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Dipartimento Diagnostica per Immagini Unità Operativa Radiologia Via Gramsci, 14 - 43100 Parma T. +39.0521.703570 - F. +39.0521.703381 [email protected] - www.ao.pr.it
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma Via Gramsci, 14 - 43100 Parma T. +39.0521.702111 - 703111 Partita Iva 01874240342
Dipartimento ad Attività Integrata di Radiologia e Diagnostica per Immagini Direttore - Dr.ssa Livia Ruffini Scienze radiologiche - Struttura complessa Dipartimento Radiologia e diagnostica per immagini Direttore – Prof.ssa Cristina Rossi Struttura semplice Unità Operativa di Radiologia Ortopedica Direttore – Prof. Massimo De Filippo Responsabile Assistenziale di Dipartimento (R.A.D.) Dr.ssa Patrizia Sangalli Coordinatore Rad. Ortopedica e professional per l'area della diagnostica per immagine CTSRM Athos Pezzani U.O. Radiologia Ortopedica TSRM Tiziana Mari – TSRM Gianluca Galbulli
LE INSTABILITA’ DI SPALLA
INTRODUZIONE
La spalla è l’articolazione del corpo umano che più frequentemente va incontro ad instabilità.
Il crescente ricorso alla chirurgia artroscopia come soluzione terapeutica a tale problema è alla base
del costante incremento di richieste d’esami radiologici di spalla.
La discrepanza di dimensioni tra la piccola superficie della fossa glenoidea e la larga superficie della
testa omerale contrapposta, conferisce all’articolazione gleno-omerale la più ampia mobilità, ma,
nello stesso tempo la rende anche particolarmente vulnerabile alla dislocazione.
L’instabilità, tuttavia, non deve essere confusa con la lassità articolare; in quest’ultima condizione il
soggetto spesso non ha dolore, nonostante i rapporti articolari non rientrino nella regolare fisiologia
gleno-omerale.
L’ampia libertà per movimenti di flessione, estensione, abduzione, adduzione, rotazione
circumduzione dell’articolazione gleno-omerale è legata ad un delicato equilibrio tra stabilità e
mobilità. Tale equilibrio è assicurato da diversi elementi stabilizzatori, distinti in statici e dinamici.
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Gli elementi stabilizzatori statici sono costituiti da:
1- Morfologia dei capi ossei articolari ed indice gleno-omerale.
2- Cercine glenoideo: struttura fibrocartilaginea che si inserisce lungo il margine della cavità
glenoidea ampliando dimensioni, profondità e superficie di contatto con la testa omerale. Il labbro o
cercine offre, inoltre, un valido punto d’ancoraggio alla capsula articolare ai legamenti gleno-omerali
nonché al tendine del capo lungo del muscolo bicipite.
Il labbro presenta una morfologia triangolare con spessore di circa 3mm ed una base di 4 mm,
tuttavia sono riportate in letteratura una notevole varietà di varianti morfologiche.
3- Strutture capsulo-legamentose: la capsula articolare è costituita da tessuto fibroso particolarmente
lasso e sottile che si inserisce alla periferia del cercine glenoideo, avvolge l’articolazione gleno-
omerale, per inserirsi nuovamente sull’omero a livello del collo anatomico. Tale struttura è
rinforzata anteriormente da tre legamenti gleno-omerali, suddivisi in superiore, medio ed inferiore.
4- Tilt glenoideo: esprime il grado di retroversione della cavità glenoidea rispetto al corpo della
scapola. In genere è di 8-10 gradi.
5- Pressione negativa intra-articolare e forze di coesione del fluido sinoviale.
Gli stabilizzatori dinamici dell’articolazione gleno-omerale sono costituiti dalle 26 strutture
muscolari del cingolo scapolo-omerale. I componenti muscolari che giocano un ruolo fondamentale
sono i muscoli sottoscapolare, sopraspinoso, sottospinoso e piccolo rotondo, i quali costituiscono il
gruppo muscolare della cuffia dei rotatori, ed il capo lungo del muscolo bicipite.
Varianti anatomiche
Di particolare importanza è la conoscenza delle varianti anatomiche del complesso capsulo-labbrale
per evitare di incorrere in errori diagnostici.
