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Le Infezioni correlate
all’assistenza sono ancora tra
noi? noi?
• Emanuele Russo, Vanni Agnoletti
• UO Anestesia e Rianimazione
• Ospedale Bufalini Cesena
• AUSL Romagna
Le Infezioni correlate
all’assistenza sono ancora tra
noi? noi?
• Emanuele Russo, Vanni Agnoletti
• UO Anestesia e Rianimazione
• Ospedale Bufalini Cesena
• AUSL Romagna
Si
Misura e stima delle HAI
difficilissmadifficilissma
• Criteri diagnostici
• Difficoltà logistiche
• Problemi metodologici
• Criteri di inclusione
• Popolazione e contesti estremamente eterogenei
• 15% dei pz ospedalizzati sviluppa HAI
• 1.7 milioni HAI/anno
99000 morti• 99000 morti
• 5° casua di morte ospedaliera
• Prevalenza 4%
Magill SSet al.: Multistate point-prevalence survey of health care-associated infections. N Engl J Med. 2014; 370(13): 1198–208.
5 Ospedali397 pazienti
CESENA
5%Prevalenza Di infezione
34,5%Prevalenza d’uso di
antibiotici
Infezioni correlate all’assistenza
Prevalenza di infezione
6%
Siti di infezione % di ICA Prevalenza
Prevalenza per specialità
Terapia intensiva (ICU) 18,8
Riabilitazione (RHB) 6,9
Specialità medica (MED) 6,2
Specialità chirurgica (SUR) 6,1
Geriatria (GER) 3,5
Psichiatria (PSY) 0,8
Pediatria (PED) 0,6
Ginecologia/ostetricia (GO) 0,5
Siti di infezione % di ICA PrevalenzaICA/100 pz.
Infezioni tratto urinario 25,5 1,6
Infezioni respiratorie 24,5 1,6
Infezioni del sito chirurgico 18,2 1,2
Infezione del sangue(confermata dal laboratorio)
10,3 0,7
Infezioni del tratto gastrointestinale 7,0 0,5
Altre infezioni 14 0,2
22%POLMONITI
9
Le infezioni correlate
all’assistenza ancora tra noi?
Si, ma…
• “Although significant progress has made in preventing some infection types, there is much more work to be done. “
• Trend in calo per:
– central line-associated bloodstream infections
– Infezioni vie urinarie catetere associate al di fuori delle UTI
– surgical site infections (SSI)
– Clostridium difficile
– Batteriemia da MRSA
“Steps can be taken to control and prevent HAIs in a variety of settings.
Research shows that when healthcare facilities, care teams, and individual
doctors and nurses, are aware of infection problems and take specific steps to
prevent them, rates of some targeted HAIs (e.g., CLABSI) can decrease by
more than 70%. Preventing HAIs is possible, but it will take a conscious effort
of everyone–clinicians, healthcare facilities and systems, public health, quality of everyone–clinicians, healthcare facilities and systems, public health, quality
improvement groups, and the federal government–working together toward
improving care, protecting patients, and saving lives.”
VAP
VAP - Epidemiologia
• Trend in calo
• Il 10% dei pazienti ventilati
• 5,8 per 1000 ventilator days
25
VAP
All other
-Survey of health care-associated infections. N Engl J Med 2014; 370:2542
- National Healthcare Safety Network (NHSN) report, data summary for 2012, device-associated module. Am J Infect Control 2013
-National Healthcare Safety Network (NHSN) report, data summary for 2009, device-associated module. Am J Infect Control 2011
-National trends in patient safety for four common conditions, 2005– 2011; N Eng J Med 2014; 370
75
VAP – Mortalità, morbilità, costi
Stima estremamente complessa
• Mortalità attribuibile 13% (complessiva 20-50?)
• Necessità di ventilazione meccanica aumenta da 7.6 a 11.5 gg
• Costi: 40000$ paziente ?
