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Le déclenchement artificiel du
travail au C.H.U. d’Angers, vers
une utilisation non systématique
de l’oxytocine ?
C. Ettienne, C. Réau-Giusti, S. Madzou, C. Rouillard, CHU d’Angers
22ème Journées scientifiques – Réseau sécurité naissance Naître ensemble
Novembre 2018
CONTEXTE et PRE-REQUIS
Le déclenchement artificiel du travail obstétrical en France : 22% des patientes en
2016 Enquête nationale périnatale, rapport de 2016
Méthodes :
Maturation cervicale par prostaglandines
Oxytocine couplée à l’amniotomie
Risques materno-fœtaux de l’oxytocine : hyperstimulation utérine, ARCF, HPP
Question du délai entre ces deux gestes ou encore de l’ordre dans lesquels ils doivent être réalisés.
Recommandation de l’HAS en 2008: réalisation d’une une amniotomie « dès que
possible » + reco CNGOF et CNSF 2016: amniotomie « si possible avant » .
=> pas de protocole commun
Augmentation des projets de naissance physiologiques (EPN 2016)
DECLENCHEMENT ARTIFICIEL DU
TRAVAIL AU CHU D’ANGERS
Avant 2015 : amniotomie + oxytocine systématique à 30 minutes
Novembre 2015: changement de protocole
amniotomie + 2 heures d’expectative
Puis, si col modifié, expectative
Introduction d’oxytocine uniquement si col non modifié
Application du nouveau protocole dans le service depuis fin 2016
DESIGN Objectif : évaluer l’intérêt de l’attitude expectative de 2 heures après la
réalisation de l’amniotomie avant d’instaurer l’oxytocine en cas de déclenchement artificiel du travail
Design :
Etude quantitative, descriptive, rétrospective, monocentrique réalisée au C.H.U. d’Angers (maternité de niveau III)
Recueil des cas entre le 7 avril 2015 et le 23 août 2017
Critères d’inclusion : présentation fœtale céphalique, utérus sain
Critères d’exclusion : accouchements prématurés (< 37 SA), utérus cicatriciel, rupture spontanée des membranes avant la mise en travail, grossesses multiples, mise en travail spontanée
Comparaison de 2 groupes de 100 cas
Appariement selon la parité, l’IMC, le mode de déclenchement
Critère de jugement principal : taux d’accouchement par voie basse
Critères de jugement secondaire: quantité d’oxytocine utilisée, HPP, hyperstimulation utérine, santé néonatale
RESULTATS (1)
Pas de différence significative entre les 2 groupes concernant :
les caractéristiques générales : âge, terme, gestité, parité
Les pathologies materno-foetales associées (p = 0,45)
Les indications de déclenchement (p = 0,78)
=> groupes comparables
G1 : oxytocine immédiate versus G2 : oxytocine retardée
Seuil de significativité : p < 0,05
RESULTATS de l’échantillon entier,
n = 100 (2)
Caractéristiques de l’accouchement Groupe 1 Groupe 2 p
Effectif n = 100 n = 100
Voie d’accouchement 0,37
Voie basse 80 72
Instrument 10 12
Césarienne 10 16
Perfusion d’oxytocine 100 80 0,03
Débit maximum (mUI/min) 10.6 +/- 5.1 7.26 +/-5.3 <0,001
Quantité totale d’oxytocine (mUI) 2748 +/- 2406 2065 +/- 2353 0.04
Max 12420 12140
min 160 0
Intervalle RAM / début oxytocine (h) 0.3 +/- 0.6 2.1 +/- 0.4 <0,001
Intervalle RAM / accouchement (h) <0,001
Médiane 5.5 7.2
Moyenne et écart type 6.09 +/- 3 7.9 +/- 4
RESULTATS de l’échantillon entier (3)
G1
N= 100
G2
N = 100p
Hypertonie utérine 41 36 0.47
HPP 9 14 0.27
Caractéristiques néonatalesG1
N= 100
G2
N = 100p
Poids de naissance 3419 + / - 502 3390 +/- 483 0,33
Apgar à 5 min ≤ 7 0 3 0,24
pH artériel au cordon ≤ 7.15 12 11 0,74
Admission en néonatologie 0 2 0,49
Critères de jugements secondaires
ANALYSE en sous-groupes (4)
Groupe « nullipares » : 97% ont nécessité de l’oxytocine
Pas de différence significative concernant la quantité d’oxytocine utilisée.
