Le spondiloartropatie del rachide come malattia ... 2005 1... · Le spondiloartropatie del rachide come malattia professionale non tabellata ... La colonna vertebrale è costituita

Le spondiloartropatie del rachide come malattia professionale non tabellata (Pubblicazione della Direzione Generale Inail) Le spondiloartropatie del rachide come malattia professionale non tabellata Un documento dallelevato interesse giuridico e medico-legale (pubblicazione del Dott Carlo Ottaviani - Direzione Generale Inail - fonte sito web Inail)

SOVRINTENDENZA MEDICA GENERALE

(Sovrintendente Medico Generale dr Giuseppe Cimaglia)

CARLO OTTAVIANI

LE SPONDILOARTROPATIE DEL RACHIDE DORSO-LOMBARE

COME MALATTIA PROFESSIONALE NON TABELLATA

Edizione INAIL 2000

INDICE GENERALE

PRESENTAZIONE

PREMESSA

CENNI DI ANATOMIA FUNZIONALE DEL RACHIDE

LA SPONDILODISCOARTROSI

LASSICURAZIONE SOCIALE CONTRO LE MALATTIE PROFESSIONALI

LA PATOLOGIA RACHIDEA POST-TRAUMATICA

I RISCHI LAVORATIVI

LOW BACK PAIN LAVORO-CORRELATA

I RISCHI EXTRAPROFESSIONALI

LA FASE CLINICO-DIAGNOSTICA

INDENNIZZABILITA DELLA SPONDILODISCOARTROSI COME MP NON TABELLATA

BIBLIOGRAFIA

Appendice

LE RADICOLOPATIE LOMBARI

LA DIAGNOSI RADIOLOGICA DELLA SPONDILODISCO ARTROSI

PREMESSA

Le alterazioni a carico del tratto lombo-sacrale del rachide sono uno dei problemi di piugrave grande rilevanza nei paesi occidentali interessando una vastissima fascia della popolazione adulta (60-80 dei soggetti gt50 anni e circa il 100 di quelli gt60 anni) sia lavorativa che non

Le affezioni cronico-degenerative della colonna vertebrale sono di assai frequente riscontro presso collettivitagrave lavorative dellrsquoagricoltura dellindustria e del terziario Esse sotto il profilo della molteplicitagrave delle sofferenze e dei costi economici e sociali indotti (assenze per malattia cure cambiamenti di lavoro invaliditagrave) rappresentano uno dei principali problemi sanitari nel mondo del lavoro Il dolore lombo-sacrale (ldquolow back painrdquo degli anglosassoni) egrave una delle piugrave frequenti cause di riduzione temporanea o permanente della capacitagrave lavorativa

Il National Institute of Occupational Safety and Health (NIOSH ndash USA) pone tali patologie al secondo posto nella lista dei dieci problemi di salute piugrave rilevanti nei luoghi di lavoro Negli Stati Uniti il low-back pain determina una media di circa 30 giorni di assenza per malattia ogni 100 lavoratori le patologie del rachide sono la principale causa di limitazione lavorativa nelle persone con meno di 45 anni e gli indennizzi per patologie professionali della colonna assorbono circa 13 dei costi totali di indennizzo E stato stimato che per tali affezioni i settori produttivi dellindustria statunitense spendono ogni anno una somma dellordine di alcune decina di migliaia di miliardi in lire italiane per trattamenti curativi e compensi assicurativi Nei Paesi anglosassoni e scandinavi si osserva un trend assai simile

In Italia le sindromi artrosiche sono secondo ripetute indagini ISTAT sullo stato di salute della popolazione le affezioni croniche di gran lunga piugrave diffuse Daltro lato le affezioni acute dellapparato locomotore sono al secondo posto (dopo le affezioni delle vie respiratorie comprendenti anche le sindromi influenzali) nella prevalenza puntuale di patologie acute accusate dagli italiani Ancora in Italia le sindromi artrosiche sono al secondo posto tra le cause di invaliditagrave civile Secondo stime provenienti dagli Istituti di Medicina del Lavoro le patologie croniche del rachide sono la prima ragione nelle richieste di parziale non idoneitagrave al lavoro specifico Tra gli infortuni sul lavoro la lesione da sforzo che nel 60-70 dei casi egrave rappresentata da una lombalgia acuta non fa registrare alcun trend negativo

Da piugrave parti le spondilodiscoartropatie vengono usualmente annoverate tra le ldquowork-related diseasesrdquo ovvero tra quelle patologie cronico-degenerative ad eziologia multifattoriale rispetto alle quali lrsquoambiente di lavoro puograve assumere talvolta il ruolo di concausa diretta ed efficiente In particolare tra tutte le diverse condizioni patologiche che possono essere definite ldquospondilodiscoartropatierdquo verragrave presa per il momento in considerazione la sola spondilodiscoartrosi lombare che presenta le problematiche cliniche e medico-legali assicurative di maggiore rilievo

Numerosi studi hanno evidenziato come le alterazioni cronico-degenerative sono di assai frequente riscontro presso molteplici collettivitagrave lavorative dellindustria e dellagricoltura in relazione a condizioni lavorative caratterizzate da posture coatte movimenti abnormi del tronco movimentazione manuale di carichi e vibrazioni interessanti lrsquointero corpo che rappresentano i fattori professionali causali o concausali nella etiopatogenesi di tali affezioni

Va daltro canto sottolineato che molteplici possono essere i fattori extralavorativi (etagrave sesso fattori costituzionali psicosociali iatrogeni ecc) e che molto spesso la genesi del low back pain non risulta essere legata apparentemente ad alcuna causa specifica cosi da venir definito idiopatico

In letteratura egrave stato finora sufficientemente correlato il rapporto esistente tra attivitagrave di movimentazione manuale di carichi ed incremento del rischio di contrarre affezioni acute e croniche a carico dellapparato locomotore ed in particolare del rachide lombare Questa constatazione ha spinto alcuni paesi occidentali ad emanare specifiche normative e standards rivolti a limitare limpiego della forza manuale nello svolgimento dellrsquoattivitagrave lavorativa (CEE 26990 NIOSH 1993 ndash v infra) tentuo conto che egrave stato stimato come nei paesi europei circa il 20 della forza lavoro sia coinvolto in attivitagrave lavorative comportanti la movimentazione manuale di carichi Piugrave recentemente egrave emerso il problema delle alterazioni del rachide legate alle WBV (vibrazioni-scuotimenti interessanti lintero corpo) ed alla postura assunta sul lavoro

Lrsquoesperienza italiana dei servizi di medicina del lavoro sulla materia si egrave sviluppata soprattutto a partire dagli anni 80 ed egrave stata in grado di dimostrare lesistenza di specifici rischi lavorativi in diversi contesti in cui vi egrave un largo ricorso alla forza manuale addetti alledilizia operatori mortuari addetti allindustria ceramica cavatori operatori ospedalieri addetti ad operazioni di facchinaggio sono tutte categorie in cui egrave stato possibile dimostrare un eccesso di patologie riconducibili alla concreta condizione lavorativa

Pertanto tenuto conto della notevole incidenza socio-economica di tali disturbi anche nel nostro Paese e del crescente interesse medico-sociale allrsquoestensione della tutela privilegiata INAIL per le patologie ldquowork-relatedrdquo come MP non tabellate (cfr sentenza della Corte Costituzionale n17988 - v infra) lrsquoIstituto ha deciso di definire anche per queste patologie degli indirizzi tecnico-operativi idonei al riconoscimento di unrsquoeventuale origine professionale delle stesse

Al riguardo va infatti sottolineata la valenza sociale della scelta operata dallrsquoINAIL nel 1997 di partecipare piugrave incisivamente alla ricostruzione degli elementi probatori del nesso etiologico sia sul versante del rischio (indagine ispettiva pareri della CONTARP etc) sia in termini piugrave propriamente medico-legali avviando tra lrsquoaltro iniziative di studio e di approfondimento scientifico finalizzate allrsquoelaborazione di appositi protocolli diagnostici

A questo proposito la Sovrintendenza Medica Generale ha costituito nel secondo semestre del 1998 un gruppo di lavoro misto INAILSSNUNIVERSITArsquo presso lrsquoIstituto di Medicina del Lavoro dellrsquoUniversitagrave degli Studi dellrsquoAquila (direttore prof A Paoletti) per lrsquoapprofondimento multidisciplinare delle problematiche connesse alle patologie del rachide Il gruppo egrave stato coordinato dal sottoscritto e dal prof A Paoletti ed ha visto la partecipazione di medici specialisti in Medicina del Lavoro Medicina Legale Clinica Ortopedica Radiologia Neurologia e Fisiatria

Gli obiettivi del gruppo di lavoro sono stati i seguenti

uuml Individuazione del quadro morboso piugrave strettamente correlabile con i fattori di rischio lavorativi noti

uuml Definizione di parametri per livelli differenziati di rischio lavorativo

uuml Diagnostica differenziale con altri quadri clinici di origine extralavorativa

La colonna vertebrale egrave costituita da unalternanza di vertebre ossee e di dischi fibrocartilaginei Le vertebre cervicali dorsali e lombari restano libere ed indipendenti costituendo la parte mobile del rachide le sacrali e le coccigee invece perdono la loro individualitagrave saldandosi piugrave o meno fra loro in modo da costituire rispettivamente il sacro (che si articola con la cintura pelvica) ed il coccige

Una vertebra consiste tipicamente di un corpo anteriore e di un arco posteriore Il corpo ha forma approssimativamente cilindrica larco vertebrale egrave composto da due peduncoli e due lamine queste due ultime unite posteriormente a formare il processo spinoso Su entrambi i lati inoltre larco fa da supporto ai processi trasversi ed ai processi articolari superiori ed inferiori questi ultimi formano le articolazioni mobili con i corrispondenti processi delle vertebre adiacenti mentre i processi trasversi e spinosi forniscono inserzione ai numerosi muscoli che su essi terminano I peduncoli e le loro apofisi articolari formano le incisure vertebrali superiori ed inferiori che nel loro insieme realizzano i forami intervertebrali per i quali passano i nervi spinali ed i vasi

Le 24 vertebre presacrali sono distinte in tre gruppi sulla base di peculiari caratteristiche regionali le vertebre delle zone di passaggio sono dette di transizione presentando caratteristiche delle due zone contigue In particolare le vertebre lombari sono le piugrave massicce distinguibili da quelle cervicali o dorsali per la mancanza di forami trasversali e di faccette articolari costali

Le articolazioni del rachide sono rappresentate da diartrosi (articolazioni mobili ndash ad es articolazioni interapofisarie) e da anfiartrosi tra queste ultime annoveriamo le articolazioni dei corpi vertebrali veri e propri con lrsquointerposizione di un disco fibrocartilagineo

I mezzi di unione del rachide sono costituiti da

- i dischi intervertebrali che si interpongono tra le due superfici articolari vicine

- i legamenti intersomatici che si dispongono attorno allarticolazione formando due larghi nastri i quali occupano tutta laltezza della colonna (legamento longitudinale anteriore e legamento longitudinale posteriore)

- i ligamenti gialli (che si estendono ad unire tra loro le lamine)

- i legamenti interspinosi

- i legamenti intertrasversari

I dischi intervertebrali fungono da potenti mezzi di connessione e da ammortizzatori elastici Sono formati schematicamente da alcuni strati esterni concentrici di tessuto fibroso e cellule cartilaginee (anello fibroso) e da una zona elastica centrale semifluida ad alto contenuto idrico (nucleo polposo) Mentre la funzione essenziale del nucleo egrave quella di ridistribuire le forze complessive allinterno del rachide il compito piugrave importante dellrsquoanello fibroso egrave quello di opporsi alla tensione ed alla sollecitazione in torsione I dischi fibrocartilaginei sono privi di terminazioni nervose e di vasi eccetto che nella loro porzione piugrave periferica

Nella regione cervicale come in quella lombare i dischi intervertebrali hanno forma di cuneo in quanto piugrave alti nella loro sezione anteriore contrariamente a quanto accade nella regione dorsale dove i dischi hanno spessore uniforme La forma a cuneo accentuato del disco lombo-sacrale aiuta a minimizzare gli effetti della marcata angolazione lombo-sacrale In un adulto sano i dischi intervertebrali costituiscono circa il 25 della lunghezza dellrsquointera colonna vertebrale

La colonna vertebrale nel suo complesso assolve ad un ruolo statico di sostegno e ad una complessa funzione statico-cinetica La colonna vertebrale puograve essere considerata come una serie coordinata di segmenti costituiti da unitagrave funzionali sovrapposte a loro volta rappresentate da due vertebre adiacenti e dai tessuti interposti essa si configura come una struttura elastica capace di garantire in opposizione alla gravitagrave sia la stazione eretta che lequilibrio di forza e resistenza necessari per ogni attivitagrave cinetica E possibile distinguere le unitagrave funzionali in due sezioni quella anteriore costituita dai corpi vertebrali e dal disco e quella posteriore rappresentata dalla coppia di articolazioni che pongono in reciproca connessione le due vertebre

La sezione anteriore dellrsquounitagrave funzionale svolge la funzione di sostegno e di assorbimento meccanico Il liquido nucleare (gel colloidale) in quanto confinato in un contenitore chiuso (lanello fibroso) obbedisce alle leggi fisiche dei liquidi sotto pressione Esso egrave infatti incompressibile per cui qualunque forza esterna applicata su una unitagrave della sua superficie si trasmette immodificata ad ogni unitagrave della superficie interna del contenitore (legge di Pascal) La presenza del liquido nucleare impedisce che le sollecitazioni compressive provochino un avvicinamento dei corpi vertebrali maggiore di quello consentito dalla distensione delle fibre dellanulus Il movimento di una vertebra sullaltra egrave reso possibile dal fatto che il gel nucleare puograve spostarsi in avanti e allindietro con distensione delle fibre dellanulus rispettivamente anteriori o posteriori e con detensione di quelle del versante opposto La resistenza del rachide agli insulti meccanico-cinetici egrave legata anche alla presenza dei legamenti longitudinali che proteggono i dischi ventralmente e posteriormente a livello lombare il legamento longitudinale posteriore si presenta meno sviluppato in larghezza raggiungendo in corrispondenza dellinterspazio L5-S1 unampiezza pari alla metagrave di quella originaria Il rischio di erniazione discale posteriore risulta pertanto piugrave elevato nel tratto lombare che in quelli sovrastanti

La sezione posteriore dellrsquounitagrave funzionale svolge le funzioni di mantenimento della stazione eretta di locomozione e di esecuzione di movimenti piugrave complessi E costituita dagli archi dai processi trasversi dai processi spinosi e dalle coppie di articolazioni posteriori che pongono le vertebre in reciproca connessione Le faccette articolari fungono da guida per il movimento fra due vertebre adiacenti in relazione al loro orientamento spaziale (lungo un asse verticale ed antero-posteriore come nel tratto lombare od orizzontale come nel tratto dorsale) consentendo o limitando la libertagrave di movimento dei vari segmenti della colonna

I movimenti del rachide scaturenti dai reciproci spostamenti delle diverse unitagrave funzionali contigue possono essere definiti cumulativi nel senso che pur estrinsecandosi in maniera piugrave o meno apprezzabile come singoli movimenti in tutta la colonna che egrave situata al di sopra del sacro essi si manifestano tangibilmente solo quando un certo numero di vertebre prendono parte al movimento stesso Nel suo insieme il rachide puograve compiere movimenti di flessione estensione rotazione ed inclinazione Tutti i movimenti sono eseguibili con il rachide cervicale mentre la flesso-estensione egrave prevalente nel tratto lombare la rotazione e linclinazione nel tratto dorsale In sintesi quindi i movimenti della colonna vertebrale derivano da una sommatoria di azioni dovute principalmente ai muscoli spinali profondi (prevalentemente per il movimento di estensione del rachide) che prendono inserzione sui processi spinosi e trasversi agli spostamenti del nucleo polposo all interno dellanulus (motilitagrave della sezione anteriore) ai legamenti longitudinali che impediscono flesso-estensioni eccessive e proteggono lanello alle articolazioni posteriori che guidano il movimento Inoltre lrsquoampiezza del movimento dipende da molteplici fattori distensibilitagrave dei legamenti longitudinali rapporto

altezzadiametro dei dischi elasticitagrave delle capsule articolari elasticitagrave dei muscoli mobilitagrave delle coste orientamento delle apofisi spinose

