Le dépistage du cancer broncho-pulmonaire. - … · La Radiographie pulmonaire et la ... Radiographie avec double lecture FP et TDM spiralé à faible dose, 559 nodules dont 363

Le dépistage du cancer

broncho-pulmonaire.

Bernard Milleron

Cinquième Journée d’Oncologie Thoracique Midi-Pyrénées

6 Décembre 20131

BM1

Diapositive 1

BM1 18 minutesBernard MILLERON; 09/01/2012

Je n’ai aucun lien d’intérêt en relation avec ce sujet.

Bernard Milleron, 2013 2

1) Rappel de quelques basesthéoriques

2) Les principales données de lalittérature jusqu’à l’étude NLST3) L’étude NLST4) Quoi de nouveau depuis le NLST?4) Quoi de nouveau depuis le NLST?5) Quels sont les problèmes en

suspens?6) Quelles sont, ou devraient être,les implications pratiques de cesdonnées ?


Le dépistage n’est pas le diagnostic précoce

Test de dépistage Examen diagnostiqueEtape avant le diagnostic de certitude

Doit donner une certitude diagnostique

Appliqué aux personnes apparemment indemnes de la maladie

Appliqué à des personnes symptomatiques

maladie

Appliqué aux individus à risqueEssentiellement individuel.Peut être utilisé après un test de dépistage

Ne constitue pas une aide à la décision thérapeutique

Il débouche sur une décision thérapeutique

Les performances du test doivent être définies en situation de dépistage

Les performances du test doivent être définies en situation de diagnostique

Il doit être simple et acceptable Il doit être le plus acceptable possible


A quels critères un programme de dépistage doit-il obéir ?

� La maladie qu’on dépiste doit représenter une menace grave

pour la santé publique,

� Un traitement d’efficacité démontrée peut être administré,

� Les moyens de diagnostic et de traitement appropriés existent,

� La maladie est décelable pendant une phase de latence ou

au début de sa phase clinique,au début de sa phase clinique,

� Un examen de dépistage efficace existe,

� Le test est acceptable par la population,

� L’histoire naturelle de la maladie est connue,

� Le choix des sujets qui recevront un traitement est établi selon

des critères préétablis,

� Le coût est acceptable

� La recherche des cas est continue et non effectuée « une fois

pour toutes »Critères de l’OMS


Le cancer du poumon est un bon candidat

LocalisationIncidence Mortalité

Effectif % Rang Effectif % Rang

Prostate 71 000 19,4 1 8 700 5,9 4

Sein 53 000 14,6 2 11 500 7,8 3

Colo-rectum 40 500 11,1 3 17 500 11,9 2

6Bernard Milleron, 2013

Poumon 39 500 10,8 4 29 100 19,7 1

Avance au diagnostic (Lead-Time Bias)

temps

GROUPE DEPISTE

DIAGNOSTIC DECES

SURVIE

temps

GROUPE DIAGNOSTIQUE SUR SYMPTOMES

DIAGNOSTIC DECES

LEADTIME

SURVIE


Lenteur d’évolution (Length Time Bias)

Tumeursévolutives

TumeursPeu évolutives

temps


Surdiagnostic (Overdiagnosis Bias)

temps

GROUPE DEPISTE DIAGNOSTIC DECES

3 cancers, 1 décès par cancer

temps

GROUPE DEPISTE

GROUPE DIAGNOSTIQUÉSUR SYMPTOMES

DIAGNOSTIC

DIAGNOSTIC

DECES

DECESNATUREL

DECES

1 cancer, 1 décès par cancer Bernard Milleron, 2013 9

Déjà une longue histoire1970

1980

Etudes ouvertes sur la RP et la Cytologie

Etudes randomisées sur la RP et la Cytologie

LA RP et la Cytologie décèlent des stades

précoces plus curables

LA RP et la Cytologie ne diminuent pas la

mortalité spécifique du 1990

2000

2010

la RP et la Cytologie

Etudes ouvertes sur le scanner

Etudes randomisées sur le scanner

mortalité spécifique du cancer du poumon

Le scanner décèle des stades précoces plus

curables

Le scanner diminue la mortalité spécifique du

cancer du poumonBernard Milleron, 2013 10

Prise en charge des nodules : Fleischner Society

Taille du nodule (mm)

Patient à faible risque Patient à haut risque

< 4 Pas de suiviCT à 12 mois

Stop si inchangé

11MacMahon H, Radiology 2005; 237:395-400

Stop si inchangé

4-6CT à 12 mois

Stop si inchangé CT à 6-12 mois puis 18-24 si

inchangé

6-8CT à 6-12 mois puis 18-24 si

inchangéCT à 3-6 mois puis 9-12 et 24

mois

> 8CT à 3, 9 et 24 mois

CT injecté, TEP et/ou biopsie

Bernard Milleron, 2013

Verre dépoli(Fleischner Society 2013)

� Les nodules en verre dépoli ≤ 5mm nenécessitent pas de surveillance scanographique.

