Le médecin de famille intégré dans le réseau

Le médecin de famille intégré dans le réseau

Le cas des soins palliatifs

Faenza, 18 Giugno 2012

Le médecin de famille intégré dans le réseauLe cas des soins palliatifs

Médecin de famille (MMG)(chaque citoyen a son médecin de famille)

Connait et surveille l’histoire clinique du patient, son contexte familial et de travail

prise en soins holistique


Evaluation de l’intensité des soins requise dans le suivi intégré avec les services du territoire et les spécialistes

Soins domicile intégrés (ADI) : intégration avec les services infirmiers du territoire, primaires et spécialisés.


Continuité Continuité des soinsdes soins Prise en soins du bénéficiaire, Prise en soins du bénéficiaire,

évaluation du services nécessairesévaluation du services nécessaires Intégration Intégration Soins primaires - Soins Soins primaires - Soins

palliatifs - Oncologie – Algologie – palliatifs - Oncologie – Algologie – Soins Hôpitaliers Soins Hôpitaliers


Le Médecin de famille fait une consultation à l’oncologue au moment de la prise en soin du patient

Première visite en collaboration MdF-Oncologue

Evaluation multidimensionnelle et éventuelle référence à l’Hospice

Dans le cadre du réseau Dans le cadre du réseau sont prévues pour chaque territoire sont prévues pour chaque territoire

des équipes spécialisées en soins des équipes spécialisées en soins palliatifs palliatifs


Soin Domicile Pendant le 2011 ont obtenu un suivi à

domicile 658 patients oncologiques, 422 avec prise en soin de l’équipe multi-professionnelle représenté de Infirmier, Médecin de famille, Oncologue et Palliativiste

Ce traite de presque le 50% des malades de cancer qui ont obtenu soins domiciliares


Soin DomicileSoin Domicile

Servizi erogabili da rete Cure Palliative(sec.RER e Legge 38/2010)

Assistenza domiciliare integrata (ADI) oncologica;

Assistenza presso strutture residenziali (Hospice Territoriale, Unità di Cure Palliative o

Hospice Ospedaliero);

Assistenza Ambulatoriale (Ambulatorio Cure Palliative e Terapia Antalgica);

Consulenza Oncologica Palliativa per i pazienti ricoverati nei reparti ospedalieri e day hospital o in altre tipologie residenziali di ricovero (es. RSA, Casa Protetta).

Legge 38 /2010Legge 38 /20102.Definizioni2.Definizioni

« « cure palliativecure palliative »: »:

l'insieme degli interventi terapeutici, l'insieme degli interventi terapeutici, diagnostici e assistenziali, rivolti sia diagnostici e assistenziali, rivolti sia alla persona malata sia al suo nucleo alla persona malata sia al suo nucleo familiare, finalizzati alla cura attiva e familiare, finalizzati alla cura attiva e totale dei pazienti la cui malattia di totale dei pazienti la cui malattia di base, caratterizzata da base, caratterizzata da un'inarrestabile evoluzione e da una un'inarrestabile evoluzione e da una prognosi infausta, non risponde più a prognosi infausta, non risponde più a trattamenti specificitrattamenti specifici

Legge 38 /2010Legge 38 /20106.Progetto Ospedale e Territorio senza 6.Progetto Ospedale e Territorio senza doloredolore Al fine di rafforzare l'attività svolta dai Comitati « Ospedale Al fine di rafforzare l'attività svolta dai Comitati « Ospedale

senza dolore » istituiti in attuazione del progetto « Ospedale senza dolore » istituiti in attuazione del progetto « Ospedale senza dolore e « Ospedale-Territorio senza dolore », e' senza dolore e « Ospedale-Territorio senza dolore », e' autorizzata la spesa di 1.450.000 euro per l'anno 2010 e di autorizzata la spesa di 1.450.000 euro per l'anno 2010 e di 1.000.000 di euro per l'anno 2011. 1.000.000 di euro per l'anno 2011.

le risorse sono ripartite e destinate a iniziative, anche di le risorse sono ripartite e destinate a iniziative, anche di carattere formativo e sperimentale, volte a sviluppare il carattere formativo e sperimentale, volte a sviluppare il coordinamento delle azioni di cura del dolore favorendone coordinamento delle azioni di cura del dolore favorendone l'integrazione a livello territoriale. l'integrazione a livello territoriale.

