LE POSSIBILI AREE DI DISCONTINUITA’ AMBIENTALE di M. Del Vecchio, F. Longo, F. Lega

CORSO DG RER: QUALI SCENARI FUTURI PER ILSSN? 13 marzo 2009

pag. 1

LE POSSIBILI AREE DI

DISCONTINUITA’ AMBIENTALE

di M. Del Vecchio, F. Longo, F. Lega


pag. 2

Le possibili aree di possibile discontinuità ambientale

1. Gli scenari macro-economici e istituzionali di riferimento2. I confini del welfare e la mission delle aziende sanitarie3. L’evoluzione dei profili di consumo sanitario4. La trasformazione del capitale umano e dei modelli

organizzativi5. L’evoluzione delle reti ospedaliere, degli assetti infrastrutturali

e logistici e dei correlati meccanismi di finanziamento6. L’evoluzione dei modelli dei servizi territoriali e dei servizi

socio-sanitari


pag. 3

AREA 1:

SCENARI MACRO-ECONOMICI E ISTITUZIONALI DI RIFERIMENTO

Aree di possibile discontinuità ambientale


pag. 4

Condizioni che determinano l’evolversi degli scenari

1. Finanziarie: – Il livello di crescita del PIL (persistenza della crisi o ripresa economica?)

2. Istituzionali a livello europeo: – Presenza di trattati o di orientamenti a livello europeo che agevolano possibili

aumenti di spesa per la sanità (ad esempio, attraverso stimoli alla convergenza indotti da un’ipotetica “Maastricht del welfare” o aumento della mobilità istituzionalmente riconosciuta)

3. Istituzionali a livello nazionale:– Decisioni in merito al livello di decentramento regionale/ federalismo nel

governo della sanità4. Sociali/Culturali:

– L’evoluzione della società (verso forme crescenti di individualismo o verso modelli neo-comunitari) e l’evoluzione delle preferenze dei cittadini/consumatori (tendenza alla ricerca di servizi personalizzati)


pag. 5

Set di scenari “Risorse e confini SSN”

1. Scenario “Sviluppo della sanità out of pocket”

2. Scenario “Sanità pubblica allargata e competitiva verso pubblico e privato”

3. Scenario “SSN tradizionale”

4. Scenario “Maastricht del welfare”


pag. 6

1. Scenario “Sviluppo della sanità out of pocket”

Le risorse destinate al SSN rimangono stabili nel tempo oppure decrescono leggermente

Decresce l’incidenza della spesa SSN sul totale della spesa sanitaria, con un parallelo aumento dell’incidenza della spesa “privata privata” (out of pocket)

Il settore socio-sanitario e quello socio-assistenziale rimangono caratterizzati dalla prevalenza di modalità di cura informali destrutturate e pagate con modalità out of pocket

Si sviluppano progressivamente forme assicurative integrative (individuali e collettive) per il finanziamento della quota di out of pocket

Scenari possibili


pag. 7

2. Scenario “Sanità pubblica allargata e competitiva verso pubblico e privato”

La quota di risorse governate dal SSN sul totale della spesa sanitaria aumenta, in virtù di due possibili ordini di ragioni: a) un aumento della quota della spesa “privata privata” ricondotta all’interno dei confini tradizionali del SSN, attraverso lo sviluppo di un’area a pagamento all’interno delle aziende pubbliche; b) i servizi socio - sanitari e socio – assistenziali, caratterizzati da un elevato livello di out of pocket, vengono inclusi nei confini del welfare sanitario

L’accelerazione di meccanismi di federalismo competitivo tra regioni porta a un forte aumento dei livelli di mobilità, e a una forte dinamica competitiva tra aziende e aree geografiche

Il SSN vende anche prestazioni in regime di out of pocket, diventando cosi competitor del mercato privato out of pocket

Scenari possibili


pag. 8

3. Scenario “SSN tradizionale”

La spesa per il SSN cresce in maniera strettamente correlata alla crescita del PIL

L’incidenza del SSN sul totale della spesa sanitaria rimane stabile I confini tra welfare sanitario e socio-sanitario rimangono ben marcati La quota del privato out of pocket sul totale della spesa sanitaria rimane

costante e fuori dall’azione del SSN

Scenari possibili


pag. 9

4. Scenario “Maastricht del welfare”

L’ammontare delle risorse pubbliche complessive destinate al SSN aumenta, anche in virtù di politiche a livello europeo tendenti alla convergenza nella quota di spesa sanitaria sul PIL dei paesi UE

Viene istituito un patto europeo sul welfare Tale patto genera un allineamento all’interno dei paesi dell’Unione Europea

relativo alla quota di spesa sanitaria pubblica sul PIL Per il SSN ciò comporta un progressivo aumento del livello quali -

quantitativo dell’offerta Le risorse aggiuntive devono essere reperite in un assetto federale Si sviluppano fondi integrativi pubblici regionali di scopo

Scenari possibili


pag. 10

Set di scenari “Gli scenari macro-istituzionali”

1. Scenario “SSN federale solidaristico”

2. Scenario “SSN federale competitivo”

3. Scenario “SSN regionalizzato autofinanziato”


pag. 11

1. Scenario “SSN federale solidaristico”

Le regioni godono di ampia autonomia nella fase di programmazione e gestionale

Tale crescente autonomia conduce a una forte responsabilizzazione sui risultati

A livello nazionale vi è una forte tensione volta a diminuire i divari di performance tra i diversi sistemi regionali