Il labbro glenoideo, per una migliore localizzazione delle varianti anatomiche e delle lesioni, viene
solitamente suddiviso in quattro o sei parti. Resnick D. paragonò il labbro glenoideo al quadrante di
un orologio, facendo così corrispondere la porzione superiore alla ore 12, quella inferiore alle ore 6
e le porzioni anteriore e posteriore rispettivamente alle ore 3 ed alle ore 9.
In accordo con questa suddivisione le più frequenti varianti anatomiche si presentano nella posizione
compresa tra le ore 11 e le ore 3; tali varianti sono rappresentate da: recesso o solco sublabrale,
forame sublabrale e Buford complex.
Il recesso sublabrale è localizzato tra le ore 11 e le ore 1 e costituisce un solco tra il complesso
labbro-bicipitale e la porzione superiore della cartilagine glenoidea.
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Il forame sublabrale è posizionato tra le ore 1 e le ore 3 anteriormente al complesso labbro-bicipitale
e rappresenta lo spazio tra la porzione antero-superiore del labbro glenoideo e l’adiacente cartilagine
glenoidea.
Stoller DW riporta una frequenza di tale variante anatomica dell’11%.
Il “Buford complex” consiste nell’assenza della porzione antero-superiore del labbro glenoideo
associata con una conformazione cordoniforme del legamento gleno-omerale medio.
Sono state descritte 3 tipi di inserzioni capsulari anteriori: l’inserzione che garantisce la maggiore
spabilità di spalla è quella in corrisponda del labbro glenoideo inferiore; l’inserzione capsulare
mediale costituisce una condizione predisponente all’instabilità.
Le instabilità di spalla vengono classicamente distinte in macro e micro-instabilità.
MACROINSTABILITA’ DI SPALLA
Le macroinstabilità di spalla costituiscono un ampio capitolo in cui le differenti condizioni sono state
classificate sulla base di criteri anatomo-clinici in:
- Instabilità traumatiche TUBS (Traumatic aetiology, Unidirectional instability, Bankart
lesion, Surgery is required): traumatiche, unidirezionali, con lesione di Bankart; necessitano di
riparazione chirurgica).
Nelle lesioni traumatiche la possibilità di avere nuovi episodi di lussazione è inversamente
proporzionale all’età del paziente, ovvero tanto più giovane è il paziente, tanto più facilmente può
andare incontro nel corso della vita a lussazione.
- Instablità atraumatiche AMBRI (Atraumatic or minor trauma, Multidirectional
instability, Bilateral, Rehabilitation, Inferior capsular shift): atraumatiche, multidirezionali,
generalmente bilaterali, il cui trattamento iniziale è riabilitativo e solo quando la soluzione
conservativa fallisca si ricorre alla chirurgia mediante una plastica capsulare.
Tra queste due forme vi sono le instabilità AIOS (Acquired Instability Overstress Syndrome),
ovvero instabilità acquisite dovute a stress articolari ripetuti.
I pazienti in tali condizioni lamentano dolore subdolo che impedisce l’esecuzione di alcuni gesti
atletici (schiacciata nella pallavolo, la battuta nel tennis etc.).
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Gli aspetti anatomo-patologici nelle forme traumatiche sono la lesione di Bankart ovvero il distacco
del complesso capsulo-labrale in regione sub equatoriale tra ore 3 e ore 6 nella spalla destra e tra ore
6 e ore 9 nella sinistra; questo distacco detende i legamenti gleno-omerali medio e inferiore,
rendendoli privi di efficacia.
Le alterazioni ossee che si associano frequentemente a queste, sono la lesione di Hill-Sachs, ovvero
la frattura da impatto della porzione postero-supero-laterale della testa omerale.
La frattura di Hill-Sachs non è un semplice marker di pregressa lussazione antero-inferiore di spalla;
questa, infatti, può fornire utili informazioni circa il livello di stabilità della spalla prima del trauma
responsabile della lussazione.
Tanto più è profonda la frattura di Hill-Sachs tanto maggiore era la stabilità articolare prima del
trauma.
Per contro una spalla instabile, con pregressa lussazione riportata in anamnesi, può essere indenne da
lesione di Hill-Sachs; ciò indica indirettamente una lassità articolare patologica; in tal caso traumi
anche di lieve entità possono essere responsabili della perdita dei rapporti articolari gleno-omerali.
