Le paralisi cerebrali infantili (PCI) Psicologia dellhandicap e della riabilitazione Prof. Maria Francesca Pantusa

Le paralisi Le paralisi cerebrali infantili cerebrali infantili

(PCI)(PCI)Psicologia dell’handicap e della Psicologia dell’handicap e della

riabilitazioneriabilitazioneProf. Maria Francesca PantusaProf. Maria Francesca Pantusa

Definizione di Paralisi Definizione di Paralisi Cerebrale InfantileCerebrale Infantile

““turba persistente ma non turba persistente ma non immutabile della postura e immutabile della postura e del movimento dovuta ad del movimento dovuta ad una alterazione organicae una alterazione organicae non progressiva della non progressiva della funzione cerebrale per funzione cerebrale per cause pre-peri-post natali cause pre-peri-post natali prima che se ne completiprima che se ne completi

la crescita e lo sviluppo” (Bax la crescita e lo sviluppo” (Bax 1964)1964)

““disordine persistente della disordine persistente della postura e del movimentopostura e del movimento

causato da difetti o lesioni causato da difetti o lesioni non progressive delnon progressive del

cervello immaturo” (Aicardi cervello immaturo” (Aicardi Bax 1998)Bax 1998)

DEFINIZIONE: limiti

Le paralisi cerebrali Le paralisi cerebrali infantiliinfantili

Quindi la valutazione deve comprendere:

l’aspetto neurologico il funzionamento mentale la relazione l’ambiente

Cause o fattori etiologici Cause o fattori etiologici delle P.C.I.delle P.C.I.

I fattori etiologici si possono I fattori etiologici si possono distinguere in :distinguere in :

fattori agenti prima della nascitafattori agenti prima della nascita fattori agenti durante la nascitafattori agenti durante la nascita fattori agenti dopo la nascitafattori agenti dopo la nascita

fattori prenatali (entro la 28ª sett. di gestazione):

anossia fetale che compromette l’apporto di sangue e di ossigeno al feto (disturbo fetale cronicoe le alterazioni placentari)

prematurità infezioni materne (toxoplasmosi,

citomegalovirus, rosolia,…) malattie metaboliche materne (diabete) ittero (da isoimmunizzazione Rh) alterazioni cromosomiche malformazioni congenite farmaci radiazioni.

fattori perinatali (dalla 28ª sett. di gestaz. al 10º giorno

di vita): prematurità (di stress acuto con

sindrome anosso-ischemica; emorragia ventricolare o parenchimale),

distocia da parto (danni per cause meccaniche e distress fetale acuto o subacuto)

farmaci.

3. fattori postnatali:

alterazioni metaboliche infezioni (meningo-encefalite) traumi disidratazione

CLASSIFICAZIONE DELLE CLASSIFICAZIONE DELLE P.C.I. IN BASE :P.C.I. IN BASE :

disturbo motoriodisturbo motorio alle forme clinichealle forme cliniche ai sintomi associati al disturbo ai sintomi associati al disturbo

motoriomotorio

Classificazione: disturbo Classificazione: disturbo motoriomotorio

La classificazione proposta dalla American La classificazione proposta dalla American Academy for Cerebral Palsy, è da tenersi la Academy for Cerebral Palsy, è da tenersi la più esauriente:più esauriente:

FORMA SPASTICA FORMA SPASTICA FORMA ATETOSICA. FORMA ATETOSICA. FORMA ATASSICA FORMA ATASSICA FORMA RIGIDA. FORMA RIGIDA. FORMA CON TREMORE FORMA CON TREMORE FORMA ATONICA FORMA ATONICA FORMA MISTA FORMA MISTA

Forma SpasticaForma Spastica E’ caratterizzata da alterazioni che E’ caratterizzata da alterazioni che

colpiscono prevalentemente le colpiscono prevalentemente le vie vie piramidalipiramidali con perdita della motricità. con perdita della motricità.

aumento patologico del tono posturaleaumento patologico del tono posturale ipertoniaipertonia che è evidentemente più che è evidentemente più

accentuata a carico dei muscoli flessori accentuata a carico dei muscoli flessori degli arti superiori ed estensori di degli arti superiori ed estensori di quelli inferioriquelli inferiori

accentuazione del accentuazione del riflesso di riflesso di stiramentostiramento. La resistenza allo . La resistenza allo stiramento è massima all'inizio e cede stiramento è massima all'inizio e cede poi bruscamente (poi bruscamente (fenomeno del fenomeno del coltello a serramanico).coltello a serramanico).

