Léčba nežádoucích účinků chemoterapie

Markéta Bednaříková, Radek Lakomý

Léčba: Hematologické toxicity

Gastrointestinální toxicity

Ostatní Nefrotoxicity a urotoxicity Kardiotoxicity Neurotoxicity Pneumotoxicity Kožní toxicity

Stupně hematologické toxicity

1 2 3 4

Projev toxicity

Mírná Střední Výrazná Těžká

Hemoglobin 95-109 80-94 65-79 <65

Leukocyty 3-3,9 2-2,9 1-1,9 <1

Granulocyty 1,5-1,9 1,0-1,4 0,5-0,9 <0,5

Trombocyty 75-99 50-74 25-49 <25

Léčba leukopenie/granulocytopenie

režimová opatření profylaktické ABT krytí

v indikovaných případech hemopoetické růstové faktory

G-CSF (Neupogen, Neulasta)

Profylaktické krytí (ATB, antimykotika, antivirotika) Bakteriální infekce

Chinolony (v indikovaných případech) neutropenie (< 100/μL po dobu ≥ 7dní) s vysokým

rizikem febrilní neutropenie do restituce počtu neutrofilů >100/μL nebo vzniku

febrilní neutropenie trimetoprim/sulfamethoxazol (pneumocystis carinii) allogenní transplantace kostní dřeně, ALL (po dobu

terapie) léčba fludarabinem, prolongovaná th kortikoidy

(Prednison ≥ 20mg/D), autologní transplantace PKB Mykotické a virové infekce

hematoonkologické malignity, transplantace kostní dřeně

Febrilní neutropenie

Stav, kdy u nemocného s počtem neutrofilních granulocytů pod

500·109/l naměříme 2x v průběhu 12 hodin

TT > 38ºC

resp. jednorázově > 38,5 ºC po dobu 1hod

Vyšetření febrilního onkologického pacienta Anamnéza

dg, interkurence, typ CHT, předchozí infekční komplikace, předchozí trvání útlumu kostní dřeně, přítomnost katetrů (portů), doba od poslední CHT

Fyzikální vyšetření zaznamenání TK, P, TT, dechové frekvence zhodnocení PS (performance status)

Laboratorní vyšetření KO+diff, biochemie, CRP, koagulace, mikrobiologie

(HK!), RTG S+P Monitorace nemocného

TK, P, TT, sat. O2, dechová frekvence, bilance tekutin, laboratoř

Terapie febrilní neutropenie I. Antimikrobiální léčba

empiricky, včas !!! Volba dle:

rizikovost pacienta, předpokládaný zdroj infekce přítomné alergie, alterace jaterních nebo ledvinných f-cí,

profylaktické podávání ABT na základě rizika:

monoterapie karbapenemy, cefalosporiny IV.g., protipseudomonádový PNC

kombinovaná terapie a) širokospektrý PNC + chinolon nebo aminoglykosid b) protipseudomonádový PNC nebo cefalosporin III.g. +

aminoglykosid c) léky použivané v monoterapii + aminoglykosid

„rezervní“ ABT glykopeptidová ABT (vankomycin, teikoplanin)

Terapie febrilní neutropenie II. Péče o dostatečnou hydrataci a diurézu

iontové roztoky v případě hypotenze monitorace CŽT

Péče o dostatečnou nutrici V indikovaném případě aplikace RF

(růstových faktorů) Úprava anémie Sledování koagulačních parametrů Při riziku G-infekce nízkomolekulární

heparin

Indikace k podávání růstových faktorů Stimulace před odběrem PKB nebo po

transplantaci krvetvorných buněk Terapie febrilní neutropenie

neutropenie <0,1·109/l (předpoklad delšího trvání)

těžké infekční komplikace (sepse, pneumonie) oběhová nestabilita

Profylaxe febrilní neutropenie primární sekundární

Terapie anémie Vyšetření příčiny anémie

anémie chronických onemocnění

Terapie: Substituce

rizika opakovaných krevních převodů

Aplikace erytropoetinu

Obecné indikace léčby erytropoetinem u onkologických pacientů

Léčba anémie v průběhu aktivní léčby solidních nádorů a hematologických malignit

Přihlédnutí k prognostickým faktorům

Hb < 11 g/dL v průběhu RT nebo CHT

Nevhodné indikace pro terapii erytropoetinem

příliš pokročilá stadia solidních nádorů, kdy anémie vznikla v průběhu nemoci bez ohledu na RT či CHT

pokročilé onemocnění s vyčerpanou onkologickou terapií

myeloproliferativní onemocnění

Terapie trombocytopenie Režimová opatření Substituce

při krvácivých projevech a současném poklesu trombo

20x109/l (?, +infekce, koagul. poruchy, rozsah ztrát)

při poklesu trombo pod 10x109/l u asymptom. pacienta

Farmakologické možnosti RF (IL-6, IL-11, trombopoetin) ?

