Leccion 24 Cancer de Laringe 9 09

CÁNCER DE LARINGECÁNCER DE LARINGEDr. Roldán NoguerasDr. Roldán Nogueras

Cáncer de laringeCáncer de laringe

FrecuenciaFrecuencia Es el cuarto tumor sólido en el varón.Es el cuarto tumor sólido en el varón. 12-14 enfermos nuevos/100.000 hab./año en 12-14 enfermos nuevos/100.000 hab./año en nuestro medionuestro medio 136.000 enfermos nuevos cada año en el mundo. 136.000 enfermos nuevos cada año en el mundo. A los 5 años de diagnosticados sobreviven el 68 % A los 5 años de diagnosticados sobreviven el 68 % (OMS)(OMS) 3% de todos los tumores malignos.3% de todos los tumores malignos. 55% de los cánceres de cabeza y cuello55% de los cánceres de cabeza y cuello..EdadEdad A partir de los 35 años.A partir de los 35 años. Incidencia máxima: 55-65 años.Incidencia máxima: 55-65 años.SexoSexo

95-98% hombres.95-98% hombres.


EtiologíaEtiología*Factores exógenos*Factores exógenos--TABACOTABACO (presente en el 90% de (presente en el 90% de los casos).los casos).-Alcohol (en el 35% de los casos).-Alcohol (en el 35% de los casos).

- Ambientes contaminados.- Ambientes contaminados.-Radiaciones.-Radiaciones.-Lesiones precancerosas -Lesiones precancerosas

( papiloma)( papiloma)


Anatomía patológicaAnatomía patológica Carcinoma epidermoide ( 89 %) Carcinoma epidermoide ( 89 %) Carcinoma verrucoso (4%)Carcinoma verrucoso (4%) Resto 6% ( sarcomas diversos).Resto 6% ( sarcomas diversos).

En los carcinomas, varía el grado de En los carcinomas, varía el grado de diferenciación: diferenciación: poco, moderado o bien diferenciados. Los poco poco, moderado o bien diferenciados. Los poco diferenciados, son más agresivos, pero más diferenciados, son más agresivos, pero más sensi-sensi- bles a la quimioterapia y radioterapia.bles a la quimioterapia y radioterapia. Formas:Formas:

VegetanteVegetanteInfiltranteInfiltranteUlceradoUlcerado







Localización Localización en relación con los planos en relación con los planos anatómicos:anatómicos:

Supraglótico. Supraglótico. Es la localización inicial Es la localización inicial más frecuente en nuestro medio: 52-54%.más frecuente en nuestro medio: 52-54%.

Glótico.Glótico.45-46 %.45-46 %.Subglótico. Subglótico. 2-3 %.2-3 %.Transglótico.Transglótico.Faringo-laringeo.Faringo-laringeo.


LINFATICOS DE LA LARINGE.LINFATICOS DE LA LARINGE.- - SUPRAGLOTISSUPRAGLOTIS. Tiene una rica red . Tiene una rica red

linfática.A través de la membrana linfática.A través de la membrana tirohioidea,drena a los ganglios yugulares altostirohioidea,drena a los ganglios yugulares altos

- - SUBGLOTIS. SUBGLOTIS. Anterior: a través de la Anterior: a través de la membrana cricotiroidea, drena a los ganglios membrana cricotiroidea, drena a los ganglios yugulares medios.yugulares medios.

Posterior: a través de la Posterior: a través de la membrana crico-traqueal drena a los ganglios membrana crico-traqueal drena a los ganglios yugulares bajos.yugulares bajos.

- GLOTIS- GLOTIS: la cuerda no tiene linfáticos: la cuerda no tiene linfáticos


Clínica inicial del tumor del plano Clínica inicial del tumor del plano glótico.glótico. Cambios en la voz.Cambios en la voz.

DISFONÍA:DISFONÍA:-Por afectación de la superficie de -Por afectación de la superficie de

la cuerda.la cuerda. -Por alteración de su movilidad.-Por alteración de su movilidad.

