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Le principali sindromi infettive
Terapia empirica
Dr. Piergiorgio Bertucci- maggio 2016
La terapia antimicrobica empirica dovrebbe:
• essere selezionata.
• avere come bersaglio il probabile agente patogeno.
• essere associata a dati di sensibilità locale agli antibiotici.
Francesco De Vita
USO RAZIONALE DEGLI
ANTIBIOTICI
2
3
Due classi di antibiotici
1. Combinazione di penicilline
2. Chinoloni
coprono da sole oltre il 50% dell’uso ospedaliero di antibiotici.
• Infezioni delle vie respiratorie (60%),
• Infezioni del sistema urinario (9% ),
• Infezioni dell’orecchio (6%)
• Infezioni del cavo orale (6%).
In particolare, tra le infezioni delle vie respiratorie:
• bronchite
• faringite,
• tonsillite
• influenza
Nella maggior parte di queste condizioni, a prevalente
eziologia virale, l’uso degli antibiotici non è raccomandato
4
ERRORI DI SCELTA
- Trattamento alla cieca di una “febbre” (Ipotesi diagnostica sindromica non formulata)
- Scelta automatica di un antibiotico senza accertamenti per documentare l’infezione
- Trattamento con farmaci ad ampio spettro quanto le colture evidenziano un unico patogeno
- Trattamento con farmaci inefficaci (resistenze, barriere)
- Uso combinato tra più farmaci non giustificato
- Trattamento con farmaci “tossici” in presenza di alternative più sicure
- Uso profilattico ingiustificato5
TERAPIA
Septic shock is a subset of sepsis in which underlying circulatory and cellular/metabolic abnormalities are
profound enough to substantially increase mortality”.
In termini pratici, lo shock settico viene identificato nei
pazienti in cui la sepsi si associa a:
- Necessità di impiego di vasopressori per mantenere MAP ≥
65 mmHg
e
- Lattato sierico ≥ 2 mmol/l
New Sepsis Diagnostic Guidelines Shift Focus to Organ DysfunctionJulie A. Jacob, MAJAMA. 2016;315(8):739-740. doi:10.1001/jama.2016.0736
TERAPIA EMPIRICA DELLE SEPSI
VALUTAZIONE
ATB IN BASE
ALLA GRAVITA’
DEL CASO E
ALLA
ASSUNZIONE
PRECEDENTE
DI ANTINFETTIVI
DE-
ESCALATION
O
ESCALATION
BETA LATTAMINA
- Ceftriaxone 2 g bid
- Piperacillina/Tazobactam 4,5 g tid
- Cefepime 2 g bid
- Meropenem 1 g tid (anti-anaerobi)
AMINOGLICOSIDE O CHINOLONE
- Amikacina 1 g/die
- Gentamicina 3-5 mg/Kg/die monosom
- Levofloxacina 500-750 mg/die
- Ciprofloxacina 500 mg bid
ANTI-MRSA
- Vancomicina 15 mg load dose poi 30
mg/Kg/die
- Teicoplanina 12 mg/Kg/die
ANTIFUNGINI (VALUTARE)
- Echinocandine
TERAPIA EMPIRICA DELLE IVU
- NITROFURANTOINA: 50 MG (FINO A 100 MG)
QID PER 5 GG.
OPPURE
- FOSFOMICINA: 1 G TID O 3 G IN
MONOSOMMINISTRAZIONE SERALE PER 2
GG.
NEGLI UOMINI:
VALUTARE CO-TRIMOSSAZOLO 160/800 BID
PER 5 GG.
IVU NON
COMPLICATE
NON FEBBRE
PAZIENTE
GIOVANE
CONDIZIONI
GENERALI BUONE
NON USARE CHINOLONI IN PRIMA LINEA
BATTERIURIE E MICETURIE NON SINTOMATICHE VANNO TRATTATE
SOLO IN:
-GRAVIDANZA
- IMMUNODEPRESSI
- MANOVRE INVASIVE SULLE VIE URINARIE
TERAPIA EMPIRICA DELLE SEPSI
IVU
COMPLICATE
FEBBRE
CISTOPIELITI
UROLITIASI
NON
RICOVERO
-Pz. Giovane
-Indici di flogosi non
rilevanti
- Buone condizioni
generali
- Cefixima 400 mg/die / Cefuroxima 500
mg bid o Cefpodoxime 200 mg bid
-*Ciprofloxacina 500 mg bid
*Levofloxacina 750 mg/die
- Co-Trimossazolo 160/800 bid per 5 gg.