Va in ultimo ricordato che sebbene la cinetica flessoria sia attribuibile per gran parte al tratto lombo-sacrale il meccanismo che completa lescursione flessoria egrave il movimento di rotazione della pelvi intorno allasse trasversale delle coxo-femorali Se il tronco viene flesso in modo naturale la rotazione pelvica e la flessione lombare avvengono simultaneamente mentre la pelvi inizia a ruotare il tratto lombare subisce un iniziale appiattimento e quindi una graduale inversione della sua lordosi

I fattori che determinano la statica e la dinamica rachidea sono dunque i seguenti

A la normale morfologia dei corpi vertebrali

B lrsquointegritagrave anatomo-fisiologica dei dischi intervertebrali e dei legamenti che ne condizionano lrsquoelasticitagrave

C lrsquoorientamento della pelvi e delle estremitagrave inferiori

D lrsquointegritagrave anatomo-fisiologica della muscolatura la quale mediante fini meccanismi nervosi (riflessi propriocettivi vestibolari oculari ecc) permette le correzioni posturali necessarie al mantenimento dellrsquoequilibrio

Il metabolismo del disco intervertebrale

I dischi intervertebrali nelladulto non possiedono un sistema vasale di nutrizione ma ricevono le sostanze nutritive esclusivamente per diffusione attraverso le limitanti somatiche dei corpi vertebrali (meccanismo predominante) ed attraverso lanello fibroso Unrsquoalterazione di queste strutture (ed in particolare delle limitanti) comporterebbe uno stato di carenza nutrizionale responsabile della patologia degenerativa del disco Le strutture intradiscali che per prime risentono del deficit nutrizionale sono le cellule fibroblastiche (con emivita di poche settimane) produttrici delle sostanze fondamentali e delle fibre La sintesi cellulare degli elementi extracellulari richiede lapporto costante di glucosio amminoacidi sali minerali ecc che vengono richiamati per diffusione dagli adiacenti vasi sanguigni paravertebrali cosigrave come le sostanze cataboliche vengono eliminate dallo spazio intervertebrale Si comprende come sia necessario un costante ricambio per garantire lequilibrio tra biosintesi e catabolismo delle strutture cellulari

I meccanismi che garantiscono il ricambio metabolico nel disco sono rappresentati principalmente dalle variazioni del carico di pressione vertebrale e dallassorbimento di acqua nello spazio intradiscale Infatti linsieme dello spazio intradiscale dei piatti cartilaginei dellanello fibroso dei tessuti paravertebrali e dalla spongiosa delle vertebre adiacenti puograve essere considerato come un sistema osmotico in equilibrio Linterfaccia semipermeabile egrave costituita dallanello fibroso e dai piatti cartilaginei che separano linterstizio intradiscale da quello extradiscale mentre le sostanze macromolecolari contenute nello spazio intradiscale sono responsabili della pressione colloidale osmotica od oncotica Applicando una forza meccanica (pressione) sul sistema osmotico si determina la fuoriuscita di liquidi dal disco con diminuzione di volume dello stesso ed aumento della concentrazione della soluzione intradiscale Nel momento in cui cessa la forza pressoria si ha un richiamo di liquidi allinterno del disco ad opera della pressione oncotica Il regolare alternarsi di condizioni di carico (postura in piedi seduta senza appoggio sollevamento di carico) e scarico (postura seduta con il rachide appoggiato e postura sdraiata) sulla colonna e quindi sui dischi consente dunque una corretta nutrizione dei dischi stessi

Sedi tessutali di origine del dolore

Come giagrave detto i dischi intervertebrali sono privi di terminazioni nervose e quindi privi di sensibilitagrave dolorifica anche i legamenti gialli ed interspinosi sono insensibili agli stimoli algogeni Al contrario il legamento longitudinale posteriore e la sinovia delle articolazioni posteriori presentano una ricca innervazione Si comprende cosigrave come le alterazioni della colonna vertebrale sia di tipo legamentoso che osteo-articolare anche se non a carico di strutture anatomiche direttamente innervate possono determinare la comparsa di una sintomatologia dolorosa in rapporto ad una azione esercitata nei confronti dei tessuti contigui sopraddetti

Unaltra importante sede di origine del dolore egrave dovuta alla componente muscolare uno stato di contrattura muscolare protratta puograve originarsi da spasmi riflessi locali mentre una contrazione muscolare troppo energica puograve dare dolore anche per irritazione locale del periostio A livello lombo-sacrale una frequente causa di dolore (irradiato) egrave rappresentata infine dalla compressione delle radici del nervo sciatico

Per artrosi si intende unrsquoartropatia cronica a carattere evolutivo consistente inizialmente in alterazioni regressive della cartilagine articolare e secondariamente in modificazioni delle altre strutture che compongono lrsquoarticolazione (tessuto osseo sinovia capsula) Clinicamente lrsquoartrosi si manifesta con dolore limitazione funzionale atteggiamenti viziosi Lrsquoartrosi si instaura in unrsquoarticolazione quando in essa si verifica per fattori generali o locali uno squilibrio tra resistenza della cartilagine e sollecitazioni funzionali

Fattori generali

- etagrave (modificazioni del pH del liquido sinoviale)

- erditarietagrave (predisposizione alle affezioni artro-reumatiche)

- squilibri ormonali (con particolare riguardo agli estrogeni)

- obesitagrave (sovraccarico delle articolazioni ed accumulo di colesterolo)

- alterazioni metaboliche (calcio etc)

- ambiente (abitazione clima condizioni di lavoro)

Fattori locali

- concentrazione o alterata distribuzione delle sollecitazioni meccaniche sulla superficie articolare (deviazione dei normali assi di carico etc)

- alterazioni articolari prodotte da affezioni di natura infiammatoria traumatica necrosi epifisarie etc

Classificazione

Distinguiamo unrsquoartrosi primaria (riferibile solo a fattori generali) ed unrsquoartrosi secondaria (da cause locali) Dal punto di vista anatomo-patologico si rilevano i seguenti reperti (pur se variamente accentuati in rapporto al grado evolutivo della malattia)

- alterazioni cartilaginee articolari (assottigliamento fissurazioni ulcerazioni con messa a nudo dellrsquoosso subcondrale)

- osteofiti marginali (neoformazioni ossee di varia forma ndash a becco a rostro ndash per ossificazione della cartilagine o delle inserzioni capsulari) in corrispondenza del margine periferico della superficie articolare In caso di grossolana osteofitosi che determina la completa deformazione dei capi articolari si parla di artrosi deformante

- osteosclerosi subcondrale (addensamento del tessuto osseo in corrispondenza delle zone di maggiore usura della cartilagine laddove il carico egrave piugrave accentuato)

- cavitagrave psudocistiche o ldquogeodirdquo (sono alternate o nel contesto delle zone di osteosclerosi)

- alterazioni della mebrana sinoviale

- alterazioni della capsula

La sintomatologia clinica egrave esclusivamente locale Si instaura tuttavia in maniera subdola e tardiva rispetto allrsquoinizio della malattia evolvendo in maniera cronica attraverso fasi di attenuazione e remissione Fondamentalmente abbiamo dolore locale progressivamente ingravescente e limitazione articolare (da ostacolo meccanico eo da contrattura) segno costante e relativamente precoce

Quadro radiografico

I piugrave comuni reperti sono costituiti da

- restringimento della rima articolare fino alla sua completa scomparsa (usura cartilaginea)

- osteofitosi (precoce) a livello dei bordi delle superfici articolari

- alterazione della struttura ossea subcondrale con zone di osteosclerosi e cavitagrave geodiche

Lrsquoosteoartrosi incide per i 23 sul totale delle malattie reumatiche ed egrave una delle patologie piugrave frequenti in assoluto insieme alle patologie cardiovascolari e respiratorie Lrsquoosteoartrosi non deve perograve essere considerata come unrsquoineluttabile conseguenza dellrsquoinvecchiamento ma una vera malattia caratterizzata da fenomeni degenerativi della cartilagine articolare precoci ed intensi a cui si associano processi flogistici della sinovia e delle altre strutture anatomiche periarticolari

Bisogna pertanto fare una chiara distinzione tra lrsquoosteoartosi (che si manifesta tipicamente a 45-50 anni) e lrsquoartrosi senile tipica dei soggetti anziani ultrasessantacinquenni e legata esclusivamente alla senescenza della cartilagine articolare

La diagnosi di osteoartosi egrave dunque una diagnosi clinica che scaturisce da un insieme di dati anamnestici obiettivi di laboratorio e strumentali Non appare pertanto corretto porre diagnosi di osteoartrosi solo in presenza di reperti radiologici (ad es osteofiti) ininfluenti dal punto di vista fisiopatologico che in effetti sopra una certa etagrave (65-70 anni) possono essere riscontrati in alcuni distretti anatomici (ad es vertebre) nel 100 dei soggetti (Schmorl 1932)

Lrsquoosteoartosi ha poi una notevole incidenza sociale percheacute colpisce tipicamente soggetti lavorativamente attivi e quindi determina oltre che elevati costi per complessi e reiterati interventi di assistenza medica e fisiatrica perdita di numerose giornate lavorative e corresponsione di pensioni drsquoinvaliditagrave in Italia limitate (finora) agli ambiti giuridici della causalitagrave di servizio e dellrsquoinvaliditagrave pensionabile INPS ma in altri Paesi (USA UK e paesi scandinavi) fortemente incidenti anche sul versante dellrsquoindennizzo dellrsquoinabilitagrave lavorativa per infortuni sul lavoro e malattie professionali

Le principali localizzazioni dellrsquoartrosi sono allrsquoanca alla colonna vertebrale e al ginocchio Alla colonna vertebrale si localizza frequentemente al tratto cervicale e lombare Lrsquoartrosi vertebrale suole essere distinta in artrosi anteriore o intersomatica (spondilodiscoartrosi propriamente detta) e di artrosi posteriore o apofisaria

Nel primo caso (spondilodiscoartrosi) si hanno alterazioni dei corpi vertebrali in relazione alla progressiva disidratazione degenerazione e schiacciamento di uno o piugrave dischi intervertebrali adiacenti Come giagrave detto i dischi intervertebrali sono composti da un anello fibroso e da un nucleo polposo il primo rappresenta la porzione periferica di natura consistente ed elastica costituito da lamelle disposte concentricamente formate da fibre collagene ed elastiche mentre il secondo egrave costituito da una massa gelatinosa sferoidale posta al centro del disco intervertebrale con funzione di assorbire e ridistribuire uniformemente sulle superfici cartilaginee dei corpi vertebrali contigui le sollecitazioni statico-dinamiche ricevute Dopo lrsquoetagrave di 40-50 anni tutti i dischi (ma soprattutto quelli del tratto inferiore del rachide cervicale e lombare) vanno incontro a fenomeni regressivi riduzione del tenore idrico del nucleo e perdita delle proprietagrave elastiche dellrsquoanulus A causa della degenerazione discale le sollecitazioni di pressione si concentrano sui bordi dei corpi vertebrali con sclerosi reattiva delle limitanti somatiche superiore ed inferiore e proliferazione osteofitaria marginale che insieme alla riduzione dello spazio intersomatico costituiscono la triade radiografica della spondilodiscoartrosi

Lrsquoartrosi apofisaria o artrosi vertebrale posteriore consiste invece nella comparsa delle tipiche alterazioni artrosiche a carico delle apofisi articolari posteriori

Tutte e due le forme presentano la stessa sintomatologia dolore locale e rigiditagrave articolare Possibili complicazioni sono

- le sindromi midollari (a livello cervicale)

- le sindromi vascolari (a livello cervicale ndash sindrome di Neri-Barregrave-Lieu)

- le sindromi radicolari (cervicobrachialgie e lombosciatalgie) gli osetofiti sviluppandosi in sede postero-laterale in corrispondenza del forame di coniugazione comprimono la rispettiva radice nervosa

Classificazione

Tenendo presenti le molteplici sovrapposizioni causali di origine vertebrale e non che concorrono alla genesi di una sindrome dolorosa a localizzazione lombare egrave possibile individuare le seguenti forme

1) Patologia discale

- Protusione dellrsquoanello fibroso

- Ernia del nucleo polposo

2) Patologia dellrsquoistmo vertebrale

- Spondilolisi-spondilolistesi

3) Patologia discosomatica

- Spondilodisplasia metafisaria giovanile (Malattia di Scheuermann)

- Spondilodiscoartrosi

4) Patologia da stimolazione di strutture algogene rachidee e non

- Artropatia interapofisaria

- Vizi di transizione lombo-sacrali

- Sindrome delle spinose

- Sindrome del passaggio dorso-lombare

- Sindromi miofasciali

- Entesiti legamentose

- Tendinopatie dei muscoli stabilizzatori del rachide

SPONDILOLISI E SPONDILOLISTESI

Per spondilolisi si intende lrsquointerruzione mono o bilaterale dellistmo cioegrave della porzione vertebrale compresa tra le apofisi articolari superiori ed inferiori dellrsquoarco neurale In caso di interruzione bilaterale si avragrave in una elevata percentuale di casi una spondilolistesi ovvero lo scivolamento anteriore del corpo vertebrale dei peduncoli delle apofisi trasverse e dei processi articolari superiori sulla vertebra sottostante

Sulla base della letteratura piugrave recente la spondilolisi viene oggi ritenuta una lesione acquisita che si verifica nellrsquoepoca dellrsquoaccrescimento corporeo e dunque interpretata come una frattura da stress dovuta a notevoli sollecitazioni statico-dinamiche settoriali specie in iperestensione La spondilolisi puograve essere del tutto asintomatica o manifestarsi in altri casi con una dolenzia localizzata in corrispondenza del segmento vertebrale interessato che si accentua con la stazione eretta con la deambulazione e con i tentativi di eseguire unrsquoattivitagrave lavorativa eo sportiva Nei casi in cui si associa una listesi egrave possibile talvolta apprezzare con la palpazione la sporgenza dellrsquoapofisi spinosa della vertebra listesica

La conferma del sospetto clinico si basa sullo studio radiologico nelle ordinarie proiezioni ortogonali integrate dalle due proiezioni oblique la protezione laterale egrave spesso assai utile per documentare lo spostamento anteriore del corpo vertebrale che non appare piugrave allineato con i margini posteriori dei corpi vertebrali contigui Le proiezioni oblique sono le piugrave idonee invece per dimostrare la discontinuitagrave dellrsquoistmo che appare come un difetto lineare radiotrasparente a margini piugrave o meno regolari spesso definito come cagnolino con la testa mozzata La scintigrafia ossea puograve nei casi di negativitagrave radiologica fornire lrsquounica documentazione della lesione

LERNIA DEL DISCO

Consiste nella migrazione posteriore o piugrave spesso postero-laterale del nucleo polposo attraverso fissurazioni dellrsquoanello fibroso il materiale erniario puograve rimanere contenuto dal legamento longitudinale posteriore ovvero interromperne la continuitagrave penetrando nel canale vertebrale In questi casi accanto alla sintomatologia dolorosa ad esordio brusco di origine discale si associano sintomi periferici sul territorio di distribuzione della radice con caratteristiche di verse a seconda dellrsquoentitagrave e della sede della compressione

Se lrsquoernia comprime la quarta radice lombare (per ernie tra L3-L4) il dolore si irradieragrave lungo la faccia anteriore della gamba e sul ginocchio Per unrsquoernia che comprime la quinta radice lombare (per ernia tra L4-L5) il dolore si distribuiragrave sulla faccia postero-laterale della coscia su quella laterale della gamba e sul dorso del piede sino al 1deg dito

