Le président de club face à un Le président de club face à un Accident de Plongée Accident de Plongée

sous-marine autonomesous-marine autonome--------------------------------------------

B GRANDJEANB GRANDJEANService de Médecine Hyperbare, Centre Hospitalier de Service de Médecine Hyperbare, Centre Hospitalier de

la Miséricordela Miséricorde27 avenue Impératrice Eugénie, 20303 Ajaccio Cedex 127 avenue Impératrice Eugénie, 20303 Ajaccio Cedex 1

Tél. : 04 95 29 91 93 – Fax : 04 95 29 94 85 Tél. : 04 95 29 91 93 – Fax : 04 95 29 94 85

E-mail : E-mail : b-grandjean@wanadoo.b-grandjean@wanadoo.frfr

400 ADP / an traités dont …60% avec respect des procédures de désaturation …

Le président de clubLe président de club doit doit prévenir la survenue d’un accident prévenir la survenue d’un accident

avec respect de procéduresavec respect de procédures

Interaction entre facteurs de Interaction entre facteurs de risque ou « pourquoi le risque 0 risque ou « pourquoi le risque 0

n’existe pas »n’existe pas »Procédure de Procédure de ComportementsComportements

désaturationdésaturation dangereuxdangereux

(physique)(physique) (technique)(technique)

Facteurs de risque individuelsFacteurs de risque individuels

(médicaux)(médicaux)

Interaction entre facteurs de Interaction entre facteurs de risque ou « pourquoi le risque 0 risque ou « pourquoi le risque 0

n’existe pas »n’existe pas »

Procédure de désaturationProcédure de désaturation : contrôlable à partir d’un : contrôlable à partir d’un niveau de risque accepténiveau de risque accepté

Interaction entre facteurs de Interaction entre facteurs de risque ou « pourquoi le risque 0 risque ou « pourquoi le risque 0

n’existe pas »n’existe pas »

Comportements dangereuxComportements dangereux : contrôlables : contrôlables

-YoyoYoyo- circonstances augmentant la pression veineuse circonstances augmentant la pression veineuse centralecentrale- froidfroid- effort après / pendant la plongéeeffort après / pendant la plongée- plusieurs successivesplusieurs successives

- ….- ….

Interaction entre facteurs de Interaction entre facteurs de risque ou « pourquoi le risque 0 risque ou « pourquoi le risque 0

n’existe pas »n’existe pas »Facteurs de risque individuels Facteurs de risque individuels

* Constitutionnels non modifiables :* Constitutionnels non modifiables :

- âge - âge > 40> 40 : risque d’ADD x 2 : risque d’ADD x 2

- sexe ?- sexe ?

- shunt : risque d’ADD x 4- shunt : risque d’ADD x 4

* acquis contrôlables :* acquis contrôlables :

- obésité (IMC - obésité (IMC > 30) : risque d’ADD x5> 30) : risque d’ADD x5 (âge + obésité : risque d’ADD x8) (âge + obésité : risque d’ADD x8)

- VO- VO22 max < 40ml/mn/kg max < 40ml/mn/kg

- « fatigue »- « fatigue »

la plongée sous-marine autonome est une activité à risques acceptés …

Le président de club:Le président de club:

- doit réfléchir à la probabilité de - doit réfléchir à la probabilité de survenue d’un accident survenue d’un accident

( 1/30 000 pour une P max inf à 30m, ( 1/30 000 pour une P max inf à 30m, 1/3000 au delà de 40m)1/3000 au delà de 40m)

- doit veiller à ce que les moniteurs - doit veiller à ce que les moniteurs du club soient prêts à faire face à cette du club soient prêts à faire face à cette

éventualité …éventualité …

Les ADP :Les ADP :

- une cause :une cause :les lois physiques régissant la vie sous les lois physiques régissant la vie sous

pressionpression

- une gravité variable :une gravité variable : Pronostic vital et/ou fonctionnel Pronostic vital et/ou fonctionnel ± engagé± engagé

un dénominateur commun :un dénominateur commun :apparition de gaz dans l’organisme à la apparition de gaz dans l’organisme à la

remontéeremontée

Les Bulles…Les Bulles…

Conséquence de :Conséquence de :

* la sursaturation tissulaire en gaz neutre* la sursaturation tissulaire en gaz neutre

