Learning Issue

1 Learning Issue : Kamila Auliya (04121001070)

Terjadinya perubahan struktur pembuluh darah terjadinya preeklamsia. 30 minggu letak janin sudah normal, dan kemungkinan akan lahir juga dalam posisi normal.

Preeklamsia berat.

BREECH PRESENTATION

A. WORKING DIAGNOSIS

Diagnosis letak s u n g s a n g pada umumnya tidak sulit. Diagnosis ditegakkan

berdasarkan keluhan subyektif dan pemeriksaan fisik atau penunjang yang telah dilakukan.

1. Anamnesis

Dari anamnesis didapatkan kalau ibu hamil akan merasakan perut terasa penuh

dibagian atas dan gerakan anak lebih banyak di bagian bawah rahim. Dari riwayat

kehamilan mungkin diketahui pernah melahirkan sungsang.

2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan abdomen yang dilakukan, antara lain:1) Palpasi dengan perasat Leopold didapatkan, yaitu:

Leopold I : Kepala janin yang keras dan bulat dengan balotemen menempati bagian fundus uteriLeopold II : Teraba punggung berada satu sisi dengan abdomen dan bagian-bagian kecil berada pada sisi yang lain.Leopold III : Bokong janin teraba di atas pintu atas panggul selama engagement belum terjadi.

2) Auskultasi

Denyut jantung janin biasanya terdengar paling keras pada daerah sedikit diatas

umbilikus, sedangkan bila ada engagement kepala janin, denyut jantung janin

terdengar di bawah umbilikus.

3. Pemeriksaan Dalam

Untuk mengetahui bokong dengan pasti, kita harus meraba os sacrum, tuber ossis ischii, anus.

B. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS


Kehamilan dengan letak sungsang dapat didiagnosis dengan kehamilan

dengan letak muka. Pada pemeriksaan fisik dengan palpasi Leopold masih ditemukan

kemiripan. Ini dibedakan dari pemeriksaan dalam yakni pada letak sungsang akan

didapatkan jari yang dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot dan anus dengan

tuberosis iskii sesuai garis lurus. Pada letak muka, jari masuk mulut akan meraba

tulang rahang dan alveola tanpa hambatan serta mulut dan tulang pipi

membentuk segitiga. Sedangkan dengan USG atau rontgen sangatlah dapat

dibedakan.

C. PEMERIKSAAN TAMBAHAN

A. Pemeriksaan laboratorium yang terdiri dari :

DR: Hb, Ht, Leukosit, DC, Trombosit, CT, BT

KK: Albumin, Ureum, Kreatinin, Asam Urat, SGOT, SGPT, Bilirubin Total, Direk,

Indirek, LDH, Na, K, Cl

UR: Protein, Leukosit, Eritrosit

B. Pemeriksaan foto rontgen, USG, dan Foto Sinar -X : bayangan kepala di fundus

C. Pemeriksaan dalam: Dapat diraba os sakrum, tuber ischii, dan anus, kadang – kadang

kaki (pada letak kaki). Bedakan antara :

Tulang (-) - Rahang Mulut

Mekoneum (+)

Tumit - Jari panjang

Sudut 90 derajat Kaki - Tidak rata Tangan siku

Rata jari – jari - Patella (-)

Patella Lutut

Poplitea

D. Apabila masih ada keraguan harus dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan MRI.

D. DEFINISI

Presentasi bokong atau sering dikenal dengan letak sungsang merupakan keadaan

dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong

berada di bagian bawah kavum uteri.

E. EPIDEMIOLOGI


Kejadian presentasi bokong ditemukan sekitar 3-4% dari seluruh persalinan tunggal

pada umur kehamilan cukup bulan (≥ 37 minggu). Beberapa peneliti lain seperti

Greenhill melaporkan kejadian persalinan presentasi bokong sebanyak 4-4,5%. Di

Parkland Hospital 3,5 persen dari 136.256 persalinan tunggal dari tahun 1990 sampai 1999

merupakan letak sungsang. Sedangkan di RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang sendiri

pada tahun 2003-2007 didapatkan persalinan presentasi bokong sebesar 8,63%.

F. ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO

Grandemultipara terjadi peregangnan pada bagian bawah kavum. bagian fundus

lebih lebar (fisiologis). Perubahan strukturl pembuluh darah.

Banyak faktor yang dapat menyebabkan kelainan letak presentasi bokong,di antaranya

paritas ibu dan bentuk panggul ibu. Angka kejadian presentasi bokong jika dihubungkan dengan

paritas ibu maka kejadian terbanyak adalah pada ibu dengan multigravida dibanding pada

primigravida, sedangkan jika dihubungkandengan panggul ibu maka angka kejadian presentasi

bokong terbanyak adalah pada panggul sempit. Hal ini dikarenakan fiksasi kepala janin yang

tidak baik pada Pintu Atas Panggul

Faktor Resiko lainnya yang menyebabkan kehamilan sungsang adalah :

Prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang lonjong,

air ketuban masih banyak dan kepala anak relatif besar

Plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul.

Kelainan bentuk kepala: hidrocephalus, anencephalus, karena kepala kurang sesuai

dengan bentuk pintu atas panggul.

Fiksasi kepala pada pintu atas panggul tidak baik atau tidak ada, misalnya pada

panggulsempit, hidrosefalus, plasenta previa, tumor – tumor pelvis dan lain – lain.

Janin mudah bergerak,seperti pada hidramnion, multipara

Gemeli (kehamilan ganda)

Kelainan uterus, seperti uterus arkuatus ; bikornis, mioma uteri.

Janin sudah lama mati.

Sebab yang tidak diketahui.

G. KLASIFIKASI

1. Presentasi bokong murni (frank breech) (50-70%). Pada presentasi bokong akibat

ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat


setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat

diraba bokong.

2. Presentasi bokong kaki sempurna ( complete breech ) ( 5-10%). Pada presentasi bokong

kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kaki.

3. Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki ( incomplete or footling)

( 10-30%). Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di

samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada presentasi kaki

bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki.

H. MANIFESTASI KLINIS

Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil dinyatakan bahwa

kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya, karena perut terasa penuh

dibagian atas dan gerakan lebih banyak dibagian bawah. Pada kehamilan pertama

kalinya mungkin belum bisa dirasakan perbedaannya. Dapat ditelusuri dari riwayat

kehamilan sebelumnya apakah ada yang sungsang.

Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan Leopold ditemukan bahwa Leopold I

di fundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni kepala. Leopold II teraba punggung

di satu sisi dan bagian kecil di sisi lain. Leopold III-IV teraba bokong di bagian bawah

uterus.

Kadang- kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah

kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Denyut jantung janin pada

umumnya ditemukan setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus.


I. PATOFISIOLOGI

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap

ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban

relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan

demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak

lintang.

Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban

relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala,

maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan

kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian

dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang

lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar

ditemukan dalam presentasi kepala. Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian

dari mereka berada dalam posisi sungsang saat usia kehamilan aterm.

J. PENATALAKSANAAN

Pada umur kehamilan 28-30 minggu, mencari kausa dari pada letak sungsang

yakni dengan USG; seperti plasenta previa, kelainan kongenital, kehamilan ganda,

kelainan uterus. Jika tidak ada kelainan pada hasil USG, maka dilakukan knee chest

position atau dengan versi luar (jika tidak ada kontraindikasi).

Gambar 2 . Knee Chest Position

Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu. Pada

umumnya versi luar sebelum minggu ke 34 belum perlu dilakukan karena

kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah minggu

ke 38 versi luar sulit dilakukan karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban

relatif telah berkurang.