Aumenta la rilevanza del fondo di perequazione per il sostegno alle regioni deboli

Sviluppo di forme di trasferimento di know-how alle regioni deboli e di modalità di tutoraggio

Scenari possibili


pag. 12

2. Scenario “SSN federale competitivo”

Il binomio autonomia – responsabilità assume una rilevanza assoluta nell’assetto federale

Ciò genera una forte competizione per l’attrazione di pazienti e risorse per la ricerca con il fine di guadagnare quote aggiuntive di finanziamento per il sistema sanitario a livello regionale

Forti livelli di attrazione di pazienti extraregionali paganti Deboli meccanismi di perequazione e di sostegno alle regioni più deboli Significativa mobilità di risorse tra regioni

Scenari possibili


pag. 13

3. Scenario “SSN federale regionalizzato autofinanziato”

Piena autonomia e responsabilità gestionale alle regioni Disincentivazione finanziaria della mobilità sanitaria inter-regionale Finanziamento di livelli regionali superiori a quelli standard attraverso tributi

e imposte di scopo locali aggiuntivi Sviluppo dell’imprenditorialità pubblica regionale nell’area out of pocket per

ottenere risorse regionali aggiuntive

Scenari possibili


pag. 14

AREA 2:

I CONFINI DEL WELFARE E LA MISSION DELLE AZIENDE SANITARIE



pag. 15

Esempio estratto dalla proposta di piano strategico AUSL BO: le componenti del welfare socio-sanitario (spesa pro capite)

SSN2.023 €

di cui83 €

F.N.A.

INPS:Sostegno non

autosufficienza 614 €

di cui155 €

badanti

Comuni assistenza

235 €

Sanità out of pocket

733 €

STIMA TOTALE: 3.605 € *


pag. 16

Set di scenari “Confini delle aziende”

1. Scenario “Focalizzazione su sanità SSN e out of pocket”

2. Scenario “Sanità e socio-sanitario integrati”

3. Scenario “Concezione olistica della sanità”


pag. 17

1. Scenario “Focalizzazione su sanità SSN e out of pocket”

Le istituzioni tendono a specializzarsi e focalizzarsi Le aziende sanitarie tendono a concentrarsi sul core della prevenzione,

diagnosi, terapia e riabilitazione per la salute La focalizzazione è rivolta all’intera gamma delle prestazioni sanitarie

indipendentemente dal fatto che siano collocate all’interno o all’esterno del SSN

Sviluppo di aree a pagamento parziale o totale nelle aziende pubbliche Si costruiscono chiari confini di competenze e responsabilizzazioni

finanziarie tra sanità e sociale

Scenari possibili


pag. 18

2. Scenario “Sanità e socio-sanitario integrati (integrazione formale e informale)”

Le istituzioni pubbliche cercano di individuare, organizzare e gestire le interdipendenze tra sociale e sanitario

Alla luce dell’invecchiamento progressivo della popolazione, e della correlata crescente diffusione di patologie croniche, sanità e sociale sono fortemente interdipendenti tra loro in un continuum

Pur nella differenza dei sistemi sociali e sanitari e dei rispettivi finanziamenti, si sviluppano forme rilevanti di integrazione (aziende miste socio-sanitarie, gate unici di accesso, case manager, ecc…)

Scenari possibili


pag. 19

3. Scenario “Concezione olistica della sanità”

I confini della sanità sono sempre più labili e meno definiti, dal momento che si afferma progressivamente una concezione di wellbeing individuale che travalica i confini della sanità.

Ciò genera un ingente sviluppo di consumi in prevenzione, sport, estetica, wellness, spinti dalla nuova cultura olistica del benessere e dallo sviluppo economico.

Per via del progressivo invecchiamento della popolazione, aumenta la quota di popolazione anziana, pensionata e in buone condizioni di salute, che ha tempo e risorse da dedicare al mantenimento psicofisico.

Tali fenomeni inducono un rilevante ampliamento dei confini dell’”industria della salute”

I decisori pubblici presidiano strategicamente tale settore definendone sviluppi e indirizzi

Scenari possibili


pag. 20

Set di scenari “Missione delle AUSL”

1. Scenario “AUSL della produzione”

2. Scenario “AUSL della committenza pubblica”

3. Scenario “AUSL del governo dei consumi sanitari”

4. Scenario “AUSL della tutela della salute”


pag. 21

1. Scenario “AUSL della produzione”

La AUSL mantiene come sua mission principale quella tradizionale di governo della produzione diretta

Grande enfasi su Evidence Based Medicine, appropriatezza delle cure e governo clinico

Enfasi crescente sullo sviluppo dell’efficienza produttiva Ricerca del cost-effectiveness produttivo

Scenari possibili


pag. 22

2. Scenario “AUSL della committenza pubblica”

La AUSL assume una mission di governo dei consumi pubblici di servizi erogati dalla rete di produttori

Aumento della quota di produttori specializzati, pubblici e privati, fornitori dell’AUSL

Grande enfasi sui contratti interaziendali con produttori pubblici e privati, cercando livelli sempre crescenti di specializzazione e appropriatezza

Sviluppo di gestione per processi e PDTA (Percorsi Diagnostici Terapeutici e Assistenziali) trasversali nella rete di offerta