Caractéristiques de l’accouchementGroupe 1
N = 34 (%)
Groupe 2
N = 34 (%)p
HPP 1 (2,3) 10 (29,4) 0,003
Intervalle RAM / accouchement (h)
Médiane 7,75 11<0,001
Moyenne et écart type 8,3 +/- 2,9 11,2 +/- 4,2
ANALYSE en sous-groupes (5)
Groupe « multipares » (n = 64):
utilisation de l’oxytocine à 71,2% dans le groupe 2
Différence significative (p < 0,05)
Travail plus long dans le groupe retardé (+1h25 en moyenne)
Diminution de la quantité d’oxytocine utilisée dans le groupe retardé (total -1216 mUi en moyenne et débit maximum -2,7mUI/min en moyenne)
ANALYSE en sous-groupe (6)
IMC < 30 kg/m2 (n = 76) :
19,7% ont accouché sans oxytocine
Différence significative (p<0,05) :
Travail + long dans le groupe retardé (+2,2h en moyenne)
IMC ≥ 30 kg/m2 (n = 24) :
11% ont accouché sans oxytocine
Pas de différence significative (p>0,05) concernant:
Le mode d’accouchement,
Le délai amniotomie-accouchement
La quantité totale d’oxytocine utilisée
HPP, santé néonatale, hypertonie utérine
CONCLUSIONS sur l’attitude « expectative »
Pas de différence significative concernant le mode d’accouchement
Allongement du temps du travail de façon significative pour tous les groupes
Diminution de la dose totale d’oxytocine utilisées sauf chez les nullipares
Pas d’augmentation de la morbi-mortalité (HPP, hyperstimulation utérine, ARCF) exceptée pour l’HPP chez les nullipares ( 10 versus 1)
Pas d’influence sur la santé néonatale
Une attitude expectative qui ne semble pas être bénéfique pour les nullipares…
DISCUSSION
A Randomised controlled trail of amniotomy and immediate oxytocin infusion versus amnotomy and delayed oxytocin infusion for induction of labour at term, 2009 Dan O.Selo-Ojeme, Pradnya Pisal, Olalekan Lawal, Cathy Rogers, Abhijeet Shah, Smitha Sinha.
étude londonienne, monocentrique, randomisée, contrôlée
CJP : proportion de patientes en travail dans les 4h suivant l’amniotomie et le taux d’accouchement par voie basse dans les 12 h suivant l’amniotomie
Comparer 61 versus 62 patientes : groupe « oxytocine immédiate » versus « expectative de 4h »
Patientes nullipares, terme > 37 SA
Résultats :
NS pour le mode d’accouchement
Significatif pour le nombre de patientes en travail dans les 4h suivant l’amniotomie dans le groupe « oxytocineimmédiate »
NS pour HPP / hyperstimulation utérine / résultats néo-nataux
Meilleure satisfaction des patientes dans le groupe oxytocine immédiat : travail plus rapide (7,7h versus 10,9h en moyenne, p < 0,001)
PERSPECTIVES
Etudes prospectives randomisées multicentriques
Evaluation à distance des Recommandations de 2016 sur l’utilisation de
l’oxytocine
Adapter le temps d’expectative en fonction des patientes (parité ++)
Evaluer la satisfaction des patientes
BIBLIOGRAPHIE (1)
(1) INSERM, DRESS. Enque te nationale perinatale rapport 2016 :les naissances et les etablissements? situation et evolution depuis 2010. octobre 2017
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(4) A. Rousseau, A. Burguet CNSF. Recommandations pour l’administration d’oxytocine au cours du travail spontane . Chapitre 5 : risques et effets indésirables materno-fœtaux lie s a l’administration d’oxytocine au cours du travail spontané, La Revue Sage-Femme. 2017 16, 63—82.
(5) A. Burgueta, A. Rousseau. Recommandations pour l’administration d’oxytocine au cours du travail spontane . Chapitre 6 : risques et effets inde sirables fœtaux, et pe diatriques de l’administration de l’oxytocine au cours du travail spontané . La Revue Sage-Femme. 2017 16, 83—98.
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(19) HAS. Accouchement normal : accompagnement de la physiologie et interventions médicales : méthode recommandations
pour la pratique clinique. Texte des recommandations. 2017 décembre
MERCI DE VOTRE ATTENTION