Embed Size (px)
Citation preview
1
MODULO 2
Gobernanza de la salud puacuteblica
Lectura Los Procesos de Participacioacuten Ciudadana en Salud e Intersectorialidad
INTRODUCCIOacuteN
La importancia de la participacioacuten de la comunidad y del ciudadano en los esfuerzos de desarrollo ha sido bien reconocida durante deacutecadas La tradicioacuten de una ldquoanimacioacuten ruralrdquo utilizada durante los antildeos 50 fueron uno de los primeros intentos que se conoce para promover la participacioacuten del pueblo en el desarrollo rural (a) Otros describieron el papel de la educacioacuten en la participacioacuten comunitaria a favor del desarrollo y el proceso de la participacioacuten comunitaria como algo efectivo en el fomento del crecimiento y de la creatividad (b) Sin embargo otros describen la importancia de la participacioacuten comunitaria de prevenir las enfermedades y mejorar la atencioacuten primaria de salud (c)
Una revisioacuten de las diferentes interpretaciones de la participacioacuten comunitaria muestra un continuo que va desde el modo cooperativo donde la comunidad brinda informacioacuten y mano de obra hasta formas de participacioacuten maacutes activas y creativas en la toma de decisiones negociacioacuten y presentacioacuten de propuestas y coadministracioacuten de los recursos Un aspecto clave es la capacidad y el adiestramiento que precisan los trabajadores de salud y desarrollo en la comunidad para facilitar la participacioacuten social (d)
ldquoLa participacioacuten es un proceso a traveacutes del cual las partes involucradas influyen y comparten el control sobre las iniciativas de desarrollo y las decisiones y recursos que los afectanrdquo(e) Se recomienda la metodologiacutea participativa a patrocinadores y elaboradores de poliacutetica a la hora de organizar e implementar actividades de desarrollo Un reconocimiento expliacutecito de la importancia de la participacioacuten de las partes en el proceso empleado para planificar y ejecutar las mencionadas actividades
ldquoEl capital social se refiere a las instituciones relaciones y normas que conforman la calidad y cantidad de las interacciones sociales de una sociedad Evidencias crecientes muestran que la cohesioacuten social es fundamental para las sociedades a fin de prosperar econoacutemicamente y para el desarrollo sostenible El capital social no es soacutelo la suma de instituciones que sostiene una sociedad es el mecanismo que las mantiene unidasrdquo
La combinacioacuten de las cinco acciones estrateacutegicas de promocioacuten de salud particularmente la participacioacuten social en las decisiones sobre poliacuteticas puacuteblicas saludables ambientes saludables se basan en la importancia de involucrar y empoderar a los ciudadanos y comunidades (Capiacutetulo de Ottawa 1986) La participacioacuten social y el mejoramiento de la salud y la calidad de vida se consideran mutuamente dependientes La participacioacuten social y el empoderamiento son fundamentales en un esfuerzo sostenido para promover estilos de vida saludables y mejorar las condiciones para evitar enfermedades y factores de riesgo
2
Se comprende que la participacioacuten social abarque el cuestionamiento de las condiciones sociales y como tal requiere de conocimientos y experiencias en la solucioacuten de conflictos El problema no es la existencia de conflictos sino la falta de reconocimiento y de manejo de los conflictos sociales a la hora de crear un consenso y asociaciones La participacioacuten social como medio de crear una cultura participativa depende del proceso de lograr un equilibrio de poder entre los diversos actores y sectores participantes Existen evidencias abundantes de que la participacioacuten social es criacutetica para los esfuerzos en pro del desarrollo
Sin embargo el concepto y el propoacutesito de la participacioacuten social no siempre se comprende de forma plena Ademaacutes muchos trabajadores de la salud comunitarios no tienen capacidad para facilitar la participacioacuten social que es la clave en el establecimiento de formas de relaciones sociales basadas en la necesidad de involucrar a los actores sociales y posibilitarles tomar parte en las decisiones y los procesos encaminados a mejorar los determinantes de salud y lograr un bienestar colectivo Esto requiere la solucioacuten de conflictos a fin de llegar a una comprensioacuten comuacuten y un consenso sobre los problemas necesidades y prioridades de la comunidad la ciudad la municipalidad la escuela el lugar de trabajo u otro entorno Los procesos de participacioacuten social ocurren en momentos y no por etapas Son procesos interactivos y en espiral que necesitan consolidarse a medida que maduran erigidos en experiencias conocimientos y creando una cultura de decisiones democraacuteticas y de gobernanza
Aunque es una funcioacuten criacutetica en cuanto a promover la salud y el desarrollo pocos paiacuteses han invertido en el fomento de capacidades de su propio personal de salud para que pueda disentildear aplicar y evaluar el papel y aporte de la participacioacuten social en la esfera de la salud y el desarrollo Existen evidencias de que sin participacioacuten los resultados de proyectos y actividades son menos efectivos y menos sostenibles
Se deciacutea hace maacutes de 20 antildeos que la red de movimientos sociales en Latinoameacuterica traeriacutea cambios duraderos en los esfuerzos por el desarrollo La mayoriacutea de los ejemplos de la Regioacuten tienen ciertos elementos en comuacuten de lo cuales la energiacutea social es quizaacutes la maacutes notable(f) Garantizar la participacioacuten formal e informal adecuada el debate y la consulta alrededor de las poliacuteticas y los planes de accioacuten para promover la salud es especialmente fundamental en la Iniciativa de Municipios Ciudades y Comunidades Saludables de la OPS
CONCEPTO DE PARTICIPACIOacuteN
El concepto de participacioacuten implica la accioacuten de ser parte de algo de intervenir o compartir en un proceso denota decisioacuten yo accioacuten Sin embargo definir la participacioacuten es un concepto con amplia diversidad conceptual probablemente por la vaguedad que se ha generado en torno a su significado real sus expectativas e implicaciones
La participacioacuten en un sentido geneacuterico tiene que ver con ldquola pretensioacuten del hombre de ser autor de su propio drama que se desenvuelve en un escenario preconstruido en el que simultaacuteneamente estaacuten presentes otros actores con variados libretosrdquo1 por tanto la participacioacuten estaacute referida a acciones colectivas provistas de un grado relativamente importante de organizacioacuten y que adquieren sentido al orientarse en una decisioacuten colectiva Para este autor los mecanismos de decisioacuten colectiva suponen dos elementos un conjunto de reglas que determinen los criterios de membreciacutea en el proceso de decisioacuten y una regla de
1 Flisfisch A Problemas conceptuales en el anaacutelisis de la participacioacuten Participacioacuten
SocialConadeIlpesCEpalQuito1982 Citado por Fuentes R Participacioacuten ciudadana en el espacio local hacia la construccioacuten de una nueva ciudadaniacutea en chile Estudio de Caso Nordm 50 consultado en httpwwwdiiuchilecl~webmgppestudiosCasoCASO50pdf Diciembre 2008
3
agregacioacuten de las decisiones individuales que concurren a la formacioacuten de la voluntad colectiva
Autores como Mills la definen como un proceso permanente de formacioacuten de opiniones dentro del seno de los grupos de trabajo y organismos intermedios en torno a todos los problemas de intereacutes comuacuten a medida que estos vayan surgiendo y requieran de soluciones es decir de decisiones mientras Gyarmati2 G plantea que es la capacidad real efectiva del individuo o de un grupo de tomar decisiones sobre asuntos que directa o indirectamente afectan sus actividades en la sociedad y especiacuteficamente dentro del ambiente en que trabaja
PARTICIPACIOacuteN CIUDADANA COMUNITARIA Y SOCIAL
Cunill tomando como base el involucramiento de los ciudadanos en los asuntos puacuteblicos diferencia tres conceptos la participacioacuten ciudadana en la cual el involucramiento de los individuos conduce a la creacioacuten de formas especiacuteficas de relacioacuten con el Estado La participacioacuten poliacutetica en la que se establece una injerencia sobre las cuestiones puacuteblicas involucraacutendose con oacuterganos de intermediacioacuten como los partidos poliacuteticos La Participacioacuten Comunitaria en la cual la relacioacuten con el Estado es soacutelo de caraacutecter asistencial es decir se refiere a las gestiones de la comunidad para obtener recursos que solucionen problemas de su vida diaria3
La participacioacuten comunitaria fue definida en la Declaracioacuten de Alma Ata comordquo el proceso mediante el cual los individuos y familias asumen la responsabilidad ante su salud y su bienestar asiacute como por la salud de su comunidad y desarrollan la capacidad de contribuir activamente a su propio desarrollo y al de su comunidad4
Posteriormente la Carta de Ottawa al definir la promocioacuten de la salud como ldquoProporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la mismardquo enuncia el papel de los individuos y los grupos en alcanzar un estado adecuado de bienestar fiacutesico mental y social identificando y realizando sus aspiraciones satisfaciendo sus necesidades y adaptaacutendose al medio ambiente Por tanto enfatiza en la participacioacuten efectiva y concreta de la comunidad en la fijacioacuten de prioridades la toma de decisiones y la elaboracioacuten y puesta en marcha de estrategias de planificacioacuten para alcanzar un mejor nivel de salud5
La primera conferencia internacional sobre promocioacuten de salud celebrada en Canadaacute en 1986 elaboroacute la Carta de Ottawa que definioacute la salud como ldquoun recurso de la vida diaria un concepto positivo que enfatiza los recursos sociales y personales asiacute como las capacidades fiacutesicasrdquo Esencial entre las estrategias esbozadas por la carta estaacute que el empoderamiento de las comunidades a traveacutes de mayores oportunidades para que las personas participen en las decisiones que afectan su salud y la de sus familiares y comunidades La evidencia muestra que entre maacutes involucradas y comprometidas esteacuten las personas en el anaacutelisis de situaciones creando una visioacuten para el desarrollo futuro de la comunidad valorando necesidades y bienes identificando prioridades planificando monitoreando y evaluando el progreso y los resultados de los programas proyectos o actividades maacutes su capacidad se fortalece
2
Gyamarti G (1992) Reflexiones teoacutericas y metodoloacutegicas en torno a la participacioacuten Estudios Sociales Nordm 73 3
Cunill N Participacioacuten ciudadana Centro Latinoamericano para el Desarrollo Caracas 1991 4
World Health Organization Fondo de las Naciones unidas para la Indancia Primary health care report of the
International Conference on Primary Health care Alma-Ata URSS Ginebra WHO1978 5 Carta de Ottawa para la promocioacuten de la salud 1986
4
La Tercera Conferencia Internacional sobre Promocioacuten de Salud6 (Sundsvall 1991) se centroacute en el concepto y la praacutectica de creacioacuten de ambientes saludables y en factores fiacutesicos y sociales que promueven la salud donde las personas viven estudian trabajan y disfrutan En todas las experiencias documentadas en la creacioacuten de entornos saludables el papel principal de la participacioacuten comunitaria se reconoce y resalta se observa particularmente que la sostenibilidad y el desarrollo sostenible estaacuten estrechamente vinculados a la extensioacuten y calidad de la participacioacuten comunitaria
La Cuarta Conferencia Internacional sobre Promocioacuten de la Salud7 continuoacute fortaleciendo el enfoque de entornos saludables y se centroacute en la formacioacuten de asociaciones para el nuevo siglo fueron particularmente analiacuteticos los debates sobre asociaciones privadas
La Quinta Conferencia Global sobre Promocioacuten de Salud8 (Meacutexico 2000) anunciada como la uacuteltima de las Conferencias Globales de la OMS brindoacute un foro para la presentacioacuten anaacutelisis y adopcioacuten de los documentos de posicioacuten con respecto al tema Uno de ellos se refirioacute a la importancia de fortalecer la participacioacuten social y el empoderamiento de las comunidades en el desarrollo y evaluacioacuten de los planes nacionales de accioacuten para promover la salud
ENFOQUES DE PARTICIPACIOacuteN SOCIAL EN SALUD La participacioacuten social ha sido entendida de diversas formas como beneficiario como contribucioacuten a la promocioacuten de la salud y participacioacuten comunitaria esta uacuteltima con dos miradas diferentes En la primera se considera a las personas como simples receptoras o beneficiarias de la atencioacuten de salud esta ha sido la visioacuten predominante en las organizaciones creadas bajo el concepto de gratuidad de la salud en aquellos paiacuteses donde el sector puacuteblico de la salud ha tenido un papel y desarrollo preponderantes En la participacioacuten como contribucioacuten a la promocioacuten de la salud se define la participacioacuten como el apoyo voluntario de la poblacioacuten a determinados programas y proyectos de desarrollo social establecidos por los servicios de salud o las autoridades locales pero implica una relacioacuten de verticalidad entre el agente puacuteblico y las personas que son vistas como un instrumento o recurso que facilita la accioacuten del Estado La participacioacuten comunitaria promovida principalmente por los organismos multilaterales se interpreta la participacioacuten como la organizacioacuten de la comunidad en comiteacutes o grupos de apoyo a los programas y proyectos de desarrollo social con una asignacioacuten de mayores espacios de accioacuten a la ciudadaniacutea su principal dificultad es que es difiacutecil identificar a la ldquocomunidadrdquo como una entidad que actuacutee ante el sector de la salud como interlocutor uacutenico o en representacioacuten de la diversidad social y por tanto los instrumentos de participacioacuten tradicionales son poco eficaces frente a las demandas de los ciudadanos y en regiones donde el desarrollo de las redes sociales es escaso como en el caso de Ameacuterica Latina9
6 Declaracioacuten de Sunsvall sobre la promocioacuten de la Salud Entornos Propicios para la salud Conferencia Internacional
sobre la Promocioacuten de la SaludSunsvall1997 7 Declaracioacuten de Yakarta sobre la promocioacuten de la Salud en el Siglo XXI Conferencia Internacional sobre la Promocioacuten
de la SaludYakarta1997 8 Declaracioacuten de Meacutexico sobre promocioacuten de la Salud hacia una mayor equidad Conferencia Internacional sobre la
Promocioacuten de la SaludMexico2000 9 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Silos Nordm 35 Desarrollo y fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud
En La participacioacuten social en el desarrollo de la salud Experiencias latinoamericanas Washington DC OPS 1995
5
Una visioacuten maacutes moderna de participacioacuten en la salud reconoce a las personas como usuarios y a la vez como ciudadanos ante los cuales el sistema de salud debe rendir cuentas de la calidad y oportunidad del servicio asiacute como del uso eficiente de los recursos En tal sentido requiere una mayor responsabilidad de los sistemas de salud frente a la ciudadaniacutea y la necesidad de implementar distintos mecanismos de participacioacuten ya sean individuales o colectivos que permitan a las personas ejercer control sobre sus derechos de proteccioacuten de la salud 10 HISTORIA DE LOS PROCESOS DE PARTICIPACIOacuteN SOCIAL EN LA REGIOacuteN DE LAS AMEacuteRICAS Bricentildeo- Leograven en una revisioacuten sobre las distintas significaciones que ha tenido el concepto de participacioacuten comunitaria en salud observa coacutemo los cambios en la sociedad latinoamericana han obligado a producir transformaciones radicales en la idea de participacioacuten con eacutenfasis en los uacuteltimos cuarenta antildeos del siglo pasado En tal sentido asocia los cambios en la concepcioacuten de la participacioacuten comunitaria con los cambios de la sociedad asiacute en el contexto de la se plantean cuatro modalidades la participacioacuten como manipulacioacuten ideoloacutegica como mano de obra barata como facilitadora de la accioacuten meacutedica y como subversioacuten Luego en el contexto de la crisis de las ideologiacuteas describe dos modalidades la participacioacuten como movimiento de base y como promocioacuten popular Finalmente interpreta las maneras que la participacioacuten adquiere en el contexto de los programas de ajuste donde la presenta como un complemento del Estado y como privatizacioacuten11
PARTICIPACIOacuteN COMO FUNCIOacuteN ESENCIAL EN SALUD PUacuteBLICA
La idea central de la Participacioacuten Social en la Salud como funcioacuten esencial de salud puacuteblica (FESP) es fortalecer la participacioacuten ciudadana y empoderar a las comunidades para cambiar sus estilos de vida al involucrarse activamente en el establecimiento de ambientes saludables que influyan en los diferentes tipos de conductas en comunidades y en individuos u organizaciones La participacioacuten social es una piedra angular del fortalecimiento de la democracia la gobernancia y el desarrollo sostenible
Esta funcioacuten comprende diversas dimensiones de la participacioacuten social y ciudadana en su definicioacuten12
Fortalecimiento del poder de la sociedad civil al incrementar la capacidad de toma de decisiones de los ciudadanos para cambiar sus estilos de vida y desempentildear un papel activo en el desarrollo de comportamientos saludables Fortalecimiento de la participacioacuten social para crear ambientes saludables mejorar los
determinantes de salud e incrementar la participacioacuten ciudadana a fin de influir en las decisiones que afectan su salud y su acceso a adecuados servicios de salud Facilitar la participacioacuten de la comunidad en las decisiones y acciones con respecto a
los programas de prevencioacuten diagnoacutestico tratamiento y restauracioacuten de la salud a fin de mejorar el estado de salud de la poblacioacuten y promover ambientes que fomenten los estilos de vida saludables Fortalecer la capacidad en los niveles local provincial y nacional para garantizar la
participacioacuten social en la salud y el desarrollo
10 Celedoacuten C Noeacute M Participacioacuten y gestioacuten en salud En Hacia la implantacioacuten de modelos de administracioacuten gerencial en salud puacuteblica XII Concurso de Ensayos del CLAD Ensayos PremiadosWashington DC CLAD OPSOMS 1999 Citado por Celedoacuten C Noeacute M 2 Reformas del sector de la salud y participacioacuten social Rev Panam Salud PublicaPan Am J Public Health 8(12) 200099-104 11 Bricentildeo-Leoacuten R El contexto poliacutetico de la participacioacuten comunitaria en Ameacuterica Latina Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 14(Sup 2)141-147 1998 12
OPS 2002 La salud en las Ameacutericas Funcioacuten Esencial de Salud Puacuteblica 4
6
COHESIOacuteN SOCIAL EN SALUD Y SU IMPORTANCIA EN EL DESARROLLO El capital social se refiere a las instituciones a las relaciones y a las normas que forman la calidad y la cantidad de interacciones sociales de una sociedad La evidencia demuestra que la cohesioacuten social es criacutetica para que prosperen las sociedades econoacutemicamente y para que el desarrollo sea sostenible
El capital social tiene implicaciones importantes para la teoriacutea la praacutectica y la poliacutetica de desarrollo Las prescripciones convencionales destinadas a realzar las perspectivas econoacutemicas de las comunidades y naciones comprenden mejorar las instalaciones de educacioacuten y salud desarrollar instituciones poliacuteticas competentes y facilitar el surgimiento de los mercados libres capaces de competir en la economiacutea global El capital social se expresa en cada uno de estos aspectos
CAPITAL SOCIAL Y EDUCACIOacuteN
Las escuelas son maacutes efectivas cuando los padres y los ciudadanos locales participan activamente Los maestros estaacuten maacutes comprometidos los alumnos alcanzan un mejor desempentildeo y se hace un mejor uso de las instalaciones escolares en aquellas comunidades hay un gran intereacutes en el bienestar educacional de los nintildeos (1998)
CAPITAL SOCIAL Y SALUD
Los doctores y las enfermeras son maacutes propensos a aparecer para trabajar o ejecutar sus deberes atentamente cuando sus acciones estaacuten apoyadas y monitoreadas por grupos de ciudadanos (Dreze y Sen 1995)
CAPITAL SOCIAL Y PRIVATIZACIOacuteN
El caso de Rusia resalta coacutemo el no comprender bien las formas preexistentes de capital social puede obstaculizar la implementacioacuten de poliacuteticas Los esfuerzos rusos por privatizar las industrias estatales en un ambiente social donde la fuerza de la ley es deacutebil mientras las facciones eacutetnicas y el nepotismo se resisten han creado una situacioacuten caracterizada por
7
mayores desigualdades criacutemenes violentos y violaciones de los derechos humanos (Holmes 1997)
CAPITAL SOCIAL Y ACCESO A LOS MERCADOS FORMALES
Asegurar el acceso a los mercados es un paso crucial para mejorar la situacioacuten econoacutemica de los pobres Uno de los rasgos que define la pobreza es la incapacidad de insertarse en la economiacutea formal El capital social del pobre derivado principalmente de familias y vecinos puede servir como una importante ldquored de proteccioacutenrdquo diaria pero no es suficiente Ayudar al pobre a trascender sus redes para acceder a recursos adicionales es uno de los desafiacuteos del desarrollo econoacutemico
CAPITAL SOCIAL Y SALUD NUTRICIOacuteN Y POBLACIOacuteN
La relacioacuten entre el capital social y la salud ha sido documentada desde 1901 cuando Emile Durkheim identificoacute una relacioacuten entre las tasas de suicidio y el nivel de integracioacuten social Desde entonces la investigacioacuten ha continuado demostrando que mayor capital social y cohesioacuten social lleva a mejoras en las condiciones de salud Las investigaciones recientes muestran que entre menor sea la confianza entre ciudadanos mayor seraacute la tasa de mortalidad promedio (Baum 1997 Kawachi y colegas 1997)
REDES SOCIALES PROMUEVEN UNA MEJOR EDUCACIOacuteN EN SALUD
Se acepta ampliamente que la educacioacuten en nutricioacuten y cuidados prenatales mejora los resultados de salud en nintildeos Hay tambieacuten un viacutenculo entre la educacioacuten general de nintildeas y mejores condiciones de salud de sus familias (Informe de Desarrollo Mundial 1993) Esto se debe a que las mujeres son a menudo quienes dan la atencioacuten primaria y la educacioacuten les ofrece acceso a la informacioacuten en salud ya sea en una escuela o mediante materiales impresos o redes sociales ampliadas
EL CAPITAL SOCIAL FACILITA LA PROVISIOacuteN DE LA ATENCIOacuteN MEacuteDICA
La atencioacuten a la salud se brinda por el gobierno (oferta puacuteblica) mercado (oferta privada) o la comunidadfamilia (oferta voluntaria) o por una combinacioacuten de estos El capital social y las relaciones entre cada grupo de proveedores pueden mejorar los resultados en salud (Cox 1998)
El capital social entre los proveedores y las comunidades beneficiarias garantiza que haya rendicioacuten de cuentas en relacioacuten a los servicios prestados Por ejemplo en zonas rurales remotas es difiacutecil y costoso para las agencias gubernamentales asegurarse que los trabajadores de la salud esteacuten en sus puestos y brinden atencioacuten de calidad Algunas veces las relaciones que el proveedor tiene con las comunidades es el principal incentivo para un buen desempentildeo
EL CAPITAL SOCIAL APOYA LOS ESFUERZOS DE PREVENCIOacuteN
La prevencioacuten es criacutetica para mejorar los estaacutendares de salud de las comunidades y naciones pero solo es efectiva si se apoya en redes formales e informales a traveacutes de la cuales las personas reciben informacioacuten y medicamentos como por ejemplo las vacunas La prevencioacuten es fundamental para los pobres la enfermedad o la muerte de alguien que obtiene el alimento a menudo tiene consecuencias econoacutemicas devastadoras para toda la familia
8
EL CAPITAL SOCIAL PUEDE MEJORAR LA SALUD A TRAVEacuteS DE LA APLICACIOacuteN O EL CAMBIO DE LAS NORMAS DE LA SOCIEDAD
El tabaquismo el saneamiento y las praacutecticas sexuales son conductas que impactan en la salud puacuteblica y estaacuten muy interconectadas con la cultura y las normas Las normas y las redes sociales pueden promover praacutecticas saludables o no El capital social y la educacioacuten pueden ayudar a las personas a tomar decisiones informadas acerca de coacutemo su conducta impacta en su salud mientras brinda apoyo social para tomar decisiones sanas (o en muchos casos no saludables) Valores y normas compartidos pueden tener su efecto en el nivel de violencia comunitaria y por tanto en la salud
LA ACCIOacuteN INTERSECTORIAL EN SALUD Y LAS METAS DE DESARROLLO DEL MILENIO
El compromiso de los Estados para el logro de los objetivos del sistema de salud de mejorar el nivel de salud y de reducir las desigualdades entre grupos poblacionales en los niveles de salud se expresa en las Metas de Desarrollo del Milenio (MDM) que requieren de poliacuteticas puacuteblicas coherentes que refuercen la accioacuten intersectorial y que esteacuten dirigidas a las poblaciones maacutes necesitadas Las MDM se derivan de la nocioacuten de derechos econoacutemicos sociales y culturales que asignan valor a las inversiones dirigidas en los segmentos de la poblacioacuten que vive en extrema pobreza y privada de los servicios y derechos baacutesicos Las MDM colocan al ser humano en el epicentro mientras que ponen metas medibles y alcanzables dentro de un marco de tiempo preciso
