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Le patologie cronico‐ degenerative
e gli stili di vita: le evidenze scientifiche,
i problemi aperti
Francesco Cipriani, Nadia OlimpiAgenzia Regionale di Sanità
Toscana
[email protected]@ars.toscana.it
Agenzia regionale di sanità
della Toscana
www.ars.toscana.it
www.ars.toscana.it
La misura
del “peso”
di malattie
e fattori
di rischio
sulla salute: il
Global Burden of Disease
• Years
of
Life Lost
(YLL): anni di vita persi in seguito a mortalità
prematura
• Years
Lived
with
Disability
(YLD): anni vissuti con disabilità
•Disability‐adjusted
life years
(DALYs): anni di vita persi per disabilità
o per morte prematura: DALY = YLL + YLD.
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Le 10 principali
cause di “perdita
di salute” (DALYs) nel
mondo, 2004‐2030
The global burden
of
disease: 2004 update. World Health
Organization
2008
www.ars.toscana.it
Global Burden
of
Disease
‐
Italia, 1990‐2010
•
Prime 10 cause responsabili degli anni di vita persi per morte prematura (YLL)
http://www.healthmetricsandevaluation.org/
www.ars.toscana.ithttp://www.healthmetricsandevaluation.org/
•
Prime 10 cause responsabili degli anni di vita persi per disabilità
o morte prematura (DALYs)
Global Burden
of
Disease
‐
Italia, 1990‐2010
www.ars.toscana.it
13,4
11,0
10,1
8,7
5,6
5,0
3,5
2,7
2,3
1,7
1,5
0,75
0,72
0,51
0,35
0,34
0,10
0,03
0,01
0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0 16,0
Zinc deficiency
Iron deficiency
Ambient ozone pollution
Childhood sexual abuse
Residential radon
Intimate partner violence
Lead exposure
Low bone mineral density
Drug use
Occupational risks
Alcohol use
Ambient particulate matter pollution
High total cholesterol
High fasting plasma glucose
Physical inactivity and low physical activity
High body‐mass index
Tobacco smoking
High blood pressure
Dietary risks
% DALYs
totali, tutte le cause
Global Burden
of
Disease
(GBD) – Fattori di rischio, Italia, 2010
http://www.healthmetricsandevaluation.org/
www.ars.toscana.it
0,1
0,2
0,3
0,3
0,3
0,8
1,0
1,4
1,7
2,0
2,5
3,3
3,5
3,9
0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5
Diet high in sugar‐sweetened beverages
Diet high in trans fatty acids
Diet high in red meat
Diet low in calcium
Diet low in milk
Diet low in polyunsaturated fatty acids
Diet low in fiber
Diet low in seafood omega‐3 fatty acids
Diet low in vegetables
Diet high in processed meat
Diet low in whole grains
Diet low in nuts and seeds
Diet low in fruits
Diet high in sodium
Global Burden
of
Disease
(GBD) –
Dietary
risks, Italia, 2010
% DALYs
totali, tutte le cause
http://www.healthmetricsandevaluation.org/
www.ars.toscana.it
0,1
1,8
1,9
2,0
4,2
5,3
6,7
10,7
23,8
0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0
Drug use
Ambient particulate matterpollution
Residential radon
Occupational risks
Alcohol use
High body‐mass index
Physical inactivity and lowphysical activity
Dietary risks
Tobacco smoking
% DALYs
totali per neoplasie
Global Burden
of
Disease
(GBD) –
Fattori di rischio responsabili di anni di vita persi per disabilità
o morte prematura per neoplasie, Italia, 2010
http://www.healthmetricsandevaluation.org/
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3,8
8,4
12,0
18,5
19,1
19,4
24,5
57,1
57,4
‐1,9
‐10,0 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0
Alcohol use
Lead exposure
High fasting plasma glucose
Ambient particulate matterpollution
Physical inactivity and lowphysical activity
High total cholesterol
Tobacco smoking
High body‐mass index
High blood pressure
Dietary risks
Global Burden
of
Disease
(GBD) –
Fattori di rischio responsabili di anni di vita persi per disabilità
o morte prematura per malattie cardiovascolari, 2010
% DALYs
totali per malattie cardiovascolari
http://www.healthmetricsandevaluation.org/
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Healthy
Life Years
(HLY) –
Speranza di vita libera da disabilità
•
Indica
il
numero
di anni
che
una
persona ad una
certa
età
può
aspettarsi
di vivere
senza
disabilità.