Con l'accordo di cui al comma 2 sono altresì stabiliti Con l'accordo di cui al comma 2 sono altresì stabiliti modalità e indicatori per la verifica dello stato di attuazione modalità e indicatori per la verifica dello stato di attuazione a livello regionale del progetto di cui al comma 1.a livello regionale del progetto di cui al comma 1.

Simultaneous CareSimultaneous Care

Terapie specifiche

Terapie di supporto

Cure palliative

Cure di fine vita

Supporto al lutto

t0 tm

Zaninetta GHospice Brescia

Simultaneous CareSimultaneous Care

The integration of Palliative Care into The integration of Palliative Care into Standard Oncology Care Standard Oncology Care

ASCO Special Article Febb.6, 2012ASCO Special Article Febb.6, 2012

Does Palliative Care improve Does Palliative Care improve Outcames for Patiens with Incurable Outcames for Patiens with Incurable illness?illness?

Supportive Oncology May, 2011Supportive Oncology May, 2011

Indicatori di Qualità Indicatori di Qualità di un Servizio integrato di Oncologia e Cure Palliativedi un Servizio integrato di Oncologia e Cure Palliative

Indicatori Indicatori didi buona qualità Indicatori buona qualità Indicatori di di ridotta ridotta qualitàqualità

• Presenza sul territorio di una Presenza sul territorio di una realtà di c.p.organizzata in un realtà di c.p.organizzata in un sistema integrato di “sistema integrato di “rete dei rete dei serviziservizi”.”.

• Presenza di Presenza di personale personale dedicatodedicato, adeguatamente , adeguatamente formato alle c.p.formato alle c.p.

• Possibilità di un Possibilità di un approccio approccio multidimensionalemultidimensionale a pz e a pz e famigliafamiglia

• Attenzione al problema del Attenzione al problema del dolore e degli altri sintomi, con dolore e degli altri sintomi, con presenza di adeguati presenza di adeguati protocolli protocolli di trattamentodi trattamento con relativi con relativi indicatori di efficacia.indicatori di efficacia.

• Adeguato Adeguato supportosupporto psicologico, psicologico, sociale e religioso. sociale e religioso.

• Astensione da trattamenti eroici Astensione da trattamenti eroici nei confronti della malattia al nei confronti della malattia al termine della vita.termine della vita.

• Uso di Uso di trattamenti specificitrattamenti specifici fino fino alle alle fasi terminalifasi terminali della malattia ed della malattia ed in prossimità della morte.in prossimità della morte.

• Elevato numero di Elevato numero di accessi ai accessi ai servizi di emergenza-urgenzaservizi di emergenza-urgenza e e conseguente ricovero in strutture conseguente ricovero in strutture per acuti non dedicate alle c.p.per acuti non dedicate alle c.p.

• Ricorso a Ricorso a procedure di procedure di rianimazionerianimazione per il trattamento per il trattamento delle problematiche proprie della delle problematiche proprie della fase terminale della malattia.fase terminale della malattia.

• Difficoltà o impossibilità ad Difficoltà o impossibilità ad accedereaccedere a servizi dedicati alla cure a servizi dedicati alla cure palliative: Hospice o i servizi di palliative: Hospice o i servizi di assistenza domiciliare.assistenza domiciliare.

(Earle, JCO 2003)(Earle, JCO 2003)

Editorials and papers from the ESMO Task ForceEditorials and papers from the ESMO Task Forceon Supportive and Palliative Careon Supportive and Palliative Care

• • ESMO takes a stand on supportive and palliative care.ESMO takes a stand on supportive and palliative care.Cherny NI, Catane R, Ann Oncol 14:1335-1337, 2003Cherny NI, Catane R, Ann Oncol 14:1335-1337, 2003

• • European Society of Medical Oncology (ESMO) joins the palliative European Society of Medical Oncology (ESMO) joins the palliative care community.care community.Cherny NI, Palliat Med 17: 477-481, 2003Cherny NI, Palliat Med 17: 477-481, 2003

