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Le traumatisme crânien chez
l’adulte
Notions médicales et
psychologiques
E. DURAND
Médecin MPR, Fondation Sainte Marie
Journées des 19 et 20 mai 2014
Première journée :
Aspects médicaux / Matin
• Notions sur le traumatisme crânien sévère
(9h30-10h45)
• Les enjeux des grandes étapes de la prise
en charge (11h-11h30)
• Les déficiences motrices (11h30-12h30)
Première journée :
Aspects médicaux / Après-midi
• Les déficiences sensorielles, cognitives et comportementales (14h-15h)
• Les complications (15h-15h30)
• Quelles conséquences pour la prise en charge (15h45-16h30) ? – La rééducation
– La réadaptation
– La réinsertion
– Le suivi
– Le travail en réseau
Discussion (16h30-17h00)
• Questions ?
• Cas cliniques ?
Notions sur le traumatisme
crânien sévère
Introduction
• TC = cause fréquente de handicap acquis
adulte
• Lésions cérébrales diffuses
• Déficiences multiples : motrices,
cognitives, comportementales
• Retentissement important sur les activités
et la participation à une vie sociale
Plan
• Définitions
• Épidémiologie
• Physiopathologie
• Discussion
Définitions
• Gravité habituellement définie par le score
de Glasgow (Glasgow coma scale) :
inférieur à 8
• Limites de cette définition : n’est pas un
indicateur du pronostic
• GCS à 10 : séquelles cognitives majeures
et inversement.
Score de Glasgow
Ouverture des yeux Réponse verbale Réponse motrice
1 - nulle
1 - nulle
1 - nulle
2 - à la douleur 2 - incompréhensible 2 - Extension stéréotypée
(rigidité décérébrée)
3 - à la demande 3 - inappropriée 3 - flexion stéréotypée
(rigidité de décortication)
4 - spontanée 4 - confuse
4 - évitement
5 - normale 5 - orientée
6 - aux ordres
Causes principales
Task Force, OMS 2004
Epidémiologie (1)
• Incidence TC (tous) difficile à évaluer
• Données nord-américaines : 500/100 000 (20 %
hospitalisés, 3 % décèdent).
• Etude Aquitaine (1986) : 280/100 000 (4 % de
décès, 9 % séquelles graves, 11 % séquelles
modérées).
• Enquête IDF (2005-2008) : 2,6/100 000 TC
graves. 4H/1F, AVP : 57 %, Chute : 34 %
• Nombre de patients vivant avec séquelles
graves en France : environ 30 000.
Epidémiologie (2)
• 2 Pics de fréquence :
– entre 15 et 24 ans
– au-delà de 75 ans
• Sex-ratio : 2 H pour 1 F
• Première cause en Europe : AVP
• TC chez les personnes âgées en
augmentation
• Accidents sportifs
Le casque diminue
d’un tiers le risque
pour les skieurs, par
3 pour les motards et
les usagers de
scooters…
Pour résumer, en France
• 5 TC graves en moyenne pour 100 000
habitants/an
• Mortalité : 20 à 50 % de mortalité (50%
dans le PHRC ParisTBI)
• Actuellement phase de transition en raison
du vieillissement et des mesures de
prévention routière.
Physiopathologie*
• Etiologies : AVP, chutes, plaies par balles…
• Mécanismes des traumatismes, habituellement
dynamique :
– Impacts directs de la tête
– Phénomènes d’accélération / décélération linéaires et
rotatoires
• Lésions cutanées, osseuses, intracrâniennes
extra-cérébrales, cérébrales ..
