Le linee guida NICE sul Reflusso Gastroesofageo

Stefano MartelossiSOS Gastroenterologia e Nutrizione Clinica

IRCCS “Burlo Garofolo”

Trieste

Scegliere saggiamente

Evitare l’uso di inibitori dell’acidità gastrica e di

farmaci procinetici per il reflusso gastroesofageo

(RGE) fisiologico che si manifesta in assenza di

sintomi da malattia da reflusso (MRGE), come il

pianto, senza arresto della crescita. Non usare

farmaci nei cosidetti “vomitatori felici”

Proton pump inhibitor utilization patterns in infants

Barron JJ. JPGN 2007

Prescrizione 40% specialisti GE pediatri

X 4 X 7

Più lansoprazolo negli anni

(nuova formulazione )

2010 : primo anno 13/1000

secondo anno 10/1000

30% GER “respiratori”

PPI 60% anti-H2 40%

X 2.5

Epidemia di GERD o di PPI ?

Non si seguono le linee guida /la formazione serve

Frequenza/dopo alginati/se eco+/se Rx+

56%

RGEMRGE

Vomitatore

felice

Pirosi

Esofagite

Pianto

Difficoltà alimentazione

risvegli notturni, irritabilità

Sintomi respiratori Back

arching

RGE = passaggio di contenuto gastrico in esofago

MRGE = RGE + sintomi “severi” e/o complicanze

NON TRATTO PPI

PCI

Cerebopatici

Operati

80%

Pianto

Difficoltà alimentazione

Risvegli notturni,

Irritabilità

Sintomi respiratori

Back arching

11/20/2015

Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines:

Joint Recommendations of the NASPGHAN and the ESPGHAN.Y. Vandenplas, C. Rudolph, C. Di Lorenzo, E. Hassall, G. Liptak, L. Mazur,

J. Sondheimer, A. Staiano, M. Thomson, G. Veereman, T. Wenzl

J Pediatr Gastroentoerol Nutr 2009;49:498-547.

11/20/20156

Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the

Pediatrician.Lightdale JR, Gremse DA; Section on Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition.

Pediatrics 2013 May;131:e1684-95.

Gastro-oesophageal reflux disease: recognition, diagnosis and

management in children and young people.BMJ 2015 Jan 14;350:g7703. doi: 10.1136/bmj.g7703.

AAP

RGE/MRGE in età pediatrica: LINEE GUIDA

1.

2.

3.

2 Messaggi clinici chiavedi LG ESPGHAN/NASPGHAN/AAP

• Nei lattanti nessun sintomo è specifico e predittivo di MRGE

Non dare empiricamente farmaci inibitori dell’acidità gastrica

• Se PIROSI

• PPI per 2-4 settimane

Indagare se non risposta Casi selezionati : empiricamente

I lattanti rigurgitani …. Tanto …. Ma poi “guariscono”

E piangono anche tanto … a volte piangono e rigurgitano

E sono irritabili ……..e non dormono…si muovono……

Si vede che è sofferente…

Non ce la faccio più….

Avrà un reflusso acido ?

5 (DB)RCT

eso

om

lanso

eso

PPI non migliorano

il pianto e l’irritabilità rispetto placebo

Ma migliorano tutti :

attesa e presa in carico

Ummarino D. JPGN 2015 Feb

Median symptom score values were more significantly reduced in group A than in

group B and in group C (group A vs group B P < 0.002; group A vs group C

P < 0.0001; group B vs group C  < 0.001)

RCT in 64 infants with symptoms suggestive of GER,

evaluated through a questionnaire (IGRQR)

Alginato + simet. Formula ispessita rassicurazione

Non differenze tra massaggio e placebo (ma tutti migliorano)

I “massaggiati” sono più felici(cortisolo)

L’approccio al lattante che rigurgita :RASSICURARE ED INFORMARE

Parere esperto :

parlare di rigurgito semplice e non di reflusso

Marked distress

Limitate evidenze su definizione clinica e obiettiva.

Dolore e “infelicità/irritabilità” : parere di esperti oltre il

range di normalià sulla base del racconto genitoriale !!!!

E allora quando pensare reflusso ?

Fattori di rischio :

Red flags :

pensa a altro se :

Judith M. Sondheimer, JPGN. 2006

Non sono correlati a RGE/MRGE

- Pianto/irritabilita’ del lattante- Difficolta’ della alimentazione- Archink-Coliche del lattante-Risvegli notturni

Igaris

Ghost Allergy Reflux Infant SyndromeIatrogenic

Se lattante rigurgita e :

- Non cresce- Non mangia (e non cresce)

- Estremamente irritabile (????)Trattare o indagare ?

“Cosmesi” del rigurgito

E la pH-metria ?

E la pH-metria ?

Solo

- Nei RARI casi di manifestazioni atipiche

- per valutare risposta terapia (prima chirurgia)

- Per valutare assenza (operati)

pHmetria:• Influenzabile : posizionamento sondino,

strumentazione, posizione durante esame

I parametri di normalità

6%5.4%11.7%Indice di reflusso

3.26.89.7N° episodi 5’

452573N° di episodi/die

adulti1-9 aa<12 mesi

“Low reproducibility of 2x24-hours continuous esophagealpH

monitoring in infants and children”Nielsen et al. Dig.Dis. Scien. 2003

70% riproducibilità:Fattore

limitante gli studi di intervento

Sensibilità 60%

Specificità 70%

VPP 0.55

VPN 0.72

Radiologia (anatomia)

Non serve per diagnosi di MRGE

Se vomito biliare acuto o ricorrente

Se disfagia motilità esofagea (cleaning)

ernia iatale

stenosi esofagee

passaggio gastro-duodenale

chirurgici

postchirurgici

cerebropatici

PEG

Ecografia

• Visualizzazione dell’esofago

distale/sottodiaframmatico (corto)

e angolo di Hiss (ottuso).