Es imposible avanzar hacia el logro de las MDM sin la creacioacuten de estrategias basadas en el anaacutelisis de los determinantes sociales de salud y del establecimiento de poliacuteticas que requieran de la participacioacuten de muacuteltiples sectores en un esfuerzo al uniacutesono Los determinantes sociales de la salud han de analizarse teniendo en cuenta los factores histoacutericos y estructurales que han colocado a la mujer y a las minoriacuteas eacutetnicas en desventaja Y tambieacuten requiere el atento estudio y consideracioacuten de la geografiacutea la etnicidad la raza y los grupos generacionales Los determinantes sociales no estaacuten encaminados a detener el desarrollo o sencillamente a justificar el marginalismo sino mas bien intentan colocar los cimientos para la accioacuten intersectorial y por ende el mejoramiento sustancial de las condiciones Al hacerlo estamos alentando la participacioacuten de todos los interesados en el proceso de transformacioacuten requerido
La accioacuten intersectorial es necesaria para lograr las MDM en salud porque los resultados dependen no solo de la atencioacuten meacutedica sino tambieacuten de una variedad de factores que van maacutes allaacute Algunos de ellos son obstaacuteculos al acceso a la atencioacuten incluyendo barreras financieras y fiacutesicas como la distancia desde una instalacioacuten de salud o los costos de llegar a una instalacioacuten y obtener la atencioacuten otros factores que minan la efectividad del cuidado por ejemplo es la falta de medicinas el pobre desempentildeo del proveedor del servicio y un inadecuado tratamiento Los economistas en salud tambieacuten reconocen que los individuos y las familias son ldquoproductores ldquoclaves de los resultados finales en la salud y que las conductas individuales y colectivas el ingreso y la solvencia econoacutemica de las familias los sistemas de apoyo a la comunidad la nutricioacuten la educacioacuten el agua y el saneamiento asiacute como las poliacuteticas puacuteblicas afectan los resultados directa o indirectamente
Los determinantes sociales de la salud tienen que ver con las caracteriacutesticas especiacuteficas del contexto social asiacute como las formas en que las condiciones sociales afectan la salud y coacutemo estas pueden modificarse mediante una accioacuten informada Por esta razoacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud decidioacute crear la Comisioacuten de Determinantes Sociales de Salud (creada en el 2004 e inaugurada en Santiago de Chile en marzo del 2005) Los determinantes sociales de la
9
salud pueden entenderse como las condiciones sociales en las cuales vive y trabaja el pueblo y estas se relacionan con la salud Tarlov las define como ldquolas condiciones sociales en que se desarrolla la vidardquo Marmot y Wilkinson ponen eacutenfasis en que al comprender coacutemo el ambiente social afecta la salud del pueblo somos capaces de transformar las condiciones contextuales especiacuteficas y los ambientes sociales y asiacute tener un impacto positivo en la salud En este sentido los ambientes de los nintildeos y los trabajadores el desempleo los patrones de relaciones sociales la exclusioacuten social la nutricioacuten las conductas adictivas e incluso los medios de transportacioacuten tienen un impacto en la salud del pueblo Ademaacutes de esto son determinantes de varios tipos y gravedad de las enfermedades dentro y fuera de los paiacuteses
IDENTIFICANDO POTENCIALES ACCIONES INTERSECTORIALES
Las investigaciones para identificar las formas en que las acciones de otros sectores afectan los resultados en salud son un requisito fundamental para el disentildeo de las acciones intersectoriales Una reciente valoracioacuten del avance hacia la consecucioacuten de las Metas de Desarrollo del Milenio identificoacute el potencial para la sinergia intersectorial en una gama de sectores incluidas las carreteras y el transporte el agua la higiene y el saneamiento la contaminacioacuten del aire en el interior del hogar y la agricultura como se muestra en la tabla 1
La investigacioacuten y las valoraciones sectoriales pueden ayudar a identificar acciones en estos sectores incluyendo
Carreteras y transporte Educacioacuten Agua y saneamiento Medio ambiente y Poliacutetica de nutricioacuten y alimentacioacuten13
Carreteras y transporte
Las demoras en llegar a la instalacioacuten de salud representa obstaacuteculos que amenazan la vida en las mujeres que enfrentan la urgencia obsteacutetrica Tales demoras pueden ser el resultado de factores de accesibilidad como es la distancia hasta la instalacioacuten la disponibilidad y el costo del transporte y las condiciones de las carreteras todo lo cual afecta el tiempo necesario para llevar a la futura madre a la instalacioacuten una vez que se ha decidido buscar la ayuda meacutedica En Zimbabwe la no disponibilidad de transporte ha sido seguacuten informes un factor en el 28 de las muertes en una zona rural En el caso de hemorragias el 50 de las muertes son atribuibles a las demoras relacionadas con el transporte
Las investigaciones sobre respuestas de conductas en busca de atencioacuten meacutedica con respecto a la recuperacioacuten de los costos muestra que las personas pobres de Tanzania viajaron como promedio unos 60 kiloacutemetros para ver al meacutedico mientras que los no pobres viajaron solo 15 km Hay varias razones posibles incluyendo la posibilidad de que los no pobres tengan su propio transporte y que los pobres viajen maacutes lejos para atenderse en una instalacioacuten donde sea gratis el servicio En su revisioacuten sobre los obstaacuteculos a la atencioacuten en salud Ensor y Cooper (2004) hallaron estudios que reportaban que el transporte representaba el 28 de los costos totales de los pacientes en Burkina Faso el 25 en el noreste de Brasil y el 27 en el Reino Unido En Bangladesh se reportaba que el transporte era el segundo rengloacuten maacutes costoso para pacientes luego de las medicinas Citando a uno de los grupos focales de ese estudio ldquoEl hospital estaacute muy lejos y cuesta
13
Ver Wagstaff and Claeson 2004 and Merrick 2004
10
mucho viajar hasta allaacute Faacutecilmente podemos comparar las medicinas a los doctores de la aldea con este dinero Gastamos dinero para ir al hospital pero alliacute ni siquiera obtenemos las medicinas por lo que entonces iquestpor queacute debo ir alliacute (CIET-Canada 2001 p38)
Los anaacutelisis de nivel de pobreza en los paiacuteses realizado por el Banco Mundial ha mostrado la calidad de las redes viales rurales es un factor de aislamiento social y econoacutemico para las personas pobres del campo Las investigaciones acerca del impacto del mejoramiento de las viacuteas rurales se ha centrado principalmente en el tiempo de viaje Por ejemplo una valoracioacuten de la pobreza en Guatemala encontroacute que los cierres de carretera eran una seria limitacioacuten en el acceso a las escuelas el trabajo y los mercados y que las familias en el quintil de ingresos maacutes pobres estaban mucho maacutes afectadas 45 vs 12 porciento) que los ricos Los aldeanos identificaron el ldquodar a luzrdquo como un riesgo porque las madres no podiacutean llegar a los centros de salud debido al inadecuado acceso vial particularmente en temporadas lluviosas La reparacioacuten de carreteras redujo el tiempo de viaje de la granja al mercado de maacutes de 10 horas a 1-2 horas Si bien el impacto en el acceso a la atencioacuten obsteacutetrica de urgencia no se evaluoacute en el estudio estas reducciones en el tiempo de viaje tienen una clara incidencia por reducir los obstaacuteculos relacionados con la distancia que impiden un oportuno manejo de las urgencias Un estudio anterior del impacto de las carreteras en el acceso a los servicios en Marruecos halloacute patrones similares El proyecto vial contribuyoacute a logros definidos en la utilizacioacuten de los servicios de salud por la mujer
La calidad y la disponibilidad de carreteras es solo una faceta de los obstaacuteculos del transporte La disponibilidad el tipo y costo del transporte es claramente otro Las investigaciones realizadas por colegas africanos en la Red de Prevencioacuten de la Mortalidad Materna tambieacuten descubrioacute que viacuteas deficientes falta de vehiacuteculos y altos costos de transporte fueron las principales causas de la demora en decidir si buscar o no ayuda y en llegar al cuidado obsteacutetrico de urgencia Ese estudio reporta el impacto positivoJ apoyo comunitario y las actividades de educcioacuten sobre la cantidad de mujeres que buscaron tratamiento en emergencia obsteacutetrica con las consiguientes reducciones en el nuacutemero de muertes maternas en el aacuterea del proyecto Los estudios de Nigeria Uganda y Tanzania resaltan el papel de la organizacioacuten de la comunidad en la planificacioacuten de emergencias cuando ocurren incluida la preparacioacuten de planes de parto movilizacioacuten de recursos por fondos de la comunidad reduccioacuten de costos de transporte y fortalecimiento de la cadena de remisioacuten a otra instalacioacuten
Tabla 1 Potencial para la sinergia intersectorial a fin de lograr las Metas de Desarrollo del Milenio en salud y nutricioacuten
11
Educacioacuten
La educacioacuten afecta los resultados de la salud directamente (mediante el contenido educacional de la salud y la higiene asiacute como de la salud escolar y los programas de alimentacioacuten) e indirectamente mediante una capacidad mejorada para practicar conductas saludables La educacioacuten de las mujeres influye en los resultados de la salud por una variedad de canales incluido las actitudes hacia el embarazo comportamientos en busca de la salud y oportunidades para ganarse la vida Los primeros logros en la alfabetizacioacuten femenina desempentildeoacute un importante papel en el descenso de la mortalidad materna en Malasia y Sri Lanka En la revisioacuten de los viacutenculos entre la educacioacuten de la mujer la autonomiacutea y la conducta reproductiva Jejeebhoy (1995) apunta que la educacioacuten realza el conocimiento de las mujeres acerca del mundo externo y las hace maacutes conscientes que las mujeres analfabetas de la importancia de la salud y la higiene familiares asiacute como del tratamiento y la prevencioacuten de las enfermedades Otra consecuencia que la autora apunta es que la educacioacuten les da una autonomiacutea mayor a la hora de tomar decisiones dentro del hogar Al mismo tiempo llama la atencioacuten de que los factores contextuales influyen en el impacto de la educacioacuten en la participacioacuten de la mujeres en la toma de decisiones concerniente a la familia de manera que esta participacioacuten probablemente sea maacutes deacutebil en una sociedad caracterizada por un alto grado de estratificacioacuten por geacuteneros
12
Al centrarse especiacuteficamente en la mortalidad materna McCarthy (1997) declaroacute varios canales posibles mediante los cuales la educacioacuten de la mujer podriacutea afectar la mortalidad materna
Reduciendo la cantidad de embarazos (riesgo permanente de las complicaciones) al recurrir a un matrimonio tardiacuteo y un mayor uso de anticonceptivos
Posibilitando a las mujeres estar mejor informadas acerca de los siacutentomas de las complicaciones y con mayores probabilidades de tomar decisiones oportunas en busca de tratamiento
Siendo maacutes saludables y menos propensas a sufrir complicaciones Teniendo mejor acceso fiacutesico a las instalaciones de tratamiento (por ejemplo porque una
mayor proporcioacuten de mujeres con nivel educacional viven en centros urbanos) y Estando en mejores condiciones econoacutemicas y siendo maacutes capaces de pagar la asistencia
meacutedica o de ser mejor tratadas por los que brindan asistencia meacutedica debido a su status
La educacioacuten estaacute estrechamente vinculada al status del geacutenero y a las formas en que la estratificacioacuten por geacutenero afecta el acceso a los recursos familiares y la utilizacioacuten de los servicios de salud En su trabajo sobre el poder de negociacioacuten intrafamiliar en Indonesia Beegle y colegas (2001) encontraron que las mujeres con mayor nivel educacional que sus maridos teniacutean maacutes posibilidades de obtener atencioacuten prenatal y que por lo general la educacioacuten posibilita a la mujer tomar decisiones acerca de su salud reproductiva La educacioacuten tambieacuten se relaciona con otros factores que suelen resaltar o limitar el acceso a intervenciones que salven la vida Las investigaciones sobre el impacto de la recuperacioacuten de los costos sobre el aprovechamiento de los servicios han demostrado que las mujeres educadas comprenden y emplean mejor los esquemas de exenciones y la literatura sobre medios de transporte resalta asimismo los viacutenculos entre educacioacuten y acceso y utilizacioacuten del transporte para llegar a instalaciones de salud
Agua y Saneamiento
El suministro de agua potable en buenas condiciones ha contribuido a los descensos en la mortalidad de los paiacuteses en desarrollo Se conoce que un deficiente saneamiento mala calidad del agua junto con una deficiente higiene personal son factores de peso en la amplia prevalencia de las enfermedades parasitarias en los paiacuteses pobres Las enfermedades transmitidas por el agua pueden socavar la salud de las mujeres embarazadas porque causan anemia un factor de riesgo para madres y sus nintildeos El suministro de agua insalubre y de los contaminantes provenientes de combustible usado para cocinar son factores de riesgo que inciden en las altas tasas de mortalidad materna existentes en varios paiacuteses africanos El enlace entre suministro de agua y la salud de las madres y los nintildeos implica tanto factores en el hogar como en la comunidad El consumo de agua en el hogar puede estar restringido por los precios los ingresos y otras variables incluso si el agua fuera suministrada en la misma comunidad Jalan y Ravallion (2001) observaron que se producen mejoras en la salud de los nintildeos pobres cuando se dispone de agua por tuberiacuteas en sus comunidades especialmente cuando las madres tienen un bajo nivel educacional
La evaluacioacuten de las Metas de Desarrollo del Milenio del Banco Mundial sentildeala que una mejor higiene (lavado de las manos) y un mejor saneamiento (uso de letrinas evacuacioacuten segura de las heces de los nintildeos) son al menos tan importantes como la calidad del agua potable para obtener buenos resultados en salud especialmente en la reduccioacuten de diarreas y la mortalidad infantil que trae consigo Se ha demostrado que disponer de una mayor cantidad de agua tiene maacutes efecto que una mejor calidad del agua posiblemente porque el adecuado suministro de agua hace maacutes factible adoptar conductas higieacutenicas seguras y reducir el periodo de tiempo de almacenamiento de agua durante el cual puede contaminarse con la manipulacioacuten Tal como nos muestra el caso de Ghana el sector de salud puede dirigir las acciones en pos de una educacioacuten que favorezca la
13
higiene asiacute como tambieacuten ofrecer a otros sectores datos confiables en cuanto a las enfermedades asociadas al consumo de agua y la efectividad de las intervenciones
Factores Ambientales
La disminucioacuten de la contaminacioacuten del aire interior (CAI) en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo es otra aacuterea de potencial accioacuten intersectorial La CAI es causada por el uso de fuentes de energiacutea tradicionales de bajo costo como el carboacuten y la biomasa (madera excremento de ganado residuos de cosechas) en cocinas primitivas para cocinar y proporcionar calor lo que constituye la principal fuente de energiacutea de unos 35 mil millones de personas La afectacioacuten a la salud de la contaminacioacuten del aire interior es mucho mayor en comunidades rurales situadas a gran altura donde familias pobres utilizan biomasa como combustible en cocinas primitivas sin una adecuada ventilacioacuten La contaminacioacuten del aire interno es un factor de riesgo significativo en la muerte por neumoniacutea y otros malestares asociados en los nintildeos y por caacutencer del pulmoacuten en las mujeres quienes siempre corren riesgo al ser las maacutes expuestas durante el acto de cocinar Finalmente muchos paiacuteses en desarrollo ascenderaacuten por la escalera de la energiacutea pero ese ascenso se demoraraacute por la escasez de recursos y el acceso limitado a combustibles de alta calidad Cocinas con un combustible de biomasa mejorado han sido efectivas en cuanto a elevar los resultados en salud en la India y otros lugares Grandes pruebas de intervencioacuten en el seno de la comunidad estaacuten facilitando los datos en cuanto a la costeabilidad efectividad de los costos factibilidad y sostenibilidad de las intervenciones multisectoriales
Se encuentran en marcha estudios en China Guatemala y la India con el fin de mejorar el acceso a fuentes de energiacutea eficientes y costeables mediante el disentildeo la fabricacioacuten y la divulgacioacuten de tecnologiacuteas de bajo costo alternativas de combustibles modernos y soluciones de energiacutea renovable a escala nacional En China el sector de la salud inicioacute un gran proyecto comunitario para reducir la contaminacioacuten del aire interior en las zonas rurales tras entrar en problemas los encargados de elaborar la poliacutetica sanitaria cuando se elevaron los iacutendices de mortalidad infantil entre la gente pobre de aacutereas rurales (caso 5) Habiendo logrado ya altos iacutendices de vacunacioacuten y otras intervenciones exitosas en cuanto a la salud infantil China busca ahora la forma de reducir los factores de riesgo maacutes allaacute del sector de salud El sector de la salud estaacute generando informacioacuten valorando el impacto de las intervenciones y promoviendo cambios de conducta que hagan decrecer la exposicioacuten a la contaminacioacuten del aire interior y complementen el suministro de equipos como ejemplo mejores cocinas y maacutes ventilacioacuten
Nutricioacuten y Alimentacioacuten
La nutricioacuten deficiente es otro cofactor clave que afecta la salud materna e infantil Este aspecto presente en las mujeres embarazadas de un nuacutemero de paiacuteses con altiacutesima mortalidad materna y neonatal es un factor que contribuye a estos iacutendices En la India la anemia se reporta como un factor indirecto en el 644 de las muertes maternas La estratificacioacuten de geacuteneros y las actitudes sexistas tambieacuten contribuyen a traveacutes de las conductas en el hogar que privan a las mujeres pobres de una adecuada nutricioacuten no solo durante el embarazo sino en su nintildeez y adolescencia lo que conduce a la baja estatura y el mayor riesgo de complicaciones a la hora del parto
Las poliacuteticas y las praacutecticas agriacutecolas que afectan los precios de los alimentos los ingresos por cosechas la diversidad y la calidad de las dietas y la seguridad del alimento que se consume en el hogar tambieacuten requiere del liderazgo por parte del gobierno para lograr mejores resultados en la salud Las poliacuteticas agriacutecolas que se centran en el acceso de la mujer a los recursos (tierra preparacioacuten insumos agriacutecolas) su papel en la produccioacuten y sus ingresos derivados del trabajo agriacutecola probablemente tengan un mayor impacto en la nutricioacuten que las poliacuteticas que no se
14
centran en la situacioacuten de la mujer particularmente si estas poliacuteticas se combinan con otras estrategias como las de elevar la educacioacuten de la mujer y de impulsar la comunicacioacuten en pos de cambios en el comportamiento
CRITERIOS PARA EL DISENtildeO Y LA EJECUCIOacuteN DE ACCIONES
INTERSECTORIALES La accioacuten intersectorial requiere del compromiso de una variedad de actores y partes interesadas en el esfuerzo por mejorar los resultados en la salud Los ldquosectoresrdquo incluyen pero no se limitan a esferas de la actividad gubernamental (educacioacuten transporte y comunicaciones justicia finanzas etc) o a la actividad econoacutemica (servicios agricultura e industria) asimismo incluyen una gama de sectores sociales como grupos comunitarios y profesionales los medios de difusioacuten los grupos religiosos asiacute como individuos y familias El Centro Nacional para la Promocioacuten de Salud de Australia ha definido la accioacuten intersectorial como sigue
ldquouna relacioacuten reconocida entre parte o partes del sector de la salud con parte o partes de otro sector que ha sido forjada para emprender acciones sobre un asunto a fin de lograr resultados en
la salud (o resultados intermedios) pero de una forma maacutes efectiva eficaz y sostenible que la forma que hubiese empleado el sector de salud si actuara solordquo
El disentildeo de las acciones intersectoriales precisa prestar atencioacuten tanto al contenido (lo que se haraacute) como a la organizacioacuten y financiamiento de las acciones (coacutemo se haraacute) Al afectar muchos factores fuera del marco de la asistencia sanitaria los resultados de salud una efectiva accioacuten intersectorial requeriraacute de una cuidadosa valoracioacuten y seleccioacuten de acciones que deberaacuten emprenderse Este es un importante paso si bien igualmente importante es la cuestioacuten de coacutemo implementar estas acciones intersectoriales quieacutenes deben ser los socios coacutemo apoyarlos quieacuten coordinaraacute las acciones y coacutemo se manejaraacute la contabilidad Los criterios acerca de la accioacuten intersectorial puede tomar diversidad de formas Proyectos centrados en un problema de salud especiacutefico por ejemplo
El Proyecto de Seguridad Vial de Vietnam
Proyecto de Respuesta nacional de Zambia al VIHSIDA (ZANARA) Meacutetodos programaacuteticos maacutes amplios basados en el anaacutelisis y el cambio de poliacuteticas por ejemplo
Bolivia Esfuerzos para introducir los impactos en la salud dentro de los proyectos de otros sectores por ejemplo
Campantildea sobre el lavado de las manos en Ghana En la praacutectica las acciones intersectoriales pueden combinar maacutes de un criterio
PROYECTO DE SEGURIDAD VIAL DE VIETNAM
Un ejemplo de enfoque de proyecto es el Proyecto de Seguridad Vial de Vietnam (caso 1) que
15
buscar reducir la carga de muertes y discapacidad derivada de los accidentes de traacutensito Las investigaciones sobre accidentes en Vietnam revelaron varias causas importantes incluyendo el no cumplimiento y la deacutebil aplicacioacuten de las regulaciones del traacutensito la deficiente infraestructura vial y el raacutepido crecimiento en el nuacutemero de vehiacuteculos 90 o maacutes de los cuales son motocicletas El proyecto apoya el trabajo del Comiteacute Nacional del Transporte (CNTV) de Vietnam que sirve de oacutergano coordinador de las acciones intersectoriales por parte de diversas agencias del sector puacuteblico incluyendo los Ministerios de Transporte Educacioacuten Salud y Organos de Seguridad Interna Sobre la base de un preproyecto de investigacioacuten se desarrolloacute la estrategia de seguridad vial que incluye desarrollo de capacidades mejoramiento de las condiciones de las carreteras en tres corredores propensos a accidentes maacutes aplicacioacuten de las leyes de seguridad vial y educacioacuten a los conductores educacioacuten para la seguridad en el seno del aula monitoreo de accidentes y mejores servicios de respuesta a emergencias Un aspecto clave en el disentildeo del proyecto fue la decisioacuten acerca de queacute agencia seriacutea el ldquoduentildeordquo del proyecto El Banco Mundial recomendaba que la Comisioacuten Nacional de Transporte desempentildeara este papel mientras que el gobierno sugeriacutea que fuese el Ministerio del Transporte Al final se acordoacute que la Comisioacuten Nacional de Transporte fuera la agencia responsabilizada
PROYECTO RESPUESTA NACIONAL DE ZAMBIA ANTE EL VIH SIDA
Otro ejemplo de un enfoque basado en proyectos para la accioacuten intersectorial es el proyecto respuesta nacional de zambia al vihsida (zanara en ingleacutes) financiado por el banco mundial que se propone reducir la propagacioacuten del vihsida mitigar el impacto socioeconoacutemico de la enfermedad e incrementar el acceso a la atencioacuten meacutedica y apoyar a las personas infestadas o afectadas por la epidemia Tras reconocer que el vihsida es algo maacutes que un problema de salud zambia se involucra en variadas iniciativas multisectoriales contra el vihsida (caso 2) Un nuacutemero de donantes y de agencias internacionales apoyan estas actividades El consejo nacional del sida de zambia (nac en ingleacutes) es el responsable de planificar y movilizar los recursos pero el dinero es distribuido directamente a los grupos privados o a traveacutes de la junta central de salud y el ministerio de finanzas y planificacioacuten que es el encargado del proyecto zanara Este proyecto brinda apoyo financiero a nac y para actividades anti-sida en una serie de ministerios (incluyendo educacioacuten salud agricultura desarrollo comunitario y bienestar social desarrollo de la juventud y del nintildeo y asuntos legales) El proyecto asimismo apoya las respuestas al vihsida en la comunidad a traveacutes de una red de organizaciones comunitarias incluidas la juventud y grupos religiosos personas que viven con el sida y hueacuterfanos y viudos por causa del sida Los recursos para las actividades comunitarias se canalizan por el fondo de inversiones sociales de zambia (zamsif) y se beneficia de la red de mecanismos coordinadores de las ong que el fondo utiliza para aprobar y monitorear un gran nuacutemero de proyectos pequentildeos financiados a este nivel Basaacutendose en la experiencia de zamsif zanara fue capaz de crear su propio mecanismo de coordinacioacuten que implica a ONG de mayores dimensiones que prestan ayuda a grupos a escala comunitaria
16
Bolivia