• • Attitudes of medical oncologists toward palliative care for patients Attitudes of medical oncologists toward palliative care for patients with advanced and incurable cancer: report on a survey by the with advanced and incurable cancer: report on a survey by the European Society of Medical Oncology Taskforce on PalliativeEuropean Society of Medical Oncology Taskforce on Palliativeand Supportive Careand Supportive CareCherny NI, Catane R, Cancer 98: 2502-2510, 2003Cherny NI, Catane R, Cancer 98: 2502-2510, 2003

• • Palliative medicine and medical oncology.Palliative medicine and medical oncology.Maltoni M, Amadori D. Ann Oncol;12:443-540, 2001Maltoni M, Amadori D. Ann Oncol;12:443-540, 2001

Per questo la Società Europea di Oncologia Medica accredita come Centri Per questo la Società Europea di Oncologia Medica accredita come Centri Oncologici d’eccellenza solo quelli che hanno al proprio interno un’ Equipe Oncologici d’eccellenza solo quelli che hanno al proprio interno un’ Equipe Specialistica di C.P.Specialistica di C.P.

Recommendation Rec (2003) 24 of the Committee of Recommendation Rec (2003) 24 of the Committee of Ministers to member states on the organisation of Ministers to member states on the organisation of palliative carepalliative care((Adopted by the Committee of Ministers on 12 November 2003Adopted by the Committee of Ministers on 12 November 2003at the 860th meeting of the Ministers' Deputies)at the 860th meeting of the Ministers' Deputies)

II. Settings and servicesII. Settings and services

• • 5. Specialist palliative care should be available5. Specialist palliative care should be available

for all patients when they need it, at any time for all patients when they need it, at any time andand

in any situation.in any situation.

Un modello di Rete Cure Palliative che nonUn modello di Rete Cure Palliative che non

preveda il livello specialistico di equipe medico-infermieristichepreveda il livello specialistico di equipe medico-infermieristiche

ad esse dedicato va contro le evidenze di letteratura, lead esse dedicato va contro le evidenze di letteratura, le

raccomandazioni della Comunità Europea, e il migliore interesse dei pazienti.raccomandazioni della Comunità Europea, e il migliore interesse dei pazienti.

PSN 2006-2008: PSN 2006-2008: ““La necessità di offrire livelli assistenziali aLa necessità di offrire livelli assistenziali acomplessità differenziata, adeguati ai bisogni del malato e dellacomplessità differenziata, adeguati ai bisogni del malato e dellafamiglia, mutevoli anche in modo rapido e non semprefamiglia, mutevoli anche in modo rapido e non sempreprogrammabili, rende necessario realizzare un sistema che offraprogrammabili, rende necessario realizzare un sistema che offrala maggior possibilità di sinergie tra differenti modelli e livelli dila maggior possibilità di sinergie tra differenti modelli e livelli diintervento e tra i numerosi soggetti professionali coinvolti”intervento e tra i numerosi soggetti professionali coinvolti”

• • PON 2008-2010: PON 2008-2010: ““E’ inoltre indispensabile… garantire laE’ inoltre indispensabile… garantire lacontinuità assistenziale fra i servizi ospedalieri…, la rete di curecontinuità assistenziale fra i servizi ospedalieri…, la rete di curepalliative (U.O. Cure Palliative-Hospice, ambulatorio, DH epalliative (U.O. Cure Palliative-Hospice, ambulatorio, DH edomicilio) e il medico di famiglia”domicilio) e il medico di famiglia”

Le forme specialistiche di intervento di cure palliativeLe forme specialistiche di intervento di cure palliativesono raccomandate nel Piano Sanitario Nazionale e nel Progettosono raccomandate nel Piano Sanitario Nazionale e nel ProgettoOncologico NazionaleOncologico Nazionale

ADI

AmbulatorioCURE

PALLIATIVE

HOSPICEOspedalieroTerritoriale

OncologiaReparto

Ospedaliero

CONTINUITA’ DI CURA

Struttura Semplice Struttura Semplice Cure PalliativeCure Palliative

Valutazione Multidimensionale Cure Palliative

(C.Inf+I.C.M.+Medico+Ass.Sociale

Valutazione Multidimensionale Cure Palliative

(C.Inf+I.C.M.+Medico+Ass.Sociale

Non elegibileNon elegibile

A.D.I.A.D.I.

Inserimento lista di attesa per accesso

Hospice

Inserimento lista di attesa per accesso

Hospice

Ambulatorio C.P.Ambulatorio C.P.