± Nitrofurantoina: 50 mg (fino a 100 mg)
qid per 5 gg.
o Fosfomicina: 1 g tid
o 3 g in monosomministrazione per 2 gg
NB: Valutare Ampicillina 12 g/die (o
Glicopeptidi) (per Enterococchi)* Valutare Chinoloni caso per caso
TERAPIA EMPIRICA DELLE SEPSI
IVU
complicate
Pielonefrite
Ascesso
renale
Ricovero
- Piperacillina-Tazobactam 4,5 g tid o
qid
(in casi particolari: Meropenem 1 g tid)
+ Levofloxacina 750 mg
(non utilizzare se precedente recenti
terapie con chinoloni)
± aminoglicoside Amikacina – 15
mg/Kg/die (massimo 1,5 g)
o Gentamicina 3-5 mg/Kg/die
± Nitrofurantoina: 50 mg (fino a 100 mg)
qid per 5 gg.
o Fosfomicina: 1-2 g tid o 3 g in
monosomministrazione per 2 gg
- Piperacillina-Tazobactam 4,5 g tid o
qid
(in casi particolari: Meropenem 1 g tid)
+ Levofloxacina 750 mg/Kg (non
utilizzare se precedente recenti terapie con
chinoloni)
± aminoglicoside Amikacina – 15
mg/Kg/die (massimo 1,5 g)
o Gentamicina 3-5 mg/Kg/die
± Nitrofurantoina: 50 mg (fino a 100 mg)
qid per 5 gg.
o Fosfomicina: 1-2 g tid o 3 g in
monosomministrazione per 2 gg
URETRITILE URETRITI HANNO GENERALMENTE
EZIOLOGIA DIVERSA DA QUELLA DELLE ALTRE
IVU
- CLAMIDIA (> claritromicina / doxiciclina
/chinoloni)
- MICOPLASMA (> claritromicina / doxiciclina
/chinoloni)
- GONOCOCCO (> beta-lattamine(ceftriaxone) /
doxiciclina / macrolidi /
chinoloni)
TERAPIA EMPIRICA URETRITI
MA SOLO SE NON SI POSSONO
RIMANDARE GLI ESAMI SPECIFICI
SULLE MTS
CEFTRIAXONE o CEFOTAXIME
tid ev per 3 gg
Poi, per os
- CEFIXIMA 400 mg po bid
oppure
-CIPROFLOXACINA 500 mg po bid per 7-10 gg.
+ DOXICICLINA 100 mg bid per 10-14 gg
TERAPIA ATB INFEZIONI ADDOMINALI COMPLICATE
(Colecistiti – Ascessi addominali – Ascessi epatici PERITONITI BATTERICHE)
-PIPERACILLINA/TAZOBACTAM 4,5 g tid > q.i.d.
-IMIPENEM 500 mg qid
-MEROPENEM 1 g tid > 2 g tid
CEFALOSPORINE DI IIIA
- IVA
GEN
- CEFTRIAXONE 2 g bid
- CEFOTAXIME 2 g tid
- CEFTAZIDIME 2 g tid
- CEFEPIME 2 g bid
+
METRONIDAZOLO 500 MG tid > qid
± TIGECICLINA 100 mg > 50 mg/die
OPPURE
-CIPROFLOXACINA 400 – 800 MG B.I.D.
+ METRONIDAZOLO 500 mg tid > qid
± TIGECICLINA 100 mg > 50 mg/die
± GLICOPEPTIDE ± AMINOGLICOSIDE
CLOSTRIDIUM DIFFICILE
TERAPIA PRIMO EPISODIO
Infect Control Hosp Epidemiol. 2010; 31(5): 431-55.