Los esfuerzos de Bolivia por mejorar la salud materno-infantil refleja un enfoque alternativo hacia la accioacuten intersectorial ndash uso del apoyo programaacutetico multisectorial vinculado a la estrategia de ayuda a paiacuteses estrategia de reduccioacuten de la pobreza En el caso de Bolivia (caso 3) el proyecto de salud buscaba reducir los obstaacuteculos financieros para la atencioacuten sanitaria por medio de la creacioacuten de un fondo municipal de seguros encaminado a un paquete baacutesico de servicios maternos e infantiles Sin embargo Bolivia reconocioacute que las mejoras en este aspecto particularmente para el pobre demandaba acciones maacutes allaacute de la salud puacuteblica En lugar de incluir estas acciones en el proyecto sanitario optoacute por un enfoque pragmaacutetico de estas acciones En contraposicioacuten a un enfoque de proyecto que financia las actividades intersectoriales a traveacutes de un ministerio sectorial o de un oacutergano coordinador el enfoque programaacutetico canaliza los recursos por el tesoro nacional y vincula los desembolsos a perioacutedicas valoraciones del progreso alcanzado en pos de las metas acordadas y la implementacioacuten de los acuerdos poliacuteticos Cuando se evaluoacute la primera fase del proyecto de salud de Bolivia y se descubrioacute que no teniacutea el eacutexito esperado en cuanto a llegar a los grupos indiacutegenas social y geograacuteficamente excluidos la segunda fase involucroacute a los agentes encargados de gestionar la ayuda social para que trabajasen en contextos diversos desde el punto de vista eacutetnico La segunda fase se complementa con el apoyo de un diapasoacuten de actividades comunitarias a traveacutes del creacutedito programaacutetico de los sectores sociales (cpss) que respalda las iniciativas en cuanto a nutricioacuten educacioacuten agua y saneamiento proteccioacuten social y participacioacuten comunitaria con enfoque especiacutefico en el logro de las MDM en materia de salud educacioacuten suministro de agua y saneamiento El ministerio de finanzas recopila informacioacuten sobre los gastos del sector social en diferentes niveles administrativos (central departamental y municipal) las cuales se desagregan por funciones y clasificacioacuten econoacutemica de los desembolsos A esta informacioacuten puede accederse por parte de todos los usuarios y es empleada con el fin de mejorar la planificacioacuten del presupuesto y de los programas Mientras que los enfoques de proyectos hacia la accioacuten intersectorial identifican un conjunto de acciones y acuerdan un mecanismo coordinador el enfoque programaacutetico funciona a traveacutes de un marco maacutes amplio para la accioacuten intersectorial que se expresa en documentos nuacutecleo como la estrategia de asistencia a los paiacuteses y la estrategia de reduccioacuten de la pobreza y utiliza los marcos asociados de gastos multisectoriales para canalizar los recursos hacia los sectores como parte del apoyo presupuestario total
Campantildea para lavarse las manos en ghana
Una tercera alternativa es realzar el impacto de las acciones de otros sectores en la salud Un ejemplo de esto es la campantildea de lavarse las manos realizada en ghana (caso 4) una sociedad puacuteblica y privada coordinada por la agencia de agua y saneamiento de comunidades de ghana y que abarca donantes (incluido el banco mundial) los fabricantes de jabones a escala nacional e internacional los ministerios de educacioacuten vivienda y obras de asuntos de la mujer y la infancia y de gobiernos locales y desarrollo rural La campantildea busca reducir la transmisioacuten de enfermedades mediante una mejor higiene y combina campantildeas en los medios de difusioacuten y la educacioacuten puacuteblica a favor del lavado de las manos La campantildea se basoacute en una investigacioacuten cuidadosa de las praacutecticas a la hora de lavarse las manos antes de la campantildea Y EL MONITOREO DE LOS AVANCES HACIA UNA MEJOR PRAacuteCTICA LISTA DE PASOS
17
Si bien es importante que el contenido de las acciones intersectoriales sea correcto en uacuteltima instancia el eacutexito de la accioacuten intersectorial tambieacuten requiere que se aborden importantes asuntos en el proceso el ldquocoacutemordquo es tan importante como el ldquoqueacuterdquo en e l accionar intersectorial La siguiente lista de pasos fundamentales identifica algunos de los pasos claves del proceso para el disentildeo efectivo y la puesta en praacutectica de acciones intersectoriales TRABAJO DEL SECTOR INVESTIGATIVO El sector investigativo trabaja para identificar los factores que afectan los resultados en la salud y las acciones intersectoriales que los abordan como se apuntaba anteriormente existe ya un amplio conjunto de investigaciones sobre estos temas y una sinopsis de los hallazgos podriacutea servir para guiar el disentildeo de la accioacuten intersectorial el caso de la contaminacioacuten del aire interior en china ilustran este criterio otro criterio es basarse en las experiencias de otros paiacuteses que han puesto en praacutectica las acciones intersectoriales Vietnam se basoacute y adaptoacute el trabajo que habiacutea hecho Nueva Zelandia para desarrollar su proyecto intersectorial de seguridad vial las revisiones a mediano plazo de los proyectos continuos y las evaluaciones al final del proyecto son otro vehiacuteculo potencial para identificar las acciones intersectoriales necesarias particularmente en casos donde el proyecto puede que no haya alcanzado sus objetivos los pasos correctivos que Bolivia adoptoacute para mejorar el acceso de los grupos indiacutegenas socialmente excluidos a la atencioacuten meacutedica tanto a traveacutes de una mejor direccioacuten de las intervenciones en salud y las intervenciones intersectoriales mediante su creacutedito programaacutetico para sectores sociales muestra este criterio el caso de Bolivia sentildeala asimismo la importancia de incorporar evidencias sobre los factores intersectoriales que afectan los resultados en salud en documentos baacutesicos del paiacutes como las estrategias de asistencia a paiacuteses y las estrategias de reduccioacuten de la pobreza
Preguntas a debatir mencione uno o dos ejemplos de su propia experiencia de investigacioacuten o anaacutelisis del sector salud que haya resaltado la necesidad de la accioacuten intersectorial para
lograr mejores resultados en salud iquestqueacute acciones sugiere esta investigacioacuten
ASOCIACIOacuteN EFECTIVA Las asociaciones efectivas son fundamentales para el eacutexito de las acciones intersectoriales la identificacioacuten de los principales partes interesadas y el anaacutelisis de sus opiniones y de la influencia potencial en las acciones intersectoriales puede estar presente en el disentildeo de la defensa de las acciones intersectoriales asiacute como la creacioacuten de una base institucional organizativa para la accioacuten intersectorial las herramientas de anaacutelisis de las partes interesadas puede ayudar a guiar este proceso (schrneer 2000) a traveacutes de teacutecnicas como el mapeo posicional que identifica las opiniones el conocimiento y el poder de potenciales interesados en un asunto y puede utilizarse para crear una estrategia para involucrar a los principales interesados en la accioacuten intersectorial
Preguntas a debatir a partir de su experiencia enumere los actores que necesitariacutean involucrarse en el proyecto para lograr una efectiva accioacuten intersectorial en uno de los
paiacuteses donde ha trabajado iquestcuaacutel era su papel en relacioacuten a la accioacuten intersectorial y coacutemo se
18
involucraron
DECISIONES SOBRE COacuteMO ORGANIZAR Y FINANCIAR LAS ACCIONES INTERSECTORIALES Las decisiones sobre coacutemo organizar y financiar las acciones intersectoriales tambieacuten merecen una consideracioacuten cuidadosa como se apuntaba existen varias modalidades potenciales para financiar acciones intersectoriales los componentes intersectoriales presentes en proyectos del sector de la salud incluidos los componentes especiacuteficos de la salud en proyectos de sectores afines resaltando las acciones intersectoriales a traveacutes de mecanismos de apoyo programaacutetico o de proyectos de proteccioacuten social en dependencia del criterio de financiamiento se precisaraacute tomar decisiones acerca de quien ldquo poseeraacuterdquo el proyecto o la iniciativa de accioacuten en teacuterminos de responsabilidades financieras y de direccioacuten de programas la decisioacuten acerca de la provisioacuten de fondos y la gestioacuten organizativa dependeraacute del asunto que se trate y el contexto institucional en que se emprenda la accioacuten cada criterio tiene ventajas y limitaciones los proyectos del sector de la salud pueden llevar un enfoque sanitario efectivo pero puede que no sean efectivos en cuanto a involucrar otros sectores si el ministerio del ramo es deacutebil o inefectivo en su relacioacuten con socios externos ndash situacioacuten que es muy tiacutepica en muchos paiacuteses los grupos coordinadores independientes podriacutean ayudar a ampliar esta apropiacioacuten pero regularmente se requiere de un desarrollo sustancial de las capacidades pueden tornarse inefectivos una vez que el entusiasmo inicial de los socios se desvanezca o el control del proceso de coordinacioacuten se desviacutee hacia las manos de un ministerio sectorial el financiamiento programaacutetico es gestionado por los ministerio de finanzas planificacioacuten que son fuertes en la gestioacuten financiera pero puede que tengan poca experiencia o intereacutes en el contenido teacutecnico de las acciones intersectoriales en la mayoriacutea de los casos los fondos programaacuteticos se canalizan de vuelta a los ministerios ramales con el riesgo de que la coordinacioacuten intersectorial sea deacutebil
Preguntas a debatir Enumere las fortalezas y las posibles limitaciones de diferentes criterios para organizar y financiar las acciones intersectoriales por ejemplo un proyecto vs fondos
programaacuteticos o acciones intersectoriales en un proyecto de salud vs una iniciativa de salud en otro sector A partir de su experiencia iquestQueacute podriacutea hacerse para vencer algunas de las
limitaciones que ha identificado
POLIacuteTICA Y FACTORES REGULATORIOS Como se sentildeala en el Marco de Viacuteas la poliacutetica y los factores regulatorios pueden influir en los resultados en salud La investigacioacuten y el anaacutelisis sectorial pueden identificar estos factores mientras que el mapeo de participantes puede orientar el desarrollo de las estrategias para introducir un cambio de poliacutetica En algunos casos por ejemplo la sustitucioacuten de los combustibles de biomasa por otras alternativas para cocinar podriacutea requerir cambios en las poliacuteticas de establecimiento de precios para los combustibles ademaacutes de la promocioacuten de alternativas de cocinas a bajo costo y esquemas promocionales y de financiamiento en la comunidad Las investigaciones pueden ayudar a valorar el impacto de las poliacuteticas macroeconoacutemicas cuyos efectos adversos en los resultados de la salud tal vez no se hayan tomado en consideracioacuten en los diaacutelogos poliacuteticos cuyo punto central es las limitaciones fiscales o los flujos financieros internacionales Al igual que se afirmoacute anteriormente los topes en los gastos de contratacioacuten de personal pueden ser obstaacuteculos para las acciones intersectoriales particularmente cuando esas acciones caen fuera del programa de trabajo baacutesico de los ministerios ramales o falta un sentido de pertenencia institucional fuerte y por ende estas acciones caen al fondo de la lista de prioridades
Preguntas a debatir A partir de su experiencia mencione 2 o 3 poliacuteticas macroeconoacutemicas
19
que pudieran tener un impacto adverso en los resultados de salud iquestSe reconocieron estos impactos iquestQueacute pasos se tomaron para mitigar los efectos adversos
MONITOREO CONTABILIDAD El monitoreo y la contabilidad Una accioacuten intersectorial efectiva tambieacuten necesita que se establezcan mecanismos de monitoreo evaluacioacuten y contabilidad La responsabilidad de estas funciones se asigna por lo general a la unidad coordinadora y suele requerir de inversiones en el fomento de capacidades en casos donde la experiencia anterior sea limitada La seleccioacuten de los indicadores de monitoreo y el establecimiento de mecanismos para la recopilacioacuten procesamiento y diseminacioacuten de datos son pasos claves en el proceso de disentildeo Asimismo es importante rastrear los gastos incurridos en acciones intersectoriales particularmente cuando estas acciones estaacuten siendo financiadas por los canales programaacuteticos que tal vez no puedan rastrear los gastos con el nivel de detalle que se exige para determinar si se han hecho o no gastos en acciones intersectoriales especiacuteficas El proceso de contabilidad tambieacuten determinaraacute coacutemo se emplearaacute la informacioacuten para hacer correcciones a medida que se apliquen las acciones
Preguntas a debatir A partir de su experiencia mencione 2 o 3 indicadores pertenecientes a un sector que no sea salud puacuteblica y que usted recomendariacutea de manera que hubiera un
mejor reconocimiento al aporte de otros factores fuera de la asistencia meacutedica en cuanto a la elevacioacuten de los resultados en salud
SOSTENIBILIDAD La efectividad de las acciones intersectoriales tambieacuten requiere de que se institucionalicen y mantengan Ello dependeraacute de la fuerza que tenga la agencia de accioacuten por las partes principales En algunos casos un programa de accioacuten intersectorial con objetivos de cumplimiento en un marco de tiempo (sustitucioacuten de nuevas formas de combustible para cocinar aumento de la prevalencia del lavado de manos y de las praacutecticas de higiene personal mejoramiento de las condiciones viales) aspectos que una vez logrados no necesitariacutean de un alto nivel de atencioacuten para garantizar que no se erosionen las conquistas Otras iniciativas (cumplimiento de las leyes del traacutensito en cuanto a la velocidad apoyo comunitario para la prevencioacuten del VIHSIDA) necesitan financiamiento y apoyo a maacutes largo plazo Parte de la agenda de fomento de capacidades debe ser el establecimiento de instituciones de defensa y supervisioacuten siendo lo ideal el sector de las ONG privadas cuya misioacuten seriacutea ejercer esta funcioacuten
Preguntas a debatir iquestCuaacutel en su opinioacuten es el mayor riesgo para la sostenibilidad de las acciones intersectoriales que emprenden los paiacuteses iquestQueacute recomendariacutea para aumentar las
posibilidades de que se mantengan las acciones intersectoriales
2
Se comprende que la participacioacuten social abarque el cuestionamiento de las condiciones sociales y como tal requiere de conocimientos y experiencias en la solucioacuten de conflictos El problema no es la existencia de conflictos sino la falta de reconocimiento y de manejo de los conflictos sociales a la hora de crear un consenso y asociaciones La participacioacuten social como medio de crear una cultura participativa depende del proceso de lograr un equilibrio de poder entre los diversos actores y sectores participantes Existen evidencias abundantes de que la participacioacuten social es criacutetica para los esfuerzos en pro del desarrollo
Sin embargo el concepto y el propoacutesito de la participacioacuten social no siempre se comprende de forma plena Ademaacutes muchos trabajadores de la salud comunitarios no tienen capacidad para facilitar la participacioacuten social que es la clave en el establecimiento de formas de relaciones sociales basadas en la necesidad de involucrar a los actores sociales y posibilitarles tomar parte en las decisiones y los procesos encaminados a mejorar los determinantes de salud y lograr un bienestar colectivo Esto requiere la solucioacuten de conflictos a fin de llegar a una comprensioacuten comuacuten y un consenso sobre los problemas necesidades y prioridades de la comunidad la ciudad la municipalidad la escuela el lugar de trabajo u otro entorno Los procesos de participacioacuten social ocurren en momentos y no por etapas Son procesos interactivos y en espiral que necesitan consolidarse a medida que maduran erigidos en experiencias conocimientos y creando una cultura de decisiones democraacuteticas y de gobernanza
Aunque es una funcioacuten criacutetica en cuanto a promover la salud y el desarrollo pocos paiacuteses han invertido en el fomento de capacidades de su propio personal de salud para que pueda disentildear aplicar y evaluar el papel y aporte de la participacioacuten social en la esfera de la salud y el desarrollo Existen evidencias de que sin participacioacuten los resultados de proyectos y actividades son menos efectivos y menos sostenibles
Se deciacutea hace maacutes de 20 antildeos que la red de movimientos sociales en Latinoameacuterica traeriacutea cambios duraderos en los esfuerzos por el desarrollo La mayoriacutea de los ejemplos de la Regioacuten tienen ciertos elementos en comuacuten de lo cuales la energiacutea social es quizaacutes la maacutes notable(f) Garantizar la participacioacuten formal e informal adecuada el debate y la consulta alrededor de las poliacuteticas y los planes de accioacuten para promover la salud es especialmente fundamental en la Iniciativa de Municipios Ciudades y Comunidades Saludables de la OPS
CONCEPTO DE PARTICIPACIOacuteN
El concepto de participacioacuten implica la accioacuten de ser parte de algo de intervenir o compartir en un proceso denota decisioacuten yo accioacuten Sin embargo definir la participacioacuten es un concepto con amplia diversidad conceptual probablemente por la vaguedad que se ha generado en torno a su significado real sus expectativas e implicaciones
La participacioacuten en un sentido geneacuterico tiene que ver con ldquola pretensioacuten del hombre de ser autor de su propio drama que se desenvuelve en un escenario preconstruido en el que simultaacuteneamente estaacuten presentes otros actores con variados libretosrdquo1 por tanto la participacioacuten estaacute referida a acciones colectivas provistas de un grado relativamente importante de organizacioacuten y que adquieren sentido al orientarse en una decisioacuten colectiva Para este autor los mecanismos de decisioacuten colectiva suponen dos elementos un conjunto de reglas que determinen los criterios de membreciacutea en el proceso de decisioacuten y una regla de
1 Flisfisch A Problemas conceptuales en el anaacutelisis de la participacioacuten Participacioacuten
SocialConadeIlpesCEpalQuito1982 Citado por Fuentes R Participacioacuten ciudadana en el espacio local hacia la construccioacuten de una nueva ciudadaniacutea en chile Estudio de Caso Nordm 50 consultado en httpwwwdiiuchilecl~webmgppestudiosCasoCASO50pdf Diciembre 2008
3
agregacioacuten de las decisiones individuales que concurren a la formacioacuten de la voluntad colectiva
Autores como Mills la definen como un proceso permanente de formacioacuten de opiniones dentro del seno de los grupos de trabajo y organismos intermedios en torno a todos los problemas de intereacutes comuacuten a medida que estos vayan surgiendo y requieran de soluciones es decir de decisiones mientras Gyarmati2 G plantea que es la capacidad real efectiva del individuo o de un grupo de tomar decisiones sobre asuntos que directa o indirectamente afectan sus actividades en la sociedad y especiacuteficamente dentro del ambiente en que trabaja
PARTICIPACIOacuteN CIUDADANA COMUNITARIA Y SOCIAL
Cunill tomando como base el involucramiento de los ciudadanos en los asuntos puacuteblicos diferencia tres conceptos la participacioacuten ciudadana en la cual el involucramiento de los individuos conduce a la creacioacuten de formas especiacuteficas de relacioacuten con el Estado La participacioacuten poliacutetica en la que se establece una injerencia sobre las cuestiones puacuteblicas involucraacutendose con oacuterganos de intermediacioacuten como los partidos poliacuteticos La Participacioacuten Comunitaria en la cual la relacioacuten con el Estado es soacutelo de caraacutecter asistencial es decir se refiere a las gestiones de la comunidad para obtener recursos que solucionen problemas de su vida diaria3
La participacioacuten comunitaria fue definida en la Declaracioacuten de Alma Ata comordquo el proceso mediante el cual los individuos y familias asumen la responsabilidad ante su salud y su bienestar asiacute como por la salud de su comunidad y desarrollan la capacidad de contribuir activamente a su propio desarrollo y al de su comunidad4
Posteriormente la Carta de Ottawa al definir la promocioacuten de la salud como ldquoProporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la mismardquo enuncia el papel de los individuos y los grupos en alcanzar un estado adecuado de bienestar fiacutesico mental y social identificando y realizando sus aspiraciones satisfaciendo sus necesidades y adaptaacutendose al medio ambiente Por tanto enfatiza en la participacioacuten efectiva y concreta de la comunidad en la fijacioacuten de prioridades la toma de decisiones y la elaboracioacuten y puesta en marcha de estrategias de planificacioacuten para alcanzar un mejor nivel de salud5
La primera conferencia internacional sobre promocioacuten de salud celebrada en Canadaacute en 1986 elaboroacute la Carta de Ottawa que definioacute la salud como ldquoun recurso de la vida diaria un concepto positivo que enfatiza los recursos sociales y personales asiacute como las capacidades fiacutesicasrdquo Esencial entre las estrategias esbozadas por la carta estaacute que el empoderamiento de las comunidades a traveacutes de mayores oportunidades para que las personas participen en las decisiones que afectan su salud y la de sus familiares y comunidades La evidencia muestra que entre maacutes involucradas y comprometidas esteacuten las personas en el anaacutelisis de situaciones creando una visioacuten para el desarrollo futuro de la comunidad valorando necesidades y bienes identificando prioridades planificando monitoreando y evaluando el progreso y los resultados de los programas proyectos o actividades maacutes su capacidad se fortalece
2
Gyamarti G (1992) Reflexiones teoacutericas y metodoloacutegicas en torno a la participacioacuten Estudios Sociales Nordm 73 3
Cunill N Participacioacuten ciudadana Centro Latinoamericano para el Desarrollo Caracas 1991 4
World Health Organization Fondo de las Naciones unidas para la Indancia Primary health care report of the
International Conference on Primary Health care Alma-Ata URSS Ginebra WHO1978 5 Carta de Ottawa para la promocioacuten de la salud 1986
4
La Tercera Conferencia Internacional sobre Promocioacuten de Salud6 (Sundsvall 1991) se centroacute en el concepto y la praacutectica de creacioacuten de ambientes saludables y en factores fiacutesicos y sociales que promueven la salud donde las personas viven estudian trabajan y disfrutan En todas las experiencias documentadas en la creacioacuten de entornos saludables el papel principal de la participacioacuten comunitaria se reconoce y resalta se observa particularmente que la sostenibilidad y el desarrollo sostenible estaacuten estrechamente vinculados a la extensioacuten y calidad de la participacioacuten comunitaria
La Cuarta Conferencia Internacional sobre Promocioacuten de la Salud7 continuoacute fortaleciendo el enfoque de entornos saludables y se centroacute en la formacioacuten de asociaciones para el nuevo siglo fueron particularmente analiacuteticos los debates sobre asociaciones privadas
La Quinta Conferencia Global sobre Promocioacuten de Salud8 (Meacutexico 2000) anunciada como la uacuteltima de las Conferencias Globales de la OMS brindoacute un foro para la presentacioacuten anaacutelisis y adopcioacuten de los documentos de posicioacuten con respecto al tema Uno de ellos se refirioacute a la importancia de fortalecer la participacioacuten social y el empoderamiento de las comunidades en el desarrollo y evaluacioacuten de los planes nacionales de accioacuten para promover la salud
ENFOQUES DE PARTICIPACIOacuteN SOCIAL EN SALUD La participacioacuten social ha sido entendida de diversas formas como beneficiario como contribucioacuten a la promocioacuten de la salud y participacioacuten comunitaria esta uacuteltima con dos miradas diferentes En la primera se considera a las personas como simples receptoras o beneficiarias de la atencioacuten de salud esta ha sido la visioacuten predominante en las organizaciones creadas bajo el concepto de gratuidad de la salud en aquellos paiacuteses donde el sector puacuteblico de la salud ha tenido un papel y desarrollo preponderantes En la participacioacuten como contribucioacuten a la promocioacuten de la salud se define la participacioacuten como el apoyo voluntario de la poblacioacuten a determinados programas y proyectos de desarrollo social establecidos por los servicios de salud o las autoridades locales pero implica una relacioacuten de verticalidad entre el agente puacuteblico y las personas que son vistas como un instrumento o recurso que facilita la accioacuten del Estado La participacioacuten comunitaria promovida principalmente por los organismos multilaterales se interpreta la participacioacuten como la organizacioacuten de la comunidad en comiteacutes o grupos de apoyo a los programas y proyectos de desarrollo social con una asignacioacuten de mayores espacios de accioacuten a la ciudadaniacutea su principal dificultad es que es difiacutecil identificar a la ldquocomunidadrdquo como una entidad que actuacutee ante el sector de la salud como interlocutor uacutenico o en representacioacuten de la diversidad social y por tanto los instrumentos de participacioacuten tradicionales son poco eficaces frente a las demandas de los ciudadanos y en regiones donde el desarrollo de las redes sociales es escaso como en el caso de Ameacuterica Latina9
6 Declaracioacuten de Sunsvall sobre la promocioacuten de la Salud Entornos Propicios para la salud Conferencia Internacional
sobre la Promocioacuten de la SaludSunsvall1997 7 Declaracioacuten de Yakarta sobre la promocioacuten de la Salud en el Siglo XXI Conferencia Internacional sobre la Promocioacuten
de la SaludYakarta1997 8 Declaracioacuten de Meacutexico sobre promocioacuten de la Salud hacia una mayor equidad Conferencia Internacional sobre la
Promocioacuten de la SaludMexico2000 9 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Silos Nordm 35 Desarrollo y fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud
En La participacioacuten social en el desarrollo de la salud Experiencias latinoamericanas Washington DC OPS 1995
5
