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Le traumatisme crânien chez l’adulte Notions médicales et psychologiques E. DURAND Médecin MPR, Fondation Sainte Marie Journées des 19 et 20 mai 2014

Le traumatisme crânien chez - CRFTC - Accueil · –Risque hémodynamique chez l’enfant • Lésions osseuses : –Dans 80 % des TC graves ... Je décide en tenant compte de tous

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Le traumatisme crânien chez

l’adulte

Notions médicales et

psychologiques

E. DURAND

Médecin MPR, Fondation Sainte Marie

Journées des 19 et 20 mai 2014

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Première journée :

Aspects médicaux / Matin

• Notions sur le traumatisme crânien sévère

(9h30-10h45)

• Les enjeux des grandes étapes de la prise

en charge (11h-11h30)

• Les déficiences motrices (11h30-12h30)

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Première journée :

Aspects médicaux / Après-midi

• Les déficiences sensorielles, cognitives et comportementales (14h-15h)

• Les complications (15h-15h30)

• Quelles conséquences pour la prise en charge (15h45-16h30) ? – La rééducation

– La réadaptation

– La réinsertion

– Le suivi

– Le travail en réseau

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Discussion (16h30-17h00)

• Questions ?

• Cas cliniques ?

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Notions sur le traumatisme

crânien sévère

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Introduction

• TC = cause fréquente de handicap acquis

adulte

• Lésions cérébrales diffuses

• Déficiences multiples : motrices,

cognitives, comportementales

• Retentissement important sur les activités

et la participation à une vie sociale

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Plan

• Définitions

• Épidémiologie

• Physiopathologie

• Discussion

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Définitions

• Gravité habituellement définie par le score

de Glasgow (Glasgow coma scale) :

inférieur à 8

• Limites de cette définition : n’est pas un

indicateur du pronostic

• GCS à 10 : séquelles cognitives majeures

et inversement.

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Score de Glasgow

Ouverture des yeux Réponse verbale Réponse motrice

1 - nulle

1 - nulle

1 - nulle

2 - à la douleur 2 - incompréhensible 2 - Extension stéréotypée

(rigidité décérébrée)

3 - à la demande 3 - inappropriée 3 - flexion stéréotypée

(rigidité de décortication)

4 - spontanée 4 - confuse

4 - évitement

5 - normale 5 - orientée

6 - aux ordres

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Causes principales

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Task Force, OMS 2004

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Epidémiologie (1)

• Incidence TC (tous) difficile à évaluer

• Données nord-américaines : 500/100 000 (20 %

hospitalisés, 3 % décèdent).

• Etude Aquitaine (1986) : 280/100 000 (4 % de

décès, 9 % séquelles graves, 11 % séquelles

modérées).

• Enquête IDF (2005-2008) : 2,6/100 000 TC

graves. 4H/1F, AVP : 57 %, Chute : 34 %

• Nombre de patients vivant avec séquelles

graves en France : environ 30 000.

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Epidémiologie (2)

• 2 Pics de fréquence :

– entre 15 et 24 ans

– au-delà de 75 ans

• Sex-ratio : 2 H pour 1 F

• Première cause en Europe : AVP

• TC chez les personnes âgées en

augmentation

• Accidents sportifs

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Le casque diminue

d’un tiers le risque

pour les skieurs, par

3 pour les motards et

les usagers de

scooters…

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Pour résumer, en France

• 5 TC graves en moyenne pour 100 000

habitants/an

• Mortalité : 20 à 50 % de mortalité (50%

dans le PHRC ParisTBI)

• Actuellement phase de transition en raison

du vieillissement et des mesures de

prévention routière.

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Physiopathologie*

• Etiologies : AVP, chutes, plaies par balles…

• Mécanismes des traumatismes, habituellement

dynamique :

– Impacts directs de la tête

– Phénomènes d’accélération / décélération linéaires et

rotatoires

• Lésions cutanées, osseuses, intracrâniennes

extra-cérébrales, cérébrales ..