Scenari possibili


pag. 23

3. Scenario “AUSL del governo dei consumi sanitari”

La AUSL assume una mission di governo dei consumi sanitari nella loro interezza: pubblici, privati accreditati e out of pocket

Il focus è concentrato sul governo dei consumi sanitari del paziente all’interno e all’esterno del perimetro del SSN

Sviluppo progressivo di logiche e strumenti di influenza sui consumi out of pocket

Sviluppo di servizi a pagamento all’interno del SSN

Scenari possibili


pag. 24

4. Scenario “AUSL della tutela della salute”

La AUSL assume una crescente attenzione agli stili di vita della popolazione e alle diverse tipologie si servizi sanitari (siano essi tramite SSN o out of pocket)

La AUSL accetta le sfide di una domanda che tende in maniera sempre crescente a individualizzarsi e a cercare forme di auto-cura

La mission si allarga alla governance di tutte quelle componenti che, latu sensu, possono essere considerate determinanti della salute: il wellness, il settore socio-sanitario, le politiche rivolte alla salute (Ambiente, trasporti, ecc…)

L’AUSL diventa l’istituzione pivotale di un reticolo di istituzioni rilevanti per la salute

Scenari possibili


pag. 25

AREA 3:

L’EVOLUZIONE DEI PROFILI DI CONSUMO SANITARIO



pag. 26

Tipologie di utenti di servizi sanitari

- Utente evoluto: utente adulto, culturalmente e socialmente avanzato, economicamente benestante, sostenitore del self –empowerment nella gestione del proprio processo individuale di cura, si costruisce la propria rete di professionisti (anche privati) di riferimento, anche tramite il ricorso a secondi – terzi pareri da parte di differenti professionisti

- Utente competente: non si è creato una rete stabile di professionisti di fiducia cui rivolgersi, ma adotta forme di self-empowerment attraverso l’auto-informazione.

- Utente tradizionale: predilige affidarsi a servizi sanitari del SSN basati sull’Evidence Based Medicine.

- Utente cronico: utente caratterizzato da un forte bisogno di assistenza in virtù del suo elevato livello di cronicità

- Utente passivo - fragile: anziano parzialmente o completamente non autosufficiente, straniero con difficoltà di integrazione, minore abbandonato, disagiato psichico o sociale, non riesce a trasformare da solo il proprio bisogno sanitario in domanda esplicita. Necessita della presenza di un servizio pubblico che lo assista in logica di counseling e case management.


pag. 27

Set di scenari “I cluster di profili di consumo”

1. Scenario “Disperso e polarizzato”

2. Scenario “Dicotomico paziente cronico – evoluto con care giver proprio”

3. Scenario “Dicotomico paziente cronico – evoluto con sostegno familiare”


pag. 28

1. Scenario “Disperso e polarizzato”

Tutte le categorie potenzialmente espresse dalle variabili alla base di tale scenario sono presenti in quote rilevanti tali da generare un quadro fortemente polarizzato

Perciò, si formano cluster fortemente disomogenei tra loro che includono tipologie di utenti differenziati

Sulla base delle tipologie possibili di utenti, si creano cluster polarizzati con differenti aspettative e modalità di consumo: da un lato utenti fragili – passivi; dall’altro utenti competenti o evoluti; tra le due categorie, utenti tradizionali e cronici

Scenari possibili


pag. 29

2. Scenario “Dicotomico paziente cronico – evoluto con care giver proprio”

Presenza di un modello dicotomico:– Da un lato si registra una forte diffusione di pazienti caratterizzati da elevati

livelli di cronicità– Dall’altro lato pazienti competenti ma con un’assenza di attenzione al

benessere psico-fisico complessivo dell’individuo, con crescenti aspettative verso una medicina rapidamente riparativa (l’illusione delle “pillole della felicità”)

La crescente debolezza del modello di famiglia tradizionale viene bilanciata dall’acquisto autofinanziato da parte del singolo utente di un proprio care giver (ad esempio badante)

Scenari possibili


pag. 30

3. Scenario “Dicotomico paziente cronico – evoluto con sostegno familiare”

Si conferma la presenza di un modello dicotomico:– Da un lato si registra una forte diffusione di pazienti caratterizzati da elevati

livelli di cronicità– Dall’altro lato pazienti competenti All’interno dei meccanismi di riproduzione sociale, rimane il ruolo forte della

famiglia Le evidenze epidemiologiche dimostrano, in particolare, come le famiglie

mono-filiali presentino standard più elevati di sostegno agli anziani

Scenari possibili


pag. 31

Set di scenari “Gli ambiti di cura”

1. Scenario “Prevalenza di utenti locali”

2. Scenario “Prevalenza di utenti glocal”

3. Scenario “Prevalenza di utenti globali”


pag. 32

1. Scenario “Prevalenza di utenti locali”

Il paziente ricerca la risposta alle proprie problematiche di salute in ambito locale, nel proprio territorio di riferimento

Sceglie prevalentemente la struttura a cui rivolgersi Si rivolge prevalentemente a un erogatore di tipo pubblico Ricerca la prossimità: cure a domicilio, strutture intermedie o ospedali di

prossimità Tale prevalente ricerca di prossimità è correlata alla diffusione della

cronicità

Scenari possibili


pag. 33

2. Scenario “Prevalenza di utenti glocal”

Il paziente per patologie semplici ricerca il livello locale di risposta alle proprie problematiche di salute