Una visioacuten maacutes moderna de participacioacuten en la salud reconoce a las personas como usuarios y a la vez como ciudadanos ante los cuales el sistema de salud debe rendir cuentas de la calidad y oportunidad del servicio asiacute como del uso eficiente de los recursos En tal sentido requiere una mayor responsabilidad de los sistemas de salud frente a la ciudadaniacutea y la necesidad de implementar distintos mecanismos de participacioacuten ya sean individuales o colectivos que permitan a las personas ejercer control sobre sus derechos de proteccioacuten de la salud 10 HISTORIA DE LOS PROCESOS DE PARTICIPACIOacuteN SOCIAL EN LA REGIOacuteN DE LAS AMEacuteRICAS Bricentildeo- Leograven en una revisioacuten sobre las distintas significaciones que ha tenido el concepto de participacioacuten comunitaria en salud observa coacutemo los cambios en la sociedad latinoamericana han obligado a producir transformaciones radicales en la idea de participacioacuten con eacutenfasis en los uacuteltimos cuarenta antildeos del siglo pasado En tal sentido asocia los cambios en la concepcioacuten de la participacioacuten comunitaria con los cambios de la sociedad asiacute en el contexto de la se plantean cuatro modalidades la participacioacuten como manipulacioacuten ideoloacutegica como mano de obra barata como facilitadora de la accioacuten meacutedica y como subversioacuten Luego en el contexto de la crisis de las ideologiacuteas describe dos modalidades la participacioacuten como movimiento de base y como promocioacuten popular Finalmente interpreta las maneras que la participacioacuten adquiere en el contexto de los programas de ajuste donde la presenta como un complemento del Estado y como privatizacioacuten11
PARTICIPACIOacuteN COMO FUNCIOacuteN ESENCIAL EN SALUD PUacuteBLICA
La idea central de la Participacioacuten Social en la Salud como funcioacuten esencial de salud puacuteblica (FESP) es fortalecer la participacioacuten ciudadana y empoderar a las comunidades para cambiar sus estilos de vida al involucrarse activamente en el establecimiento de ambientes saludables que influyan en los diferentes tipos de conductas en comunidades y en individuos u organizaciones La participacioacuten social es una piedra angular del fortalecimiento de la democracia la gobernancia y el desarrollo sostenible
Esta funcioacuten comprende diversas dimensiones de la participacioacuten social y ciudadana en su definicioacuten12
Fortalecimiento del poder de la sociedad civil al incrementar la capacidad de toma de decisiones de los ciudadanos para cambiar sus estilos de vida y desempentildear un papel activo en el desarrollo de comportamientos saludables Fortalecimiento de la participacioacuten social para crear ambientes saludables mejorar los
determinantes de salud e incrementar la participacioacuten ciudadana a fin de influir en las decisiones que afectan su salud y su acceso a adecuados servicios de salud Facilitar la participacioacuten de la comunidad en las decisiones y acciones con respecto a
los programas de prevencioacuten diagnoacutestico tratamiento y restauracioacuten de la salud a fin de mejorar el estado de salud de la poblacioacuten y promover ambientes que fomenten los estilos de vida saludables Fortalecer la capacidad en los niveles local provincial y nacional para garantizar la
participacioacuten social en la salud y el desarrollo
10 Celedoacuten C Noeacute M Participacioacuten y gestioacuten en salud En Hacia la implantacioacuten de modelos de administracioacuten gerencial en salud puacuteblica XII Concurso de Ensayos del CLAD Ensayos PremiadosWashington DC CLAD OPSOMS 1999 Citado por Celedoacuten C Noeacute M 2 Reformas del sector de la salud y participacioacuten social Rev Panam Salud PublicaPan Am J Public Health 8(12) 200099-104 11 Bricentildeo-Leoacuten R El contexto poliacutetico de la participacioacuten comunitaria en Ameacuterica Latina Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 14(Sup 2)141-147 1998 12
OPS 2002 La salud en las Ameacutericas Funcioacuten Esencial de Salud Puacuteblica 4
6
COHESIOacuteN SOCIAL EN SALUD Y SU IMPORTANCIA EN EL DESARROLLO El capital social se refiere a las instituciones a las relaciones y a las normas que forman la calidad y la cantidad de interacciones sociales de una sociedad La evidencia demuestra que la cohesioacuten social es criacutetica para que prosperen las sociedades econoacutemicamente y para que el desarrollo sea sostenible
El capital social tiene implicaciones importantes para la teoriacutea la praacutectica y la poliacutetica de desarrollo Las prescripciones convencionales destinadas a realzar las perspectivas econoacutemicas de las comunidades y naciones comprenden mejorar las instalaciones de educacioacuten y salud desarrollar instituciones poliacuteticas competentes y facilitar el surgimiento de los mercados libres capaces de competir en la economiacutea global El capital social se expresa en cada uno de estos aspectos
CAPITAL SOCIAL Y EDUCACIOacuteN
Las escuelas son maacutes efectivas cuando los padres y los ciudadanos locales participan activamente Los maestros estaacuten maacutes comprometidos los alumnos alcanzan un mejor desempentildeo y se hace un mejor uso de las instalaciones escolares en aquellas comunidades hay un gran intereacutes en el bienestar educacional de los nintildeos (1998)
CAPITAL SOCIAL Y SALUD
Los doctores y las enfermeras son maacutes propensos a aparecer para trabajar o ejecutar sus deberes atentamente cuando sus acciones estaacuten apoyadas y monitoreadas por grupos de ciudadanos (Dreze y Sen 1995)
CAPITAL SOCIAL Y PRIVATIZACIOacuteN
El caso de Rusia resalta coacutemo el no comprender bien las formas preexistentes de capital social puede obstaculizar la implementacioacuten de poliacuteticas Los esfuerzos rusos por privatizar las industrias estatales en un ambiente social donde la fuerza de la ley es deacutebil mientras las facciones eacutetnicas y el nepotismo se resisten han creado una situacioacuten caracterizada por
7
mayores desigualdades criacutemenes violentos y violaciones de los derechos humanos (Holmes 1997)
CAPITAL SOCIAL Y ACCESO A LOS MERCADOS FORMALES
Asegurar el acceso a los mercados es un paso crucial para mejorar la situacioacuten econoacutemica de los pobres Uno de los rasgos que define la pobreza es la incapacidad de insertarse en la economiacutea formal El capital social del pobre derivado principalmente de familias y vecinos puede servir como una importante ldquored de proteccioacutenrdquo diaria pero no es suficiente Ayudar al pobre a trascender sus redes para acceder a recursos adicionales es uno de los desafiacuteos del desarrollo econoacutemico
CAPITAL SOCIAL Y SALUD NUTRICIOacuteN Y POBLACIOacuteN
La relacioacuten entre el capital social y la salud ha sido documentada desde 1901 cuando Emile Durkheim identificoacute una relacioacuten entre las tasas de suicidio y el nivel de integracioacuten social Desde entonces la investigacioacuten ha continuado demostrando que mayor capital social y cohesioacuten social lleva a mejoras en las condiciones de salud Las investigaciones recientes muestran que entre menor sea la confianza entre ciudadanos mayor seraacute la tasa de mortalidad promedio (Baum 1997 Kawachi y colegas 1997)
REDES SOCIALES PROMUEVEN UNA MEJOR EDUCACIOacuteN EN SALUD
Se acepta ampliamente que la educacioacuten en nutricioacuten y cuidados prenatales mejora los resultados de salud en nintildeos Hay tambieacuten un viacutenculo entre la educacioacuten general de nintildeas y mejores condiciones de salud de sus familias (Informe de Desarrollo Mundial 1993) Esto se debe a que las mujeres son a menudo quienes dan la atencioacuten primaria y la educacioacuten les ofrece acceso a la informacioacuten en salud ya sea en una escuela o mediante materiales impresos o redes sociales ampliadas
EL CAPITAL SOCIAL FACILITA LA PROVISIOacuteN DE LA ATENCIOacuteN MEacuteDICA
La atencioacuten a la salud se brinda por el gobierno (oferta puacuteblica) mercado (oferta privada) o la comunidadfamilia (oferta voluntaria) o por una combinacioacuten de estos El capital social y las relaciones entre cada grupo de proveedores pueden mejorar los resultados en salud (Cox 1998)
El capital social entre los proveedores y las comunidades beneficiarias garantiza que haya rendicioacuten de cuentas en relacioacuten a los servicios prestados Por ejemplo en zonas rurales remotas es difiacutecil y costoso para las agencias gubernamentales asegurarse que los trabajadores de la salud esteacuten en sus puestos y brinden atencioacuten de calidad Algunas veces las relaciones que el proveedor tiene con las comunidades es el principal incentivo para un buen desempentildeo
EL CAPITAL SOCIAL APOYA LOS ESFUERZOS DE PREVENCIOacuteN
La prevencioacuten es criacutetica para mejorar los estaacutendares de salud de las comunidades y naciones pero solo es efectiva si se apoya en redes formales e informales a traveacutes de la cuales las personas reciben informacioacuten y medicamentos como por ejemplo las vacunas La prevencioacuten es fundamental para los pobres la enfermedad o la muerte de alguien que obtiene el alimento a menudo tiene consecuencias econoacutemicas devastadoras para toda la familia
8
EL CAPITAL SOCIAL PUEDE MEJORAR LA SALUD A TRAVEacuteS DE LA APLICACIOacuteN O EL CAMBIO DE LAS NORMAS DE LA SOCIEDAD
El tabaquismo el saneamiento y las praacutecticas sexuales son conductas que impactan en la salud puacuteblica y estaacuten muy interconectadas con la cultura y las normas Las normas y las redes sociales pueden promover praacutecticas saludables o no El capital social y la educacioacuten pueden ayudar a las personas a tomar decisiones informadas acerca de coacutemo su conducta impacta en su salud mientras brinda apoyo social para tomar decisiones sanas (o en muchos casos no saludables) Valores y normas compartidos pueden tener su efecto en el nivel de violencia comunitaria y por tanto en la salud
LA ACCIOacuteN INTERSECTORIAL EN SALUD Y LAS METAS DE DESARROLLO DEL MILENIO
El compromiso de los Estados para el logro de los objetivos del sistema de salud de mejorar el nivel de salud y de reducir las desigualdades entre grupos poblacionales en los niveles de salud se expresa en las Metas de Desarrollo del Milenio (MDM) que requieren de poliacuteticas puacuteblicas coherentes que refuercen la accioacuten intersectorial y que esteacuten dirigidas a las poblaciones maacutes necesitadas Las MDM se derivan de la nocioacuten de derechos econoacutemicos sociales y culturales que asignan valor a las inversiones dirigidas en los segmentos de la poblacioacuten que vive en extrema pobreza y privada de los servicios y derechos baacutesicos Las MDM colocan al ser humano en el epicentro mientras que ponen metas medibles y alcanzables dentro de un marco de tiempo preciso
Es imposible avanzar hacia el logro de las MDM sin la creacioacuten de estrategias basadas en el anaacutelisis de los determinantes sociales de salud y del establecimiento de poliacuteticas que requieran de la participacioacuten de muacuteltiples sectores en un esfuerzo al uniacutesono Los determinantes sociales de la salud han de analizarse teniendo en cuenta los factores histoacutericos y estructurales que han colocado a la mujer y a las minoriacuteas eacutetnicas en desventaja Y tambieacuten requiere el atento estudio y consideracioacuten de la geografiacutea la etnicidad la raza y los grupos generacionales Los determinantes sociales no estaacuten encaminados a detener el desarrollo o sencillamente a justificar el marginalismo sino mas bien intentan colocar los cimientos para la accioacuten intersectorial y por ende el mejoramiento sustancial de las condiciones Al hacerlo estamos alentando la participacioacuten de todos los interesados en el proceso de transformacioacuten requerido
La accioacuten intersectorial es necesaria para lograr las MDM en salud porque los resultados dependen no solo de la atencioacuten meacutedica sino tambieacuten de una variedad de factores que van maacutes allaacute Algunos de ellos son obstaacuteculos al acceso a la atencioacuten incluyendo barreras financieras y fiacutesicas como la distancia desde una instalacioacuten de salud o los costos de llegar a una instalacioacuten y obtener la atencioacuten otros factores que minan la efectividad del cuidado por ejemplo es la falta de medicinas el pobre desempentildeo del proveedor del servicio y un inadecuado tratamiento Los economistas en salud tambieacuten reconocen que los individuos y las familias son ldquoproductores ldquoclaves de los resultados finales en la salud y que las conductas individuales y colectivas el ingreso y la solvencia econoacutemica de las familias los sistemas de apoyo a la comunidad la nutricioacuten la educacioacuten el agua y el saneamiento asiacute como las poliacuteticas puacuteblicas afectan los resultados directa o indirectamente
Los determinantes sociales de la salud tienen que ver con las caracteriacutesticas especiacuteficas del contexto social asiacute como las formas en que las condiciones sociales afectan la salud y coacutemo estas pueden modificarse mediante una accioacuten informada Por esta razoacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud decidioacute crear la Comisioacuten de Determinantes Sociales de Salud (creada en el 2004 e inaugurada en Santiago de Chile en marzo del 2005) Los determinantes sociales de la
9
salud pueden entenderse como las condiciones sociales en las cuales vive y trabaja el pueblo y estas se relacionan con la salud Tarlov las define como ldquolas condiciones sociales en que se desarrolla la vidardquo Marmot y Wilkinson ponen eacutenfasis en que al comprender coacutemo el ambiente social afecta la salud del pueblo somos capaces de transformar las condiciones contextuales especiacuteficas y los ambientes sociales y asiacute tener un impacto positivo en la salud En este sentido los ambientes de los nintildeos y los trabajadores el desempleo los patrones de relaciones sociales la exclusioacuten social la nutricioacuten las conductas adictivas e incluso los medios de transportacioacuten tienen un impacto en la salud del pueblo Ademaacutes de esto son determinantes de varios tipos y gravedad de las enfermedades dentro y fuera de los paiacuteses
IDENTIFICANDO POTENCIALES ACCIONES INTERSECTORIALES
Las investigaciones para identificar las formas en que las acciones de otros sectores afectan los resultados en salud son un requisito fundamental para el disentildeo de las acciones intersectoriales Una reciente valoracioacuten del avance hacia la consecucioacuten de las Metas de Desarrollo del Milenio identificoacute el potencial para la sinergia intersectorial en una gama de sectores incluidas las carreteras y el transporte el agua la higiene y el saneamiento la contaminacioacuten del aire en el interior del hogar y la agricultura como se muestra en la tabla 1
La investigacioacuten y las valoraciones sectoriales pueden ayudar a identificar acciones en estos sectores incluyendo
Carreteras y transporte Educacioacuten Agua y saneamiento Medio ambiente y Poliacutetica de nutricioacuten y alimentacioacuten13
Carreteras y transporte
Las demoras en llegar a la instalacioacuten de salud representa obstaacuteculos que amenazan la vida en las mujeres que enfrentan la urgencia obsteacutetrica Tales demoras pueden ser el resultado de factores de accesibilidad como es la distancia hasta la instalacioacuten la disponibilidad y el costo del transporte y las condiciones de las carreteras todo lo cual afecta el tiempo necesario para llevar a la futura madre a la instalacioacuten una vez que se ha decidido buscar la ayuda meacutedica En Zimbabwe la no disponibilidad de transporte ha sido seguacuten informes un factor en el 28 de las muertes en una zona rural En el caso de hemorragias el 50 de las muertes son atribuibles a las demoras relacionadas con el transporte
Las investigaciones sobre respuestas de conductas en busca de atencioacuten meacutedica con respecto a la recuperacioacuten de los costos muestra que las personas pobres de Tanzania viajaron como promedio unos 60 kiloacutemetros para ver al meacutedico mientras que los no pobres viajaron solo 15 km Hay varias razones posibles incluyendo la posibilidad de que los no pobres tengan su propio transporte y que los pobres viajen maacutes lejos para atenderse en una instalacioacuten donde sea gratis el servicio En su revisioacuten sobre los obstaacuteculos a la atencioacuten en salud Ensor y Cooper (2004) hallaron estudios que reportaban que el transporte representaba el 28 de los costos totales de los pacientes en Burkina Faso el 25 en el noreste de Brasil y el 27 en el Reino Unido En Bangladesh se reportaba que el transporte era el segundo rengloacuten maacutes costoso para pacientes luego de las medicinas Citando a uno de los grupos focales de ese estudio ldquoEl hospital estaacute muy lejos y cuesta
13
Ver Wagstaff and Claeson 2004 and Merrick 2004
10
mucho viajar hasta allaacute Faacutecilmente podemos comparar las medicinas a los doctores de la aldea con este dinero Gastamos dinero para ir al hospital pero alliacute ni siquiera obtenemos las medicinas por lo que entonces iquestpor queacute debo ir alliacute (CIET-Canada 2001 p38)
Los anaacutelisis de nivel de pobreza en los paiacuteses realizado por el Banco Mundial ha mostrado la calidad de las redes viales rurales es un factor de aislamiento social y econoacutemico para las personas pobres del campo Las investigaciones acerca del impacto del mejoramiento de las viacuteas rurales se ha centrado principalmente en el tiempo de viaje Por ejemplo una valoracioacuten de la pobreza en Guatemala encontroacute que los cierres de carretera eran una seria limitacioacuten en el acceso a las escuelas el trabajo y los mercados y que las familias en el quintil de ingresos maacutes pobres estaban mucho maacutes afectadas 45 vs 12 porciento) que los ricos Los aldeanos identificaron el ldquodar a luzrdquo como un riesgo porque las madres no podiacutean llegar a los centros de salud debido al inadecuado acceso vial particularmente en temporadas lluviosas La reparacioacuten de carreteras redujo el tiempo de viaje de la granja al mercado de maacutes de 10 horas a 1-2 horas Si bien el impacto en el acceso a la atencioacuten obsteacutetrica de urgencia no se evaluoacute en el estudio estas reducciones en el tiempo de viaje tienen una clara incidencia por reducir los obstaacuteculos relacionados con la distancia que impiden un oportuno manejo de las urgencias Un estudio anterior del impacto de las carreteras en el acceso a los servicios en Marruecos halloacute patrones similares El proyecto vial contribuyoacute a logros definidos en la utilizacioacuten de los servicios de salud por la mujer
La calidad y la disponibilidad de carreteras es solo una faceta de los obstaacuteculos del transporte La disponibilidad el tipo y costo del transporte es claramente otro Las investigaciones realizadas por colegas africanos en la Red de Prevencioacuten de la Mortalidad Materna tambieacuten descubrioacute que viacuteas deficientes falta de vehiacuteculos y altos costos de transporte fueron las principales causas de la demora en decidir si buscar o no ayuda y en llegar al cuidado obsteacutetrico de urgencia Ese estudio reporta el impacto positivoJ apoyo comunitario y las actividades de educcioacuten sobre la cantidad de mujeres que buscaron tratamiento en emergencia obsteacutetrica con las consiguientes reducciones en el nuacutemero de muertes maternas en el aacuterea del proyecto Los estudios de Nigeria Uganda y Tanzania resaltan el papel de la organizacioacuten de la comunidad en la planificacioacuten de emergencias cuando ocurren incluida la preparacioacuten de planes de parto movilizacioacuten de recursos por fondos de la comunidad reduccioacuten de costos de transporte y fortalecimiento de la cadena de remisioacuten a otra instalacioacuten
Tabla 1 Potencial para la sinergia intersectorial a fin de lograr las Metas de Desarrollo del Milenio en salud y nutricioacuten
11
Educacioacuten
La educacioacuten afecta los resultados de la salud directamente (mediante el contenido educacional de la salud y la higiene asiacute como de la salud escolar y los programas de alimentacioacuten) e indirectamente mediante una capacidad mejorada para practicar conductas saludables La educacioacuten de las mujeres influye en los resultados de la salud por una variedad de canales incluido las actitudes hacia el embarazo comportamientos en busca de la salud y oportunidades para ganarse la vida Los primeros logros en la alfabetizacioacuten femenina desempentildeoacute un importante papel en el descenso de la mortalidad materna en Malasia y Sri Lanka En la revisioacuten de los viacutenculos entre la educacioacuten de la mujer la autonomiacutea y la conducta reproductiva Jejeebhoy (1995) apunta que la educacioacuten realza el conocimiento de las mujeres acerca del mundo externo y las hace maacutes conscientes que las mujeres analfabetas de la importancia de la salud y la higiene familiares asiacute como del tratamiento y la prevencioacuten de las enfermedades Otra consecuencia que la autora apunta es que la educacioacuten les da una autonomiacutea mayor a la hora de tomar decisiones dentro del hogar Al mismo tiempo llama la atencioacuten de que los factores contextuales influyen en el impacto de la educacioacuten en la participacioacuten de la mujeres en la toma de decisiones concerniente a la familia de manera que esta participacioacuten probablemente sea maacutes deacutebil en una sociedad caracterizada por un alto grado de estratificacioacuten por geacuteneros
12
Al centrarse especiacuteficamente en la mortalidad materna McCarthy (1997) declaroacute varios canales posibles mediante los cuales la educacioacuten de la mujer podriacutea afectar la mortalidad materna
Reduciendo la cantidad de embarazos (riesgo permanente de las complicaciones) al recurrir a un matrimonio tardiacuteo y un mayor uso de anticonceptivos
Posibilitando a las mujeres estar mejor informadas acerca de los siacutentomas de las complicaciones y con mayores probabilidades de tomar decisiones oportunas en busca de tratamiento
Siendo maacutes saludables y menos propensas a sufrir complicaciones Teniendo mejor acceso fiacutesico a las instalaciones de tratamiento (por ejemplo porque una
mayor proporcioacuten de mujeres con nivel educacional viven en centros urbanos) y Estando en mejores condiciones econoacutemicas y siendo maacutes capaces de pagar la asistencia
meacutedica o de ser mejor tratadas por los que brindan asistencia meacutedica debido a su status
La educacioacuten estaacute estrechamente vinculada al status del geacutenero y a las formas en que la estratificacioacuten por geacutenero afecta el acceso a los recursos familiares y la utilizacioacuten de los servicios de salud En su trabajo sobre el poder de negociacioacuten intrafamiliar en Indonesia Beegle y colegas (2001) encontraron que las mujeres con mayor nivel educacional que sus maridos teniacutean maacutes posibilidades de obtener atencioacuten prenatal y que por lo general la educacioacuten posibilita a la mujer tomar decisiones acerca de su salud reproductiva La educacioacuten tambieacuten se relaciona con otros factores que suelen resaltar o limitar el acceso a intervenciones que salven la vida Las investigaciones sobre el impacto de la recuperacioacuten de los costos sobre el aprovechamiento de los servicios han demostrado que las mujeres educadas comprenden y emplean mejor los esquemas de exenciones y la literatura sobre medios de transporte resalta asimismo los viacutenculos entre educacioacuten y acceso y utilizacioacuten del transporte para llegar a instalaciones de salud
Agua y Saneamiento
El suministro de agua potable en buenas condiciones ha contribuido a los descensos en la mortalidad de los paiacuteses en desarrollo Se conoce que un deficiente saneamiento mala calidad del agua junto con una deficiente higiene personal son factores de peso en la amplia prevalencia de las enfermedades parasitarias en los paiacuteses pobres Las enfermedades transmitidas por el agua pueden socavar la salud de las mujeres embarazadas porque causan anemia un factor de riesgo para madres y sus nintildeos El suministro de agua insalubre y de los contaminantes provenientes de combustible usado para cocinar son factores de riesgo que inciden en las altas tasas de mortalidad materna existentes en varios paiacuteses africanos El enlace entre suministro de agua y la salud de las madres y los nintildeos implica tanto factores en el hogar como en la comunidad El consumo de agua en el hogar puede estar restringido por los precios los ingresos y otras variables incluso si el agua fuera suministrada en la misma comunidad Jalan y Ravallion (2001) observaron que se producen mejoras en la salud de los nintildeos pobres cuando se dispone de agua por tuberiacuteas en sus comunidades especialmente cuando las madres tienen un bajo nivel educacional
La evaluacioacuten de las Metas de Desarrollo del Milenio del Banco Mundial sentildeala que una mejor higiene (lavado de las manos) y un mejor saneamiento (uso de letrinas evacuacioacuten segura de las heces de los nintildeos) son al menos tan importantes como la calidad del agua potable para obtener buenos resultados en salud especialmente en la reduccioacuten de diarreas y la mortalidad infantil que trae consigo Se ha demostrado que disponer de una mayor cantidad de agua tiene maacutes efecto que una mejor calidad del agua posiblemente porque el adecuado suministro de agua hace maacutes factible adoptar conductas higieacutenicas seguras y reducir el periodo de tiempo de almacenamiento de agua durante el cual puede contaminarse con la manipulacioacuten Tal como nos muestra el caso de Ghana el sector de salud puede dirigir las acciones en pos de una educacioacuten que favorezca la
13
higiene asiacute como tambieacuten ofrecer a otros sectores datos confiables en cuanto a las enfermedades asociadas al consumo de agua y la efectividad de las intervenciones
Factores Ambientales