Nei traumi particolarmente violenti, si può assistere alla frattura scheletrica della glena antero-
inferiore; tale condizione viene definita “bony Bankart”.
La lesione del labbro glenoideo fibrocartilagineo anterioro-inferiore può essere di 3 tipi:
� Lesione di Bankart: distacco del labbro dal periostio.
� Lesione di Perthes: scollamento del periostio con labbro inserito.
� Lesione ALPSA (Anterior Labrum Periostal Sleeve Avulsion): è una lesione di Perthes con
periostio ruotato inferiormente e si osserva nelle lussazioni abituali.
Nelle forme atraumatiche la lesione anatomo-patologica è la ridondanza del complesso capsulo-
legamentoso, principale stabilizzatore intrinseco della spalla (capsula ampia o inserzione capsulare
anteriore molto mediale).
Molto meno frequente della variante anteriore, l'instabilità posteriore di spalla è rara e rappresenta
meno del 5% delle lussazioni di spalla.
Si possono distinguere lussazioni posteriori traumatiche e sublussazioni posteriori (o instabilità
posteriori recidivanti).
Le lesioni anatomiche posteriori possono presentarsi sotto forma di lesioni isolate del cercine o
associate a un vero e proprio scollamento capsuloperiosteo posteriore (lesione di Bankart inversa), di
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distensione capsulare frequentemente posteroinferiore, di lesione ossea tipo frattura o erosione della
glenoide posteriore o di una lesione della testa dell'omero tipo MacLaughlin.
MICROINSTABILITA’ DI SPALLA
Le microinstabilità di spalla conseguono, generalmente, ai microtraumatismi reiterati
dell’abduzione-extrarotazione forzata del braccio che si osserva generalmente negli atleti lanciatori
(volley, basket, tennis, baseball, football americano, etc).
Un progressivo cedimento del legamento gleno-omerale medio ed in particolare del legamento
gleno-omerale inferiore può compromettere la funzione di contenzione del complesso capsulo-
legamentoso.
Ciò comporterebbe durante il movimento del lancio, una lieve traslazione antero-inferiore della testa
omerale, rispetto alla cavità glenoidea, con un contatto tra la superficie articolare del tendine
sovraspinoso ed il labbro glenoideo postero superiore.
Tale condizione prende il nome di impingement interno o postero-superiore.
Nell’ambito delle microinstabilità si inseriscono le SLAP lesion (Superior Labrum Anterior to
Posterior) legate ad un evento traumatico che comporta una rottura o un distacco da trazione del
labbro glenoideo dal tessuto osseo in regione sopra equatoriale, laddove si inserisce il tendine del
capo lungo del bicipite.
Grande attenzione è stata rivolta negli anni a questo tipo di lesione, per il frequente coinvolgimento
di giovani atleti.
La prima classificazione di questo tipo di lesione venne proposta da Snyder et al. nel 1990.
Egli sulla base di valutazioni artroscopiche suddivise le SLAP lesions in 4 tipi; successivamente
numerosi studi hanno dimostrato una buona correlazione tra artroscopia ed artro-RM nella diagnosi e
nella classificazione delle SLAP lesion.
� Il TIPO I è caratterizzato da una friabilità, senza vera e propria rottura, della superficie articolare
della porzione superiore del labbro glenoideo e con inserzione del capo lungo del bicipite
indenne.
� Il TIPO II consiste in un distacco della porzione superiore del labbro con coinvolgimento
dell’inserzione del tendine del capo lungo del bicipite.
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� Il TIPO III è rappresentato da una lesione a “manico di secchio” della porzione superiore del
labbro con la parte centrale dislocata all’interno dell’articolazione, e le porzioni periferiche
saldate alla cartilagine glenoidea.
In questo tipo di lesione non vi è interessamento del capo lungo del bicipite.
� Il TIPO IV si differenzia dal tipo III per il coinvolgimento dell’inserzione del tendine del capo
lungo del bicipite.
Le frequenze riportate in letteratura, per ogni tipo di SLAP lesions, sono varie.
Un’incidenza del 9,5-21 % è riportata per il tipo I; 41-55% per il tipo II; 6-33% per il tipo III; 3-15%
per il tipo IV. La SLAP lesions di tipo II è quella identificata più frequentemente in artroscopia;
simili prevalenze si hanno in artro-RM.
