Le dimensioni della qualità dell’assistenza sanitaria · 2014-10-16 · Quali sono i metodi per la gestione del rischio clinico? A) ... FMEA - Failure Mode and ... sionisti attraverso

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La gestione del rischio clinico in Azienda

Perché un’ edizione monografica del Notiziario Aziendale sulla sicurezza?

La sicurezza delle cure erogate rappresenta oggi uno degli obiettivi prioritari del Governo nazionale, delle Regioni e delleAziende Sanitarie.

Nell’intento di lavorare riducendo il livello di rischio associato alle cure nell’ambito delle Organizzazioni Sanitarie com-plesse, è necessario focalizzare l’attenzione sul sistema e sulle responsabilità.

Per far ciò è fondamentale sviluppare programmi per il miglioramento della sicurezza del paziente, degli operatori, dellacomunità tutta e dell’ambiente, come dimensione strategica di governancecomplessiva. Incidenti accadono ogni giorno intutti gli ospedali e in tutte le organizza-zioni sanitarie. La letteratura scientificain materia evidenzia che i due terzi diquesti incidenti sono prevenibili e abbia-mo la necessità di conoscere perché essisi verificano per poter imparare e cam-biare.

Dobbiamo riuscire a costruire una cul-tura della sicurezza, facilitando e sup-portando l’organizzazione e integrandole diverse attività di risk management,imparando a condividere le lezioni sullasicurezza e implementando soluzioniper prevenire gli errori e il danno.

Dobbiamo infine chiederci se (e quan-to) vogliamo essere, oltre che un’orga-nizzazione “orientata alla sicurezza”,anche un’organizzazione trasparentenei confronti degli attori direttamentecoinvolti.

Le dimensioni della qualità dell’assistenza sanitaria

giornale base_9NOV_Layout 1 16/11/2012 13.40 Pagina 1

1

Rischio clinicoPossibilità che un paziente subisca un danno per effetto

delle cure ricevute.

ErroreEvento possibile - atteso - se il sistema non mette in atto

strategie di controllo.

Gestione del rischio clinicoInsieme di attività finalizzate al controllo del rischio

clinico.

Approccio sistemicoLa maggior parte degli incidenti

in organizzazioni complesse ègenerato dall’interazione fra lediverse componenti del sistema:tecnologica, umana ed organizza-tiva.

E’ un prodotto di valori, atteggiamenti, competenze emodelli di comportamento individuali e di gruppo chedeterminano l’impegno, la competenza e l’approccio diun’organizzazione nei confronti della gestione della sicu-rezza.

La sua diffusione è orientata all’impegno di ciascuno acreare un’organizzazione più sicura, al di là delle propriespecifiche competenze e di ruoli e di responsabilità; ciascu-no deve concorrere alla mappatura dei rischi ed alla identi-ficazione ed adozione di misure di prevenzione, oltre cheapprendere dagli errori qualora si verifichino.

Una diffusa cultura della sicurezza nell’organizzazioneconsente di identificare punti di forza e criticità ed adotta-re di conseguenza una migliore strategia di sviluppo.


Qualche definizione per capirci meglio ...

Cos’é la cultura della sicurezza?

Sistema ⇒ insieme di elementi coordinati, finalizzativerso un obiettivo comune ⇒ sistemi colpevoli, più cheindividui colpevoli.

Perché visione di sistema?


2


Quali sono i metodi per la gestione delrischio clinico?

A) Approccio proattivo: l’analisi parte dalla revisione deiprocessi e delle procedure esistenti, identificando, nellediverse fasi, i punti di criticità. Questo approccio può esse-re utilizzato anche nella ideazione e progettazione di nuoveprocedure, di processi e di tecnologie per realizzare barrie-re protettive che impediscano l’errore umano/attivo.

B) Approccio reattivo: l’analisi parte da un evento avver-so e ricostruisce a ritroso la sequenza di avvenimenti con loscopo di identificare i fattori che hanno causato o che hannocontribuito al verificarsi dell’ evento.

Quali sono gli strumenti per l’identificazio-ne del rischio clinico?

Sistemi per la segnalazione (near miss, eventi avversi,eventi sentinella)

È una modalità strutturata per la raccolta di informazionirelative al verificarsi di eventi avversi e/o di quasi eventi.