Episodio iniziale Terapia raccomandata
Lieve o moderato Metronidazolo 500 mg PO ogni 6-8 ore per 10-14 giorni
Severo Vancomicina 125-500 mg PO QID per 10-14 giorni
Severo, complicato Vancomicina 500 mg PO QID anche per via rettale
+ metronidazolo 500 mg IV ogni 6-8 ore
15
TERAPIA EMPIRICA DELLE CAP
Senza caratteristiche di severità (paziente dimissibile)
Severa o in pazienti residenti in istituti di lungodegenza in assenza di fattori di rischio per MDR(multi drugresistant)
-Streptococcuspneumoniae-Legionella pneumophila-S. aureus-H. influenzae-Bacilli Gramnegativi-MSSA
- Amx-Cla 1 g x 3 o Ceftidoren 400 mg bid+ Claritromicina 500 mg x 2 (o azitromicina 500 mg) Oppure Doxiciclina 100 mg x 2Oppure Levofloxacina 500-750 mg
-Beta-lattamina(Ceftriaxone 2 g bidoppure Amx-Cla 2,2 g tid+Fluorochinolonico (levofloxacina500 mg x 2 o 750 mg/die) oppureMacrolide (claritromicina 500 mg x 2 oppure azitromicina 500 mg/die)
TERAPIA EMPIRICA (HAP-VAP-HCAP)
in presenza di fattori di rischio per MDRatbterapia nei precedenti 90 giorni, immunodepressiemodialisi –ricovero in UTI)
- Oltre i precedenti comuni germi:
-MRSA-P.aeruginosa
Considerare micosi polmonare (Antifungini)
- Cefepime 2 g o ceftazidime 2 g tidoppure- Piperacillina/tazobactam 4,5 g x 3 oppure- Meropenem 1 g tid+- Levofloxacina 500 mg bid o 750 mg/dieo Cipro 400 mg x2
Oppure Amikacina (seconda scelta) 15-20 mg/Kg/die+/-- Linezolid 600 mg x 2/die o Teicoplanina 12 mg/Kg/die (o Vancomicina 30 mg/Kg/die)
MDRO-Acinetobacterspp.-K.Pneumoniae
Considerare anche : -Colistina 4,5 MU bid ev – off label-Colistina aerosol 1 MU tid
MAI usare Colistina sistemica da sola ma SEMPRE in associazione
TERAPIA EMPIRICA (HAP-VAP-HCAP)
in presenza di fattori di rischio per MDRatbterapia nei precedenti 90 giorni, immunodepressiemodialisi –ricovero in UTI)
-Acinetobacter spp.
-K.Pneumoniae
Considerare anche : -Colistina 4,5 MU bid ev – off label-Colistina aerosol 1 MU tid
Se sospetto di Acinetobacter e/o Klebsiella: MAI usare Colistina da sola ma SEMPRE in associazione
Colistina 9 MU ld poi 4,5 MU bid+ Rifampicina 600mg/die > 600 bid
Colistina 9 MU ld poi 4,5 MU bid+ Meropenem 2 g tid+ Tigeciclina 200 mg ld poi 100 mg/die
MICETI
- Candida spp(valutare specie)- Aspergillo-Istoplasma
-Echinocandine-Voriconazolo-Amfotericina B liposomiale
TERAPIA STANDARD
Isoniazide 300 mg/die
Rifampicina 600 mg/die
Pirazinamide 25 mg/kg/die
Etambutolo 15-25 mg/kg/die
Isoniazide 300 mg/die
Rifampicina 600 mg/die2 MESI
4 MESI
Utilizzare più farmaci per un periodo di tempo
sufficientemente lungo per evitare insorgenza di
resistenze.
Importante la compliance del paziente.
Directly Observed Therapy.
TERAPIAempirica della meningite 1
Se liquor torbido:
- CEFTRIAXONE 2 g bid o CEFOTAXIMA 2 g tid
± VANCOMICINA load dose 15 mg/Kg poi 30-45
mg/Kg/die (PNEUMOCOCCHI PEN-R)
+ Desametasone 0,15 mg/Kg qid per 2 giorni
+ Ampicillina 2-3 g qid (COPERTURA LISTERIOSI)
± Rifampicina 600-900 mg/die
Se liquor limpido:
- CEFTRIAXONE 2 g bid + Acyclovir 10 mg/Kg t.i.d..se paziente immunocompromesso aggiungere ANTIFUNGINO –
p.se. Fluconazolo 400 mg/die
TERAPIA empirica della meningite 2
Se non disponibile liquor:
CEFTRIAXONE 2 g bid o CEFOTAXIMA 2 g tid
+ VANCOMICINA 7,5 mg/Kg qid fino a 45-60 mg/Kg/die (max 3
g/die)
+ Desametasone 0,15 mg/Kg qid( fino a 10 mg) per 4 giorni
+ Ampicillina 12 g/die in 4-6 somministrazioni refratte
± Rifampicina 600 mg/die > bid ± Acyclovir 10 mg/Kg tid.
