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Le procedure nella Dissezione Aortica
( Il percorso diagnostico nell’osservazione quotidiana. Alcune
domande sulla continuità assistenziale )
A cura di Ciro Scognamiglio
Come rapportarsi in presenza di sintomatologia dolorosa ?
Sede del dolore
Tipo di dolore
Durata del dolore
Segni collaterali del dolore
Usare l’intervista ?
Hearlth Care Seeking Behavior
• Aspettative
• Risposte
• Professionalità
• Eticità
• Ecc.
Itinerario Terapeutico
Analisi
• DISEASE – malattia come processo biologico
• ILLNESS – il modo in cui l’individuo vive la malattia non solo dal punto di vista psicologico ma con l’influenza della cultura in cui vive
• SICKNESS – cambiamento dello stato sociale di chi vive la malattia
Il paziente vive il “Coping” …
• Sforzi della persona per gestire le proprie risorse e compensare le eccessive richiesta
• Ridurre la paura, attenuare l’ansia, dominare la rabbia per il momento, tollerare le “violenze” sul corpo
Dalla forma di comunicazione più semplice per “catturare” la fiducia alla forma più complessa per “rubare” informazioni.
E‘ necessario richiedere esami diagnostici urgenti ?
In linea di massima è utile richiedere un esame transesofageo per confortare la diagnostica che già accompagna il paziente.
Ancora …..
• Praticare tutti gli esami di urgenza per un evento chirurgico improvviso
• Allertare l’emoteca per eventuali necessità di trasfusione di sangue e/o emoderivati
• Richiedere un profilo coagulativo completo (emocromo, PT, PTT, Fibrinogenemia, PCR, AT III, Dinero D, ecc.) e/o, laddove possibile, un esame trombelastometrico.
Differenziare …
• Urgenza >> necessità grave in cui bisogna intervenire per eventi improvvisi (valutazione max nelle sei ore successive)
• Emergenza >> situazione pericolosa che richiede provvedimenti immediati e/o eccezionali (“atti di coraggio” max in due ore)
L’Infermiere ha responsabilità per l’uso dei dispositivi medici (non farmacologici ma tecnologici) ?
Il D.Lgs. 24 febbraio 1994 n° 46 a titolo “Attuazione direttiva 93/42/CEE concernente i dispositivi medici” ritiene l’Infermiere responsabile della loro gestione, manutenzione e utilizzo.
Quale è il rapporto tra l’Infermiere e l’esame transesofageo ?
Si rapporta al paziente preso in carico.
Collabora con il medico nell’esecuzione dell’esame
Si preoccupa della corretta igienizzazione e sterilizzazione della sonda.
Riordina l’apparecchio lasciandolo pronto all’uso.
Occorre ricordare …..
L’attuale sterilizzazione a plasma delle sonde è utile per abbattere la pericolosità di virus e batteri ma non copre i rischi che possono essere dati dai prioni.
La letteratura (Swiss Noso) cita il caso degli svizzeri che non permettono di donare sangue per la durata di un anno (periodo di probabile incubazione) agli utenti sottoposti ad esami diagnostici invasivi.
Il Catetere Venoso Centrale ha una codificazione di utilizzo standard ?
Il Catetere Venoso Centrale ha, in linea di massima, tre vie ben codificate e da utilizzare con attenzione.
Occorre ricordare …..
• Prossimale (bianco) 18 GA; flow rate 850 ml/h; priming 0,51 vol (ml) > per la somministrazione di liquidi
• Distale (marrone o gialla) 16 GA; flow rate 2600 ml/h; priming 0,62 vol(ml) > per la lettuta in continuo della PVC
• Medio (blu) 18 GA; flow rate 910 ml/h; priming 0,45 vol(ml) > per la somministrazione di farmaci inotropi o farmaci ad alto rischio
La codificazione si rende necessaria per uniformare le procedure e diminuire i rischi per cui:
E’ utile la sostituzione (ogni tre giorni) dei cateteri venosi periferici nella prevenzione delle infezioni?