Gambar 3. Versi Luar

Sebelum melakukan versi luar diagnosis letak janin harus pasti sedangkan

denyut jantung janin harus dalam keadaan baik. Kontraindikasi untuk melakukan

versi luar: panggul sempit, perdarahan antepartum, hipertensi, hamil kembar,

plasenta previa6,7. Keberhasilan versi luar 35-86 % (rata-rata 58%). Peningkatan

keberhasilan terjadi pada multiparitas, usia kehamilan, frank breech, letak lintang.

Newman membuat prediksi keberhasilan versi luar berdasarkan penilaian seperti Bhisop

skor (Bhisop-like score).

Tabel 1. Bishop ScoreSkor 0 1 2 3

Dilatasi 0 cm 1-2 cm 3-4 cm 5-6 cmPendataran 0-30% 40-50% 60-70% 80%Konsistensi Kaku kenyal lunak -

Posisi Posterior

medial anterior -

Turunnya kepala -3 -2 -1 s.d 0 +1 sd +2Artinya: Keberhasilan 0% jika nilai <2 dan 100 % jika nilai >9.

Indikasi Sectio Cesaria :

1. Janin besar

2. Janin “viable” dengan gawat janin

3. Nilai anak sangat tinggi ( high social value baby )

4. Keadaan umum ibu buruk

5. Inpartu tapi dengan kemajuan persalinan yang tidak memuaskan ( partus lama,

“secondary arrest“ dsbnya)

6. Panggul sempit atau kelainan bentuk panggul

7. Hiperekstensi kepala


8. Bila sudah terdapat indikasi pengakhiran kehamilan dan pasien masih belum inpartu

(beberapa ahli mencoba untuk mengakhiri kehamilan dengan oksitosin drip)

9. Disfungsi uterus (beberapa ahli mencoba untuk mengakhiri persalinan dengan oksitosin

drip)

10. Presentasi bokong tidak sempurna atau presentasi kaki

11. Janin sehat preterm pada pasien inpartu dan atau terdapat indikasi untuk segera

mengakhiri kehamilan atau persalinan.

12. Gangguan pertumbuhan intrauterine berat

13. Riwayat obstetri buruk

14. Operator tidak berpengalaman dalam melakukan pertolongan persalinan sungsang

spontan pervaginam

15. Pasien menghendaki untuk dilakukan sterilisasi setelah persalinan ini.

K. KOMPLIKASI

Komplikasi ibu

Perdarahan

Trauma jalan lahir

Infeksi

Komplikasi anak

1) Sufokasi / aspirasi :

Bila sebagian besar tubuh janin sudah lahir, terjadi pengecilan rongga uterus yang

menyebabkan gangguan sirkulasi dan menimbulkan anoksia. Keadaan ini merangsang

janin untuk bernafas dalam jalan lahir sehingga menyebabkan terjadinya aspirasi.

2) Asfiksia :

Selain hal diatas, anoksia juga disebabkan oleh terjepitnya talipusat pada fase cepat

3) Trauma intrakranial:

Terjadi sebagai akibat :

· Panggul sempit

· Dilatasi servik belum maksimal (after coming head)

· Persalinan kepala terlalu cepat (fase lambat kedua terlalu cepat)

4) Fraktur / dislokasi:

Terjadi akibat persalinan sungsang secara operatif


· Fraktura tulang kepala

· Fraktura humerus

· Fraktura klavikula

· Fraktura femur

· Dislokasi bahu

5) Paralisa nervus brachialis yang menyebabkan paralisa lengan terjadi akibat tekanan

pada pleksus brachialis oleh jari-jari penolong saat melakukan traksi dan juga akibat

regangan pada leher saat membebaskan lengan.