Preferisce rivolgersi all’erogatore pubblico, ma se l’accesso al pubblico non è coerente con le proprie aspettative di attesa è disponibile ad acquistare privatamente servizi out of pocket

Ricerca prevalentemente il professionista di fiducia Per patologie importanti si muove sul mercato globale

Scenari possibili


pag. 34

3. Scenario “Prevalenza di utenti globali”

Il paziente si muove in un mercato aperto allo spostamento verso altre realtà nazionali e internazionali

E’ abituato a muoversi e viaggiare per soddisfare i propri bisogni di salute Manifesta disponibilità ad acquistare prestazioni out of pocket Ricerca prevalentemente la tecnologia o il percorso evoluto di cura

selezionato sulla base delle più recenti innovazioni scientifiche

Scenari possibili


pag. 35

Set di scenari “Meccanismi di trasformazione del bisogno in domanda””

1. Scenario “Kit della diagnosi precoce”

2. Scenario “Medicina di iniziativa e Chronic care model”

3. Scenario “Personal technology-driven”


pag. 36

1. Scenario “Kit della diagnosi precoce”

L’attività di prevenzione e diagnosi precoce diventa prevalentemente individuale, frutto in parte di scelte del singolo cittadino

Si diffondono perciò test (acquistabili privatamente in farmacia o distribuiti dalla AUSL) per la diagnosi precoce di patologie verso cui il soggetto è predisposto e che potranno svilupparsi lungo l’arco di diverse decine di anni

Il cittadino, perciò, una volta che l’esito del test dimostra la presenza di un rischio di insorgenza futura della patologia, attiva la richiesta del paziente di assistenza al SSN

Questo si associa con la tendenza della medicina di abbassare le soglie di reclutamento dei pazienti

Scenari possibili


pag. 37

2. Scenario “Medicina di iniziativa e Chronic care model”

Il focus dell’attività di prevenzione è sulla programmazione La programmazione avviene attraverso analisi di tipo epidemiologico: le

fasce di popolazione a rischio di determinate patologie vengono suddivise in cluster

Per ogni cluster vengono programmati gli ambiti di cura appropriati e i paralleli piani di assistenza

Si identificano percorsi programmati per cluster di popolazione, con identificazione di care giver dedicato e case manager

La medicina di iniziativa è governata da una regia complessiva dell’azienda sanitaria

Scenari possibili


pag. 38

3. Scenario “Personal technology-driven”

L’attività di prevenzione è tipicamente bottom up: ogni persona può avere a disposizione una macchinetta personale, che rileva 24 ore su 24 parametri biomedici, trasmettendo le informazioni ad una centrale operativa di rielaborazione

Ogni persona, tramite ad esempio accesso a internet, può avere a disposizione quotidianamente lo stato di aggiornamento dei propri valori

L’invio delle informazioni personali all’azienda del SSN determina automaticamente l’agenda e le priorità di intervento

Scenari possibili


pag. 39

AREA 4:

LA TRASFORMAZIONE DEL CAPITALE UMANO

E DEI MODELLI ORGANIZZATIVI



pag. 40

Trend di lungo periodo

Cresce il peso in termini sia numerici che di legittimazione delle professioni sanitarie (personale infermieristico e tecnico), nello stesso momento in cui va esaurendosi la “pletora medica” del SSN

Cresce il tasso di femminilizzazione delle professioni in Sanità – questo pone nuove sfide, nuove soluzioni e nuove problematiche in merito al cambiamento dei ruoli nel sistema, scontrandosi a volte con le rigidità dei percorsi professionali tradizionali

Separazione tra il ruolo gestionale e il ruolo di professional – la distinzione tra i due profili di carriera apre a soluzioni più flessibili di carattere organizzativo, ed anche a nuovi spazi alle professioni sanitarie

Il ciclo integrato di ricerca, didattica ed assistenza si diffonde, in modo più o meno sostanziale, nella maggior parte delle aziende sanitarie, coordinato dalle regioni e in collaborazione con l’Università, come impulso chiave per quanto riguarda la ricerca, la formazione e l’innovazione nei servizi


pag. 41

Set di scenari “Le gerarchie organizzative”

1. Scenario “Medici vertice della piramide”

2. Scenario “Equilibro medici – professioni sanitarie”

3. Scenario “Forte esternalizzazione”


pag. 42

1. Scenario “Medici vertice della piramide”

La quota dei medici sul totale del personale sanitario dell’SSN decresce progressivamente

Le professioni sanitarie sono sempre più formate da laureati Questa nuova composizione del rapporto tra medici e professioni sanitarie

conduce a un rafforzamento delle linee gerarchiche tradizionali, dal momento che il minor numero di medici si focalizza quasi esclusivamente su attività ad alto contenuto clinico e specialistico

La quota di personale sanitario non laureato, invece, diventa sempre più modesta

Scenari possibili


pag. 43

2. Scenario “Equilibro medici – professioni sanitarie”

Medici e professioni sanitarie mantengono una distribuzione e differenziazione dei rispettivi ruoli, ma si verifica un maggiore equilibrio tra i rispettivi poteri

Il personale sanitario laureato, infatti, dirige alcune piattaforme logistico-alberghiere, svolgendo funzioni di case management e relazionandosi in maniera paritaria con i professionisti medici