La disminucioacuten de la contaminacioacuten del aire interior (CAI) en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo es otra aacuterea de potencial accioacuten intersectorial La CAI es causada por el uso de fuentes de energiacutea tradicionales de bajo costo como el carboacuten y la biomasa (madera excremento de ganado residuos de cosechas) en cocinas primitivas para cocinar y proporcionar calor lo que constituye la principal fuente de energiacutea de unos 35 mil millones de personas La afectacioacuten a la salud de la contaminacioacuten del aire interior es mucho mayor en comunidades rurales situadas a gran altura donde familias pobres utilizan biomasa como combustible en cocinas primitivas sin una adecuada ventilacioacuten La contaminacioacuten del aire interno es un factor de riesgo significativo en la muerte por neumoniacutea y otros malestares asociados en los nintildeos y por caacutencer del pulmoacuten en las mujeres quienes siempre corren riesgo al ser las maacutes expuestas durante el acto de cocinar Finalmente muchos paiacuteses en desarrollo ascenderaacuten por la escalera de la energiacutea pero ese ascenso se demoraraacute por la escasez de recursos y el acceso limitado a combustibles de alta calidad Cocinas con un combustible de biomasa mejorado han sido efectivas en cuanto a elevar los resultados en salud en la India y otros lugares Grandes pruebas de intervencioacuten en el seno de la comunidad estaacuten facilitando los datos en cuanto a la costeabilidad efectividad de los costos factibilidad y sostenibilidad de las intervenciones multisectoriales
Se encuentran en marcha estudios en China Guatemala y la India con el fin de mejorar el acceso a fuentes de energiacutea eficientes y costeables mediante el disentildeo la fabricacioacuten y la divulgacioacuten de tecnologiacuteas de bajo costo alternativas de combustibles modernos y soluciones de energiacutea renovable a escala nacional En China el sector de la salud inicioacute un gran proyecto comunitario para reducir la contaminacioacuten del aire interior en las zonas rurales tras entrar en problemas los encargados de elaborar la poliacutetica sanitaria cuando se elevaron los iacutendices de mortalidad infantil entre la gente pobre de aacutereas rurales (caso 5) Habiendo logrado ya altos iacutendices de vacunacioacuten y otras intervenciones exitosas en cuanto a la salud infantil China busca ahora la forma de reducir los factores de riesgo maacutes allaacute del sector de salud El sector de la salud estaacute generando informacioacuten valorando el impacto de las intervenciones y promoviendo cambios de conducta que hagan decrecer la exposicioacuten a la contaminacioacuten del aire interior y complementen el suministro de equipos como ejemplo mejores cocinas y maacutes ventilacioacuten
Nutricioacuten y Alimentacioacuten
La nutricioacuten deficiente es otro cofactor clave que afecta la salud materna e infantil Este aspecto presente en las mujeres embarazadas de un nuacutemero de paiacuteses con altiacutesima mortalidad materna y neonatal es un factor que contribuye a estos iacutendices En la India la anemia se reporta como un factor indirecto en el 644 de las muertes maternas La estratificacioacuten de geacuteneros y las actitudes sexistas tambieacuten contribuyen a traveacutes de las conductas en el hogar que privan a las mujeres pobres de una adecuada nutricioacuten no solo durante el embarazo sino en su nintildeez y adolescencia lo que conduce a la baja estatura y el mayor riesgo de complicaciones a la hora del parto
Las poliacuteticas y las praacutecticas agriacutecolas que afectan los precios de los alimentos los ingresos por cosechas la diversidad y la calidad de las dietas y la seguridad del alimento que se consume en el hogar tambieacuten requiere del liderazgo por parte del gobierno para lograr mejores resultados en la salud Las poliacuteticas agriacutecolas que se centran en el acceso de la mujer a los recursos (tierra preparacioacuten insumos agriacutecolas) su papel en la produccioacuten y sus ingresos derivados del trabajo agriacutecola probablemente tengan un mayor impacto en la nutricioacuten que las poliacuteticas que no se
14
centran en la situacioacuten de la mujer particularmente si estas poliacuteticas se combinan con otras estrategias como las de elevar la educacioacuten de la mujer y de impulsar la comunicacioacuten en pos de cambios en el comportamiento
CRITERIOS PARA EL DISENtildeO Y LA EJECUCIOacuteN DE ACCIONES
INTERSECTORIALES La accioacuten intersectorial requiere del compromiso de una variedad de actores y partes interesadas en el esfuerzo por mejorar los resultados en la salud Los ldquosectoresrdquo incluyen pero no se limitan a esferas de la actividad gubernamental (educacioacuten transporte y comunicaciones justicia finanzas etc) o a la actividad econoacutemica (servicios agricultura e industria) asimismo incluyen una gama de sectores sociales como grupos comunitarios y profesionales los medios de difusioacuten los grupos religiosos asiacute como individuos y familias El Centro Nacional para la Promocioacuten de Salud de Australia ha definido la accioacuten intersectorial como sigue
ldquouna relacioacuten reconocida entre parte o partes del sector de la salud con parte o partes de otro sector que ha sido forjada para emprender acciones sobre un asunto a fin de lograr resultados en
la salud (o resultados intermedios) pero de una forma maacutes efectiva eficaz y sostenible que la forma que hubiese empleado el sector de salud si actuara solordquo
El disentildeo de las acciones intersectoriales precisa prestar atencioacuten tanto al contenido (lo que se haraacute) como a la organizacioacuten y financiamiento de las acciones (coacutemo se haraacute) Al afectar muchos factores fuera del marco de la asistencia sanitaria los resultados de salud una efectiva accioacuten intersectorial requeriraacute de una cuidadosa valoracioacuten y seleccioacuten de acciones que deberaacuten emprenderse Este es un importante paso si bien igualmente importante es la cuestioacuten de coacutemo implementar estas acciones intersectoriales quieacutenes deben ser los socios coacutemo apoyarlos quieacuten coordinaraacute las acciones y coacutemo se manejaraacute la contabilidad Los criterios acerca de la accioacuten intersectorial puede tomar diversidad de formas Proyectos centrados en un problema de salud especiacutefico por ejemplo
El Proyecto de Seguridad Vial de Vietnam
Proyecto de Respuesta nacional de Zambia al VIHSIDA (ZANARA) Meacutetodos programaacuteticos maacutes amplios basados en el anaacutelisis y el cambio de poliacuteticas por ejemplo
Bolivia Esfuerzos para introducir los impactos en la salud dentro de los proyectos de otros sectores por ejemplo
Campantildea sobre el lavado de las manos en Ghana En la praacutectica las acciones intersectoriales pueden combinar maacutes de un criterio
PROYECTO DE SEGURIDAD VIAL DE VIETNAM
Un ejemplo de enfoque de proyecto es el Proyecto de Seguridad Vial de Vietnam (caso 1) que
15
buscar reducir la carga de muertes y discapacidad derivada de los accidentes de traacutensito Las investigaciones sobre accidentes en Vietnam revelaron varias causas importantes incluyendo el no cumplimiento y la deacutebil aplicacioacuten de las regulaciones del traacutensito la deficiente infraestructura vial y el raacutepido crecimiento en el nuacutemero de vehiacuteculos 90 o maacutes de los cuales son motocicletas El proyecto apoya el trabajo del Comiteacute Nacional del Transporte (CNTV) de Vietnam que sirve de oacutergano coordinador de las acciones intersectoriales por parte de diversas agencias del sector puacuteblico incluyendo los Ministerios de Transporte Educacioacuten Salud y Organos de Seguridad Interna Sobre la base de un preproyecto de investigacioacuten se desarrolloacute la estrategia de seguridad vial que incluye desarrollo de capacidades mejoramiento de las condiciones de las carreteras en tres corredores propensos a accidentes maacutes aplicacioacuten de las leyes de seguridad vial y educacioacuten a los conductores educacioacuten para la seguridad en el seno del aula monitoreo de accidentes y mejores servicios de respuesta a emergencias Un aspecto clave en el disentildeo del proyecto fue la decisioacuten acerca de queacute agencia seriacutea el ldquoduentildeordquo del proyecto El Banco Mundial recomendaba que la Comisioacuten Nacional de Transporte desempentildeara este papel mientras que el gobierno sugeriacutea que fuese el Ministerio del Transporte Al final se acordoacute que la Comisioacuten Nacional de Transporte fuera la agencia responsabilizada
PROYECTO RESPUESTA NACIONAL DE ZAMBIA ANTE EL VIH SIDA
Otro ejemplo de un enfoque basado en proyectos para la accioacuten intersectorial es el proyecto respuesta nacional de zambia al vihsida (zanara en ingleacutes) financiado por el banco mundial que se propone reducir la propagacioacuten del vihsida mitigar el impacto socioeconoacutemico de la enfermedad e incrementar el acceso a la atencioacuten meacutedica y apoyar a las personas infestadas o afectadas por la epidemia Tras reconocer que el vihsida es algo maacutes que un problema de salud zambia se involucra en variadas iniciativas multisectoriales contra el vihsida (caso 2) Un nuacutemero de donantes y de agencias internacionales apoyan estas actividades El consejo nacional del sida de zambia (nac en ingleacutes) es el responsable de planificar y movilizar los recursos pero el dinero es distribuido directamente a los grupos privados o a traveacutes de la junta central de salud y el ministerio de finanzas y planificacioacuten que es el encargado del proyecto zanara Este proyecto brinda apoyo financiero a nac y para actividades anti-sida en una serie de ministerios (incluyendo educacioacuten salud agricultura desarrollo comunitario y bienestar social desarrollo de la juventud y del nintildeo y asuntos legales) El proyecto asimismo apoya las respuestas al vihsida en la comunidad a traveacutes de una red de organizaciones comunitarias incluidas la juventud y grupos religiosos personas que viven con el sida y hueacuterfanos y viudos por causa del sida Los recursos para las actividades comunitarias se canalizan por el fondo de inversiones sociales de zambia (zamsif) y se beneficia de la red de mecanismos coordinadores de las ong que el fondo utiliza para aprobar y monitorear un gran nuacutemero de proyectos pequentildeos financiados a este nivel Basaacutendose en la experiencia de zamsif zanara fue capaz de crear su propio mecanismo de coordinacioacuten que implica a ONG de mayores dimensiones que prestan ayuda a grupos a escala comunitaria
16
Bolivia
Los esfuerzos de Bolivia por mejorar la salud materno-infantil refleja un enfoque alternativo hacia la accioacuten intersectorial ndash uso del apoyo programaacutetico multisectorial vinculado a la estrategia de ayuda a paiacuteses estrategia de reduccioacuten de la pobreza En el caso de Bolivia (caso 3) el proyecto de salud buscaba reducir los obstaacuteculos financieros para la atencioacuten sanitaria por medio de la creacioacuten de un fondo municipal de seguros encaminado a un paquete baacutesico de servicios maternos e infantiles Sin embargo Bolivia reconocioacute que las mejoras en este aspecto particularmente para el pobre demandaba acciones maacutes allaacute de la salud puacuteblica En lugar de incluir estas acciones en el proyecto sanitario optoacute por un enfoque pragmaacutetico de estas acciones En contraposicioacuten a un enfoque de proyecto que financia las actividades intersectoriales a traveacutes de un ministerio sectorial o de un oacutergano coordinador el enfoque programaacutetico canaliza los recursos por el tesoro nacional y vincula los desembolsos a perioacutedicas valoraciones del progreso alcanzado en pos de las metas acordadas y la implementacioacuten de los acuerdos poliacuteticos Cuando se evaluoacute la primera fase del proyecto de salud de Bolivia y se descubrioacute que no teniacutea el eacutexito esperado en cuanto a llegar a los grupos indiacutegenas social y geograacuteficamente excluidos la segunda fase involucroacute a los agentes encargados de gestionar la ayuda social para que trabajasen en contextos diversos desde el punto de vista eacutetnico La segunda fase se complementa con el apoyo de un diapasoacuten de actividades comunitarias a traveacutes del creacutedito programaacutetico de los sectores sociales (cpss) que respalda las iniciativas en cuanto a nutricioacuten educacioacuten agua y saneamiento proteccioacuten social y participacioacuten comunitaria con enfoque especiacutefico en el logro de las MDM en materia de salud educacioacuten suministro de agua y saneamiento El ministerio de finanzas recopila informacioacuten sobre los gastos del sector social en diferentes niveles administrativos (central departamental y municipal) las cuales se desagregan por funciones y clasificacioacuten econoacutemica de los desembolsos A esta informacioacuten puede accederse por parte de todos los usuarios y es empleada con el fin de mejorar la planificacioacuten del presupuesto y de los programas Mientras que los enfoques de proyectos hacia la accioacuten intersectorial identifican un conjunto de acciones y acuerdan un mecanismo coordinador el enfoque programaacutetico funciona a traveacutes de un marco maacutes amplio para la accioacuten intersectorial que se expresa en documentos nuacutecleo como la estrategia de asistencia a los paiacuteses y la estrategia de reduccioacuten de la pobreza y utiliza los marcos asociados de gastos multisectoriales para canalizar los recursos hacia los sectores como parte del apoyo presupuestario total
Campantildea para lavarse las manos en ghana
Una tercera alternativa es realzar el impacto de las acciones de otros sectores en la salud Un ejemplo de esto es la campantildea de lavarse las manos realizada en ghana (caso 4) una sociedad puacuteblica y privada coordinada por la agencia de agua y saneamiento de comunidades de ghana y que abarca donantes (incluido el banco mundial) los fabricantes de jabones a escala nacional e internacional los ministerios de educacioacuten vivienda y obras de asuntos de la mujer y la infancia y de gobiernos locales y desarrollo rural La campantildea busca reducir la transmisioacuten de enfermedades mediante una mejor higiene y combina campantildeas en los medios de difusioacuten y la educacioacuten puacuteblica a favor del lavado de las manos La campantildea se basoacute en una investigacioacuten cuidadosa de las praacutecticas a la hora de lavarse las manos antes de la campantildea Y EL MONITOREO DE LOS AVANCES HACIA UNA MEJOR PRAacuteCTICA LISTA DE PASOS
17
Si bien es importante que el contenido de las acciones intersectoriales sea correcto en uacuteltima instancia el eacutexito de la accioacuten intersectorial tambieacuten requiere que se aborden importantes asuntos en el proceso el ldquocoacutemordquo es tan importante como el ldquoqueacuterdquo en e l accionar intersectorial La siguiente lista de pasos fundamentales identifica algunos de los pasos claves del proceso para el disentildeo efectivo y la puesta en praacutectica de acciones intersectoriales TRABAJO DEL SECTOR INVESTIGATIVO El sector investigativo trabaja para identificar los factores que afectan los resultados en la salud y las acciones intersectoriales que los abordan como se apuntaba anteriormente existe ya un amplio conjunto de investigaciones sobre estos temas y una sinopsis de los hallazgos podriacutea servir para guiar el disentildeo de la accioacuten intersectorial el caso de la contaminacioacuten del aire interior en china ilustran este criterio otro criterio es basarse en las experiencias de otros paiacuteses que han puesto en praacutectica las acciones intersectoriales Vietnam se basoacute y adaptoacute el trabajo que habiacutea hecho Nueva Zelandia para desarrollar su proyecto intersectorial de seguridad vial las revisiones a mediano plazo de los proyectos continuos y las evaluaciones al final del proyecto son otro vehiacuteculo potencial para identificar las acciones intersectoriales necesarias particularmente en casos donde el proyecto puede que no haya alcanzado sus objetivos los pasos correctivos que Bolivia adoptoacute para mejorar el acceso de los grupos indiacutegenas socialmente excluidos a la atencioacuten meacutedica tanto a traveacutes de una mejor direccioacuten de las intervenciones en salud y las intervenciones intersectoriales mediante su creacutedito programaacutetico para sectores sociales muestra este criterio el caso de Bolivia sentildeala asimismo la importancia de incorporar evidencias sobre los factores intersectoriales que afectan los resultados en salud en documentos baacutesicos del paiacutes como las estrategias de asistencia a paiacuteses y las estrategias de reduccioacuten de la pobreza
Preguntas a debatir mencione uno o dos ejemplos de su propia experiencia de investigacioacuten o anaacutelisis del sector salud que haya resaltado la necesidad de la accioacuten intersectorial para
lograr mejores resultados en salud iquestqueacute acciones sugiere esta investigacioacuten
ASOCIACIOacuteN EFECTIVA Las asociaciones efectivas son fundamentales para el eacutexito de las acciones intersectoriales la identificacioacuten de los principales partes interesadas y el anaacutelisis de sus opiniones y de la influencia potencial en las acciones intersectoriales puede estar presente en el disentildeo de la defensa de las acciones intersectoriales asiacute como la creacioacuten de una base institucional organizativa para la accioacuten intersectorial las herramientas de anaacutelisis de las partes interesadas puede ayudar a guiar este proceso (schrneer 2000) a traveacutes de teacutecnicas como el mapeo posicional que identifica las opiniones el conocimiento y el poder de potenciales interesados en un asunto y puede utilizarse para crear una estrategia para involucrar a los principales interesados en la accioacuten intersectorial
Preguntas a debatir a partir de su experiencia enumere los actores que necesitariacutean involucrarse en el proyecto para lograr una efectiva accioacuten intersectorial en uno de los
paiacuteses donde ha trabajado iquestcuaacutel era su papel en relacioacuten a la accioacuten intersectorial y coacutemo se
18
involucraron
DECISIONES SOBRE COacuteMO ORGANIZAR Y FINANCIAR LAS ACCIONES INTERSECTORIALES Las decisiones sobre coacutemo organizar y financiar las acciones intersectoriales tambieacuten merecen una consideracioacuten cuidadosa como se apuntaba existen varias modalidades potenciales para financiar acciones intersectoriales los componentes intersectoriales presentes en proyectos del sector de la salud incluidos los componentes especiacuteficos de la salud en proyectos de sectores afines resaltando las acciones intersectoriales a traveacutes de mecanismos de apoyo programaacutetico o de proyectos de proteccioacuten social en dependencia del criterio de financiamiento se precisaraacute tomar decisiones acerca de quien ldquo poseeraacuterdquo el proyecto o la iniciativa de accioacuten en teacuterminos de responsabilidades financieras y de direccioacuten de programas la decisioacuten acerca de la provisioacuten de fondos y la gestioacuten organizativa dependeraacute del asunto que se trate y el contexto institucional en que se emprenda la accioacuten cada criterio tiene ventajas y limitaciones los proyectos del sector de la salud pueden llevar un enfoque sanitario efectivo pero puede que no sean efectivos en cuanto a involucrar otros sectores si el ministerio del ramo es deacutebil o inefectivo en su relacioacuten con socios externos ndash situacioacuten que es muy tiacutepica en muchos paiacuteses los grupos coordinadores independientes podriacutean ayudar a ampliar esta apropiacioacuten pero regularmente se requiere de un desarrollo sustancial de las capacidades pueden tornarse inefectivos una vez que el entusiasmo inicial de los socios se desvanezca o el control del proceso de coordinacioacuten se desviacutee hacia las manos de un ministerio sectorial el financiamiento programaacutetico es gestionado por los ministerio de finanzas planificacioacuten que son fuertes en la gestioacuten financiera pero puede que tengan poca experiencia o intereacutes en el contenido teacutecnico de las acciones intersectoriales en la mayoriacutea de los casos los fondos programaacuteticos se canalizan de vuelta a los ministerios ramales con el riesgo de que la coordinacioacuten intersectorial sea deacutebil
Preguntas a debatir Enumere las fortalezas y las posibles limitaciones de diferentes criterios para organizar y financiar las acciones intersectoriales por ejemplo un proyecto vs fondos
programaacuteticos o acciones intersectoriales en un proyecto de salud vs una iniciativa de salud en otro sector A partir de su experiencia iquestQueacute podriacutea hacerse para vencer algunas de las
limitaciones que ha identificado
POLIacuteTICA Y FACTORES REGULATORIOS Como se sentildeala en el Marco de Viacuteas la poliacutetica y los factores regulatorios pueden influir en los resultados en salud La investigacioacuten y el anaacutelisis sectorial pueden identificar estos factores mientras que el mapeo de participantes puede orientar el desarrollo de las estrategias para introducir un cambio de poliacutetica En algunos casos por ejemplo la sustitucioacuten de los combustibles de biomasa por otras alternativas para cocinar podriacutea requerir cambios en las poliacuteticas de establecimiento de precios para los combustibles ademaacutes de la promocioacuten de alternativas de cocinas a bajo costo y esquemas promocionales y de financiamiento en la comunidad Las investigaciones pueden ayudar a valorar el impacto de las poliacuteticas macroeconoacutemicas cuyos efectos adversos en los resultados de la salud tal vez no se hayan tomado en consideracioacuten en los diaacutelogos poliacuteticos cuyo punto central es las limitaciones fiscales o los flujos financieros internacionales Al igual que se afirmoacute anteriormente los topes en los gastos de contratacioacuten de personal pueden ser obstaacuteculos para las acciones intersectoriales particularmente cuando esas acciones caen fuera del programa de trabajo baacutesico de los ministerios ramales o falta un sentido de pertenencia institucional fuerte y por ende estas acciones caen al fondo de la lista de prioridades
Preguntas a debatir A partir de su experiencia mencione 2 o 3 poliacuteticas macroeconoacutemicas
19
que pudieran tener un impacto adverso en los resultados de salud iquestSe reconocieron estos impactos iquestQueacute pasos se tomaron para mitigar los efectos adversos
MONITOREO CONTABILIDAD El monitoreo y la contabilidad Una accioacuten intersectorial efectiva tambieacuten necesita que se establezcan mecanismos de monitoreo evaluacioacuten y contabilidad La responsabilidad de estas funciones se asigna por lo general a la unidad coordinadora y suele requerir de inversiones en el fomento de capacidades en casos donde la experiencia anterior sea limitada La seleccioacuten de los indicadores de monitoreo y el establecimiento de mecanismos para la recopilacioacuten procesamiento y diseminacioacuten de datos son pasos claves en el proceso de disentildeo Asimismo es importante rastrear los gastos incurridos en acciones intersectoriales particularmente cuando estas acciones estaacuten siendo financiadas por los canales programaacuteticos que tal vez no puedan rastrear los gastos con el nivel de detalle que se exige para determinar si se han hecho o no gastos en acciones intersectoriales especiacuteficas El proceso de contabilidad tambieacuten determinaraacute coacutemo se emplearaacute la informacioacuten para hacer correcciones a medida que se apliquen las acciones
Preguntas a debatir A partir de su experiencia mencione 2 o 3 indicadores pertenecientes a un sector que no sea salud puacuteblica y que usted recomendariacutea de manera que hubiera un
mejor reconocimiento al aporte de otros factores fuera de la asistencia meacutedica en cuanto a la elevacioacuten de los resultados en salud
SOSTENIBILIDAD La efectividad de las acciones intersectoriales tambieacuten requiere de que se institucionalicen y mantengan Ello dependeraacute de la fuerza que tenga la agencia de accioacuten por las partes principales En algunos casos un programa de accioacuten intersectorial con objetivos de cumplimiento en un marco de tiempo (sustitucioacuten de nuevas formas de combustible para cocinar aumento de la prevalencia del lavado de manos y de las praacutecticas de higiene personal mejoramiento de las condiciones viales) aspectos que una vez logrados no necesitariacutean de un alto nivel de atencioacuten para garantizar que no se erosionen las conquistas Otras iniciativas (cumplimiento de las leyes del traacutensito en cuanto a la velocidad apoyo comunitario para la prevencioacuten del VIHSIDA) necesitan financiamiento y apoyo a maacutes largo plazo Parte de la agenda de fomento de capacidades debe ser el establecimiento de instituciones de defensa y supervisioacuten siendo lo ideal el sector de las ONG privadas cuya misioacuten seriacutea ejercer esta funcioacuten
Preguntas a debatir iquestCuaacutel en su opinioacuten es el mayor riesgo para la sostenibilidad de las acciones intersectoriales que emprenden los paiacuteses iquestQueacute recomendariacutea para aumentar las
posibilidades de que se mantengan las acciones intersectoriales
3
agregacioacuten de las decisiones individuales que concurren a la formacioacuten de la voluntad colectiva
Autores como Mills la definen como un proceso permanente de formacioacuten de opiniones dentro del seno de los grupos de trabajo y organismos intermedios en torno a todos los problemas de intereacutes comuacuten a medida que estos vayan surgiendo y requieran de soluciones es decir de decisiones mientras Gyarmati2 G plantea que es la capacidad real efectiva del individuo o de un grupo de tomar decisiones sobre asuntos que directa o indirectamente afectan sus actividades en la sociedad y especiacuteficamente dentro del ambiente en que trabaja
PARTICIPACIOacuteN CIUDADANA COMUNITARIA Y SOCIAL
Cunill tomando como base el involucramiento de los ciudadanos en los asuntos puacuteblicos diferencia tres conceptos la participacioacuten ciudadana en la cual el involucramiento de los individuos conduce a la creacioacuten de formas especiacuteficas de relacioacuten con el Estado La participacioacuten poliacutetica en la que se establece una injerencia sobre las cuestiones puacuteblicas involucraacutendose con oacuterganos de intermediacioacuten como los partidos poliacuteticos La Participacioacuten Comunitaria en la cual la relacioacuten con el Estado es soacutelo de caraacutecter asistencial es decir se refiere a las gestiones de la comunidad para obtener recursos que solucionen problemas de su vida diaria3
