Lečenje akutnog teškog napada astme kod dece - soko …enje akutnog teškog napada...deca 1-4 god: hospitalizacija u ... 4. Klimatske promene 5. Sumpor dioksid 6. Hrana, aditivi,

LeLeččenje enje akutnog teakutnog tešškog kog napada astme napada astme

kod decekod dece

Prof.dr AProf.dr Anđelka Stojkovinđelka StojkoviććFakultet medicinskih naukaFakultet medicinskih naukaKliniKliniččki centar "Kragujevac"ki centar "Kragujevac"

Soko Banja, 05.10.2013.

United StatesUnited States

United Kingdom

ArgentinaArgentina

AustraliaAustraliaBrazilBrazil Austria

CanadaCanada

Chile

BelgiumChinaChina

DenmarkDenmark

ColombiaColombia

CroatiaCroatiaGermany

Greece

IrelandIreland

ItalyItaly

SyriaSyria

Hong Kong

Japan

IndiaIndia

KoreaKorea

Kyrgyzstan

MoldovaMoldova

Macedonia

Malta

Netherlands

New Zealand

PolandPoland

Portugal

GeorgiaGeorgia

Romania

Russia

Singapore

Slovenia Saudi ArabiaSaudi Arabia

South AfricaSouth Africa

Spain

SwedenSweden

ThailandThailand

SwitzerlandSwitzerland

UkraineUkraine

Taiwan ROC

VenezuelaVenezuela

Vietnam

Serbia

Albania

Bangladesh

FranceMexico

Turkey

Czech Republic

Lebanon Pakistan IsraelIsrael

Slovakia

I GINA skupština 1993, 11 zemalja

PogorPogorššanje astmeanje astme

u deceu dece (astmatski napad, akutna astma)(astmatski napad, akutna astma)

Epizoda progresivnog

pogoršanja:

•

kratkog daha

•

kašlja

•

wheezinga

•

i/ili osećaja stezanja u grudima

Patofiziološki mehanizam: •

bronhokonstrikcija

•

inflamacija disajnih puteva

•

hipersekrecija u disajnim putevima

respiratorni distres

2012/3.

Wildhaber HJ, Moeller A. Treatment of acute asthma. In: Carlsen KH, Gerritsen J. Paediatric Asthma. Eur Respir Monogr 2012;56:172-87.

Program vođenja i prevencije astme

Pogoršanje astme

– procena,lečenje

Program vođenja i prevencije astme Program vođenja i prevencije astme

Pogoršanje astme

– procena,lečenje

Pogoršanje astme se karakteriše smanjenjem ekspirijumskog protoka vazduha što se može utvrditi

i pratiti

merenjem

plućne funkcije (FEV1

ili

PEF)

Teška pogoršanja astme potencijalno ugrožavaju život tako da je lečenje uz kontinuirani monitoring

Pogoršanje astme se karakteriše smanjenjem ekspirijumskog protoka vazduha što se može utvrditi

i pratiti

merenjem

plućne funkcije (FEV1

ili

PEF)

Teška pogoršanja astme potencijalno ugrožavaju život tako da je lečenje uz kontinuirani monitoring

Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and

prevention (update 2012).

www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Report_March13.pdf

11vreme

(sec)vreme

(sec)

22 33 44 55

FEV1

FEV1

volumenvolumen

zdrava osoba

Astmatičar

(posle

bronhodilatora)Astmatičar

(pre

bronhodilatora)

2012/3.


Praćenje pogoršanje astme u dece


PraPraććenje pogorenje pogorššanje astme u deceanje astme u dece

Neposredno praćenje odgovora na terapiju postiže se serijom merenja plućne funkcije !!!

Neposredno praNeposredno praććenje odgovora na enje odgovora na terapiju postiterapiju postižže se serijom merenja e se serijom merenja plupluććne funkcije !!!ne funkcije !!!