Permanente.Permanente.Progresiva.Progresiva.Voz áspera, leñosa.Voz áspera, leñosa.


Clínica inicial del tumor del plano Clínica inicial del tumor del plano supraglótico:supraglótico:

Disfagia.Disfagia.Odinofagia.Odinofagia.

Sensación de cuerpo extraño y Sensación de cuerpo extraño y carraspera.carraspera.

Otalgia.Otalgia. Tos irritativa.Tos irritativa.

El tumor subglótico es inicialmente El tumor subglótico es inicialmente asintomático.asintomático.


EVOLUCIÓN CLÍNICA.EVOLUCIÓN CLÍNICA. . En su evolución, los tumores van adquiriendo . En su evolución, los tumores van adquiriendo características clínicas de afectación de otros características clínicas de afectación de otros planos anatómicos.planos anatómicos.

. Síntomas de los tumores evolucionados:. Síntomas de los tumores evolucionados: Disnea.Disnea. Expectoración hemoptoica.Expectoración hemoptoica. Presencia de adenopatías cervicales y Presencia de adenopatías cervicales y metástasis a distancia.metástasis a distancia. Afagia y sialorrea.Afagia y sialorrea. Fetidez del aliento.Fetidez del aliento. Dolor oncológico y caquexia tumoral.Dolor oncológico y caquexia tumoral.

VALORAR ADECUADAMENTE LOS VALORAR ADECUADAMENTE LOS SÍNTOMAS INICIALES DEL SÍNTOMAS INICIALES DEL CÁNCER DE LARINGE, CÁNCER DE LARINGE, FUNDAMENTALMENTE FUNDAMENTALMENTE LA LA DISFAGIA Y LA DISFONÍA,DISFAGIA Y LA DISFONÍA, EN TODO PACIENTE FUMADOR EN TODO PACIENTE FUMADOR CUYA CLÍNICA SE PROLONGUE CUYA CLÍNICA SE PROLONGUE MÁS DE DOS SEMANAS.MÁS DE DOS SEMANAS.


Diagnóstico.Diagnóstico. EXPLORACIÓN CLÍNICAEXPLORACIÓN CLÍNICA::

Inspección del cuello.Inspección del cuello.Palpación (de la laringe y del cuello).Palpación (de la laringe y del cuello).Laringoscopia indirecta con espejillo de Laringoscopia indirecta con espejillo de

laringe.laringe.Fibroscopia (rígida y flexible).Fibroscopia (rígida y flexible).

OBTENCIÓN DE BIOPSIA. OBTENCIÓN DE BIOPSIA. DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO DE EXTENSIÓNDIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO DE EXTENSIÓN:: Técnicas radiográficas de laringe y Técnicas radiográficas de laringe y cuello (Rx simple, Tomografía simple,TAC y cuello (Rx simple, Tomografía simple,TAC y RNM)RNM) Radiología del tórax.Radiología del tórax.






Estadiaje del cáncer de laringeEstadiaje del cáncer de laringe(AJCC 2002)(AJCC 2002)GlotisGlotis

Tis Tumor in situ.Tis Tumor in situ. T1T1 Tumor limitado a la cuerda vocal. Movilidad normal. Tumor limitado a la cuerda vocal. Movilidad normal.

T1a: una cuerda vocal afectadaT1a: una cuerda vocal afectadaT1b: ambas cuerdas afectadasT1b: ambas cuerdas afectadas

T2T2 Tumor extendido a supra o subglotis y/o movilidad Tumor extendido a supra o subglotis y/o movilidad disminuída. disminuída. T3T3 Tumor del plano glótico, con fijación de cuerda y/o Tumor del plano glótico, con fijación de cuerda y/o

afectación leve del cartílago. afectación leve del cartílago. T4a Tumor que invade ampliamente los cartílagos laríngeos y/oT4a Tumor que invade ampliamente los cartílagos laríngeos y/o extensión extralaríngea: tejidos blandos del cuello, extensión extralaríngea: tejidos blandos del cuello, músculosmúsculos profundos de la lengua, prelaríngeos, glándula tiroides oprofundos de la lengua, prelaríngeos, glándula tiroides o esófago.esófago. T4b Como el anterior, pero con diferente extensión T4b Como el anterior, pero con diferente extensión extralaríngea:extralaríngea: espacio prevertebral, carótida o mediastino.espacio prevertebral, carótida o mediastino.