Mortalitas perinatal pada presentasi bokong 13 kali lebih tinggi daripada

kematian perinatal pada presentasi kepala. Sedangkan morbiditas perinatal 5-7 kali lebih

tinggi daripada presentasi kepala. Gambaran ini dipengaruhi usia kehamilan, berat janin,

dan jenis presentasi bokong

M. PROGNOSIS

Mortalitas perinatal pada presentasi bokong 13 kali lebih tinggi daripada kematian

perinatal pada presentasi kepala. Sedangkan morbiditas perinatal 5-7 kali lebih tinggi

daripada presentasi kepala. Gambaran ini dipengaruhi usia kehamilan, berat janin, dan

jenis presentasi bokong.

Dibandingkan persalinan pervaginam pada presentasi belakang kepala, morbiditas

dan mortalitas ibu dan atau anak pada persalinan sungsang pervaginam lebih besar.

Morbiditas maternal adalah lebih tingginya frekuensi persalinan operatif pada presentasi

sungsang termasuk sectio caesaria menyebabkan peningkatan morbiditas ibu antara lain:

1. Morbiditas infeksi.

2. Ruptura uteri.

3. Laserasi servik.

4. Luka episiotomi yang meluas.

5. Atonia uteri akibat penggunaan analgesi sehingga terjadi perdarahan pasca persalinan.

Morbiditas dan mortalitas perinatal adalah lebih tinggi dibandingkan pada

presentasi belakang kepala (vertex).

1. Trauma persalinan

2. Fraktura humerus dan klavikula

3. Cedera pada muskulus sternocleiodomastoideus

4. Paralisa tangan akibat cedera pada pleksus brachialis saat melahirkan bahu


N. SKDI

Untuk Kelainan posisi janin setelah 36 minggu dan malpresentasi, standar kompetensi

untuk dokter umum adalah :

Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik terhadap penyakit

tersebut dan menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan

pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah

kembali dari rujukan.

O. ETIKA TINDAKAN MEDIS

Sebelum melakukan tata laksana dan rujukan, dokter umum harus terlebih dahulu

menemui bidan yang memeriksa pasien pada pemeriksaan antenatal care sebelumnya. Hal

ini juga bertujuan untuk mendapatkan riwayat kehamilan dan perjalanan penyakit yang

lengkap. Semua data yang didapat dari setiap pemeriksaan antenatal care dan riwayat

pengobatan dapat diperoleh dari bidan yang bersangkutan.


SUMBER

American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG committee opinion. Mode of term singleton breech delivery. Number 265, December 2001

Alarab M, Regan C,O’Connel MP et al: Singleton vaginal breech delivery at term: still a safe option. Obstet Gynecol 103:407, 2004

Cunningham FG (editorial) : Breech Presentation and Delivery in “William Obstetrics” 22nd ed p 565 - 586, Mc GrawHill Companies, 2005

Jones DL : Abnormal Fetal Presentation in Fundamentals of Obstetric & Gynaecology 7th ed Mosby, London1997.

Martohoesodo S, Hariadi: Distosia karena kelainan letak serta bentuk janin dalam ILMU KEBIDANAN (ed), 3rd ed Jakarta, YBP-SP,1997

Myersough,PR: MunroKerr’s Operative Obstetrics,9th ed, London, Bailliere Tindal,1977

Yuliawati, S., Analisis faktor-faktor risiko yang mempengaruhi terjadinya kematian perinatal di

Rumah Sakit Pandan Arang Boyolali tahun 1998-2000, Tesis FK UGM, Yogyakarta,

2001.

Collea,J.V., Malpresentation and cord accident, in; Pernoll,M.L., Benson,R.C., Current Obstetric

and Gynecologic Diagnostic and treatment, Appleton and longer, LA,1987

Siswishanto, Rukmono. Malpresentasi dan Malposisi. Dalam: Wiknjosastro dkk, ed. Ilmu

kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2008,

hal 588-598

Benson,R.C., Current obstetric and gynecologic diagnostic and treatment, 3rd ed, Lange Medical

Publication, Maruzen Asia, Singapore,1980


Documents

Learning Issue