In America è ancora raccomandata.
Noi preferiamo rimuovere la linea venosa non appena se ne rende nullo l’utilizzo.
Dalla Toscana (Pisa) ci arriva notizia che …..
• CVC circa 14 giorni (salvo segni di infezione catetere-correlati)
• Cateteri Venosi ogni 72 ore cambiando la sede di inserzione
• Deflussori per flebo in infusione continua con pompa volumetrica ogni 24 ore
• I deflussori per pompa siringa ogni 72 ore • Deflussori per farmaci occasionali sono da
ritenere monouso (a causa della manipolazione continua)
Occorre ricordare …..
• Uno studio (Archives of Internal Medicine 1998; 158:151-156) non ha permesso di dimostrare un aumento del rischio nella mancata sostituzione del catetere.
• Una maggiore “accortenza” dell’utilizzo del catetere può essere utile (il cordarone in periferica può dare flebiti, non usare la via per Perfan o Potassio, ecc.).
• Se il catetere deve restare in sito per più di tre giorni richiedere la segnalazione del medico nella documentazione del paziente (Swiss Noso) e tale segnalazione ripeterla nei due giorni successivi.
Siamo “colpevoli” di eventuali infezioni manifeste ?
In parte e dove non si fa nulla per abbattere quelle prevedibili.
Le infezioni si manifestano per via aerogena (manovre necessarie, ambiente), per contatto (mani, materiale, strumenti, disinfettanti, ecc.) e, nella maggior parte dei casi, per via endogena cioè per batteri già presenti nell’organismo del paziente (www.geocities.com).
Occorre ricordare i fattori che aumentano il rischio di infezioni …..
• Età > 60 anni• Focolai infetti (dermatiti, infezioni urinarie e delle
vie respiratorie, infezioni gastroenteriche, ecc.)• Alterazioni difese immunitarie (età, diabete,
malnutrizione, ustioni, linfocitopenia, ecc.)• Permanenza pre-operatoria prolungata in
ambiente ospedaliero• Trattamento con corticosteroidi
Paziente:
Ancora …..
• Stress dell’atto operatorio• Soluzione di continuo dei tessuti• Traumatismo dei tessuti• Inosservanza delle norme di asepsi• Operatori portatori di microorganismi patogeni
(cavo orale, vestibolo nasale, cute, capelli)
Intervento chirurgico:
Infine ….
• Pulita: senza drenaggi; non traumi o infezioni; non errori di tecnica; non penetrazione nei tratti alimentari, genito-urinario e oro-faringeo
• Pulita-contaminata: penetrazione nel tratto orofaringeo, nella vagina, nel tratto genito urinario e biliare; errori minori di tecnica chirurgica; appendicectomia; presenza di drenaggio meccanico
• Contaminata: lesioni traumatiche recenti; fuoriuscita di contenuto gastrointestinale; penetrazione nei tratti genito-urinario o biliare in presenza di urine o bile infette; errori importanti di tecnica chirurgica; presenza di infiammazione acuta non purulenta nel campo operatorio
• Sporca: ferite traumatiche con tessuti necrotici; corpi estranei o contaminazione fecale; ferite da oggetto potenzialmente infetto; perforazione intestinale; presenza di infiammazione purulenta nel campo operatorio
Tipo di chirurgia:
L’Infermiere ?
• Colonizzazione da parte di microorganismi patogeni ed opportunisti diffusi nell’ambiente ospedaliero (Stafilococchi; Enterococchi tra i gram+; Enterobacteraceae e Pseudomonas tra i gram-)
• Manovre terapeutiche non eseguite a regola d’arte: terapia parenterale; installazione di cateteri urinari; cateteri venosi; medicazioni; Abbocath
Perché, nonostante i presidi sterili e le corrette manovre, non si riesce ad abbattere la soglia delle infezioni urinarie ?
Il catetere introdotto nell’uretra trasporta in vescica la flora ivi residente in genere non patogena.
La rimozione di tale flora “protettrice” consente alla flora patogena di penetrare in vescica.
