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Le diseguaglianze sociali negli incidenti domestici e
stradali
Corso di formazione sulla sorveglianza e
la prevenzione degli incidenti domestici e stradali
L’Aquila, 16 aprile 2007
Servizio sovrazonale di Epidemiologia ASL 5 Piemonte:
Centro di riferimento CCM per l’equità
a cura di:
Carlo Mamo, Silvia Bellini, Elena Gelormino
Struttura della presentazione
- definizione di diseguaglianze
- meccanismi e modelli di generazione
- indicatori per lo studio delle diseguaglianze
- fattori di diseguaglianze negli incidenti
- impatto di interventi
Contesto: costante miglioramento dello stato di salute generale e dell’aspettativa
di vita……tuttavia, persistono e si accentuano
diseguaglianze di mortalità e morbosità
basso vs alto livello di istruzione, uomini
(Mackenbach, 2003)
RR mortalità generale
0,6
0,7
0,8
0,9
1
1,1
1,2
1971-80 1981-90 1991-99
RR
alta
media
bassa
*agg. per età, area di nascita, tipologia abitativa e deprivazione del quartiere
RR=0.80
RR=0.94
RR=1.05
Andamento temporale del rischio di morte*
per istruzione. Torino. Maschi, età 0-64 anni
(Mackenbach, 2003)
basso vs alto livello di istruzione, donne
In Italia si accentuano le diseguaglianze soprattutto tra le donne
RR mortalit
à generale
Andamento temporale del rischio di morte*
per istruzione. Torino. Femmine, età 0-64 anni
*agg. per età, area di nascita, tipologia abitativa e deprivazione del quartiere
0,6
0,7
0,8
0,9
1
1,1
1971-80 1981-90 1991-99
RR
alta
media
bassa
RR=0.82
RR=0.89
RR=0.98
Speranza di vita a 35 anni per classe sociale
Contesto
Individuo
risorse
capacità
stress
hazard
stili di vita
salute
servizi di cura
Economia
Lavoro
Coesione sociale
Welfare
rischi fisici e sociali
legami sociali
Quali fattori spiegano le diseguaglianze di salute?
Modello di genesi delle diseguaglianze: multi-level and multi-time accumulation (life course)
Pathways ?accumulo?
contesto
posizione sociale vita adulta
Mobilità discendente
Programmazione sociale
Stili di vitaStressCondizioni material
Cure sanitarie
Esiti di salute
Salute nella vita adulta
Salute nei primi anni di vita
Posizione sociale nei primi anni di vita
Deprivazione relativa
Deprivazioneassoluta
Programmazione biologica
00,20,40,60,81
1,21,41,6
(Dalstra, 2005)
Ipertensione: OR basso vs alto livello di istruzione
Fonte: Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare
Obesità: prevalenza %per livello di istruzione e area geografica, uomini
Obesità: prevalenza %per livello di istruzione e area geografica, donne
Fonte: Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare
Indagine Istat su condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari, anni 1999-2000, età>=25 aa
RR bassa vs. alta istruzione, aggiustati per età
Indice di salute fisica da SF-12 (da multiscopo salute Istat).
Medie regionali standardizzate
Geografia della salute in Italia
Uomini Donne
Dimensione Indicatori Indicatori qualità
Economia e ricchezza
reddito pro-capite PIL per occupato concentrazione del reddito
Lavoro tasso di disoccupazione
quota di unità di lavoro non regolari
Coesione sociale
partecipazione al voto
partecipazione a riunioni di associazioni
Welfare spesa per: istruzione sanità
abbandono scolastico posti in asili nido accesso tempestivo allo screening mammografico
Indicatori per studio diseguaglianze geografiche
1971-1980163-172172-176176-182182-189189-200
1981-1990134-140140-145145-149149-152152-159
1991-1999104-111111-117117-122122-126126-130
Variazioni della mortalità per quartiere a Torino
Tassi (x 10.000 a.p.) standardizzati per età e genere
Più vantaggiati Più deprivati
199119811971
Variazioni di deprivazione per quartiere a Torino
Indice deprivazione: % bassa istruzione, % case in affitto, % case senza servizi, % lavoratori manuali, % disoccupati, % single con
bambini
Modello di genesi delle diseguaglianze: multi-level and multi-time accumulation (life course)
Salute nella vita adulta
Salute nei primi anni di vita
Posizione sociale nei primi anni di vita
Esiti disalute
Stili di vitaStressCondizioni materiali
Cure sanitarie
Pathways ?accumulo?