• Lattante in decubito laterale

supino, offrire pasto fisiologico.

Numero di reflussi in 15 minuti (>2

o 5).

• Riempimento e svuotamento

gastrico

• Discreta sensibilità (60-80%) ma

bassa specificità (10-40%).

Non considerata nelle linee guida

Stenosi ipertrofica

piloro

Confondente

NON ESEGUIRE MAI

2014 24 studi RCT (1201 bambini)

Alginate (no alluminium): moderate evidence that symptoms are improved

Quale farmaco ?

Proposta (NICE + Esperto)

Nei lattanti (pochi) in cui sospetti un MRGE

un ciclo (ma bastano 2 settimane) di ranitidina

(5-8 mg/kg/die in 2 dosi) è ragionevole per trattare

e diagnosticare.

Se non risposta NON ha MRGE Non utilizzare PPI nè prima nè dopo

PPI nei bambini grandi con pirosi (PPI test)

PPI soggetti a rischio (operati di atresia esofagea/

cerebropatici)

E allora cosa fare ?

grazie

+/- Variazione posizione & dieta

All confirmed CMPA cases tolerated extensivehydrolysates (eCH).

The symptom-based score decreased significantly inall infants within a month, and the highest reductionwas in those with confirmed CMPA.

Regurgitation was reduced in all infants, but fellmore with the thickened version (T-eCH),especially in infants with a negative challenge.

Vandenplas et al. Acta Paediatr. 2014 Feb 27.

Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines:

Joint Recommendations of the NASPGHAN and the ESPGHAN.Y. Vandenplas, C. Rudolph, C. Di Lorenzo, E. Hassall, G. Liptak, L. Mazur,

J. Sondheimer, A. Staiano, M. Thomson, G. Veereman, T. Wenzl

J Pediatr Gastroentoerol Nutr 2009;49:498-547.

4.6% GER108 pz 6-14 anni

Tosse > 4 settimane

TOSSE-ASMA-REPERTI LARINGEI e

REFLUSSO GASTROESOFAGEO

BASTA!Sospendere PPI

• Se pirosi PPI test

• In Asma notturno ?

• In Asma resistente (steroido-dipendenza) o difficile da controllare ?

Efficacia clinica?Miceli Sopo S. 2009

ASMA

19 US centers 306 children FUP 24 weeks 115 pHm (43% pos)

FINE !

Nessun miglioramento !Più infezioni !

Gastroesophageal reflux disease and childhood asthma.Blake K. Curr Opin Pulm Med. 2013;19:24-9

GERD is highly prevalent in children with asthma (as high as 80%), but nearly half of the children are asymptomatic. However, there is no conclusive evidence per se that asymptomatic GERD informs asthma control, and treatment of GERD in the few controlled trials available for review does not substantively improve asthma outcomes.

In a recent large controlled clinical trial, treatment with a PPI was not only ineffective, but adverse effects were common, including an increased prevalence of symptomatic respiratory infections.

Current evidence does not support the routine use of anti-GERD medication in the treatment of poorly controlled asthma of childhood.

Multicenter Italian Study: (Mostly) Retrospective analysis in 84 children Laryngoscopy & MII-pH (within 1.5 month & no treatment in between) 90% referred from ENT based on abnormal laryngeal findings87% interarytenoid erythema and/or edema and/or vocal cord nodules

Poor correlation between laryngeal inflammations (reported as GER related) detected at laryngoscope and acid GER (> if WAR considered)

PPI side-effects & safety

• bacterial overgrowth (dysbiosis, diversity)

• pneumonia (children, adults)

• gastroenteritis (children)

• clostridium difficile infection

• candidemia (preterms)

• necrotizing enterocolitis (preterms)

• parietal cell hyperpalsia / benign gastric polyps

• case reports: acute interstitial nephritis / hepatitis

• osteopenia, hip fractures

• ? Allergy

• ? Magnesium

•Ipergastrinemia … reversibile• Reazione idiosincrasica in 14% dei bambini: • Cefalea, diarrea, stipsi, nausea: ognuno nel 2-7%

!

PRIMUM NON NOCERE !

Riassumendo…SE LATTANTE con RIGURGITO

1. Escludere segnali di allarme !

2. Rassicurare ed informare

3. Eventuale variazione

alimentazione

4. Evitare / Posporre

terapia farmacologica

Quale la terapia più opportuna del RGE vs. MRGE?

“Educare” i genitori, Dieta, Posizionamento, Evitare fumo..

H2-Antagonisti = ranitidina

PPI

Chirurgia

…Alginato, ….Procinetici?....antiacidi?

Neonato e lattante

Take home messageTerapia nella MRGE

• Quando– Se pirosi o esofagite o sintomi con

provata associazione con RGE (MII-pHm)

• Per quanto– Ciclo iniziale 4-12 settimane

• Quale– PPI (off-label in lattante ranitidina?)

– Op. Antiacidi se sintomi occasionali

Il mantenimento è più probabile nelle “categorie a rischio”

Piccola quota di pazienti pediatrici con MRGE che necessitano di terapia di mantenimento, possono assumere PPI che risulta efficace e sicuro

Take home messageTerapia nella MRGE

J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010 Dec;51(6):733-40

GRAZIE!

• Se non pirosi• Lattante • Sintomi respiratoriRGE o MRGE?