ACCIDENTS DE DESATURATIONACCIDENTS DE DESATURATION

* et/ou de l’effraction alvéolaire* et/ou de l’effraction alvéolaire

BAROTRAUMATISME PULMONAIREBAROTRAUMATISME PULMONAIRE

Classification anglo-saxone Classification anglo-saxone

des ADDdes ADD

TYPE I :TYPE I : AccidentsAccidents cutanéscutanés

myo-ostéo-articulairesmyo-ostéo-articulaires

TYPE II :TYPE II : Accidents Accidents neurologiquesneurologiques

médullaires et cérébrauxmédullaires et cérébraux

labyrinthiqueslabyrinthiques

cardio-respiratoirescardio-respiratoires

L’accidentL’accidentde plongée :de plongée :

évoqué sur :évoqué sur :-au moins un symptôme principalau moins un symptôme principal

dans 85% des cas présent dans les 30 mn dans 85% des cas présent dans les 30 mn

suivant l’émersionsuivant l’émersion

- ou un ensemble de signes significatifsou un ensemble de signes significatifs

- par les - par les circonstances de survenuecirconstances de survenue

Symptômes initiauxSymptômes initiaux%%

Trouble sensitif et/ou moteurTrouble sensitif et/ou moteur 39,739,7

Trouble sensoriel : Trouble sensoriel : hypoacousie, vertige, troubles visuels, acouphèneshypoacousie, vertige, troubles visuels, acouphènes

19,719,7

Signes fonctionnels :Signes fonctionnels :

fatigue, malaise, nausée vomissement, céphaléefatigue, malaise, nausée vomissement, céphalée

15,215,2

Douleur rachidienneDouleur rachidienne 8,18,1

Troubles de conscience : Troubles de conscience : coma obnubilation,PCcoma obnubilation,PC

5,55,5

Symptômes initiauxSymptômes initiaux%%

Douleur articulaireDouleur articulaire 3,33,3

Douleur thoraciqueDouleur thoracique 2,92,9

Dyspnée, hémoptysieDyspnée, hémoptysie 2,22,2

Trouble des fonctions supérieures :Trouble des fonctions supérieures :

perte deperte de mémoire, aphasie, convulsionmémoire, aphasie, convulsion

1,11,1

Trouble sphinctérien : Trouble sphinctérien : retard mictionnel ou rétentionretard mictionnel ou rétention

1,11,1

Signes cutanésSignes cutanés 0,70,7

Circonstances de Circonstances de survenue mais…survenue mais…

60% des accidents de 60% des accidents de décompression sont consécutifs à décompression sont consécutifs à une plongée avec respect des une plongée avec respect des procéduresprocédures

Tableaux cliniques - Tableaux cliniques - 11

Détresse Détresse :: syndrome convulsifsyndrome convulsif détresse cardio respiratoiredétresse cardio respiratoire

« …« …MORITURIMORITURI… »… »

évoquer : évoquer : noyadenoyade

EGA cérébrale massiveEGA cérébrale massive

(BTP ou « blow-up » ?)(BTP ou « blow-up » ?)

préciser les circonstancespréciser les circonstances

Surpression pulmonaireSurpression pulmonaire

la détresse cardio-respiratoire compromet la détresse cardio-respiratoire compromet le pronostic vitalle pronostic vital : :

décès rapide par ACRdécès rapide par ACR

Surpression pulmonaire Surpression pulmonaire

les signes pulmonaires : détresse respiratoireles signes pulmonaires : détresse respiratoire dyspnée, douleur rétrosternale , crachats hémoptoïques…dyspnée, douleur rétrosternale , crachats hémoptoïques…

les signes neurologiques dominent le tableau: les signes neurologiques dominent le tableau: inconscience, coma , convulsions inconscience, coma , convulsions

circonstancescirconstances- débutant + panique- débutant + panique- plongeur confirmé + panne d’air - plongeur confirmé + panne d’air panique panique

- remontée rapide - remontée rapide blocage respiratoireblocage respiratoire

« Décompression « Décompression explosive » explosive » 

la détresse cardio-respiratoire ,si elle la détresse cardio-respiratoire ,si elle existe ,compromet le pronostic vitalexiste ,compromet le pronostic vital

immédiatimmédiat

La détresse neurologique isolée fait le La détresse neurologique isolée fait le pronostic vital retardépronostic vital retardé

« Décompression « Décompression explosive » explosive » 

les signes neurologiques dominent le tableau: les signes neurologiques dominent le tableau: inconscience, coma , convulsions…inconscience, coma , convulsions…

Circonstances :Circonstances : plongeur confirmé, après plongée profonde et plongeur confirmé, après plongée profonde et longuelongue

remontée rapide ++remontée rapide ++ blocage respiratoire ?blocage respiratoire ?