Programmazione biologica
Deprivazione assoluta
Deprivazione relativa
contesto
posizione sociale vita adulta
Mobilità discendente
Programmazione sociale
Indicatori individuali di livello sociale
meccanismi di generazione di svantaggi
• grado di istruzione stili di vita
• istruzione genitori posizione sociale primi anni di vita
• reddito (tipologia abitativa) accesso a cure e servizi, condizioni
materiali
• attività lavorativa rischi chimici, fisici
• fattori psicosociali (posiz. prof.) stress
• classe socio-economica stili di vita, condizioni, stress, capitale
sociale
• area di nascita / tipo famiglia coesione sociale
Definizione operativa attributi socio-economici
Semplici Composti
area di nascita
istruzione occupazione
individuale aggregato di area
individuale aggregato di area
proxi di stato
individuale
indicatore
contestual
e
proxi di stato
individuale
indicatore
contestual
e
classe sociale
tipo famiglia
reddito indice di deprivazione
area: sezione censuale
RR+
occupazione
1
1.09
1.22
1.33
1.31
1.45
RR+ abitazione
1
1.08
1.21
1.28
1.24
1.35
RR+ istruzione
1
1.02
1.08
1.11
1.06
1.14
Mortalità per classe sociale. Uomini. Torino, 1981-2001
Classe sociale(Schizzerotto)
RRcontrollo
età+nascita
Dirigenti, imprenditori
1
Classe media Impiegatizia
1.09
Piccola borghesia con dipendenti
1.22
Piccola borghesia senza dipendenti
1.33
Operai specializzati
1.31
Operai non specializzati
1.45
Mortalità e disabilità da incidenti
sono problemi di salute più diffusi
tra i soggetti socialmente sfavoriti ?
Modello concettuale per studiare l’impatto dei fattori sociali sugli incidenti
(Diderichsen & Hallqvist, 1998)
Hippisley-Cox, 2002 Trent (UK): 0-14 anniStudio ecologicoRicoveri 1992-97Link con dati sezione elettorale
Aree basso indice di deprivazione:
RR per incidente= 1.9
Hjern, 2001 Svezia: nati 1987-1991Link con ricoveri 1987-1994
Bassa istruzione madre: OR ustioni= 1.3
Area rurale: OR ustioni= 1.4
Madre non occidentale: OR ustioni= 1.7
Diseguaglianze ed incidenti domestici: letteratura
Rapporti di tassi di ospedalizzazione da incidenti per indice di deprivazione 0-15 anni. 1992-97. Trent,
InghilterraRR per Indice di deprivazione
Tipologie di incidenti
Quintile meno
deprivato
2° quintile 3° quintile 4° quintileQuintile più deprivato
Cadute 10.99 (0.93-1.05)
1.14 (1.08-1.20)
1.28 (1.21-1.34)
1.53 (1.46-1.61)
Avvelenamenti
11.26 (1.10-1.45)
1.55 (1.36-1.76)
1.92 (1.70-2.17)
2.98 (2.65-3.34)
Scottature eustioni
11.14 (0.87-1.49)
1.63 (1.29-2.07)
2.37 (1.89-2.96)
3.49 (2.81-4.34)
Incidenti come pedoni
11.68 (1.30-2.16)
2.03 (1.60-2.57)
2.32 (1.85-2.91)
3.65 (2.94-4.45)
(Hippisley-Cox, 2002)
esiste un gradiente socioeconomico nei ricoveri per incidenti tra i bambini con meno di 15 anni
particolarmente tra i più piccoli (<5anni)
le disuguaglianze persistono anche per differenti stadi di gravità degli incidenti
(Hippisley-Cox, 2002)
Associazione tra incidenti domestici e stato socio-economico. 0-19 anni. 1996. Canada
Livello socioeconomico
dell’area di residenza
Tasso *1000 RR (I.C. 95%)
I (ricco) 36.6 1
II 40.8 1.06 (0.92-1.23)
III 49.8 1.29 (1.09-1.52)
IV 55.4 1.35 (1.14-1.60)
V (povero) 78.2 1.75 (1.44-2.13)
(Faelker, 2000)
Distribuzione degli incidenti domestici nei bambini in relazione al livello di istruzione e occupazione
paterna. Rivoli (TO) 1986-1990
Istruzione paterna
OR I.C. 95%
> 13 aa 1
6-12 aa 1.7 0.9-3.5
< 6 aa 1.9 0.8- 4.3
(Vineis, 1994)
Occupazione paterna
OR I.C. 95%
Impiegato 1
Operaio 1.9 0.9-4.2
Tassi di ospedalizzazione da cadute e rapporto fra tassi per indice di deprivazione nei soggetti > 75