* Sichez et Faillot. Physiopathologie des TC graves, 1995 (Bergego et Azouvi)
Physiopathologie*
• Impact direct de la tête
– Entraine déformation boite crânienne
fracture (hématome…)
– Lésions coup / contre coup (1)
• Phénomènes d’accélération/décélération
linéaires (2) et rotatoires (3)
Physiopathologie*
• Lésions cutanées : fréquentes – Risque infectieux majeur si lésion osseuse ou brèche
méningée
– Nécessité réparation soigneuse précoce
– Risque hémodynamique chez l’enfant
• Lésions osseuses : – Dans 80 % des TC graves
– Lésions de la voute ou de la base
– Responsables de lésions vasculaires ou des nerfs crâniens
Physiopathologie*
• Lésions intracrâniennes extra-cérébrales :
– Hémorragie méningée sous arachnoïdienne
fréquente
– Hématome sous dural aigu
– Hématome extradural par rupture artère méningée
• Lésions cérébrales
– Focales : contusion, attrition, hématome intracérébral
– Lésions diffuses : étirement, rupture des axones et
vaisseaux, touche préférentiellement corps calleux,
CI, région sous-thalamique, mésencéphale,
pédoncules cérébelleux supérieurs.
Imagerie cérébrale
Physiopathologie*
• Lésions primaires
• Lésions secondaires et aggravation
– Par libération de substances toxiques au niveau lésion (destruction membranes cellulaires) puis auto-aggravation
– Par modification de la pression intracrânienne et du débit sanguin cérébral
• Hypertension intracrânienne
• Risque d’engagement
• Chute du débit sanguin cérébral
Je quitte la maison.
Je prends mon scooter. J’ai oublié mon
casque… J’ai 20 ans
.
• Je multiplie mon risque de TC de
– 2
– 3
– 10
– 25
– 30
Discussion
Traumatismes crâniens
Enjeux de la prise en charge
La prise en charge
• Phase aigüe (pré-hospitalière/hospitalière)
• Séjour en réanimation
• Séjour en rééducation
• Retour à domicile
• Les suites
FILIERE+++
En phase aigüe*
• Transport médicalisé vers structure avec
réanimation, scanner, neurochirurgie
opérationnels 24/24
• Intubation, ventilation pour SAT 02
supérieure à 90 mm HG
• Maintien Tas au dessus de 90 mm HG
• Scanner cérébral + exploration rachis
*Prise en charge des traumatisés crâniens graves à la phase précoce.
Recommandations pour la pratique clinique. Réanimation urgences 1998;7:697-703
En phase aigüe*
• Traitement chirurgical initial HED, HSD,
hématomes intracérébraux si effet de
masse
• Dérivation hydrocéphalie aigüe
• Sédation et réévaluation
• Monitorage de la pression intracrânienne
et traitement de l’hypertension artérielle
*Prise en charge des traumatisés crâniens graves à la phase précoce.
Recommandations pour la pratique clinique. Réanimation urgences 1998;7:697-703
Phase aigüe*
• Bien noter un certain nombre de données
connues pour permettre une évaluation du
pronostic
• Score de Glasgow initial (cf. définition)
• Durée du coma
• Durée de l’Amnésie post traumatique
Séjour en réanimation
• Concertation réanimateurs / MPR : aspects neuro-éthiques (jusqu’ou aller?)
• Limitation de soins doit reposer sur facteurs pronostiques et explorations fonctionnelles du SNC
• Transfert en MPR quand patient stabilisé sur le plan hémodynamique et respiratoire
• Service de rééducation post-réanimation (SRPR) ou unités d’éveil
Séjour en réanimation
• Assistance respiratoire
– Ventilation
– trachéotomie
• Assistance nutrition
– Sonde gastrique
– Gastrostomie
• Prévention des complications de décubitus
• Repérage sortie du coma
Coma, éveil, conscience
• Coma : étymologie du grec κῶμα signifiant
« sommeil profond »
• Ou encore : patient couché, les yeux clos,
n’ayant pas connaissance de lui-même ou
de son environnement.
• Permet de définir deux types d’éveil :
– Éveil végétatif « awakeness »
– Eveil conscience « awareness »
Eveil : physiopathologie
• Eveil végétatif : formation réticulée
activatrice ascendante du Tc et ses
projections vers les structures sous-
corticales.