Quale meccanismo ?
• Risalita nello spazio tra catetere ed epitelio uretrale (possibile formazione di un biofilm dato da mucopolisaccaridi più cellule batteriche)
• Migrazione dal sacchetto di raccolta delle urine
Quale attenzione prestare nell’esecuzione di un ECG per avere una sicurezza diagnostica?
Porre gli elettrodi (quattro) agli arti inferiori e superiori tenendo conto della codificazione conosciuta.
Posizionare gli elettrodi (sei) sul torace come da codificazione conosciuta contando sempre gli spazi (e lasciando sul paziente gli elettrodi adesivi laddove presenti).
Come comportarsi in presenza di decubiti conclamati ?
E’ necessario fare le dovute valutazioni (Decubito? Piaga? Scottatura?) e scegliere, di volta in volta e per ogni paziente, le procedure da seguire secondo schemi comuni.
Segnalare, su apposita modulistica, l’inizio del trattamento e il tipo di trattamento per facilitare una corretta continuità assistenziale.
Quando iniziare la fase di “svezzamento” dal respiratore automatico ?
Occorre valutare il paziente nella sua totalità.
Possiamo pensare allo “svezzamento” quando il paziente mostra di avere stabilità emodinamica, scambi gassosi buoni, risveglio nella norma e altri parametri buoni (sanguinamento, temperatura, funzione renale, funzione cerebrale).
Un paziente senza complicazioni potrà essere estubato nel giro di 8 ore dalla fine dell’intervento.
L’uso del respiratore è di completa gestione infermieristica ?
L’utilizzo dei respiratori è gestito dai medici anestesisti.
Questo non toglie che occorre imparare ad interpretare una EGA per capire se il paziente è normoventilato, iperventilato, ipoventilato o occorre intervenire o allertare il medico per altri tipi di problemi.
Come risolvere il problema della sete continua nei pazienti intubati o con ossigenoterapia ?
Quando rimuovere il SNG ?
Una garza inumidita posta tra le labbra del paziente, gestita dal personale e usata una sola volta, potrà alleviare la sensazione di sete continua dovuta ai farmaci anestetici e dall’ossigeno.
Il SNG, se non è presente ristagno gastrico, potrà essere rimosso dopo l’estubazione del paziente.
Quale potrebbe essere la migliore metodica per l’igiene orale ?
La clorexidina è il prodotto maggiormente in uso per l’igiene del cavo orale dei pazienti e sono ottimali due applicazioni al giorno.
Nei pazienti intubati o tracheostomizzati si precede l’applicazione di clorexidina con una igiene generica tenendo il sondino di aspirazione bronchiale sempre attivo in bocca.
Quali sono i tempi di sostituzione del circuito del respiratore, dell’umidificatore a caldo, del catetere mount e dei filtri ?
Su questi argomenti si rimanda ai siti:
www.aniarti.it/atti2000/rela/10.htm dal XXI Congresso Nazionale ANIARTI del 2002
www.rcjournal.com/contents/09.01/09.01.0888.asp dal Respiratory Care Journal
www.aarc.org/media_center/press_releases/11.03.1059.pdf dalla American Association for Respiratory Care
Nella rimozione dei Cateteri Arteriosi Femorali di grosso calibro quale è il tipo di compressione ideale per evitare ematomi ?
Attualmente sono in uso, in quasi tutti i centri, uno strumento molto pratico che si chiama “Femostop II Plus”.
Dove manca occorre comprimere la zona con molte garze e per molto tempo.
Il tempo impiegato è proporzionale alla risposta coagulativa che si ottiene.
In entrambi i casi occorre controllare il colorito dell’arto, la temperatura, il sanguinamento e gli, eventuali, ematomi.
Rimozione di drenaggi pleurici e mediastinici, rimozione di cateteri venosi centrali, estubazione di pazienti in respiro spontaneo, rimozione di cateteri arteriosi radiali e femorali, introduttori, cateteri di Swan-Ganz sono mansioni infermieristiche ?