Briefing sulla sicurezza (riunione per la sicurezza)Si tratta di un breve confronto, una discussione colloquia-

le, ma strutturata, riguardante i potenziali rischi per ilpaziente seguita da una équipe.

Safetywalkaround (giri per la sicurezza)Questo metodo consiste in “visite” che i referenti della

sicurezza, con mandato della Direzione, effettuano nelleUnità Operative per identificare con il personale i problemilegati alla sicurezza.

Cos’é la gestione del rischio clinico?Insieme di attività, integrate e coordinate,finalizzate alla riduzione degli eventi avversi evitabili.

Focus groupE’ una metodologia tipica della ricerca sociale, da anni

introdotta anche in sanità, che serve per identificare tutti gliaspetti di un problema partendo dalle esperienze e dalle per-cezioni delle persone che sono entrate in contatto con il pro-blema stesso.

Revisione di cartelle clinicheE’ un metodo impiegato da più tempo per la valutazione di

qualità, permette indagini sui processi decisionali e osserva-zioni di esito, analizzando l'aderenza a linee guida e proto-colli

ScreeningQuesto metodo ha lo scopo di identificare possibili eventi

avversi utilizzando i dati disponibili neisistemi sanitari.

Quali sono gli strumenti per l’analisi delrischio clinico?

RCA – Root Cause AnalysisE’ un’analisi retrospettiva che consente di comprendere

cosa, come e perché è accaduto un evento. Requisiti dellaRCA sono:

• la costituzione di un gruppo interdisciplinare in cuidevono essere inseriti esperti della materia;

• la partecipazione di coloro che sono stati coinvolti nel-l’evento;

• l’imparzialità nell'evidenziare situazioni che possonoevocare potenziali conflitti di interesse.

FMEA - Failure Mode and Effect AnalysisE’ un metodo molto utilizzato per identificare le vulnerabi-

lità dei processi con approccio proattivo.L’obiettivo del suo utilizzo nei sistemi sanitari è quello di

evitare gli eventi avversi che potrebbero causare danni aipazienti, ai familiari, agli operatori. E’ un metodo per esami-nare un processo, prospetticamente, con l’ottica di eviden-ziare le possibili vulnerabilità e quindi ridisegnarlo.

Audit clinicoE’ una metodologia di analisi strutturata e sistematica per

migliorare la qualità dei servizi sanitari, applicata dai profes-sionisti attraverso il confronto sistematico dell’assistenzaprestata con criteri espliciti, per identificare scostamentirispetto a standard conosciuti o di best practice, attuare leopportunità di cambiamento individuate ed il monitoraggiodell’impatto delle misure correttive introdot


3

Il rischio clinico: l’ASS n.5 e la Regione Friuli Venezia Giulia

La qualità delle cure è un processo che si va rafforzandoin tutti i Paesi europei e si sta sviluppando anche in Italiacoinvolgendo tutti i livelli del SSN, nazio-nale, regionale e aziendale.

Dal momento che non si può pensare digovernare ciò che non si conosce, certamen-te la più immediata implicazione pratica delgoverno clinico è rappresentata dallacostruzione entro i servizi delle condizioniclinico-organizzative necessarie a sviluppa-re, in modo sistematico e continuativo, lasorveglianza ed il monitoraggio dei proces-si assistenziali. Tuttavia sarebbe quanto mairiduttivo pensare che il governo clinico sitraduca semplicemente in politiche forte-mente orientate a sviluppare la capacità diraccogliere in modo sistematico informazio-ni sui processi assistenziali ed i loro esiti.

Non si tratta infatti soltanto di acquisire maggiori infor-mazioni su una pratica clinica, ma anche di creare le condi-zioni necessarie a far sì che queste informazioni siano effet-tivamente utilizzate in modo conseguente ai fini del gover-

no e della conduzione dei servizi sanitari. In questo senso sitratta di operare congiuntamente sul versante organizzati-

vo e su quello culturale.Avere un sistema di controllo efficiente,

capace di registrare gli eventi avversi e ipossibili errori, è la premessa indispensabi-le per poter comprendere quali siano le stra-tegie necessarie per migliorare la qualità ela sicurezza dei servizi sanitari.