Se risulta coinvolta la prima radice sacrale (per ernia tra L5-S1) il dolore si irradieragrave sulla superficie posteriore della coscia della gamba e sulla pianta del piede coinvolgendo il 4deg e 5deg dito

Alla caratteristica sintomatologia periferica da irritazione radicolare si associa la positivitagrave dei segni di Delitala (accentuazione del dolore irradiato alla palpazione profonda del metamero interessato) di Valleix che suscita dolore alla pressione esercitata su alcuni punti elettivi (ischiatico gluteo peroneo dietro la testa del perone e malleolare) e di Lasegue (elevazione dellrsquoarto inferiore esteso) A questi segni si accompagnano nelle forme conclamate riduzioni di forza e della sensibilitagrave con iporiflessia nellrsquoarea di distribuzione della radice interessata

La diagnosi di ernia discale puograve essere facilmente confermata mediante la risonanza magnetica nucleare che fornisce una rappresentazione panoramica del canale vertebrale e del suo contenuto nelle scansioni assiali ed in condizioni di normalitagrave il bordo posteriore del disco appare lievemente concavo e non supera i margini dei corpi vertebrali adiacenti Nella protrusione o nellrsquoernia discale il bordo posteriore del disco appare deformato con una convessitagrave piugrave o meno acuta che impronta lo spazio epidurale esercitando un effetto compressivo sulla radice nervosa

LOMBALGIE E LOMBOSCIATALGIE

La causa piugrave frequente egrave rappresentata da alterazioni discali lombari La lombalgia egrave una sintomatologia dolorosa limitata alla regione lombare espressione clinica di unrsquoalterazione delle strutture osteofibrose del rachide distrettuale senza risentimento delle radici spinali corrispondenti La lombosciatalgia si ha allorcheacute la sintomatologia dolorosa si irradia allrsquoarto inferiore in corrispondenza del territorio del nervo sciatico per sofferenza radicolare

Il dolore lombare egrave lrsquoespressione clinica dellrsquoirritazione o della compressione del nervo seno-

vertebrale di Luschka che si distribuisce alla porzione periferica dellrsquoanulus al legamento longitudinale posteriore al periostio allrsquoarco posteriore vertebrale alla capsula delle articolazioni interapofisarie La lombalgia egrave caratterizzata da

- dolore spontaneo localizzato al rachide lombare accentuato dalla pressione locale e dai tentativi di mobilizzazione del tronco

- contrattura della muscolatura paravertebrale con secondario atteggiamento obbligato del rachide lombare in flessione anteriore o laterale

- rigiditagrave del tronco

La lombalgia acuta si ha a seguito della distensione repentina dellrsquoanulus eo per distorsione delle articolazioni interapofisarie La lombalgia cronica egrave invece in rapporto a

- protrusione dellrsquoanulus

- artrosi intersomatica e interapofisaria

- anomalie congenite del tratto lombo-sacrale

- squilibri statico-dinamici (obesitagrave gravidanza scoliosi ipocinesie etc)

- processi infettivi

- osteopatie metaboliche

- neoplasie vertebrali

Lombosciatalgia

Ersquo una sindrome dolorosa che dalla regione lombare si irradia con distribuzione radicolare allrsquoarto inferiore nel territorio del nervo sciatico La causa piugrave comune egrave lrsquoernia discale che come giagrave detto si verifica quando sotto lrsquoimpulso si una sollecitazione abnorme il nucleo polposo supera le fibre dellrsquoanulus facendosi strada attraverso preesistenti deiscenze di natura degenerativa (discopatia) che rappresentano lrsquoindispensabile presupposto anatomo-patologico dellrsquoernia stessa Gli stretti rapporti esistenti tra gli ultimi due dischi e le radici spinali L5-S1 rendono ragione della frequente sofferenza radicolare (sciatalgia) che si instaura a questo livello Lrsquoalterazione colpisce infatti di regola lrsquoultimo disco lombare o meno frequentemente il penultimo Abitualmente si tratta di ernia postero-laterale dove in effetti il legamento longitudinale posteriore si assottiglia

LrsquoASSICURAZIONE SOCIALE CONTRO LE MALATTIE PROFESSIONALI

A seguito della nota sentenza della Corte Costituzionale n17988 nel nostro ordinamento giuridico egrave stato introdotto il cosiddetto ldquosistema mistordquo che ha sostituito il precedente ldquosistema della lista chiusardquo In sostanza si egrave passati da un sistema caratterizzato dallrsquoesclusivo indennizzo di determinate malattie (elencate in apposite tabelle periodicamente aggiornate cosiddette ldquoMP tabellaterdquo) ad un sistema aperto in cui qualsiasi manifestazione morbosa egrave suscettibile di indennizzo purcheacute ne sia provata in concreto lrsquoorigine professionale (cosiddette ldquoMP non tabellaterdquo o malattie da lavoro)

La diagnosi di malattia professionale (sia tabellata che non) riconosce in ogni caso due fasi - la fase clinica consistente nellaccertamento di una manifestazione morbosa nosologicamente

qualificata - la fase medico-legale consistente nella ricostruzione del nesso causale tra questultima e una noxa

lavorativa Nel caso delle malattie professionali tabellate la manifestazione morbosa insorta si giova del

criterio della ldquopresunzione legale di originerdquo qualora sia compatibile con lazione di una determinata noxa patogena e sia stata contratta nellrsquoesercizio ed a causa di una lavorazione la cui nocivitagrave egrave presunta dalla tabella di legge salvo prova contraria da parte dellrsquoistituto in merito allefficienza causale di altri fattori patogeni

In buona sostanza sul lavoratore grava lonere di provare secondo il principio generale sancito

dallart 2697 cc di essere affetto da unrsquoinfermitagrave compresa nellelenco delle malattie professionali e di essere stato precedentemente esposto al rischio morbigeno tabellato restando presunto in caso positivo il nesso causale fra la lavorazione e lrsquoinfermitagrave Ovviamente il criterio della presunzione legale drsquoorigine professionale trova concreta applicazione nei casi in cui la patologia denunciata presenti i caratteri peculiari della malattia indotta dalla specifica noxa patogena (caratterizzazione in senso tecnopatico)

Con lrsquointroduzione del sistema misto la Corte ha ritenuto comunque che la presunzione nascente

dalle tabelle di legge fosse divenuta insufficiente a compensare il divieto allallargamento dellarea della eziologia professionale E ciograve non solo per quel che concerne lindividuazione di nuove malattie ma anche per quel che concerne gli ostacoli che allaccertamento delleziologia professionale delle malattie puograve opporre la distanza temporale tra la causa patologica e la manifestazione morbosa Lestensione della tutela avvenuta al di fuori di una compiuta e organica disciplina normativa in un sistema dove la previsione tabellare con le sue tipiche caratteristiche aveva consentito di superare le difficoltagrave connesse alla elaborazione di una adeguata definizione giuridica di malattia professionale ha sollevato come egrave noto un complesso di problematiche sia interpretative di carattere giuridico e medico-legale sia operative legate al momento gestionale del nuovo sistema

Per le forme morbose che non trovano riscontro nellelencazione tabellare il lavoratore deve

dunque dimostrare secondo le norme del diritto comune i fatti che costituiscono fondamento del diritto che intende esercitare e cioegrave lesistenza di una malattia contratta nellesercizio ed a causa dellattivitagrave lavorativa prestata che deve ovviamente rientrare tra quelle previste dagli articoli 1 206 207 e 208 del Testo Unico A tale fine deve esibire

a) idonea documentazione sanitaria attestante lrsquoesistenza e la natura professionale della malattia b) elementi probatori con riscontro obiettivo della esposizione al rischio (natura durata intensitagrave ecc) che

ha determinato la malattia stessa Innanzitutto va ribadito che lrsquoentrata in vigore del sistema misto non ha alterato o snaturato la

nozione assicurativa di MP che (sia essa tabellata che non) resta caratterizzata dallesposizione al rischio specifico determinato dalle lavorazioni di cui agli articoli 1 206 207 e 208 del Testo Unico

approvato con DPR 30 giugno 1965 n 1124 e successive modificazioni e integrazioni noncheacute nel rapporto causale con tali lavorazioni

Circa la prova degli elementi di fatto del rapporto causale questi vengono valutati

differentemente nel caso di malattia tabellata e di quella extratabellata (presunzione legale in un caso onere a carico del lavoratore nellaltro) non percheacute sia diversa la nozione di malattia professionale ma per le caratteristiche che a monte contraddistinguono il sistema tabellare rispetto a quello misto Requisito essenziale resta in ogni caso lesistenza del nesso eziologico fra la malattia e la lavorazione espletata configurabile in un rapporto causale diretto ed efficiente con lo specifico rischio lavorativo Ciograve non significa che nellrsquoinsorgenza della patologia denunciata non possano avere concorso anche concause extralavorative purcheacute queste non risultino le sole responsabili dellevento ovvero non siano preponderanti rispetto alle cause lavorative

In pratica il problema si pone per le malattie ad origine plurifattoriale per le quali non egrave

sufficiente che lo specifico rischio lavorativo abbia in qualche misura influito sul decorso della affezione morbosa bensigrave rimane di decisiva importanza per un concreto giudizio medico-legale che le alterazioni siano peculiarmente rapportabili con legame di causalitagrave tuttaltro che ipotetico alle attivitagrave lavorative cui si vogliono attribuire Deve cioegrave essere riconosciuto nel lavoro lagente causale o concausale eziopatogeneticamente valido ed indispensabile a produrre lo specifico danno in osservanza del principio del rischio professionale che come la stessa giurisprudenza della Corte Costituzionale ha ripetutamente affermato costituisce in sostanza il presupposto essenziale di detta tutela Lesposizione allo specifico rischio lavorativo egrave quindi il punto qualificanterdquo che caratterizza il sistema assicurativo nel suo complesso differenziandolo dalle altre forme di tutela previdenziale Di qui la centralitagrave che laccertamento del rischio assume ai fini del riconoscimento della tecnopatia

A tale riguardo risulta pertanto indispensabile accertare con adeguati metodi drsquoindagine (tecnici

ed ispettivi) la natura ed entitagrave del rischio lavorativo indagine dimportanza preminente ai fini della prevenzione ed ai fini della affermazione del nesso causale non essendo certamente sufficiente dal punto di vista scientifico clinico e medico-legale una ricostruzione del rischio professionale fondata esclusivamente sulla base delle dichiarazioni anamnestiche rese dal lavoratore

Lrsquoattuale quadro legislativo in tema di MP puograve comunque cosigrave riassumersi

1 per le malattie tabellate provocate da lavorazioni tabellate e denunciate entro i termini massimi di indennizzabilitagrave resta in vigore lattuale normativa con particolare riferimento al principio della presunzione legale dorigine

2) per le malattie tabellate provocate da lavorazioni tabellate denunciate dopo i termini massimi drsquoindennizzabilitagrave

a) se il lavoratore dimostra che la malattia si egrave manifestata entro i suddetti termini fruisce della presunzione legale insita nel sistema tabellare

b) in mancanza di tale dimostrazione cade sul lavoratore lonere di provare la natura professionale della malattia

3) al di fuori delle previsioni tabellari fermi restando i principi che presiedono allassicurazione obbligatoria contro gli infortuni e le malattie professionali egrave tutelata qualsiasi malattia di cui sia dimostrata con onere della prova a carico del lavoratore lorigine professionale

In tema di malattie non tabellate lonere della prova degli elementi di fatto del rapporto

causale lavorazione-malattia posto a carico del lavoratore rappresenta il punto di snodo della tutela aperta da cui dipende la potenzialitagrave della tutela stessa La prova come noto deve riguardare

middot lrsquoesistenza della malattia middot lrsquoadibizione ad una delle lavorazioni di cui agli articoli 1 206 207 e 208 del TU con riferimento

allrsquoagente patogeno

middot lrsquoesposizione al rischio mediante precisazione delle relative modalitagrave (durata e intensitagrave) e quindi delle mansioni svolte e delle condizioni di lavoro

In questrsquoottica si ritiene centrale una adeguata e specifica conoscenza del rischio lavorativo

come presupposto per una effettiva garanzia assicurativa in materia di malattie professionali per la quale appare necessaria una piugrave stretta collaborazione interdisciplinare

Sullesposizione a rischio si deve concentrare lattenzione per il rilievo che tale elemento

assume quale supporto della diagnosi medico-legale di malattia professionale Lesposizione a rischio professionale deve essere considerata infatti come giagrave detto il punto qualificante dello specifico sistema dassicurazione obbligatoria atto a differenziarlo da altre forme di tutela previdenziale degli stati inabilitanti che attengono al rischio generico (malattia comune e invaliditagrave pensionabile) ovvero dalle altre forme di tutela cosiddetta privilegiata (causa di servizio) che prescindono dalla natura specifica del rischio

La conferma della centralitagrave di tale elemento per lassicurazione obbligatoria contro gli

infortuni sul lavoro e le malattie professionali emerge del resto con sempre maggiore precisione dalla stessa giurisprudenza della Corte Costituzionale che ha costantemente riconosciuto una specifica rilevanza giuridica allorigine professionale dei rischi oggetto di tale assicurazione obbligatoria Il che conferma la necessitagrave di accertare in ogni singolo caso leziologia professionale delle malattie denunciate non comprese in tabella seguendo i criteri medico-legali della causalitagrave

Per quanto attiene il rapporto causale con riferimento alle considerazioni della Corte Costituzionale sulleziologia professionale delle malattie non tabellate e sulla causa specifica da lavoro che caratterizza la malattia professionale rispetto alla malattia comune e dalle indicazioni che emergono dalle sentenze emesse dalla Corte di Cassazione in materia detto rapporto deve essere diretto ed efficiente (fatta salva comunque la possibilitagrave del concorso di fattori causali extralavorativi) onde evitare che nella tutela assicurativa incentrata sullesposizione a rischio professionale possano confluire stati inabilitanti tutelabili ad altro titolo (malattia comune invaliditagrave pensionabile invaliditagrave da causa di servizio)

Posto che non puograve attribuirsi rilievo determinante al fattore cronologico e a quello topografico

i criteri di cui al precedente punto sono i seguenti a) lefficienza qualitativa e quantitativa intesa come idoneitagrave dellagente nocivo a produrre levento e sua

concentrazione necessaria per indurre la nocivitagrave (tale criterio va verificato mediante lidentificazione e la determinazione dellagente nocivo e mediante riferimenti fisiotossici e epidemiologici)

b) la continuitagrave nella seriazione degli eventi c) levidenza di agenti patogeni non connessi al rischio professionale

Da tempo inoltre lIstituto persegue lobiettivo di costruire le condizioni per una gestione del

sistema di tutela delle malattie professionali efficace e dinamica capace cioegrave di rispondere adeguatamente alle continue sollecitazioni provenienti dallevoluzione tecnologica del mondo del lavoro IL DPR 33694 (NUOVE TABELLE DELLE MP) Con il DPR 33694 sono state aggiornate le vecchie tabelle delle MP sulla base dei progressi delle conoscenze mediche ed epidemiologiche in tema di nocivitagrave del lavoro e costituiscono altresigrave un adeguamento alle trasformazioni tecnologiche intervenute nella realtagrave produttiva La tutela del rischio tecnopatico risulta migliorata ed ampliata con linserimento di malattie e lavorazioni prima non contemplate ed egrave stata dedicata una speciale cura allrsquoindividuazione di forme nosologiche specifiche (per i tumori definendo anche lorgano bersaglio) e alla descrizione analitica delle corrispondenti fonti di rischio

Le previsioni tabellari in pratica hanno recepito gran parte delle indicazioni emerse dopo la sentenza n 1791988 della Corte Costituzionale e hanno riportato perciograve equilibrio nel sistema restituendo allarea di tutela non tabellata affidata allonere della prova a carico del lavoratore il corretto ruolo di sussidiarietagrave nei confronti dellarea tabellata certa e salvaguardata da precise garanzie per lassicurato La nuova disciplina ha realizzato inoltre un sostanziale allineamento con la legislazione comunitaria colmando gran parte delle divergenze fino ad allora esistenti rispetto allelenco europeo delle malattie professionali oggetto della Raccomandazione CEE del 2251990 tranne che per le malattie infettive e parassitarie le quali come noto sono nel nostro sistema tutelate come infortuni sul lavoro e per le malattie ldquoda postura e da movimenti ripetutirdquo rispetto alle quali questo lavoro intende fornire un utile contributo