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
RADIOLOGIA CONVENZIONALE
Nell’instabilità di spalla la Radiologia Tradizionale costituisce l’indagine di I livello.
In questo ambito le proiezioni raccomandate nei protocolli internazionali sono:
1)-Antero Posteriore Vera o proiezione di GRASHEY: utile per la valutazione del profilo
glenoideo.
2)-Ascellare laterale di WEST POINT : proiezione tangenziale della glena antero-inferiore che
consente la valutazione dei distacchi ossei antero-inferiori della glena (bony- Bankart).
3)- Proiezione di STRYKER : utile per identificare le lesioni di Hill-Sachs.
4)- Proiezione di BERNAGEAU: lo scopo di tale proiezione è quello di mettere in evidenza la
porzione inferiore del bordo anteriore della glena permettendo di individuare e valutare un’eventuale
instabilità anteriore della spalla.
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RISONANZA MAGNETICA
Lo studio della spalla instabile con RM consente di analizzare gli stabilizzatori statici e dinamici, in
particolare la cuffia dei rotatori ed il complesso capsulo-labrale.
Un’attenta valutazione di tutte le immagini tomografiche è essenziale per evidenziare l’entità e
l’estensione del danno labbrale, che spesso può interessare anche la regione sovraequatoriale, con
conseguente instabilità dell’ancora bicipitale.
Sebbene le lesioni di Hill-Sachs e le Bankart ossee possano essere ben evidenziate nelle specifiche
proiezioni radiografiche, la RM permette una valutazione più accurata di tali lesioni.
La lesione del labbro glenoideo in acuto si caratterizza per un incremento dell’intensità del segnale
del tessuto fibrocartilagineo con o senza distacco dei legamenti gleno-omerali, solitamente nelle
sequenze DP fat sat.
Tuttavia, con la RM convenzionale non è possibile stadiare le lesioni fibrocartilaginee né
documentare le lesioni capsulari o legamentose associate.
In questo ambito numerosi autori sono concordi nel ritenere l’artrografia con RM (artro-RM)
l’indagine più accurata; tale metodica grazie all’introduzione del mdc in cavo articolare permette
uno studio particolareggiato degli stabilizzatori statici.
In artro-RM particolarmente utile è il ricorso alle sequenze SE T1w fat-sat.
L’avulsione omerale isolata del legamento gleno-omerale inferiore può essere documentata in artro-
RM nelle immagini coronali oblique; la disinserzione legamentosa avviene solitamente sul versante
omerale (mal evidenziabile in artroscopia) configurando in artro-RM il “J” sign.
Mediante artro-RM, grazie all’infiltrazione del mdc nella breccia di lesione è possibile caratterizzare
le lesioni di Bankart, di Perthes, ALPSA e SLAP.
Le lesioni del labbro glenoideo sottoequatoriale dovranno essere ricercate nelle sezioni assiali; le
lesioni SLAP in quelle coronali oblique.
I distacchi del labbro superiore possono essere aggravati dalla presenza di cisti paralabrali, che
possono comprimere il nervo sovrascapolare a livello dell’incisura spino-glenoidea con relativa
sofferenza del muscolo infraspinato, fino a quadri tardivi (nel caso di mancata diagnosi) di atrofia
della cuffia dei rotatori e dei muscoli periscapolari.
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Le cisti gangliari che si associano alle lesioni del labbro anteroinferiore possono comprimere il nervo
ascellare a livello dello spazio quadrilatero e talvolta, estendendosi al tessuto osseo, si trasformano in
cisti ossee.
Particolare attenzione in artro-RM deve essere rivolta alle varianti anatomiche per evitare errori
diagnostici (es: distacco del labbro superiore vs forame sublabbrale; lesione SLAP tipo II vs recesso
sublabbrale).
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA
L’utilizzo della TC nelle macro instabilità di spalla è fondamentale quando si sospetti un deficit
glenoideo osseo.
Per deficit glenoideo osseo s’intende la perdita di superficie glenoidea a seguito di fratture (bony
Bankart) o di erosioni glenoidee determinate dall’attrito tra testa omerale e margine glenoideo nei
soggetti con lussazioni recidivanti.