•

Sve težine astme u dece mogu zahtevati lečenje u JIN

•

Oko 15-30% mortaliteta od astme je utvrđeno u dece koja su lečena kao blaga astma ali su ispoljila pogoršanje simptoma astme u trajanju 2-7 dana pre prijema u JIN.

Pogoršanje

astme u decePogoršanje

astme u dece

2012/3.


Prevalenca i mortalitet astme u dece

Podaci iz: The Centers for Disease Control/National Center for Health Statistics, National Health Interview Survey, National Hospital Ambulatory Medical Care Survey, and the Mortality Component of the National Vital Statistic System

2011.)

•

Rizik faktori za smrtni ishod: –

deca 1-4 god: hospitalizacija u prethodnih 6 meseci i pogoršanje u prethodnom mesecu

–

deca >5

god: ne-saradnja u toku lečenja astme, prethodne epizode životne ugroženosti, pogoršanje u prethodnom mesecu

–

u svim uzrastima: zakasnelo traženje medicinske pomoći !!!

in USA

Prevalenca i mortalitet astme u Americi

USA, 2012.

Prevalenca i mortalitet astme

1/Masoli M et al. Allergy 2004. 2/Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention (update 2012).


Smrtnost od astme

u EngleskojSmrtnost od astme

u Engleskoj

2012/3

.


•

crna rasa•

muški pol

(mala i predškolska deca)

•

godišnje doba –

hospitalizacija: jesen, zima

-

smrtni ishod:

-

jun –

avgust

•

izloženost duvanskom dimu•

niski prihodi i loše zdravstveno osiguranjezdravstveno osiguranje

•

visoka doza i neadekvatna šema primena brzodelujućih

β2

- agonista

Dugotrajna primena DUGODELUJUĆIH β2

-

agonista je praćena niskim rizikom

od smrtnog ishoda u dece.

Faktori koji pogoršavaju skoro fatalnu i fatalnu astmu u dece

Faktori koji pogoršavaju skoro fatalnu i fatalnu astmu u dece

2012/3.


Faktori koji pogoršavaju

astmu u deceFaktori koji pogoršavaju

astmu u dece

1.

Alergeni2.

Respiratorne infekcije

3.

Fizički napor i hiperventilacija

4.

Klimatske promene 5.

Sumpor

dioksid6.

Hrana, aditivi, lekovi

2012/3.

1.

Respiratorne infekcije

2.

Alergeni3.

Hrana4.

Fizički napor i hiperventilacija

5.

Klimatske promene 6.

Sumpor

dioksid7.

Aditivi, lekovi1/ Wildhaber HJ, Moeller A. Treatment of acute asthma. In: Carlsen KH, Gerritsen J. Paediatric Asthma. Eur Respir Monogr 2012;56:172-87.

2/ Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention (update 2012).


2012/3.Diferencijalna dijagnoza astme

u deceDiferencijalna dijagnoza astme

u dece

Klinički znaci Moguća diferencijalna dijagnozaAnamneza

Simptomi od rođenja CF, HPB prematurusa, PCD, malformacija dis.put. /pluća, GER

Porodična anamneza o drugim problemima disajnog stabla

CF, HPB, neuromuskularna bolest, malformacija dis.put./pluća

Akutno zbivanje bez prethodnih tegoba Aspiracija stranog tela

Simptomi

Groznica, simptomi gornjih disajnih puteva

Akutna infekcija disajnog sistema (bronhitis, bronhiolitis, pneumonia)

Povraćanje bez kašlja, disfagija GER, aspiracija

Neobičan glas ili promuklost Laringealni ili problem glasnih žica

Stridor (inspiratorni i/ili ekspiratorni) Laringitis, traheitis, laringo-

ili traheomalacija, malformacija k.s.