In particolare si segnala che la nuova voce 52 (Malattie osteoarticolari e angioneurotiche da

strumenti vibranti) ha previsto la tutela delle sole malattie determinate dalla trasmissione delle vibrazioni meccaniche al sistema mano-braccio precisazione questa che peraltro non costituisce un elemento innovativo rispetto alla corrente prassi medico-lavoristica e medico-legale E stato poi introdotto peraltro lrsquoinnovativo concetto che le lavorazioni con uso di strumenti vibranti per essere considerate presuntivamente rischiose devono essere svolte in modo prevalente Anche se la formulazione letterale della norma dagrave adito a qualche dubbio interpretativo egrave tuttavia chiaro lintento del legislatore di escludere dallarea del rischio tabellato queste lavorazioni quando sono svolte per periodi di tempo tali da renderne irrilevante la nocivitagrave

Quanto allelenco degli strumenti vibranti si richiama lattenzione sul fatto che al punto a)

sono previste indistintamente tutte le macchine portatili munite di utensili essendo stata abolita la limitante specificazione ad aria compressa presente nella precedente tabella Inoltre per portatile deve intendersi lo strumento che per funzionare deve essere tenuto in mano o perlomeno fisicamente mantenuto in equilibrio differenziandosi sia dagli apparecchi fissi che da quelli trasportabili

Rimangono pertanto non tabellate

- le malattie osteoarticolari e le angioneurosi provocate da strumenti non tabellati o da uso ldquonon prevalenterdquo di strumenti tabellati

- le patologie dei tendini delle guaine aponeurotiche dei nervi (ad es sindrome del tunnel carpale epicondilite etc) anche se la causa egrave costituita dalluso di strumenti tabellati a meno che non compaiano in concomitanza con le manifestazioni angioneurotiche ed osteoarticolari proprie della sindrome da strumenti vibranti

- le malattie da vibrazioni-scuotimenti (WBV) - le malattie da posture incongrue microtraumi ripetuti ipersollecitazioni funzionali sovraccarichi

articolari

LA CIRCOLARE N8097 Per quanto riguarda le malattie da posture incongrue e da microtraumi ripetuti queste

continuano ad essere sottoposte se ritenute suscettibili di ammissione a tutela allrsquoesame della Direzione Generale Con la stessa circolare egrave stato predisposto un protocollo diagnostico sperimentale per lrsquoeventuale ammissione allrsquoindennizzo della sindrome del tunnel carpale basato su unrsquoaccurata diagnosi differenziale sullrsquoesclusione di cause note extraprofessionali e sullrsquoanalisi del rischio lavorativo

Sulla falsariga di tale protocollo che finora ha registrato soddisfacenti risultati (aumento del numero dei casi indennizzati) si vuole in questa sede delineare alcuni orientamenti per la stesura di un analogo protocollo per il riconoscimento delle spondiloartropatie come MP non tabellate

I DATI INAIL

I dati piugrave significativi risalgono al 1993 in quanto solo con la circolare INAIL n3592 sono state impartite istruzioni sulla trattazione di tali patologie Nel periodo 1993-1998 emerge chiaramente un netto e costante aumento delle denunce a partire dal 1994 interessante sia le MP non tabellate nel loro complesso che quelle in esame (spondilodiscoartrosi) che corrispondono a circa il 10 di tutte le denunce Di questi ne sono stati indennizzati circa il 2 che rappresentano poco meno della metagrave (46) di tutti i casi di patologie dellrsquoapparato muscolo-scheletrico per le quali egrave stata costituita una rendita nel periodo in esame

Nellrsquoambito della patologia rachidea lrsquoINAIL tutela da sempre come infortuni sul lavoro tutte quelle lesioni dellrsquoapparato muscolo-scheletrico che sono causalmente ricollegabili ad un trauma diretto (ad es frattura di una o piugrave vertebre a seguito di caduta dallrsquoalto) o indiretto (lombalgia o ernia discale da sforzo) purcheacute le cause e circostanze dellrsquoevento denunciato configurino in concreto lrsquointervenire di una causa violenta in occasione di lavoro (art2 TU) Al riguardo deve anzi essere sottolineato come una volta affermata la sussistenza dei requisiti di cui sopra la preesistenza di condizioni morbose di origine extralavorativa che abbiano concausato o comunque favorito lrsquoinsorgenza della manifestazione clinica in questione (peraltro di comune riscontro nei traumi indiretti) non pregiudichi affatto lrsquoammissione allrsquoindennizzo potendo tuttalrsquopiugrave incidere sulla valutazione medico-legale della quota di danno di competenza dellrsquoIstituto (v infra)

Lo sforzo implica limpiego improvviso imprevisto ed abnorme di energia muscolare superiore a

quella richiesta da un normale atto di forza identificabile questultimo in un comune impiego di energia muscolare richiesta dalla natura stessa di un determinato lavoro Non vi egrave dubbio che allo laquosforzoraquo inteso come tale debba riconoscersi dignitagrave causale in ambito infortunistico lavorativo possedendo questo nel suo estrinsecarsi tutti i requisiti della causa violenta Per valutare se latto muscolare abbia le caratteristiche dello laquosforzoraquo egrave dunque indispensabile accertare accuratamente

sect le modalitagrave dellatto compiuto con le sue esatte cause e circostanze (natura ed entitagrave dellatto lavorativo coordinazione e sinergismo dei movimenti tipologia del dispendio energetico muscolare caratteristiche del piano di calpestio ecc)

sect le caratteristiche della sintomatologia dolorosa (epoca drsquoinsorgenza sede e decorso) sect la diagnosi clinica attuale e lo stato anteriore dellassicurato specie per quanto riguarda le

preesistenze extralavorative

Per quanto attiene allatto di forza il riconoscimento dellrsquoeventuale sussistenza della laquocausa violentaraquo presuppone necessariamente che latto stesso oltre agli altri attributi specifici abbia avuto una entitagrave traumatica superiore a quella del cosiddetto laquomomento sciogliente o liberatoreraquo tipicamente posseduta dai comuni atti fisiologici

Inoltre in presenza di evidenti preesistenze extralavorative fatta salva comunque la

sufficienza della laquovis lesivaraquo di cui sopra si egrave detto lattuale orientamento giurisprudenziale ammette infatti che anche un atto lavorativo ordinario ed usuale (vale a dire abituale) possa essere valutato come laquoabnorme ed eccessivoraquo in rapporto allindole della prestazione ed alla minore resistenza organica dellassicurato dovuta a preesistenti fatti morbosi In altri termini poicheacute si abbia un infortunio indennizzabile egrave necessario accertare concretamente lentitagrave traumatica dellatto lavorativo in rapporto allo stato anteriore dellassicurato al fine di stabilire se latto in questione (anche se ordinario ed usuale) abbia acquistato nel caso specifico i caratteri dellrsquolaquoabnormitagraveraquo divenendo in tal modo effettivamente responsabile della repentina rottura di un equilibrio preesistente ancorcheacute precario Appare essenziale quindi non tanto la gravitagrave del danno constatato quanto la valutazione della concreta efficienza causale dellatto lavorativo compiuto

Per quanto concerne la criteriologia valutativa si ricorda poi che lammissione del caso

allrsquoindennizzo comporta il riconoscimento e la valutazione integrale del danno (ivi compreso quello concausato dalla preesistenza) qualora tale preesistenza abbia agito esclusivamente come laquoconcausa di lesioneraquo (ad es rottura tendinea) Se invece la preesistenza ha agito anche come laquoconcausa di inabilitagraveraquo dovragrave essere applicata la formula di Gabrielli ex art 79 TU (ad es distacco di retina in soggetto con grave miopia preesistente) semprecheacute lrsquoinabilitagrave preesistente sia quantificabile qualora invece questrsquoultima non sia quantificabile e discriminabile da quella derivante dallinfortunio (come di regola accade nelle lesioni della colonna) si dovragrave procedere alla valutazione del danno conseguente allinfortunio con criterio di massima possibile obiettivitagrave

In particolare nelle lombalgie da distrazione muscolare lunica prestazione concedibile egrave di

norma quella dellrsquoindennitagrave per inabilitagrave temporanea assoluta anche nei casi in cui al fattore distrattivo si associ una preesistente spondiloartrosi In questrsquoultima circostanza infatti non si puograve ammettere che una lesione interessante esclusivamente le parti molli possa modificare peggiorativamente ed in modo permanente una condizione discoartrosica vertebrale preesistente

Per quanto riguarda invece lernia discale allorcheacute sia accertata la dipendenza causale con

levento traumatico occorre procedere alla valutazione del danno lavorativo tenendo conto di eventuali preesistenze extralavorative Qualora si verifichi a seguito di uno sforzo lespulsione traumatica di un nucleo polposo in un lavoratore giagrave affetto da una grave preesistente spondilodiscoartrosi a livello lombare il danno risultante dopo linfortunio dovragrave essere valutato (in assenza di una indicazione precisa sullentitagrave della laquolimitazione funzionaleraquo antecedente ed essendo inoltre i postumi lavorativi ed extralavorativi indiscriminabili) con una percentuale di inabilitagrave permanente proporzionalmente ridotta rispetto a quella globale avendo in tal caso la preesistenza agito sia come concausa di lesione favorendo lespulsione del nucleo polposo sia come concausa di inabilitagrave avendo verosimilmente determinando giagrave in epoca precedente allinfortunio una apprezzabile limitazione funzionale della colonna vertebrale

I RISCHI LAVORATIVI

Come abbiamo visto le affezioni cronico-degenerative della colonna vertebrale sono di frequente riscontro presso le piugrave disparate collettivitagrave lavorative dellrsquoindustria dellrsquoagricoltura e del terziario Se egrave vero che le affezioni in questione hanno una genesi tipicamente multifattoriale nella quale ricorrono fattori costituzionali anagrafici metabolici endocrini etc egrave del pari vero che in

molteplici occasioni sono stati rilevati fattori meccanici e traumatici fra cui quelli di natura professionale possono svolgere un importante ruolo

Al fine di valutare lentitagrave degli insulti meccanici (in termini di sovraccarico biomeccanico da trauma cumulativo) per il rachide lombare durante il lavoro si egrave proceduto da tempo ad una schematizzazione del complesso sistema osteo-muscolo-legamentoso lombare che interviene a bilanciare il momento meccanico esterno Ciograve ha comportato tuttavia notevoli difficoltagrave dovendo necessariamente considerarsi oltre allrsquoazione svolta dai muscoli erettori spinali anche quella esercitata dai legamenti spinali dalle faccette articolari vertebrali dalla contrazione addominale e di numerosi altre variabili biomeccaniche

I carichi agenti sui dischi intervertebrali e lrsquoimpegno dei muscoli paravertebrali sono stati

studiati da numerosi autori mediante modelli matematici basati sui principi e sulle conoscenze della biomeccanica Tali studi hanno permesso la quantificazione dei carichi articolari e in seconda istanza delle tensioni sviluppate dalla altre strutture periarticolari a partire da una relativamente sofisticata schematizzazione degli atteggiamenti posturali dalla quantificazione delle forze esterne applicate (ad es il sollevamento di un peso) noncheacute dallrsquoapprezzamento di alcuni parametri antropometrici del soggetto esaminato

Detti studi sono stati basati sostanzialmente sul principio della leva ldquoin equilibriordquo in cui i diversi

segmenti corporei e le forze esterne agiscono come potenze i muscoli e gli altri tessuti molli come resistenze e gli snodi articolari come fulcri Stante la relativa complessitagrave del corpo umano come ldquocomplesso di leverdquo che peraltro possono agire secondo svariate direzioni nello spazio e sotto la sollecitazione di forze sia statiche che dinamiche sono stati definiti diversi modelli di studio la cui accuratezza egrave stata di regola inversamente proporzionale alla semplicitagrave e praticitagrave applicativa I modelli biomeccanici piugrave studiati sono stati in ordine crescente di complessitagrave quello statico monodimensionale quello monodimensionale dinamico quello statico tridimensionale e quello tridimensionale dinamico I modelli citati sono stati in gran parte sviluppati per la quantificazione dei carichi agenti sui corpi e sui dischi vertebrali a livello lombare ma hanno consentito anche la quantificazione di carichi agenti ad altri livelli articolari del rachide

Nella tabella che segue vengono riportati alcuni valori approssimativi del carico agente sul disco

L3-L4 calcolato per alcune principali posizioni del rachide in un soggetto del peso di 70 Kg che assume certe posture e che svolge alcune azioni di sollevamento (Nachemson 1981) Va ricordato ad ogni modo che tali livelli di carico sembrerebbero essere sostenibili grazie allazione combinata di alleggerimento esercitata dalla pressione addominale e dalle articolazioni vertebrali

Postura Carico lombare (in Kg) Supina 30 Eretta 70 Seduta senza supporto 100 Flessione del tronco di 20deg 120 Flessione del tronco di 20deg con 10 Kg in mano 185 Sollevamento di 20 Kg con schiena dritta e ginocchia flesse 210 Sollevamento di 20 Kg con schiena dritta e ginocchia estese 340

Con altri studi condotti con i tests di forza egrave stato poi possibile individuare altri parametri a) La massima forza muscolare (MCV) sviluppata da uno o da piugrave gruppi muscolari (estensori del tronco

addominali flessori del braccio etc) in condizioni isometriche (contrazione statica) o isocinetiche (contrazione con spostamento a velocitagrave costante)

b) La massima capacitagrave di sollevamento dinamico (MDL) di un peso con caratteristiche controllate in funzione della tecnica di sollevamento dellrsquoentitagrave del dislocamento orizzontale e verticale noncheacute della dimensione dellrsquooggetto sollevato Un ulteriore metodo di studio molto interessante egrave rappresentato dalla determinazione della pressione endoaddominale (IAP) consistente nella registrazione degli incrementi di pressione nella cavitagrave addominale durante il trasferimento manuale di pesi La pressione endoaddominale (registrata in mmHg) si egrave dimostrata in condizioni statiche controllate entro certi limiti correlata linearmente con la pressione intradiscale registrata in vivo

I fattori di rischio lavorativo per la colonna vertebrale attualmente conosciuti ed evidenziati dagli studi sperimentali e statistico-epidemiologici sono rappresentati da

1 Movimentazione manuale di carichi 2 WBV (vibrazioni trasmesse a tutto il corpo) 3 Posture incongrue (fisseprotratte) 4 Movimenti e torsioni (abnormiripetuti) del tronco

Solo per i primi due fattori di rischio esistono norme tecniche e valori limite di riferimento

ancorcheacute elaborati con finalitagrave preventive da vari istituti ed organizzazioni scientifiche (NIOSH CEN BS HSE ISO ACGIH EPM) In particolare nel nostro ordinamento giuridico egrave previsto esplicitamente da alcuni anni (D Lgs 62694) lobbligo della valutazione del rischio e leventuale conseguente sorveglianza sanitaria per la sola movimentazione manuale dei carichi mentre per le WBV egrave previsto dal recente D Lgs 45996 (direttiva macchine) il solo obbligo per i costruttori di macchine mobili di dichiarare il valore quadratico medio ponderato in frequenza quando questo sia superiore a 05 ms2

Per i rischi da posture incongrue e da movimenti abnormi ripetuti del tronco non sono disponibili

ad oggi neacute linee guida tecniche neacute specifiche norme Tuttavia cegrave da dire che i movimenti del tronco vengono considerati come parametro di rischio nella valutazione della movimentazione manuale dei carichi e che le posture sono tenute in considerazione soprattutto negli studi riguardanti leffetto delle WBV Pertanto si ritiene che essi possano essere presi in considerazione non di per seacute stessi ma solo come fattori di aggravamento dei due rischi sopramenzionati specie in determinate condizioni (spazi ristretti catena di lavoro etc)