Forma AtetosicaForma Atetosica disturbi di tipo disturbi di tipo extrapiramidale. extrapiramidale. alterazioni alterazioni ipercinetiche ipercinetiche (aumento dei (aumento dei

movimenti involontari), che si movimenti involontari), che si manifestano in movimenti subcontinui, manifestano in movimenti subcontinui, irregolari che si alternano al irregolari che si alternano al movimento volontario, rendendolo movimento volontario, rendendolo inadeguato ed inefficiente dal punto di inadeguato ed inefficiente dal punto di vista funzionale. vista funzionale.

può essere accompagnata può essere accompagnata sia da sia da ipotonia che da ipertonia muscolare.ipotonia che da ipertonia muscolare.

la muscolatura la muscolatura mimica, quella della mimica, quella della fonazione fonazione e degli arti superiori, sono i e degli arti superiori, sono i distretti muscolari più interessati.distretti muscolari più interessati.

Forma AtassicaForma Atassica lesione cerebrale a carico dei lesione cerebrale a carico dei propriocettoripropriocettori ( recettori che ( recettori che

raccolgono gli stimoli provenienti dall'interno di un organo).raccolgono gli stimoli provenienti dall'interno di un organo).

incapacità di coordinare i movimentiincapacità di coordinare i movimenti: alterazione : alterazione dell'equilibrio in stazione eretta, barcollamento nel cammino, dell'equilibrio in stazione eretta, barcollamento nel cammino, incoordinazione e tremore della mano.incoordinazione e tremore della mano.

notevole ritardo nello sviluppo motorionotevole ritardo nello sviluppo motorio che aumenta in che aumenta in particolare modo quando questi bambini iniziano a particolare modo quando questi bambini iniziano a camminare. camminare.

Perciò essi si muovono in stazione eretta a gambe larghe e Perciò essi si muovono in stazione eretta a gambe larghe e rigide, in modo da acquisire maggior equilibrio nel rigide, in modo da acquisire maggior equilibrio nel movimento.movimento.

Spesso sono presenti Spesso sono presenti alterazioni della vista, l'udito ed il alterazioni della vista, l'udito ed il linguaggiolinguaggio. Quest'ultimo spesso interessato nel senso di un . Quest'ultimo spesso interessato nel senso di un rallentamento nell'emissione della rallentamento nell'emissione della parola, che viene scanditaparola, che viene scandita in modo particolare.in modo particolare.

Forma rigidaForma rigida

ipertonia ipertonia muscolare plastica di muscolare plastica di tipo extra piramidaletipo extra piramidale

resistenza uniforme nei resistenza uniforme nei movimenti passivi di flesso - movimenti passivi di flesso - estensione ed interessa nella estensione ed interessa nella stessa misura stessa misura sia i segmenti sia i segmenti prossimali che quelli distali.prossimali che quelli distali.

Forma con tremoreForma con tremore

Molto raraMolto rara I sintomi più caratteristici di tale I sintomi più caratteristici di tale

forma sono forma sono i tremori i tremori Tali fenomeni sono rappresentati Tali fenomeni sono rappresentati

da una da una ipercinesiaipercinesia fine, rapida e fine, rapida e ripetitiva, presente in particolare ripetitiva, presente in particolare modo nei modo nei segmenti distalisegmenti distali (sono (sono soprattutto interessante soprattutto interessante le le manimani).).

Forme rareForme rare

FORMA ATONICAFORMA ATONICA. E’ . E’ caratterizzata da una drastica caratterizzata da una drastica riduzione del tono muscolare ed riduzione del tono muscolare ed è molto rara.è molto rara.

FORMA MISTA.FORMA MISTA. E' costituita E' costituita dalla combinazione delle dalla combinazione delle precedenti forme di p.c.i. precedenti forme di p.c.i.

Classificazione della P.C.I. Classificazione della P.C.I. in base alle forme cliniche.in base alle forme cliniche.

MONOPLEGIA. Questa forma è MONOPLEGIA. Questa forma è caratterizzata dalla perdita della caratterizzata dalla perdita della mobilità di un solo arto. Tale quadro mobilità di un solo arto. Tale quadro è molto raroè molto raro

PARAPLEGIA. Il deficit motorio è PARAPLEGIA. Il deficit motorio è localizzato ai localizzato ai soli arti inferiorisoli arti inferiori. . Solitamente si osservano anche dei Solitamente si osservano anche dei lievi difetti motori agli arti superiori. lievi difetti motori agli arti superiori.