Estadiaje del cáncer de laringeEstadiaje del cáncer de laringe(AJCC 2002)(AJCC 2002)

SupraglotisSupraglotis Tis Tumor in situ.Tis Tumor in situ. T1 Tumor limitado a una sublocalización de la supraglotis. Movilidad T1 Tumor limitado a una sublocalización de la supraglotis. Movilidad de de cuerdas vocales normal. cuerdas vocales normal. T2 Tumor en más de una sublocalización de la supraglotis o que T2 Tumor en más de una sublocalización de la supraglotis o que llega a la glotis. Puede disminuir la movilidad de las cuerdasllega a la glotis. Puede disminuir la movilidad de las cuerdas vocales.vocales. T3 Tumor limitado a laringe, con fijación de cuerda vocal.T3 Tumor limitado a laringe, con fijación de cuerda vocal. T4a Tumor que infiltra el cartílago tiroides y/o cricoides y/o presentaT4a Tumor que infiltra el cartílago tiroides y/o cricoides y/o presenta afectación extralaríngea: tejidos blandos cervicales, músculosafectación extralaríngea: tejidos blandos cervicales, músculos prelaríngeos y profundos de lengua, tiroides y esófago.prelaríngeos y profundos de lengua, tiroides y esófago. T4b Como el anterior, pero con afectación del espacio prevertebral,T4b Como el anterior, pero con afectación del espacio prevertebral, carótidas o mediastino.carótidas o mediastino.


SubglotisSubglotis Tis Tumor in situ.Tis Tumor in situ.

T1T1 Tumor limitado a la subglotisTumor limitado a la subglotisT2T2 Tumor extendido a la glotis con Tumor extendido a la glotis con

movilidad de la cuerda normal o disminuída.movilidad de la cuerda normal o disminuída.T3T3 Tumor limitado a la laringe con Tumor limitado a la laringe con

fijación de las cuerdas.fijación de las cuerdas.T4a y b como en las anteriores T4a y b como en las anteriores

localizaciones.localizaciones.


Ganglios linfáticos regionalesGanglios linfáticos regionalesNXNX No valorados.No valorados.N0N0 No hay metástasis regionales.No hay metástasis regionales.N1N1 Adenopatía homolateral < 3 cms.Adenopatía homolateral < 3 cms.N2aN2a Adenopatía homolateral entre 3 y Adenopatía homolateral entre 3 y

6 cms.6 cms.N2bN2b Adenopatías múltiples Adenopatías múltiples

homolaterales homolaterales ninguno > de 6 cms.ninguno > de 6 cms.N2aN2a Adenopatías bilaterales < 6 cms.Adenopatías bilaterales < 6 cms.N3N3 Adenopatía > 6 cms.Adenopatía > 6 cms.


Metástasis a distanciaMetástasis a distanciaMXMX No valoradas. No valoradas.M0M0 No hay metástasis a No hay metástasis a

distancia.distancia.M1M1 Presenta metástasis a Presenta metástasis a

distancia.distancia.


EstadiosEstadios00 Tis N0 M0.Tis N0 M0.II T1 N0 M0.T1 N0 M0.IIII T2 N0 M0.T2 N0 M0.IIIIII T3 N0 M0.T3 N0 M0.T1-2-3 N1 M0.T1-2-3 N1 M0.IV a,b y c. Todos los T4, los N2 y 3, y los IV a,b y c. Todos los T4, los N2 y 3, y los

M1M1


Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencialTuberculosis: lesiones en otros órganosTuberculosis: lesiones en otros órganosSífilis: no disfagia, ulceración precoz, Sífilis: no disfagia, ulceración precoz,

serologíaserologíaParálisis recurrencial:Parálisis recurrencial:

No infiltración.No infiltración.No ulceración.No ulceración.No adenopatías.No adenopatías.