� Les nodules en verre dépoli > 5mm nécessitentun contrôle à 3 mois car ils peuvent disparaitre.un contrôle à 3 mois car ils peuvent disparaitre.

� Il n’y a pas d’argument pour uneantibiothérapie initiale,

� La TEP-FDG n’a aucune place car elle esttoujours négative,

� L’abord par ponction trans-thoracique n’est pasrecommandé en routine

12

Naidich DP et al , Radiology. 2013; 266 : 304-17.


La TEP-FDG ne semble pas utile …324 dépistages positifs

Premier et second rounds de NELSON

295 adressés pour évaluation55 TEP-FDG non

réalisées

295 adressés pour évaluation

92 évaluations concluantes 148 évaluations non concluantes

Vanʼt Westeinde SC et al, J Thorac Oncol. 2011; 6 : 1704-1712.

92 évaluations concluantes 148 évaluations non concluantes

11 TEP-FDG non réalisées

105 Cancers 32 Bénin15 Cancers 77 Bénins

81 TEP pos 11 TEP pos11 TEP pos 2 TEP pos

8 TEP ind 6 TEP ind1 TEP ind 8 TEP ind

16 TEP neg 15 TEP nég3 TEP nég 67 TEP nég


Et la bronchofibroscopie ?Sensibilité (%) VPN (%) Spécificité (%)

Lavage 9,3 45,9

Brossage 7,9 41,2

14van’t Westeinde et al, Chest 2012 2012; 142 : 377-84.

100

Ponction trans-bronchique 33,3 0

Biopsie trans-bronchique 16,7 44,4

Biopsie bronchique 45,8 55,2

Ensemble 12,5 44,7






La Radiographie pulmonaire et la cytologie ne sont d’aucune utilité

Mémorial Mayo Lung ProjectEtude

tchécoslovaque

C+R R Dépisté Contrôle Dépisté Contrôle

N de sujets : 5072 4968 4618 4593 3172 3174


N de sujets : 5072 4968 4618 4593 3172 3174

N cancers : 144 144 206 160 36 19

Résécabilité (%) : 53 51 46 32 25 15

Survie à 5 ans (%) : 35 35 33 15 25 0

Décès par cancer bronchique (n)

90 92 122 115 28 18

L’étude PLCO

R

RX graphie

Oken MM et al, JAMA oct 2011

1993-2001154 901

participants

RANDOM

Soins usuels


L’étude PLCO(2)

Oken MM et al, JAMA oct 201118Bernard Milleron, 2013

Le dépistage par scanner « low dose »

19

« low dose »


EARLY LUNG CANCER ACTION PROJECT (ELCAP)

� Fumeurs ou ex-fumeurs (tabagisme cumulé ≥10PA), ≥60 ans,

� Radiographie avec double lecture FP et TDM spiralé à faible dose,spiralé à faible dose,

� 559 nodules dont 363 non calcifiés chez 233 sujets, (159 ont un nodule unique, 43 ont deux nodules, 16 ont trois nodules, 7 ont 4, 6 ont 5 et 2 ont 6 nodules).

Henschke CI et al, Lancet 1999; 354: 99-105


ELCAP: Etude de prévalence (2)

Nodule2-5 mm

Nodule6-10mm

Nodule11-20mm

Nodule ou masse

21-45 mmEnsemble

CT R CT R CT R CT R CT R


N 99 2 46 7 9 2 5 3 159 14

N cancers

1 0 11 1 3 0 4 3 19 3

% cancers

1 - 24 14 33 - 80 100 12 21


ELCAP: Etude de prévalence (3)

Stades Nodules 2-5mm

Nodules 6-10 mm

Nodules 11-20mm

Nodules 21-45 mm

Ensemble

IA 1 12 8 1 22

IB 0 0 0 1 1


IIA 0 1 0 0 1

IIB 0 0 0 0 0

IIIA 0 0 0 2 2

IIIB 0 1 0 0 1


Les premières études ouvertes sue le scanner « low dose »