Classificazione della P.C.I. Classificazione della P.C.I. in base alle forme cliniche.in base alle forme cliniche.

EMIPLEGIA. E’ un difetto motorio che EMIPLEGIA. E’ un difetto motorio che interessa una sola metà del corpo (quella interessa una sola metà del corpo (quella contro laterale cerebrale). contro laterale cerebrale).

TETRAPLEGIA. Questo è il quadro più TETRAPLEGIA. Questo è il quadro più frequente e più grave. Le lesioni motorie frequente e più grave. Le lesioni motorie interessano tutti e quattro gli arti. Più interessano tutti e quattro gli arti. Più compromesse le compromesse le estremità distaliestremità distali

DOPPIA EMIPLEGIA .Questo quadro DOPPIA EMIPLEGIA .Questo quadro consiste in una emiplegia bilaterale di consiste in una emiplegia bilaterale di tipo spastico che interessa in particolare tipo spastico che interessa in particolare modo modo gli arti superiorigli arti superiori.Più compromesse .Più compromesse le estremità prossimalile estremità prossimali

Sintomi associati al Sintomi associati al disturbo motoriodisturbo motorio

d. percettivi d. prassici d. sensoriali d. comunicativi d. intellettivi epilessia (vedi lezione I: epilessie

sintomatiche)

Si osservano inoltre alterazioni psicorelazionali e del carattere.

La presenza di questi problemi determina molto spesso la presenza di disturbi di apprendimento.


TURBE SENSITIVE Si possono notare con frequenza disturbi della sensibilità

generale, sia a carico della sensibilità superficiale che di quella profonda.

TURBE SENSORIALI. alterazioni (uditive e visive), che con più frequenza si

verificano nel caso di p.c.i. rispetto a tutti gli altri sintomi. Circa la metà dei bambini affetti da p.c.i. accusano disturbi della vista: lo strabismo, la diminuzione della vista e l'alterazione del nervo ottico e della retina.

Più raramente si possono avere altri difetti, come la cataratta, il nistagmo (instabilità dei globi oculari ) e l'anoftalmia (non sviluppo dell'apparato visivo).

Ai disturbi della vista si accompagnano quelli uditivi che sono presenti in circa il 30% di tutti i casi L'alterazione uditiva si manifesta con ipoacusia e disacusia


I DISTURBI DEL LINGUAGGIO Sono presenti nella maggioranza dei casi. La

forma più frequente di questo gruppo è la disartria:

Spastica: linguaggio conglutinato , incomprensibile

Distonica : tremolante, spesso difficile da capire Atassica: parola scandita, dovuto ad

un'incapacità nel coordinare i muscoli interessati alla fonazione.

L'EPILESSIAInteressa circa il 40% di tutti i casi di p.c.i. I

disturbi convulsivi sono di tipo parziale.


I DISTURBI PSICHICI E PSICOMOTORI

Si tratta di: disprassie, agnosie, afasie e i disturbi dello schema corporeo.

Circa il 50% di tutti i cerebroplegici il quoziente intellettivo è inferiore di molto a <70.

L'altra meta dei casi è affetta da un deficit lieve o molto lieve


DISTURBI DEL CARATTERE

Presentano notevole eccitabilità, che si manifesta in seguito alla lesione organica e alle limitate esperienze che essi vivono.

Eccessiva dipendenza dalla madre

Frequenti reazioni sia aggressive sia depressive, che, nei casi limite, possono sfociare in un isolamento autistico.


La costruzione di un’identità più fragile fa si che i bambini con PCI siano più esposti al rischio di sviluppare psicopatologie (patologie psichiatriche o psicologiche)

La formazione dell’identità nel bambino affetto da PCI dipenderà da:

danno SNC (struttura, lesione) conseguenze dei deficit neurofunzionali, che

creano atipie cognitive ecc conseguenze relazionali delle disabilità

PCI: aspetti relazionaliPCI: aspetti relazionali Il bambino piccolo , sano,che piange viene Il bambino piccolo , sano,che piange viene

preso in braccio e succhiapreso in braccio e succhia

Si crea una sequenzialità che porta Si crea una sequenzialità che porta progressivamente alla rappresentazione progressivamente alla rappresentazione mentale dell’oggetto, dello scopo, dell’azione. mentale dell’oggetto, dello scopo, dell’azione.