Essere e non apparire è il concetto chiaro.
Chirurghi ed Anestesisti rimuovono drenaggi pleurici, mediastinici, IABP per le evidenti casualità improvvise che potrebbero manifestarsi.
Rimuovere “qualcosa” non significa che occorre tirare ma osservare le eventuali modificazioni.
Fare secondo scienza e coscienza.
Nel caso sia necessario controllare un paziente con IABP quali sono gli accorgimenti necessari ?
Nel nostro caso la IABP è controindicata.
Laddove presente occorrerà mantenere la medicazione asciutta e sterile, controllare che non ci siano modificazioni nell’arto interessato (colorito, temperatura, polsi pedidi e tibiali), praticare ACT ogni quattro ore, controllare che il contenuto di elio nella bombola sia sufficiente, evitare strozzature del tubicino che collega la consolle del contropulsatore al catetere che gonfia il pallone.
La Grafica Pazienti è di uso comune ?
Ormai è materiale cartaceo molto usato e diffuso e, specie nelle UTI, UTIC, TIPO, ecc, sostituisce da tempo la Cartella Infermieristica.
Questo non toglie che la sua compilazione deve essere scrupolosa e professionale.
La Cartella Infermieristica
• Strumento di sintesi tassonomica
• Documentazione giuridico-professionale
• Valutazione dei carichi di lavoro
• Può far nascere contrapposizioni (conflitti Infermieri-Medici)
• Richiede conoscenze professionali e comunicative
Esiste un riferimento legislativo riguardo ai mezzi di contenzione usati nelle Terapie Intensive ?
A volte capita che, a causa di complicanze, il paziente si trovi in uno stato di agitazione psicomotoria pericolosa per se e per gli operatori pregiudicando gli atti terapeutici necessari.
Su indicazione del medico e usando i presidi idonei il paziente può essere contenuto per evitare danni fisici sia personali che agli operatori.
Non pensiamo ci sia legislazione specifica in proposito. La legge vieta ogni tipo di contenzione ma salvaguarda la necessità di assicurare l’integrità fisica dell’utente (paziente, familiari) e degli operatori (Linee Guida Ospedale Ca’ Niguarda di Milano).
Cosa potrebbe portare il paziente a cadere dal letto ?
Cadute dei pazienti
Parziale invalidità Confusione mentale
Eccessiva sedazione Carente sicurezza ambientale
Scarsa disponibilità di “tutori” per la deambulazione
Disorientamento spazio/tempo
I pz. non sanno che non possono scendere dal letto
Inosservanza delle prescrizioni mediche da parte degli infermieri con conseguenti effetti collaterali di ipnotici ed ansiolitici
Sponde dei letti abbassate
Come comportarsi con i parenti ??
•La visita dei parenti è consentita ma non può rappresentare “un momento di disimpegno” da parte del personale infermieristico
•Le notizie vengono date di persona e non attraverso delega (per telefono, a sconosciuti, ecc.)
•E’ opportuno avere un consenso informato dal paziente su cui è indicato a chi dare le notizie riguardanti il suo stato di salute
Questo lavoro è stato reso possibile grazie al contributo di tanti colleghi che in anonimato, con umiltà e professionalità, svolgono il loro quotidiano lavoro in difesa della vita e dei suoi aspetti più belli arricchendola della qualità richiesta.
Gli autori sotto citati si assumono la paternità solo di eventuali errori ed omissioni resi evidenti dalla volontà di essere sintetici e non annoiare.
Scognamiglio Ciro Coll. Prof. San. Infermiere (Terapia Intensiva Cardiochirurgia Adulti – Master Consulting and Qualified University Lecturer)
Bontempo Salvatore Coll. Prof. San. Infermiere (Terapia Intensiva Cardiochirurgia Adulti)
Vettosi Renato Coll.Prof. San. Coordinatore (Coordinatore Terapia Intensiva Cardiochirurgia Adulti)
http:evoluzioneinfermieri.myblog.it
http:informando-uil.blogspot.com