Très très schématiquement
Eveil : physiopathologie
• Eveil-conscience : encore très débattue
mais consensus pour dire nombreux
réseaux neuronaux impliqués tant
corticaux que sous-corticaux
Coma, éveil : évaluation clinique
• Score de Glasgow : sur 15 (G. Teasdale et B. Jennet, 1974)
Ouverture des yeux Réponse verbale Réponse motrice
1 - nulle
1 - nulle
1 - nulle
2 - à la douleur 2 - incompréhensible 2 - Extension stéréotypée
(rigidité décérébrée)
3 - à la demande 3 - inappropriée 3 - flexion stéréotypée
(rigidité de décortication)
4 - spontanée 4 - confuse
4 - évitement
5 - normale 5 - orientée
6 - aux ordres
Définition du coma ? Définition éveil ? = continuum !
Fin du coma, éveil conscience ?
• Observation +++
• Écoute de la famille
• Premiers signes : fixation et suivi du regard
• Reprise d’une motricité spontanée finalisée
(essai de retrait d’une sonde par exemple)
• Caractère approprié d’un réaction émotionnelle
vis-à-vis stimulus spécifique = signe d’éveil
conscience
Echelles d’évaluation
• WHIM = Wessex Head Injury Matrix
• Rancho los Amigos (Chris Hagen, 1998)
• Coma Recovery scale révisée
• Sensory Modality Assessment and
Rehabilitation technique (SMART)
Les deux dernières sont surtout utilisées pour patients avec
altération chronique de la conscience (distinction état végétatif
et état de conscience minimale)
Eveil végétatif et éveil conscience
distinctions anatomo-cliniques
Formes d’éveil et tableaux chroniques
• Etat végétatif chronique
• Etat pauci relationnel ou état de
conscience minimale
• Atteintes motrices sévères sans trouble de
la conscience
– Le mutisme akinétique
– Le locked-in-syndrome
Ouverture des yeux et reprise d’un cycle veille-sommeil = éveil végétatif
Etat végétatif chronique
• = état d’éveil sans conscience de soi ou
de l’environnement
• Critères cliniques établis par la Task force
sur les états végétatifs (1994)
• Eveil végétatif : ouverture des yeux avec
cycle veille-sommeil sans éveil
conscience.
• Patients présentant incontinence urinaire
et fécale
Etat végétatif chronique
• Etat végétatif persistant si dure plus de 1
mois
• Etat végétatif permanent si au-delà de 3
mois (coma non traumatique) ou au-delà
de 1 an (coma traumatique)
• Rare pour les comas post-traumatiques
(Braakman, 1988 et Higashi, 1981)
Etat pauci-relationnel
• = état de conscience minimale
• Minimaly conscious state : patients sévèrement déficitaires avec réponses inconstantes mais conscience de soi ou de l’environnement.
• Pas de corrélations anatomocliniques « topographiques » mais en général lésions corticales et de la substance blanche +++
Etat pauci-relationnel
• Sortie de l’état pauci relationnel :
– Possibilité de communiquer de façon
interindividuelle
– La possibilité d’utiliser deux objets différents
dans un but fonctionnel
• Pas d’étude sur le devenir naturel de ces
patients.