Melsen et al. Attributable mortality of ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis of individual patient data from
randomised prevention studies. Lancet Infect Dis 2013; 13:665
Muscedere attributable mortality, and clinical events as end points for clinical trials of ventilator-associated pneumonia and
hospital-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2010
Kollef. Economic impact of ventilator-associated pneumonia in a large matched cohort. Infect Control Hosp Epidemiol 2012
Diagnosi-Criteri classici
Johanson WG Jr, et al. Nosocomial respiratory infections with Gram-negative bacilli. The Johanson WG Jr, et al. Nosocomial respiratory infections with Gram-negative bacilli. The
significance of colonization of the respiratory tract. Ann Intern Med 1972; 77:701–706.
«There is no gold standard»
2005
Clinical Infectious Diseases – September 2016
PREVENZIONE VAP
C.o.r.i.s.t. Novembre 2010
Diapo decontaminzzione selettiva trto
digestivo
Catheter-Related and Infusion Related
SepsisSepsis
CRBSI
CRBSI - Epidemiologia
• Stima difficilissima
• Trend in netto calo
• USA 40000000 pz con terapia infusionale
• USA 1000000 infezioni legate a device vascolare/anno• USA 1000000 infezioni legate a device vascolare/anno
• 12/15% dei pazienti ricoverati in ICU
CRBSI - Mortalità, morbilità, costi
• Mortalità attribuibile 12-25%
• 31,000 deaths per year
• These infections extend the length of ICU and hospital stay up to 6 and 21
days, respectively
• The total cost of CLA-BSIs in the United States has been estimated at between • The total cost of CLA-BSIs in the United States has been estimated at between
$500 million and over $2 billion annually.
• $ 40000 (18000-56000) per episodio
CRBSI - Trend
• Trend in calo
• 50 % decrease between 2008 and 2014
• da 5-11infections per 1000 catheters-day a 2,8 (1,65-4,3)
Dove c’è una strategia, l’incidenza Dove c’è una strategia, l’incidenza
diminuisce
Diagnosis
catheter-associated urinary tract
infectionsinfections
Epidemiologia
• 12-40% di tutte le HAI
• Trend in calo
25
75
CAUTI
All other
• Mortalità relativamente bassa (0,28-2.3%)
– Più alta in caso di batteriemie
ECDC European Centre for Disease Prevention and Control. Point prevalence survey of healthcare-associated infections
and antimicrobial use in European long-term care facilities. April-May 2013. Stockholm: ECDC; 2014. DOI: 10.2900/24172
• “a negative linear correlation was observed between the
later months of implementation and the reduction of
reported cases of urinary tract infection, using the
Spearman rank order coefficient (p= 0.045), and a
reduction in the number of urine culture microorganisms
(p = 0.026) using the Fisher exact test. “
TREND IN CALO DOVE C’E’ STRATEGIA
“This approach resulted in elimination of CAUTI on the pilot
unit, which has been sustained for an entire year.
Hospitalwide, CAUTI rates decreased by 70% from the 2013
baseline of 2.0/1,000 catheter-days to 0.6/1,000 catheter-
days in 2015”
“Culture urine only when indication is clear”
Surgical-site infections
Epidemiologia
• USA 158 000 SSIs/anno;
• Costi stimati $3.45 - $10.07
miliardi
• 20% dei ricoveri non programmati
post chirurgici
18,2
SSI
All other
81,8
All other
• Investigations have demonstrated the efficacy of infection prevention bundles in reducing SSIs across multiple surgical specialitiesin reducing SSIs across multiple surgical specialities
• 17 percent decrease in surgical site infections (SSI) related to the 10 select procedures tracked in previous reports
5 Ospedali397 pazienti
CESENA
5%Prevalenza Di infezione
34,5%Prevalenza d’uso di
antibiotici
• L’Italia è al vertice della classifica dei paesi col maggior uso di ATB e della maggior
diffusione dei ceppi multiresistenti, e all’ultimo posto per il consumo di prodotti per
frizione alcolica;
• I Carbapenemi sono in Italia al 5° posto tra le molecole più utilizzate (nel resto di
Europa al 9°). Tale dato è dovuto alla elevata frequenza di microrganismi resistenti alle
cefalosporine di 3° generazione (GERMI ESBL), 65% di Kp ESBL rispetto al 34%
europeo.europeo.