.se paziente immunocompromesso aggiungere ALMENO Fluconazolo 400 mg bid
NEL SOSPETTO DI ASCESSO CEREBRALE:
CEFTRIAXONE 2 g bid + METRONIDAZOLO 500 mg qid
oppure
MEROPENEM 2 g b.i.d. + VANCOMICINA 7,5 mg/Kg qid (30-45 mg/Kg/die)
TERAPIAempirica della meningite 3
Se ALLERGIA A BETA LATTAMINE
- VANCOMICINA7,5 mg/Kg qid fino a 45-60 mg/Kg/die (max 3 g/die)
+ CO-TRIMOSSAZOLO 20 mg/Kg q.i.d.
± Gentamicina 5 mg/Kg/die
+ Desametasone 0,15 mg/Kg qid (fino a 10 mg) per 4 giorni
oppure
- VANCOMICINA7,5 mg/Kg qid fino a 45-60 mg/Kg/die (max 3 g/die)
+ CLORAMFENICOLO 25 mg/Kg q.i.d.
+ Gentamicina 5 mg/Kg/die
+ Desametasone 0,15 mg/Kg qid (fino a 10 mg) per 4 giorni
-Nota: la Gentamicina ha azione contro L. monocytogenes
-NOTA: nei pazienti non allergici alle beta-lattamine, la vancomicina serve soprattutto a “coprire” pneumococchi che presentino alte MIC alle cefalosporine (PRP)
TIPO DI INFEZIONE ENDOCARDITE TERAPIA EMPIRICA E NOTE
VALVOLA NATIVA
Amoxicillina-clavulanato 12 g/die (Amx) in perfusione prolungata)
o Oxacillina 12 g/die in perfusione prolungata
+ Vancomicina Load dose 15 mg/Kg/die poi 30 mg/Kg/die
O Teicoplanina 12 mg/kg bid per 3 giorni, poi 12 mg/Kg/die
± Gentamicina – non per MRSA (3 mg/kg/die anche in dosi refratte) da
sostituire con altro agente attivo sui Gram negativi
VALVOLA
PROTESICA
Vancomicina Load dose 15 mg/Kg/die poi 30 mg/Kg/die
O Teicoplanina 12 mg/kg bid per 3 giorni, poi 12 mg/Kg/die
+ Rifampicina 300 mg tid o 10 mg/Kg/die monosomministrazione
± Gentamicina – non per MRSA (3 mg/kg/die anche in dosi refratte) da
sostituire con altro agente attivo sui Gram negativi
TOSSICODIPENDENTI
Vancomicina Load dose 15 mg/Kg/die poi 30 mg/Kg/die
O Teicoplanina 12 mg/kg bid per 3 giorni, poi 12 mg/Kg/die
± Gentamicina – non per MRSA (3 mg/kg/die anche in dosi refratte) da
sostituire con altro agente attivo sui Gram negativi
-MSSA
-Streptococcus
piogenes
----------------------
Sospetto di:
- anaerobi
- Clostridi
----------------------
Sospetto di MRSA
----------------------
Quadro severo
-Amoxicillina/Clavulanato 1 g t.i.d.
-Levofloxacina 500 mg 750 mg u.i.d.
-Claritromicina 500 mg b.i.d.
----------------------------------------------------------
Aggiungere Clindamicina 600 mg > 600 mg
b.i.d.
----------------------------------------------------------
Aggiungere Teicoplanina 6 >> 12 mg/Kg/die
----------------------------------------------------------
Valutare associazione Glicopeptide /
Carbapenemico / Clindamicina:
Teicoplanina 12 mg/Kg/die + Meropenem 500
mg qid o 1 g tid+ Clindamicina 600 mg b.i.d.