Secondo Burkart et al. un deficit osseo superiore al 25% si correla a recidive di lussazione in circa il
67% dei pazienti, mentre per difetti minori la percentuale si riduce al 4%.
La presenza di deficit glenoideo osseo di almeno il 25% escluderebbe il ripristino della stabilità
mediante artroscopia è indicherebbe un trattamento più invasivo, di tipo artrotomico, secondo la
procedura di Latarjet Putti.
Tale procedura prevede la trasposizione del processo coracoideo con le relative inserzioni muscolari
del capo breve e del coraco-brachiale, lasciando in sede l’inserzione del pettorale, così da creare una
vera e propria barriera anteriore per la testa omerale.
Per deficit ossei di minor entità invece viene preferito un approccio artroscopico con trattamento di
capsuloplastica.
La quantificazione del bone loss con TC è pertanto un aspetto cruciale per il corretto planning
preoperatorio al fine di ridurre il numero di recidive di lussazioni di spalla post-intervento.
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Radiologia Ortopedica Tradizionale
Protocollo per lo studio Radiologico nell’instabilità di spalla
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Proiezione AP “ VERA “di GRASHEY
Posizionamento della parte in esame:
Il paziente deve collocarsi in ortostasi, ruotato di 45° verso il lato da esaminare: la spalla deve aderire al
piano sensibile con la sua superficie dorsale. L’arto superiore, leggermente abdotto ed in rotazione
esterna, può essere collocato lungo il tronco, oppure ruotato all’esterno con l’avambraccio piegato di 90°
sul braccio ed il palmo della mano rivolto verso l’alto nella posizione denominata del “mendicante”
Incidenza del raggio principale:
Raggio obliquo con direzione cranio-caudale di 10°-15° incidente sulla rima articolare scapolo omerale.
Strutture visualizzate:
In questa proiezione l’obliquità di 45° del paziente colloca la cavità glenoidea della scapola
perpendicolare al piano sensibile, permettendo al raggio principale di cogliere d’infilata la rima
articolare scapolo omerale
45°
10°/15°
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Proiezione assiale “ascellare” di WEST POINT
Posizionamento della parte in esame:
Il paziente è prono sul tavolo radiografico con l’arto da esaminare rialzato con apposito cuscino di 6-8
cm, la testa ed il collo sono ruotati dal lato opposto,la cassetta radiografica è mantenuta sulla porzione
superiore della spalla.
Incidenza del raggio principale:
Raggio centrale centrato sull’ascella con 25° di inclinazione mediale e 25° di inclinazione postero- anteriore.
Strutture visualizzate:
L’immagine risultante è una proiezione tangenziale della glena antero-inferiore e consente la valutazione dei
distacchi ossei antero-inferiori della glena la cosiddetta Bankart ossea.
25°
.
25°
25°
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Proiezione di Stryker
Posizionamento della parte in esame:
Il paziente è supino; dorso esteso; spalla e gomito flessi oltre 90°; mano sulla testa; testa ruotata
controlateralmente.
Incidenza del raggio principale:
Raggio centrale obliquo sul piano sagittale, inclinato caudo-cranialmente di 30°, diretto in senso antero-
posteriore, incidente in corrispondenza della coracoide. Paziente in apnea.
Strutture visualizzate:
Visualizzazione morfologica e funzionale delle strutture ossee ed articolari della spalla su un piano
obliquo; questa proiezione è rappresentativa della superficie posteriore dell’epifisi omerale.
30°
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Proiezione di Bernageau
Posizionamento della parte in esame:
Il paziente, è in stazione eretta o seduto, la spalla in esame è rivolta al piano sensibile con il braccio
abdotto di 170° e gomito flesso a 90°, mano e polso dietro alla nuca.
Incidenza del raggio principale:
Obliquo sul piano sagittale, inclinato cranio-caudalmente di 30° diretto in senso medio-laterale e
incidente sul margine mediale della scapola. Tale proiezione si può eseguire con il raggio centrale in
direzione antero-posteriore oppure in postero-anteriore, con paziente in ortostasi o seduto.
Strutture visualizzate:
Lo scopo di tale proiezione è quello di mettere in evidenza la porzione inferiore del bordo anteriore della
glenoide; ciò permetterà di individuare un’eventuale instabilità anteriore della spalla
30°
30°