Logica conseguenza………..aumento dei ceppi resistenti ai Carbapenemici.
•Moro ML, Stazi MA, Marasca G, Greco D, Zampieri A. National prevalence survey of hospital-acquired infections in Italy, 1983. J Hosp Infect. 1986 Jul; 8(1):72-85;•Moro ML. Sistemi di sorveglianza delle infezioni correlate all’assistenza. In: Rondanelli EG, Moro ML, Grossi P, Marone P (ed). Infezioni correlate all’assistenza in ospedale e nel territorio. Volume I. Pavia: Selecta Medica, 2009, pp. 45-66
44
.. Profilassi mediche
.. Profilassi chirurgiche
• Escherichia c. 13% - (il più isolato nelle IVU, nel 31% delle colture positive);
• *Klebsiella p. 11% - (il più isolato nelle batteriemie);
• Pseudomonas a. 11% - (il più isolato nelle polmoniti);
• Staphilococco a. MRSA 8% - (il più isolato nel sito chirurgico);
• Clostridium d. 3,8% - (il più isolato nelle infezioni gastrointestinali).
I microrganismi isolati più frequentemente
• Clostridium d. 3,8% - (il più isolato nelle infezioni gastrointestinali).
*Klebsiella spp è la principale causa di ICA nelle UTI italiane. “Tratto da Sorveglianza nazionale delle
infezioni in terapia intensiva (Progetto SITIN) Rapporto 2011-2012 pubblicato Ottobre 2014”
47
Tutti frequentemente multiresistenti!!!!
Clin Infect Dis 2009;48(1):1-12
http://antibiotic-action.com
Empirica aggressiva vs conservativa mirataEmpirica aggressiva vs conservativa mirata
Conservativa mirata !!
Esiste un setting di pazienti e di patologie, in contesti estremamente attenti in cui è appropriata terapia
conservativa
• Nel politraumatizzato frequentissima la
febbre nelle prime 96h
• Non incrementà la morbidità
• Outcome peggiore per chi non sviluppa
febbre
In neurorianimazione il 50% degli
stati febbrili non è di origine stati febbrili non è di origine
infettiva
• Cosa possiamo/dobbiamo fare?
the use by health care providers ofthe required components ofcontact precautions and universalgloving was less than required
Il Ragionamento Clinico
• Storia clinica del paziente
• Effettiva necessità di cura
• Epidemiologia locale
• Rischio beneficio
• Impatto ecologia del reparto
N Engl J Med 2010;362:1804-13
Strategia di reparto
• Condivisa
• Meccanismi di controllo
• Cruciale ruolo • Cruciale ruolo
– dell’infermiere
– del case manager
Take home messagesTake home messages
• ICA sono ancora tra noi
• Bundle, programmi e strategie abbattono i tassi
• La medicina evoluta utilizza meno antibiotici
• Se attuata con attenzione, una strategia «coraggiosa», • Se attuata con attenzione, una strategia «coraggiosa»,
non è pericolosa
Studio di Prevalenza Europeo sulle Studio di Prevalenza Europeo sulle
infezioni correlate all’assistenza ed uso infezioni correlate all’assistenza ed uso
di antibiotici negli ospedali per acutidi antibiotici negli ospedali per acutidi antibiotici negli ospedali per acutidi antibiotici negli ospedali per acuti
OttobreOttobre--Novembre 2016Novembre 2016
Caso Clinico- Cosa non fare…
colturali
Inizia AbNormotermia
coattaStop Ab
colturali