anni. 1992-97. Inghilterra
Indice di deprivazioneTasso di
ospedalizzazione *1.000
RR (I.C. 95%)
Quintile meno deprivato 25.0 1.00
2° quintile 24.1 0.96 (0.89-1.04)
3° quintile 25.8 1.01 (0.94-1.10)
4° quintile 29.4 1.11 (1.02-1.20)
Quintile più deprivato 29.3 1.10 (1.01-1.19)
(West, 2004)
(West, 2004; Jones, 2004)
negli anziani la deprivazione socioeconomica non sembra
essere un fattore di rischio per gli incidenti domestici, quanto
più l’adozione di stili di vita non corretti (es.osteoporosi)
C’è una piccola ma significativa associazione tra deprivazione socioeconomica e cadute nei soggetti
>75 anni
Non è stata trovata alcuna associazione tra livello di deprivazione e fratture d’anca
RR di mortalità da inc. domestici per livello di istruzione. Torino, 1990-2004. Uomini 18-64
anni
RR di mortalità da inc. domestici per livello di istruzione e triennio. Torino, 1990-2004. Donne >
65 anni
RR di mortalità da inc. domestici per livello di deprivazione. Torino, 1990-2004. Uomini, tutte le
età
RR di mortalità da inc. domestici per livello di deprivazione. Torino, 1990-2004. Donne, tutte le
età
RR di mortalità da inc. domestici per livello di deprivazione e triennio. Torino, 1990-2004. Donne,
tutte le età
DPSEEA model for road accidents
Risk factors
Driving forces
Pressure
State
Exposure
event
Effect
Actions
Fattori di contesto
Fattori individuali
Cubbin, 2000USA: 18-64 annicampione NHIS survey; link con censimento 1990; follow-up mortalità 1987-1994
Individual level HRbasso reddito 1.5bassa istruzione 1.5disoccupati: 1.8Neighbourhood level HRbasso reddito: 1.7bassa istruzione: 1.8alta % blue collar: 1.9alta disoccupazione: 1.3
Engstrom, 2002Svezia: 0-19 anniTrasversale mortalità 1990-94
fascia 15-19 anniGenitori unskilled workers: RR=1.5
Faelker, 2000Ontario (Canada): 0-19 anniTrasversale incidenti in p.s. 1996Dati ecologici da censimento 1996
Basso reddito area residenza: RR= 1.5
Diseguaglianze ed incidenti stradali: letteratura
Hasselberg, 2001Svezia: 0-15 anniLink censimento - ricoveri 1987-94
Genitori unskilled workers: pedoni: OR= 1.3ciclisti: OR= 1.3
Laflamme, 2002Svezia: coorte 0-19 anniLink registro popolazione - census - ricoveri - cause di morte 1990-1994
5-9 anni genitore unskilled:pedoni: RR di incidente= 2.3ciclisti: RR= 1.5passeggeri auto: RR= 1.4
Michelozzi, 1999RomaDati socioeconomici da censimentoMortalità da registro regione 1990-95
Indice ecologico di deprivazioneLivello più basso: uomini RR= 1.5donne RR= 1.4
van Lenthe, 2004Olanda, coorte 15-75 anniIstruzione autoriferita al 1991Link coorte - ricoveri 1991-98
Livello di istruzione più basso: HR ricovero per incidente= 2.8
Whitlock, 2003Nuova Zelanda, coorte lavoratoriLink coorte con ricoveri e morti 1988-98
Status occupazionale (da reddito e istruzione) più basso:HR= 4.5
Associazione tra incidenti stradali e stato socioeconomico tra i 0-19 anni. 1996. Canada
Livello socioeconomico
dell’area di residenza
Tasso *1000 RR (I.C. 95%)
I (ricco) 10.9 1.00
II 12.0 1.12 (0.86-1.45)
III 8.9 0.83 (0.57-1.21)
IV 11.8 1.18 (0.84-1.64)
V (povero) 15.4 1.51 (1.08-2.10)
Non è stato possibile dimostrare un gradiente statisticamente significativo probabilmente per la bassa numerosità delle osservazioni
(Faelker, 2000)
Gli immigrati hanno un eccesso di rischio per traumi dovuti ad incidenti stradali del 59%
superiore rispetto agli italiani
….e del 37% superiore per incidenti domestici
(Farchi, 2005)
Confronto immigrati adulti vs. residenti italiani
Accessi al Pronto Soccorso.