Va sottolineato comunque che la rilevazione dei parametri utilizzabili per la quantificazione del

rischio risulta ancor oggi relativamente complessa presupponendo un intervento tecnico diretto in attualitagrave di lavoro per lrsquoacquisizione dei dati necessari anche con specifica strumentazione (videocamere accelerometri etc)

Inoltre va ricordato in questa sede come in sede medico-legale assicurativa sia necessaria

specie per le malattie non tabellate lelaborazione di criteri che consentano una valutazione quanto piugrave oggettiva possibile in termini quali-quantitativi di una pregressa esposizione a fattori di rischio che in precedenza possono essere stati misconosciuti ovvero non valutati neppure a fini preventivi

LA MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI

La valutazione del rischio lavorativo connesso alla attivitagrave di movimentazione manuale di carichi egrave incentrata fondamentalmente sulle linee guida elaborate da autorevoli istituti italiani e stranieri

(NIOSH 1981 EPM 1989 CEN 1992 HSE 1992 NIOSH 1993) e sul titolo V (con il relativo allegato VI) del D Lgs 62694 Mentre i protocolli attualmente in uso sono mirati alla valutazione delle piugrave tipiche ed usuali azioni di sollevamentoabbassamento di carichi lart47 del D Lgs 62694 ricomprende nel concetto di movimentazione manuale dei carichi a rischio anche quelle rilevanti di spinta traino e trasporto che se compiute in condizioni ergonomiche sfavorevoli possono comunque costituire un rischio per il rachide dorso-lombare

Lrsquoallegato VI si rivela oltremodo interessante essendo il frutto dellaccorpamento dei due

allegati originari alla direttiva CEE 26990 dedicati rispettivamente ai fattori lavorativi e ai fattori individuali di rischio Il testo egrave rimasto sostanzialmente immodificato fatto salvo linserimento di una specifica quantitativa limite (30 kg) che individua appunto il massimo peso di carico sollevabile individualmente senza tener conto di altri elementi Sul piano piugrave generale lesistenza di un sovraccarico per il rachide dorso lombare va valutata dunque tenendo conto del complesso dei diversi fattori di aggravamento rischio lavorativo riportati nellallegato (caratteristiche del carico sforzo fisico richiesto caratteristiche dellambiente di lavoro etc) che consentono di definire per ogni scenario lavorativo dato qualrsquoegrave il massimo peso del carico movimentabile (o la massima forza esercitabile) in quella determinata condizione

Ai fini della valutazione della pregressa esposizione a rischio dobbiamo pertanto distinguere innanzitutto se si sia trattato prevalentemente di azioni di sollevamento (o abbassamento) di carichi ovvero di azioni di trasporto di traino o di spinta di carichi con ausili meccanici (ad es carrelli) Per le azioni di sollevamento puograve essere utile infatti ricorrere al modello proposto dal NIOSH (1993) con essi in pratica si egrave in grado di determinare per ogni azione di sollevamento il cosiddetto limite di ldquopeso raccomandato attraverso unrsquoequazione che a partire da un peso limite sollevabile in condizioni ideali (23 Kg unico per il NIOSH e 30 Kg secondo il D Lgs 62694) considera leventuale esistenza di elementi sfavorevoli e tratta questi ultimi con appositi fattori di demoltiplicazione I vari coefficienti applicati sono definiti in funzione dei seguenti parametri

middot Peso medio e caratteristiche del carico middot Distanza del peso dal corpo middot Frequenza del gesto (nel turnoal minuto) middot Durata dellrsquoazione middot Postura assunta middot Dislocazione angolare middot Altezza di prelievo middot Dislocazione verticale

Relativamente al carico lombare sostenibile il NIOSH ha poi individuato due limiti

a) ldquoAction Limitrdquo (AL) corrispondente a 350 kg di carico lombare al di sotto del quale non sono da prevedersi particolari misure cautelative

b) ldquoMaximum permissible limitrdquo (MPL) corrispondente a 650 kg di carico lombare corrispondente al limite da non superare mai nel sollevamento e trasferimento manuale di pesi

Per valori di carico lombare fra 350-650 kg sono previste varie misure preventive come la

riprogettazione ergonomica del compito lavorativo la selezione e il training dei soggetti adibiti il controllo clinico dei lavoratori Per facilitare lrsquoapplicazione pratica di questi limiti il NIOSH ha predisposto tra laltro un protocollo che consente di definire un indice sintetico di rischio in base al rapporto tra peso sollevato e peso limite raccomandato sulla base dei sopracitati parametri di rischio

In via orientativa tenuto anche conto delle indicazioni contenute nellallegato VI del D Lgs

62694 si puograve ritenere che un rischio relativamente elevato sussista per lavoratori impiegati da lungo tempo nelle seguenti attivitagrave

uuml magazzinieri con stoccaggio su bancali molto altibassi uuml lavoratori edili con passaggio da terra su ponti di sacchi o mattoni uuml facchinaggio pesante e traslochi manuali uuml talune attivitagrave infermieristiche e parasanitarie (cfr Medicina del Lavoro marzoaprile 1999)

LE VIBRAZIONI WBV Le vibrazioni trasmesse al corpo (whole body vibration - WBV) costituiscono un rilevante fattore di rischio sia per la varietagrave e limportanza degli effetti ad esse associati sia per il numero di lavoratori esposti Mezzi di trasporto semoventi macchine ed impianti fissi rappresentano le principali sorgenti di vibrazioni Queste due categorie di sorgenti implicano differenti superfici di trasmissione delle vibrazioni e differenti posture degli addetti la rilevanza del rischio per i due tipi di sorgenti egrave inoltre nettamente diversa In genere nel caso dei mezzi di trasporto (autobus camion ecc) e semoventi (trattori agricoli carrelli elevatori pale meccaniche ecc) le vibrazioni si trasmettono attraverso i sedili di guida agli addetti in posizione assisa mentre nel caso di macchine ed impianti fissi (magli presse mulini ecc) le vibrazioni si trasmettono attraverso i pavimenti o le piattaforme di lavoro agli addetti in posizione eretta Rispetto alle vibrazioni prodotte da macchine ed impianti fissi le vibrazioni generate da mezzi di trasporto e semoventi presentano maggiore interesse sia percheacute sono di livello piugrave elevato sia percheacute coinvolgono un numero di lavoratori notevolmente superiore

Per la valutazione tecnica delle vibrazioni trasmesse al corpo viene generalmente seguita la norma internazionale ISO 26311-1997 che ha integrato ed aggiornato la precedente versione del 1985 Nella norma viene definito un sistema di coordinate ortogonali riferito soggetto esposto con origine fissata in corrispondenza del torace

- lasse z passa per i glutei e la testa (per i piedi e la testa nel caso di un soggetto in posizione eretta) - lasse x per la schiena ed il petto - lasse y per le due spalle

Di fatto se si considera la direzione di marcia di un mezzo di trasporto o semovente tali

coordinate corrispondono generalmente agli assi verticale (z) longitudinale (x) e trasversale (y) Lintensitagrave delle vibrazioni viene descritta in termini di accelerazione (a) espressa in ms2 lintervallo di frequenza da considerare risulta compreso tra 05 e 80 Hz

Circa gli effetti delle WBV sulluomo sono state definite due curve una valida per lasse verticale laltra per gli assi orizzontali che congiungono i livelli delle accelerazioni che alle diverse frequenze producono lo stesso effetto in termini di percezione da parte di un soggetto esposto per otto ore La sensibilitagrave dei soggetti esposti alle vibrazioni egrave maggiore negli intervalli di frequenza compresi tra 4 e 5 Hz sullasse verticale e tra 1 e 2 Hz sugli assi orizzontali mentre diminuisce per valori di frequenza esterni a tali intervalli Per esposizioni di durata inferiore alle otto ore la norma ISO prevede altre curve limite di identico andamento in frequenza ma caratterizzate da accelerazioni di intensitagrave piugrave elevata per tempi di esposizione piugrave brevi sono consentiti infatti livelli di accelerazione piugrave alti Inoltre va tenuto presente che trattandosi di curve di isopercezione le componenti di valore diverso per accelerazione possono determinare lo stesso tempo massimo di esposizione (ad es 4 ore) per frequenze differenti Le curve limite fin qui discusse si riferiscono al mantenimento dellefficienza lavorativa del soggetto esposto in termini di comparsa di fenomeni di affaticamento tali da incidere negativamente sulle prestazioni lavorative (ad es compito di guida) Sono state poi definite altre due serie di curve

che pur mostrando lo stesso andamento delle curve precedenti si riferiscono invece al mantenimento del comfort ed al mantenimento della salute-sicurezza a paritagrave di durata di esposizione sono sufficienti accelerazioni di livello piugrave basso per compromettere il comfort mentre sono richiesti livelli piugrave alti per pregiudicare la salute-sicurezza dei soggetti esposti Le vibrazioni presenti sui mezzi di trasporto sono dovute prevalentemente al funzionamento del motore ed alla traslazione del mezzo Nel caso delle macchine operatrici semoventi le vibrazioni sono prodotte non solo dal funzionamento del motore e dalla traslazione ma anche dalle operazioni effettuate dallattrezzo Il funzionamento dei motori a combustione interna produce vibrazioni di frequenza relativamente elevata in genere tra 20 e 60 Hz Come egrave noto la sensibilitagrave del corpo umano a queste frequenze egrave modesta in quanto superiori alla frequenza di risonanza del rachide (5-15 Hz) Le vibrazioni dovute alla traslazione del mezzo ed alle sollecitazioni originate dal profilo irregolare del terreno sono caratterizzate da componenti di bassa frequenza (1-20 Hz) Generalmente negli spettri delle accelerazioni verticali si presenta un picco di frequenza pari alla frequenza di risonanza del mezzo (2-6 Hz)

Per quanto riguarda gli spettri delle accelerazioni orizzontali questi in genere sono piatti o presentano elevati valori a frequenze molto basse In relazione al particolare andamento delle curve di isopercezione delle vibrazioni la sensibilitagrave alle accelerazioni verticali egrave massima tra 4 e 8 Hz mentre la sensibilitagrave alle accelerazioni orizzontali egrave massima tra 1 e 2 Hz

Lentitagrave delle vibrazioni dipende dunque dalle sollecitazioni a cui il mezzo egrave sottoposto ed in

particolare dalla velocitagrave di traslazione e dal tipo di terreno Nel caso dei mezzi di trasporto che operano su superficie uniformi (strada o rotaia) la velocitagrave di traslazione generalmente elevata assume un rilievo determinante

Nel caso delle macchine semoventi che in genere si muovono a bassa velocitagrave e sono per lo piugrave

prive di sospensioni sono invece le caratteristiche del terreno ad essere determinanti la traslazione su terreni duri o dissestati determina infatti vibrazioni di livello piugrave alto Le lavorazioni effettuate con mezzi semoventi dotati di attrezzi (agricoli forche benne ecc) influiscono in misura complessa sulle vibrazioni Generalmente tali lavorazioni incrementano le vibrazioni dovute alla sola traslazione in particolare nei casi in cui si verificano fenomeni di impatto (ad es benna che raccoglie materiale)

Diversi sono i parametri che possono pertanto influire sulle vibrazioni Questi sono legati non

solo al tipo di mezzo (sospensioni gommatura sedile ecc) al tipo di percorso (superficie ecc) alla velocitagrave di traslazione ed alle lavorazioni eventualmente effettuate ma anche a fattori casuali (ad es frenate improvvise per traffico intenso) e soggettivi (modalitagrave di guida ecc)

In definitiva i parametri tecnici utilizzati tendono a misurare laccelerazione equivalente che

tiene conto dellentitagrave dellaccelerazione dellasse (x y z) della frequenza (05-80 Hz) e del tipo di vibrazione (impulsiva traslazionale rotazionale) Le curve dose-risposta sono ad oggi validate solo per gli effetti acuti ed in rapporto al mantenimento dellrsquoefficienza della prestazione lavorativa delle condizioni di salutesicurezza e di comfort del soggetto esposto Come indicatore di rischio effettivo viene assunta lrsquoesposizione quotidiana al valore totale quadratico medio dellrsquoaccelerazione ponderata in frequenza nelle diverse posture il livello di azione attualmente considerato egrave di 050 ms2 peraltro ripreso dal recente D Lgs 45996 Da un punto di vista pratico-operativo in carenza di dati tecnici significativi dovragrave dunque essere acquisita documentazione probante in merito a

automezzi

Oslash tipo di autoveicolo (di trasporto semoventi etc) Oslash caratteristiche del contatto al suolo (gomme cingolato rotaia etc)

Oslash percorrenza chilometrica (media e complessiva) Oslash velocitagrave media Oslash caratteristiche del percorso Oslash operazioni di lavoro svolte con eventuale uso di attrezzi ausiliari Oslash condizioni di esercizio (sospensioni sedile motore etc)

velivoli

Oslash tipo di velivolo Oslash caratteristiche del propulsore Oslash ore di volo (medie e complessive) Oslash tipo di servizio svolto

Al riguardo va infine sottolineato che il livello piugrave basso di rischio da WBV si ha per i mezzi su

rotaia rispetto ai quali possiamo avere valori medi di accelerazione aumentati di circa due volte (per gli autobus) tre volte (per i trattori agricoli) quattro volte (per i carrelli elevatori diesel) nove volte (per le pale meccaniche) LE POSTURE

Gli studi dellrsquoattivitagrave muscolare e dei carichi articolari quali si sviluppano nelle posture di lavoro genericamente intese sono stati finora mirati essenzialmente a verificare la tollerabilitagrave della postura stessa nelle concrete condizioni spazio-temporali in cui essa viene adottata Una postura viene definita tollerabile quando

a) non induce sensazione di disagio fatica o dolore a breve termine b) non causa patologia morfo-funzionale dellrsquoapparato locomotore a lungo termine

A tuttoggi non sono disponibili perograve di metodi e criteri per esprimere giudizi di tollerabilitagrave di

una data postura di lavoro Inoltre non va dimenticato che nella pratica si valuta generalmente non tanto una singola postura quanto una sequenza di posture quale si determina nello svolgimento dei compiti lavorativi da parte di singoli lavoratori o gruppi di addetti durante un intero turno di lavoro nei diversi contesti operativi Sotto questo aspetto lo studio delle caratteristiche di entitagrave dellrsquoattivitagrave muscolare e del carico articolare dovrebbe essere effettuato in parallelo con lo studio delle caratteristiche di durata degli stessi in modo da valutare non solamente laccettabilitagrave di singoli gesti o atteggiamenti corporei ma piuttosto la loro iterativitagrave

In base alle caratteristiche di entitagrave e di durata si possono delineare infatti contesti lavorativi

in cui le prime sono preponderanti rispetto alle seconde (generalmente caratterizzati da uno spostamento manuale di pesi carico e scarico di merci edilizia alcuni reparti ospedalieri etc) o al contrario situazioni in cui le caratteristiche di durata divengono preponderanti rispetto a quelle di entitagrave (generalmente caratterizzate da posture fisse prolungate lavoro in catena di montaggio dattilografia VDT guida di automezzi parrucchieri orchestrali etc)

I metodi biomeccanici di studio sono del tutto sovrapponibili a quelli giagrave esaminati per il trasferimento manuale di pesi Le differenze sono rappresentate da alcune varianti nei modelli analitici e nei criteri valutativi Nelle posture fisse lrsquoanalisi con modelli statici monodimensionali egrave generalmente adeguata e sufficiente Sovente si presenta tuttavia specie nelle posizioni assise la necessitagrave di quantificare alcune forze esterne specie in termini di reazioni di appoggio (vincoli) per il tronco Al di lagrave di ciograve resta tuttavia il problema di come valutare i risultati ottenuti dallrsquoapplicazione dei modelli biomeccanici Anche in tal caso i criteri valutativi sono disponibili in larga parte per il solo segmento lombare mentre rimangono ancora approssimativi per gli altri segmenti corporei