• Sviluppato
a livello
europeo
• Cerca di coniugare aspettativa di vita e qualità
della vita
•
Si basa sulla definizione di salute che fa riferimento alla disabilità
intesa come limitazioni severe o moderate che un individuo ha nel compiere le attività
della vita quotidiana.
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Healthy
Life Years
(HLY) –
Speranza di vita libera da disabilità, maschi
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Healthy
Life Years
(HLY) –
Speranza di vita libera da disabilità, femmine
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I danni alla salute della sedentarietà
Cipriani
F, Baldasseroni
A, Franchi S. Lotta alla sedentarietà
e promozione dell’attività
fisica. Linea‐guida
SNLG, Novembre 2011
• Indicatori di tipo cardiometabolico.
La
sedentarietà
provoca
l’incremento
di
trigliceridi
nel
plasma,
il
decremento
del
colesterolo
HDL, la diminuzione della sensibilità
all’insulina.
• Diminuzione della densità
minerale ossea.
Il
comportamento
sedentario
porta
ad
un
rapido
incremento
del
riassorbimento
osseo,
senza
un concomitante incremento nella formazione del tessuto osseo, conducendo in ultimo, ad una
demineralizzazione con aumentato rischio di osteoporosi.
Inoltre,
sembra
che
l’attività
fisica
vigorosa
da
sola
non
sia
sufficiente
a
prevenire
queste
modifiche del metabolismo osseo; è
probabile che sia necessario anche diminuire la quantità
di
tempo speso in sedentarietà.
• Altri effetti dannosi
Alcune segnalazioni dalla letteratura, più
incerte e meno conclusive, riguardano effetti negativi
sulla
salute
vascolare,
disturbi
psicologici
e
di
adattamento
sociale,
sia
nei
bambini
che
negli
adulti, diabete di tipo II, mortalità
per tutte le cause.
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Food, nutrition, physical
activity
and the prevention
of
cancer: a global perspective(2007 e aggiornamenti successivi)
World Cancer
Research
Fund
–
American Institute
for
Cancer
Research
Cavo
orale,
faringe,
laringe
Esofago Polmone Pancreas Colon‐
retto
Mammella
pre‐
menopausa
Mammella
post‐
menopausa
Ovaio Endometrio Rene
Cibi con fibre
Carne rossa e
lavorata
Bevande
alcoliche uomini
Beta‐
carotene
Attività
fisica
Adiposità
corporea corpo/
addome
Altezza
raggiunta da
adulti
Allattare
Relazioni con il rischio di cancro giudicate “convincenti”
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Food, nutrition, physical
activity
and the prevention
of
cancer: a global perspective(2007 e aggiornamenti successivi)
World Cancer
Research
Fund
–
American Institute
for
Cancer
Research
Cavo orale,
faringe,
laringe
Esofago Polmone StomacoMammella
post‐
menopausa
Endometrio
Vegetali non amidacei
Frutta
Attività
fisica
Relazioni tra alcuni fattori di rischio e cancro giudicate “probabili”
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Food, nutrition, physical
activity
and the prevention
of
cancer: a global perspective(2007 e aggiornamenti successivi)
World Cancer
Research
Fund
–
American Institute
for
Cancer
Research
Molte relazioni sono ancora da studiare per giungere a risultati
“convincenti”.
Esempi: cancro del colon‐retto e dell’endometrio
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Le 10 raccomandazioni del World Cancer
Research
Fund
–
American Institute
for
Cancer
Research
per la prevenzione del cancro
1. Mantieniti più
magro possibile all’interno del range
di normalità
del peso corporeo
2. Mantieniti fisicamente attivo come parte della vita di tutti i giorni
3. Limita il consumo di cibi ad alta densità
energetica. Evita le bevande zuccherate
4. Mangia soprattutto alimenti di origine vegetale
5. Limita il consumo di carne rossa ed evita la carne lavorata
6. Limita le bevande alcoliche
7. Limita il consumo di sale. Evita cereali o legumi ammuffiti
8. Raggiungi le esigenze nutrizionali attraverso la sola dieta
9. Allatta al seno il tuo bambino
10. Se hai o hai avuto il cancro, segui le raccomandazioni per la prevenzione del cancro*.*Questa
raccomandazione non si applica a coloro che sono sottoposti a trattamento attivo
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Come sta cambiando l’alimentazione in Italia e Toscana?