Il danno del movimento impedisce al bambino di incidere sull’ambiente ricavandone un feedback soddisfacente.

Il bambino con disabilità motoria avrà difficoltà Il bambino con disabilità motoria avrà difficoltà a scoprire le relazioni tra il proprio a scoprire le relazioni tra il proprio comportamento e la conseguenza prodotta comportamento e la conseguenza prodotta nell’ambiente nel quale agiscenell’ambiente nel quale agisce

PCI: aspetti relazionaliPCI: aspetti relazionali

il bambino con PCI, fin dalle fasi iniziali dello sviluppo, dà segnali poco chiari e difficili da interpretare

Di fronte ad un bambino che dà Di fronte ad un bambino che dà segnali poco chiari è problematico segnali poco chiari è problematico saper attendere e riconoscere le sue saper attendere e riconoscere le sue proposte; si tende ad anticipare le proposte; si tende ad anticipare le risposte a bisogni non ancora risposte a bisogni non ancora espressi o espressi o malinterpretatimalinterpretati


I bambino viene I bambino viene “interpretato“interpretato” secondo ” secondo categoriecategorie

sociali:sociali: l’ipocinetico timido o pigro,l’ipocinetico timido o pigro, l’atassico sbadato, l’atassico sbadato, l’aprassico pigro, l’aprassico pigro, il distonico pauroso.il distonico pauroso.

Troppo spesso si cerca di soddisfare quelli che si Troppo spesso si cerca di soddisfare quelli che si ipotizzano essere i suoi desideri e si ostacola lo ipotizzano essere i suoi desideri e si ostacola lo sviluppo di competenze comunicative, creando sviluppo di competenze comunicative, creando dipendenza, passività e mancanza di dipendenza, passività e mancanza di motivazione.motivazione.


Si rompe la spontaneità della relazione precoce con la madre, che tende ad essere iperstimolante, iperprotettiva o rifiutante, delegante.

Si inseriscono inoltre presto nella relazione nuove figure (medici, fisioterapisti, logopedisti, …), per cui “il bambino è sempre nelle mani di qualcuno”.

Tutti i bambini con PCI vanno incontro ad un prolungamento del tempo fusionale con la madre e ad un processo di separazione-individuazione torpido.


In adolescenza, quando lo sviluppo del linguaggio e la maturazione lo consentono, la coscienza della propria disabilità può portare a reazioni depressive anche gravi o a difese maniacali, altrettanto gravi

La disabilità motoria, anche senza ritardo mentale, riduce le esperienze di rapporto con i pari e quindi la possibilità di apprendere direttamente dall’esperienza comportamenti appropriati


Immaturità personologica, per difetti metacognitivi e cognitivi specifici e per scarsità di esperienze percettive e motorie.

Rigidità, per riduzione dei gradi di libertà. Ritardo di formazione del sé: si riscontrano

angosce di separazione, dipendenza dagli altri. Rifiuto del corpo (o di parte di esso) come

contenitore di oggetti interni cattivi e persecutori Meccanismi di difesa ipertrofici, dominati da

regressione, seduttività, maniacalità, provocatorietà

Disadattamento per rottura del rapporto interattivo primario con l’ambiente

Il caso di MarcoIl caso di MarcoMarco, 4° elementare Nato alla 38ª settimana di gravidanza per rottura

intempestiva delle membrane. In prima giornata si verifica l’occlusione di un’

arteria cerebrale da cui esita un estesa lesione emisferica destra. FKT dai 4 mesi per 3 volte alla settimana.

Emiplegia sinistra, più evidente all’arto superiore.

Madre iperprotettiva, con completa dedizione al figlio con importante squilibrio familiare (2 fratelli che stabiliscono nei confronti di Marco un rapporto molto conflittuale).

Il caso di MarcoIl caso di Marco Iniziale negazione della patologia e successivo

accanimento per riparare l’arto malato. “E’ un bambino stupendo, tolto il braccio sarebbe perfetto” verbalizza la madre. E la tentazione di vederlo separato dal braccino viene a chiunque viene a contatto con M., che sarebbe stato veramente un bambino “perfetto”.