* Sichez et Faillot. Physiopathologie des TC graves, 1995 (Bergego et Azouvi)

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Physiopathologie*

• Impact direct de la tête

– Entraine déformation boite crânienne

fracture (hématome…)

– Lésions coup / contre coup (1)

• Phénomènes d’accélération/décélération

linéaires (2) et rotatoires (3)

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Physiopathologie*

• Lésions cutanées : fréquentes – Risque infectieux majeur si lésion osseuse ou brèche

méningée

– Nécessité réparation soigneuse précoce

– Risque hémodynamique chez l’enfant

• Lésions osseuses : – Dans 80 % des TC graves

– Lésions de la voute ou de la base

– Responsables de lésions vasculaires ou des nerfs crâniens

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Physiopathologie*

• Lésions intracrâniennes extra-cérébrales :

– Hémorragie méningée sous arachnoïdienne

fréquente

– Hématome sous dural aigu

– Hématome extradural par rupture artère méningée

• Lésions cérébrales

– Focales : contusion, attrition, hématome intracérébral

– Lésions diffuses : étirement, rupture des axones et

vaisseaux, touche préférentiellement corps calleux,

CI, région sous-thalamique, mésencéphale,

pédoncules cérébelleux supérieurs.

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Imagerie cérébrale

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Physiopathologie*

• Lésions primaires

• Lésions secondaires et aggravation

– Par libération de substances toxiques au niveau lésion (destruction membranes cellulaires) puis auto-aggravation

– Par modification de la pression intracrânienne et du débit sanguin cérébral

• Hypertension intracrânienne

• Risque d’engagement

• Chute du débit sanguin cérébral

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Je quitte la maison.

Je prends mon scooter. J’ai oublié mon

casque… J’ai 20 ans

.

• Je multiplie mon risque de TC de

– 2

– 3

– 10

– 25

– 30

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Discussion

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Traumatismes crâniens

Enjeux de la prise en charge

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La prise en charge

• Phase aigüe (pré-hospitalière/hospitalière)

• Séjour en réanimation

• Séjour en rééducation

• Retour à domicile

• Les suites

FILIERE+++

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En phase aigüe*

• Transport médicalisé vers structure avec

réanimation, scanner, neurochirurgie

opérationnels 24/24

• Intubation, ventilation pour SAT 02

supérieure à 90 mm HG

• Maintien Tas au dessus de 90 mm HG

• Scanner cérébral + exploration rachis

*Prise en charge des traumatisés crâniens graves à la phase précoce.

Recommandations pour la pratique clinique. Réanimation urgences 1998;7:697-703

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En phase aigüe*

• Traitement chirurgical initial HED, HSD,

hématomes intracérébraux si effet de

masse

• Dérivation hydrocéphalie aigüe

• Sédation et réévaluation

• Monitorage de la pression intracrânienne

et traitement de l’hypertension artérielle

*Prise en charge des traumatisés crâniens graves à la phase précoce.

Recommandations pour la pratique clinique. Réanimation urgences 1998;7:697-703

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Phase aigüe*

• Bien noter un certain nombre de données

connues pour permettre une évaluation du

pronostic

• Score de Glasgow initial (cf. définition)

• Durée du coma

• Durée de l’Amnésie post traumatique

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Séjour en réanimation

• Concertation réanimateurs / MPR : aspects neuro-éthiques (jusqu’ou aller?)

• Limitation de soins doit reposer sur facteurs pronostiques et explorations fonctionnelles du SNC

• Transfert en MPR quand patient stabilisé sur le plan hémodynamique et respiratoire

• Service de rééducation post-réanimation (SRPR) ou unités d’éveil

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Séjour en réanimation

• Assistance respiratoire

– Ventilation

– trachéotomie

• Assistance nutrition

– Sonde gastrique

– Gastrostomie

• Prévention des complications de décubitus

• Repérage sortie du coma

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Coma, éveil, conscience

• Coma : étymologie du grec κῶμα signifiant

« sommeil profond »

• Ou encore : patient couché, les yeux clos,

n’ayant pas connaissance de lui-même ou

de son environnement.

• Permet de définir deux types d’éveil :

– Éveil végétatif « awakeness »

– Eveil conscience « awareness »

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Eveil : physiopathologie

• Eveil végétatif : formation réticulée

activatrice ascendante du Tc et ses

projections vers les structures sous-

corticales.