Si stratifica una rilevante quota di personale sanitario non laureato (os/ota) che riporta gerarchicamente al personale sanitario non medico laureato

Scenari possibili


pag. 44

3. Scenario “Forte esternalizzazione”

I servizi di supporto vengono progressivamente esternalizzati, comprese le piattaforme assistenziali

Parimenti, anche alcuni servizi sanitari sono esternalizzati (ad esempio, radiologia, riabilitazione e lungodegenza)

L’azienda sanitaria è concentrata prevalentemente sul governo dei clinici Il confine tra le professioni diventa sempre più un confine inter-aziendale,

dal momento che le diverse professioni lavorano per aziende diverse

Scenari possibili


pag. 45

Set di scenari “Evoluzione contrattuale”

CO

LL

ET

TIV

O

MOBILITA’ E COMPETIZIONE NEL SETTORE PER ATTRARRE I PROFESSIONISTI

LIV

EL

LO

PR

EV

AL

EN

TE

DI

CO

NT

RA

TT

AZ

ION

E

IND

IVID

UA

LE

ALTA BASSA

SCENARIO 2 SCENARIO 3

Prevale un modello di contrattazione individuale del lavoroSi registrano alti livelli di mobilità e di competizione tra aziende per l’attrazione dei migliori professionisti

Prevale un modello di contrattazione individuale del lavoroVi sono bassi livelli di mobilità e di competizione tra le aziende per l’attrazione dei professionisti

SCENARIO 1 SCENARIO 4

Prevale un modello di contrattazione collettiva del lavoro.Si registrano alti livelli di mobilità e di competizione tra aziende per l’attrazione dei migliori professionisti

Prevale un modello di contrattazione collettiva del lavoro.Vi sono bassi livelli di mobilità e di competizione tra le aziende per l’attrazione dei professionisti


pag. 46

1. Scenario “Contrattazione collettiva / Alta competizione”

I contratti per i professionisti sanitari saranno negoziati sulla base di un approccio prevalentemente rivolto a modalità di contrattazione collettiva, in sostanziale continuità con le modalità di contrattazione fino ad ora prevalenti

L’ambiente strategico, parimenti, diventerà sempre più competitivo, con alta concorrenzialità tra le aziende per l’attrazione dei migliori talenti e livelli sempre più elevati di mobilità

Le aziende sono stimolate a introdurre meccanismi di incentivazione per attrarre i migliori professionisti, attraverso il ricorso a modalità di contrattazione “individuale”, all’interno di un contesto in cui prevale però la contrattazione collettiva.

Lo scenario, di conseguenza, fotografa una situazione instabile: o le aziende riusciranno ad affermare la prevalenza di modalità individuali di contrattazione (sia pure sotto forma di incentivi di eccellenza o di risultato), o rischieranno di vedere fuggire i migliori talenti in sistemi in cui l’incentivo individuale è prevalente

Scenari possibili


pag. 47

2. Scenario “Contrattazione individuale / Alta competizione” Il contesto strategico in cui operano le aziende è fortemente competitivo, con

crescente concorrenza per l’attrazione dei migliori talenti e alti livelli di mobilità dei professionisti tra aziende e aree geografiche diverse

In virtù di tale esigenza di maggiore flessibilità del mercato del lavoro dei medici e delle professioni sanitarie, i contratti sono prevalentemente individuali

I professionisti sono in competizione tra loro per lavorare presso le aziende che offrono migliori livelli retributivi e opportunità di crescita professionale

Parallelamente, le aziende che attraggono i migliori professionisti si sviluppano progressivamente, incrementando i livelli retributivi

Scenari possibili


pag. 48

3. Scenario “Contrattazione individuale / Bassa competizione”

La modalità contrattuale prevalente è quella individuale, con incentivi di risultato per i professionisti

Tale evoluzione nei modelli contrattuali non si riflette però in un aumento della competizione tra le aziende per attrarre i migliori talenti: il livello di mobilità e competizione tra le aziende, infatti, si mantiene basso

La contrattazione individuale esprime il potere negoziale infra-organizzativo e non il valore di mercato.

Scenari possibili


pag. 49

4. Scenario “Contrattazione collettiva / Bassa competizione”

Lo scenario fotografa una realtà tendenzialmente statica La modalità contrattuale prevalente è quella collettiva, e ben si integra con un

contesto strategico che non stimola la competizione tra le aziende per l’attrazione dei migliori talenti.

Per i professionisti, la scelta dell’azienda in cui lavorare non è dettata da stimoli contrattuali

Il mercato del lavoro nel settore sanitario tende ad essere prevalentemente locale

Scenari possibili


pag. 50

Set di scenari: “Governance interna all’ospedale”

Paziente centrico

Professionistacentrico

MedicoManager

ManagerNon medico

RU

OL

O D

EL

PR

OF

ES

SIO

NIS

TA

RIS

PE

TT

O A

L M

AN

AG

EM

EN

T

I QUADRANTE

ORIENTAMENTO

II QUADRANTE III QUADRANTE

IV QUADRANTE


pag. 51

1. Scenario “Manager non medico e Paziente Centrico”

La gestione dell’ospedale viene affidata a manager di altre estrazione (ingegneri ed economisti)

I medici rimangono con un ruolo di consulenti secondo il modello inglese Gli infermieri acquisiscono reale status, oltre che competenze manageriali serie, e si

smorza il conflitto con i medici Si sviluppa appieno il modello per intensità di cure e sue evoluzioni Si distinguono gli ospedali nell’ospedale come una sorta di ASA (Aree strategiche di

affari) che migliorano la capacità gestionale del grande ospedale dividendolo in due/tre/quattro ospedali (emergenza, elettivo, altissima specializzazione e ricerca, diurno, ecc.)