Date NN anormaux

(%)N Cancers

(%)%

stades I

Hadassah University (Israël)01 614 NR 4 (0,65) 100

ELCAP (US) 99/01 1000 233 (23) 27 (2,7) 81

Mayo Clinic (US) 02 1520 782 (51) 22 (1,4) 59

Bach PB, Chest 2003; 123 : 72S-82S modifié

Moffit Cancer center (US) 01 493 NR 11 (2,23) 18

Cancer institute (I) 03 1035 199 (19) 11 (1,1) 54

Munster (D) 01 919 NR 17 (1,85) 76

NCI, Japon : 02 1611 186 (11,5) 14 (0,87) 77

Shinshu Univ, Japon 01 5483 676 (12) 22 (0,4) 100

Hitachi Center, Japon 01 8546 NR 35 (0,41) 97




suspens?6) Quelles sont, ou devraient être, lesimplications pratiques de cesdonnées ?


National Lung Cancer Screening Trial (NLST)

FumeursAnciens fumeursFumeursAnciens fumeurs

40,000PLCO40,000PLCO Scanner low doseScanner low dose

RANDOM

CP1066773-57

Anciens fumeurs≥ 30 PAAge 55-74

Anciens fumeurs≥ 30 PAAge 55-74

10,000ACRIN10,000ACRIN

RadiographieRadiographie

AnnéesAnnées

00 11 22

MISATI

ON

N Engl J Med 2011 ; 365 : 395-40925Bernard Milleron, 2013

Mortalité par cancer du poumon

BrasDécès par

CBP

Mortalité/ 100,000 par

an

Reduction de la mortalité par CBP(%)

p

N Engl J Med 2011 ; 365 : 395-409

Scanner 356 247 20.0 0,004

Radiographie 443 309


1.00

0.99

0.98

0.97

0.96

Pro

babi

lity

of S

urvi

val:

ALL

Par

ticip

ants

Pro

babi

lity

of S

urvi

val:

ALL

Par

ticip

ants

CT Arm Lung Cancer

CXR Arm Lung Cancer

Cancer du poumon

Survie spécifique et survie globale

0.95

0.94

0.93

0.92

0.91

0.90

00 11 22 33 44 55 66 77 88

Years from RandomizationYears from Randomization

Pro

babi

lity

of S

urvi

val:

ALL

Par

ticip

ants

Pro

babi

lity

of S

urvi

val:

ALL

Par

ticip

ants

CT Arm All-Cause

CXR Arm All-Cause

CXR Arm Lung Cancer

N Engl J Med 2011 ; 365 : 395-409

Mortalité générale


Nouveaux résultats : NLSTPremier round : principales explorations des positifs

Scanner Radiographie pulmonaire

Cancer confirmé

Pas de cancer Cancer confirmé Pas de cancer

N 270 6779 136 2212

Radiographie 112 (41,5) 1172 (17,3) 63 (46,3) 804 (36,3)

Scanner 181 (67) 4972 (73,3) 131 (96,3) 1415 (64)

TEP-FDG 171 (63,3) 557 (8,2) 90 (66,2) 89 (4)

Abordcyto/Histologique

98 (36.3) 57 (0.8) 66 (48.5) 17 (0.8)

Broncho-fibroscopie

158 (58.5) 148 (2.2) 76 (55.9) 31 (1.4)

Médiastinoscopie 48 (17.8) 12 (0,2) 22 (16,2) 0

Thoracoscopie 44 (16.3) 38 (0.6) 14 (10,3) 8 (0.4)

Thoracotomie 156 (57.8) 41 (0,6) 78 (57,4) 18 (0.8)

NLST, N Engl J Med 2013;368:1980-91Bernard Milleron, 2013 28

Les investigations réalisées chez les faux positifs sont rarement dangereuses

% complications

% de complications majeures

% de décès ds les 60 jours

complicationsDiagnostic de

cancer

Pas de diagnostic de cancer

Diagnostic de cancer

Pas de diagnostic de cancer

TDM 1,4 11,2 0,06 0,01 0,002

RP 1,6 8,2 0,02 0,01 0

N Engl J Med 2011 ; 365 : 395-409 29Bernard Milleron, 2013

Résultats récents du NLST (2)Résultats détaillés de T0 puis T1 et T2

T0 T1 T2

Personnes dépistées 26 722 24 715 24102

Pourcentages des éligibles 99 94 92,9

Positifs (%) 7191 (26,9) 6901 (27) 4054 (16,8)

