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Le traitement antirétroviral de l’enfant infecté par le VIH. Formation à l’accès aux ARV Pr Willy Rozenbaum. Diagnostic de l’infection à VIH chez l’enfant avant 18 mois. Par rapport à la sérologie : - PowerPoint PPT Presentation
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Vientiane mai 2008 1
Le traitement antirétroviral de l’enfant infecté par le VIH
Formation à l’accès aux ARVPr Willy Rozenbaum
Vientiane mai 2008 2
Diagnostic de l’infection à VIH chez l’enfant avant 18 mois
Par rapport à la sérologie :
• Situation particulière avant 18 mois du fait de la persistance des anticorps maternels transmis de la mère à l’enfant
• Impossibilité de faire le diagnostic sur la sérologie
Vientiane mai 2008 3
0
20
40
60
80
100
Naissance 6 mois 12 mois 18 mois
Anticorps del'enfant
Anticorpsmaternels
Enfant infecté
Cinétiques des anticorps maternels et de l ’enfant
Enfant non infecté
Vientiane mai 2008 4
Le diagnostic d’infection à VIH chez l’enfant avant 18 mois
• Le diagnostic de certitude repose donc sur la mise en évidence du virus lui même par PCR ou autre technique
Vientiane mai 2008 5
Le diagnostic d’infection à VIH chez l’enfant de moins de 18 mois
Si la preuve virologique de l’infection est la seule formelle avant 15 à 18 mois Le diagnostic peut aussi être posé, chez un enfant né de mère VIH +, sur :
• l’existence d’un stade 3 de l’OMS quelque soit le taux de CD4
• l’existence d’un stade 1 ou 2 de l’OMS associé à des CD4 < 20%
Vientiane mai 2008 6
Critère d’inclusion de l’enfant de moins de 18 mois
Seront donc mis sous traitement tous les enfants infectés :
- Infection virologique prouvée
- Stade III OMS quel que soit le taux de CD4
- Stade I ou II et CD4 < 20%
Vientiane mai 2008 7
le diagnostic de non contamination chez l’enfant de moins de 18 mois
Avant 15 à 18 mois : Le diagnostic de non contamination : Est peu fiable en cas de traitement préventif tant
que l’enfant est sous traitement Nécessite deux prélèvements négatifs après l’âge
d’1 mois, en dehors de l’allaitement maternel. Nécessite une PCR négative au moins 2 mois
après l’arrêt de l’allaitement en cas d’allaitement maternel.
Vientiane mai 2008 8
Le diagnostic biologique de l’enfant de moins de 18 mois
M1 : PCR1
positive négative
allt art. allt mat
le + tôt possible PCR2 positive : T3 M3 : PCR2 2 mois après
arrêt allt : PCR2
négative positive
Non contamination PCR3
positive : T3
Vientiane mai 2008 9
Prise en charge thérapeutique de l’enfant de moins de 18 mois né de mère VIH +
• Tout enfant né de mère VIH + doit être mis sous TMP-SMX à partir de l’âge de 6 semaines jusqu’à la preuve de sa non contamination
• Le traitement ARV doit être débuté chez tout enfant infecté
Vientiane mai 2008 10
Indication du traitement chez les enfants de moins de 18 mois nés de mères VIH positives
Naissance
TMP-SMX à 6 semaines
Infecté Non Infecté
Trithérapie avec IP* pas de traitement dès que possible arrêt du Bactrim initié à 6 semaines * un INNRT peut être prescrit Si non utilisé dans PTME
Vientiane mai 2008 11
Le diagnostic d’infection à VIH chez l’enfant après 18 mois
• Comme chez l’adulte, le diagnostic repose sur la sérologie :
Une sérologie VIH positive prouve l’infection
Vientiane mai 2008 12
Critère d’inclusion de l’enfant de plus de 18 mois
Doivent être traités tous les enfants :
- Stade III quel que soit le taux de CD4
- Stade I et II avec CD4 < 15%
Vientiane mai 2008 13
Traitement des enfants de plus 18 mois infectés par le VIH(selon le consensus de Dakar)
Symptomatiques Asymptomatiques : N ou A? ou OMS 1 ou 2 Pas de TT si CD4 > 15% CDC classe B ou C ou Stade 3 OMS si CD4 < 15 % ou (CV > 100 000 cop)
Trithérapie sans IP : 2 INRT + 1 INNRT Si évolution clinique et / ou biologique
Trithérapie avec IP : 2 INRT + 1 IP
Vientiane mai 2008 14
La surveillance clinique du traitement
Le point sur l’efficacité du traitement : évolution des signes cliniques.Le point sur la tolérance du traitement :
absence de signes cliniques d’effets secondaires en rapport avec les molécules utilisées. Le point sur la compliance au traitement.