Mutisme akinétique
• Atteinte sévère de l’intention et de
l’initiation
• Localisation des lésions : régions
cingulaires, aires motrices
supplémentaires, ganglions de la base ou
du mésencéphale
• Cause classique : vasospasme des ACA
après rupture d’anévrysme de la CA
Mutisme akinétique
• Clinique : ouverture spontanée des yeux avec
poursuite visuelle
• Existence d’une conscience de soi ou de
l’environnement fortement suspectée
• Pas de mouvement ou de parole spontanée
• A la demande, parfois verbalisation ou
mouvements
• Symptomatologie sans « atteinte
neuromusculaire »
Locked-in-syndrome
• = syndrome de verrouillage ou état de dé-efferentation (Plum et Posner, 1966)
• Quadriplégie avec anarthrie (paralysie des 4 membres et des dernières paires crâniennes)
• Pas de perturbation de l’éveil ni de la conscience de soi et de l’environnement
• Lésions de la portion ventrale de la base du pons
Locked-in-syndrome
• Cliniquement : – Ouverture des yeux
– Aphonie
– Quadriplégie
– Capacités cognitives conservées
– Possibilité de mouvements oculaires permettant la mise en place d’un code de communication
• Association fréquente à des troubles de la vigilance au stade initial = diagnostic difficile
• Délai moyen entre début des troubles et le diagnostic = 2,5 mois (Leon-Carrion et al, 2002)
Du coma à l’éveil
D’après Richard, Luauté et Boisson, 2008
Evaluation fonctionnelle du SNC
• Deux techniques sont utilisées
actuellement :
– Imagerie
• Petscan (Tomographie par émission de positrons)
• IRM fonctionnelle
– Examens neurophysiologiques
• EEG
• PE
Evaluation fonctionnelle du SNC
Imagerie
Evaluation fonctionnelle du SNC
• EEG
• Potentiels évoqués
– Définitions
– Permettent d’évaluer la fonctionnalité des
voies sensorielles (état de conscience)
– Évaluation du pronostic
EEG
• Résultats à interpréter avec prudence :
médicaments psychotropes
• Si plat à deux reprises à 4 heures
d’intervalle : mort cérébrale
• Peut dépister une épilepsie sans
symptômes cliniques (infra-clinique)
• A faire systématiquement
Tracé normal
Epilepsie, ondes lentes
Tracé plat
Potentiels évoqués
• Recueil de l’activité d’un groupe de
neurones après une stimulation
sensorielle : variation de potentiel
• La réponse survient avec une latence fixe
Potentiels évoqués
• Stimulation sensorielle
– Somesthésique (stimulation nerf médian par
exemple)
– Auditive (clicks)
– Visuelle
• Montage : électrode au niveau de la zone
étudiée
Potentiels évoqués
• Le plus souvent PES et PEA
• On peut faire PEV également
• Indication pour le pronostic d’éveil après
coma traumatique :
• Exemple : Si abolition bilatérale des
réponses corticales primaire des PES,
probabilité d’éveil très faible
Mr B a un score de Glasgow à 7
depuis 2 mois
• A : Je décide d’arrêter la réanimation
• B : Je prends une décision après avoir
consulté la famille
• C : Je prends une décision après examens
complémentaires
• D : Je ne prends pas de décision
• E : Je décide en tenant compte de tous les
éléments médicaux, sociaux et familiaux
• F : Autre réponse
Discussion
Déficiences motrices
TC sévères
Introduction
• Multiples
• Tout peut être vu en raison du caractère
diffus des lésions
• Atteintes de toutes les voies motrices
Déficience ?
Troubles du tonus
• Fréquents
• Spasticité (pyramidale), évaluation par échelles de spasticité Ashworth ou Held et Tardieu
• Hypertonie extrapyramidale
• Ces troubles peuvent être rapidement majeurs et doivent être dépistés et traités rapidement pour éviter les complications orthopédiques
Traitement des troubles du tonus (1)
• Bacloféne : peu efficace, effet sur la
vigilance et la plasticité cérébrale donc à
éviter
• Benzodiazépines : idem
• Dantroléne sodique si troubles diffus
• Si spasticité localisée : Toxine botulique
précoce. Prévention flessum coude
Traitement des troubles du tonus (2)
• Orthèses de posture : contrainte, douleur et retentissement sur l’éveil et la communication
• Objectif premier : confort du patient, remettre objectifs orthopédiques au second plan.
• Si hypertonie majeure : baclofène intra-thécal mais niveau de preuve bas dans cette indication (test préalable).
Troubles du tonus axial
• Souvent au premier plan
• Evolution lente et prolongée sur plusieurs
années
• Kinésithérapie intensive justifiée :
– Travail de l’équilibre assis
– Travail debout
– Activités sportives adaptées…
Mouvements anormaux post-traumatiques
• Variés
• Apparition parfois retardée
• Aggravation au fil du temps
• Syndromes parkinsoniens
• Tremblements
• Mouvements choréïques ou balliques
• Dystonies
Syndromes parkinsoniens
• Rarissimes après un TC sévère
• Apanage de traumatismes répétés
• Peu sensibles au traitement
médicamenteux
Tremblements
• Le plus fréquemment : tremblements
d’action invalidants
• Liés à des atteintes des voies
cérébelleuses efférentes (noyau dentelé,
pédoncule cérébelleux supérieur)
• Traitement par BZD, bétabloquants, NRL
peu efficace
• Chirurgie de stimulation thalamique ?