CBP parmi les positifs (%) 270 (3,7) I68 (2,4) 211 (5,2)

Aberle DR et al, N Engl J Med 2013;368:1980-91Aberle DR et al N Engl J Med 2013; 369 : 920-31


CBP parmi les positifs (%) 270 (3,7) I68 (2,4) 211 (5,2)

% CBP de stades IA 45,8 52 55,4

% CBP de stades I et II 62,5 73,3 74,5

Sensibilité 93,8 94,4 93

Spécificité 73,4 72,6 83,9

VPP 3,8 2,4 5,2

VPN 99,9 99,9 99,9

30

Effet de certains facteurs sur la réduction de la mortalité dans le groupe scanner de l’essai NLST

Variable BrasRR de décès par cancer

broncho-pulmonaire p

FemmesScanner 0,73

0,08

Radio Référence

HommesScanner 0,92

Radio Référence

< 65 ansScanner 0,82

0,6

Radio Référence

≥ 65 ansScanner 0,87

Radio Référence

FumeursScanner 0,81

0,4

Radio Référence

Anciens fumeursScanner 0,91

Radio Référence

Pinsky PF, Cancer 2013; 119 : 3976-83Bernard Milleron, 2013 31

Effet de certains facteurs sur la réduction de la mortalité dans le groupe scanner de l’essai NLST (2)

Histologie HR de mortalité spécifique

Adénocarcinomes 0.75 (0.60-0.94)

Grandes cellules 0.71 (0.38-1.3)

NOS 0.59 (0.41-0.86)

BAC 1.3 (0.58-2.9)

Pinsky PF, Cancer 2013; 119 : 3976-83

Epidermoïdes 1.23 (0.92-1.64)

Petites cellules 0.90 (0.69-1.18)

NLST DLST DANTE MILD

Femmes (%) 41 45 0 33

Adénocarcinomes (%)

35 45 33 65






DLCST : Résultats à 4 ans de la dernière inclusion

Contrôle TDM annuel p

N 2052 2052

Adhésion 93 95,5Adhésion 93 95,5

Nombre de cancers du poumon

24 69 <0,001

Cancers de stade IA 3 37 0,002

Décès par cancer du poumon

11 15 0,42

Décès 42 61 0,059

Saghir Z et al, Thorax 2012; 67 : 296-301Bernard Milleron, 2013 34

MILD : Résultats à 5 ans (2005-2011)

ContrôleTDM tous les

2 ansTDM annuel p

N 1723 1186 1190

Age médian (ans) 57 58 57

F(%) / PA 89,7/38 68,3/39 68,9/39F(%) / PA 89,7/38 68,3/39 68,9/39

Adhésion 95,1 96,1

Nombre de cancers du

poumon20 25 34 0,03

Décès par cancer du poumon

7 8 12 0,21

Décès 20 20 31 0,13

Pastorino U et al; Eur J Cancer Prev 2012 : 21 : 308–315


AgeTabac (PA)

N ContôleRounds/Intervalle

BaselineMortalité

spécifique% de cancers

% de StadesI

NLST 55-74 ≥30 53454 RP 3/1 1,02 54,8 P = 0,004

NELSON 50-75 ≥15 15822 Obs 3/1 0,9 70,8 -

DLCST 50-70 ≥20 4104 Obs 5/1 0.83 53 P = 0,42

LSS 50-74 ≥30 3318 RP 2/11.8

53,3 -

ITALUNG 50-69 ≥20 3206 Obs 4/1 1.5 55 -

DANTE 60-74 ≥20 2472 Obs 4/1, 2, 2.5 2.19 57 P = 0,84

DEPISCAN 50-74 ≥15 765 RP 2/1 2.4 37,5 -

LUSI 50-69Heavy

smokers4052 Obs 5/1 - - -

MILD ≥41 ≥20 4099 Obs5/1

-/20,7 - P = 0,21

UKLS 50-75 Risque 2000 Obs Baseline - - - 37

N RR Dépistés vs Contrôles p

NLST 53 454 0.80 [95% CI 0.70-0.92] P = 0,004

DLCST 4104 1.15 [95% CI 0.83-1.61] P = 0,42

DANTE 2472 0.97 [95% CI 0.71-1.32] P = 0,84

MILD 4099 1.52 (95% CI 0.63–3.65) P = 0,21

Quatre études randomisées dont les résultats définitifs sont publiées

MILD 4099 1.52 (95% CI 0.63–3.65) P = 0,21

LSS 3318

DEPISCAN 765

ITALUNG 3206

LUSI 4052

UKLS 2000

NELSON 15 822Bernard Milleron, 2013 38





La population française est-elle proche de celle du NLST ?