Come giagrave detto per comprendere tali criteri va schematicamente fatto riferimento ai ricordati meccanismi di nutrizione del disco intervertebrale Questa struttura anatomica egrave priva di vasi e la sua nutrizione dipende da processi di diffusione delle sostanze dei tessuti adiacenti La diffusione egrave a sua volta funzione di un complesso rapporto fra pressione idrostatica e pressione osmotica ed oncotica allrsquointerno ed allrsquoesterno del disco stesso restando in sostanza affidata ad un meccanico di pompa In particolare a proposito del processo nutritivo per diffusione egrave stata ribadita da piugrave parti lrsquoesistenza di un valore soglia a 80 kg di pressione intradiscale lombare come elemento discriminante fra condizioni di sottocarico e condizioni di sovraccarico Da tali cognizioni ne deriva che lrsquooptimum del processo nutritivo del disco (e pertanto della postura) egrave determinato dal costante alternarsi attorno al valore soglia di condizioni di carico e scarico dello stesso

Per contro condizioni prolungate di sovraccarico o di sottocarico discale come sono quelle che

possono realizzarsi nelle posture fisse prolungate ostacolano il ricambio nutritivo e possono a lungo termine favorire i processi di degenerazione discale con tutte le note conseguenze che tale fenomeno comporta

Per la valutazione delle posture fisse prolungate sono stati finora applicati gli stessi metodi e criteri adottati per lo studio della movimentazione manuale di pesi in quanto sufficientemente ben codificati anche se qui gli elementi di durata divengono relativamente predominanti rispetto agli elementi di entitagrave di carico Ciograve significa che nellrsquoanalisi delle posture statiche la valutazione di tollerabilitagrave deve avvenire non giagrave sulla base della semplice quantificazione dei carichi articolari e dellrsquoimpegno muscolare ma anche della loro distribuzione nel tempo Non va dimenticato poi che lrsquoanalisi degli atteggiamenti posturali egrave stata finora sempre integrata con quella delle strutture organizzative ricorrendo in ogni caso a metodi di valutazione soggettiva che pur se pratici e sintetici presentano alcuni svantaggi

- il giudizio soggettivo puograve essere anche fortemente influenzato da altre variabili ambientali ed individuali scarsamente controllabili eo quantificabili

- il giudizio soggettivo non egrave sempre in grado di distinguere ldquogli elementi criticirdquo (strutturali posturali organizzativi) di una determinata postura protratta nel tempo e anche quando sia correttamente espresso raccolto ed utilizzato non dagrave indicazioni utili sulla potenziale dannositagrave della postura assunta

Per quanto riguarda le posture fisse va comunque ricordato che le contrazioni isometriche superiori al 20 della MVC diminuiscono lrsquoapporto di sangue con precoce comparsa di fatica muscolare Livelli elevati e protratti di stress (eventualmente indotti da fattori psicosociali sfavorevoli) possono indurre contrazioni statiche prolungate della muscolatura

Il compito di guida rappresenta infine un esempio di associazione di piugrave fattori di rischio (da postura e da WBV) presupponendo il mantenimento della postura seduta fissa con contemporanea esposizione a vibrazioni e scuotimenti in relazione alle caratteristiche tecniche del mezzo alle qualitagrave ergonomiche del posto di guida ed alle condizioni del fondo stradale ldquoLOW BACK PAINrdquo LAVORO-CORRELATA

Per ldquolow back painrdquo (LBP) si intende come giagrave detto una sintomatologia dolorosa localizzata in corrispondenza del tratto lombo-sacrale del rachide (lombalgia o lombosacralgia) con conseguente limitazione funzionale e difficoltagrave od impossibilitagrave ad assolvere i compiti lavorativi propri della mansione

Molte delle difficoltagrave finora incontrate nellrsquoinquadramento etiopatogenetico delle patologie

cronico-degenerative della colonna dorso-lombare derivano proprio dallrsquouso indiscriminato di tale termine finora sistematicamente utilizzato in tutte le indagini epidemiologiche realizzate a livello internazionale nonostante stia ad indicare esclusivamente un sintomo senza alcuna indicazione

sullrsquoetiopatogenesi del disturbo (muscolare vertebrale discale) Tale termine di per seacute stesso non indica neppure la presenza unrsquoeventuale irradiazione algica agli arti inferiori (lombosciatalgia o sciatalgia franca) la cui forte associazione epidemiologica con i fattori fisici di carico e con la spondilodiscoartrosi egrave stata sottolineata da Riihimaki nel 1995 Per tali ragioni questrsquoultimo autore ha proposto unitamente alla raccolta di informazioni piugrave dettagliate sulla durata della sintomatologia stressa lrsquoadozione di una diversa terminologia ldquolocal low back painrdquo e ldquoradiating low back painrdquo LOW BACK PAIN E SPONDILOARTROPATIE

Da molti anni le patologie della colonna vertebrale rappresentano nei paesi industrializzati una delle maggiori cause di assenza dal lavoro e di disabilitagrave in base i parametri epidemiologici utilizzati (tasso di prevalenza visite mediche e consulti specialistici assenza dal lavoro indennizzi) nellambito dei ldquoback disordersrdquo

Nonostante la sempre piugrave spinta meccanizzazione ed automazione sui luoghi di lavoro lrsquoincidenza

di tali patologie non egrave fino ad oggi diminuita nella popolazione lavorativa del resto a dispetto dellrsquoelevato numero di studi epidemiologici effettuati negli ultimi decenni non egrave stato possibile stabilire con sufficiente precisione lrsquoetiologia ed il ruolo assunto di volta in volta dai vari fattori di rischio finora individuati (sia lavorativi che non) Tuttavia si ritiene che circa 20 di tutti i casi di LBP possa essere teoricamente attribuibile a fattori fisici lavorativi approfonditamente indagati negli ultimi anni

Molti studi hanno confermato che una percentuale oscillante tra il 60 e lrsquo80 di tutta la

popolazione sperimenta una lombalgia invalidante ad una certa etagrave della vita Lrsquo80-90 dei lavoratori affetti da LBP ritorna al lavoro entro 30-60 giorni dallrsquoesordio della sintomatologia solo unrsquoesigua minoranza va incontro ad una invaliditagrave (5-10) Unrsquo ulteriore piccola quota va incontro a episodi di lombalgia ricorrente che diventano progressivamente piugrave dolorosi e lunghi

Come abbiamo giagrave detto sulla base di studi sperimentali a breve termine sono state invero

prodotte linee guida per i carichi di lavoro (ldquophysical load at workrdquo) con precise indicazioni quantitative rispetto ai principali parametri fisiologici (NIOSH 1993 CEE 26990) anche se non egrave stata ancora raggiunta una sufficiente evidenza epidemiologica che consenta di affermare che dette linee guida siano effettivamente in grado di prevenire lrsquoinsorgenza di spondiloartropatie nei lavoratori

Le spondiloartropatie sono patologie tipicamente multifattoriali nel tentativo di definire lo

specifico contributo di fattori nocivi correlati al lavoro finora le indagini epidemiologiche hanno identificato fattori individuali psicosociali e fisici In ogni caso le osservazioni sono state spesso contraddittorie o comunque non univoche molti studi purtroppo hanno stimato i vari fattori di rischio solo dal tipo di lavoro (ldquojob titlerdquo) senza analizzare gli specifici aspetti quantitativi (curve dose-risposta etc) che hanno caratterizzato solo poche ricerche

I fattori nocivi lavorativi ad oggi conosciuti ed indagati sperimentalmente sono stati da tempo

classificati in fattori fisici psicosociali ed individuali

FATTORI FISICI - movimentazione manuale dei carichi - flessioni e torsioni del tronco - pesantezza del carico - postura coatta - movimenti ripetuti - vibrazioni trasmesse a tutto il corpo

FATTORI PSICOSOCIALI - stress mentale - insoddisfazione sul lavoro - ritmo di lavoro elevato - scarso supporto eo autonomia - deresponsabilizzazione - monotonia

FATTORI INDIVIDUALI

- etagrave - sesso - altezza - peso - fumo - esercizio fisico e sport - stato civile - grado di istruzione

I fattori psicosociali descrivono come il lavoro viene percepito dai lavoratori lrsquoottimale

organizzazione del lavoro egrave infatti lrsquoobbiettivo naturale del processo lavorativo ed interagisce con il modo in cui il lavoro egrave strutturato In effetti egrave ben nota la possibilitagrave drsquoinsorgenza di sindromi dolorose come conseguenza di tensione muscolare protratta o di contrazioni isometriche senza adeguate pause di riposo in risposta a situazioni stressanti ed in assenza di un lavoro fisico

Un interessante studio epidemiologico condotto in Inghilterra nel 1997 (Hemingway) basato

sulla codifica nosologica delle assenze dal lavoro di alcuni impiegati londinesi (ldquowhite collarrdquo) ha evidenziato che nel 70 dei casi presi in esame si egrave trattato di periodi isolati di assenza dal lavoro (ldquonon-recurrent back painrdquo) Lo stesso autore ha inoltre confermato oltre allrsquoeterogeneitagrave delle voci morbose prese in considerazione (ernia discale sciatica dolore alle gambe dolore alla schiena lombalgia) anche le persistenti difficoltagrave nel definire esattamente un caso di ldquoback painrdquo i casi basati sui sintomi riferiti non sono del tutto attendibili per la distorsione dovuta alla risposta (ldquoresponse biasrdquo) che interferiscono oltretutto anche con lrsquoindividuazione delle caratteristiche del lavoro

Determinare con accuratezza lrsquoesposizione del sistema muscolo-scheletrico al carico

biomeccanico rappresenta in effetti una vera e propria sfida percheacute si va a misurare qualcosa a cui ciascuno egrave esposto per la maggior parte del proprio tempo il carico dovuto alle posture e al movimento con o senza carico esterno Tuttavia grazie alla moderna tecnologia egrave divenuto possibile monitorare e registrare posture e movimento clinamometri accelerometri elettromiografia etc Lrsquoesposizione puograve essere caratterizzata in termini di ampiezza (intensitagrave) frequenza e durata ma il problema egrave come sintetizzare i dati complessivi in maniera tale da avere misure attendibili dellrsquoesposizione in relazione ai rischi di patologie muscolo-scheletriche

Molta ldquoesposizionerdquo a posture e movimento egrave paradossalmente unrsquoottima cosa per il sistema muscolo-scheletrico ed in molti casi ha un effetto di ldquotrainingrdquo (allenamento) Il problema egrave dunque stabilire i limiti di intensitagrave frequenza e durata oltre i quali lrsquoesposizione produce effetti dannosi

Ma se egrave difficile stabilire lrsquoesposizione attuale egrave ancora piugrave difficile stabilire lrsquoesposizione

pregressa soprattutto in relazione agli effetti cumulativi particolarmente importanti per lrsquoinsorgenza di patologie cronico-vegetative del rachide (lombare) Infatti non egrave di regola possibile disporre di dati retrospettivi accurati e pertanto lrsquoesposizione pregressa egrave spesso basata su ldquoself-reportsrdquo e pertanto soggetta a distorsione drsquoinformazione (ldquoinformation biasrdquo)

I modelli biomeccanici finora sviluppati hanno rappresentato uno strumento oltremodo utile per

stimare il carico sul sistema muscolo-scheletrico unitamente ai dati sperimentali sulle caratteristiche dei tessuti Tuttavia crsquoegrave da notare che alcuni dati sperimentali attualmente disponibili potrebbero essere non corretti ad esempio le proprietagrave meccaniche delle vertebre si modificano sostanzialmente in rapporto alla circolazione sanguigna che finora non egrave stata tenuta in considerazione nei modelli sperimentali e non si conosce con esattezza lrsquoevoluzione del processo degenerativo dei dischi intervertebrali nel singolo individuo Inoltre non sono fino ad oggi disponibili ldquobiomarkersrdquo per le patologie dellrsquoapparato muscolo-scheletrico

Il dato maggiormente rilevato negli studi epidemiologici delle malattie muscolo-scheletriche egrave

rappresentato dallrsquoinsorgenza del dolore che tuttavia non consente nella gran parte dei casi una diagnosi specifica Uno degli strumenti piugrave utilizzati negli studi epidemiologici di queste malattie egrave finora stato il questionario nordico che tuttavia risulta sotto questo aspetto troppo semplicistico

Uno dei maggiori problemi egrave costituito oltre che dalla difficoltagrave di stabilire un rapporto causa-

effetto dalla valutazione dellincidenza dei fattori lavorativi rispetto a quelli extralavorativi La low back pain puograve essere vista sotto un duplice punto di vista

1) il punto di vista clinico si sofferma sui danni tessutali prodotti dai fattori lavorativi e considera lrsquoinvaliditagrave derivante da eventi lesivi piugrave gravi (ad es ernia discale)

2) il punto di vista biomeccanico individua nelle abnormi esposizioni biomeccaniche lavorative la causa della LBP e quindi ritiene che con adeguati interventi preventivi si possa efficacemente prevenire la LBP

La ldquolow back-painrdquo puograve essere definita come caso clinico o come causa di assenza dal lavoro In

questo secondo caso tuttavia interferiscono altri fattori del tutto estranei come ad esempio la tempestivitagrave e la adeguatezza delle cure mediche Ersquo ormai riconosciuto da molti autori che il termine di ldquolow back painrdquo non abbia uno specifico significato clinico in termini diagnostici prognostici e terapeutici Meno del 5 di pazienti in etagrave lavorativa con LBP hanno quadri morbosi oggettivamente dimostrabili anche se sottoposti a TAC e RMN da ciograve scaturisce la convinzione che la LBP sia ormai diventata una diagnosi di esclusione

Riguardo la gravitagrave della LBP crsquoegrave da dire che molto spesso ci si egrave riferiti al periodo di assenza

dal lavoro o comunque al periodo o allrsquoentitagrave dellrsquoindennizzo ricevuto ovvero a parametri soggettivi di misurazione del dolore piuttosto che a parametri biomedici tradizionali Attualmente i sistemi di assicurazione sociale dei paesi anglosassoni tendono ad enfatizzare gli aspetti traumatici acuti della LBP Molto spesso inoltre gli studi epidemiologici hanno posto lrsquoaccento sui fattori di rischio prognostici piuttosto che eziologici cioegrave su quei fattori in grado di predire lrsquoevoluzione della malattia una volta instaurata I RISCHI EXTRAPROFESSIONALI Questi possono essere distinti per i fini che qui interessano in fattori fisiologici ed eredo-costituzionali noncheacute patologici acquisiti I primi sono rappresentati da

- fattori ormonali (distiroidismi menopausa etc) - costituzione fisica (tappe dello sviluppo scheletrico obesitagrave) - gravidanze portate a termine (numero epoca decorso) - paradismorfismi della colonna - malformazioni congenite vertebrali eo degli arti

- pratica di talune attivitagrave sportive (rugby equitazione pesistica windsurf sports motoristici) specie se a livello agonistico

Per quanto riguarda i fattori patologici acquisiti qui di seguito si riporta inoltre un elenco (non

esaustivo) di patologie da valutare attentamente nella diagnostica differenziale della spondilodiscoartrosi lombare

middot Artrosi senile middot Spondilite anchilosante middot Artrite psoriasica middot Artrosi post-traumatica (fratture vertebrali) middot Malattia di Baastrup middot Spondiloartrosi secondaria ad alterazioni congenite o acquisite della pelvi o degli arti inferiori middot Reumoartropatie a localizzazione rachidea middot Artrosi da terapia cortisonica middot Artrosi da malattie dismetaboliche middot Spondilodisciti (tubercolari e non) middot Malattia di Paget middot Spondiloartriti middot Sindrome di Reiter middot Spondilopatia iperostosante middot Morbo di Scheuermann middot Malattia di Calvegrave middot Malattia di Forestier middot Spondilolisilistesi middot Patologia tumorale (angioma encondroma osteosarcoma metastasi ecc)