Tumores benignos:Tumores benignos:No infiltran.No infiltran.No invaden.No invaden.Biopsia.Biopsia.


TratamientoTratamientoGENERALIDADES.GENERALIDADES.

-Todo cáncer de laringe es tratable -Todo cáncer de laringe es tratable con tratamiento curativo o al con tratamiento curativo o al menos paliativo.menos paliativo.

-El objetivo primero es curar al -El objetivo primero es curar al enfermo.enfermo.

-El objetivo secundario, conservar -El objetivo secundario, conservar o o restablecer las funciones.restablecer las funciones.

-Es una enfermedad loco-regional.-Es una enfermedad loco-regional. -En términos generales,el tratamiento -En términos generales,el tratamiento

quirúrgico es el prioritario.quirúrgico es el prioritario.


Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgicoEl El DIAGNÓSTICO PRECOZ, DIAGNÓSTICO PRECOZ, nos va a nos va a

permitir conservar parte de la laringe, y por permitir conservar parte de la laringe, y por tanto sus funciones principales: tanto sus funciones principales: deglutir, deglutir, respirar por vías naturales, y emitir voz.respirar por vías naturales, y emitir voz.

Si la indicación es adecuada y la Si la indicación es adecuada y la intervención se realiza correctamente, laintervención se realiza correctamente, la cirugía parcial o funcional,cirugía parcial o funcional, consigue la consigue la extirpación total de la neoplasia y la curación extirpación total de la neoplasia y la curación del paciente.del paciente.


Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgicoIndicaciones:Indicaciones:

.Lesión localizada laríngea, sin .Lesión localizada laríngea, sin metástasis a distancia no extirpables.metástasis a distancia no extirpables.

.En ocasiones hay que .En ocasiones hay que completar la actuación sobre el primario, completar la actuación sobre el primario, con vaciamiento ganglionar cervical.con vaciamiento ganglionar cervical.


Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico Tipos de técnicas parciales:Tipos de técnicas parciales: -Verticales-Verticales .Cordectomía..Cordectomía. .Cordectomía ampliada. .Cordectomía ampliada. .. - Horizontales- Horizontales.. . Laringuectomía parcial supraglótica. Laringuectomía parcial supraglótica..

- Subtotales o supracricoideas- Subtotales o supracricoideas..

VÍA EXTERNA O

VÍA ENDOSCÓPICA.


LA CIRUGÍA ONCOLÓGICA ENDOSCÓPICA LA CIRUGÍA ONCOLÓGICA ENDOSCÓPICA LARINGEA.LARINGEA.

. . Está indicada en los estadíos precoces de glotis y Está indicada en los estadíos precoces de glotis y supraglotis.supraglotis.

. Utiliza como instrumento de corte el rayo LÁSER.. Utiliza como instrumento de corte el rayo LÁSER.

. Se realiza bajo visión de microscopio quirúrgico.. Se realiza bajo visión de microscopio quirúrgico.

. La cirugía del tumor supraglótico, se debe completar . La cirugía del tumor supraglótico, se debe completar con cirugía externa ganglionar diferida.con cirugía externa ganglionar diferida.

. Evita la realización de la mayoría de las traqueotomías.. Evita la realización de la mayoría de las traqueotomías.

. El periodo postoperatorio es más leve.. El periodo postoperatorio es más leve.

. Las estancia hospitalaria se reduce con estas técnicas. . Las estancia hospitalaria se reduce con estas técnicas.

LARINGUECTOMÍA TOTALLARINGUECTOMÍA TOTAL

- - Es la intervención que se realiza para tratar los tumores Es la intervención que se realiza para tratar los tumores laríngeos en estadíos locales avanzados.laríngeos en estadíos locales avanzados.

- Cuando la tumoración se ha hecho extralaríngea, la - Cuando la tumoración se ha hecho extralaríngea, la laringuectomía puede precisar la resección de piel del cuello, laringuectomía puede precisar la resección de piel del cuello, tercio posterior de la lengua, glándula tiroides, hipofaringe, etc. tercio posterior de la lengua, glándula tiroides, hipofaringe, etc. (laringuectomía total ampliada).(laringuectomía total ampliada).