Regione Lazio, 2000
RRTutti gli
incidenti Incidenti non
graviIncidenti gravi
o fatali
Classe sociale
Impiegati con medio-alto reddito
1.00 1.00 1.00
Lavor. non manuali
1.24 1.24 1.18
Operai specializzati
1.28 1.25 1.54
Operai non special.
1.40 1.36 1.78
Agricoltori 1.10 1.06 1.43
Autonomi 1.28 1.26 1.44
Disabili, disoccupati
1.58 1.51 2.14
Istruzione
Laurea 1.00 1.00 1.00
Diploma 1.71 1.65 2.37
Scuole dell’obbligo 2.76 2.56 4.94
Rischi relativi di incidenti stradali di differente gravità, per classe socio-economica della famiglia e
per istruzione personale. 18-30 anni. 1988-2000, Svezia (Hasselberg, 2005)
Caratteristiche dei soggetti
Tutti gli incidenti
Incidenti non gravi
Incidenti gravi o fatali
Classe sociale di origine
17 16 27
Istruzione al 2000
36 33 53
Rischi attribuibili di popolazione (%) per incidenti stradali di differente gravità, dovuti a classe sociale della famiglia di origine e istruzione personale. 18-30 anni, 1988-2000.
Svezia
(Hasselberg, 2005)
Incidenza e odds ratio per incidenti in motocicletta fra 16 e 25 anni. Svezia
Livello salariale
Totale traumiOdds ratio
(IC95%)
Traumi lieviOdds ratio
(IC95%)
Traumi graviOdds ratio
(IC95%)
Intermedio-alto
1 1 1
Basso 1.54
(1.33-1.76)1.56
(1.33-1.83)1.44
(1.07-1.93)
Manovalanza1.65
(1.48-1.85)1.66
(1.46-1.88)1.64
(1.30-2.06)
Autonomi1.86
(1.60-2.14)1.84
(1.56-2.17)1.89
(1.40-2.54)
(Zambon, 2006)
% traumi per incidenti in moto da fattori sociali (rischio attribuibile di popolazione) per fascia di età.
16-25 anni. Svezia
(Zambon, 2006)
Differenze fra gruppi sociali per incidenti stradali causati
da stato di ebrezza. Svezia
Totale (%) Differenza (IC 95%)
Classe sociale
Salariati 6.5
Impiegati 8.8 +2.3 (3.5; 1.2)
Autonomi 6.9 +0.4 (1.9; 1.3)
Saltuari o disoccupati 11.4 +4.9 (6.8; 2.9)
Istruzione
Laurea 3.0 -13.0 (-11.2; -14.8)
Diploma 6.9 -9.1 (-7.4; -10.9)
Scuola dell’obbligo 16.0
(Vaez, 2005)
Disabilità residua a pari gravità del trauma cranico* ad un anno dall’incidente, per etnia. USA
(Arango-lasprilla 2007)
* 1= trauma più grave; 4= meno grave
RR di mortalità da inc. stradali per livello di istruzione. Torino, 1990-2004. Uomini 18-64
anni
RR di mortalità da inc. stradali per livello di istruzione. Torino, 1990-2004. Donne 18-64
anni
RR di mortalità da inc. stradali per livello di istruzione e triennio. Torino, 1990-2004. Donne
18-64 anni
RR di mortalità da inc. stradali per livello di deprivazione. Torino, 1990-2004. Uomini 18-64
anni
RR di mortalità da inc. stradali per livello di deprivazione. Torino, 1990-2004. Donne 18-64
anni
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
Imprenditori-liberi
professionisti
Classe mediaimpiegatizia
Piccolaborghesia con
dipendenti
Piccolaborghesia
senzadipendenti
Classe operaiaspecializzata
Classe operaiasenza
qualificazione
RR di mortalità da incidenti stradali per classe sociale (Schizzerotto). Torino, 1991-2002.
Uomini (riferimento: classe dirigenziale)
Clusters di mortalità da inc. stradali
per comune (RR controllati per età). 1998-2002. Uomini
Clusters di mortalità da inc. stradali per comune
(RR controllati per età). 1998-2002. Donne
Quali fattori spiegano tali diseguaglianze?
- Comportamenti:
- alla guida: velocità / mezzi di protezione
- stili di vita: alcol, droghe
- Maggior tempo sulla strada (per lavoro)
- Mezzi meno sicuri
Quanto pesa ognuno di questi fattori?
I fattori contestuali quanto incidono?