Caractéristiques NLSTPopulation de

fumeurs américains

Dépiscan

Hommes (%) 59 58,5 71

Age (%) 55-59 42,8 35,2

56 (47-75)60-64 30,6 29,3

65-69 17,8 20,8

70-74 8,8 14,7

Niveau d’éducation ≥ lycée (%) 31,5 14,4 -

Tabagisme actif (%) 49,2 57,1 65

Tabagisme cumulé moyen (PA) 48 47 32

40Aberlé D et al, J Nat Cancer Inst 2010; 102 : 1771-1779, modifiéBernard Milleron, 2013

Dépistage et arrêt du tabac Nelson Study

van der Aalst et al Eur Respir J 2011; 37: 1466–1473 41Bernard Milleron, 2013

Dépistage, arrêt du tabac et coûts

Mc Mahon et al J Thorac Oncol. 2011; 6 : 1841-1848.42Bernard Milleron, 2013

Projection du nombre de sujetsA partir de 1 000 000 de personnes de 60 à 74 ans à qui

est proposé un programme sur 4 ans

Fréquence des dépistages

Tous les 2 ans Tous les ans

Réponses (%) 30 % 60 % 30 % 60 %

Acceptent de participer

300 000 600 000 300 000 600 000

Eligibles 30 000 48 000 30 000 48 000

N de scanners initiaux

30 000 48 000 30 000 48 000

N de scanners ultérieurs

60 000 96 000 120 000 192 000

Field J et al, Lancet Oncol 2013; 14: e591–600Bernard Milleron, 2013 43

Irradiation et scanner

Influence sur la mortalité spécifique par cancer du poumon

Décès précoces Décès tardifs

ASCO 2012, Berg C et al

Décès précoces évités par le dépistage

Décès tardifspossiblement

imputables à la RT

Décès(/10 000)

30 1-3


Irradiation et scanner (2)

Réduction attendue de la mortalité spécifique

Sans tenir compte de

En tenant compte de

Kong CY et al Radiology. 2012; 262 : 977-84

compte de l’irradiation

compte de l’irradiation

Hommes 21,73 20,22

Femmes 17,85 15,88


Surdiagnostic ou Length Time

Nombre de Cancers

Dépistés ContrôlesAugmentation

(%)

Mayo 206 160 28

PLCO 1696 1620 4

NLST 1060 941 12


Surdiagnostic ou Length Time (2)

Henschke C et al, Radiology. 2012; 263 : 578-83. Bernard Milleron, 2013 47

Surdiagnostic ou Length Time (3) ?L’exemple du cancer du sein

43 décès par cancer du sein

évités

10 000 femmes de 50 ans

20 ans129 cancers du

sein possiblement surdiagnostiqués

(1%)

Lancet 2012;380 : 1778-86


Mieux sélectionner les candidats au dépistage

Variable Modalité de variation

OR (95% CI) p

Age Par 1 année d’augmentation

1,081 (1.057–1.105) <0,001

Blanc 1Noir 1.484 (1.083–2.033) 0,01

Niveau d’éducation Par niveaux de 1 0.922 (0.874–0.972) 0,003

BMI Par niveaux de 1 0.973 (0.955–0.991) 0,003

BPCO Oui/Non 1.427 (1.162–1.751) 0,001BPCO Oui/Non 1.427 (1.162–1.751) 0,001

ATCD personnel de cancer

Oui/Non 1.582 (1.172–2.128) 0,003

ATCD familial de cancer broncho-pulmonaire

Oui/Non 1.799 (1.471–2.200) <0,001

Tabagisme Actuel/ancien 1.297 (1.047–1.605) 0,02

Nombre de PA Relation non linéaire

Durée du tabagisme Par 1 année d’augmentation

1.032 (1.014–1.051)

0,001

Temps de sevrage tabagique

Par 1 année d’augmentation

0.970 (0.950–0.990)

0,003

Tammemägi et al, N Engl J Med 2013; 368 : 728-36. Bernard Milleron, 2013

Mieux sélectionner les candidats au dépistage (2)

Tammemägi et al, N Engl J Med 2013; 368 : 728-36.