Chorée, Ballisme
• Chorée : mouvements incontrôlables,
brusques et irréguliers, de courte durée,
de tout ou partie du corps
• Ballisme : mouvements saccadés et
brusques de flexion-extension de la main
et de latéralité des doigts
• C’est rarissime
Dystonies
• Fréquentes
• Souvent associée à une hypertonie
• Traitement : toxine botulique des muscles
touchés
Autres troubles moteurs
• Hémiplégie
• Monoplégie
• Tétraplégie
• Diplégie… comme dans les lésions
cérébrales focales
• Lésions nerveuses périphériques (plexus,
racines, nerfs…)
Mr B est en état pauci-relationnel, il
présente une spasticité diffuse
• A : Je prescris des antispastiques par voie
orale
• B : Je prescris de la toxine botulique
• C : Je ne fais rien
• D : J’attends la sortie de l’état pauci-
relationnel pour décider
• E : Je discute avec la famille des options
thérapeutiques
• F : autre choix
Discussion
Déficiences sensorielles,
cognitives et comportementales
TC sévères
Déficiences sensorielles
• Tout peut se voir (examen ++ des nerfs
crâniens) :
– Surdité (périphérique ou centrale)
– Troubles visuels (cécité, diplopie, HLH…)
– Troubles du gout ou de l’odorat
– Troubles de la sensibilité
• Prise en charge non spécifique du TC
Déficiences cognitives et
comportementales
Déficiences cognitives
Le « diagnostic »
• Toujours difficile à l’arrivée en rééducation
• Travail pluridisciplinaire
• Associer les familles
• Donner rapidement des repères
(photographies, radio, lecteurs de CD,
objets personnels, horloge…)
• Bilan neuropsychologique rarement
possible au début
Priorités
• Orientation temporo-spatiale
• Repères : DTS anxiogène +++, toujours rappeler au patient le jour et l’heure quand on vient le voir…
• Evaluation : Galvestone Orientation and Amnesia test (GOAT)
GOAT 76 à 100 = normal
66 à 75 = limite
Inférieure à 66 =
altérée
Les repères
Rôle de la famille fondamental
pour adapter
la prise en charge
à ce qu’était le patient « avant ».
Quand le bilan neuropsychologique est possible
évaluer
• Troubles mnésiques
• Troubles attentionnels
• Troubles exécutifs
TESTS STANDARDISÉS
ÉPREUVES CLINIQUES SIMPLES
Les troubles mnésiques
• Mémoire antérograde ou rétrograde
• Mémoire sensorielle (attention, - 300 ms)
• Mémoire court terme (- 30 s)
• Mémoire long terme
– Sémantique (Paris est la capitale de la France)
– Épisodique (J’ai pris le TGV à 10h ce matin)
– Procédurale (habileté, apprentissage moteur perceptif ou cognitif)
Troubles mnésiques
• Evaluation troubles rétrogrades et
antérogrades
• Eléments rétrogrades peu déficitaires :
– on note trou mnésique (mémoire
biographique) autour de l’accident (de
quelques heures à quelques mois avant)
– Mémoire sémantique : certains éléments sont
conservés.
Troubles mnésiques
• Mémoire antérograde : déficit ++ habituellement (pas de fixation)
• Dissociation mémoire procédurale et implicite / mémoire explicite (n° chambre)
• Troubles de l’encodage, du stockage et d’accès à l’information stockée (indiçage)
• Evaluation (bilan et évolution) :
– Test de Grober et Bushke
– Wechsler mémoire
Prise en charge des troubles mnésiques
• Très difficile
• Liée à celle des troubles exécutifs et de
l’attention
• Travail sur stratégies de prise
d’information
• Recherche d’information en mémoire :
indices, stratégies palliatives de rappel..