Très très schématiquement

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Eveil : physiopathologie

• Eveil-conscience : encore très débattue

mais consensus pour dire nombreux

réseaux neuronaux impliqués tant

corticaux que sous-corticaux

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Coma, éveil : évaluation clinique

• Score de Glasgow : sur 15 (G. Teasdale et B. Jennet, 1974)

Ouverture des yeux Réponse verbale Réponse motrice

1 - nulle

1 - nulle

1 - nulle

2 - à la douleur 2 - incompréhensible 2 - Extension stéréotypée

(rigidité décérébrée)

3 - à la demande 3 - inappropriée 3 - flexion stéréotypée

(rigidité de décortication)

4 - spontanée 4 - confuse

4 - évitement

5 - normale 5 - orientée

6 - aux ordres

Définition du coma ? Définition éveil ? = continuum !

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Fin du coma, éveil conscience ?

• Observation +++

• Écoute de la famille

• Premiers signes : fixation et suivi du regard

• Reprise d’une motricité spontanée finalisée

(essai de retrait d’une sonde par exemple)

• Caractère approprié d’un réaction émotionnelle

vis-à-vis stimulus spécifique = signe d’éveil

conscience

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Echelles d’évaluation

• WHIM = Wessex Head Injury Matrix

• Rancho los Amigos (Chris Hagen, 1998)

• Coma Recovery scale révisée

• Sensory Modality Assessment and

Rehabilitation technique (SMART)

Les deux dernières sont surtout utilisées pour patients avec

altération chronique de la conscience (distinction état végétatif

et état de conscience minimale)

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Eveil végétatif et éveil conscience

distinctions anatomo-cliniques

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Formes d’éveil et tableaux chroniques

• Etat végétatif chronique

• Etat pauci relationnel ou état de

conscience minimale

• Atteintes motrices sévères sans trouble de

la conscience

– Le mutisme akinétique

– Le locked-in-syndrome

Ouverture des yeux et reprise d’un cycle veille-sommeil = éveil végétatif

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Etat végétatif chronique

• = état d’éveil sans conscience de soi ou

de l’environnement

• Critères cliniques établis par la Task force

sur les états végétatifs (1994)

• Eveil végétatif : ouverture des yeux avec

cycle veille-sommeil sans éveil

conscience.

• Patients présentant incontinence urinaire

et fécale

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Etat végétatif chronique

• Etat végétatif persistant si dure plus de 1

mois

• Etat végétatif permanent si au-delà de 3

mois (coma non traumatique) ou au-delà

de 1 an (coma traumatique)

• Rare pour les comas post-traumatiques

(Braakman, 1988 et Higashi, 1981)

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Etat pauci-relationnel

• = état de conscience minimale

• Minimaly conscious state : patients sévèrement déficitaires avec réponses inconstantes mais conscience de soi ou de l’environnement.

• Pas de corrélations anatomocliniques « topographiques » mais en général lésions corticales et de la substance blanche +++

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Etat pauci-relationnel

• Sortie de l’état pauci relationnel :

– Possibilité de communiquer de façon

interindividuelle

– La possibilité d’utiliser deux objets différents

dans un but fonctionnel

• Pas d’étude sur le devenir naturel de ces

patients.

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Mutisme akinétique

• Atteinte sévère de l’intention et de

l’initiation

• Localisation des lésions : régions

cingulaires, aires motrices

supplémentaires, ganglions de la base ou

du mésencéphale

• Cause classique : vasospasme des ACA

après rupture d’anévrysme de la CA

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Mutisme akinétique

• Clinique : ouverture spontanée des yeux avec

poursuite visuelle

• Existence d’une conscience de soi ou de

l’environnement fortement suspectée

• Pas de mouvement ou de parole spontanée

• A la demande, parfois verbalisation ou

mouvements

• Symptomatologie sans « atteinte

neuromusculaire »

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Locked-in-syndrome

• = syndrome de verrouillage ou état de dé-efferentation (Plum et Posner, 1966)

• Quadriplégie avec anarthrie (paralysie des 4 membres et des dernières paires crâniennes)

• Pas de perturbation de l’éveil ni de la conscience de soi et de l’environnement

