Le Foie : Considérations Chirurgicales

Le Foie : Considérations Chirurgicales

Devon G. John, MD Chef des Greffes Département de Chirurgie SUNY-Downstate Medical Center 23 Juin 2017

Lobes droit et gauche

Anatomie du foie

◼ Divisions fonctionnelles du foie et des segments du foie selon la nomenclature de Couinaud Couinaudnomenclature

Vue postérieure Vue antérieure

Anatomie du foie

• Trois veines hépatiques principales (droite, centrale et gauche) – La plupart des gens ont une veine hépatique droite

rejoignant la paroi antérieure de la veine cave inférieure et des veines hépatiques centrale et gauche convergeant vers un tronc commun avant de rejoindre la veine cave inférieure.

• L’anatomie artérielle hépatique classique n’existe que chez environ 50% des patients. – Variantes courantes

• une artère hépatique droite remplacée provenant de l’artère mésentérique supérieure

• une artère hépatique droite remplacée ou accessoire provenant de l’artère gastrique gauche sont les variantes les plus courantes

Veines hépatiques

Artère hépatique et canaux biliaires

Arbre extra-hépatique biliaire

Triade portale

Anatomie de l’artère

Vue postérieure

Area nuda

Considérations quant à la résection chirurgicale

• Lorsque la résection chirurgicale est planifiée, une considération importante est le fait de savoir si le foie restant sera suffisant pour régénérer et supporter le patient à long terme

• Chez les patients avec un parenchyme hépatique normal (pas d’hépatite active, de cirrhose ou de défauts métaboliques)

• Jusqu’à 75% du volume hépatique peut être résecté • le restant doit avoir un afflux de la veine porte et de l’artère

hépatique, un écoulement veineux hépatique et un drainage biliaire adéquats

Considérations quant à la résection chirurgicale

◼ De nombreux groupes dans le monde ont utilisé différentes stratégies afin de prédire la réserve fonctionnelle hépatique

◼ Aucun de ces tests ou stratégies ont réussi à mieux prédire les résultats

Stratégies pour prédire la réserve fonctionnelle hépatique

• Echelle de Child-Pugh; – Evaluation de la fonction synthétique

• albumine, temps de prothrombine, et ascite – Conjugaison biliaire et fonction excrétrice

• bilirubine totale – Fonction métabolique (changements du statut mental dus à une

rétention d’ammoniaque) • Evacuation de galactose ou de colorants acides organiques

– Vert d’indocyanine • Tests de la fonction microsomale (clairance de la cafféine, de

la lidocaïne, ou tests respiratoires à l’aminopyrine) • Mesures volumétriques du foie et prédictions du

comportement du foie restant après l’ablation partielle grâce à la tomographie assistée par ordinateur et l’IRM

Classification de Child-Pugh Mesure 1 point 2 points 3 points

Bilirubine totale, (mg/dl)

< 2 2 – 3 > 3

Serum Alb (g/dL) >3.5 3.0 – 3.5 < 3.0

Temps de prothrombine

<1.7 1.7 – 2.3 >2.3

Ascites None Easily Controlled Poorly Controlled

Encephalopathie hépatique

None Grade I-II Grade III- IV

Classe A: 5-6 points (100%); Classe B: 7-9 points( 81%); Classe C: 10-15 points (45%)

Score MELD de la maladie du foie en phase terminale

◼ MELD = 3.78[Ln serum Bili (mg/dL)] + 11.2[Ln temps de prothrombine] + 9.57[Ln serum Cr. (mg/dL)] + 6.43

◼ Pour les candidats à la résection chirurgicale ▪ 40 ou plus — 71.3% mortalité ▪ 30–39 — 52.6% mortalité ▪ 20–29 — 19.6% mortalité ▪ 10–19 — 6.0% mortalité ▪ <9 — 1.9% mortalité

Infections hépatiques

◼ Abcès pyogénique ◼ Abcès amibien ◼ Echinococcus (maladie hydatique) ◼ Schistosome ◼ Hépatite virale