Marco fa lo stesso ed elimina la parte di sé che non piace e gli trasferisce tutte le cose peggiori.

M. mostra inizialmente un’importante dipendenza dalla figura adulta, soprattutto dalla madre.

Il caso di MarcoIl caso di Marco F. ha buona capacità di progettare un lavoro

attraverso un pensiero logico, ma è interrotto spesso da azioni disturbanti .

Sviluppo intellettivo disarmonico con difficoltà grafo-motorie e spaziali lievi, QI 95.

Ogni volta che compie qualcosa di sbagliato dice “è stato il braccio, io non centro niente” oppure “io sono potentissimo, lei (la mano) non sa fare nulla”

A 3 anni inizia a manifestare comportamento ipercinetico ed oppositivo: nei giochi inserisce temi di distruzione ed aggressività. Non accetta frustrazioni.

Il caso di MarcoIl caso di Marco

L’illusione dell’onnipotenza lo porta ad essere in continuo conflitto quando si deve misurare con i limiti posti dal mondo esterno

L’intensità dei meccanismi di difesa di scissione buono/cattivo (sé sano e malato) hanno condotto M. ora ad un importante narcisismo patologico, con eccitazione maniacale ed impossibilità ad accettare limiti.

La spina bifida o mielomeningocele è una malformazione del sistema

nervoso dovuta alla mancata chiusura del tubo neurale fin dalle prime settimane del concepimento.

In alcune Regioni italiane si effettua il dosaggio dell'acido folico alle donne nei primi mesi di gravidanza, perche' e' stata notata una significativa correlazione tra il deficit di questa vitamina e l'insorgenza della malformazione. l'ACIDO FOLICO è una vitamina 'B' che si trova normalmente in cibi come cereali, broccoli, spinaci ed altri vegetali.

La spina bifida o mielomeningocele

è una malformazione del

sistema nervoso dovuta alla

mancata chiusura del tubo neurale fin dalle prime settimane del concepimento

Nei casi piu'gravi il midollo spinale fuoriesce dalla colonna vertebrale per alcuni centimetri. Ciò provoca la lesione del midollo spinale e delle terminazioni nervose ad esso collegate che saranno all’origine dei difetti di innervazione agli arti inferiori ed all’apparato vescico-sfinteriale.

The rarest form of spina bifida is when the spinal tissue actually protrudes from the body. This only occurs in 10% of all cases.

Various degrees of leg and foot

deformities are found in spina bifida patients, depending

on the size of the improper spinal

closure.

Già nelle prime ore di vita e' necessario un intervento

chirurgico per chiudere il canale meningeo e riporre il tessuto

nervoso al fine di ridurre i rischi di infezioni e salvare le

funzionalita' residue del midollo spinale.

I casi meno gravi sono affetti da incontinenza urinaria e fecale ma

nella maggior parte dei casi di Spina Bifida vi e' la presenza di

malformazioni e difetti di innervazione agli arti inferiori

Hanno necessità di diversi ausili: TUTORI,carrozzelle molto

leggere e carrozzelle a motore permettono autonomia di

movimento anche a bambini molto piccoli.

Spina bifidaSpina bifida Le persone affette da spina bifida sono Le persone affette da spina bifida sono

sottoposte, sin dai primi anni di vita, a sottoposte, sin dai primi anni di vita, a numerosi interventi chirurgici ed a numerosi interventi chirurgici ed a controlli periodici multidisciplinari controlli periodici multidisciplinari presso strutture ospedaliere altamente presso strutture ospedaliere altamente specializzate.specializzate.

Forse proprio questi interventi chirurgici Forse proprio questi interventi chirurgici e l'utilizzo continuativo di numerosi e l'utilizzo continuativo di numerosi presidi sanitari in gomma possono presidi sanitari in gomma possono spiegare la maggiore incidenza di allergia spiegare la maggiore incidenza di allergia al lattice riscontrata nelle persone affette al lattice riscontrata nelle persone affette da Spina Bifida. da Spina Bifida.

Spina bifida: Aspetto Spina bifida: Aspetto intellettivointellettivo

Possono essere presenti malformazioni Possono essere presenti malformazioni cerebrali associate alla malattia, ma non cerebrali associate alla malattia, ma non portano portano quasi mai ritardo intellettivo. quasi mai ritardo intellettivo.