• Lésions de la portion ventrale de la base du pons

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Locked-in-syndrome

• Cliniquement : – Ouverture des yeux

– Aphonie

– Quadriplégie

– Capacités cognitives conservées

– Possibilité de mouvements oculaires permettant la mise en place d’un code de communication

• Association fréquente à des troubles de la vigilance au stade initial = diagnostic difficile

• Délai moyen entre début des troubles et le diagnostic = 2,5 mois (Leon-Carrion et al, 2002)

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Du coma à l’éveil

D’après Richard, Luauté et Boisson, 2008

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Evaluation fonctionnelle du SNC

• Deux techniques sont utilisées

actuellement :

– Imagerie

• Petscan (Tomographie par émission de positrons)

• IRM fonctionnelle

– Examens neurophysiologiques

• EEG

• PE

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Evaluation fonctionnelle du SNC

Imagerie

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Evaluation fonctionnelle du SNC

• EEG

• Potentiels évoqués

– Définitions

– Permettent d’évaluer la fonctionnalité des

voies sensorielles (état de conscience)

– Évaluation du pronostic

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EEG

• Résultats à interpréter avec prudence :

médicaments psychotropes

• Si plat à deux reprises à 4 heures

d’intervalle : mort cérébrale

• Peut dépister une épilepsie sans

symptômes cliniques (infra-clinique)

• A faire systématiquement

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Tracé normal

Epilepsie, ondes lentes

Tracé plat

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Potentiels évoqués

• Recueil de l’activité d’un groupe de

neurones après une stimulation

sensorielle : variation de potentiel

• La réponse survient avec une latence fixe

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Potentiels évoqués

• Stimulation sensorielle

– Somesthésique (stimulation nerf médian par

exemple)

– Auditive (clicks)

– Visuelle

• Montage : électrode au niveau de la zone

étudiée

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Potentiels évoqués

• Le plus souvent PES et PEA

• On peut faire PEV également

• Indication pour le pronostic d’éveil après

coma traumatique :

• Exemple : Si abolition bilatérale des

réponses corticales primaire des PES,

probabilité d’éveil très faible

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Mr B a un score de Glasgow à 7

depuis 2 mois

• A : Je décide d’arrêter la réanimation

• B : Je prends une décision après avoir

consulté la famille

• C : Je prends une décision après examens

complémentaires

• D : Je ne prends pas de décision

• E : Je décide en tenant compte de tous les

éléments médicaux, sociaux et familiaux

• F : Autre réponse

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Discussion

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Déficiences motrices

TC sévères

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Introduction

• Multiples

• Tout peut être vu en raison du caractère

diffus des lésions

• Atteintes de toutes les voies motrices

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Déficience ?

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Troubles du tonus

• Fréquents

• Spasticité (pyramidale), évaluation par échelles de spasticité Ashworth ou Held et Tardieu

• Hypertonie extrapyramidale

• Ces troubles peuvent être rapidement majeurs et doivent être dépistés et traités rapidement pour éviter les complications orthopédiques

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Traitement des troubles du tonus (1)

• Bacloféne : peu efficace, effet sur la

vigilance et la plasticité cérébrale donc à

éviter

• Benzodiazépines : idem

• Dantroléne sodique si troubles diffus

• Si spasticité localisée : Toxine botulique

précoce. Prévention flessum coude

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Traitement des troubles du tonus (2)

• Orthèses de posture : contrainte, douleur et retentissement sur l’éveil et la communication

• Objectif premier : confort du patient, remettre objectifs orthopédiques au second plan.

• Si hypertonie majeure : baclofène intra-thécal mais niveau de preuve bas dans cette indication (test préalable).

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Troubles du tonus axial

• Souvent au premier plan

• Evolution lente et prolongée sur plusieurs

années

• Kinésithérapie intensive justifiée :

– Travail de l’équilibre assis

– Travail debout

– Activités sportives adaptées…

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Mouvements anormaux post-traumatiques

• Variés

• Apparition parfois retardée

• Aggravation au fil du temps

• Syndromes parkinsoniens

• Tremblements

• Mouvements choréïques ou balliques

• Dystonies

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Syndromes parkinsoniens

• Rarissimes après un TC sévère

• Apanage de traumatismes répétés

• Peu sensibles au traitement

médicamenteux

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Tremblements

• Le plus fréquemment : tremblements

d’action invalidants

• Liés à des atteintes des voies

cérébelleuses efférentes (noyau dentelé,

pédoncule cérébelleux supérieur)

• Traitement par BZD, bétabloquants, NRL

peu efficace

• Chirurgie de stimulation thalamique ?