Gastrointestinální toxicita Slizniční toxicita … (MTX, 5-FU, ADM, TAX)

Mucositida Malabsorpce

Funkční poruchy … (5-FU, IRI, VCR, VBL, TAX) Průjmy Obstipace

Nevolnost a zvracení

Léčba slizniční toxicity a průjmů Hygiena dutiny ústní, výplachy –

corsodyl, tantum verde

Úprava střevní dysmikrobie - Hylac

Antidiarrhoika diosmectitum (Smecta) loperamid (Imodium)

Terapie nevolnosti a zvracení I. Antagonisté 5-HT3 receptorů

ondansetron (Zofran, Ondemet) granisetron (Kytril) palanosetron (Aloxi) tropisetron (Navoban) dolasetron (Anzemet)

Antagonisté dopaminových receptorů metoclopramid (Degan) thietylperazin (Torecan) haloperidol (Haloperidol)

Antagonisté neurokininových receptorů

Terapie nevolnosti a zvracení II. Antagonisté histaminových receptorů

embramin (Medrin) moxastin (Theadryl)

Glukokortikoidy dexamethason (Dexamed, Dexona) Prednison

Benzodiazepiny diazepam (Seduxen, Apaurin) alprazolam (Xanax, Neurol) lorazepam (Tavor)

Rozpis středně emetogenní CHTI. ELF, povrch 2,0 m2, interval 21 dní:Etoposid 120 mg/ m2 … 240 mg inf den 1-3Leukovorin 300 mg/m2 … 600 mg inf den 1-35-Fluorouracil 500 mg/m2 … 1000 mg inf den 1-3

Premedikace:Degan 20 mg i.v. před CHT den 1-3

neboTorecan 6,5 mg/100ml FR inf před CHT den 1-3

Rozpis silně emetogenní CHTI. DDD/VP, povrch 2,0m2, interval 28

dní:Cisplatina 100 mg/m2 … 200 mg inf den 1Etoposid 100 mg/m2 … 200 mg inf den 1-3

Premedikace:Ondemet 8 mg i.v. před CHT den 1Dexamed 8 mg i.v. před CHT den 1Apaurin 10 mg i.m. před CHT den 1Ondemet 8 mg p.o. +8, +16 hod po CHT den 1Degan 20 mg i.v. před CHT den 2,3

Léčba opožděného zvracení

setron +/- dexamethason den 2-4… po CHT

metoclopramid + alprazolam + dexamethason

den 2-4… po CHT

Léčba anticipačního zvracení

Edukace nemocného o možnostech podpůrné terapie

Účinná profylaxe a terapie od prvního cyklu léčby

Včasná indikace setronů na základě emetogenního potenciálu cytostatik v plánovaném režimu CHT

Benzodiazepiny před zahájením a v průběhu CHT

Léčba dalších projevů toxicity CHT I. Nefrotoxicita (cisplatina)

dostatečná hydratace v průběhu CHT alkalizace moči (při tumor lysis sy.)

Urotoxicita (cyklofosfamid, ifosfamid) profylaxe uroprotektivy (mesna)

Kardiotoxicita (antracykliny) pečlivé vyšetření před zahájením léčby monitorace v průběhu léčby dodržování kumulativních dávek standardní symptomatická th. klinických projevů dexrazoxan (Cardioxan)

Léčba dalších projevů toxicity CHT II. Neurotoxicita (cisplatina, oxaliplatina, vinka

alkaloidy, taxany) symptomatická terapie … včasná změna cytostatika při prvních klinických

projevech!!!

Pneumotoxicita (bleomycin) dodržování celkové kumulativní dávky u nemocných s rizikovými faktory volit jiné cytostatikum

Kožní toxicita lokální terapie paravenózní aplikace (antracykliny) alopecie (antracykliny, taxany, vepesid)

Závěr Volba CHT:

Léčebný záměr (kurativní, paliativní, adjuvantní) PS nemocného, interkurence Typ a rozsah onemocnění, předléčenost….

Míra intenzity vedlejších účinků CHT je individuální

Zvládnutí vedlejších účinků CHT je základem úspěšnosti protinádorové léčby