La percentuale di casi di bambini bifida La percentuale di casi di bambini bifida senza problemi intellettivi é altissima, senza problemi intellettivi é altissima, certamente hanno bisogno particolari a certamente hanno bisogno particolari a causa delle loro condizioni fisiche, che causa delle loro condizioni fisiche, che possono causare possono causare difficoltá psicologicadifficoltá psicologica, ma , ma se adeguatamente stimolati e aiutati, questi se adeguatamente stimolati e aiutati, questi possono avere una crescita intellettiva possono avere una crescita intellettiva normale.normale.

PCI:TrattamentoPCI:Trattamento Il bambino con PCI va considerato nella sua

globalità anche perché non sempre o non solo il deficit motorio è quello che incide maggiormente sul suo sviluppo.

Presenta molti handicap, uditivi, visivi, sensitivi e così via

Deve essere messo nelle condizioni opportune Deve essere messo nelle condizioni opportune per poter avere delle per poter avere delle esperienze buone esperienze buone sia dal sia dal punto di vista qualitativo che da quello punto di vista qualitativo che da quello quantitativo in quanto queste sono quantitativo in quanto queste sono fondamentali per lo sviluppo della personalità fondamentali per lo sviluppo della personalità

I GENITORII GENITORI Il comportamento dei genitori rappresenta Il comportamento dei genitori rappresenta

un punto fondamentale nel miglioramento un punto fondamentale nel miglioramento globale del bambino se globale del bambino se l’ambiente è l’ambiente è tranquillo tranquillo ed i coniugi si dimostrano ed i coniugi si dimostrano affettuosi, disponibili e sereni, il bambino affettuosi, disponibili e sereni, il bambino acquisirà fiducia in se stesso, trovando acquisirà fiducia in se stesso, trovando anche una giusta posizione da ricoprire anche una giusta posizione da ricoprire all'interno della società.all'interno della società.

Al contrario atteggiamenti non consoni, Al contrario atteggiamenti non consoni, come l'iperprotezione e la cieca dedizione come l'iperprotezione e la cieca dedizione al figlio, limiteranno lo sviluppo del al figlio, limiteranno lo sviluppo del bambino. bambino.

PCI:TrattamentoPCI:Trattamento

Di fronte ad un bambino con PCI è importante imparare a cogliere :

il bagaglio cognitivo, lo stato emotivo ed affettivo, osservare lo sguardo (se non

compromesso da altri problemi), il sorriso, le risposte motorie globali, l’emissione di suoni e la loro modulazione.

PCI:TrattamentoPCI:Trattamento Perché il ritmo dello sviluppo generale e Perché il ritmo dello sviluppo generale e

l'apprendimento del linguaggio avvengono l'apprendimento del linguaggio avvengono più tardi. Nei primi anni di vita utilizzano più tardi. Nei primi anni di vita utilizzano maggiormente la comunicazione non maggiormente la comunicazione non verbale per esprimere i propri bisogni e le verbale per esprimere i propri bisogni e le proprie emozioni.proprie emozioni.

Tutti gli educatori e gli assistenti di Tutti gli educatori e gli assistenti di bambini portatori di handicap dovrebbero bambini portatori di handicap dovrebbero avere una buona avere una buona abilità nel recepire il abilità nel recepire il linguaggio non verbalelinguaggio non verbale al fine di sollecitare al fine di sollecitare la partecipazione attiva e a rinforzare la partecipazione attiva e a rinforzare l'apprendimento.l'apprendimento.

PCI:Trattamento e scuolaPCI:Trattamento e scuola

In epoca scolare si osservano invece maggiormente:

disturbo di apprendimento e difficoltà d’ integrazione degli apprendimenti

disturbo del comportamento

E’ necessario sviluppare strategie originali all’interno di ogni funzione, semplice o complessa, allo scopo di favorire la crescita di una personalità autonoma e non di un robot automatizzato.

PCI:TrattamentoPCI:TrattamentoGuidare lo sviluppo delle funzioni Guidare lo sviluppo delle funzioni

adattive al miglior risultato adattive al miglior risultato possibile per quel soggetto, per possibile per quel soggetto, per quello scopo, in quel contesto quello scopo, in quel contesto ambientale, sociale e culturaleambientale, sociale e culturale

““Il più possibile indipendente nel Il più possibile indipendente nel pieno rispetto della propria dignità”pieno rispetto della propria dignità”

JF KennedyJF Kennedy

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