C.A.T. : Alerter …C.A.T. : Alerter …

message de détresse au : message de détresse au : CRA 15CRA 15 CROSSCROSS dans la sérénité : se préparer à dans la sérénité : se préparer à cette éventualité …cette éventualité …

C.A.T.C.A.T.

La qualité des La qualité des gestes de premiers gestes de premiers secourssecours (et la médicalisation d’urgence) (et la médicalisation d’urgence) conditionne le pronostic vitalconditionne le pronostic vital

C.A.T. : ressusciter…C.A.T. : ressusciter…

Prise en charge de la détresse Prise en charge de la détresse vitale :vitale : Assurer l’oxygénation:Assurer l’oxygénation:

liberté des VASliberté des VAS ventilation / O2ventilation / O2 circulation / MCE circulation / MCE

« tenir jusqu’à l’arrivée des secours ! »« tenir jusqu’à l’arrivée des secours ! »

Tableaux cliniques -Tableaux cliniques - 22

Un déficit sensitif et / ou moteurUn déficit sensitif et / ou moteur étenduétendu

massifmassif

précoce / émersionprécoce / émersion

Le pronostic fonctionnel est engagéLe pronostic fonctionnel est engagé

Tenir compte des premiers signes décrits Tenir compte des premiers signes décrits et préciser les circonstances de survenueet préciser les circonstances de survenue

L’accident neuro cérébral par SP ou L’accident neuro cérébral par SP ou

de désaturationde désaturation caractérisé par des signescaractérisé par des signes

- d’emblée à leur paroxysme- d’emblée à leur paroxysme

- immédiats à l’émersion- immédiats à l’émersion

--d’d’évolutivité favorable spontanément ou

sous prompt secours

L’accident neuro cérébral par SP ou L’accident neuro cérébral par SP ou de désaturation :de désaturation :

SP/ADD différenciés par SP/ADD différenciés par

- les signes- les signes

* neurologiques purs : ADD (ou SP)* neurologiques purs : ADD (ou SP)* neuro et pulm : SP (ADD associé ?)* neuro et pulm : SP (ADD associé ?)

- - les circonstances de survenueles circonstances de survenue

L’accident neurologique médullaire L’accident neurologique médullaire

de désaturationde désaturation

caractérisé par :caractérisé par : un déficit atteignant les MI un déficit atteignant les MI richesse des signesrichesse des signes

de la caricature, « la paraplégie du plongeur » aux de la caricature, « la paraplégie du plongeur » aux formes formes frustres frustres délai d’apparition des signes : de qques mn délai d’apparition des signes : de qques mn à plusieurs à plusieurs heuresheuresévolutivité spontanée ou sous prompt secours, capricieuseévolutivité spontanée ou sous prompt secours, capricieuse

Aucun facteur prédictif de l’évolutivitéAucun facteur prédictif de l’évolutivité

Tableaux cliniques -Tableaux cliniques - 33Des vertiges :Des vertiges :

* * important et sans équivoque / naupathie important et sans équivoque / naupathie * nausées * nausées vomissements paroxystiques++ vomissements paroxystiques++++ * à la remontée ou à l’émersion* à la remontée ou à l’émersion

évoquer -ADD labyrinthiqueévoquer -ADD labyrinthique cérébelleuxcérébelleux

- OBT OI- OBT OI

Pronostic fonctionnel engagéPronostic fonctionnel engagé

Tableaux cliniques -Tableaux cliniques - 44Séméiologie pulmonaire isoléeSéméiologie pulmonaire isolée= dyspnée/polypnée= dyspnée/polypnée gêne respiratoire par « oppression thoracique »gêne respiratoire par « oppression thoracique » douleur rétrosternaledouleur rétrosternale toux paroxystiquetoux paroxystique crachats saumonés : déclenchant les secourscrachats saumonés : déclenchant les secours

évoquer - BTP pur (++)évoquer - BTP pur (++)

- ADD respiratoire- ADD respiratoire

- oedème pulmonaire d’immersion- oedème pulmonaire d’immersion

Tableaux cliniques -Tableaux cliniques - 55

DouleursDouleurs

- épigastriques isolée : projection d’une douleur - épigastriques isolée : projection d’une douleur lombairelombaire - sous-scapulaire- sous-scapulaire : projection d’une douleur dorsale: projection d’une douleur dorsale

- myo-articulaire : évoquer l’OAM- myo-articulaire : évoquer l’OAM

C.A.T.C.A.T.