Zastoj u napredovanju CF, HPB, imunodeficijencija, malformacija dis.put. /pluća, GER

Dominiraju simptomi u toku spavanja Bolest gornjih disajnih puteva (postnazalno slivanje), GER

Radiološki znaci

Fokalne ili perzistentne Ro promene Malformacija disajnog puta/pluća, GER sa znacima aspiracije, aspiracija stranog tela, bronhiektazije


2012/3.

Klinička procena teškog astmatskog napada u dece

Klinička procena teškog astmatskog napada u dece

U starijeg deteta od 3 g.ž.

•Teška agitiranost

•"Stav tronožac" (savijen položaj tela sa rukama koje podupiru grudni koš)

•Ograničena mogućnost govora, plakanja

•Korišćenje pomoćne disajne muskul.

•Respiratorna frekfencija >30/min

U dece 1-2 g.ž.

•Korišćenje pomoćne disajne muskul.

•Retrakcija (supraklavik. i interkost.)

•Lepršanje nozdrva

•Paradoksalno disanje

•Cijanoza

•Respiratorna frekfencija >60/min

Znaci pretećeg respiratornog zastoja Letargija ili konfuzija Tih grudni koš Paradoksalni torakoabdominalni pokreti Bradikardija

1/Adams JY, Sutter ME, Albertson TE. The patient with asthma in the emergency department. Clin Rev Allergy Immunol 2011; [Epub ahead of print DOI:10.1007/s12016-011-8273-z]. 2/Wildhaber HJ, Moeller A. Treatment of acute asthma. In: Carlsen KH, Gerritsen J. Paediatric Asthma. Eur Respir Monogr 2012;56:172-87.

ASTMATSKI STATUS

je akutno pogoršanje astme koje ne prolazi na uobičajenu terapiju bronhodilatatorima i kortikosteroidima

Klinički znaci ASTME koja UGROŽAVA ŽIVOT su: − pomućenje svesti ili agitiranost− predvidljivo iscrpljenje i/ili preteći respiratorni zastoj− "bačvast" grudni koš− SaO2 ≤

85%

(sa ili bez O2)

− "tiha pluća"


parametri

Broj respiracija u minuti 1 poen 2 poena 3 poena

2-3 g.

34 35-39

404-5 g.

30 31-35

366-12 g.

26 27-30

31>12 g.

23 24-27

28SaO2 na sobnom vazduhu (%)

> 95 90-95 <90

Auskultacija disajnog zvuka

normalan ili vizing na kraju ekspirijuma

vizing u toku celog ekspirijuma

vizing u toku inspirijuma i

ekspirijuma, oslabljen disajni zvuk ili oba

Retrakcija mekih tkiva nema ili interkostalna interkostalna i substernalna

interkostalna, substernalna i

supraklavikularna

Dispnejagovori rečenice ili guče i

brblja govori deo rečenice ili

kratko plačegovori pojedinačne reči

ili kratke fraze ili “grokće”

Težina astme

blaga umerena teškaVršni ekspirijumski protok, PEF, % predviđene vrednosti

>70 50-70 <50

ASTMA SKOR 5-7 8-11 12-15

ASTMA SKOR U DECE je procena težine astmatskog napada

1/M.de Hoog, C.Buysse, HAWM Tiddens. Status asthmaticus. Tijschr.Kindergeneesked 2009-77-nr 6:268-73.

2/M.de Hoog. Management of status asthmaticus. European Respiratory Society. An interactive course on paediatric respiratory emergencies. Postgraduate course 9. 2010: 45-73.


Procena, lečenje i praćenje astme – Deca od 5 godina i mlađa


Procena, leProcena, leččenje i praenje i praććenje astme enje astme –– Deca od 5 goDeca od 5 godina i mlađa dina i mlađa

Astma u detinjstvu i kod odraslih podrazumeva iste mehanizme. Ali, zbog procesa rasta i razvoja, efekti terapije astme u dece su drugačiji od onih kod odraslih.

