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LE TECNICHE DI PMA OMOLOGA
Trieste, 25 settembre 2019
IRCBG_19092Il ruolo dell’ostetrica nella PMA
Definizione PMA
Livelli delle tecniche
Svolgimento delle tecniche e loro indicazioni
Argomenti
Tecniche di PMA per la Legge 40 del 19 febbraio 2004
Per tecniche di PMA si intendono tutti quei
procedimenti che comportano il trattamento di oociti
umani, di spermatozoi o di embrioni nell’ambito di un
progetto finalizzato a realizzare una gravidanza.
Linee guida 2004
−Inseminazione intracervicale/sopracervicale in ciclonaturale eseguita utilizzando tecniche dipreparazione del LS ;
−Induzione dell’ovulazione multipla associata adinseminazione sopracervicale eseguita utilizzandotecniche di preparazione del LS ;
−Crioconservazione dei gameti maschili.
Tecniche di I livello
Linee guida 2015
−Prelievo degli ovociti per via vaginale;
−Fecondazione in vitro e trasferimento dell’embrione(FIVET);
−Iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI);
−Trasferimento intratubarico dei gameti maschili efemminili (GIFT) (per via transvaginale o isteroscopica) ;
−Prelievo testicolare di gameti (prelievo percutaneo o biopsia
testicolare) ;
−Eventuale crioconservazione di gameti maschili efemminili ed embrioni.
Tecniche di II livello(procedure eseguibili in anestesia locale e/o sedaz ione profonda)
Linee guida 2015
−Prelievo microchrurgico di gameti da testicolo;
−Prelievo degli ovociti per via laparoscopica;
−Trasferimento intratubarico dei gameti maschili efemminili (GIFT) (per via laparoscopia) .
Tecniche di III livello(procedure che necessitano di anestesia generale co n intubazione)
Linee guida 2015
Gravidanza
Inseminazione intrauterina (IUI)
Perfusione tubarica (FSP)
I livello
Stimolazione ovarica si/noMonitoraggio ecograficoPreparazione del LS
Inseminazione intrauterina
� Sterilità inspiegata
� Fattore maschile lieve-moderato
� Endometriosi I-II stadio
� Ripetuti insuccessi con RM
� Fattore cervicale
� Patologie coitali
� Prevenzione del rischio di trasmissione di malattieinfettive in coppie sierodiscordanti
Indicazioni alla IUI
Linee guida 2015
Fecondazione in vitro: FIVETICSIIMSI
II livello
Birth after reimplantation of an human embryo.
Steptoe PC, Edwards RG, Lancet, 1978
Nel 2006 Luise Brown è diventata mamma
Prelievo ecoguidato di ovociti Pick Up
• Stimolazione ovarica si• Monitoraggio ecografico
Laboratorio IVF
� Fattore tubo-peritoneale;
� Fattore maschile moderato;
� Endometriosi III-IV grado;
� Sterilità inspiegata (se trattamenti precedenti neg) ;
� Utilizzo di L.S. crioconservato (se bassa
qualità allo scongelamento );
� Ripetuti fallimenti di IUI.
Indicazioni alla FIVET
Linee guida 2015
Intra-CytoplasmicSpermInjection
� Fattore maschile severo
� Azoospermia con utilizzo di spermatozoi testicolari
� Mancata fertilizzazione in FIVET
� Utilizzo di ovociti scongelati
� Ridotto numero di ovociti disponibili
� Utilizzo di LS crioconservato (se bassa qualità allo
scongelamento) .
Indicazioni alla ICSI
Linee guida 2015
IntracytoplasmaticMorphologicaly -selectedSpermInjection
400x 6000x
� Bassa percentuale di fertilizzazione
� Mancati impianti
� Aborto ripetuto
Indicazioni alla IMSI
Linee guida 2015
Fecondazione in vivo: GIFT
Prelievo microchirurgico di gameti da testicolo
III livello
GIFT
Stimolazione ovarica si/noMonitoraggio ecograficoPrelievo ovocitario TSV o LPSPreparazione del LS
� Infertilità sine cusa;
� Desiderio della donna di evitare una fecondazioneextracorporea
Indicazioni alla GIFT
Linee guida 2015
Prelievo di gameti da testicolo
Testicular Sperm Aspiration (TESA)Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration (PESA)TEsticular Sperm Aspiration (TESE)Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration (MESA)
� Patologie eiaculatorie;
� Azoospermie ostruttive;
� Azoospermie secretive.