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Chorée, Ballisme

• Chorée : mouvements incontrôlables,

brusques et irréguliers, de courte durée,

de tout ou partie du corps

• Ballisme : mouvements saccadés et

brusques de flexion-extension de la main

et de latéralité des doigts

• C’est rarissime

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Dystonies

• Fréquentes

• Souvent associée à une hypertonie

• Traitement : toxine botulique des muscles

touchés

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Autres troubles moteurs

• Hémiplégie

• Monoplégie

• Tétraplégie

• Diplégie… comme dans les lésions

cérébrales focales

• Lésions nerveuses périphériques (plexus,

racines, nerfs…)

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Mr B est en état pauci-relationnel, il

présente une spasticité diffuse

• A : Je prescris des antispastiques par voie

orale

• B : Je prescris de la toxine botulique

• C : Je ne fais rien

• D : J’attends la sortie de l’état pauci-

relationnel pour décider

• E : Je discute avec la famille des options

thérapeutiques

• F : autre choix

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Discussion

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Déficiences sensorielles,

cognitives et comportementales

TC sévères

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Déficiences sensorielles

• Tout peut se voir (examen ++ des nerfs

crâniens) :

– Surdité (périphérique ou centrale)

– Troubles visuels (cécité, diplopie, HLH…)

– Troubles du gout ou de l’odorat

– Troubles de la sensibilité

• Prise en charge non spécifique du TC

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Déficiences cognitives et

comportementales

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Déficiences cognitives

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Le « diagnostic »

• Toujours difficile à l’arrivée en rééducation

• Travail pluridisciplinaire

• Associer les familles

• Donner rapidement des repères

(photographies, radio, lecteurs de CD,

objets personnels, horloge…)

• Bilan neuropsychologique rarement

possible au début

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Priorités

• Orientation temporo-spatiale

• Repères : DTS anxiogène +++, toujours rappeler au patient le jour et l’heure quand on vient le voir…

• Evaluation : Galvestone Orientation and Amnesia test (GOAT)

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GOAT 76 à 100 = normal

66 à 75 = limite

Inférieure à 66 =

altérée

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Les repères

Rôle de la famille fondamental

pour adapter

la prise en charge

à ce qu’était le patient « avant ».

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Quand le bilan neuropsychologique est possible

évaluer

• Troubles mnésiques

• Troubles attentionnels

• Troubles exécutifs

TESTS STANDARDISÉS

ÉPREUVES CLINIQUES SIMPLES

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Les troubles mnésiques

• Mémoire antérograde ou rétrograde

• Mémoire sensorielle (attention, - 300 ms)

• Mémoire court terme (- 30 s)

• Mémoire long terme

– Sémantique (Paris est la capitale de la France)

– Épisodique (J’ai pris le TGV à 10h ce matin)

– Procédurale (habileté, apprentissage moteur perceptif ou cognitif)

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Troubles mnésiques

• Evaluation troubles rétrogrades et

antérogrades

• Eléments rétrogrades peu déficitaires :

– on note trou mnésique (mémoire

biographique) autour de l’accident (de

quelques heures à quelques mois avant)

– Mémoire sémantique : certains éléments sont

conservés.

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Troubles mnésiques

• Mémoire antérograde : déficit ++ habituellement (pas de fixation)

• Dissociation mémoire procédurale et implicite / mémoire explicite (n° chambre)

• Troubles de l’encodage, du stockage et d’accès à l’information stockée (indiçage)

• Evaluation (bilan et évolution) :

– Test de Grober et Bushke

– Wechsler mémoire

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Prise en charge des troubles mnésiques

• Très difficile

• Liée à celle des troubles exécutifs et de

l’attention

• Travail sur stratégies de prise

d’information

• Recherche d’information en mémoire :

indices, stratégies palliatives de rappel..