Astma u detinjstvu i kod odraslih podrazumeva iste mehanizme. Ali, zbog procesa rasta i razvoja, efekti terapije efekti terapije astme u dece su drugaastme u dece su drugaččiji od onih kod iji od onih kod odraslih. odraslih.


Brojni lekovi za astmu(npr. CS, β2

-

agonisti, teofilin) se metabolišu brže u dece nego u odraslih i mlađa deca brže metabolišu lekove nego starija deca.

Brojni lekovi za astmu(npr. CS, β2

-

agonisti, teofilin) se metabolišu brže u dece nego u odraslih i mlađa deca brže metabolišu lekove nego starija deca.





Osnovna terapija:

Ponavljana primena brzodelujućeg inhaliranog

β2

- agoniste

Rano uvođenje inhaliranog ili sistemskog

steroida

Oksigenoterapija

Ventilaciona podrška /ne-invanzivna, invanzivna/

Osnovna terapija:

Ponavljana primena brzodelujućeg inhaliranog

β2

- agoniste

Rano uvođenje inhaliranog ili sistemskog

steroida

Oksigenoterapija

Ventilaciona podrška /ne-invanzivna, invanzivna/

2012/3.


Lečenje pogoršanje astme u dece


LeLeččenje pogorenje pogorššanje astme u deceanje astme u dece


Brzodelujući inhalirani

β2

-agonisti

su najefikasniji lekovi za olakšanje disanja u dece

Ovi lekovi su najefikasniji bronhodilatatori i terapijski izbor su za akutne simptome astme u dece ≤

5 godina

(Dokaz A)

Kada su simptomi učestaliji i/ili pogoršanje periodično pacijenti zahtevaju redovno lečenje kontrolorima astme (korak 2 ili više)

Pacijenti sa povremenim dnevnih simptomima kratkog trajanja

Brzodelujući inhalirani

β2

-agonisti

su najefikasniji lekovi za olakšanje disanja u dece

Ovi lekovi su najefikasniji bronhodilatatori i terapijski izbor su za akutne simptome astme u dece u dece ≤≤

5 godina5 godina

(Dokaz A)

Kada su simptomi učestaliji i/ili pogoršanje periodično pacijenti zahtevaju redovno lečenje kontrolorima astme (korak 2 ili više)

Pacijenti sa povremenim dnevnih simptomima kratkog trajanja


Procena, lečenje i praćenje astme – Deca uzrasta 5 godina i mlađa


Procena, leProcena, leččenje i praenje i praććenje astme enje astme –– Deca Deca uzrastauzrasta 5 5 godina i mlađa godina i mlađa

GINA 2012/3: LeGINA 2012/3: Leččenje akutne astme u deceenje akutne astme u dece

!!!!!!

na 20 min za 1h

na 60 min

GINA 2012/3: LeGINA 2012/3: Leččenje akutne astme u deceenje akutne astme u dece

25-75mg/kg pro dosis uz Mg(s)

OCSOCS==

iv CSiv CS

5x

racemski Albuterol, inhalacija na 20 min u toku 1h

(pMDI/spacer: 4-8 doza ili nebulizacija 0.15mg/kg (min 2.5mg)

AA 25-75mg/kg/doza

Levalbuterol

Inhalacija na 20 min

Albuterol (pMDI/spacer: 4-

8 doza ili nebulizacija 0.15mg/kg (min.2.5mg) + Ipratropium bromidom pMDI/spacer 4-8 doza ili nebulizator: 0.25-0.5mg

25-75mg/kg/doza

4h

na 1h, za 1-3h

oralni

2013.

LEČENJE ASTMATSKOG NAPADA

1/ Wildhaber HJ, Moeller A. Treatment of acute asthma. In: Carlsen KH, Gerritsen J. Paediatric Asthma. Eur Respir Monogr 2012;56:172-87.

2/ Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention (update 2012).


PogorPogorssanjeanje

astmeastme

u u decedece

/ATS 2008, ERS 2010/ATS 2008, ERS 2010, GINA2012, GINA2012--33..