AlimentiToscana Italia
2007 2010 2012 2007 2010 2012
Pane, pasta, riso almeno una volta al giorno 91,0 91,0 86,3 87,3 86,4 84,2
Salumi almeno qualche volta la settimana 60,8 62,5 62,6 62,6 64,1 62,4
Carni bianche almeno qualche volta la settimana 83,2 86,6 89,0 81,1 82,8 83,4
Carni bovine almeno qualche volta la settimana 75,2 73,8 73,5 73,7 72,5 69,8
Carni di maiale almeno qualche volta la settimana 50,2 52,4 55,0 47,6 48,3 47,6
Latte almeno una volta al giorno 66,6 69,5 64,2 61,0 60,5 59,2
Formaggio almeno una volta al giorno 24,6 24,9 20,0 24,4 25,2 22,8
Uova almeno qualche volta a settimana 52,1 56,0 57,5 56,5 57,2 59,4
Verdure almeno una volta al giorno 56,3 56,2 57,6 53,1 51,9 52,2
Ortaggi almeno una volta al giorno (pomodori) 47,1 50,7 52,2 43,8 43,2 45,4
Frutta almeno una volta al giorno 79,7 81,7 80,1 79,2 78,6 77,1
Legumi in scatola almeno qualche volta la settimana 46,1 49,8 50,4 44,9 47,2 47,4
Pesce almeno qualche volta la settimana 56,6 61,5 59,0 61,6 60,5 58,5
Snack almeno qualche volta la settimana 18,2 19,6 20,3 24,4 26,1 25,5
Dolci almeno qualche volta la settimana 50,5 52,4 48,2 49,3 51,1 48,8
Cottura con olio di oliva e grassi 99,3 99,3 98,5 97,6 97,8 97,4
Condimento a crudo con olio di oliva e grassi vegetali 99,1 99,4 99,5 99,2 99,2 99,2
Presta attenzione al consumo di sale e/o di cibi salati 65,0 65,3 68,1 65,3 66,8 68,9
Usa sale arricchito di iodio 43,7 43,0 45,5 34,4 41,0 43,5
Ai trend storici, si
sovrappongono nuovi eventi
inattesi, come la recessione
economica:‐
meno carne bovina
(positivo)‐
meno frutta e pesce
(negativo)‐meno latte (negativo)‐
meno pasta, pane, riso
(negativo).
Nel tempo, probabilmente in
maniera indipendente dalla
crisi, vi è una maggiore
attenzione al consumo di
sale e cibi salati.
www.ars.toscana.itDanaei
G et
al. The global cardiovascular
risk
transition: association
of
four
metabolic
risk
factors
with
national
income, urbanization, and western diet
in 1980 and 2008. Circulation
2013; 127:1493‐1502
Fattori di rischio cardiovascolare, reddito e urbanizzazione: la transizione 1980‐2008
Lo studio ha analizzato l’associazione tra BMI, glicemia, pressione arteriosa sistolica, colesterolo
totale e reddito nazionale e dieta occidentale e tra BMI e urbanizzazione tra 1980‐2008.
1980
•
pressione arteriosa sistolica,
colesterolo totale e BMI sono risultati
positivamente associati al reddito e
alla dieta occidentale
•
l’associazione tra glicemia e reddito
nazionale è risultata più
debole
rispetto agli altri fattori
2008
•
il colesterolo totale mantiene una forte
associazione positiva con il reddito nazionale
•
l’associazione tra pressione arteriosa
sistolica e reddito si inverte
•
l’associazione tra BMI e reddito diventa a
“U”
per le donne, con un picco nei Paesi a
medio reddito
•
il BMI rimane positivamente associato
all’urbanizzazione
• aumenta la correlazione tra glicemia e BMI
Implicazioni per la prevenzione delle malattie cardiovascolari• invertire lo spostamento del “peso”
della pressione arteriosa nei Paesi a basso reddito•
incoraggiare l’uso di grassi polinsaturi al posto dei saturi (↓
colesterolo) nei Paesi a reddito medio‐basso
per evitare che
si raggiungano i livelli di colesterolo dei Paesi occidentali• prevenire/trattare l’ipercolesterolemia
nei Paesi ad alto reddito•
la persistente associazione tra BMI e glicemia, insieme alla crescita del BMI medio, potrebbe far aumentare il “peso”
del diabete
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Il contributo del contrasto ai fattori di rischio nella riduzione della mortalità
Nel
2011,
l’Assemblea
Generale
delle
Nazioni
Unite
ha
adottato
una
dichiarazione
che
impegna
gli
Stati
Membri
nella prevenzione e controllo delle malattie croniche non trasmissibili (NCD, Non‐Communicable
Diseases).