Tutti i sopracitati fattori di rischio extralavorativi dovranno sempre scrupolosamente ricercati

ed eventualmente documentati in occasione degli accertamenti clinico-strumentali e di laboratorio a cui il soggetto verragrave sottoposto onde consentirne la valutazione in termini etiopatogenetici (diagnosi clinica differenziale) e medico-legali (concause) LA FASE CLINICO-DIAGNOSTICA

Dopo aver preso visione della documentazione medica (RX TAC cartelle cliniche certificati

specialistici etc) il medico valutatore (auspicabilmente specialista in medicina del lavoro o in medicina legale) procederagrave di regola a raccogliere minuziosamente lrsquoanamnesi (specie quella lavorativa) e ad effettuare lrsquoesame obiettivo generale In particolare nellrsquoanamnesi familiare fisiologica e patologica remota si dovragrave indagare sulla presenza di patologie dismetaboliche ereditarie e costituzionali sulle tappe dello sviluppo scheletrico sulle eventuali pregresse gravidanze sulle attivitagrave sportive praticate (sia precedentemente che attualmente) sui precedenti traumatici su eventuali pregresse altre reumoartropatie e su altre abitudini di vita potenzialmente dannose Infine egrave necessario indagare sulleventuale presenza di situazioni cliniche che possono provocare una sintomatologia dolorosa localizzata al rachide lombare calcolosi renale dismenorrea colecistiti etc

Lrsquoanamnesi lavorativa dovragrave essere particolarmente minuziosa raccogliendo eventuali documenti in materia di valutazione del rischio (certamente riscontrabili in caso di movimentazione manuale dei carichi almeno a partire dalla seconda metagrave degli anni 90) e riportando tutti i parametri noti dei fattori di rischio dianzi ricordati precisando per ciascuno il periodo di esposizione su base giornaliera mensile ed annuale noncheacute rispetto allintera vita lavorativa

Circa la anamnesi patologica prossima occorreragrave riportare minuziosamente tutte le caratteristiche della sintomatologia dolorosa accusata (insorgenza sede tipo durata irradiazione remissione)

Per quanto riguarda lrsquoesame obiettivo questo saragrave mirato a raccogliere tutti i dati utili

allrsquoinquadramento nosografico del caso rilevando eventuali deviazioni dallrsquoasse della colonna asimmetrie del tronco stato della muscolatura paravertebrale mobilitagrave della colonna e localizzazione del dolore Lrsquoesame dovragrave valutare anche gli arti inferiori (eventuali dismetrie riflessi stato della muscolatura mobilitagrave ai vari livelli) ed essere integrato dagli accertamenti clinico-strumentali specialistici ritenuti necessari A questo proposito vanno ricordati i limiti posti dallrsquoattuale legge in tema di radioprotezione (DPR n23095) allrsquoesecuzione di esami radiografici e di TAC in caso saragrave senzaltro opportuno utilizzare la RMN tenuto anche conto delle specifiche indicazioni clinico-diagnostiche Inoltre in caso di irradiazione algica agli arti inferiori dovragrave essere disposta una visita specialistica neurologica integrata se del caso da un idoneo esame strumentale (EMG o PESS) Dopodicheacute si provvederagrave a

- disporre lrsquoacquisizione della documentazione relativa al rischio (integrata da parere tecnico in caso di WBV)

- far sottoporre il paziente a visita specialistica ortopedica ed ev neurologica (questultima integrata se del caso con i necessari esami strumentali - EMG eo PESS)

- acquisire parere specialistico radiologico sui radiogrammi eo esami TAC eo RMN esibiti con eventuale indicazione ad effettuare una RMN risolutiva nei casi dubbi Si ricorda infatti che egrave esclusa di regola la possibilitagrave di ricorrere sistematicamente alla TAC in base al DLgs n23095

- far sottoporre il paziente agli accertamenti di laboratorio per screening reumatologico VES esame emocromocitometrico proteina C-reattiva alfaglicoproteina acida elettroforesi proteica INDENNIZZABILITA DELLA SPONDILODISCOARTROSI COME MP NON TABELLATA Sulla scorta delle sopra riportate conoscenze di biomeccanica e fisiopatologia rachidea noncheacute dei dati statistico-epidemiologici riportati in letteratura si possono formulare le seguenti linee guida Innanzitutto appare indispensabile la formulazione di una diagnosi nosologicamente definita (ad es spondilodiscoartrosi) e non meramente sindromica (lombalgia) tenuto oltretutto conto che trattasi di patologia cronico-degenerativa

Successivamente dovragrave essere vagliata lrsquoipotesi di relazione causale tra noxae lavorative e quadro morboso osservato Pur se riesce utile la conoscenza di dati statistico-epidemiologici dellrsquoincidenza delle spondiloartropatie nel settore lavorativo di appartenenza non bisogna dimenticare che la valutazione medico-legale assicurativa deve considerare la singola fattispecie in esame In particolare dovranno essere soddisfatti tutti i criteri medico-legali in tema di nesso causale ricordando che non puograve attribuirsi rilievo determinante ai soli criteri cronologico e topografico Per quanto riguarda i tempi di esposizione (parametro comune a tutte le fattispecie di rischio) si ricorda che occorre tenere conto dellrsquoesposizione media annua mensile e giornaliera (almeno per il 50 dellorario di lavoro) e dellrsquoesposizione complessiva nellrsquointera vita lavorativa (almeno 10 anni)

Per ciascuna noxa lavorativa concretamente individuata e documentata si dovragrave quindi

sinteticamente definire il livello di rischio (meglio se in tre gradi crescenti basso medio alto) considerando sia lentitagrave che la durata di esposizione e precisando altresigrave le eventuali condizioni di aggravamento del rischio stesso

Quindi si procederagrave al vaglio dei fattori di rischio extralavorativi focalizzando lattenzione su

quelle situazioni cliniche (congenite o acquisite) di per seacute stesse suscettibili di produrre normalmente le alterazioni degenerative osservate

Riassumendo per indennizzare una spondiloartropatia come MP non tabellata dovragrave essere

necessariamente precisata - la diagnosi in termini di un quadro clinico anatomo-funzionale e strumentale nosograficamente

definito in senso diagnostico-differenziale (spondilodiscoartrosi lombare come sopra definita) e caratterizzato da fenomeni biologici piugrave precoci eo intensi rispetto a quelloi presentatoi dalla popolazione non lavorativa tenuto conto delle caratteristiche individuali (costituzione sesso etagrave etc)

- la pregressa esposizione in termini significativi per natura intensitagrave e durata ad uno o piugrave fattori di rischio lavorativo

- la relazione tra fattori morbigeni extralavorativi e noxae professionali che devono aver svolto un ruolo superiore a quello assunto etiopatogeneticamente dai primi

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LE RADICOLOPATIE LOMBARI F Rossi Espagnet Consulente Neurologo Centrale INAIL

Dal punto di vista anatomico il plesso lombare egrave costituito dalle prime quattro radici lombari

secondo il seguente schema middot La prima radice lombare (L1) si divide nel nervo ileo-ipogastrico (con il contributo di D12) e nel nervo

ileo-inguinale middot La seconda radice lombare (L2) dopo anastomosi con la prima si divide nel nervo femoro-cutaneo

nervo genito-crurale nelle radici superiori del nervo otturatore e del nervo femorale middot La terza radice lombare (L3) dagrave le radici medie del nervo femorale e del nervo otturatore middot La quarta radice lombare (L4) dagrave luogo alle radici inferiori del nervo femorale e del nervo otturatore

e si anastomizza con la quinta radice lombare (L5) dando luogo al tronco lombo-sacrale middot La quinta radice lombare (L5) dagrave luogo a tre branche collaterali da cui originano i nervi addomino-

genitali il nervo genito-crurale ed il nervo femoro-cutaneo e a due branche terminali da cui prendono origine il nervo otturatore ed il nervo femorale

Si definisce radicolopatia una sofferenza nervosa periferica che interessi una o piugrave radici nervose Puograve essere dovuta a spondiloartrosi o a fenomeni patologici del disco intervertebrale (protrusione erniazione) Questi ultimi per ragioni anatomo-funzionali interessano prevalentemente le radici L4-L5 e L5-S1

La sofferenza radicolare si manifesta clinicamente con la presenza di diversi sintomi e segni

clinici a seconda della radice interessata e dello stadio evolutivo Da un punto di vista generale distinguiamo

- segni di irritazione (dolore parestesie contrattura muscolare rigiditagrave articolare) - segni di compressione (ipotonia e ipotrofia muscolare deficit di forza riduzione dei riflessi) - segni di interruzione (ipotonia e ipotrofia muscolare fino allrsquoatrofia paralisi nel territorio

radicolare corrispondente abolizione dei riflessi) Il dolore lombosciatalgico deve essere accuratamente descritto riportando la positivitagrave o meno dei seguenti segni clinici

- Delitala (evocato con la pressione digitale profonda sulla doccia paravertebrale) - Laseacutegue (con il paziente in decubito dorsale si afferra il piede dellrsquoarto inferiore malato e a gamba

estesa lo si flette sul bacino) - Wassermann (con il malato in decubito prono si flette la gamba sulla coscia e si iperestende

questrsquoultima) - Neri I (al paziente in posizione supina viene flesso improvvisamente il capo sul tronco) - Neri II (al paziente eretto ad arti inferiori divaricati viene flesso il tronco) - Kernig (al paziente sdraiato con arti inferiori estesi viene flesso il tronco sulle cosce) - Sicard (al paziente sdraiato viene flesso il piede in senso plantare) - Roussy e Corni (evocato con lintrarotazione del piede sulla gamba)

Momento centrale dellesame clinico egrave in sostanza la formulazione di una diagnosi di livello

radicolare per la quale si dovragrave esaminare minuziosamente nel territorio dinnervazione corrispondente la sensibilitagrave lo stato dei riflessi e la forza muscolare

L1-L2 (L3) nsibilitagrave alterata in corrispondenza della regione inguinale della coscia del ginocchio

riflessi non alterati motilitagrave deficit di forza nella flessione della coscia

L2-L3 (L4) nsibilitagrave alterata in corrispondenza della coscia del ginocchio della regione mediale della gamba riflessi non alterati

otilitagrave deficit di forza nellestensione della gamba e nelladduzione della coscia L4

nsibilitagrave alterata in corrispondenza della regione mediale della gamba del malleolo interno riflessi riduzioneabolizione del rotuleo

otilitagrave deficit di forza nellestensione della gamba e nella dorsi-flessione del piede L5

nsibilitagrave alterata in corrispondenza della regione laterale della gamba e del dorso del piede riflessi non alterati motilitagrave deficit di forza nellestensione delle dita del piede alluce compreso

S1 (plesso sacrale) nsibilitagrave alterata in corrispondenza della regione posteriore latero-mediale della coscia della regione laterale della

gamba e della pianta del piede riflessi riduzioneabolizione dellachilleo e del medio plantare

otilitagrave deficit di forza nella flessione della coscia sul tronco nella flessione della gamba sulla coscia e del piede sulla gamba nella flessione delle dita del piede

Infine egrave necessario che lo specialista neurologo qualora si trovi di fronte ad un paziente con dolore lombosciatalgico integri lesame clinico con uno studio neurofisiopatologico al fine di trovare o meno conferma all proprio orientamento diagnostico Gli acccertamenti strumentali ad oggi ritenuti piugrave utili sia da un punto di vista clinico che medico-legale sono ad oggi lelettromiografia (EMG) ed i Potenziali evocati somatosensitivi (PESS) degli arti inferiori ELETTROMIOGRAFIA (EMG)

Lrsquoindagine elettromiografica ad ago puograve documentare a riposo una parziale denervazione sotto forma di aumento di attivitagrave drsquoinserzione potenziali di fibrillazione e potenziali positivi di denervazione mentre lrsquoattivitagrave volontaria puograve essere caratterizzata da una ridotta attivitagrave di unitagrave motorie con occasionale aumento di durata dei singoli potenziali ed aumentata incidenza dei potenziali polifasici Le velocitagrave di conduzione sono in genere normali con eventuale modesto rallentamento della VCM nelle radicolopatie croniche di vecchia data

In caso di sofferenza radicolare le risposte muscolari tardive (onda F e riflesso H) mostrano latenze aumentate soprattutto se paragonate a quelle della gamba asintomatica a dimostrazione che esiste un deficit di propagazione nei settori piugrave prossimali delle fibre che governano il nervo tibiale Nei casi gravi il riflesso H egrave totalmente assente e corrisponde allrsquoimpossibilitagrave clinica ad elicitare il riflesso achilleo POTENZIALI EVOCATI SOMATOSENSITIVI (PESS) DEGLI ARTI INFERIORI

I PESS del nervo SPI come la maggioranza delle altre metodiche utilizzate (EMG onda F riflesso H) risultano inalterati se non vengono obiettivati deficit sensitivo-motori Nei pazienti con una multiradicolopatia lombo-sacrale possiamo comunque avere un aumento dellinterpicco PG-N22 (indicativo di un ritardo di conduzione prossimale e di un danno prevalentemente mielinico) o una destrutturazione morfologica o assenza delle risposte evocate spinali (indicative di un blocco di conduzione o di una grave assonopatia)

LA DIAGNOSI RADIOLOGICA DELLA SPONDILO-DISCO-ARTROSIO Michelini M Caulo G Spacca C Masciocchi Dip Diagnostica per Immagini ASL-Universitagrave LrsquoAquila Servizio di Riabilitazione ASL LrsquoAquila LE METODICHE DI INDAGINE

La radiologia convenzionale rappresenta la tecnica di esame fondamentale per lo studio dellrsquoapparato scheletrico e il piugrave delle volte egrave sufficiente da sola per formulare una corretta diagnosi La naturale radioopacitagrave del tessuto osseo legata alla presenza di unrsquoalta concentrazione di sali minerali ad elevato numero atomico ne consente la facile evidenziazione con questa tecnica essendo il tessuto osseo ben differenziato dalla cartilagine dalle strutture fibrose e dai tessuti molli circostanti Inoltre con lrsquoesame radiografico egrave possibile valutare non solo la morfologia dellrsquoosso ma anche la sua organizzazione strutturale in osso compatto e osso spongioso potendo cosigrave evidenziare quelle lesioni che determinano alterazioni della forma eo della struttura normale dellrsquoosso Nella maggior parte dei casi egrave sufficiente eseguire lrsquoesame radiografico nelle due proiezioni ortogonali ma a volte essendo lrsquoimmagine radiografica unrsquoimmagine sintetica planare di una struttura tridimensionale egrave necessario ricorrere a proiezioni oblique in grado di sproiettare determinate formazioni che si andrebbero a sovrapporre mascherandosi a vicenda nelle proiezioni ortogonali standard

La tomografia assiale computerizzata (TC) invece grazie alla sua elevata risoluzione spaziale e

alla buona risoluzione di contrasto consente la visualizzazione oltre che della componente scheletrica e del suo stato di mineralizzazione anche delle strutture cartilaginee capsulo-legamentose e muscolo-tendinee Risulta pertanto molto utile nello studio della patologia articolare e della patologia traumatica dellrsquoosso soprattutto in caso di traumi particolari e complessi La possibilitagrave di ottenere ricostruzioni tridimensionali delle scansioni assiali acquisite ha aumentato di molto le potenzialitagrave diagnostiche di questa tecnica soprattutto nellrsquoambito della patologia traumatica e tumorale dellrsquoosso