Critères Sensibilité Spécificité VPP VPN

NLST 71,1 62,7 3,4 99,2

PLCOM2012 83 62,9 4 99,5


Réduire le nombre de faux positifs

� spiculation,

� sexe féminin,

� taille,

� siège dans un lobe supérieur,

� antécédents familiaux � antécédents familiaux

� emphysème,

� petit nombre de nodules,

� composante partiellement solide

Mc Williams A et al N Engl J Med 2013; 369 : 910-9.

.

Critères Sensibilité Spécificité VPP VPN

NLST 71,1 62,7 3,4 99,2

Mc Williams et al 71,4 95,5 18,5 99,6


Autres diagnostics

Thoracotomies « futiles »

2288 thoracotomies

Grogan EL et alJ Thorac Oncol. 2011;6: 1720–1725


267 exérèses de nodules

202 cancers

65 lésions bénignes

52

Images interstitielles (NLST)

53454

25722

Scanner RX

Score Signification

1 Absence

2 Equivoque

3 Images interstitielles2, 3 et 20% des 1

4 radiologues expérimentés

Jin GY et al, Radiology 2013; 268 : 563-571 Bernard Milleron, 2013

1846

890

Explorés dans un centre

Sélection aléatoire

Discordances entre les 2 premiers radiologues

Score Images

1Pas d’argument pour des images interstitielles

2

Verre dépoli ou réticulationfocal ou unilatéralImages de verre dépolies « patchy » intéressant moins de 5% du poumon

3Non fibrotiques

Fibrotiques

53

Images interstitielles (NLST) (2)

Signes radiologiques N (%)

Pas de pneumopathie interstitielle 696 (78,7)

Images « équivoques » 102 (11,5)


Images de pneumopathie interstitielle

Non fibrotiques 52 (5,9)

Fibrotiques 19 (2,1)

Mixtes 15 (1,7)

Total 884 (100)

Images interstitielles (NLST) (3)

Pas de PI

N (%)

PI nonfibrotique

Fibrose PI mixtes

N (%) P* N (%) P* N (%) P*

N 696 52 19 15

Jin GY et al, Radiology 2013; 268 : 563-571

* Comparaison avec scanners n’objectivant pas de pneumopathies interstitielles


N d’hommes 401 (57) 32 (61) 0,5 17 (89) <0,001 10 (66) <0,001

Age 61,4 60,4 0,01 63,8 0,03 63,5 0,058

Fumeurs274

(39,4)40

(79,6)<0,001

8 (42,1)

0,810

(66,7)0,03

PA 51,1 59,4 0,015 60,3 0,03 62,5 0,048

55

Images interstitielles (NLST) (4)Evolution à 2 ans (n=79)

N

Evolution à 2 ans

AméliorationPas de

changementProgression

Pneumopathies


Pneumopathies interstitielles non

fibrotiques47 23 (48,9) 19 (40,2) 5 (10,9)

Fibroses 19 0 12 (63,2) 7 (36,8)

Mixtes 13 3 (23,1) 6 (46,2) 4 (30,7)

56





Les pratiques nord-américaines se développent


Et en France ?


Les recommandations effectuées depuis les résultats du NLST

ACSACCPASCO

JAMA 2012; 307 : 2418-2429

J Thor Cardiovasc Surg2012; 144 : 33-38

Chest 2013; 143 : e78s-92s J Thor Oncol 2013 ; 8 : 1232-1237

Recommandations


Workshop IASLC

Janvier 2O12

J Thor Oncol 2012; 7 : 10-19

ASCONCCN ACCPAATS

Workshop France

Ann Oncol 2013; 24 : 586-597

Octobre 2O13

CANADA

Workshops

60

Workshop IASLC

� Mieux identifier les sujets à risque.

� Etablir des guidelines radiologiques.

� Créer des guidelines pour le suivi des nodules« intermédiaires ».« intermédiaires ».

� Créer des guidelines pour la descriptionpathologique des nodules.

� Etablir des recommandations pour l’explorationdes nodules et la chirurgie.

� Intégrer le sevrage tabagique dans la démarchedu dépistage.