Obiettivo:
ridurre
la
mortalità
per
malattie
croniche
non
trasmissibili
(cancro,
malattie
cardiovascolari,
diabete,
malattie
respiratorie
croniche)
del
25%
rispetto
ai
livelli
del
2010
entro
il
2025
(25x25
target),
attraverso
il
raggiungimento di specifici obiettivi per i fattori di rischio.
Il
raggiungimento
degli
obiettivi
rispetto
a
tabacco,
alcol,
uso
di
sale,
obesità,
ipertensione
e
glucosio
ridurrebbe
il
rischio
di
morte per NCD del 22% negli uomini e del 19%
nelle
donne
di
30‐70
anni
tra
il
2010
e
il
2025
(nel
confronto
con
uno
scenario
la
distribuzione dei fattori di rischio segue i trend
attuali), valore molto vicino al target 25x25.
I
benefici
maggiori
deriverebbero
dalla
riduzione
del
fumo
di
tabacco
e
dell’ipertensione
agli
obiettivi
stabiliti
(riduzione
del
30%
della
prevalenza
di
fumatori
e
del
25%
della
prevalenza
di
ipertesi).
Kontis
V et
al. Contribution
of
six
risk
factors
to
achieving
the 25x25 non‐communicable
disease
mortality
reduction
target: a
modelling
study. Lancet. 2014 May 2
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L’effetto combinato degli stili di vita sulla mortalità
Loef
M, Walach
H. The combined
effects
of
healthy
lifestyle
behaviors
on all
cause mortality: a systematic
review
and meta‐analysis.Preventive Medicine 2012; 55:163‐170.
Molti studi hanno analizzato gli effetti sulla salute di singoli
comportamenti.
Negli ultimi decenni, sono stati realizzati studi di coorte sull’effetto combinato di più
stili di vita su
diversi outcome
Nel 2012, è
stata pubblicata una metanalisi
degli studi di coorte, con l’obiettivo di valutare
l’associazione tra il numero delle sane abitudini e la mortalità.
Abitudini analizzate:
• non fumatore
• dieta sana (punteggi)
• attività
fisica 3,5 ore/sett
•
consumo di alcol moderato (5‐
15 g/die
nelle donne e 5‐30
g/die
negli uomini)
• BMI tra 18,5 e 25 Kg/m2
Risultati:
•
Il rischio relativo di morte per
tutte le cause diminuisce
all’aumentare del numero di
“sane abitudini”
•
La combinazione di 4 o più
“sane abitudini”
è
associata alla
riduzione del rischio di morte
per tutte le cause del 66%
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Global Action
Plan
2013‐2020
L’Oms ha approvato nel 2013 il “Global Action
Plan”
per la
prevenzione ed il controllo delle malattie non trasmissibili (NCD).
Fornisce una “road map”
ed una lista di policy che contribuiranno al
raggiungimento dei 9 targets
per le NCD per il 2025:
‐
riduzione del 25% del rischio di morte prematura da malattie
cardiovascolari, cancro, diabete o patologie respiratorie croniche
‐ riduzione di almeno il 10% del consumo a rischio di alcol
‐ riduzione del 10% nella prevalenza di insufficiente attività
fisica
‐ riduzione del 30% nell’intake
medio di sale/sodio nella popolazione
‐
riduzione del 30% nella prevalenza di fumatori nei soggetti di età
≥
15 anni
‐
riduzione del 25% nella prevalenza di ipertensione, o contenimento
della prevalenza dell’ipertensione, in base alla situazione del Paese
‐ arrestare l’aumento di diabete e obesità
‐
raggiungere almeno il 50% delle persone opportune con terapia
farmacologica o counselling
(compreso il comtrollo
glicemico) per
prevenire patologie cardiache e stroke
‐
raggiungere l’80% delle tecnologie e delle terapie mediche richieste
per il trattamento delle principali NCD sia nel settore pubblico
che in
quello privato
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/94384/1/9789241506236_eng.pdf?ua=1
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Global Action
Plan
2013‐2020 – Il contrasto ai fattori di rischio
* Interventi maggiormente costo‐efficaci e accessibili per tutti i Paesi
Il report indica 6 obiettivi, per ognuno dei quali suggerisce delle policy da adottare.