Indicazioni al prelievo testicolare
Linee guida 2015
La più semplice e meno onerosa inrelazione alle caratteristiche clinichedella coppia.
Time to pregnancy
Quale tecnica scegliere?
Linee guida e BUON SENSO
Intracytoplasmatic Morphologicaly -selected Sperm Injection IMSI
400x 6000x
Gravidanza
Spermatozoi
Spermatogenesi
Ovocita
Apparato genitale femminile
Fecondazione
Fecondazione
23
23
46
Cariotipo: patrimonio cromosomico. Nella specie umana 46 cromosomi
Gameti: cellule sessuali. Portano metà del patrimonio cromosomico
Ovocita fertilizzato con 2 pronuclei
ZIGOTE: la fecondazione non è ancora avvenuta ma per la le gge è già un embrione
Embrione a 2 cellule
Embrione a 4 cellule – 2 gg
Embrione a 8 cellule – 3gg
Blastocisti – 4gg
Sterilità
Mancato concepimento dopo 1-2 anni di rapporti
congrui e liberi.
Congrui: 2-4 rapporti alla settimana
Probabilità di gravidanza
Dipende fondamentalmente dall’età della donna
18 35
40
menopausa
Perché è fondamentale l’età della donna?
Uomo: con la pubertà inizia la produzione dei gameti maschili
(spermatogenesi), che dura per tutta la vita. Lo
spermatozoo più vecchio di un uomo di 40aa ha 72
giorni.
Donna: con la pubertà inizia l’utilizzo dei gameti femminili
(ovulazione) che si sono formati nel periodo fetale.
L’ovocita di una donna di 40aa ha 40aa e 9 mesi
Quali sono i tassi di successo con l’ovodonazione? (USA, ‘97)
0
10
20
30
40
50
60
26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48
Età
% P
art
i / tr
ansf
er
Ovodonazione
Propri ovociti
Fattore femminile 65%
Fattore maschile 21%
Fattore maschile-femminile 18%
Sterilità inspiegata 6%
Cause di sterilità
10-15% della popolazione in età fertile
Cause di sterilità maschile
alterazioni del L.S. (numero, motilità, morfologia)patologie erettilieiaculazione retrograda
Cause di sterilità femminile
ovulatorietubaricheuterinecervicaliendometriosi
Sterilità: occlusione tubarica, oligo-astenospermia,
endometriosi, eiaculazione retrograda,
sterilità inspiegata, assenza di gameti
Non sterilità: coppia portatrice di malattie infettive o di
anomalie cromosomiche
Indicazioni alla PMA
Tecniche
� Rapporti mirati con o senza stimolazione.
� Inseminazione intrauterina con o senza stimolazione
� IVF: FIVET
ICSI
� Sterilità inspiegata
� Fattore maschile lieve-moderato
� Endometriosi I-II stadio
� Ripetuti insuccessi con RM
� Fattore cervicale
� Patologie coitali
Indicazioni alla IUI
Inseminazione intrauterina
Risultati della IUI
Correlata al numero di spermatozi mobili inseriti
TMSC < 1.000.000 2,1% PR
TMSC ≥≥≥≥ 1.000.000 6,7% PR
TMSC < 2.000.000 4,6% PR
TMSC ≥≥≥≥ 2.000.000 9,2% PR
TMSC < 5.000.000 5,3% PR
TMSC ≥≥≥≥ 5.000.000 12,8% PR
1115 cicli (Campana 1996)
1763 cicli (van der Westalaken 1998)
2473 cicli (Khalil 2001)
Birth after reimplantation of an human embryo.