• Abcès pyogénique (origine bactérienne) – Sources:

• Cholangite, procédures invasives touchant le foie, l’arbre biliaire et le pancréas, stents internes

• la veine porte sert de conduit aux sources intrapéritonéales : diverticulite, cancers perforés, ulcères perforés, maladie inflammatoire de l’intestin, et rarement appendicite

• Après une greffe du foie, plus de chances de thrombose de l’artère hépatique

• Extension directe : cholécystitite, abcès sub-phrénique, ou abcès périnéphrique


◼ Abcès Pyogénique (origine bactérienne) ▪ Caractéristiques: ▪ solitaire et poly-microbien, implique le lobe droit

▪ Complications ▪ rupture dans le péritoine ou le rétropéritoine, fistules

pleuropulmonaires, rupture dans la cavité péricardique, rupture dans les voies gastrointestinales et implication des vaisseaux sanguins alentours


◼ Abcès pyogénique (origine bactérienne) ▪ Diagnostic : ▪ Les radiographies du torse sont anormales chez la moitié

des patients. ▪ Résultats les plus fréquents : épanchement pleural à droite,

élévation de l’hémidiaphragme droit, atélectasie. Gaz avec l’abcès observés (10% à 20%)

▪ Le diagnostic est réalisé par ultrasons dans plus de 90% des cas

▪ La tomographie assistée par ordinateur est le mode de diagnostic le plus fiable (Contraste +)

▪ IRM


◼ Abcès pyogénique (origine bactérienne) ▪ Organismes: ▪ On retrouve des aérobies à Gram négatif chez deux tiers

des patients ▪ Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, et Proteus

species sont les bactéries les plus fréquemment isolées ▪ Approximately 60% of patients have concordant results

of blood and abscess cultures Environ 60% des patients ont des résultats de sang et de cultures d’abcès concordants


◼ Abcès pyogénique (origine bactérienne) ▪ Traitement : ▪ Antibiotiques à portée générale contre les aérobies à

Gram négatif, les streptocoques et les anaérobies sont indiqués jusqu’à ce que les sensibilités bactériennes aient été clairement identifiées

▪ La durée du traitement est fondée sur la réponse clinique, la toxicité des médicaments, et les caractéristiques de l’abcès. Antibiotiques en intra-veineuse pendant 14 jours, suivis d’agents oraux pour un total de 6 semaines


◼ Abcès pyogénique (origine bactérienne) ▪ Population à risque : ▪ 50 ans, hommes, greffés du foie, diabétiques, ayant des

malignités

▪ Symptômes : ▪ Fièvre (le plus courant) sans autres signes locaux ou

symptômes. Douleurs au quadrant supérieur droit, frissons, anorexie, perte de poids, malaise, jaunisse, faiblesse


◼ Abcès amibien (E. histolytica) ▪ un protozoaire formant des pseudopodes non filaires ▪ l’amibiase est la plus prévalante dans les régions

tropicales et subtropicales où l’hygiène est mauvaise ▪ on estime à 400 millions le nombre de personnes

infectées dans le monde ▪ 36 millions on une colite handicapante ou des abcès extra-

intestinaux

▪ Etats-Unis : l’incidence de l’infection la haute se trouve chez les immigrants provenant de et les voyageurs se rendant dans les zones endémiques

Hepatic Infections

• Abcès amibien (E. histolytica) – Symptômes

• La plupart des infections sont asyptomatiques • Dissentrie amibienne, abcès du foie amibiens, et, rarement,

implication pulmonaire, cardiaque ou du cerveau • Abcès hépatiques : 3% à 7% avec amibiase • Pic d’incidence : troisième ou quatrième décennie de la vie • Hommes : 7 à 10 Xs > femmes • L’usage de corticostéroïdes est un facteur de risque de

l’amibiase invasive


• Abcès amibien (E. histolytica) – Physiopathologie

• L’infection se fait majoritairement par voie fécale ou orale • Les bactéries envahissent les veines mésentérique ou

lymphatique intestinales puis atteignent d’autres organes. La veine porte menant au foie est le site le plus fréquent d’occurence extra-intestinale