La participacioacuten comunitaria fue definida en la Declaracioacuten de Alma Ata comordquo el proceso mediante el cual los individuos y familias asumen la responsabilidad ante su salud y su bienestar asiacute como por la salud de su comunidad y desarrollan la capacidad de contribuir activamente a su propio desarrollo y al de su comunidad4
Posteriormente la Carta de Ottawa al definir la promocioacuten de la salud como ldquoProporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la mismardquo enuncia el papel de los individuos y los grupos en alcanzar un estado adecuado de bienestar fiacutesico mental y social identificando y realizando sus aspiraciones satisfaciendo sus necesidades y adaptaacutendose al medio ambiente Por tanto enfatiza en la participacioacuten efectiva y concreta de la comunidad en la fijacioacuten de prioridades la toma de decisiones y la elaboracioacuten y puesta en marcha de estrategias de planificacioacuten para alcanzar un mejor nivel de salud5
La primera conferencia internacional sobre promocioacuten de salud celebrada en Canadaacute en 1986 elaboroacute la Carta de Ottawa que definioacute la salud como ldquoun recurso de la vida diaria un concepto positivo que enfatiza los recursos sociales y personales asiacute como las capacidades fiacutesicasrdquo Esencial entre las estrategias esbozadas por la carta estaacute que el empoderamiento de las comunidades a traveacutes de mayores oportunidades para que las personas participen en las decisiones que afectan su salud y la de sus familiares y comunidades La evidencia muestra que entre maacutes involucradas y comprometidas esteacuten las personas en el anaacutelisis de situaciones creando una visioacuten para el desarrollo futuro de la comunidad valorando necesidades y bienes identificando prioridades planificando monitoreando y evaluando el progreso y los resultados de los programas proyectos o actividades maacutes su capacidad se fortalece
2
Gyamarti G (1992) Reflexiones teoacutericas y metodoloacutegicas en torno a la participacioacuten Estudios Sociales Nordm 73 3
Cunill N Participacioacuten ciudadana Centro Latinoamericano para el Desarrollo Caracas 1991 4
World Health Organization Fondo de las Naciones unidas para la Indancia Primary health care report of the
International Conference on Primary Health care Alma-Ata URSS Ginebra WHO1978 5 Carta de Ottawa para la promocioacuten de la salud 1986
4
La Tercera Conferencia Internacional sobre Promocioacuten de Salud6 (Sundsvall 1991) se centroacute en el concepto y la praacutectica de creacioacuten de ambientes saludables y en factores fiacutesicos y sociales que promueven la salud donde las personas viven estudian trabajan y disfrutan En todas las experiencias documentadas en la creacioacuten de entornos saludables el papel principal de la participacioacuten comunitaria se reconoce y resalta se observa particularmente que la sostenibilidad y el desarrollo sostenible estaacuten estrechamente vinculados a la extensioacuten y calidad de la participacioacuten comunitaria
La Cuarta Conferencia Internacional sobre Promocioacuten de la Salud7 continuoacute fortaleciendo el enfoque de entornos saludables y se centroacute en la formacioacuten de asociaciones para el nuevo siglo fueron particularmente analiacuteticos los debates sobre asociaciones privadas
La Quinta Conferencia Global sobre Promocioacuten de Salud8 (Meacutexico 2000) anunciada como la uacuteltima de las Conferencias Globales de la OMS brindoacute un foro para la presentacioacuten anaacutelisis y adopcioacuten de los documentos de posicioacuten con respecto al tema Uno de ellos se refirioacute a la importancia de fortalecer la participacioacuten social y el empoderamiento de las comunidades en el desarrollo y evaluacioacuten de los planes nacionales de accioacuten para promover la salud
ENFOQUES DE PARTICIPACIOacuteN SOCIAL EN SALUD La participacioacuten social ha sido entendida de diversas formas como beneficiario como contribucioacuten a la promocioacuten de la salud y participacioacuten comunitaria esta uacuteltima con dos miradas diferentes En la primera se considera a las personas como simples receptoras o beneficiarias de la atencioacuten de salud esta ha sido la visioacuten predominante en las organizaciones creadas bajo el concepto de gratuidad de la salud en aquellos paiacuteses donde el sector puacuteblico de la salud ha tenido un papel y desarrollo preponderantes En la participacioacuten como contribucioacuten a la promocioacuten de la salud se define la participacioacuten como el apoyo voluntario de la poblacioacuten a determinados programas y proyectos de desarrollo social establecidos por los servicios de salud o las autoridades locales pero implica una relacioacuten de verticalidad entre el agente puacuteblico y las personas que son vistas como un instrumento o recurso que facilita la accioacuten del Estado La participacioacuten comunitaria promovida principalmente por los organismos multilaterales se interpreta la participacioacuten como la organizacioacuten de la comunidad en comiteacutes o grupos de apoyo a los programas y proyectos de desarrollo social con una asignacioacuten de mayores espacios de accioacuten a la ciudadaniacutea su principal dificultad es que es difiacutecil identificar a la ldquocomunidadrdquo como una entidad que actuacutee ante el sector de la salud como interlocutor uacutenico o en representacioacuten de la diversidad social y por tanto los instrumentos de participacioacuten tradicionales son poco eficaces frente a las demandas de los ciudadanos y en regiones donde el desarrollo de las redes sociales es escaso como en el caso de Ameacuterica Latina9
6 Declaracioacuten de Sunsvall sobre la promocioacuten de la Salud Entornos Propicios para la salud Conferencia Internacional
sobre la Promocioacuten de la SaludSunsvall1997 7 Declaracioacuten de Yakarta sobre la promocioacuten de la Salud en el Siglo XXI Conferencia Internacional sobre la Promocioacuten
de la SaludYakarta1997 8 Declaracioacuten de Meacutexico sobre promocioacuten de la Salud hacia una mayor equidad Conferencia Internacional sobre la
Promocioacuten de la SaludMexico2000 9 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Silos Nordm 35 Desarrollo y fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud
En La participacioacuten social en el desarrollo de la salud Experiencias latinoamericanas Washington DC OPS 1995
5
Una visioacuten maacutes moderna de participacioacuten en la salud reconoce a las personas como usuarios y a la vez como ciudadanos ante los cuales el sistema de salud debe rendir cuentas de la calidad y oportunidad del servicio asiacute como del uso eficiente de los recursos En tal sentido requiere una mayor responsabilidad de los sistemas de salud frente a la ciudadaniacutea y la necesidad de implementar distintos mecanismos de participacioacuten ya sean individuales o colectivos que permitan a las personas ejercer control sobre sus derechos de proteccioacuten de la salud 10 HISTORIA DE LOS PROCESOS DE PARTICIPACIOacuteN SOCIAL EN LA REGIOacuteN DE LAS AMEacuteRICAS Bricentildeo- Leograven en una revisioacuten sobre las distintas significaciones que ha tenido el concepto de participacioacuten comunitaria en salud observa coacutemo los cambios en la sociedad latinoamericana han obligado a producir transformaciones radicales en la idea de participacioacuten con eacutenfasis en los uacuteltimos cuarenta antildeos del siglo pasado En tal sentido asocia los cambios en la concepcioacuten de la participacioacuten comunitaria con los cambios de la sociedad asiacute en el contexto de la se plantean cuatro modalidades la participacioacuten como manipulacioacuten ideoloacutegica como mano de obra barata como facilitadora de la accioacuten meacutedica y como subversioacuten Luego en el contexto de la crisis de las ideologiacuteas describe dos modalidades la participacioacuten como movimiento de base y como promocioacuten popular Finalmente interpreta las maneras que la participacioacuten adquiere en el contexto de los programas de ajuste donde la presenta como un complemento del Estado y como privatizacioacuten11
PARTICIPACIOacuteN COMO FUNCIOacuteN ESENCIAL EN SALUD PUacuteBLICA
La idea central de la Participacioacuten Social en la Salud como funcioacuten esencial de salud puacuteblica (FESP) es fortalecer la participacioacuten ciudadana y empoderar a las comunidades para cambiar sus estilos de vida al involucrarse activamente en el establecimiento de ambientes saludables que influyan en los diferentes tipos de conductas en comunidades y en individuos u organizaciones La participacioacuten social es una piedra angular del fortalecimiento de la democracia la gobernancia y el desarrollo sostenible
Esta funcioacuten comprende diversas dimensiones de la participacioacuten social y ciudadana en su definicioacuten12
Fortalecimiento del poder de la sociedad civil al incrementar la capacidad de toma de decisiones de los ciudadanos para cambiar sus estilos de vida y desempentildear un papel activo en el desarrollo de comportamientos saludables Fortalecimiento de la participacioacuten social para crear ambientes saludables mejorar los
determinantes de salud e incrementar la participacioacuten ciudadana a fin de influir en las decisiones que afectan su salud y su acceso a adecuados servicios de salud Facilitar la participacioacuten de la comunidad en las decisiones y acciones con respecto a
los programas de prevencioacuten diagnoacutestico tratamiento y restauracioacuten de la salud a fin de mejorar el estado de salud de la poblacioacuten y promover ambientes que fomenten los estilos de vida saludables Fortalecer la capacidad en los niveles local provincial y nacional para garantizar la
participacioacuten social en la salud y el desarrollo
10 Celedoacuten C Noeacute M Participacioacuten y gestioacuten en salud En Hacia la implantacioacuten de modelos de administracioacuten gerencial en salud puacuteblica XII Concurso de Ensayos del CLAD Ensayos PremiadosWashington DC CLAD OPSOMS 1999 Citado por Celedoacuten C Noeacute M 2 Reformas del sector de la salud y participacioacuten social Rev Panam Salud PublicaPan Am J Public Health 8(12) 200099-104 11 Bricentildeo-Leoacuten R El contexto poliacutetico de la participacioacuten comunitaria en Ameacuterica Latina Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 14(Sup 2)141-147 1998 12
OPS 2002 La salud en las Ameacutericas Funcioacuten Esencial de Salud Puacuteblica 4
6
COHESIOacuteN SOCIAL EN SALUD Y SU IMPORTANCIA EN EL DESARROLLO El capital social se refiere a las instituciones a las relaciones y a las normas que forman la calidad y la cantidad de interacciones sociales de una sociedad La evidencia demuestra que la cohesioacuten social es criacutetica para que prosperen las sociedades econoacutemicamente y para que el desarrollo sea sostenible
El capital social tiene implicaciones importantes para la teoriacutea la praacutectica y la poliacutetica de desarrollo Las prescripciones convencionales destinadas a realzar las perspectivas econoacutemicas de las comunidades y naciones comprenden mejorar las instalaciones de educacioacuten y salud desarrollar instituciones poliacuteticas competentes y facilitar el surgimiento de los mercados libres capaces de competir en la economiacutea global El capital social se expresa en cada uno de estos aspectos
CAPITAL SOCIAL Y EDUCACIOacuteN
Las escuelas son maacutes efectivas cuando los padres y los ciudadanos locales participan activamente Los maestros estaacuten maacutes comprometidos los alumnos alcanzan un mejor desempentildeo y se hace un mejor uso de las instalaciones escolares en aquellas comunidades hay un gran intereacutes en el bienestar educacional de los nintildeos (1998)
CAPITAL SOCIAL Y SALUD
Los doctores y las enfermeras son maacutes propensos a aparecer para trabajar o ejecutar sus deberes atentamente cuando sus acciones estaacuten apoyadas y monitoreadas por grupos de ciudadanos (Dreze y Sen 1995)
CAPITAL SOCIAL Y PRIVATIZACIOacuteN
El caso de Rusia resalta coacutemo el no comprender bien las formas preexistentes de capital social puede obstaculizar la implementacioacuten de poliacuteticas Los esfuerzos rusos por privatizar las industrias estatales en un ambiente social donde la fuerza de la ley es deacutebil mientras las facciones eacutetnicas y el nepotismo se resisten han creado una situacioacuten caracterizada por
7
mayores desigualdades criacutemenes violentos y violaciones de los derechos humanos (Holmes 1997)
CAPITAL SOCIAL Y ACCESO A LOS MERCADOS FORMALES
Asegurar el acceso a los mercados es un paso crucial para mejorar la situacioacuten econoacutemica de los pobres Uno de los rasgos que define la pobreza es la incapacidad de insertarse en la economiacutea formal El capital social del pobre derivado principalmente de familias y vecinos puede servir como una importante ldquored de proteccioacutenrdquo diaria pero no es suficiente Ayudar al pobre a trascender sus redes para acceder a recursos adicionales es uno de los desafiacuteos del desarrollo econoacutemico
CAPITAL SOCIAL Y SALUD NUTRICIOacuteN Y POBLACIOacuteN
La relacioacuten entre el capital social y la salud ha sido documentada desde 1901 cuando Emile Durkheim identificoacute una relacioacuten entre las tasas de suicidio y el nivel de integracioacuten social Desde entonces la investigacioacuten ha continuado demostrando que mayor capital social y cohesioacuten social lleva a mejoras en las condiciones de salud Las investigaciones recientes muestran que entre menor sea la confianza entre ciudadanos mayor seraacute la tasa de mortalidad promedio (Baum 1997 Kawachi y colegas 1997)
REDES SOCIALES PROMUEVEN UNA MEJOR EDUCACIOacuteN EN SALUD
Se acepta ampliamente que la educacioacuten en nutricioacuten y cuidados prenatales mejora los resultados de salud en nintildeos Hay tambieacuten un viacutenculo entre la educacioacuten general de nintildeas y mejores condiciones de salud de sus familias (Informe de Desarrollo Mundial 1993) Esto se debe a que las mujeres son a menudo quienes dan la atencioacuten primaria y la educacioacuten les ofrece acceso a la informacioacuten en salud ya sea en una escuela o mediante materiales impresos o redes sociales ampliadas
EL CAPITAL SOCIAL FACILITA LA PROVISIOacuteN DE LA ATENCIOacuteN MEacuteDICA
La atencioacuten a la salud se brinda por el gobierno (oferta puacuteblica) mercado (oferta privada) o la comunidadfamilia (oferta voluntaria) o por una combinacioacuten de estos El capital social y las relaciones entre cada grupo de proveedores pueden mejorar los resultados en salud (Cox 1998)
El capital social entre los proveedores y las comunidades beneficiarias garantiza que haya rendicioacuten de cuentas en relacioacuten a los servicios prestados Por ejemplo en zonas rurales remotas es difiacutecil y costoso para las agencias gubernamentales asegurarse que los trabajadores de la salud esteacuten en sus puestos y brinden atencioacuten de calidad Algunas veces las relaciones que el proveedor tiene con las comunidades es el principal incentivo para un buen desempentildeo
EL CAPITAL SOCIAL APOYA LOS ESFUERZOS DE PREVENCIOacuteN
La prevencioacuten es criacutetica para mejorar los estaacutendares de salud de las comunidades y naciones pero solo es efectiva si se apoya en redes formales e informales a traveacutes de la cuales las personas reciben informacioacuten y medicamentos como por ejemplo las vacunas La prevencioacuten es fundamental para los pobres la enfermedad o la muerte de alguien que obtiene el alimento a menudo tiene consecuencias econoacutemicas devastadoras para toda la familia
8
EL CAPITAL SOCIAL PUEDE MEJORAR LA SALUD A TRAVEacuteS DE LA APLICACIOacuteN O EL CAMBIO DE LAS NORMAS DE LA SOCIEDAD
El tabaquismo el saneamiento y las praacutecticas sexuales son conductas que impactan en la salud puacuteblica y estaacuten muy interconectadas con la cultura y las normas Las normas y las redes sociales pueden promover praacutecticas saludables o no El capital social y la educacioacuten pueden ayudar a las personas a tomar decisiones informadas acerca de coacutemo su conducta impacta en su salud mientras brinda apoyo social para tomar decisiones sanas (o en muchos casos no saludables) Valores y normas compartidos pueden tener su efecto en el nivel de violencia comunitaria y por tanto en la salud
LA ACCIOacuteN INTERSECTORIAL EN SALUD Y LAS METAS DE DESARROLLO DEL MILENIO
El compromiso de los Estados para el logro de los objetivos del sistema de salud de mejorar el nivel de salud y de reducir las desigualdades entre grupos poblacionales en los niveles de salud se expresa en las Metas de Desarrollo del Milenio (MDM) que requieren de poliacuteticas puacuteblicas coherentes que refuercen la accioacuten intersectorial y que esteacuten dirigidas a las poblaciones maacutes necesitadas Las MDM se derivan de la nocioacuten de derechos econoacutemicos sociales y culturales que asignan valor a las inversiones dirigidas en los segmentos de la poblacioacuten que vive en extrema pobreza y privada de los servicios y derechos baacutesicos Las MDM colocan al ser humano en el epicentro mientras que ponen metas medibles y alcanzables dentro de un marco de tiempo preciso
Es imposible avanzar hacia el logro de las MDM sin la creacioacuten de estrategias basadas en el anaacutelisis de los determinantes sociales de salud y del establecimiento de poliacuteticas que requieran de la participacioacuten de muacuteltiples sectores en un esfuerzo al uniacutesono Los determinantes sociales de la salud han de analizarse teniendo en cuenta los factores histoacutericos y estructurales que han colocado a la mujer y a las minoriacuteas eacutetnicas en desventaja Y tambieacuten requiere el atento estudio y consideracioacuten de la geografiacutea la etnicidad la raza y los grupos generacionales Los determinantes sociales no estaacuten encaminados a detener el desarrollo o sencillamente a justificar el marginalismo sino mas bien intentan colocar los cimientos para la accioacuten intersectorial y por ende el mejoramiento sustancial de las condiciones Al hacerlo estamos alentando la participacioacuten de todos los interesados en el proceso de transformacioacuten requerido
La accioacuten intersectorial es necesaria para lograr las MDM en salud porque los resultados dependen no solo de la atencioacuten meacutedica sino tambieacuten de una variedad de factores que van maacutes allaacute Algunos de ellos son obstaacuteculos al acceso a la atencioacuten incluyendo barreras financieras y fiacutesicas como la distancia desde una instalacioacuten de salud o los costos de llegar a una instalacioacuten y obtener la atencioacuten otros factores que minan la efectividad del cuidado por ejemplo es la falta de medicinas el pobre desempentildeo del proveedor del servicio y un inadecuado tratamiento Los economistas en salud tambieacuten reconocen que los individuos y las familias son ldquoproductores ldquoclaves de los resultados finales en la salud y que las conductas individuales y colectivas el ingreso y la solvencia econoacutemica de las familias los sistemas de apoyo a la comunidad la nutricioacuten la educacioacuten el agua y el saneamiento asiacute como las poliacuteticas puacuteblicas afectan los resultados directa o indirectamente
Los determinantes sociales de la salud tienen que ver con las caracteriacutesticas especiacuteficas del contexto social asiacute como las formas en que las condiciones sociales afectan la salud y coacutemo estas pueden modificarse mediante una accioacuten informada Por esta razoacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud decidioacute crear la Comisioacuten de Determinantes Sociales de Salud (creada en el 2004 e inaugurada en Santiago de Chile en marzo del 2005) Los determinantes sociales de la
9
salud pueden entenderse como las condiciones sociales en las cuales vive y trabaja el pueblo y estas se relacionan con la salud Tarlov las define como ldquolas condiciones sociales en que se desarrolla la vidardquo Marmot y Wilkinson ponen eacutenfasis en que al comprender coacutemo el ambiente social afecta la salud del pueblo somos capaces de transformar las condiciones contextuales especiacuteficas y los ambientes sociales y asiacute tener un impacto positivo en la salud En este sentido los ambientes de los nintildeos y los trabajadores el desempleo los patrones de relaciones sociales la exclusioacuten social la nutricioacuten las conductas adictivas e incluso los medios de transportacioacuten tienen un impacto en la salud del pueblo Ademaacutes de esto son determinantes de varios tipos y gravedad de las enfermedades dentro y fuera de los paiacuteses
IDENTIFICANDO POTENCIALES ACCIONES INTERSECTORIALES
Las investigaciones para identificar las formas en que las acciones de otros sectores afectan los resultados en salud son un requisito fundamental para el disentildeo de las acciones intersectoriales Una reciente valoracioacuten del avance hacia la consecucioacuten de las Metas de Desarrollo del Milenio identificoacute el potencial para la sinergia intersectorial en una gama de sectores incluidas las carreteras y el transporte el agua la higiene y el saneamiento la contaminacioacuten del aire en el interior del hogar y la agricultura como se muestra en la tabla 1
La investigacioacuten y las valoraciones sectoriales pueden ayudar a identificar acciones en estos sectores incluyendo
Carreteras y transporte Educacioacuten Agua y saneamiento Medio ambiente y Poliacutetica de nutricioacuten y alimentacioacuten13
Carreteras y transporte
Las demoras en llegar a la instalacioacuten de salud representa obstaacuteculos que amenazan la vida en las mujeres que enfrentan la urgencia obsteacutetrica Tales demoras pueden ser el resultado de factores de accesibilidad como es la distancia hasta la instalacioacuten la disponibilidad y el costo del transporte y las condiciones de las carreteras todo lo cual afecta el tiempo necesario para llevar a la futura madre a la instalacioacuten una vez que se ha decidido buscar la ayuda meacutedica En Zimbabwe la no disponibilidad de transporte ha sido seguacuten informes un factor en el 28 de las muertes en una zona rural En el caso de hemorragias el 50 de las muertes son atribuibles a las demoras relacionadas con el transporte
Las investigaciones sobre respuestas de conductas en busca de atencioacuten meacutedica con respecto a la recuperacioacuten de los costos muestra que las personas pobres de Tanzania viajaron como promedio unos 60 kiloacutemetros para ver al meacutedico mientras que los no pobres viajaron solo 15 km Hay varias razones posibles incluyendo la posibilidad de que los no pobres tengan su propio transporte y que los pobres viajen maacutes lejos para atenderse en una instalacioacuten donde sea gratis el servicio En su revisioacuten sobre los obstaacuteculos a la atencioacuten en salud Ensor y Cooper (2004) hallaron estudios que reportaban que el transporte representaba el 28 de los costos totales de los pacientes en Burkina Faso el 25 en el noreste de Brasil y el 27 en el Reino Unido En Bangladesh se reportaba que el transporte era el segundo rengloacuten maacutes costoso para pacientes luego de las medicinas Citando a uno de los grupos focales de ese estudio ldquoEl hospital estaacute muy lejos y cuesta
13
Ver Wagstaff and Claeson 2004 and Merrick 2004
10
mucho viajar hasta allaacute Faacutecilmente podemos comparar las medicinas a los doctores de la aldea con este dinero Gastamos dinero para ir al hospital pero alliacute ni siquiera obtenemos las medicinas por lo que entonces iquestpor queacute debo ir alliacute (CIET-Canada 2001 p38)
Los anaacutelisis de nivel de pobreza en los paiacuteses realizado por el Banco Mundial ha mostrado la calidad de las redes viales rurales es un factor de aislamiento social y econoacutemico para las personas pobres del campo Las investigaciones acerca del impacto del mejoramiento de las viacuteas rurales se ha centrado principalmente en el tiempo de viaje Por ejemplo una valoracioacuten de la pobreza en Guatemala encontroacute que los cierres de carretera eran una seria limitacioacuten en el acceso a las escuelas el trabajo y los mercados y que las familias en el quintil de ingresos maacutes pobres estaban mucho maacutes afectadas 45 vs 12 porciento) que los ricos Los aldeanos identificaron el ldquodar a luzrdquo como un riesgo porque las madres no podiacutean llegar a los centros de salud debido al inadecuado acceso vial particularmente en temporadas lluviosas La reparacioacuten de carreteras redujo el tiempo de viaje de la granja al mercado de maacutes de 10 horas a 1-2 horas Si bien el impacto en el acceso a la atencioacuten obsteacutetrica de urgencia no se evaluoacute en el estudio estas reducciones en el tiempo de viaje tienen una clara incidencia por reducir los obstaacuteculos relacionados con la distancia que impiden un oportuno manejo de las urgencias Un estudio anterior del impacto de las carreteras en el acceso a los servicios en Marruecos halloacute patrones similares El proyecto vial contribuyoacute a logros definidos en la utilizacioacuten de los servicios de salud por la mujer
La calidad y la disponibilidad de carreteras es solo una faceta de los obstaacuteculos del transporte La disponibilidad el tipo y costo del transporte es claramente otro Las investigaciones realizadas por colegas africanos en la Red de Prevencioacuten de la Mortalidad Materna tambieacuten descubrioacute que viacuteas deficientes falta de vehiacuteculos y altos costos de transporte fueron las principales causas de la demora en decidir si buscar o no ayuda y en llegar al cuidado obsteacutetrico de urgencia Ese estudio reporta el impacto positivoJ apoyo comunitario y las actividades de educcioacuten sobre la cantidad de mujeres que buscaron tratamiento en emergencia obsteacutetrica con las consiguientes reducciones en el nuacutemero de muertes maternas en el aacuterea del proyecto Los estudios de Nigeria Uganda y Tanzania resaltan el papel de la organizacioacuten de la comunidad en la planificacioacuten de emergencias cuando ocurren incluida la preparacioacuten de planes de parto movilizacioacuten de recursos por fondos de la comunidad reduccioacuten de costos de transporte y fortalecimiento de la cadena de remisioacuten a otra instalacioacuten