Gli spazi , totalmente riconvertibili, e le tecnologie, sempre più miniaturizzate e “a letto del paziente” vengono condivise dai professionisti dell’intero ospedale. L’ospedale tende a “virtualizzarsi”

Scenari possibili


pag. 52

2. Scenario “Medico Manager e Paziente-centrico” Il sistema evolve verso una “divisionalizzazione” dell’ospedale grande dove i

dipartimenti diventano business units sul modello nord-americano o dei trust ospedalieri del Regno Unito

Si sviluppa appieno il modello per intensità di cure e sue evoluzioni decretando la fine del modello ad orientamento medico-centrico

Gli spazi vengono condivisi da più specialità e l’ospedale viene costruito secondo criteri di flessibilità e riconvertibilità a seconda delle esigenze assistenziali

I medici si sviluppano sul modello dei consultant, comprendendo appieno che il futuro è nella differenziazione e solidità delle competenze più che sulla proprietà delle risorse ospedaliere

La figura del medico-manager è centrale anche se affiancata da altri professionisti per la gestione. Infatti, le divisioni sono dirette dal chair, da un nursing manager, da un referente amministrativo e da un operations manager

La divisione gestisce realmente il suo budget, ha responsabilità imprenditoriale e si coordina con il centro aziendale tramite programmi/piani strategici. E’ il luogo, inoltre, in cui si attua il governo clinico, si pianifica lo sviluppo professionale e tecnologico, ecc.

Scenari possibili


pag. 53

3. Scenario “Medico Manager e Professionista Centrico”

Balcanizzazione dell’ospedale: la classe medica ripropone il modello basato sulla frammentazione delle risorse ospedaliere e la proprietà delle risorse produttive

L’ospedale sembra un insieme di cliniche autonome ciascuna con la propria dotazione tecnologica e con spazi costruiti su misura del primario (Divisionalizzazione organizzativa)

Prevalenza del modello di ospedale infrastrutturale, nel quale i muri delimitano gli spazi di “proprietà” della specialità e le tecnologie sono ad uso esclusivo del reparto, con la conseguenza di forti duplicazioni degli investimenti

L’alta specializzazione viene garantita ma si impoverisce la capacità di trattare il paziente multi-patologico

Scenari possibili


pag. 54

4. Scenario “Manager non medico e Professionista Centrico”

Le divisioni continuano a non decollare, l’idea del medico manager tramonta e la gestione dell’ospedale, a tutti i livelli, viene affidata a manager di altre estrazione (ingegneri ed economisti)

I professionisti rimangono ancorati ai vecchi modelli culturali e spingono verso la disgregazione dell’ospedale in mini-cliniche autonome (sorta di out-sourcing a parte delle equipe professionali)

Il sistema è destinato ad un inasprimento della conflittualità tra i medici e chi gestisce effettivamente l’ospedale che condurrà ad una progressivo collasso del sistema organizzativo

Scenari possibili


pag. 55

AREA 5:L’EVOLUZIONE DELLE RETI OSPEDALIERE (OSPEDALI

DI PROSSIMITA’ E RETI SPECIALISTICHE), DEGLI ASSETTI INFRASTRUTTURALI-LOGISTICI E DEI CORRELATI MECCANISMI DI FINANZIAMENTO



pag. 56

Set di scenari “Gli assetti infrastrutturali”

1. Scenario “Reti integrate hub and spoke”

2. Scenario “Virtualizzazione e capillarizzazione dell’ospedale”

3. Scenario “Lo spin-off dei baroni illuminati”


pag. 57

1. Scenario “Reti integrate hub and spoke” (1/2) Tale scenario si presenta come un’evoluzione dello stato attuale, innovando i tratti caratteristici

delle reti ospedaliere hubs and spokes Tale scenario prevede una rete ospedaliera a governance unificata che si fonda su quattro livelli:

Hub di II livello (focused factories): centri di second referral nei quali è trattata l’elezione ultra-complessa e differibile, i trapianti, le malattie rare, ecc. I pazienti sono sovente arruolati in studi clinici di alta specializzazione. Tali centri potrebbero essere in parte mono-specialistici (Hub cardiovascolare, ortopedico, oftalmologico, ecc.)