• Les trophozoïtes amibiens causent l’obstruction de vénules, des thromboses, l’infarctus des aires correspondantes du parenchyme hépatique, et éventuellement des abcès

Infections hépatiques • Abcès amibien (E. histolytica)

– Physiopathologie • Taille de l’abcès du foie (millimètres

à masses gigantesques) • Abcès > lobe droit et ont tendance à

être des lésions uniques. Les abcès amibien montrent une légère inflammation à la périphérie

• Contiennent un fluide hémorragique foncé appelé “sauce d’anchois”

– Diagnostic différentiel • abcès pyogénique et malignités


• Abcès amibien (E. histolytica) • Présentation

– fièvre et douleur dans le quadrant supérieur abdominal – hépatomégalie, perte de poids, diarrhée, frissons, sueurs

nocturnes et pendant l’après-midi – la jaunisse est moins fréquente que lors d’un abcès

pyogénique – les abcès sont classifiés entre aigus ou chroniques,

bénins ou agressifs – Complication redoutée

– Rupture dans les tissus ou aires alentours – Super-infection bactérienne des abcès


• Abcès amibien (E. histolytica) – Diagnostic

• E. histolytica n’est pas retrouvée dans les spécimens fécaux de la plupart des patients avec un abcès hépatique

• Les anticorps sont retrouvés dans le sérum dans 92% à 99% des cas. Détectables 7 à 10 jours après l’apparition des symptômes

• Radiographies de la poitrine : élévation de l’hémidiaphragme droit, écoulement pleural à droite, atélectasie

• Tomographie assistée par ordinateur : technique privilégiée. Mise en valeur de la paroi et de l’oedème environnant (contraste)

• L’ultrasonographie est très utile • IRM


• Abcès amibien (E. histolytica) • Traitement

– Médicaments amoebicides : le métronizadole est à privilégier • L’administration orale est préférable • Le métronidazole traite efficacement les sites intestinaux et

extraintestinaux • Après une thérapie contre une amibiasie invasive, un agent

luminal doit être administré (paromomycine, iodoquinol) – Un drainage percutané est envisagé dans le cas d’une

faible réponse aux agent amoebicides, lorsqu’il y a suspicion de superinfection

Hepatic Infections

◼ Echinococcus (Maladie hydatique) ▪ Echinococcus granulosus, E. multilocularis, et E.

vogeli, ▪ Bassin méditerranéen et régions où l’élevage de

moutons est important. Rare aux USA ▪ E. granulosus est la bactérie résultant le plus

fréquemment en une contamination du foie ▪ Haïti : Pas endémique ▪ Vu chez les chiens, vaches, chèvres et moutons

● Rev Sci Tech 2007 Dec: 26(3): 721-6


• Echinococcus (Maladie hydatique) – Physiopathologie

• Humains : hôtes intermédiaires et attrapent des oeufs d’echinococcus en ingérant de la nourriture contaminée ou en entrant en contact avec un animal infecté

• Les embryons envahissent la paroi intestinale et atteignent le foie en passant par la veine porte

• Beaucoup d’embryons sont détruits dans le foie, les survivants se logent dans les capillaires et développent des kystes hydatiques

• Sites fréquents de kystes hydatiques : foie (50% à 77%), poumons (10% à 40%)


• Echinococcus (Maladie hydatique) – Présentation

• Les symptômes sont causés par les kystes grossissants : • douleurs abdominales (le symptôme le plus fréquent), • obstruction biliaire, jaunisse, et plus rarement hypertension portale

• résultat clinique : masse hépatique palpable • Complications

• Rupture spontanée dans la cavité péritonéale qui engendre des douleurs abdominales et une anaphylaxie

• Les kystes peuvent se rompre dans les voies biliaires • infection bactérienne secondaire du kyste, cholangite ou obstruction biliaire