Quali indicatori sociali per quali meccanismi?
INTERVENTI
(Vineis, 1994)
Rivoli, 1986-90
a tutti i genitori in occasione della visita vaccinale del figlio
INTERVENTO EDUCATIVO:
counseling breve
1 brochure su prevenzione incidenti domestici infantili
1 brochure sugli effetti sulla salute del fumo attivo
1 brochure sugli effetti del fumo passivo
Occupazione
paterna
Cambiamento negli indicatori di comportamento
0 1 2
Impiegato 1.0 0.5 1.8
Operaio 1.0 0.8 1.3
Istruzionepaterna
> 13 aa 1.0 1.1 1.5
6-12 aa 1.0 1.0 1.0
< 6 aa 1.0 1.6 0.8
Svezia, 1984-1989
Intervento di comunità: WHO Safe Community program
Tasso % per anno di incidenti domestici tra soggetti < 65 anni e differenze % pre-post nelle comunità di intervento e controllo, suddivise per occupazione
familiareImpiegati Autonomi
Sotto-disoccupati
Comunità intervento
Pre 3.6 3.4 6.4
Post 2.7 2.6 5.0
Comunità controllo
Pre 2.2 2.9 4.4
post 2.6 4.3 4.6
Comunità intervento
Diff. pre-post-0.9
(-1.2; -0.7)-0.9
(-1.9; 0.1)-1.4
(-2.5; -0.3)
Comunità controllo
Diff. pre-post0.3
(0.0; 0.7)1.4
(0.2; 2.6)0.2
(-1.0; 1.5)
(Timpka, 2006)
Canada, 1992
Intervento educativo nel setting scolastico per prevenzione incidenti in
bicicletta
Utilizzo caschetto per bicicletta
Pre (%)Post (%)
Differenza assoluta
(%)
Differenza relativa
(%)
Area NON DEPRIVATA
Scuole intervento
4 36 +32 900
Scuole controllo
4 15 +11 375
Area DEPRIVATA
Scuole intervento
1 7 +6 700
Scuole controllo
3 13 +10 433
Utilizzo % del casco tra i 5-14 anni e differenze pre-post nelle scuole di intervento e controllo, per indice di
deprivazione dell’area
(Parkin, 1995)
Pochi sono gli studi che valutano l’efficacia degli interventi di prevenzione
Ancor meno quelli che valutano l’impatto degli interventi nei diversi gruppi sociali
La gran parte di questi ultimi dimostra che tali interventi potrebbero funzionare meno nei
gruppi socioeconomicamente più svantaggiati
Occorre investire maggiori risorse per: • costruire evidenze su quali sono gli interventi più efficaci in tali gruppi • implementare interventi mirati a contrastare le diseguaglianze sociali negli incidenti
CCM si propone la promozione di azioni mirate a contrastare le diseguaglianze nell’accesso alla prevenzione, con uno specifico orientamento a gruppi sociali più disagiati e più a rischio, per ognuno degli ambiti di attività del CCM
Malattie infettive (attenzione alle
infezioni emergenti)
Promozione salute e stili di vita
(rischio cardiovascolare, fumo,
alimentazione, attività fisica,
screening oncologici, complicanze diabetiche)
Ambiente e clima (vulnerabilità
anziani, emergenze stagionali)
Vaccinazioni (copertura gruppi “hard to reach”)
Incidenti (stradali, domestici, lavorativi)
…per fare ciò, ha istituito il
Centro di Riferimento per l’Equità nella
Prevenzione
• ufficio dedicato presso il Servizio Regionale
di Epidemiologia dell’ASL 5 Piemonte,
Grugliasco
• coinvolgimento ad hoc di competenze di altri
centri italiani di epidemiologia.
Consulenza attiva ai singoli programmi di prevenzione coordinati dal CCM per:
Obiettivi Specifici del centro CCM per l’equità
monitoraggio delle
diseguaglianze sociali
valutazione dell’effetto
conseguito dai programmi sul grado
di equità
sperimentazione e valutazione di interventi di
contrasto delle disuguaglianze nella prevenzione, di
cui non è ancora ben documentata l’efficacia.
Per il conseguimento di questi obiettivi si
sviluppano tre ambiti di attività strumentali
alle funzioni di assistenza, finalizzati a
potenziare:
ricerca e valutazione della documentazione
scientifica su interventi efficaci e buone pratiche per il
contrasto delle disuguaglianze nella prevenzione, nei
settori CCM
definizione di standard di misura e di valutazione delle disuguaglianze nei programmi di prevenzione CCM