• Prothèses mentales (carnet…)

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Troubles attentionnels

• Diagnostic et évaluation par la double

tâche de Baddeley

• Empan endroit et envers (nombre de

chiffres maximum qu’il est possible de

répéter)

Endroit : 7 +/- 2

Envers : 5 +/- 2

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Fonctions exécutives

• Partie +++ du bilan neuropsychologique

• Atteinte de la possibilité :

– d’intitiative

– de catégorisation

– de développement de stratégie d’inhibition de

comportement inappropriés

• Plusieurs tests permettent évaluation

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Fonctions exécutives : évaluation

• Tests simples :

– Évaluation de la fluence verbale (si pas de

trouble phasique)

– Test go/no go

– Analyse d’une histoire (chaperon rouge)

– Critique d’histoire absurde

• Tests standardisés :

– Wisconsin sorting card test

– Tour de Londres

Peu sensibles

(papier/AVQ)

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Fonctions exécutives : évaluation

• Tests plus sensibles :

– Test du zoo, test des 6 éléments de

Shallice…

• Tests écologiques :

– Gâteau, courses…

• Auto-questionnaires d’évaluation des

troubles des fonctions exécutives en vie

quotidienne

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Fonctions exécutives : rééducation

• Acteurs : neuropsychologue, équipe,

ergothérapeutes, orthophonistes…

• Travailler sur le transfert des acquis +++

• Mise en situation

• Comportement lors des permissions

thérapeutiques

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Les troubles du comportement

(voir autre diaporama)

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Selon la topographie

• Région dorso-latérale : apathie, indifférence, fonctions

exécutives, stratégies mnésiques perturbées

• Région prémotrice cingulaire antérieure : mutisme

akinétique, pauvreté du langage, vide psychique,

désorganisation des séquences gestuelles

• Région basale ou orbitofrontale : comportement pseudo-

psychopathique, désinhibition, difficultés d’apprentissage

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Troubles du comportement

• Apathie (+ akinésie)

• Désinhibition pseudo-maniaque ou pseudopsychopathique

• Troubles d’adaptation aux contraintes/valeurs sociales

• Troubles du comportement :

– Oraux : hyperphagie

– Sexuels

– Vésico-sphinctériens

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Troubles du comportement

• Comportements compulsifs stéréotypés et

persévératifs

• Syndrome de dépendance à

l’environnement : collectionnisme,

comportement d’utilisation…

• Troubles psychoaffectifs : labilité

émotionnelle, agressivité, caractéropathie

vs indifférence affective

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Traitement

• Etat sous-jacent

• Toujours essayer antalgiques

• Expliquer, communiquer

• Traitements médicamenteux : NRL à

éviter ainsi que les benzodiazépines.

• Antidépresseurs, anxiolytiques

• Si pas le choix NRL de nouvelle

génération

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Mr B est agité la nuit

• A : Je prescris des neuroleptiques pour le

calmer

• B : Je prescris des anxiolytiques pour le

calmer

• C : Je ne fais rien

• D : Je discute avec le personnel soignant

pour évaluer la réalité de la situation

• E : j’essaye les antalgiques

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Discussion

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Les complications

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Le diagnostic

• Evaluation des déficiences

• Diagnostic des complications

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Types de complications

• Neurologiques

– Confusion

– Crises neurovégétatives

– Hydrocéphalie

– Epilepsie post traumatique

• De décubitus

• Douleurs

• Abdominales

• Osseuses

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Complications neurologiques /

confusion

• Rend la prise en charge plus difficile

• Le patient ne comprend pas ou il est

• Rassurer

• Bien installer le patient (confort)

• Limiter toute situation ou position

contraignante

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Complications neurologiques /

confusion

• Toujours rechercher cause organique à la

confusion

• Prise en charge : NRL ou

benzodiazépines de façon très prudente

• Antalgiques ?