• Contamination bactérienne (10% à 35%) • Des kystes intra-abdominaux multiples peuvent se développer en raison

d’une fuite intra-péritonéale • Une perforation du diaphragme peut mener à un empyème, des kystes

pulmonaires, des fistules broncho-biliaires ou à une collection de liquide péricardique


◼ Echinococcus (Hydatid Disease) ▪ Diagnostic

▪ Etudes d’imagerie : détecter les complications associées ▪ Ultrason : kystes dans le kyste,

calcifications périphériques, endocyte délaminé (signe du nénuphar)

▪ Tomographie assistée par ordinateur : lésions hypo échogènes. Kystes dans un kyste visualisés (75%) et calcifications (50%)

▪ IRM est la technique qui démontre le mieux les périkystes, les matrices ou “sable hydatique” (scolices libres), et kystes dans le kyste


• Echinococcus (Maladie hydatique) – Traitement

• L’ablation partielle chirurgicale ouverte est classiquement le traitement de choix – Retirer le kyste intact (sans déversement) – Oblitérer la cavité du kyste – La résection chirurgical diminue le taux de réapparition

• Méthodes alternatives: • aspirer le contenu du kyste après protection du champ opératoire. De

l’alcool éthylique ou une solution saline stérile à 20% (hypertonique) est injecté pour tuer les scolices restants. Enlever le contenu du kyste et la paroi du péri kyste

• Mebendazole et albendazole


◼ Echinococcus (Maladie hydatique) ▪ Traitement ▪ Des ablations laparoscopiques ont également été

rapportées ▪ Une technique percutanée appelée PAIR (ponction,

aspiration, injection, réaspiration) ▪ Pas aussi bien qu’une chirurgie ouverte

Tumeurs du foie

◼ Classification ▪ Bénigne

▪ Lésions kystiques (kyste hépatique géant) ▪ Hémangiome ▪ Adénome ▪ Hyperplasie nodulaire focale ▪ Hamartome

▪ Maligne ▪ Metastatique (le plus courant)

▪ Colon, sein, poumon, estomac (GI), carcinoïde, ovarien ▪ Carcinome/hépatome hépatocelluaire ▪ Cholangiocarcinome ▪ Hépatoblastome ▪ Sarcome

Tumeurs du foie

◼ Bénigne ▪ Kyste hépatique géant ▪ Simple, congénital ▪ Paroi du kyste : epithélium des voies biliaires ▪ Symptômes: relatif à la taille ▪ Rondeur, douleur, satiété précoce, perte de poids

▪ Diagnostic : imagerie (Sonograme, tomographie, IRM) ▪ Traitement: ▪ Fenestration/ résection de la paroi du kyste ▪ Ouverte/ laparoscopique (rechute faible) ▪ Drainage percutané contre-indiqué (taux d’échec élevé)

▪ Risque faible de dégradation vers une malignité

Tumeurs du foie

◼ Bénigne ▪ Lésions solides ▪ Thérapie chirurgicale : lésions symptômatiques et celles

présentant un risque de transition vers une tumeur maligne

▪ Prise en compte d’études d’imagerie en série ▪ Gestion centrée sur la distinction entre hémangiome,

adénome hépatique, et hyperplasie nodulaire focale

Tumeurs du foie

◼ Bénigne ▪ Lésions solides ▪ Hémangiome ▪ Néoplasme du foie bénin le plus courant ▪ Tumeurs congénitales du réseau vasculaire désorganisé avec

l’intervention de tissues fibreux ▪ 80% <4 cm ; grosses lésions (>10 à 20 cm) peuvent parfois se

trouver. ▪ 10% à 20% auront des lésions multiples ▪ âges 40 à 60, prédominance féminine ▪ Une contraception orale ou une thérapie de remplacement

hormonal sont liés à une légère augmentation de la taille de l’hémangiome

Tumeurs du foie

◼ Hémangiome ▪ La majorité est asymptômatique ▪ Détection fortuite sur une imagerie ▪ La rupture spontanée ou traumatique d’un hémangiome

est rare (grosses tumeurs et patient sous contraception orale)