- Deja como secuela inevitable el traqueostoma permanente y la - Deja como secuela inevitable el traqueostoma permanente y la pérdida de la voz laríngea.pérdida de la voz laríngea.

- Se suele completar con el vaciamiento ganglionar de uno o - Se suele completar con el vaciamiento ganglionar de uno o ambos lados del cuello.ambos lados del cuello.

- Cursa con un postoperatorio complejo, que precisa cuidados - Cursa con un postoperatorio complejo, que precisa cuidados muy específicos por personal especializado. muy específicos por personal especializado.





LARINGUECTOMÍA TOTAL.LARINGUECTOMÍA TOTAL. REHABILITACIÓN DEL REHABILITACIÓN DEL LARINGUECTOMIZADO.LARINGUECTOMIZADO. 1. APOYO PSICOLÓGICO.1. APOYO PSICOLÓGICO. 2. AUTOCUIDADOS DEL TRAQUEOSTOMA.2. AUTOCUIDADOS DEL TRAQUEOSTOMA. 3. RECUPERACIÓN DE VOZ:3. RECUPERACIÓN DE VOZ: a. Erigmofonía.a. Erigmofonía. b. Electrolaringe.b. Electrolaringe. c. Válvulas fonatorias. c. Válvulas fonatorias.


Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgicoCirugía ganglionar.Cirugía ganglionar.

Vaciamiento radical clásico.Vaciamiento radical clásico. Vaciamiento radical Vaciamiento radical ampliado.ampliado. Vaciamiento radical Vaciamiento radical modificado.modificado. Vaciamientos selectivos.Vaciamientos selectivos.


Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgicoContraindicaciones:Contraindicaciones:

-- La lesión desborda los límites de La lesión desborda los límites de operabilidad.operabilidad. - - Metástasis a distancia no extirpables.Metástasis a distancia no extirpables. - - Contraindicación vital absoluta.Contraindicación vital absoluta. - Rechazo de la intervención por el - Rechazo de la intervención por el paciente.paciente.

Cáncer de laringeCáncer de laringeTratamiento físicoTratamiento físico -Mediante radiaciones ionizantes: Co 60.-Mediante radiaciones ionizantes: Co 60. -Modalidades:-Modalidades: . Radioterapia primaria y exclusiva en tumores de. Radioterapia primaria y exclusiva en tumores de diagnóstico muy precoz.diagnóstico muy precoz. . Postoperatoria, como complemento de la cirugía . Postoperatoria, como complemento de la cirugía en tumores avanzados y/o con metástasisen tumores avanzados y/o con metástasis

cervicales.cervicales. . Con QT simultánea en el protocolo de . Con QT simultánea en el protocolo de conservación de órganos y en tumores no conservación de órganos y en tumores no operables por su extensión.operables por su extensión. . Con o sin QT, ante rechazo de la cirugía por . Con o sin QT, ante rechazo de la cirugía por parte del parte del paciente. paciente.


Tratamiento físicoTratamiento físicoLos mejores resultados se obtienen Los mejores resultados se obtienen

en:en:Lesiones incipientes.Lesiones incipientes.Sin metástasis.Sin metástasis. Carcinomas diferenciados.Carcinomas diferenciados.

Regiones que responden mejor:Regiones que responden mejor:Borde libre de epiglotis.Borde libre de epiglotis.Cuerda vocal.Cuerda vocal.

Tratamiento físico.Tratamiento físico. INCONVENIENTES.INCONVENIENTES. - Impiden otro tratamiento con RT, al - Impiden otro tratamiento con RT, al

menos en los años siguientes.menos en los años siguientes. - Xerostomía.- Xerostomía. - Aparición de tumores radioinducidos.- Aparición de tumores radioinducidos. - Lesiones cicatriciales.- Lesiones cicatriciales.