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Complications neurologiques /

crises neurovégétatives

• Fréquente

• Tableau clinique :

– Crises hypertoniques

– Hyperpnée

– Sueurs

– Tachycardie

– hyperthermie

• Prise en charge : rechercher cause organique puis neuro-sédation prudente

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Complications neurologiques /

hydrocéphalie

• A rechercher systématiquement si

stagnation clinique ou détérioration de

l’état neurologique

• Augmentation du volume des espaces

contenant le liquide céphalo-rachidien

(LCR) par défaut de résorption ou

obstruction mécanique des voies de

circulation

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Complications neurologiques /

hydrocéphalie

• Signes de confusion (démence)

• Une ataxie à la marche

• L'incontinence (troubles sphinctériens)

• Tomodensitométrie ou IRM (dilatation

ventriculaire)

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Complications neurologiques /

hydrocéphalie

• Prise en charge :

– suspicion sur arguments clinique et

radiologique

– test diagnostique : PL évacuatrice

• Traitement :

– dérivation ventriculaire en milieu

neurochirurgical

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Epilepsie post-traumatique

• Survenue au-delà de la première semaine

• Incidence : 15 %

• Traitement préventif non recommandé

• Si crise survient : traitement de la crise

puis traitement de fond

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Complications de décubitus

• Troubles respiratoires

• Escarres

• Complications thromboemboliques

• Troubles du transit / fécalome

• Infection urinaire

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Complications neurologiques /

douleur

• Diagnostic pas toujours évident

• Tableau confusionnel

• Parfois impossibilité d’exprimer

• Intérêt de bien regarder les traits du

visage

• Tout changement de comportement doit

alerter

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Troubles ostéo-articulaires

• Troubles du tonus :

– Enraidissement des articulations

– Limitations des amplitudes articulaires

• Paraostéo-arthropathie : Tumeur osseuse

bénigne à rechercher systématiquement

en cas de douleur articulaire ou de

limitation articulaire

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Ostéomes

• Développement de tissu osseux dans les parties

molles

• 10 à 30 % des TC graves /lésions médullaires

• Physiopathologie encore obscure

• Localisations les plus fréquentes : hanche,

genou, coude

• Pas de traitement médical

• Traitement chirurgical si gêne fonctionnelle

(évaluation bénéfice/risques)

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Mr B arrive dans le service avec un

traitement antiépileptique préventif

• A : Je ne fais rien

• B : Je stoppe le traitement

• C : Je l’adresse à un neurologue pour

évaluation

• D : Je contrôle l’EEG pour décider

• F : Autre solution

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Des questions ?

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Quelles conséquences pour la

prise en charge

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La prise en charge

• La rééducation

• La réadaptation

• La réinsertion

• Le suivi

• Le travail en réseau

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Rappel (1)

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Rappel (2)

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La rééducation

• Evaluer les déficiences

• Evaluer les restrictions d’activité (difficultés à exécuter une tâche)

• Mettre en place les prises en charge adaptées :

– Kinésithérapie

– Ergothérapie

– Orthophonie

– Neuropsychologue…

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La rééducation

• Mettre en place les prises en charge

adaptées :

– Traitement de toute complication

– Traitement de la spasticité

• Construire un projet de vie

– Avec le patient si possible

– Avec la famille

– Avec l’équipe de rééducation

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La rééducation

• Définir des objectifs +++

• Les objectifs

– À court terme

– A moyen terme

– A long terme

• Lieu de vie

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La rééducation

• Accompagner la famille

• Identifier la personne référente ou de

confiance

• Protection des biens ? Sauvegarde,

curatelle, tutelle ?

• Information (devoir mais nécessité)

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La rééducation / familles

• Inquiétude majeure

• Espoir +++

• Prise de conscience de la gravité des

troubles

• Epuisement si ça dure

• Informer précocement, livrets d’information

disponibles

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La réadaptation / le projet de vie

• Domicile

• Maison de retraite

• MAS, FAM

A construire avec la MDPH pour le financement

des aides humaines ou techniques

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Le projet de vie

• Tenir compte du contexte

• Si tiers impliqué, l’expertise va

« participer » à la construction du projet de

vie

le besoin en aides humaines peut être très difficile à estimer

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Le suivi

• Devenir pas très bien connu notamment le

vieillissement cognitif

• Sédentarité et risque cardio-vasculaires

• Passage à l’acte et troubles du

comportement

• Réinsertion professionnelle

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Quelques données sur le devenir