Vientiane mai 2008 15
La surveillance biologique du traitement
• Avant la mise sous traitement : - NFS (ou Hb), transaminase SGPT ou ALAT et
créatinine• Après la mise sous traitement :
Le point sur l’efficacité du traitement (preuve d’une bonne compliance) :
- CD4 et CV (si disponible)Le point sur la tolérance du traitement :
- NFS, transaminase SGPT ou ALAT - autres selon les molécules prescrites : lipase,
glycémie, triglycérides, cholestérol (HDL et LDL)...
Vientiane mai 2008 16
Proposition de calendrier de suivi de l’enfant contaminé
Faire le diagnostic d’infection
Bilan clinique et CD4 pour indication du TT
Bilan biologique pré thérapeutique : choix des molécules
Bilan clinique et biologique* à J14
Bilan clinique et biologique de suivi : M1 et M4 puis tous les 4 mois….
* si AZT : Hb, si NVP : transaminases
Vientiane mai 200817
Les antirétroviraux disponibles chez l’enfant
INRT INtRT INNRT IP
AZT TDF* NVP NFV
ddI EFV LPV/r
3TC RTV
FTC fosamprenavir
(d4T) APV
abc
*TDF n’est pas recommandé chez l’enfant en raison du peu de résultats connus sur la toxicité (minéralisation osseuse et rein)
Vientiane mai 2008 18
Quel traitement utilisé ? OMS 2006
• Le traitement de première ligne recommandé est:
INRT INNRT
AZT ou d4T ou ABC
3TC ou FTC*
NVP ou EFV
Une Trithérapie
* > 3 mois
Vientiane mai 2008 19
En complément du TT ARV : la prophylaxie au CTM
Recommandations OMS novembre 2004
Qui doit être mis sous cotrimoxazole ?
Tout enfant exposé au VIH à partir de l’âge de 4 à 6 semaines Tout enfant infecté par le VIH quel que soit son statut clinique, son âge ou son taux de CD4
Choix des molécules• AZT vs.d4T• L’AZT est préféré à la d4T • Thailande *: 57% des enfants sous d4T ont une
lipodystrophie à 144 semaines*• NVP vs. EFV• Thailande **(N=107): • 64% (NVP) vs. 91% (EFV) CV indétectable à 72 weeks
(p=0.001)• CD4: 19.4% (NVP) vs 22.7% (EFV), p=0.03
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* AurpibulL,et al. IAS 07, Abstract TUPEB127.
** Puthanakit T, et al. PediatrInfect DisJ, in press.
Vientiane mai 2008 21
Combien de temps doit on donner le cotrimoxazole ?
Pour les enfants exposés à la naissance : aussi longtemps que l’infection n’a pas été formellement éliminée (aussi longtemps que la mère allaite). Pour tout enfant infecté par le VIH qui n’est pas sous ARV Chez les enfants traités par ARV, le CTM peut être stoppé si l’état clinique et le taux de CD4 confirment une restauration immunitaire sur une durée supérieure à 6 mois.
Vientiane mai 2008 22
Combien de temps doit on donner le cotrimoxazole ?
Le débat reste ouvert pour savoir si le CMT continue à protéger une fois la restauration immunitaire acquise
Vientiane mai 2008 23
Quand doit on arrêter le CTM ?
• en cas d’intolérance cutanée sévère (Stevens
Johnson), d’insuffisance rénale ou hépatique ou de toxicité hématologique sévère
Vientiane mai 2008 24
Quelle dose de CTM doit on utiliser ?
le sirop est recommandé chez les enfants de moins de 10 à 12 kg
la dose est de 6 à 8 mg/kg/j de TMP
Dès que l’enfant peut prendre des comprimés :
< 10 kg : ½ comprimé standard / j (80/400)
10 à 25 kg : 1 comprimé standard / j
> 25 kg : 2 cp standard ou 1 cp fort (160/800)
Vientiane mai 2008 25
Vaccinations recommandées par l’OMS chez l’enfant VIH +
vaccin asymptomatique symptomatique date
BCG oui non naissance
DTCoq oui oui 6, 10, 14 semaines
Polio oral oui oui 0, 6, 10, 14 semaines
Rougeole oui oui 9 mois
Hépatite B oui oui 6, 10, 14 semaines
Fièvre jaune oui non 9 mois