• Prothèses mentales (carnet…)
Troubles attentionnels
• Diagnostic et évaluation par la double
tâche de Baddeley
• Empan endroit et envers (nombre de
chiffres maximum qu’il est possible de
répéter)
Endroit : 7 +/- 2
Envers : 5 +/- 2
Fonctions exécutives
• Partie +++ du bilan neuropsychologique
• Atteinte de la possibilité :
– d’intitiative
– de catégorisation
– de développement de stratégie d’inhibition de
comportement inappropriés
• Plusieurs tests permettent évaluation
Fonctions exécutives : évaluation
• Tests simples :
– Évaluation de la fluence verbale (si pas de
trouble phasique)
– Test go/no go
– Analyse d’une histoire (chaperon rouge)
– Critique d’histoire absurde
• Tests standardisés :
– Wisconsin sorting card test
– Tour de Londres
Peu sensibles
(papier/AVQ)
Fonctions exécutives : évaluation
• Tests plus sensibles :
– Test du zoo, test des 6 éléments de
Shallice…
• Tests écologiques :
– Gâteau, courses…
• Auto-questionnaires d’évaluation des
troubles des fonctions exécutives en vie
quotidienne
Fonctions exécutives : rééducation
• Acteurs : neuropsychologue, équipe,
ergothérapeutes, orthophonistes…
• Travailler sur le transfert des acquis +++
• Mise en situation
• Comportement lors des permissions
thérapeutiques
Les troubles du comportement
(voir autre diaporama)
Selon la topographie
• Région dorso-latérale : apathie, indifférence, fonctions
exécutives, stratégies mnésiques perturbées
• Région prémotrice cingulaire antérieure : mutisme
akinétique, pauvreté du langage, vide psychique,
désorganisation des séquences gestuelles
• Région basale ou orbitofrontale : comportement pseudo-
psychopathique, désinhibition, difficultés d’apprentissage
Troubles du comportement
• Apathie (+ akinésie)
• Désinhibition pseudo-maniaque ou pseudopsychopathique
• Troubles d’adaptation aux contraintes/valeurs sociales
• Troubles du comportement :
– Oraux : hyperphagie
– Sexuels
– Vésico-sphinctériens
Troubles du comportement
• Comportements compulsifs stéréotypés et
persévératifs
• Syndrome de dépendance à
l’environnement : collectionnisme,
comportement d’utilisation…
• Troubles psychoaffectifs : labilité
émotionnelle, agressivité, caractéropathie
vs indifférence affective
Traitement
• Etat sous-jacent
• Toujours essayer antalgiques
• Expliquer, communiquer
• Traitements médicamenteux : NRL à
éviter ainsi que les benzodiazépines.
• Antidépresseurs, anxiolytiques
• Si pas le choix NRL de nouvelle
génération
Mr B est agité la nuit
• A : Je prescris des neuroleptiques pour le
calmer
• B : Je prescris des anxiolytiques pour le
calmer
• C : Je ne fais rien
• D : Je discute avec le personnel soignant
pour évaluer la réalité de la situation
• E : j’essaye les antalgiques
Discussion
Les complications
Le diagnostic
• Evaluation des déficiences
• Diagnostic des complications
Types de complications
• Neurologiques
– Confusion
– Crises neurovégétatives
– Hydrocéphalie
– Epilepsie post traumatique
• De décubitus
• Douleurs
• Abdominales
• Osseuses
Complications neurologiques /
confusion
• Rend la prise en charge plus difficile
• Le patient ne comprend pas ou il est
• Rassurer
• Bien installer le patient (confort)
• Limiter toute situation ou position
contraignante
Complications neurologiques /
confusion
• Toujours rechercher cause organique à la
confusion
• Prise en charge : NRL ou
benzodiazépines de façon très prudente
• Antalgiques ?