Hub di I livello: ospedali di alta specializzazione ma generalisti, con bacino di riferimento regionale e, per alcune specialità anche nazionale

Ospedali portanti: sedi dei DEA, generalisti ma con specializzazione crescente su branche diffuse, collegati a distanza con i centri di I e II livello

Ospedali di prossimità: punti di primo intervento, collegati a distanza con gli ospedali portanti, eseguono una casistica generale di base

L’architettura organizzativa che permette il funzionamento della rete così organizzata si fonda su:

dipartimenti o strutture intermedie inter-stabilimento o inter-aziendali una struttura a pendolo, per cui le equipe mediche si spostano tra i vari nodi della rete per

interventi e visite specialistiche la presenza di tecnologie che permettono alle strutture di diverso livello di comunicare ed

effettuare, se necessario, diagnosi e refertazioni a distanza

Scenari possibili


pag. 58

1. Scenario “Reti integrate hub and spoke” (2/2) Il SSN ha le risorse finanziarie necessarie per investimenti infrastrutturali e tecnologie, pur

avvalendosi del supporto di Partnership Pubblico-Privato I progressi nelle tecniche sanitarie e le modificazioni epidemiologiche e demografiche della

popolazione rendono sempre meno necessari i ricoveri ospedalieri; di conseguenza, le strutture sanitarie private di piccole dimensioni tendono a riconvertirsi in strutture intermedie o vengono inglobate dalle grandi Cliniche Private

Si sviluppano i fondi assicurativi integrativi ma non incidono sensibilmente sul mix di spesa pubblico/privato che si attesta ancora ai livelli attuali (circa 70 vs 30)

Il sistema a rete su quattro livelli trova la sua migliore manifestazione in un sistema di governance interaziendale collaborativa, in cui: la logica è di sistema, tutta la programmazione viene decisa unitariamente e il privato accreditato è parte integrante della programmazione

L’obiettivo del sistema è quello di diventare quantitativamente e qualitativamente autosufficiente. Secondo questo modello di cooperazione: le regioni pongono dei limiti alla mobilità ma concordati, nel senso che concordano come alcune si fanno carico della risposta assistenziale per alcuni tipi di specialità alle quali altre regioni non possono attualmente rispondere o per le quali non avrebbe senso investire ulteriori risorse. Non solo viene garantita l’accessibilità, ma viene strutturata attraverso veri e propri percorsi organizzativi

Gli investimenti in infrastrutture e tecnologie vengono concordati su scala nazionale, in modo da creare dei “distretti ospedalieri specializzati”

Nelle prestazioni erogabili dal SSN vengono inclusi anche trattamenti effettuabili presso strutture all’estero, a tutti gli effetti tasselli aggiuntivi della rete

Scenari possibili


pag. 59

2. Scenario “Virtualizzazione e capillarizzazione dell’ospedale” (1/2)

Il driver che spinge verso la realizzazione di questo scenario è un quantum leap a livello tecnologico

Le tecnologie tendono ad essere miniaturizzate, disponibili a domicilio del paziente o trasportabili sul posto (c.d. ospedale ambulante), user-friendly e quindi utilizzabili non solo da professionisti meno esperti ma anche dagli stessi pazienti, mini-invasive e quindi con rischi sempre inferiori

Si sviluppano farmaci intelligenti e per l’automedicazione che ridurranno il ricorso agli interventi di specialisti nella cura di particolari malattie

Tecnologie e farmaci per l’automedicazione permettono di instaurare il chronic care model per la cura a distanza di tutte le patologie croniche e, di conseguenza, diminuire la richiesta di ospedalizzazione

I fondi d’investimento decidono di investire proprio sull’ospedalizzazione domiciliare attraverso società che lavorano per conto del SSN; in tali sperimentazioni gestionali si inseriscono anche le strutture sanitarie private attuali

Scenari possibili


pag. 60

2. Scenario “Virtualizzazione e capillarizzazione dell’ospedale” (2/2)

La rete ospedaliera si basa su tre livelli: Hub metropolitani: scompare la differenza tra AO, AOU e IRCCS che si fondono

insieme in un unico grande Hub Metropolitano che si occupa di Ricerca, Didattica ed Assistenza; tali ospedali si occupano dell’emergenza e della rianimazione, delle altissime chirurgie, dei trapianti, ecc.

Spokes di appoggio: ospedali di piccole dimensioni, esclusivamente appendici dei primi dove, tramite le tecnologie e la robotica a distanza, si svolgono interventi chirurgici a distanza

Domicilio: gli ospedali ambulanti permettono di portare direttamente al domicilio del paziente le tecnologie diagnostiche; il teleconsulto è il metodo più utilizzato per effettuare visite mediche

Questo scenario è indifferente rispetto alle diverse ipotesi di federalismo: competitivo, collaborativo o di competizione collaborativa

Scenari possibili


pag. 61

3. Scenario “Lo spin-off dei baroni illuminati” (1/2)

Le aspettative dei pazienti/consumatori nei confronti della sanità sono aumentate al crescere delle scoperte scientifiche e della capacità di quest’ultimo di rispondere a problematiche non solo di carattere sanitario ma di wellness, estetiche, ecc.

Le risorse del SSN non sono in grado di far fronte a tali richieste e, di conseguenza, vengono definite delle priorità di intervento pubblico rispetto all’assistenza sanitaria molto più stringenti e simili agli attuali LEA

Le alte professionalità (c.d. baroni illuminati) fuoriescono dal sistema pubblico e creano delle strutture private di alta specializzazione sullo stile delle focused factories, che vengono accreditate dal SSN per le prestazioni che rientrano nei LEA e si muovono sul mercato dell’out-of-pocket per il resto.