La risonanza magnetica nucleare (RM) possiede infine una ottima risoluzione spaziale e di

contrasto ed offre la possibilitagrave di effettuare scansioni multiplanari pertanto viene attualmente considerata come unrsquoindagine con enormi potenzialitagrave nella diagnostica osteo-articolare Lrsquoimmagine RM dellrsquoosso egrave interamente dovuta al midollo osseo in esso contenuto lrsquoosso spugnoso e ancor piugrave quello compatto essendo privi di protoni liberi ed avendo una struttura piuttoto rigida e ripetitiva non contribuiscono al segnale e pertanto vengono rappresentati come aree di assenza di segnale e quindi neri La RM viene utilizzata con successo nello studio della maggior parte delle articolazioni con buona valutazione dei costituenti articolari soprattutto delle strutture legamentose Ruolo sempre piugrave importante sta acquisendo la RM nello studio delle lesioni muscolari Ogni mutamento di tipo acuto o cronico della composizione del tessuto muscolare puograve risultare in unrsquoalterazione dellrsquointensitagrave di segnale allrsquoindagine RM I vari tipi di sequenze utilizzabili per lo studio della patologia muscolare consentono quasi sempre di formulare una corretta diagnosi LA DIAGNOSI RADIOLOGICA

La semeiotica radiografica dellrsquoartrosi vertebrale contempla una notevole varietagrave di quadri che

vanno dalla sclerosi alla presenza di geodi alla produzione di osteofiti e estendendo il concetto alla disco-artrosi ai processi di degenerazione discale ed alla patologia erniaria Ad una tale varietagrave di quadri si egrave tentato di riferire un unico movente patogenetico che egrave stato riassunto in due differenti teorie quella biochimica e quella biomeccanica (anche detta del sovraccarico funzionale)

La sintomatologia clinica dellrsquoartrosi delle grandi articolazioni egrave caratterizzata generalmente da

dolore ed impotenza funzionale Nel caso dellrsquoartrosi vertebrale i sintomi sono inoltre correlati anche

agli stretti rapporti anatomici che la colonna vertebrale contrae con strutture anatomiche vascolari e nervose Per questo motivo la clinica dellrsquoartrosi vertebrale si arricchisce di dati determinati dal conflitto tra vasi arteriosi (arterie vertebrali) e strutture nervose (radici spinali midollo spinale) con i processi artrosici

La gravitagrave clinica dellrsquoartrosi vertebrale non egrave sempre strettamente correlabile alla ldquoquantitagraverdquo

dei processi degenerativi ma spesso va valutata considerando la localizzazione e la ldquostrategicitagraverdquo di questi Il concetto di ldquostrategicitagraverdquo egrave senza dubbio una acquisizione ldquoanticardquo in radiologia ma soprattutto oggi riveste un ruolo fondamentale in radiodiagnostica grazie alle possibilitagrave che offrono la TC e la RM di effettuare studi a spessore di strato sottile e addirittura (RM) su diversi piani dello spazio in modo da poter stabilire con esattezza i rapporti che i fenomeni degenerativi artrosici contraggono con le strutture anatomiche circostanti

Ad esempio nel caso di un piccolo osteofita che origini dal muro posteriore di un corpo

vertebrale o da unrsquoarticolazione interapofisaria e che impegni un forame di coniugazione questo egrave in grado di dare una sintomatologia dolorosa e funzionale importante pur essendo lesione di piccole dimensioni che qualora localizzata a livello del muro vertebrale anteriore non avrebbe avuto alcun significato clinico (Fig1) Con la RM e soprattutto la TC egrave possibile evidenziare anche piccole formazione osteofitosiche e giustificare un quadro clinico di irritazione radicolare Lo studio radiologico deve pertanto essere quantitativo ma soprattutto qualitativo nel caso dellrsquoartrosi vertebrale e deve costantemente ricercare la correlazione tra il dato clinico e quello dellrsquoimmagine

Le tecniche e le metodiche radiologiche oggi disponibili permettono di diagnosticare facilmente

la patologia artrosica vertebrale e di seguirne nel tempo i processi evolutivi La crescente attenzione nei confronti dei ldquocostirdquo delle procedure diagnostiche indirizza il radiologo verso lrsquoutilizzo di procedure il piugrave possibile ldquoeconomicherdquo La radiologia tradizionale permette di effettuare una corretta diagnosi di artrosi vertebrale ma non sempre egrave in grado di offrire informazioni tali da consentire la creazione di un esatto correlato clinico-radiologico neacute egrave oggi possibile accettare per la diagnosi della patologica spondilo-disco artrosica il ricorso a metodiche obsolete (ad es la tomografia) o invasive quali la saccoradiculografia la febografia epidurale e la discografia

Il radiogramma convenzionale resta il primo atto diagnostico nello studio dellrsquoartrosi vertebrale

ma qualora il giudizio clinico lo richieda deve essere integrato con metodiche di diagnostica ldquopesanterdquo quali la TC e la RM

Tradizionalmente in radiologia si distinguono nellrsquoartrosi vertebrale segni generici e segni specifici Tra i segni generici ricordiamo la riduzione dello spazio intersomatico la sclerosi ed irregolaritagrave delle lamine vertebrali lrsquoosteofitosi vertebrale la sclerosi ed irregolaritagrave delle faccette articolari interapofisarie (Fig 2)

Gli aspetti radiologici specifici di artrosi vertebrale vengono divisi in aspetti tipici di discopatia

e quelli tipici della stenosi del canale I segni tipici di discopatia sono - nodi di Schmorl (si tratta di ernie intraspongiose che originano dalle limitanti somatiche inferiore o

superiore di un corpo vertebrale) - segno di Harris-Mc Nab (in proiezione A-P e L-L si apprezza asimmetrica riduzione di altezza dello

spazio intersomatico) - fenomeno di Knutsson (presenza di stria di densitagrave gassosa nello spazio intersomatico) - spondilolistesi degenerativa

I segni tipici della stenosi del canale vertebrale sono a loro volta suddivisi per le forme

congenite e per quelle acquisite CONGENITE rapporto interapofisario-somatico lt50 e accorciamento peduncoli lt15cm

ACQUISITE osteofitosi ipertrofia delle faccette articolari delle articolazioni interapofisarie ipertrofia dei legamenti gialli

Un cenno particolare merita la spondilolistesi degenerativa che va differenziata dalla forma

congenita in quanto in questrsquoultima sono interrotti gli istmi peduncolari Per diagnosticare una spondilolistesi egrave spesso necessario effettuare dei radiogrammi funzionali Nella massima flessione infatti si accentua o compare lo scivolamento del corpo vertebrale cui solitamente si associa una riduzione in ampiezza del forame di coniugazione con conseguente conflitto radicolare questa evenienza risulta ancora piugrave probabile qualora coesistano osteofiti ldquostrategicirdquo aggettanti nel forame di coniugazione

Pur essendo la semeiotica radiologica dellrsquoartrosi la stessa per tutti i distretti rachidei alcuni

distinguo vanno effettuati La cervico-artrosi egrave una entitagrave patologica molto comune dopo i 40 anni In questo distretto

lrsquoesplorazione radiologica richiede una tecnica in grado di studiare tre differenti sistemi articolari dei quali due comuni agli altri distretti rachidei articolazioni interapofisarie e discosomatiche e un sistema articolare peculiare del tratto cervicale articolazioni unco-vertebrali Lrsquoartrosi interapofisaria interessa prevalentemente il tratto C3-C5 ed egrave caratterizzata radiologicamente da riduzione dello spazio intersomatico sclerosi dellrsquoosso subcondrale e deformazione osteofitosica marginale dei contorni Nel caso della spondilosi la deformazione osteofitica interessa gli spigoli somatici Lrsquoartrosi unco-vertebrale egrave caratterizzata dal riscontro di apposizioni osteofitosiche a livello degli apici dei processi uncali che appaiono slargati (slargamento a fungo) o inclinati verso lrsquoesterno Ai fini clinici sono importanti le degenerazioni artrosiche delle articolazioni interapofisarie che possono determinare impegno del canale di coniugazione e conseguente conflitto radicolare e la degenerazione artrosica delle articolazioni uncovertebrali che puograve determinare compressione a livello dellrsquoarteria vertebrale anche se nellrsquoinsufficienza vertebro-basilare la cervico-artrosi giuoca un ruolo ancillare (15 dei casi) A livello del tratto dorsale lrsquoartrosi egrave unrsquoevenienza patologica rara dovuta alla rigiditagrave della gabbia toracica che impedisce che si abbiano osteofitosi ad estrinsecazione nel canale vertebrale o degenerazioni discali con protrusioni Nel tratto toracico piugrave spesso che altrove lrsquoartrosi dei corpi vertebrali si esplica prevalentemente sul versante anteriore dei corpi vertebrali data la presenza della cifosi fisiologica e pertanto egrave scarsamente sintomatica e quindi spesso misconosciuta

Lo studio della spondilo-artrosi mediante TC consente di evidenziare numerosi aspetti peculiari

della malattia La sclerosi delle limitanti somatiche appare come un aumento di spessore e di densitagrave della corticale mentre lrsquoosteofitosi si presenta con protuberanze ossee ben visibili poste in continuitagrave con lrsquoosso vertebrale Facilmente evidenziabili con lo studio TC sono i fenomeni degenerativi delle strutture legamentose tali fenomeni sono dovuti a deposizioni di sali di calcio e si presentano sui radiogrammi TC come lamelle di densitagrave elevata che seguono per tratti piugrave o meno brevi piugrave frequentemente il decorso del legamento longitudinale posteriore Le ernie di Schmorl hanno alla TC un aspetto caratteristico ed appaiono come lacune ipodense circondate da un orletto sclerotico (Fig3) Le modificazioni degenerative delle faccette interapofisarie sono caratterizzate da riduzione dello spazio articolare fenomeni di vacuum e presenza di formazioni pseudo-cistiche A questo quadro si associano quasi sempre alterazioni ossee che vanno dalla sclerosi delle faccette alla produzione di grossolani osteofiti

I fenomeni degenerativi disco-somatici sono estremamente comuni a carico del tratto lombo-sacrale ed aumentano con il progredire dellrsquoetagrave

Per quanto riguarda la patologia discale questa inizia con un processo degenerativo

caratterizzato da una progressiva disidratazione e trasformazione fibrosa del disco intersomatico che

porta alla fine ad una perdita di continuitagrave dellrsquoanulus fibroso con conseguente possibile erniazione del nucleo polposo attraverso la fissurazione

Circa 13 della popolazione sessantenne egrave affetta da ernia discale Il 90 delle ernie discali

sono localizzate a livello lombare distale (L4-S1) mentre piugrave rare sono le ernie cervicali che perograve sono nella maggior parte di origine traumatica e non degenerativa Il tratto di rachide cervicale maggiormente interessato dalla patologia erniaria egrave quello C5-C7 La TC la RM e la mielografia presentano stessi valori di sensibilitagrave nella diagnosi di patologia erniaria Nei pazienti con ernia discale lo studio mielografico evidenzia un difetto di riempimento extradurale la dislocazione e rigonfiamento della radice spinale Lrsquoimmagine TC evidenzia nel caso di ernia discale una massa di tessuto che protrude in direzione del canale vertebrale e che disloca il grasso epidurale ed il sacco durale posteriormente Con la RM la patologia erniaria viene solitamente studiata sul piano di scansione assiale e su quello sagittale Lrsquoernia discale in questo modo viene ben evidenziata come pure vengono evidenziati i rapporti che questa contrae con le strutture anatomiche viciniori (Fig4) I piani di scansione sagittali paramediani permettono di identificare con facilitagrave i forami di coniugazione per valutare un eventuale impegno di uno o entrambi questi In alcuni casi il materiale discale puograve superare le fibre piugrave periferiche dellrsquoanulus fibroso (fibre di Sharpey) e il legamento longitudinale posteriore e migrare in direzione craniale o caudale allrsquointerno del canale vertebrale In questo caso si parla di ernia discale espulsa e anche in questo caso sia la TC che la RM che la mielografia possono esprimere un corretto giudizio diagnostico

Generalmente la diagnosi di ernia viene oggi effettuata mediante esame TC eo RM Esistono

delle indicazioni allrsquouso di una metodica piuttosto che unrsquoaltra a paritagrave come abbaiamo detto di sensibilitagrave nella diagnosi di ernia discale Il dato a favore dellrsquoutilizzo della RM consiste nella capacitagrave da parte di questa metodica di esprimere un giudizio diagnostico sulla compressione e compromissione del midollo spinale da parte di unrsquoernia discale o di un osteofita che protrudano in direzione del canale vertebrale nel tratto cervico-dorsale Le sequenze T2-dipendenti condotte su piani di scansione sagittali ed assiali sono in grado di rilevare la presenza di aree di alterato segnale a livello midollare che indicano una sofferenza ischemica dovuta a compressione dellrsquoarteria spinale anteriore La condizione di sofferenza midollare va necessariamente sempre ricercata in caso di compressioni da parte di osteofiti o di ernie discali e pertanto lo studio RM risulta assolutamente imprescindibile nel tratto di colonna cervicale e dorsale

Di particolare importanza nel campo della diagnostica per immagini in infortunistica egrave la possibilitagrave che offre la RM di stabilire la cronologia di una ernia discale permettendo di distinguere le ernie discali ldquoacuterdquo da quelle inveterate Il riscontro nelle sequenze T2-dipendenti di alta intensitagrave di segnale a livello dellrsquoernia discale depone per la presenza di una quota di edema che risulta tipica delle ernie ldquoacuterdquo al contrario il riscontro di bassa intensitagrave di segnale egrave segno di avvenuti fenomeni fibrotici che depongono per una condizione di cronicitagrave

In alcuni casi di quadri degenerativi della colonna la RM mostra dei limiti diagnostici nella

capacitagrave di differenziare una compressioni dovuta ad una ernia discale o ad un osteofita In questi casi lrsquointegrazione TC-RM risulta indispensabile ai fini di una corretta diagnosi (Fig5)

Altro limite imposto alla RM egrave quello di riconoscere la presenza di una componente di metaplasia

ossicalcifica allrsquointerno di unrsquoernia discale Questo riscontro egrave al contrario facilmente evidenziabile con lo studio TC (Fig6)

In conclusione se nello studio dei tratti cervicali e dorsali la RM si impone come esame di

scelta nella valutazione del tratto di rachide lombare la TC riveste ancora un ruolo diagnostico importante anche in considerazione della maggiore diffusione sul territorio di apparecchiature TC rispetto a quelle RM e del minor costo dellrsquoesame

Onda F si riscontra nei muscoli flessori del piede durante la stimolazione del nervo tibiale al malleolo interno E riscontrabile durante la stimolazione sovramassimale di un nervo misto (20-40 msec dopo la risposta M) e viene utilizzata per avere indicazioni sulla propagazione nervosa lungo i settori piu prossimali di nervi periferici (plessi radici) La differenza tra i due arti inferiori non supera i 3 msec tra i due superiori i 2 msec Riflesso H durante la registrazione dal muscolo soleo con stimolazione del nervo al poplite Ersquo cosigrave denominato dal nome del suo scopritore Hoffman Il riflesso egrave caratterizzato dalla comparsa di una risposta muscolare tardiva intorno ai 30 msec in seguito a stimolazione elettrica delle fibre afferenti di grosso calibro (con impulsi di lunga durata circa 1 msec e drsquointensitagrave intorno alla soglia di elicitazione dellrsquoonda M) Rappresenta il corrispettivo elettrofisiologico del riflesso miotatico ( da wwwlaprevidenzait )

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Fattori generali

Classificazione



Lombosciatalgia

LA CIRCOLARE N8097

ldquoLOW BACK PAINrdquo LAVORO-CORRELATA

INDICE GENERALE

PRESENTAZIONE

PREMESSA

LASSICURAZIONE SOCIALE CONTRO LE MALATTIE PROFESSIONALI

I RISCHI LAVORATIVI

LOW BACK PAIN LAVORO-CORRELATA

I RISCHI EXTRAPROFESSIONALI

LA FASE CLINICO-DIAGNOSTICA

INDENNIZZABILITA DELLA SPONDILODISCOARTROSI COME MP NON TABELLATA

BIBLIOGRAFIA

Appendice

PREMESSA

Fattori generali

Fattori locali

Classificazione

Quadro radiografico

Classificazione

LERNIA DEL DISCO

Lombosciatalgia

articolari

I DATI INAIL

I RISCHI LAVORATIVI

automezzi

velivoli

FATTORI INDIVIDUALI

BIBLIOGRAFIA

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spine 1995 vol20 15

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