Complications neurologiques /
crises neurovégétatives
• Fréquente
• Tableau clinique :
– Crises hypertoniques
– Hyperpnée
– Sueurs
– Tachycardie
– hyperthermie
• Prise en charge : rechercher cause organique puis neuro-sédation prudente
Complications neurologiques /
hydrocéphalie
• A rechercher systématiquement si
stagnation clinique ou détérioration de
l’état neurologique
• Augmentation du volume des espaces
contenant le liquide céphalo-rachidien
(LCR) par défaut de résorption ou
obstruction mécanique des voies de
circulation
Complications neurologiques /
hydrocéphalie
• Signes de confusion (démence)
• Une ataxie à la marche
• L'incontinence (troubles sphinctériens)
• Tomodensitométrie ou IRM (dilatation
ventriculaire)
Complications neurologiques /
hydrocéphalie
• Prise en charge :
– suspicion sur arguments clinique et
radiologique
– test diagnostique : PL évacuatrice
• Traitement :
– dérivation ventriculaire en milieu
neurochirurgical
Epilepsie post-traumatique
• Survenue au-delà de la première semaine
• Incidence : 15 %
• Traitement préventif non recommandé
• Si crise survient : traitement de la crise
puis traitement de fond
Complications de décubitus
• Troubles respiratoires
• Escarres
• Complications thromboemboliques
• Troubles du transit / fécalome
• Infection urinaire
Complications neurologiques /
douleur
• Diagnostic pas toujours évident
• Tableau confusionnel
• Parfois impossibilité d’exprimer
• Intérêt de bien regarder les traits du
visage
• Tout changement de comportement doit
alerter
Troubles ostéo-articulaires
• Troubles du tonus :
– Enraidissement des articulations
– Limitations des amplitudes articulaires
• Paraostéo-arthropathie : Tumeur osseuse
bénigne à rechercher systématiquement
en cas de douleur articulaire ou de
limitation articulaire
Ostéomes
• Développement de tissu osseux dans les parties
molles
• 10 à 30 % des TC graves /lésions médullaires
• Physiopathologie encore obscure
• Localisations les plus fréquentes : hanche,
genou, coude
• Pas de traitement médical
• Traitement chirurgical si gêne fonctionnelle
(évaluation bénéfice/risques)
Mr B arrive dans le service avec un
traitement antiépileptique préventif
• A : Je ne fais rien
• B : Je stoppe le traitement
• C : Je l’adresse à un neurologue pour
évaluation
• D : Je contrôle l’EEG pour décider
• F : Autre solution
Des questions ?
Quelles conséquences pour la
prise en charge
La prise en charge
• La rééducation
• La réadaptation
• La réinsertion
• Le suivi
• Le travail en réseau
Rappel (1)
Rappel (2)
La rééducation
• Evaluer les déficiences
• Evaluer les restrictions d’activité (difficultés à exécuter une tâche)
• Mettre en place les prises en charge adaptées :
– Kinésithérapie
– Ergothérapie
– Orthophonie
– Neuropsychologue…
La rééducation
• Mettre en place les prises en charge
adaptées :
– Traitement de toute complication
– Traitement de la spasticité
• Construire un projet de vie
– Avec le patient si possible
– Avec la famille
– Avec l’équipe de rééducation
La rééducation
• Définir des objectifs +++
• Les objectifs
– À court terme
– A moyen terme
– A long terme
• Lieu de vie
La rééducation
• Accompagner la famille
• Identifier la personne référente ou de
confiance
• Protection des biens ? Sauvegarde,
curatelle, tutelle ?
