la concertation et le dialogue avec les établissements

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Priorités nationales

• Les séjours en hospitalisation complète - GHM avec CMA ou CMAS

• La chirurgie plastique - volet 2.2 du programme national. 3 établissements concernés

• La chirurgie de confort en ophtalmologie - pas d’établissement concerné en Bretagne

• Les soins palliatifs - justification administrative et médicale

• Les séjours en hospitalisation à temps partiel - poursuite des contrôles 2006 et 2007 avec objectif de sanctions financières

• ATU - concerne les seuls établissements ex-OQN

- 2 établissements concernés en Bretagne

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Activités ciblées

• Activité n° 1 : les séjours avec CMA ou CMAS

• Activité n° 2 : les séjours de 0 jour sans anesthésie, avec acte habituellement effectué en soins externes

• Activité n° 3 : les séjours de 0 jour sans acte

• Activité n° 4 : les séjours de 0 jour sans acte dont le DP est un acte de rééducation.

• Activité n° 5 : les soins palliatifs

• Activité n° 6 : les monitorages de grossesse normale réalisés en hôpital de jour

• Activité n° 7 : transferts immédiats ; séjours facturés ayant abouti à un transfert vers un autre établissement MCO dans la même journée

• Activité n° 8 : les séjours de 0 jour dont la DP indique un acte non réalisé (Z53*)

• Activité n° 9 : séjours facturés dans le cadre d’une activité de chirurgie plastique non prise en charge par l’Assurance Maladie.

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Les soins palliatifs

• Priorité nationale-en attente de recommandations- le ministère et l’Assurance Maladie n’ont pas souhaité suspendre les contrôles sur ce thème mais au contraire les poursuivre et les renforcer en raison de la dérive constatée et du fort enjeu financier

• Axes de contrôle - axe administratif : accord avec les reconnaissances tarifaires et réalité du

passage dans l’unité autorisée- axe médical : justification du Z51.5 en DP- pas de remise en cause de la justification médicale des soins

• Aide à la décision : algorithme décisionnel - prend en compte :

la maladie causalela prise en charge multidisciplinairela nature des soins de support

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Les établissements ciblés

Établissements publics/PSPH Établissements privés

• CH de Saint Brieuc

• CH de Guingamp

• CHR de Brest

• CH de Douarnenez

• CH de Quimperlé

• CH des Pays de Morlaix

• CH de Fougères

• Hôpital Providence Gardiner à Dinard

• Clinique Mutualiste La Sagesse à Rennes

• CRLCC Eugène Marquis à Rennes

• Centre de Gériatrie – Chantepie

• CHR de Rennes

• CH Bretagne Sud à Lorient

• CHBA Vannes

• Clinique Armoricaine de Radiologie à Saint Brieuc

• Clinique de la Gare à Saint Brieuc

• Clinique Pasteur Saint Esprit à Brest

• Polyclinique Quimper Sud

• Clinique Lanroze à Brest

• CHP Saint Grégoire

• Clinique de la Côte d’Emeraude à Saint Malo

• Clinique du Ter à Ploemeur

• Clinique Océane à Vannes

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Activité par établissement

activité sanctionnable

SOC_RAI statut CMA 0j, acte0j ss acte

S Pall Rééd transferts non réal monitor test10chir esth

total

C.H. St Brieuc public/psph 120 140 140 50 20 60 530

C.H. Guingamp public/psph 130 130 100 78 438

Clin Armoricaine de radiologie - St Brieuc

privé 80 220 280

Clinique de la Gare - St Brieuc privé 43 40 14 97

C.H.R. Brest public/psph 110 110 130 50 150 550

C.H. Douarnenez public/psph 130 90 80 45 10 355

Clin. Pasteur Saint Esprit - Brest privé 120 130 80 70 400

Polyclinique Quimper Sud - Quimper privé 120 80 20 220

C.H. Quimperlé public/psph 140 110 80 30 360

Clinique Lanroze - Brest privé 130 50 180

C.H. des Pays de Morlaix public/psph 110 120 110 60 131 531

C.H. Fougères public/psph 110 110 80 70 370

Hôp. Providence Gardiner - Dinard public/psph 125 35 17 177

C.H.P. Saint Grégoire privé 120 140 60 60 100 480

Clin. Mut. Sagesse - Rennes public/psph 130 115 30 80 355

Clin. de la Côte d'émeraude - St Malo privé 130 160 15 305

CRLCC Eugène Marquis - Rennes public/psph 112 120 232

Centre de Gériatrie - Chantepie public/psph 130 62 89 60 341

C.H.R. Rennes public/psph 120 140 120 70 40 60 550

Clinique du Ter - Ploemeur privé 140 200 340

C.H. de Bretagne Sud - Lorient public/psph 120 130 130 70 100 550

C.H. Bretagne Atlantique - Vannes 150 150

Clinique Océane -Vannes privé 140 170 50 90 30 480

2321 2700 970 1117 100 270 85 370 14 8271

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Le calendrier

• 1er avril : présentation en COMEX pour approbation

• avril 2008 : présentation du programme aux représentants des établissements (CRC…)

• à compter du 1er mai 2008 : Information par Mr le Directeur de l’ARH des établissements inclus dans le programme de contrôle selon la programmation des contrôles au cours de l’année.

• 13 mai 2008 : réunion des contrôleurs

• 8 juin 2008 : disponibilité de LEDDA et d’OGC

• à partir du 1er juin 2008 : mise en œuvre des contrôles sur site selon la disponibilité d’OGC

• 17 juin 2008 : présentation en COTRIM

• les contrôles avec sanction doivent se dérouler avant le 31/12/2008

• les autres contrôles pourront être réalisés jusqu’au 28/02/2009

Documents

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