Tratamiento médico. QuimioterapiaTratamiento médico. Quimioterapia

- Tratamiento del cáncer de laringe con - Tratamiento del cáncer de laringe con fármacos antineoplásicos o citostáticos.fármacos antineoplásicos o citostáticos. - En la laringe, se utiliza como complemento a la - En la laringe, se utiliza como complemento a la cirugía, a la radioterapia, o a ambas. cirugía, a la radioterapia, o a ambas. - En la actualidad, no se puede confiar el - En la actualidad, no se puede confiar el tratamiento del cáncer de laringe exclusivamente a tratamiento del cáncer de laringe exclusivamente a la QT.la QT. -Protocolo de Al Sarraf:-Protocolo de Al Sarraf: Cisplatino 100 mgr / m2 el primer día +Cisplatino 100 mgr / m2 el primer día + 5 FU 1000 mgr / m2 / 24 horas en infusión 5 FU 1000 mgr / m2 / 24 horas en infusión durante 120 horas.durante 120 horas.


Protocolos de preservación del Protocolos de preservación del órgano.órgano.

Tratamientos alternativos que Tratamientos alternativos que intentan intentan lograr un buen control de lograr un buen control de la la enfermedad con mínima enfermedad con mínima afectación de afectación de la función laríngea.la función laríngea.

Se utiliza la radioterapia y la Se utiliza la radioterapia y la quimioterapia, reservando la cirugía quimioterapia, reservando la cirugía

como tratamiento de rescate.como tratamiento de rescate.


Tratamiento paliativo:Tratamiento paliativo: 1-Antibióticos de amplio espectro:1-Antibióticos de amplio espectro:

.Mejoran la infección .Mejoran la infección peritumoral. peritumoral.

.Reducen los exudados y .Reducen los exudados y secreciones.secreciones.

. Ayudan a aliviar los dolores . Ayudan a aliviar los dolores de la de la pericondritis.pericondritis.


Tratamiento paliativoTratamiento paliativo 2- Analgesia (Unidades de dolor):2- Analgesia (Unidades de dolor): Antiinflamatorios no esteroideos.Antiinflamatorios no esteroideos.

Antiiflamatorios esteroideos.Antiiflamatorios esteroideos. Psicotropos.Psicotropos.

Opiáceos menores y mayores.Opiáceos menores y mayores. Parches transdérmicos y reservoriosParches transdérmicos y reservorios

3- Asegurar la alimentación con 3- Asegurar la alimentación con sonda.sonda. 4- Asegurar la vía respiratoria:4- Asegurar la vía respiratoria: Traqueotomía paliativa.Traqueotomía paliativa.

EL TRASPLANTE DE LA LARINGE.EL TRASPLANTE DE LA LARINGE.--La idea de trasplantar este órgano a un paciente La idea de trasplantar este órgano a un paciente mutilado al ser intervenido de una laringuectomía, es mutilado al ser intervenido de una laringuectomía, es muy sugestiva.muy sugestiva.-Los programas de trasplante de órganos,-Los programas de trasplante de órganos, no no contemplan contemplan este tipo de trasplante.este tipo de trasplante.- Marshall Strome, Cleveland 1998, realiza con éxito el - Marshall Strome, Cleveland 1998, realiza con éxito el primer trasplante de la laringe humana.primer trasplante de la laringe humana.-Técnicamente está resuelto el principal problema de esta -Técnicamente está resuelto el principal problema de esta técnica: la revascularización y la reinervación.técnica: la revascularización y la reinervación.-Sin embargo, los riesgos de la actual inmunosupresión, -Sin embargo, los riesgos de la actual inmunosupresión, impiden el desarrollo de trasplantar un órgano impiden el desarrollo de trasplantar un órgano no vital.no vital. Fármacos menos tóxicos y más eficaces podrían Fármacos menos tóxicos y más eficaces podrían solucionar este problema.solucionar este problema.- En tanto se solucionen estos problemas, es necesario - En tanto se solucionen estos problemas, es necesario insistir en las campañas de prevención del insistir en las campañas de prevención del tabaquismo.tabaquismo.

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Leccion 24 Cancer de Laringe 9 09