Debridement chirurgico/ortopedico
INFEZIONI CUTANEE E SOTTOCUTANEE - FERITA INFETTA
INFEZIONI DI CUTE E SOTTOCUTE
ERISIPELA - CELLULITE
TIPO DI
INFEZIONETERAPIA EMPIRICA e note
ERISIPELA
Una delle seguenti
Amoxicillina 1 g tid
Claritromicina 500 mg bid
Doxiciclina 100 mg bid
Co-trimossazolo 160/800 bid
Levofloxacina 500-750-mg/die
CELLULITE
O
ERISIPELA
SEVERA
Vancomicina load dose 15 mg/Kg poi 30 mg/Kg/die infusione continua (max 3 g)
O Teicoplanina 12 mg/Kg/die (per 2 giorni ogni 12 ore, poi una volta al giorno)
O Daptomicina 6 mg/Kg/die (fino a 500 mg/die)
+ Clindamicina 600 mg bid-tid
+ Levofloxacina 750 mg/die o Ceftazidime 2 g tid o Ceftriaxone 2 g bid
o + Meropenem 1 g tid (paziente critico) – attivo anche contro anaerobi
Durata terapia: 7-14 giorni (ma in accordo con esami e clinica)
- Anaerobi
- Clostridi
-Debridement chirurgico
+
Beta lattamina
- (Penicillina 20 MU /die - infusione continua)
- o Amoxicillina-Clavulanato 4,4 g x 3
(o Ceftriaxone 2 g x 2)
+ Meropenem 1 g t.i.d.+ Clindamicina 600 mg q.i.d. o
Metronidazolo 500 mg q.i.d
Valutare terapia iperbarica – valutare glicopeptidi per copertura MRSA
GANGRENA GASSOSA (mionecrosi da clostridi)
Cute crepitante, segni di Celso, febbre, compromissione dello stato generale
- Anaerobi
- Clostridi
- Flora mista
-Debridement chirurgico
- (fino alla amputazione dell’area interessata)
+ Beta lattamina (Penicillina 20 MU /die -
infusione o Amoxicillina-Clavulanato 4,4 g x 3
(o Ceftriaxone 2 g x 2)
+ Teicoplanina 12 mg/Kg (load-dose) o
vancomicina 2 g infusione continua
+ Meropenem 500 mg q.i.d. >> 1 g t.i.d.
+ Clindamicina 600-900 mg t.i.d. > q.i.d.
(o Metronidazolo 500 mg q.i.d.)
FASCITE NECROTIZZANTE
- F.N. tipo 1 (polimicrobica)
- F.N. tipo 2 (monomicrobica, generalmente streptococcica)
- Gangrena inguino-perineale di Fournier (anaerobi e Gram negativi)
-Staphilococcus
aureus
-Streptococcus
pyogenes
-Flora mista
(anaerobi)
-Beta-lattamina (Ceftriaxone 2 g b.i.d. o
Cefotaxime 2 g t.i.d.)
+ antianaerobio (Clindamicina 600 mg b.i.d.
o Metronidazolo 500 mg q.i.d.)
± Glicopeptide (Teicoplanina 12 mg/Kg)
Oppure:
Meropenem 500 mg q.i.d. o Piperacillina-
Tazobactan 4,5 g t.i.d.
± Glicopeptide (Teicoplanina 12 mg/Kg)
PIEDE DIABETICO 1
-Staphilococcus
aureus
-Streptococcus
pyogenes
-Flora mista
(anaerobi)
Oppure:
Chinolone (p.e. Levofloxacina 500 o 750 mg
u.i.d.)
+ Glicopeptide (Teicoplanina 12 mg/Kg)
+ antianaerobio (Clindamicina 600 mg b.i.d.)
o Metronidazolo 500 mg q.i.d.)
Oppure:
Chinolone (Levofloxacina 500 >> 750 mg
u.i.d.)
+ Rifampicina 600 mg b.i.d.
PIEDE DIABETICO 2
- Staphilococcus
aureus
-Streptococcus
piogenes
-Flora mista
(anaerobi)
Osteomielite nel diabetico:
A seconda della gravità:
.Levofloxacina 750 mg + Teicoplanina 12 mg/Kg
± Rifampicina 600 mg b.i.d.
Oppure:
Ertapenem 1 g/die o Meropenem 500 mg q.i.d.
+ Amikacina in monosomministrazione 15 mg/Kg
o
Levofloxacina 750 mg
± Teicoplanina 12 mg/Kg
Terapia da condurre molto a lungo
PIEDE DIABETICO 3
“Quelle malattie che i medicamenti
purgativi non curano, le cura il ferro;
quelle che il ferro non cura, le cura il
fuoco; quelle che il fuoco non cura,
devono essere considerate incurabili”
(Ippocrate)
Già 2000 anni fa Ippocrate aveva intuito che il trattamento razionale di una malattia
richiede una serie di interventi differenziati e integrati
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GRAZIE PER L’ATTENZIONE GRAZIE PER
L’ATTENZIONE
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