GOS : Glasgow outcome scale (Jennet, 1975) 1 Décès

2 État végétatif persistant (Absence d’activité corticale)

3 Handicap sévère (Conscient mais dépendant :

atteinte mentale ou motrice ou les deux)

4 Handicap modéré. Patient cependant autonome dans

la vie quotidienne (dysphasie, hémiparésie, ataxie,

troubles intellectuels ou de mémoire, troubles de la

personnalité)

5 Bonne récupération Activités normales (déficits

neurologiques ou psychologiques mineurs)

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Quelques données sur le devenir

• GOS extended (Teasdale, 1998)

1. Décès

2. EVC

3. handicap très sévère

4. handicap sévère

5. Handicap modéré

6. Handicap minime

7. Bonne récupération

8. Très bonne récupération

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Quelques données sur le devenir

• Etude nantaise (Mathé et coll, 2004)

• 100 patients hospitalisés

• 86 survivants

• 9 sorties de l’étude pour refus

• 77 patients – 2 EVC

– 22 GOS 3 et 4

– 32 GOS 5 et 6

– 19 GOS 7 et 8

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Quelques données sur le devenir

• Insertion, qualité de vie

• Sortie (Mathé et coll, 2004) : – ¾ domicile

– 12 % lieu de vie (MAS, FAM…)

– 15 % Parents

• Activité professionnelle (equipe

bordelaise) 77 patients UEROS: – 50 % pas d’activité ou secteur protégé

– 10 % temps plein

– 20 % temps partiel

42 % des

patients sont

satisfaits ou

TS de leur

qualité de vie

25 % des

proches

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La réinsertion professionnelle

• Possible au même poste

• Impossible

• Réinsertion professionnelle ou

changement ou aménagement de poste

• Structures spécialisées : UEROS ou

SAMSAH – Unité d'Evaluation, de Réentrainement et

d'Orientation Sociale et professionnelle

– Service d'Accompagnement Médico-Social pour

Adultes Handicapés (SAMSAH

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UEROS

• Structures médico-sociales : favoriser la réinsertion

sociale et/ ou professionnelle de cérébro-lésées

• Évaluer séquelles et ressources physique, psychique,

relationnel et cognitif

• Élaborer un programme transitionnel de réassurance

personnelle et de réentrainement à la vie active

– stimulation cognitive,

– revalorisation du blessé,

– réintégration au tissu social et/ ou professionnel)

• Informer famille et partenaires de réinsertion sur

l'évolution du stagiaire, son projet et le suivi individualisé

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SAMSAH • Service Médico-social : accompagner les AA vers une

plus grande autonomie à partir de leur lieu de vie.

• Évaluation des besoins et des priorités pour la santé, la

vie sociale, le logement, la vie quotidienne, l'insertion

professionnelle,

• Élaboration commune du projet individualisé

d'accompagnement,

• Suivi éducatif et psychologique prenant en compte

l'environnement social et familial,

• Coordination des différents intervenants

• Mise en place de relais avec les partenaires du secteur

afin d'assurer la continuité du projet d'insertion.

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Travail en réseau

Fondamental ?

NON

FONDAMENTAL

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Mr H veut retravailler

• A : je l’adresse à l’UEROS directement de

l’hôpital

• B : j’attends la stabilisation de son état

clinique

• C: j’attends qu’il ait un lieu de vie adapté

• D : je lui dis que ce n’est pas possible

• E : je lui dis de voir quand il sera sorti de

l’hôpital

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Merci pour votre attention

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Des questions ?

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Discussion cas clinique

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Cas clinique n°1

• Mr H, 38 ans

• Crise clastique

• Avis psychiatrique = NRL

• Que faites-vous ?

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Cas clinique 2

• Mr B, 73 ans

• État pauci relationnel

• Anti spastiques + gros ventricules

• Stagnation

• Que faites vous ?

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Cas clinique 3

• Mme V, 61 ans

• Ostéomes de hanches sur les radios

• Que faites vous ?

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Cas clinique 4

• Mr D, 24 ans

• Arrive sous antiépileptiques

• Que faites vous ?