Contatto con M.M.G

Familiare

Contatto con M.M.G

Familiare

Invio Documento

con fax

Invio Documento

con fax

Invio Documento

con fax

Invio Documento

con fax

Criteri di valutazione team multidimensionale per

accesso aRete Cure Palliative


accesso aRete Cure Palliative

P.U.A.

P.U.A.

Territorio(Cure Primarie

Strutture Protette)

Territorio(Cure Primarie

Strutture Protette)

OspedaleOspedale


accesso a Rete Cure Palliative


accesso a Rete Cure Palliative

Valutazione Multidimensionale entro 72 ore dalla ricezione del fax(I.C.M.+Medico Cure

Palliative+P.U.A+Familiare+ Personale U.O.).

Valutazione Multidimensionale entro 72 ore dalla ricezione del fax(I.C.M.+Medico Cure

Palliative+P.U.A+Familiare+ Personale U.O.).

Valutazione Multidimensionale entro 72 ore dalla ricezione del fax

(I.C.M.+Medico Cure Palliative+P.U.A+ Familiare+ M.M.G)

Valutazione Multidimensionale entro 72 ore dalla ricezione del fax

(I.C.M.+Medico Cure Palliative+P.U.A+ Familiare+ M.M.G)

Criteri Gestione lista di attesa

Criteri Gestione lista di attesa

Accesso in HospiceAccesso in Hospice

Contatto con:

Personale U.O.

Familiare

Contatto con:

Personale U.O.

Familiare

HospiceHospiceLugo 2010

Lugo 2011 Faenza 2010

Faenza 2011

Ricoveri 132 (+23) 187 119 127

Decessi 101 (80%) 156 (87%) 93 (86%) 98 (77%)

Degenza media gg 23 17 29 34

Attesa di ricovero<3gg 51% 41% 62% 61%

Ricoveri<7 gg 23% 32% 12% 16%

Ricoveri>30 gg 28% 16% 37% 44%

Dimissioni

Domicilio(ADI)RSA-CPOsp.acuti

2032

1741

1844

12107

Consulenza Oncologica Palliativa Ospedaliera

Terapia dolore oncologico primo livello Terapia sintomi da malattia metastatica Valutazione bisogno di Assistenza in un

punto della Rete di Cure Palliative Condivisione su bisogno di procedure

diagnostico-terapeutiche (decision making)

Ambulatorio Cure Palliative

controllo sintomicontrollo sintomi supporto psicologicosupporto psicologico valutazione evoluzione di malattiavalutazione evoluzione di malattia pazienti che hanno terminato il percorso di pazienti che hanno terminato il percorso di

cura oncologica attiva, ma ancora cura oncologica attiva, ma ancora deambulabili e con sufficiente grado di deambulabili e con sufficiente grado di autonomiaautonomia

supporto e integrazione dell’ assistenza del supporto e integrazione dell’ assistenza del MMG, punto di valutazione per bisogno di MMG, punto di valutazione per bisogno di ricovero in Hospice o per intensificare l’ ricovero in Hospice o per intensificare l’ assistenza a domicilio.assistenza a domicilio.

Riunioni di EquipeRiunioni di Equipe

Riunione Assistenza Domiciliare Riunione Assistenza Domiciliare

Obiettivo: discussione casi clinici pazienti in carico Obiettivo: discussione casi clinici pazienti in carico ADI e presentazione nuovi casi.ADI e presentazione nuovi casi.

Eventuale contatto con MMG per rivalutazione luogo Eventuale contatto con MMG per rivalutazione luogo più adeguato di assistenza in base alla clinica e più adeguato di assistenza in base alla clinica e situazione famigliasituazione famiglia

Riunioni Equipe

I Medici della S.S.Cure Palliative, in base alle competenze territoriali, partecipano ai seguenti Briefing

Briefing Oncologia Lugo>>mart e giov. Ore 8-9 tuttiFaenza>>giov. Ore 8-9 Medico a contratto AUSL +

Equipe Onco FARavenna>>lun-merc-ven ore 8-9 (non presente il

Medico Oncologo Cure Palliative Territorio)

Briefing Onco-radioterapico

Reseau de comminication:Reseau de comminication:

Projet: dossier clinique intégré Projet: dossier clinique intégré

Documents

Le médecin de famille intégré dans le réseau