La qualité des La qualité des gestes de premiers gestes de premiers secourssecours (et la médicalisation (et la médicalisation d’urgence) conditionne le pronostic d’urgence) conditionne le pronostic fonctionnelfonctionnel

Rationnel de la CAT :Rationnel de la CAT :

Les recommandations de la 2ème Les recommandations de la 2ème Conférence Européenne de Consensus sur Conférence Européenne de Consensus sur le traitement des accidents de le traitement des accidents de décompression de la plongée de loisirdécompression de la plongée de loisir

Marseille mai 1996Marseille mai 1996

1- « La 1- « La prise en charge efficienteprise en charge efficiente d’un ADP de la d’un ADP de la plongée loisir ne peut se faire qu’en plongée loisir ne peut se faire qu’en service service spécialiséspécialisé défini comme étant l’ensemble chambre défini comme étant l’ensemble chambre hyperbare – équipe médicale et paramédicale hyperbare – équipe médicale et paramédicale hospitalière entraînée »hospitalière entraînée »

Recommandation de type IRecommandation de type I

Donc :Donc :

- Alerter - Alerter

- Permettre au régulateur médical de - Permettre au régulateur médical de

bien faire son métier … bien faire son métier …

2- « L’ADP est une 2- « L’ADP est une urgence médicale urgence médicale  vraie qui doit vraie qui doit toujours bénéficier d’un toujours bénéficier d’un délai de recompression délai de recompression thérapeutique le plus court possiblethérapeutique le plus court possible et être et être orienté orienté d’emblée du site de l’accident vers le service d’emblée du site de l’accident vers le service spécialisé receveur le plus prochespécialisé receveur le plus proche » »

Recommandation de type IRecommandation de type I

Donc :Donc :

- Alerter - Alerter sans attendresans attendre

- Permettre au régulateur médical de - Permettre au régulateur médical de

bien faire son métier bien faire son métier afin que afin que

l’EVASAN se fasse d’emblée vers un l’EVASAN se fasse d’emblée vers un

service spécialisé service spécialisé

3- « Il ne faut pas pratiquer de recompression 3- « Il ne faut pas pratiquer de recompression thérapeutique initiale par réimmersion »thérapeutique initiale par réimmersion »

Recommandation de type IRecommandation de type I

C.A.T. -1C.A.T. -1

Prompt secours :Prompt secours :- UnivoqueUnivoque- Ayant fait la preuve de son efficacitéAyant fait la preuve de son efficacité

- Codifié : OCodifié : O2 2 + réhydratation (+ aspirine)+ réhydratation (+ aspirine)

C.A.T. -C.A.T. - 22Simplicité des gestes à effectuer / Simplicité des gestes à effectuer / complexité clinique :complexité clinique :

OxygèneOxygène dénitrogénation dénitrogénation

oxygénationoxygénation

compensationcompensation

jusqu’à la recompressionjusqu’à la recompressionRemplissageRemplissage correction hémoconcentration correction hémoconcentration

eau ;pas de solution sucrée ; 1 litre en 30 mn eau ;pas de solution sucrée ; 1 litre en 30 mn

Médicaments Médicaments - Acide Acétyl Salicylique = 500mg sur le site- Acide Acétyl Salicylique = 500mg sur le site

C.A.T. -C.A.T. - 33

Les accidents de plongée = urgences médicales Les accidents de plongée = urgences médicales vraiesvraies

Urgence du tt spécialisé : Urgence du tt spécialisé :

maintien sur place, évasan non médicalisée ,maintien sur place, évasan non médicalisée , vers service non spécialisé, moyen d’évasan =vers service non spécialisé, moyen d’évasan = décision d’équipes médicales entraînéesdécision d’équipes médicales entraînées

ConclusionConclusionPronostic vital = précocité de la « ressuscitation »Pronostic vital = précocité de la « ressuscitation »

Pronostic fonctionnel = précocité :Pronostic fonctionnel = précocité :

* de mise en œuvre de l’ONB* de mise en œuvre de l’ONB

* du Tt spécifique hospitalier * du Tt spécifique hospitalier

mais il existe des cas « récalcitrants », des mais il existe des cas « récalcitrants », des évolutions « paradoxales »évolutions « paradoxales »

4 à 10% de séquelles4 à 10% de séquelles

A retenir :A retenir :

- - ADP possible en dehors de toute faute ADP possible en dehors de toute faute techniquetechnique

- pathologie au décours d’une plongée pathologie au décours d’une plongée autonome : ADP potentielautonome : ADP potentiel

- ne pas sous-estimer les évolutions - ne pas sous-estimer les évolutions favorablesfavorables

BONNES

PLONGEES