Steptoe PC, Edwards RG, Lancet, 1978
Nel 2004 Luise Brown è diventata mamma
Nel 1999 era divenuta mamma Natalie Brown sorella di Luise
� Fattore tubarico
� Fattore maschile moderato
� Endometriosi III-IV grado
� Sterilità inspiegata
� Utilizzo di L.S. crioconservato
� Ripetuti fallimenti di IUI
Indicazioni alla FIVET
Ciclo ovarico
1 14 28
FSH
EP
LH
Ciclo di IVF
L V M
soppressione
HCG
G
stimolazione
PEP o P
M PU ET
36h 2-3g
HCG-β
15gg dal PU
ECO 6°
Prelievo ecoguidato di ovociti Pick Up
Pregnancies after intracytoplasmic injection of single spermatozoon into an oocyte
G. Palermo, H. Joris, P. Devroey, and A.C. Van Steirteghem, Lancet 1992:340;17-18.
� Fattore maschile severo
� Azoospermia con utilizzo di spermatozoi testicolari
� Mancata fertilizzazione in FIVET
� Utilizzo di gameti scongelati
Indicazioni alla ICSI
Intra-CytoplasmicSpermInjection
ICSI
Tecniche di prelievo di spermatozoi dal testicolo
PR 20-30%
Risultati dell’IVF
Diagnosi pre -impianto
Diagnosi pre -impianto
Trisomia 21
Diagnosi pre -impianto
LEGGE 19 febbraio 2004, n.40
Norme in materia di procreazione medicalmente
assistita
(testo pubblicato sulla Gazzetta ufficiale n.45 del 24-02-
2004)
LEGGE 19 febbraio 2004.doc
1) Accesso alla PMA solo in caso di sterilità
2) Divieto a tecniche eterologhe
3) Vietata qualsiasi sperimentazione su embrioni umani
4) Divieto alla diagnosi pre-impianto
5) Vietato il congelamento e la soppressione di embrioni
6) Impossibilità di utilizzare più di 3 ovociti
7) Obbligo di trasferire tutti gli embrioni ottenuti
8) Vietata la riduzione embrionaria salvo L. 194/78
LEGGE 19 febbraio 2004, n.40
Ogni indagine relativa allo stato di salute degli e mbrioni creati in vitro, ai sensi
dell'articolo 14, comma 5, dovra' essere di tipo os servazionale.
Qualora dall'indagine vengano evidenziate gravi ano malie irreversibili dello
sviluppo di un embrione, il medico responsabile del la struttura ne informa la
coppia ai sensi dell'art. 14, comma 5.
Ove in tal caso il trasferimento dell'embrione, non coercibile, non risulti
attuato, la coltura in vitro del medesimo deve esse re mantenuta fino al suo
estinguersi.
Linee guida
Conseguenze della legge art.1 comma2
� Escluse le coppie in cui il partner maschile sia portatore
di malattia infettiva
Il ricorso alla procreazione medicalmente assistita e' consentito qualora non vi siano altri metodi terapeutici efficaci per rimuovere le cause di sterilità o infertilità
� Non posso utilizzare più di 3 ovociti
� Aumento, non su indicazione medica, della ICSI
� Riduzione delle probabilità di gravidanza nelle
donne>39aa e negli oligoastenospermici gravi
� Aumento delle gravidanze gemellari
Conseguenze della legge art.14 comma2
Le tecniche di produzione degli embrioni non devono creare un numero di embrioni superiore a quello strettamente necessario ad un unico e contemporaneo impianto, comunque non superiore a tre.