La rete ospedaliera si fonda sulle seguenti strutture: Hub metropolitani: che si occupano dell’emergenza e sono generalisti di media

complessità Grandi ospedali privati: generalisti di media/alta complessità Focused factories: chirurgia elettiva di alta specializzazione Ospedali di prossimità: DEA di I livello e casistica di bassa complessità

Scenari possibili


pag. 62

3. Scenario “Lo spin-off dei baroni illuminati” (2/2)

Entrano nuovi soggetti privati, tra cui fondi di investimento che, anziché collaborare con il pubblico tramite Partnership Pubblico-Privato, decidono di investire acquistando e riconvertendo le attuali cliniche private di piccole dimensioni

Sempre più cittadini sottoscrivono fondi assicurativi integrativi e questo porta ad un cambiamento nel mix di spesa pubblica e privata con una maggiore incidenza della seconda sulla prima

Il sistema pubblico si impoverisce poiché le professionalità di un certo spessore fuggono o in grandi ospedali privati o costituiscono focused factories e perché non ha abbastanza risorse per poter far fronte agli investimenti in ricerca e sviluppo e nuove tecnologie

L’ospedalizzazione domiciliare non si sviluppa poiché le tecnologie vengono concentrate negli Hub metropolitani e negli ospedali di prossimità

Questo scenario, in sintesi, prevede una disgregazione del SSN così come inteso oggi e un maggior peso dell’out-of-pocket e dei fondi integrativi alla stregua del modello americano

Scenari possibili


pag. 63

AREA 6:

L’EVOLUZIONE DEI MODELLI DEI SERVIZI TERRITORIALI E SOCIO - SANITARI



pag. 64

Set di scenari “La geografia dei servizi territoriali”

1. Scenario “Sviluppo delle strutture intermedie”

2. Scenario “Sviluppo delle cure primarie”

3. Scenario “Modello bilanciato”


pag. 65

1. Scenario “Sviluppo delle strutture intermedie”

Presenza di strutture intermedie capillarmente diffuse sul territorio: centri diurni, lungodegenze, case salute, RSA, residenze protette

Parallela contrazione del ruolo e della diffusione degli ospedali di prossimità Presa in carico permanente da parte delle strutture intermedie dei pazienti

per specialità (Alzheimer, Diabete, salute mentale ) Ampia diffusione di strutture diurne con servizi di mensa Direzione prevalentemente infermieristica di tali strutture MMG come “consultant” sul territorio Sviluppo delle dimissioni protette precoci da strutture ospedaliere a

strutture intermedie

Scenari possibili


pag. 66

2. Scenario “Sviluppo delle cure primarie”

Ruolo importante delle cure domiciliari Ampia diffusione della specialistica territoriale ambulatoriale Ruolo modesto delle strutture intermedie, e quindi maggiore rilevanza degli

ospedali di prossimità Sviluppo del ruolo e del portafoglio di attività del MMG come case manager

di patologie croniche complesse Centralità delle dimissioni protette dall’ Ospedale a case manager territoriali

(MMG)

Scenari possibili


pag. 67

3. Scenario “Modello bilanciato”

Suddivisione pressoché paritaria del Territorio in Strutture intermedie (che curano all’incirca il 50% dei pazienti e consumano all’incirca il 50% delle risorse) e Cure primarie

Il modello induce crescenti livelli di fluidità tra Ospedale – Strutture intermedie - Cure primarie

La dimissione protetta dall’Ospedale assume la funzione di “triage” per il passaggio verso Strutture intermedie o Cure Primarie di carattere domiciliare

Minore spazio per la diffusione di ospedali di prossimità, dal momento che il territorio è particolarmente ricco di strutture intermedie e cure primarie

Scenari possibili


pag. 68

Set di scenari “Case manager e care giver”

IP laureata

IP laureata

MMG

CA

SE

MA

NA

GE

R

CARE GIVER TERRITORIALE PREVALENTE

SCENARIO 1

OS/OTA Informal care giver

Specialista territoriale

SCENARIO 2

SCENARIO 1

SCENARIO 2

SCENARIO 3

SCENARIO 3


pag. 69

1. Scenario “Territorio specialistico”

Il case manager territoriale è una figura medica (MMG o specialista territoriale)

Il care giver è una figura infermieristica altamente specializzata Il sistema territoriale di cura si caratterizza per un alto livello di

specializzazione dei professionisti coinvolti Il focus dell’attività è l’assistenza sanitaria per patologie complesse

Scenari possibili


pag. 70

2. Scenario “Territorio della presa in carico”

Il case manager territoriale può essere un MMG o un infermiere specializzato

Il care giver principale è un operatore sanitario non laureato (OS/OTA) Gli specialisti territoriali non vengono coinvolti nel ruolo di care giver o case

manager, assumendo un ruolo di consultant Il sistema di cura tende a un decentramento progressivo della gestione

dell’assistenza territoriale a figure non mediche Il focus dell’attività è l’assistenza socio-sanitaria per patologie di media –

alta complessità

Scenari possibili


pag. 71

3. Scenario “Territorio preventivo e sociale”

Il case manager può essere un MMG o un infermiere laureato Il care giver è prevalentemente informale, ossia:

- badante

- sostegno familiare

- autosostegno Il sistema di cure si caratterizza per livelli elevati di informalità nella

gestione e nell’erogazione di servizi territoriali Il focus è l’integrazione tra sanità e sociale per patologie croniche

stabilizzate

Scenari possibili

Documents

LE POSSIBILI AREE DI DISCONTINUITA’ AMBIENTALE di M. Del Vecchio, F. Longo, F. Lega