Obiettivo 3: ridurre i fattori di rischio modificabili per le NCD e i determinanti sociali sottostanti
attraverso la creazione di ambienti che promuovono la salute.
Per tale obiettivo vengono indicate le seguenti policy.
TABACCO
→ Implementare la
WHO Framework Convention on Tobacco Control
→ Ridurre l’accessibilità
dei prodotti del tabacco incrementando le accise sul tabacco *
→ Creare per legge ambienti completamente smoke‐free
in tutti i posti di lavoro al chiuso, luoghi
pubblici e trasporti pubblici *
→ Avvertire le persone dei danni del tabacco attraverso messaggi di salute e campagne sui mass
media efficaci *
→ Vietare ogni forma di pubblicità, promozione e sponsorizzazione di tabacco *
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Global Action
Plan
2013‐2020 – Il contrasto ai fattori di rischio
ALCOL
→ Implementare la
WHO global strategy to reduce harmful use of alcohol
→ Rafforzare la consapevolezza del “peso”
sulla salute attribuibile all’alcol; l’impegno politico e di
leadership riducono il consumo a rischio di alcol
→ Fornire interventi di prevenzione e trattamento per i soggetti a rischio o affetti da disordini legati
all’uso di alcol e condizioni associate
→ Supportare la comunità
nell’adottare approcci e interventi efficaci per prevenire e ridurre il
consumo a rischio
→ Implementare politiche e contromisure efficaci sul drink‐driving
→ Regolare la disponibilità
commerciale e pubblica di alcol*
→ Limitare o vietare la pubblicità
e la promozione di alcol*
→ Usare politiche sui prezzi come l’incremento delle accise sulle bevande alcoliche*
→ Ridurre le conseguenze del bere, comprendendo la regolamentazione dei contesti in cui si beve e
l’informazione ai consumatori
→ Ridurre l’impatto dell’alcol illegale e prodotto in modo non regolamentato attraverso controlli e
rafforzamenti dei sistemi efficienti
→Monitorare e sorvegliare il consumo usando indicatori, definizioni e raccolta di dati compatibili con
i sistemi informativi sul alcol e salute dell’Oms* Interventi maggiormente costo‐efficaci e accessibili per tutti i Paesi
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Global Action
Plan
2013‐2020 – Il contrasto ai fattori di rischio
DIETA SCORRETTA E INATTIVITA’
FISICA
→ Implementare la
WHO Global Strategy
on Diet, Physical
Activity
and Health
→ Aumentare il consumo di frutta e verdura
→ Fornire ambienti per la pratica di attività
fisica più
adatti, sicuri e orientati alla salute
→ Implementare le raccomandazioni OMS sul marketing degli alimenti e delle bevande non alcoliche
rivolto ai bambini
→ Implementare la WHO Global Strategy
for
infant
and young
child
feeding
→ Ridurre il consumo di sale *
→ Sostituire i grassi trans con i grassi insaturi *
→ Implementare programmi pubblici per la consapevolezza dell’importanza della dieta e dell’attività
fisica *
→ Gestire le tasse sugli alimenti e i sussidi per promuovere una dieta sana
* Interventi maggiormente costo‐efficaci e accessibili per tutti i Paesi
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Conclusioni
•
L’alimentazione,
insieme
al
tabacco
per
le
neoplasie
e
l’ipertensione
per
le malattie
cardiovascolari,
rappresentano
i
principali
fattori
di
rischio
su
cui
intervenire
• In crescita l’impatto dell’iperglicemia
•
Gli
studi
devono
continuare
a
valutare
l’entità
“certa”
delle
relazioni
tra singoli fattori e specifiche patologie
•
Quello
che
sappiamo
è sufficiente
a
ridurre
l’impatto
sulla
salute
delle malattie croniche
•
La difficoltà
maggiore è come farlo! (…e
con quali costi!).
Molte
informazioni sono però già
disponibili.
![Politiche etniche italiane e croate nel territorio annesso ... · između Hitlera i Mussolinija [Pavelić tra Hitler e Mussolini], Zagabria 1980; James J. Sadkovich, Italian Support](https://img.pdfslide.tips/doc/110x75/5aed35837f8b9ac3619176ee/politiche-etniche-italiane-e-croate-nel-territorio-annesso-u-hitlera-i-mussolinija.jpg)