Per questi motivi la Regione FVG ha indi-viduato degli indicatori sul rischio clinico,oggetto di monitoraggio da partedell’Azienda Sanitaria.

Di seguito si esplicitano in modo somma-rio i principali dati elaborati nel primosemestre 2012 e inviati in Regione.

Il documento definitivo trasmesso inDirezione Centrale Salute è scaricabile dal sito intranet alseguente percorso:

REPORTISTICA ⇒ TOTALE ASS5 ⇒ ANNO 2012 ⇒INDICATORI RISCHIO CLINICO

I DIECI PROGRAMMI CONDIVISI

DI RISCHIO CLINICO REGIONALI

1. DOCUMENTAZIONE CLINICA2. INFORMAZIONE E CONSENSO INFORMATO3. RECLAMI E SEGNALAZIONI DEI CITTADINI4. LESIONI DA DECUBITO5. CADUTE ACCIDENTALI6. CONTROLLO DEL DOLORE7. SICUREZZA DEL PERCORSO OPERATORIO8. SICUREZZA DEL FARMACO9. INCIDENT REPORTING

10.CONTROLLO INFEZIONI


4

La segnalazione di eventi avversi o quasi eventi

Perche segnalare un evento avverso?La segnalazione di un evento avverso è un prezioso strumento per imparare dagli errori e diventare attivamente partecipial miglioramento della sicurezza. E’ infatti il primo passo del processo di Incident Reporting finalizzato ad analizzare lecause dell’evento ed implementare adeguate misure.

Alcuni dati per comprendere il fenomeno.Dalla letteratura si evince che i sistemi di segnalazione volontaria consen-tono di rilevare solo il 10-20% degli eventi avversi di cui il 90-95% sononear miss.Per maggiori dettagli si rimanda al sito intranet seguendo il percorso:QUALITA’ E SICUREZZA ⇒ Incident reporting ⇒ ReportRecentemente in Azienda è stato trasmesso il nuovo documento relativoalla gestione dei near miss\eventi avversi\eventi sentinella dove potretetrovare descritto il percorso da intraprendere nel caso in cui dovesse accadere un incidente, a quali persone fare riferimen-to, come comunicare la notizia ai familiari, le schede di segnalazione …

Con quale strumento si effettua la segnalazione degli eventi avversi/near miss nella nostraAzienda?Si utilizza la “Scheda di segnalazione spontanea degli eventi” disponibile sul sito intranetQUALITA’ E SICUREZZA ⇒ Incident reporting ⇒ Scheda di segnalazione incident reporting

Quali sono le modalità di segnalazione degli incidenti nella nostra Azienda?

ANNON°

segnalazionipervenute

2009 562010 412011 832012 (1°semestre) 101

Il personale coinvolto compila la scheda di segnalazione, avvisa il Direttore di SOC e di SOA e la invia:

per l’Ospedale di Palmanova, il Distretto Sanitario Est, ilDipartimento di Salute Mentale e il Dipartimento diPrevenzione con sede a Palmanova e\o a Cervignano del Friulialla Sig.ra Arianna Sellan della Direzione Ospedaliera SOAPalmanova.e-mail: [email protected]. 0432/921302 – fax 0432/921344

per l’Ospedale di Latisana, il Distretto Sanitario Ovest, ilDipartimento di Salute Mentale e il Dipartimento diPrevenzione con sede a Latisana e\o a S.Giorgio di Nogaro allaSig.ra Annamaria Valentins della Direzione OspedalieraSOA Latisana.e-mail: [email protected]. 0431/529460 – fax 0431/520478

il Nucleo Operativo Rischio Clinico è composto da • Responsabile del Nucleo Operativo Rischio Clinico (dott.ssa Claudia Giuliani)• Infermiere addetta alla gestione del Rischio Clinico (sig.ra Manuela Treleani)• Infermiere addette al controllo Infezioni referenti presenti nelle direzioni ospedaliere

(sig.ra Arianna Sellan e sig.ra Annamaria Valentinis)• Direttore e Referente Infermieristico di SOA, Responsabile Medico ed Infermieristico dell’unità teatro dell’evento al fine esplicito del

coinvolgimento e della responsabilizzazione• Medico Legale ove necessario (dott.ssa Vivana Varone, dott.ssa Michela Codarini, dott. Luca Giacometti)

DANNO < 6La Struttura coinvolta con il supporto del Nucleo Operativo

Rischio Clinico, elabora un percorso di miglioramento.