Bernard Milleron, 2013Field JK et al, J Thorac Oncol 2012; 7 : 10-19 61

Les recommandations américaines

ACCP, ASCO NCCN, AATS CANADA

Age 55-74 55-74 50-55 55-74

Tabac (PA) 30 30 20 30

Délai max d’arrêt

15 15 15 15

Autre facteurde risque

- -Radon, prof,BPCO, FID,

ATCD K

Positif 4 mm 4-6 mm 4 mm ≥ 5mm

Intervalles Annuel Annuel Annuel Annuel puis bisannuel


Séminaire de réflexion, IFCT,GOLF, SIT, février 2012

Comité d’organisation Pneumologues Radiologues

Bernard MILLERON (IFCT), Paris Olivier CASTELNAU, Nice Elisabeth ASQUIER, Tours

Fabrice BARLÉSI (GOLF), Marseille Didier DEBIEUVRE, Mulhouse Julien GARNON, Strasbourg

Etienne LEMARIÉ (GOLF), Tours Pierre FOURNEL, Saint-Etienne Gilbert FERRETTI, Grenoble

Gérard ZALCMAN (IFCT), Caen Jacques MARGERY, Clamart Antoine KHALIL, Paris

Comité de rédaction Olivier MOLINIER, Le Mans François LAURENT, Bordeaux

Sébastien COURAUD, Lyon Jean-Louis PUJOL, Montpellier Marie-Pierre REVEL, Paris

63

Sébastien COURAUD, Lyon Jean-Louis PUJOL, Montpellier Marie-Pierre REVEL, Paris

Alexis CORTOT, Lille Elisabeth QUOIX, Strasbourg Chirurgiens thoraciques

Nicolas GIRARD, Lyon Pierre-Jean SOUQUET, Lyon Jalal ASSOUAD, Paris

Valérie GOUNANT, Paris Bruno STACH, Valenciennes Laurent BROUCHET, Toulouse

Laurent GREILLIER, Marseille Virginie WESTEEL, Besançon Pierre-Emmanuel FALCOZ, Strasbourg

Bertrand MENNECIER, Strasbourg Généralistes Jérôme MOUROUX, Nice

Oncologues médicaux Paul FRAPPE, Saint Etienne Pasca-Alexandre l THOMAS, Marseille

Benjamin BESSE, VillejuifPatricia LEFEBURE, La Celle Saint

Cloud Méthodologiste

Jean TRÉDANIEL, Paris Sandra LIEBART, Saint Etienne Lydia GUITTET, Caen

Compte tenu du bénéfice observé dans NLST un dépistage « opportuniste » est souhaitable

� Systématique dit « de masse » sur une population recrutée estnon sélectionnée.

� Sélectif ou ciblé : la population recrutée est sélectionnée surdes critères préalablement définis

� Le dépistage est proposé dans le cadre de campagnes de� Le dépistage est proposé dans le cadre de campagnes dedépistage et il s’appuie sur la participation volontaire des sujets;

� Opportuniste : la population est recrutée pour le dépistage lorsd’un recours aux soins : hospitalisation, visite médicale, centrede santé ou de dépistage, médecine du travail ;

� Multiple : il consiste en la recherche simultanée de plusieursaffections par l’utilisation simultanée de plusieurs tests dedépistage.

64Guide méthodologique, Anaes 2004Bernard Milleron, 2013

A qui accepter de le réaliser ?

� Aux personnes sans antécédent de cancer broncho-pulmonaire,

� Entre 55 et 74 ans,

� Tabagisme cumulé d’au moins 30 � Tabagisme cumulé d’au moins 30 paquets/année,

� Si ancien fumeur, arrêt du tabac dans les 15 dernières années,

� Pas de symptôme tel que hémoptysie ou amaigrissement important inexpliqué.

65Couraud S et al, Ann Oncol 2013 ; 24 : 586-97.Bernard Milleron, 2013

Et à quelles conditions ?

� Information claire sur les données de la littérature et le risque élevé de faux positifs.

� Information sur l’intérêt du sevrage tabagique.

� Réalisation d’un scanner « low dose » selon des modalités précises.

� Procédure précise de gestion des positifs par une équipe multidisciplinaire entrainée selon des règles strictes.

� L’évaluation de cette pratique est nécessaire.