//

tezinaastmatskog napada

mesto

lecenja Lecenje/GINA

2012-3./

Lecenje /EPR3, posle 1h intenzivne konvenc.Th./

blag kuca SABA ±

GC SABA ±

GC

umerenOrdinacija (SaO2

95-92%) ili Dnevna bolnica

(SaO2<92%)

SABA antiholinergik oralni GC

SABA oralni GC

težak Dnevna bolnica ili hospitalizacija

SABA antiholinergik i.v. GC simptomatska Th.

SABA antiholinergik oralni GC simptomatska Th.

zivotno ugrozeno

hospitalizacija JIN

/10%/

SABA antiholinergik i.v. GC /7-10 dana/i.v. Magnezijum (25-75mg/kg za 10 min)Aminofilin, Adrenalin ...simptomatska Th. /intubacija/

SABA i.v. GC /7-10 d./simptomatska Th. /intubacija/

CC

Dnevne doze inhaliranih steroida po uzrastu dece od marta 2013.

Dnevne doze inhaliranih steroida po uzrastu dece od marta 2013.

Lek Niska doza (g) Srednja doza (g) Visoka doza (g)< 5 g. uzrast 6-12g. < 5 g. uzrast 6-12 g. < 5 g. uzrast 6-12 g.

Lek Niska doza (g) Srednja doza (g) Visoka doza (g)< 5 g. uzrast 6-12g. < 5 g. uzrast 6-12 g. < 5 g. uzrast 6-12 g.

Beclomethasone 100-200 100-200 >200-400 >200-400 >400 >400

Budesonide 100-200 100-200 >200-400 >200-400 >400 >400

Budesonide-Neb Inhalation Suspen.

250-500 >500-1000 >1000

Ciclesonide 80 – 160 80-160 >160-320 >160-320 >320

>320-1280

Flunisolide 500-750 500-750 >750-1250 >750-1250 >1250 >1250

Fluticasone 100-200 100-200 >200-500 >200-500 >500 >500-1000

Mometasone furoate 100

100 >200-400

>200-400 >400

>400-1200

Triamcinolone acetonide

400-800 400-800 >800-1200 >800-1200 >1200 >1200

Dugotrajna terapija ICS nije pokazala udruženost sa porastom obolevanja od osteoporoze niti frakture kostiju.

Istraživanja koja su obuhvatila preko 3,500 dece lečene u toku 1 -

13 godina nisu

utvrdila neželjene efekte ICS na rast.

Dugotrajna terapija ICS nije pokazala udruženost sa porastom obolevanja od osteoporoze niti frakture kostijuosteoporoze niti frakture kostiju.

Istraživanja koja su obuhvatila preko 3,500 dece lečene u toku 1 -

13 godina nisu

utvrdila neželjene efekte ICS na rast.rast.





HVALA

Globalna strategija za vođenje i prevenciju astme

GlobalGlobalna strategija za na strategija za vođenje i prevenciju astmevođenje i prevenciju astme

Kategorije dokaza Izvor dokaza

A

Randomizovana klinička istraživanjaBogatstvo podataka

B

Randomizovana klinička istraživanjaOgraničen fond podataka

C

Ne-randomizovana istraživanjaOpsevaciona istraživanja

D

Konsenzus iz panelne diskusije

Kategorije dokaza Izvor dokaza

A

Randomizovana klinička istraživanjaBogatstvo podataka

B

Randomizovana klinička istraživanjaOgraničen fond podataka

C

Ne-randomizovana istraživanjaOpsevaciona istraživanja

D

Konsenzus iz panelne diskusije

Documents

Lečenje akutnog teškog napada astme kod dece - soko …enje akutnog teškog napada...deca 1-4 god: hospitalizacija u ... 4. Klimatske promene 5. Sumpor dioksid 6. Hrana, aditivi,