Conseguenze della legge art.14 comma1
E' vietata la crioconservazione di embrioni
Non ha più alcun senso
La ricerca clinica e sperimentale su ciascun embrione umano e' consentita a condizione che si perseguano finalità esclusivamente terapeutiche e diagnostiche ad essa collegate volte alla tutela della salute e allo sviluppodell'embrione stesso
Divieto alla diagnosi pre-impianto
Conseguenze della legge art.13 comma2
Turismo procreativo
� oligo-azoospermici
� menopausa precoce
� donne > 40aa
� coppie portatrici di anomalia cromosomica
� desiderio di congelamento degli embrioni
� sfiducia nella legge
LEGGE 19 febbraio 2004, n.40
POSITIVO
� pubblico e privato equiparati
� esistenza di regole
� gradualità delle terapie
NEGATIVO
� accesso solo per sterilità
� limite di ovociti utilizzabili
� obbligo di trasferire tutti gli embrioni
� divieto alla diagnosi preimpianto
� divieto alla eterologa
� impossibilità di ricerca
Quesiti referendari
1) Abrogazione del requisito di sterilità per accedere alle t ecniche
di PMA
2) Abrogazione del divieto alla diagnosi pre-impianto
3) Abrogazione del divieto di utilizzare al massimo 3 ovociti
4) Abrogazione al divieto delle tecniche eterologhe
5) Abrogazione del divieto alla ricerca sulla clonazione ter apeutica
su embrioni soprannumerari
Quesiti referendari
Talassemia
Tt Tt
TT Tt tT tt
25%
Conseguenze della legge art.13 comma3B
E’ vietata ogni forma di selezione a scopo eugenetico degli embrioni e dei gameti ovvero interventi che, attraverso tecniche di selezione, di manipolazione o comunque tramite procedimenti artificiali, siano diretti ad alterare il patrimonio genetico dell'embrione o del gamete ovvero a predeterminarne caratteristiche genetiche, ad eccezione degli interventi aventi finalità diagnostiche e terapeutiche
Giurisprudenza
1g 4g entro 90g dopo 90g
Leg.40/2004 Leg.194/78
laboratorio utero
art. 4 art. 6
Coppia portatrice di anomalia genetica che desidera un figl io sano ha oggi in
Italia 2 possibilità:
1) Concepimento diagnosi pre-natale (3°- 4° mese) aborto (4 °- 5° mese)
2) Diagnosi pre-impianto all’estero
Eugenetica ?
Che logica c’è nel vietare di fare una diagnosi genetica su un embrione di 4
giorni ed eventualmente non trasferirlo in utero e permette re la diagnosi
genetica sullo stesso embrione di 70 giorni (villocentesi) o di 105 giorni
(amniocentesi) per poi eventualmente decidere di abortire ???????
SIAMO TORNATI INDIETRO DI 10 ANNI
Problemi etico -religiosi
� questo ufficialmente è uno stato laico e non tutti siamo
cattolici
� con queste regole diminuiscono le probabilità di successo e
aumentano i cicli necessari al raggiungimento di una
gravidanza con possibili danni alla salute della donna (I non
ledere) e aumento dei costi economici
� divieto alla diagnosi preimpianto ma possibilità di aborti re la
gravidanza in utero
Famiglia
A MIO PARERE
Ogni persona ha diritto ad una famiglia!
La famiglia può arricchirsi grazie ai figli
Se c’è una patologia la coppia dovrebbe poter scegliere se avere:
1) Figli geneticamente propri (PMA)
2) Figli geneticamente per metà della coppia (eterologa)
3) Figli geneticamente estranei alla coppia (adozione)
Grazie per l’attenzione
“... Genitore è colui che ti genera?
No, Genitore è colui che ti nutre?
No, Genitore è colui che ti ama!”
Spermiogramma (OMS - 1999)Valori di riferimento
• Volume ≥≥≥≥ 2.0 ml
• pH ≥≥≥≥ 7,2
• Concentrazione ≥≥≥≥ 20x106 sperm./ml
• Numero totale sperm . ≥≥≥≥ 40x106 sperm./eiaculato
• Motilità ≥≥≥≥ 50% mobili (grado A e B) oppure ≥≥≥≥ 25% con motilità progressiva (grado A) entro ‘60 min
dall’eiaculazione
• Morfologia ≥≥≥≥ 30% normali
• Vitalità ≥≥≥≥ 50% vivi
Esito per gruppo di età - USA - 1997
36
31 31
2623
1713
8
< 35 35-37 38-40 > 40
Gravidanza/ciclo Parto/ciclo
Crioconservazione degli embrioniVantaggi
• Scomparsa delle gravidanze multifetali (> 3 feti)• Riduzione dell’incidenza delle trigemine• Aumento della percentuale di gravidanze per prelievo ovocitario• Non sospensione di cicli di SCFM nei quali vi è un rischio di
Sindrome Iperstimolazione Ovarica Severa