Tabla 1 Potencial para la sinergia intersectorial a fin de lograr las Metas de Desarrollo del Milenio en salud y nutricioacuten
11
Educacioacuten
La educacioacuten afecta los resultados de la salud directamente (mediante el contenido educacional de la salud y la higiene asiacute como de la salud escolar y los programas de alimentacioacuten) e indirectamente mediante una capacidad mejorada para practicar conductas saludables La educacioacuten de las mujeres influye en los resultados de la salud por una variedad de canales incluido las actitudes hacia el embarazo comportamientos en busca de la salud y oportunidades para ganarse la vida Los primeros logros en la alfabetizacioacuten femenina desempentildeoacute un importante papel en el descenso de la mortalidad materna en Malasia y Sri Lanka En la revisioacuten de los viacutenculos entre la educacioacuten de la mujer la autonomiacutea y la conducta reproductiva Jejeebhoy (1995) apunta que la educacioacuten realza el conocimiento de las mujeres acerca del mundo externo y las hace maacutes conscientes que las mujeres analfabetas de la importancia de la salud y la higiene familiares asiacute como del tratamiento y la prevencioacuten de las enfermedades Otra consecuencia que la autora apunta es que la educacioacuten les da una autonomiacutea mayor a la hora de tomar decisiones dentro del hogar Al mismo tiempo llama la atencioacuten de que los factores contextuales influyen en el impacto de la educacioacuten en la participacioacuten de la mujeres en la toma de decisiones concerniente a la familia de manera que esta participacioacuten probablemente sea maacutes deacutebil en una sociedad caracterizada por un alto grado de estratificacioacuten por geacuteneros
12
Al centrarse especiacuteficamente en la mortalidad materna McCarthy (1997) declaroacute varios canales posibles mediante los cuales la educacioacuten de la mujer podriacutea afectar la mortalidad materna
Reduciendo la cantidad de embarazos (riesgo permanente de las complicaciones) al recurrir a un matrimonio tardiacuteo y un mayor uso de anticonceptivos
Posibilitando a las mujeres estar mejor informadas acerca de los siacutentomas de las complicaciones y con mayores probabilidades de tomar decisiones oportunas en busca de tratamiento
Siendo maacutes saludables y menos propensas a sufrir complicaciones Teniendo mejor acceso fiacutesico a las instalaciones de tratamiento (por ejemplo porque una
mayor proporcioacuten de mujeres con nivel educacional viven en centros urbanos) y Estando en mejores condiciones econoacutemicas y siendo maacutes capaces de pagar la asistencia
meacutedica o de ser mejor tratadas por los que brindan asistencia meacutedica debido a su status
La educacioacuten estaacute estrechamente vinculada al status del geacutenero y a las formas en que la estratificacioacuten por geacutenero afecta el acceso a los recursos familiares y la utilizacioacuten de los servicios de salud En su trabajo sobre el poder de negociacioacuten intrafamiliar en Indonesia Beegle y colegas (2001) encontraron que las mujeres con mayor nivel educacional que sus maridos teniacutean maacutes posibilidades de obtener atencioacuten prenatal y que por lo general la educacioacuten posibilita a la mujer tomar decisiones acerca de su salud reproductiva La educacioacuten tambieacuten se relaciona con otros factores que suelen resaltar o limitar el acceso a intervenciones que salven la vida Las investigaciones sobre el impacto de la recuperacioacuten de los costos sobre el aprovechamiento de los servicios han demostrado que las mujeres educadas comprenden y emplean mejor los esquemas de exenciones y la literatura sobre medios de transporte resalta asimismo los viacutenculos entre educacioacuten y acceso y utilizacioacuten del transporte para llegar a instalaciones de salud
Agua y Saneamiento
El suministro de agua potable en buenas condiciones ha contribuido a los descensos en la mortalidad de los paiacuteses en desarrollo Se conoce que un deficiente saneamiento mala calidad del agua junto con una deficiente higiene personal son factores de peso en la amplia prevalencia de las enfermedades parasitarias en los paiacuteses pobres Las enfermedades transmitidas por el agua pueden socavar la salud de las mujeres embarazadas porque causan anemia un factor de riesgo para madres y sus nintildeos El suministro de agua insalubre y de los contaminantes provenientes de combustible usado para cocinar son factores de riesgo que inciden en las altas tasas de mortalidad materna existentes en varios paiacuteses africanos El enlace entre suministro de agua y la salud de las madres y los nintildeos implica tanto factores en el hogar como en la comunidad El consumo de agua en el hogar puede estar restringido por los precios los ingresos y otras variables incluso si el agua fuera suministrada en la misma comunidad Jalan y Ravallion (2001) observaron que se producen mejoras en la salud de los nintildeos pobres cuando se dispone de agua por tuberiacuteas en sus comunidades especialmente cuando las madres tienen un bajo nivel educacional
La evaluacioacuten de las Metas de Desarrollo del Milenio del Banco Mundial sentildeala que una mejor higiene (lavado de las manos) y un mejor saneamiento (uso de letrinas evacuacioacuten segura de las heces de los nintildeos) son al menos tan importantes como la calidad del agua potable para obtener buenos resultados en salud especialmente en la reduccioacuten de diarreas y la mortalidad infantil que trae consigo Se ha demostrado que disponer de una mayor cantidad de agua tiene maacutes efecto que una mejor calidad del agua posiblemente porque el adecuado suministro de agua hace maacutes factible adoptar conductas higieacutenicas seguras y reducir el periodo de tiempo de almacenamiento de agua durante el cual puede contaminarse con la manipulacioacuten Tal como nos muestra el caso de Ghana el sector de salud puede dirigir las acciones en pos de una educacioacuten que favorezca la
13
higiene asiacute como tambieacuten ofrecer a otros sectores datos confiables en cuanto a las enfermedades asociadas al consumo de agua y la efectividad de las intervenciones
Factores Ambientales
La disminucioacuten de la contaminacioacuten del aire interior (CAI) en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo es otra aacuterea de potencial accioacuten intersectorial La CAI es causada por el uso de fuentes de energiacutea tradicionales de bajo costo como el carboacuten y la biomasa (madera excremento de ganado residuos de cosechas) en cocinas primitivas para cocinar y proporcionar calor lo que constituye la principal fuente de energiacutea de unos 35 mil millones de personas La afectacioacuten a la salud de la contaminacioacuten del aire interior es mucho mayor en comunidades rurales situadas a gran altura donde familias pobres utilizan biomasa como combustible en cocinas primitivas sin una adecuada ventilacioacuten La contaminacioacuten del aire interno es un factor de riesgo significativo en la muerte por neumoniacutea y otros malestares asociados en los nintildeos y por caacutencer del pulmoacuten en las mujeres quienes siempre corren riesgo al ser las maacutes expuestas durante el acto de cocinar Finalmente muchos paiacuteses en desarrollo ascenderaacuten por la escalera de la energiacutea pero ese ascenso se demoraraacute por la escasez de recursos y el acceso limitado a combustibles de alta calidad Cocinas con un combustible de biomasa mejorado han sido efectivas en cuanto a elevar los resultados en salud en la India y otros lugares Grandes pruebas de intervencioacuten en el seno de la comunidad estaacuten facilitando los datos en cuanto a la costeabilidad efectividad de los costos factibilidad y sostenibilidad de las intervenciones multisectoriales
Se encuentran en marcha estudios en China Guatemala y la India con el fin de mejorar el acceso a fuentes de energiacutea eficientes y costeables mediante el disentildeo la fabricacioacuten y la divulgacioacuten de tecnologiacuteas de bajo costo alternativas de combustibles modernos y soluciones de energiacutea renovable a escala nacional En China el sector de la salud inicioacute un gran proyecto comunitario para reducir la contaminacioacuten del aire interior en las zonas rurales tras entrar en problemas los encargados de elaborar la poliacutetica sanitaria cuando se elevaron los iacutendices de mortalidad infantil entre la gente pobre de aacutereas rurales (caso 5) Habiendo logrado ya altos iacutendices de vacunacioacuten y otras intervenciones exitosas en cuanto a la salud infantil China busca ahora la forma de reducir los factores de riesgo maacutes allaacute del sector de salud El sector de la salud estaacute generando informacioacuten valorando el impacto de las intervenciones y promoviendo cambios de conducta que hagan decrecer la exposicioacuten a la contaminacioacuten del aire interior y complementen el suministro de equipos como ejemplo mejores cocinas y maacutes ventilacioacuten
Nutricioacuten y Alimentacioacuten
La nutricioacuten deficiente es otro cofactor clave que afecta la salud materna e infantil Este aspecto presente en las mujeres embarazadas de un nuacutemero de paiacuteses con altiacutesima mortalidad materna y neonatal es un factor que contribuye a estos iacutendices En la India la anemia se reporta como un factor indirecto en el 644 de las muertes maternas La estratificacioacuten de geacuteneros y las actitudes sexistas tambieacuten contribuyen a traveacutes de las conductas en el hogar que privan a las mujeres pobres de una adecuada nutricioacuten no solo durante el embarazo sino en su nintildeez y adolescencia lo que conduce a la baja estatura y el mayor riesgo de complicaciones a la hora del parto
Las poliacuteticas y las praacutecticas agriacutecolas que afectan los precios de los alimentos los ingresos por cosechas la diversidad y la calidad de las dietas y la seguridad del alimento que se consume en el hogar tambieacuten requiere del liderazgo por parte del gobierno para lograr mejores resultados en la salud Las poliacuteticas agriacutecolas que se centran en el acceso de la mujer a los recursos (tierra preparacioacuten insumos agriacutecolas) su papel en la produccioacuten y sus ingresos derivados del trabajo agriacutecola probablemente tengan un mayor impacto en la nutricioacuten que las poliacuteticas que no se
14
centran en la situacioacuten de la mujer particularmente si estas poliacuteticas se combinan con otras estrategias como las de elevar la educacioacuten de la mujer y de impulsar la comunicacioacuten en pos de cambios en el comportamiento
CRITERIOS PARA EL DISENtildeO Y LA EJECUCIOacuteN DE ACCIONES
INTERSECTORIALES La accioacuten intersectorial requiere del compromiso de una variedad de actores y partes interesadas en el esfuerzo por mejorar los resultados en la salud Los ldquosectoresrdquo incluyen pero no se limitan a esferas de la actividad gubernamental (educacioacuten transporte y comunicaciones justicia finanzas etc) o a la actividad econoacutemica (servicios agricultura e industria) asimismo incluyen una gama de sectores sociales como grupos comunitarios y profesionales los medios de difusioacuten los grupos religiosos asiacute como individuos y familias El Centro Nacional para la Promocioacuten de Salud de Australia ha definido la accioacuten intersectorial como sigue
ldquouna relacioacuten reconocida entre parte o partes del sector de la salud con parte o partes de otro sector que ha sido forjada para emprender acciones sobre un asunto a fin de lograr resultados en
la salud (o resultados intermedios) pero de una forma maacutes efectiva eficaz y sostenible que la forma que hubiese empleado el sector de salud si actuara solordquo
El disentildeo de las acciones intersectoriales precisa prestar atencioacuten tanto al contenido (lo que se haraacute) como a la organizacioacuten y financiamiento de las acciones (coacutemo se haraacute) Al afectar muchos factores fuera del marco de la asistencia sanitaria los resultados de salud una efectiva accioacuten intersectorial requeriraacute de una cuidadosa valoracioacuten y seleccioacuten de acciones que deberaacuten emprenderse Este es un importante paso si bien igualmente importante es la cuestioacuten de coacutemo implementar estas acciones intersectoriales quieacutenes deben ser los socios coacutemo apoyarlos quieacuten coordinaraacute las acciones y coacutemo se manejaraacute la contabilidad Los criterios acerca de la accioacuten intersectorial puede tomar diversidad de formas Proyectos centrados en un problema de salud especiacutefico por ejemplo
El Proyecto de Seguridad Vial de Vietnam
Proyecto de Respuesta nacional de Zambia al VIHSIDA (ZANARA) Meacutetodos programaacuteticos maacutes amplios basados en el anaacutelisis y el cambio de poliacuteticas por ejemplo
Bolivia Esfuerzos para introducir los impactos en la salud dentro de los proyectos de otros sectores por ejemplo
Campantildea sobre el lavado de las manos en Ghana En la praacutectica las acciones intersectoriales pueden combinar maacutes de un criterio
PROYECTO DE SEGURIDAD VIAL DE VIETNAM
Un ejemplo de enfoque de proyecto es el Proyecto de Seguridad Vial de Vietnam (caso 1) que
15
buscar reducir la carga de muertes y discapacidad derivada de los accidentes de traacutensito Las investigaciones sobre accidentes en Vietnam revelaron varias causas importantes incluyendo el no cumplimiento y la deacutebil aplicacioacuten de las regulaciones del traacutensito la deficiente infraestructura vial y el raacutepido crecimiento en el nuacutemero de vehiacuteculos 90 o maacutes de los cuales son motocicletas El proyecto apoya el trabajo del Comiteacute Nacional del Transporte (CNTV) de Vietnam que sirve de oacutergano coordinador de las acciones intersectoriales por parte de diversas agencias del sector puacuteblico incluyendo los Ministerios de Transporte Educacioacuten Salud y Organos de Seguridad Interna Sobre la base de un preproyecto de investigacioacuten se desarrolloacute la estrategia de seguridad vial que incluye desarrollo de capacidades mejoramiento de las condiciones de las carreteras en tres corredores propensos a accidentes maacutes aplicacioacuten de las leyes de seguridad vial y educacioacuten a los conductores educacioacuten para la seguridad en el seno del aula monitoreo de accidentes y mejores servicios de respuesta a emergencias Un aspecto clave en el disentildeo del proyecto fue la decisioacuten acerca de queacute agencia seriacutea el ldquoduentildeordquo del proyecto El Banco Mundial recomendaba que la Comisioacuten Nacional de Transporte desempentildeara este papel mientras que el gobierno sugeriacutea que fuese el Ministerio del Transporte Al final se acordoacute que la Comisioacuten Nacional de Transporte fuera la agencia responsabilizada
PROYECTO RESPUESTA NACIONAL DE ZAMBIA ANTE EL VIH SIDA
Otro ejemplo de un enfoque basado en proyectos para la accioacuten intersectorial es el proyecto respuesta nacional de zambia al vihsida (zanara en ingleacutes) financiado por el banco mundial que se propone reducir la propagacioacuten del vihsida mitigar el impacto socioeconoacutemico de la enfermedad e incrementar el acceso a la atencioacuten meacutedica y apoyar a las personas infestadas o afectadas por la epidemia Tras reconocer que el vihsida es algo maacutes que un problema de salud zambia se involucra en variadas iniciativas multisectoriales contra el vihsida (caso 2) Un nuacutemero de donantes y de agencias internacionales apoyan estas actividades El consejo nacional del sida de zambia (nac en ingleacutes) es el responsable de planificar y movilizar los recursos pero el dinero es distribuido directamente a los grupos privados o a traveacutes de la junta central de salud y el ministerio de finanzas y planificacioacuten que es el encargado del proyecto zanara Este proyecto brinda apoyo financiero a nac y para actividades anti-sida en una serie de ministerios (incluyendo educacioacuten salud agricultura desarrollo comunitario y bienestar social desarrollo de la juventud y del nintildeo y asuntos legales) El proyecto asimismo apoya las respuestas al vihsida en la comunidad a traveacutes de una red de organizaciones comunitarias incluidas la juventud y grupos religiosos personas que viven con el sida y hueacuterfanos y viudos por causa del sida Los recursos para las actividades comunitarias se canalizan por el fondo de inversiones sociales de zambia (zamsif) y se beneficia de la red de mecanismos coordinadores de las ong que el fondo utiliza para aprobar y monitorear un gran nuacutemero de proyectos pequentildeos financiados a este nivel Basaacutendose en la experiencia de zamsif zanara fue capaz de crear su propio mecanismo de coordinacioacuten que implica a ONG de mayores dimensiones que prestan ayuda a grupos a escala comunitaria
16
Bolivia
Los esfuerzos de Bolivia por mejorar la salud materno-infantil refleja un enfoque alternativo hacia la accioacuten intersectorial ndash uso del apoyo programaacutetico multisectorial vinculado a la estrategia de ayuda a paiacuteses estrategia de reduccioacuten de la pobreza En el caso de Bolivia (caso 3) el proyecto de salud buscaba reducir los obstaacuteculos financieros para la atencioacuten sanitaria por medio de la creacioacuten de un fondo municipal de seguros encaminado a un paquete baacutesico de servicios maternos e infantiles Sin embargo Bolivia reconocioacute que las mejoras en este aspecto particularmente para el pobre demandaba acciones maacutes allaacute de la salud puacuteblica En lugar de incluir estas acciones en el proyecto sanitario optoacute por un enfoque pragmaacutetico de estas acciones En contraposicioacuten a un enfoque de proyecto que financia las actividades intersectoriales a traveacutes de un ministerio sectorial o de un oacutergano coordinador el enfoque programaacutetico canaliza los recursos por el tesoro nacional y vincula los desembolsos a perioacutedicas valoraciones del progreso alcanzado en pos de las metas acordadas y la implementacioacuten de los acuerdos poliacuteticos Cuando se evaluoacute la primera fase del proyecto de salud de Bolivia y se descubrioacute que no teniacutea el eacutexito esperado en cuanto a llegar a los grupos indiacutegenas social y geograacuteficamente excluidos la segunda fase involucroacute a los agentes encargados de gestionar la ayuda social para que trabajasen en contextos diversos desde el punto de vista eacutetnico La segunda fase se complementa con el apoyo de un diapasoacuten de actividades comunitarias a traveacutes del creacutedito programaacutetico de los sectores sociales (cpss) que respalda las iniciativas en cuanto a nutricioacuten educacioacuten agua y saneamiento proteccioacuten social y participacioacuten comunitaria con enfoque especiacutefico en el logro de las MDM en materia de salud educacioacuten suministro de agua y saneamiento El ministerio de finanzas recopila informacioacuten sobre los gastos del sector social en diferentes niveles administrativos (central departamental y municipal) las cuales se desagregan por funciones y clasificacioacuten econoacutemica de los desembolsos A esta informacioacuten puede accederse por parte de todos los usuarios y es empleada con el fin de mejorar la planificacioacuten del presupuesto y de los programas Mientras que los enfoques de proyectos hacia la accioacuten intersectorial identifican un conjunto de acciones y acuerdan un mecanismo coordinador el enfoque programaacutetico funciona a traveacutes de un marco maacutes amplio para la accioacuten intersectorial que se expresa en documentos nuacutecleo como la estrategia de asistencia a los paiacuteses y la estrategia de reduccioacuten de la pobreza y utiliza los marcos asociados de gastos multisectoriales para canalizar los recursos hacia los sectores como parte del apoyo presupuestario total
Campantildea para lavarse las manos en ghana
Una tercera alternativa es realzar el impacto de las acciones de otros sectores en la salud Un ejemplo de esto es la campantildea de lavarse las manos realizada en ghana (caso 4) una sociedad puacuteblica y privada coordinada por la agencia de agua y saneamiento de comunidades de ghana y que abarca donantes (incluido el banco mundial) los fabricantes de jabones a escala nacional e internacional los ministerios de educacioacuten vivienda y obras de asuntos de la mujer y la infancia y de gobiernos locales y desarrollo rural La campantildea busca reducir la transmisioacuten de enfermedades mediante una mejor higiene y combina campantildeas en los medios de difusioacuten y la educacioacuten puacuteblica a favor del lavado de las manos La campantildea se basoacute en una investigacioacuten cuidadosa de las praacutecticas a la hora de lavarse las manos antes de la campantildea Y EL MONITOREO DE LOS AVANCES HACIA UNA MEJOR PRAacuteCTICA LISTA DE PASOS
17
Si bien es importante que el contenido de las acciones intersectoriales sea correcto en uacuteltima instancia el eacutexito de la accioacuten intersectorial tambieacuten requiere que se aborden importantes asuntos en el proceso el ldquocoacutemordquo es tan importante como el ldquoqueacuterdquo en e l accionar intersectorial La siguiente lista de pasos fundamentales identifica algunos de los pasos claves del proceso para el disentildeo efectivo y la puesta en praacutectica de acciones intersectoriales TRABAJO DEL SECTOR INVESTIGATIVO El sector investigativo trabaja para identificar los factores que afectan los resultados en la salud y las acciones intersectoriales que los abordan como se apuntaba anteriormente existe ya un amplio conjunto de investigaciones sobre estos temas y una sinopsis de los hallazgos podriacutea servir para guiar el disentildeo de la accioacuten intersectorial el caso de la contaminacioacuten del aire interior en china ilustran este criterio otro criterio es basarse en las experiencias de otros paiacuteses que han puesto en praacutectica las acciones intersectoriales Vietnam se basoacute y adaptoacute el trabajo que habiacutea hecho Nueva Zelandia para desarrollar su proyecto intersectorial de seguridad vial las revisiones a mediano plazo de los proyectos continuos y las evaluaciones al final del proyecto son otro vehiacuteculo potencial para identificar las acciones intersectoriales necesarias particularmente en casos donde el proyecto puede que no haya alcanzado sus objetivos los pasos correctivos que Bolivia adoptoacute para mejorar el acceso de los grupos indiacutegenas socialmente excluidos a la atencioacuten meacutedica tanto a traveacutes de una mejor direccioacuten de las intervenciones en salud y las intervenciones intersectoriales mediante su creacutedito programaacutetico para sectores sociales muestra este criterio el caso de Bolivia sentildeala asimismo la importancia de incorporar evidencias sobre los factores intersectoriales que afectan los resultados en salud en documentos baacutesicos del paiacutes como las estrategias de asistencia a paiacuteses y las estrategias de reduccioacuten de la pobreza
Preguntas a debatir mencione uno o dos ejemplos de su propia experiencia de investigacioacuten o anaacutelisis del sector salud que haya resaltado la necesidad de la accioacuten intersectorial para
lograr mejores resultados en salud iquestqueacute acciones sugiere esta investigacioacuten
ASOCIACIOacuteN EFECTIVA Las asociaciones efectivas son fundamentales para el eacutexito de las acciones intersectoriales la identificacioacuten de los principales partes interesadas y el anaacutelisis de sus opiniones y de la influencia potencial en las acciones intersectoriales puede estar presente en el disentildeo de la defensa de las acciones intersectoriales asiacute como la creacioacuten de una base institucional organizativa para la accioacuten intersectorial las herramientas de anaacutelisis de las partes interesadas puede ayudar a guiar este proceso (schrneer 2000) a traveacutes de teacutecnicas como el mapeo posicional que identifica las opiniones el conocimiento y el poder de potenciales interesados en un asunto y puede utilizarse para crear una estrategia para involucrar a los principales interesados en la accioacuten intersectorial
Preguntas a debatir a partir de su experiencia enumere los actores que necesitariacutean involucrarse en el proyecto para lograr una efectiva accioacuten intersectorial en uno de los
paiacuteses donde ha trabajado iquestcuaacutel era su papel en relacioacuten a la accioacuten intersectorial y coacutemo se
18
involucraron
DECISIONES SOBRE COacuteMO ORGANIZAR Y FINANCIAR LAS ACCIONES INTERSECTORIALES Las decisiones sobre coacutemo organizar y financiar las acciones intersectoriales tambieacuten merecen una consideracioacuten cuidadosa como se apuntaba existen varias modalidades potenciales para financiar acciones intersectoriales los componentes intersectoriales presentes en proyectos del sector de la salud incluidos los componentes especiacuteficos de la salud en proyectos de sectores afines resaltando las acciones intersectoriales a traveacutes de mecanismos de apoyo programaacutetico o de proyectos de proteccioacuten social en dependencia del criterio de financiamiento se precisaraacute tomar decisiones acerca de quien ldquo poseeraacuterdquo el proyecto o la iniciativa de accioacuten en teacuterminos de responsabilidades financieras y de direccioacuten de programas la decisioacuten acerca de la provisioacuten de fondos y la gestioacuten organizativa dependeraacute del asunto que se trate y el contexto institucional en que se emprenda la accioacuten cada criterio tiene ventajas y limitaciones los proyectos del sector de la salud pueden llevar un enfoque sanitario efectivo pero puede que no sean efectivos en cuanto a involucrar otros sectores si el ministerio del ramo es deacutebil o inefectivo en su relacioacuten con socios externos ndash situacioacuten que es muy tiacutepica en muchos paiacuteses los grupos coordinadores independientes podriacutean ayudar a ampliar esta apropiacioacuten pero regularmente se requiere de un desarrollo sustancial de las capacidades pueden tornarse inefectivos una vez que el entusiasmo inicial de los socios se desvanezca o el control del proceso de coordinacioacuten se desviacutee hacia las manos de un ministerio sectorial el financiamiento programaacutetico es gestionado por los ministerio de finanzas planificacioacuten que son fuertes en la gestioacuten financiera pero puede que tengan poca experiencia o intereacutes en el contenido teacutecnico de las acciones intersectoriales en la mayoriacutea de los casos los fondos programaacuteticos se canalizan de vuelta a los ministerios ramales con el riesgo de que la coordinacioacuten intersectorial sea deacutebil