▪ Dogme chirurgical : hémangiome > 10 cm excision envisagée, ▪ pas de données de soutien

▪ Suivi radiographique probablement pas nécessaire, la taille ne présentant pas de risque de grossir

▪ Intervention efficace : arrêt de la thérapie hormonale

Tumeurs du foie

◼ Hémangiome ▪ Diagnostique: Tomographie/IRM avec contraste ▪ Traitement : énucléation ou résection hépatique

formelle

Tumeurs du foie

◼ Adénome hépatique ▪ Relation proportionnelle entre l’exposition à une

contraception orale et le risque d’adénome ▪ taux d’incidence 5x supérieur chez les femmes sous

contracpetion orale > 5 ans ▪ Pathologie : ▪ Lésions bien définies qui contiennent des couches

d’hépatocytes sans implication des voies biliaires ou des voies portales

▪ Les adénomes sont bien vascularisés, nourris par les artères hépatiques

▪ Taille moyenne de 4 à 8 cm

Tumeurs du foie

◼ Adénoma hépatique ◼ Diagnostique : ▪ Imagerie : IRM/ Tomographie

◼ Traitement: ▪ risque faible mais consistant de rupture et/ou de

dégénération maligne ▪ résection chirurgicale pour les lésions > 5cm ▪ lésions <4 to 5 cm arrêt de la contraception orale si

indiqué et réaliser une imagerie de suivi

Epidémiologie du carcinome hépatocellulaire

◼ 6e cancer le plus courant au monde ▪ (626,000 ou 5.7% de nouveaux cas de cancer)

◼ Troisième cause la plus courante de mortalité liée au cancer ▪ Décès = 598,000

◼ Taux de survie de 3%-5% pour les USA et les pays en développement ◼ Cause de décès liée au cancer se

développant le plus rapidement chez les hommes aux USA

▪ 19,160 cas et 16,780 décès

Surveillance

◼ Recommendations de l’AASLD ▪ Les patients appartenant au groupe à haut risque

devraient effectuer un ultrason abdominal et vérifier les niveaux d’AFP tous les 6 mois

▪ Jusqu’à 40% passent inaperçues ▪ Recommendation de phase triple tomographie ou

IRM avec contraste (peut encore manquer des tumeurs)

Surveillance

Diagnostique

◼ Recommendations de l’AASLD ▪ Nodules inférieurs à 1cm

▪ Continuer la surveillance ultrason

▪ Entre 1-2 cm ▪ Tomographie dynamique ou IRM ▪ Mise en valeur de l’artère classique ou érosion veineuse ▪ Sinon, envisager une biopsie

▪ Plus de 2cm ▪ Apparence typique sur imagerie - procéder au traitement ▪ Si AFP > 200 ng/mL – procéder au traitement ▪ Sinon, biopsie

Système TNM –AJC

Traitement

◼ Résection chirurgicale pour les patient n’ayant pas de cirrhose quand le carcinome hépatocellullaire est la raison principale de la thérapie ▪ Embolie de la veine portale

◼ Lors d’un A dans la classification de Child avec un foie préservé ▪ Greffe et résection peuvent toutes les deux être

envisagées ▪ Recommendations de BCLC et AASLD

Traitement

◼ Greffe du foie ▪ Critères de Milan ▪ Greffe de donneur vivant ou Transplantation hépatique

orthotopique

◼ Autres modalités de traitement ▪ Ablation par radiofréquence et injection d’éthanol

percutanée ▪ Passerelle vers la greffe ▪ Tumeurs <2cm

▪ Chimio-embolisation intra-artérielle ▪ Sorafénib

Devon G. John, Docteur en Médecine Chef des Greffes Département de Chirurgie SUNY Downstate Medical Center [email protected]

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mailto:[email protected]

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