Il documento finale, siglato dal Direttore sanitario e dal Responsabile del Nucleo Operativo RischioClinico, viene inviato al Responsabile Medico ed Infermieristico dell’Unità Operativa, al Direttore e alReferente Infermieristico di SOA che sono responsabili dell’attuazione delle misure di miglioramento.

DANNO ≥ 6Il Nucleo Operativo del Rischio Clinico attiva procedura perla Root Cause Analysis.

Segnalazioni di eventi avversi pervenute alleDirezioni Ospedaliere dal 2009 al primo seme-stre 2012

Segnalazione dei near miss e degli eventi avversi: procedura e percorso

A. Sellan\A. Valentinis inoltrano in copia la segnalazione al Direttore Sanitario e al Responsabile del Nucleo Operativo Rischio Clinicoche, sentito il Direttore responsabile della Struttura interessata, verifica la sussistenza del danno e la necessità di procedere con il per-corso di gestione dell’evento. Nei casi ritenuti opportuni si attiva il Nucleo Operativo Rischio Clinico.


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La segnalazione di eventi avversi o quasi eventi

Segnalazione dei near miss e degli eventi sentinella

Da dove provengono le segnalazioni degli eventi avversi nella nostra Azienda? (dati riferiti al primo semestre 2012)

OPERATIVA Numero

totale OC

Palmanova OC

Latisana Distretto

Est Distretto

Ovest SOA non

rilevata

Pronto Soccorso 14 11 2 0 0 1

38 16 14 0 0 8

Medicina 4 3 1 0 0 0 Chirurgia 9 8 1 0 0 0 Blocco Operatorio 3 3 0 0 0 0 Emodialisi 11 11 0 0 0 0 Ortopedia 3 3 0 0 0 0 RSA 6 0 0 6 0 0 Radiologia 2 2 0 0 0 0 Ambulatori 2 1 0 1 0 0 Servizio domiciliare

3 0 0 2 1 0

CUP 2 0 2 0 0 0 Laboratorio analisi 2 2 0 0 0 0 Dato U.O non segnalato

2 2 0 0 0 0

TOTALE SEGNALAZIONI

101 62 20 9 1 9

Quali sono gli eventi avversi che vengono segnalati nella nostra Azienda? (dati riferiti al primo semestre 2012)

TIPOLOGIA DI ERRORE

Numero totale

OC Palmanova

OC Latisana

Distretto Est

Distretto Ovest

SOA non disp.

Errori terapia farmacologica

22 14 2 2 0 4

Errori riguardanti la documentazione sanitaria

14 10 3 0 0 1

Errori nella gestione del paziente

24 19 1 2 0 2

Errori riguardanti apparecchiature/dispositivi e la loro gestione

22 13 7 0 1 1

Altro (aggressione al personale, carenza

19 6 7 5 0 1

TOTALE SEGNALAZIONI 101 62 20 9 1 9

L’elaborazione dei dati per l’incident reporting é a cura di C. Giuliani, L. Giacometti,A. Sellan e A. Venier.

La maggior parte delle schede sono state compilate da infermieri

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6

(*) il totale non corrisponde al numero di pazienti che hanno subito un danno inquanto n.11 ricoverati hanno subito lesioni multiple.

LE CADUTE ACCIDENTALILe cadute rappresentano un pro-

blema di significativa importanzanell’ambito del ricovero in ospedaledei pazienti, soprattutto anziani. Aseguito dell’evento caduta, oltre aidanni fisici, l’anziano sviluppa unforte senso di insicurezza che loinduce a limitare l’attività fisica com-

promettendo la propria autonomia e la qualità di vita. LaCommissione Aziendale per le cadute ha redatto nel corsodel 2011 il protocollo relativo alla prevenzione e gestionedelle cadute che si propone di: aumentare le competenze ela sensibilità degli operatori sul tema delle cadute, adotta-re uno strumento di rilevazione del rischio di caduta deipazienti, consolidare un sistema di rilevazione, analisi emonitoraggio delle cadute e delle loro cause, elaborareindicazioni operative per la prevenzione delle cadute deipazienti. La rilevazione delle cadute accidentali viene effet-tuata a seguito di segnalazione a cura del personale delReparto/Servizio, dove è avvenuto l’incidente.