• Information (devoir mais nécessité)
La rééducation / familles
• Inquiétude majeure
• Espoir +++
• Prise de conscience de la gravité des
troubles
• Epuisement si ça dure
• Informer précocement, livrets d’information
disponibles
La réadaptation / le projet de vie
• Domicile
• Maison de retraite
• MAS, FAM
A construire avec la MDPH pour le financement
des aides humaines ou techniques
Le projet de vie
• Tenir compte du contexte
• Si tiers impliqué, l’expertise va
« participer » à la construction du projet de
vie
le besoin en aides humaines peut être très difficile à estimer
Le suivi
• Devenir pas très bien connu notamment le
vieillissement cognitif
• Sédentarité et risque cardio-vasculaires
• Passage à l’acte et troubles du
comportement
• Réinsertion professionnelle
Quelques données sur le devenir
GOS : Glasgow outcome scale (Jennet, 1975) 1 Décès
2 État végétatif persistant (Absence d’activité corticale)
3 Handicap sévère (Conscient mais dépendant :
atteinte mentale ou motrice ou les deux)
4 Handicap modéré. Patient cependant autonome dans
la vie quotidienne (dysphasie, hémiparésie, ataxie,
troubles intellectuels ou de mémoire, troubles de la
personnalité)
5 Bonne récupération Activités normales (déficits
neurologiques ou psychologiques mineurs)
Quelques données sur le devenir
• GOS extended (Teasdale, 1998)
1. Décès
2. EVC
3. handicap très sévère
4. handicap sévère
5. Handicap modéré
6. Handicap minime
7. Bonne récupération
8. Très bonne récupération
Quelques données sur le devenir
• Etude nantaise (Mathé et coll, 2004)
• 100 patients hospitalisés
• 86 survivants
• 9 sorties de l’étude pour refus
• 77 patients – 2 EVC
– 22 GOS 3 et 4
– 32 GOS 5 et 6
– 19 GOS 7 et 8
Quelques données sur le devenir
• Insertion, qualité de vie
• Sortie (Mathé et coll, 2004) : – ¾ domicile
– 12 % lieu de vie (MAS, FAM…)
– 15 % Parents
• Activité professionnelle (equipe
bordelaise) 77 patients UEROS: – 50 % pas d’activité ou secteur protégé
– 10 % temps plein
– 20 % temps partiel
42 % des
patients sont
satisfaits ou
TS de leur
qualité de vie
25 % des
proches
La réinsertion professionnelle
• Possible au même poste
• Impossible
• Réinsertion professionnelle ou
changement ou aménagement de poste
• Structures spécialisées : UEROS ou
SAMSAH – Unité d'Evaluation, de Réentrainement et
d'Orientation Sociale et professionnelle
– Service d'Accompagnement Médico-Social pour
Adultes Handicapés (SAMSAH
UEROS
• Structures médico-sociales : favoriser la réinsertion
sociale et/ ou professionnelle de cérébro-lésées
• Évaluer séquelles et ressources physique, psychique,
relationnel et cognitif
• Élaborer un programme transitionnel de réassurance
personnelle et de réentrainement à la vie active
– stimulation cognitive,
– revalorisation du blessé,
– réintégration au tissu social et/ ou professionnel)
• Informer famille et partenaires de réinsertion sur
l'évolution du stagiaire, son projet et le suivi individualisé
SAMSAH • Service Médico-social : accompagner les AA vers une
plus grande autonomie à partir de leur lieu de vie.
• Évaluation des besoins et des priorités pour la santé, la
vie sociale, le logement, la vie quotidienne, l'insertion
professionnelle,
• Élaboration commune du projet individualisé
d'accompagnement,
• Suivi éducatif et psychologique prenant en compte
l'environnement social et familial,
• Coordination des différents intervenants
• Mise en place de relais avec les partenaires du secteur
afin d'assurer la continuité du projet d'insertion.
Travail en réseau
Fondamental ?
NON
FONDAMENTAL
Mr H veut retravailler
• A : je l’adresse à l’UEROS directement de
l’hôpital
• B : j’attends la stabilisation de son état
clinique
• C: j’attends qu’il ait un lieu de vie adapté
• D : je lui dis que ce n’est pas possible
• E : je lui dis de voir quand il sera sorti de
l’hôpital
Merci pour votre attention
Des questions ?
Discussion cas clinique
Cas clinique n°1
• Mr H, 38 ans
• Crise clastique
• Avis psychiatrique = NRL
• Que faites-vous ?
Cas clinique 2
• Mr B, 73 ans
• État pauci relationnel
• Anti spastiques + gros ventricules
• Stagnation
• Que faites vous ?
Cas clinique 3
• Mme V, 61 ans
• Ostéomes de hanches sur les radios
• Que faites vous ?
Cas clinique 4
• Mr D, 24 ans
• Arrive sous antiépileptiques
• Que faites vous ?