66Couraud S et al, Ann Oncol 2013 ; 24 : 586-97.Bernard Milleron, 2013

Scanner initial

Volume > 500 mm3 Volume <50 mm3Volume de 50 à 500 mm3

ExplorationsHisto-cytologiques

Scanner à 12 mois

Scanner à 3 mois

Tps de doublement <

400 joursPositif

Idem ou tps de doublement > 400

jours

Positif

STOP

Idem

Indéterminé

Indéterminé

Scanner à 12 mois

Idem ou tps de doublement > 600

jours

Négatif

Nouveau nodule ou Tps de doublement

< 400 jours

Tps de doublement

entre 400 et 600 jours

Scanner à 24 mois

Nouveau nodule ou Tps de doublement

< 400 joursPositif

Positif

Indéterminé

67Van Klevern Rj et al, N Engl J Med 2009;361:2221-9.Bernard Milleron, 2013

Réduction du nombre de faux positifs

NLST NELSON

Pourcentages de scanners positifs 24,2 2

Pourcentage de participants ayant un ou plusieurs scanners positifs

39,1 6plusieurs scanners positifs

39,1 6

Taux cumulatif de détection de cancers 2,4 2,6

Valeur prédictive d’un scanner positif 3,6 40,6

Proportion de faux positifs parmi tous les scanners

23,3 1,2

Pourcentage de gestes chirurgicaux chez les faux positifs

1,4(1er round)

0,88

Horeweg N, Eur Resp J In pressBernard Milleron, 2013 68

Couraud S et al, Ann Oncol 2013 ; 24 : 586-97.Bernard Milleron, 2013 72

Recommandations canadiennes

� Le dépistage est recommandé pour les populations qui ont les mêmes caractéristiques que celle du NLST.

� Un examen positif est défini par une opacité nodulaire de plus de 5 mm. Sa découverte impose un nouveau scanner à 3 mois.

� Un nodule de plus de 15 mm doit conduire à des investigations immédiates

� Les 3 premiers scanners sont annuels. Ensuite est proposé un examen tous les deux ans (MILD).

� Enfin les auteurs prennent clairement partie pour un dépistage organisé réalisé, dans des centres spécifiquement dédiés, par des équipes entrainées.

J Thorac Oncol 2013; 8 :1232-1237 Bernard Milleron, 2013 73

Les biomarqueurs peuvent ils aider ?Rush University Medical Center de Chicago

Biomarqueurs Analyse univariée Analyse multivariée

Interleukin 1 receptor antagonist < 0.001

Interleukin 10 < 0.001

Cancer antigen 125 < 0.001

Soluble endothelial selectin (CD62E) < 0.002

Tumor necrosis factor alpha < 0.011

Soluble epidermal growth factor receptor < 0.016

Macrophage inflammatory protein 1 alpha < 0.018

Stromal cell-derived factor 1 a + b < 0.029

Osteopontin < 0.074

C-reactive protein < 0.209

Matrix metalloproteinase 2 < 0.324

Monocyte chemotactic protein 1 < 0.378

Soluble intercellular adhesion molecule < 0.690

Cytokeratin 19 fragment < 0.783

Interleukin 6 < 0.868

Eotaxin < 0.972

Soluble interleukin 2 receptor antagonist < 1,000

Bernard Milleron, 2013 Daly S et al J Thorac Oncol 2013; 8 : 31-6 74

Application prospective des 7 biomarqueurs

Rush UniversityMayo-Clinic

Cohorte de validation

N 136 81

Vrais négatifs 35 15

Vrais positifs 69 19

Faux positifs 32 46


Faux positifs 32 46

Faux négatifs 0 1

Sensibilité (%) 100 95

Spécificité (%) 52,2 24,6

Valeur Prédictive Négative (%) 100 93,8

Daly S et al J Thorac Oncol 2013; 8 : 31-6

75

Que retenir en pratique aujourd’hui ?

� Le NLST, dont les résultats ont été publiés il y a 2 ans, est pour

l’instant le seul essai disponible de grande ampleur. C’est

également le seul essai positif.

� Depuis 2011 d’autres résultats ont été publiés, mais il s’agit

d’essais à faibles effectifs.

� Aux Etats-Unis et au Canada des recommandations ont été

émises par la plupart des sociétés. En France un avis

d’experts va dans le même sens.

� Beaucoup de questions se posent encore (sélection des

sujets, critères de positivité, investigations réalisées chez les

positifs, irradiation, influence les biais, tabagisme etc...) qui

justifient la pratique d’une recherche clinique active.


Documents

Le dépistage du cancer broncho-pulmonaire. - … · La Radiographie pulmonaire et la ... Radiographie avec double lecture FP et TDM spiralé à faible dose, 559 nodules dont 363