In Azienda vengono predisposti due report:

• un primo report trimestrale dove si valutano:la numerosità delle segnalazioni, il sesso e l’età degli

infortunati, la fascia oraria in cui è avvenuto l’incidente, laSOA\SOC dove è avvenuta la caduta, se la persona coin-volta ha avuto conseguenze ed eventualmente la tipologiadi danno.

• un report finale annuale, in cui si vanno a valutare oltreai vari i fattori di rischio intrinseci al paziente (polifarmaco-terapia, stato di coscienza, presenza di presidi per inconti-nenza...) anche le modalità della caduta (scivolamento,capogiro, perdita di forza…). Tutte queste informazioni sipossono reperire su Intranet ⇒ Qualità e sicurezza ⇒Cadute accidentali ⇒ report. Di seguito si pubblica un estratto dell’ultimo report trime-strale pubblicato. Nel terzo trimestre 2012 sono state segna-late n.65 cadute di pazienti degenti in ricovero ordinario.

LE LESIONI DA DECUBITOLa prevenzione ed il trattamento delle lesioni da decubito rappre-sentano, in ambito domiciliare ed ospedaliero, un rilevante pro-blema di assistenza sanitaria, che richiede un notevole impegnogestionale in termini di risorse umane, materiali e tecnologie.

In Azienda è operativo il “Protocollo aziendale per la prevenzio-ne e il trattamento delle lesioni da decubito” che ha come scopo diuniformare le conoscenze e i comportamenti del personale sanita-rio per quanto concerne la prevenzione e il trattamento delle lesio-ni da decubito.

Su Intranet Qualità e sicurezza ⇒ Lesioni da decubito, potrete tro-vare oltre al protocollo, tutta una serie di informazioni utili adaffrontare il problema.Su questa tematica, in azienda vengono rilevati più aspetti: • l’incidenza (che si basa sulla segnalazione spontanea del perso-nale),• la prevalenza (che viene effettuata annualmente come previstodalle indicazioni regionali), • la valutazione sulla modalità di prevenzione delle lesioni, • la verifica sul trattamento effettuato.

Approfondimento

S.O.A. S.O.C. n° Dist.Est R.S.A. 5 Dist.Ovest Hospice 1

R.S.A. 2 DSM CSM Latisana 1 Ospedale di Latisana

Dip.to Chirurgico 7 Medicina Gen. 24

Ospedale di Palmanova

Chirurgia Gen. 2 Medicina Gen. 19 Ortopedia e Traum. 4

totale 65

CONSEGUENZE CADUTE n° con danno 30 senza danno 34 non rilevabili 1 totale 65 TIPOLOGIA DANNO n° escoriazioni 12 contusioni 17 ematomi 3 ferite 3 traumi cranici 5 non rilevabili 1 totale (*) 41

Incidenza relativa al 1° semestre 2012

Stadiazione scala NPUAP

1°trim. 2°trim.

SOC n° incid. n° incid.

Palmanova 96 8,55 76 7,45

Latisana 54 8,58 34 6,44

totale 150 8,56 110 7,10

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Lesioni presenti all'ingresso - relative al 1° semestre 2012

Per approfondire un rapido resoconto dei principali indicatori che periodicamente vengono rilevati in Azienda.


7

IL DOLOREDa più di un decennio, in Italia, il

Legislatore ha sottolineato l’importanzadella realizzazione di progetti indirizzati almiglioramento del processo assistenziale,specificamente rivolto al controllo del dolo-re di qualsiasi origine. Ancora oggi tuttavia,il dolore continua ad essere una dimensionecui non viene riservata adeguata attenzione,

nonostante sia stato scientificamente dimostrato quanto lasua presenza sia invalidante dal punto di vista fisico, socia-le ed emozionale. Per questo motivo, al fine di rafforzareulteriormente la buona pratica in tale ambito, recentemen-te (Legge 38 del 2010, art. 7) è stato sancito l’obbligo diriportare la rilevazione del dolore all'interno della cartellaclinica, la sua evoluzione durante il ricovero, nonché la tec-nica antalgica e i farmaci utilizzati, i relativi dosaggi ed ilrisultato antalgico conseguito.

In Azienda è prassi consolidata la valutazione delle car-

telle cliniche sia di pazienti ricoverati che in regime di day-hospital relativamente a:

• la valutazione all’ingresso (entro 24 ore dal ricovero);• la rivalutazione giornaliera;• la rivalutazione dopo due ore se la persona afferma di

avere un dolore che supera il cut-off della scala di riferi-mento;• la somministrazione di terapia antalgica, qualora l’assi-

stito esprima dolore che supera il cut-off della scala di rife-rimento.

A disposizione di tutto il personale su Intranet sono pre-senti “Le raccomandazioni aziendali per la valutazione e iltrattamento del dolore”, che hanno come obiettivi:• l’uniformità delle modalità di valutazione del dolore tra

tutti gli operatori coinvolti nel processo di assistenza ecura, favorendo altresì la compliance nella relazione opera-tore sanitario-assistito;• la realizzazione di una lettura oggettiva e confrontabile

dei fenomeni assistenziali;• l’attuazione di un adeguato approccio terapeutico.

Di seguito si pubblica un estratto del report relativo al secondo semestre 2012, la relazione completa la potete trovare suIntranet ⇒ Qualità e sicurezza ⇒ Ospedale senza dolore e cure palliative ⇒ reportistica

Redazione Redazione Redazione Redazione Redazione Redazione Redazione Redazione

A.S.S.ieme per 5 minuti

Periodico Bimestrale dell’Azienda per i

Servizi Sanitari n. 5 -”Bassa Friulana”

Anno VII - Edizione straordinariaSupplento al numero 31 di

ottobre 2012Reg. presso il trib. di Udine

n. 29/06 del 28.06.2006

Direttore responsabile Flavio D’agostini

RedazioneTiziana Bonardi

Clara BuratoElena Cussigh

Francesca De LucaMelania Fichera

Antonietta GuerraAntonella Laurenti

Marco LuigianoRosella MalarodaFrancesca Sirianni

Daniele TrentinEnrica Tuniz

Paola VirgolinGreta Zavattin

ContattiTel. 0432-921444Fax. 0432-921500

E-mail: [email protected]

Posta interna : Redazione giornale c/o Ufficio Relazioni con il Pubblico

Impaginazione e GraficaMarco Luigiano

Questo giornale éstampato su carta riciclata.

StampaTipografia OGV - Palmanova

Tel 0432 928392 -http://www.tipogv.it

Edizione straordinariaA cura di: Nucleo Operativo Rischio

Clinico e Direttore Sanitario

Immagini realizzate a cura di:Sara Deiana

Approfondimento

SOA presente assente totale

HOSP.DE 100 0 100

RSA DE 100 0 100

HOSP. DO 100 0 100

RSA DO 100 0 100

ADE LT 93 7 100

CHIR LT 100 0 100

MED LT 100 0 100

OST-GIN LT 100 0 100

ORL LT 100 0 100

ORT LT 100 0 100

PED. LT (+) 100 0 100

ADE PM 100 0 100

CHIR PM 100 0 100

MED. PM 99 1 100

OST-GIN PM 100 0 100

OCUL PM 100 0 100

ORT PM 100 0 100

PED. PM(+) 100 0 100

SOA presente assente totale

HOSP.DE 100 0 100

RSA DE 100 0 100

HOSP. DO 100 0 100

RSA DO 100 0 100

ADE LT 100 0 100

CHIR LT 100 0 100

MED LT 98 2 100

OST-GIN LT 100 0 100

ORL LT 100 0 100

ORT LT 100 0 100

PED. LT (+) 100 0 100

ADE PM 100 0 100

CHIR PM 97 3 100

MED. PM 100 0 100

OST-GIN PM 95 5 100

OCUL PM 100 0 100

ORT PM 95 5 100

PED. PM(+) 100 0 100

VALUTAZIONE ALL'INGRESSO (entro24 ore - espressa in percentuale)

SOMMINISTRAZIONE DI TERAPIA ANTALGICA SECUT-OFF SUPERIORE AL VOLORE DI RIFERIMENTODELLA SCALA DI VALUTAZIONE (espressa in percentuale)


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