Preguntas a debatir Enumere las fortalezas y las posibles limitaciones de diferentes criterios para organizar y financiar las acciones intersectoriales por ejemplo un proyecto vs fondos
programaacuteticos o acciones intersectoriales en un proyecto de salud vs una iniciativa de salud en otro sector A partir de su experiencia iquestQueacute podriacutea hacerse para vencer algunas de las
limitaciones que ha identificado
POLIacuteTICA Y FACTORES REGULATORIOS Como se sentildeala en el Marco de Viacuteas la poliacutetica y los factores regulatorios pueden influir en los resultados en salud La investigacioacuten y el anaacutelisis sectorial pueden identificar estos factores mientras que el mapeo de participantes puede orientar el desarrollo de las estrategias para introducir un cambio de poliacutetica En algunos casos por ejemplo la sustitucioacuten de los combustibles de biomasa por otras alternativas para cocinar podriacutea requerir cambios en las poliacuteticas de establecimiento de precios para los combustibles ademaacutes de la promocioacuten de alternativas de cocinas a bajo costo y esquemas promocionales y de financiamiento en la comunidad Las investigaciones pueden ayudar a valorar el impacto de las poliacuteticas macroeconoacutemicas cuyos efectos adversos en los resultados de la salud tal vez no se hayan tomado en consideracioacuten en los diaacutelogos poliacuteticos cuyo punto central es las limitaciones fiscales o los flujos financieros internacionales Al igual que se afirmoacute anteriormente los topes en los gastos de contratacioacuten de personal pueden ser obstaacuteculos para las acciones intersectoriales particularmente cuando esas acciones caen fuera del programa de trabajo baacutesico de los ministerios ramales o falta un sentido de pertenencia institucional fuerte y por ende estas acciones caen al fondo de la lista de prioridades
Preguntas a debatir A partir de su experiencia mencione 2 o 3 poliacuteticas macroeconoacutemicas
19
que pudieran tener un impacto adverso en los resultados de salud iquestSe reconocieron estos impactos iquestQueacute pasos se tomaron para mitigar los efectos adversos
MONITOREO CONTABILIDAD El monitoreo y la contabilidad Una accioacuten intersectorial efectiva tambieacuten necesita que se establezcan mecanismos de monitoreo evaluacioacuten y contabilidad La responsabilidad de estas funciones se asigna por lo general a la unidad coordinadora y suele requerir de inversiones en el fomento de capacidades en casos donde la experiencia anterior sea limitada La seleccioacuten de los indicadores de monitoreo y el establecimiento de mecanismos para la recopilacioacuten procesamiento y diseminacioacuten de datos son pasos claves en el proceso de disentildeo Asimismo es importante rastrear los gastos incurridos en acciones intersectoriales particularmente cuando estas acciones estaacuten siendo financiadas por los canales programaacuteticos que tal vez no puedan rastrear los gastos con el nivel de detalle que se exige para determinar si se han hecho o no gastos en acciones intersectoriales especiacuteficas El proceso de contabilidad tambieacuten determinaraacute coacutemo se emplearaacute la informacioacuten para hacer correcciones a medida que se apliquen las acciones
Preguntas a debatir A partir de su experiencia mencione 2 o 3 indicadores pertenecientes a un sector que no sea salud puacuteblica y que usted recomendariacutea de manera que hubiera un
mejor reconocimiento al aporte de otros factores fuera de la asistencia meacutedica en cuanto a la elevacioacuten de los resultados en salud
SOSTENIBILIDAD La efectividad de las acciones intersectoriales tambieacuten requiere de que se institucionalicen y mantengan Ello dependeraacute de la fuerza que tenga la agencia de accioacuten por las partes principales En algunos casos un programa de accioacuten intersectorial con objetivos de cumplimiento en un marco de tiempo (sustitucioacuten de nuevas formas de combustible para cocinar aumento de la prevalencia del lavado de manos y de las praacutecticas de higiene personal mejoramiento de las condiciones viales) aspectos que una vez logrados no necesitariacutean de un alto nivel de atencioacuten para garantizar que no se erosionen las conquistas Otras iniciativas (cumplimiento de las leyes del traacutensito en cuanto a la velocidad apoyo comunitario para la prevencioacuten del VIHSIDA) necesitan financiamiento y apoyo a maacutes largo plazo Parte de la agenda de fomento de capacidades debe ser el establecimiento de instituciones de defensa y supervisioacuten siendo lo ideal el sector de las ONG privadas cuya misioacuten seriacutea ejercer esta funcioacuten
Preguntas a debatir iquestCuaacutel en su opinioacuten es el mayor riesgo para la sostenibilidad de las acciones intersectoriales que emprenden los paiacuteses iquestQueacute recomendariacutea para aumentar las
posibilidades de que se mantengan las acciones intersectoriales
4
La Tercera Conferencia Internacional sobre Promocioacuten de Salud6 (Sundsvall 1991) se centroacute en el concepto y la praacutectica de creacioacuten de ambientes saludables y en factores fiacutesicos y sociales que promueven la salud donde las personas viven estudian trabajan y disfrutan En todas las experiencias documentadas en la creacioacuten de entornos saludables el papel principal de la participacioacuten comunitaria se reconoce y resalta se observa particularmente que la sostenibilidad y el desarrollo sostenible estaacuten estrechamente vinculados a la extensioacuten y calidad de la participacioacuten comunitaria
La Cuarta Conferencia Internacional sobre Promocioacuten de la Salud7 continuoacute fortaleciendo el enfoque de entornos saludables y se centroacute en la formacioacuten de asociaciones para el nuevo siglo fueron particularmente analiacuteticos los debates sobre asociaciones privadas
La Quinta Conferencia Global sobre Promocioacuten de Salud8 (Meacutexico 2000) anunciada como la uacuteltima de las Conferencias Globales de la OMS brindoacute un foro para la presentacioacuten anaacutelisis y adopcioacuten de los documentos de posicioacuten con respecto al tema Uno de ellos se refirioacute a la importancia de fortalecer la participacioacuten social y el empoderamiento de las comunidades en el desarrollo y evaluacioacuten de los planes nacionales de accioacuten para promover la salud
ENFOQUES DE PARTICIPACIOacuteN SOCIAL EN SALUD La participacioacuten social ha sido entendida de diversas formas como beneficiario como contribucioacuten a la promocioacuten de la salud y participacioacuten comunitaria esta uacuteltima con dos miradas diferentes En la primera se considera a las personas como simples receptoras o beneficiarias de la atencioacuten de salud esta ha sido la visioacuten predominante en las organizaciones creadas bajo el concepto de gratuidad de la salud en aquellos paiacuteses donde el sector puacuteblico de la salud ha tenido un papel y desarrollo preponderantes En la participacioacuten como contribucioacuten a la promocioacuten de la salud se define la participacioacuten como el apoyo voluntario de la poblacioacuten a determinados programas y proyectos de desarrollo social establecidos por los servicios de salud o las autoridades locales pero implica una relacioacuten de verticalidad entre el agente puacuteblico y las personas que son vistas como un instrumento o recurso que facilita la accioacuten del Estado La participacioacuten comunitaria promovida principalmente por los organismos multilaterales se interpreta la participacioacuten como la organizacioacuten de la comunidad en comiteacutes o grupos de apoyo a los programas y proyectos de desarrollo social con una asignacioacuten de mayores espacios de accioacuten a la ciudadaniacutea su principal dificultad es que es difiacutecil identificar a la ldquocomunidadrdquo como una entidad que actuacutee ante el sector de la salud como interlocutor uacutenico o en representacioacuten de la diversidad social y por tanto los instrumentos de participacioacuten tradicionales son poco eficaces frente a las demandas de los ciudadanos y en regiones donde el desarrollo de las redes sociales es escaso como en el caso de Ameacuterica Latina9
6 Declaracioacuten de Sunsvall sobre la promocioacuten de la Salud Entornos Propicios para la salud Conferencia Internacional
sobre la Promocioacuten de la SaludSunsvall1997 7 Declaracioacuten de Yakarta sobre la promocioacuten de la Salud en el Siglo XXI Conferencia Internacional sobre la Promocioacuten
de la SaludYakarta1997 8 Declaracioacuten de Meacutexico sobre promocioacuten de la Salud hacia una mayor equidad Conferencia Internacional sobre la
Promocioacuten de la SaludMexico2000 9 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Silos Nordm 35 Desarrollo y fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud
En La participacioacuten social en el desarrollo de la salud Experiencias latinoamericanas Washington DC OPS 1995
5
Una visioacuten maacutes moderna de participacioacuten en la salud reconoce a las personas como usuarios y a la vez como ciudadanos ante los cuales el sistema de salud debe rendir cuentas de la calidad y oportunidad del servicio asiacute como del uso eficiente de los recursos En tal sentido requiere una mayor responsabilidad de los sistemas de salud frente a la ciudadaniacutea y la necesidad de implementar distintos mecanismos de participacioacuten ya sean individuales o colectivos que permitan a las personas ejercer control sobre sus derechos de proteccioacuten de la salud 10 HISTORIA DE LOS PROCESOS DE PARTICIPACIOacuteN SOCIAL EN LA REGIOacuteN DE LAS AMEacuteRICAS Bricentildeo- Leograven en una revisioacuten sobre las distintas significaciones que ha tenido el concepto de participacioacuten comunitaria en salud observa coacutemo los cambios en la sociedad latinoamericana han obligado a producir transformaciones radicales en la idea de participacioacuten con eacutenfasis en los uacuteltimos cuarenta antildeos del siglo pasado En tal sentido asocia los cambios en la concepcioacuten de la participacioacuten comunitaria con los cambios de la sociedad asiacute en el contexto de la se plantean cuatro modalidades la participacioacuten como manipulacioacuten ideoloacutegica como mano de obra barata como facilitadora de la accioacuten meacutedica y como subversioacuten Luego en el contexto de la crisis de las ideologiacuteas describe dos modalidades la participacioacuten como movimiento de base y como promocioacuten popular Finalmente interpreta las maneras que la participacioacuten adquiere en el contexto de los programas de ajuste donde la presenta como un complemento del Estado y como privatizacioacuten11
PARTICIPACIOacuteN COMO FUNCIOacuteN ESENCIAL EN SALUD PUacuteBLICA
La idea central de la Participacioacuten Social en la Salud como funcioacuten esencial de salud puacuteblica (FESP) es fortalecer la participacioacuten ciudadana y empoderar a las comunidades para cambiar sus estilos de vida al involucrarse activamente en el establecimiento de ambientes saludables que influyan en los diferentes tipos de conductas en comunidades y en individuos u organizaciones La participacioacuten social es una piedra angular del fortalecimiento de la democracia la gobernancia y el desarrollo sostenible
Esta funcioacuten comprende diversas dimensiones de la participacioacuten social y ciudadana en su definicioacuten12
Fortalecimiento del poder de la sociedad civil al incrementar la capacidad de toma de decisiones de los ciudadanos para cambiar sus estilos de vida y desempentildear un papel activo en el desarrollo de comportamientos saludables Fortalecimiento de la participacioacuten social para crear ambientes saludables mejorar los
determinantes de salud e incrementar la participacioacuten ciudadana a fin de influir en las decisiones que afectan su salud y su acceso a adecuados servicios de salud Facilitar la participacioacuten de la comunidad en las decisiones y acciones con respecto a
los programas de prevencioacuten diagnoacutestico tratamiento y restauracioacuten de la salud a fin de mejorar el estado de salud de la poblacioacuten y promover ambientes que fomenten los estilos de vida saludables Fortalecer la capacidad en los niveles local provincial y nacional para garantizar la
participacioacuten social en la salud y el desarrollo
10 Celedoacuten C Noeacute M Participacioacuten y gestioacuten en salud En Hacia la implantacioacuten de modelos de administracioacuten gerencial en salud puacuteblica XII Concurso de Ensayos del CLAD Ensayos PremiadosWashington DC CLAD OPSOMS 1999 Citado por Celedoacuten C Noeacute M 2 Reformas del sector de la salud y participacioacuten social Rev Panam Salud PublicaPan Am J Public Health 8(12) 200099-104 11 Bricentildeo-Leoacuten R El contexto poliacutetico de la participacioacuten comunitaria en Ameacuterica Latina Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 14(Sup 2)141-147 1998 12
OPS 2002 La salud en las Ameacutericas Funcioacuten Esencial de Salud Puacuteblica 4
6
COHESIOacuteN SOCIAL EN SALUD Y SU IMPORTANCIA EN EL DESARROLLO El capital social se refiere a las instituciones a las relaciones y a las normas que forman la calidad y la cantidad de interacciones sociales de una sociedad La evidencia demuestra que la cohesioacuten social es criacutetica para que prosperen las sociedades econoacutemicamente y para que el desarrollo sea sostenible
El capital social tiene implicaciones importantes para la teoriacutea la praacutectica y la poliacutetica de desarrollo Las prescripciones convencionales destinadas a realzar las perspectivas econoacutemicas de las comunidades y naciones comprenden mejorar las instalaciones de educacioacuten y salud desarrollar instituciones poliacuteticas competentes y facilitar el surgimiento de los mercados libres capaces de competir en la economiacutea global El capital social se expresa en cada uno de estos aspectos
CAPITAL SOCIAL Y EDUCACIOacuteN
Las escuelas son maacutes efectivas cuando los padres y los ciudadanos locales participan activamente Los maestros estaacuten maacutes comprometidos los alumnos alcanzan un mejor desempentildeo y se hace un mejor uso de las instalaciones escolares en aquellas comunidades hay un gran intereacutes en el bienestar educacional de los nintildeos (1998)
CAPITAL SOCIAL Y SALUD
Los doctores y las enfermeras son maacutes propensos a aparecer para trabajar o ejecutar sus deberes atentamente cuando sus acciones estaacuten apoyadas y monitoreadas por grupos de ciudadanos (Dreze y Sen 1995)
CAPITAL SOCIAL Y PRIVATIZACIOacuteN
El caso de Rusia resalta coacutemo el no comprender bien las formas preexistentes de capital social puede obstaculizar la implementacioacuten de poliacuteticas Los esfuerzos rusos por privatizar las industrias estatales en un ambiente social donde la fuerza de la ley es deacutebil mientras las facciones eacutetnicas y el nepotismo se resisten han creado una situacioacuten caracterizada por
7
mayores desigualdades criacutemenes violentos y violaciones de los derechos humanos (Holmes 1997)
CAPITAL SOCIAL Y ACCESO A LOS MERCADOS FORMALES
Asegurar el acceso a los mercados es un paso crucial para mejorar la situacioacuten econoacutemica de los pobres Uno de los rasgos que define la pobreza es la incapacidad de insertarse en la economiacutea formal El capital social del pobre derivado principalmente de familias y vecinos puede servir como una importante ldquored de proteccioacutenrdquo diaria pero no es suficiente Ayudar al pobre a trascender sus redes para acceder a recursos adicionales es uno de los desafiacuteos del desarrollo econoacutemico
CAPITAL SOCIAL Y SALUD NUTRICIOacuteN Y POBLACIOacuteN
La relacioacuten entre el capital social y la salud ha sido documentada desde 1901 cuando Emile Durkheim identificoacute una relacioacuten entre las tasas de suicidio y el nivel de integracioacuten social Desde entonces la investigacioacuten ha continuado demostrando que mayor capital social y cohesioacuten social lleva a mejoras en las condiciones de salud Las investigaciones recientes muestran que entre menor sea la confianza entre ciudadanos mayor seraacute la tasa de mortalidad promedio (Baum 1997 Kawachi y colegas 1997)
REDES SOCIALES PROMUEVEN UNA MEJOR EDUCACIOacuteN EN SALUD
Se acepta ampliamente que la educacioacuten en nutricioacuten y cuidados prenatales mejora los resultados de salud en nintildeos Hay tambieacuten un viacutenculo entre la educacioacuten general de nintildeas y mejores condiciones de salud de sus familias (Informe de Desarrollo Mundial 1993) Esto se debe a que las mujeres son a menudo quienes dan la atencioacuten primaria y la educacioacuten les ofrece acceso a la informacioacuten en salud ya sea en una escuela o mediante materiales impresos o redes sociales ampliadas
EL CAPITAL SOCIAL FACILITA LA PROVISIOacuteN DE LA ATENCIOacuteN MEacuteDICA
La atencioacuten a la salud se brinda por el gobierno (oferta puacuteblica) mercado (oferta privada) o la comunidadfamilia (oferta voluntaria) o por una combinacioacuten de estos El capital social y las relaciones entre cada grupo de proveedores pueden mejorar los resultados en salud (Cox 1998)
El capital social entre los proveedores y las comunidades beneficiarias garantiza que haya rendicioacuten de cuentas en relacioacuten a los servicios prestados Por ejemplo en zonas rurales remotas es difiacutecil y costoso para las agencias gubernamentales asegurarse que los trabajadores de la salud esteacuten en sus puestos y brinden atencioacuten de calidad Algunas veces las relaciones que el proveedor tiene con las comunidades es el principal incentivo para un buen desempentildeo
EL CAPITAL SOCIAL APOYA LOS ESFUERZOS DE PREVENCIOacuteN
La prevencioacuten es criacutetica para mejorar los estaacutendares de salud de las comunidades y naciones pero solo es efectiva si se apoya en redes formales e informales a traveacutes de la cuales las personas reciben informacioacuten y medicamentos como por ejemplo las vacunas La prevencioacuten es fundamental para los pobres la enfermedad o la muerte de alguien que obtiene el alimento a menudo tiene consecuencias econoacutemicas devastadoras para toda la familia
8
EL CAPITAL SOCIAL PUEDE MEJORAR LA SALUD A TRAVEacuteS DE LA APLICACIOacuteN O EL CAMBIO DE LAS NORMAS DE LA SOCIEDAD
El tabaquismo el saneamiento y las praacutecticas sexuales son conductas que impactan en la salud puacuteblica y estaacuten muy interconectadas con la cultura y las normas Las normas y las redes sociales pueden promover praacutecticas saludables o no El capital social y la educacioacuten pueden ayudar a las personas a tomar decisiones informadas acerca de coacutemo su conducta impacta en su salud mientras brinda apoyo social para tomar decisiones sanas (o en muchos casos no saludables) Valores y normas compartidos pueden tener su efecto en el nivel de violencia comunitaria y por tanto en la salud
LA ACCIOacuteN INTERSECTORIAL EN SALUD Y LAS METAS DE DESARROLLO DEL MILENIO
El compromiso de los Estados para el logro de los objetivos del sistema de salud de mejorar el nivel de salud y de reducir las desigualdades entre grupos poblacionales en los niveles de salud se expresa en las Metas de Desarrollo del Milenio (MDM) que requieren de poliacuteticas puacuteblicas coherentes que refuercen la accioacuten intersectorial y que esteacuten dirigidas a las poblaciones maacutes necesitadas Las MDM se derivan de la nocioacuten de derechos econoacutemicos sociales y culturales que asignan valor a las inversiones dirigidas en los segmentos de la poblacioacuten que vive en extrema pobreza y privada de los servicios y derechos baacutesicos Las MDM colocan al ser humano en el epicentro mientras que ponen metas medibles y alcanzables dentro de un marco de tiempo preciso
Es imposible avanzar hacia el logro de las MDM sin la creacioacuten de estrategias basadas en el anaacutelisis de los determinantes sociales de salud y del establecimiento de poliacuteticas que requieran de la participacioacuten de muacuteltiples sectores en un esfuerzo al uniacutesono Los determinantes sociales de la salud han de analizarse teniendo en cuenta los factores histoacutericos y estructurales que han colocado a la mujer y a las minoriacuteas eacutetnicas en desventaja Y tambieacuten requiere el atento estudio y consideracioacuten de la geografiacutea la etnicidad la raza y los grupos generacionales Los determinantes sociales no estaacuten encaminados a detener el desarrollo o sencillamente a justificar el marginalismo sino mas bien intentan colocar los cimientos para la accioacuten intersectorial y por ende el mejoramiento sustancial de las condiciones Al hacerlo estamos alentando la participacioacuten de todos los interesados en el proceso de transformacioacuten requerido
La accioacuten intersectorial es necesaria para lograr las MDM en salud porque los resultados dependen no solo de la atencioacuten meacutedica sino tambieacuten de una variedad de factores que van maacutes allaacute Algunos de ellos son obstaacuteculos al acceso a la atencioacuten incluyendo barreras financieras y fiacutesicas como la distancia desde una instalacioacuten de salud o los costos de llegar a una instalacioacuten y obtener la atencioacuten otros factores que minan la efectividad del cuidado por ejemplo es la falta de medicinas el pobre desempentildeo del proveedor del servicio y un inadecuado tratamiento Los economistas en salud tambieacuten reconocen que los individuos y las familias son ldquoproductores ldquoclaves de los resultados finales en la salud y que las conductas individuales y colectivas el ingreso y la solvencia econoacutemica de las familias los sistemas de apoyo a la comunidad la nutricioacuten la educacioacuten el agua y el saneamiento asiacute como las poliacuteticas puacuteblicas afectan los resultados directa o indirectamente
Los determinantes sociales de la salud tienen que ver con las caracteriacutesticas especiacuteficas del contexto social asiacute como las formas en que las condiciones sociales afectan la salud y coacutemo estas pueden modificarse mediante una accioacuten informada Por esta razoacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud decidioacute crear la Comisioacuten de Determinantes Sociales de Salud (creada en el 2004 e inaugurada en Santiago de Chile en marzo del 2005) Los determinantes sociales de la
9
salud pueden entenderse como las condiciones sociales en las cuales vive y trabaja el pueblo y estas se relacionan con la salud Tarlov las define como ldquolas condiciones sociales en que se desarrolla la vidardquo Marmot y Wilkinson ponen eacutenfasis en que al comprender coacutemo el ambiente social afecta la salud del pueblo somos capaces de transformar las condiciones contextuales especiacuteficas y los ambientes sociales y asiacute tener un impacto positivo en la salud En este sentido los ambientes de los nintildeos y los trabajadores el desempleo los patrones de relaciones sociales la exclusioacuten social la nutricioacuten las conductas adictivas e incluso los medios de transportacioacuten tienen un impacto en la salud del pueblo Ademaacutes de esto son determinantes de varios tipos y gravedad de las enfermedades dentro y fuera de los paiacuteses
IDENTIFICANDO POTENCIALES ACCIONES INTERSECTORIALES
Las investigaciones para identificar las formas en que las acciones de otros sectores afectan los resultados en salud son un requisito fundamental para el disentildeo de las acciones intersectoriales Una reciente valoracioacuten del avance hacia la consecucioacuten de las Metas de Desarrollo del Milenio identificoacute el potencial para la sinergia intersectorial en una gama de sectores incluidas las carreteras y el transporte el agua la higiene y el saneamiento la contaminacioacuten del aire en el interior del hogar y la agricultura como se muestra en la tabla 1
La investigacioacuten y las valoraciones sectoriales pueden ayudar a identificar acciones en estos sectores incluyendo
Carreteras y transporte Educacioacuten Agua y saneamiento Medio ambiente y Poliacutetica de nutricioacuten y alimentacioacuten13
Carreteras y transporte
Las demoras en llegar a la instalacioacuten de salud representa obstaacuteculos que amenazan la vida en las mujeres que enfrentan la urgencia obsteacutetrica Tales demoras pueden ser el resultado de factores de accesibilidad como es la distancia hasta la instalacioacuten la disponibilidad y el costo del transporte y las condiciones de las carreteras todo lo cual afecta el tiempo necesario para llevar a la futura madre a la instalacioacuten una vez que se ha decidido buscar la ayuda meacutedica En Zimbabwe la no disponibilidad de transporte ha sido seguacuten informes un factor en el 28 de las muertes en una zona rural En el caso de hemorragias el 50 de las muertes son atribuibles a las demoras relacionadas con el transporte
Las investigaciones sobre respuestas de conductas en busca de atencioacuten meacutedica con respecto a la recuperacioacuten de los costos muestra que las personas pobres de Tanzania viajaron como promedio unos 60 kiloacutemetros para ver al meacutedico mientras que los no pobres viajaron solo 15 km Hay varias razones posibles incluyendo la posibilidad de que los no pobres tengan su propio transporte y que los pobres viajen maacutes lejos para atenderse en una instalacioacuten donde sea gratis el servicio En su revisioacuten sobre los obstaacuteculos a la atencioacuten en salud Ensor y Cooper (2004) hallaron estudios que reportaban que el transporte representaba el 28 de los costos totales de los pacientes en Burkina Faso el 25 en el noreste de Brasil y el 27 en el Reino Unido En Bangladesh se reportaba que el transporte era el segundo rengloacuten maacutes costoso para pacientes luego de las medicinas Citando a uno de los grupos focales de ese estudio ldquoEl hospital estaacute muy lejos y cuesta
13
Ver Wagstaff and Claeson 2004 and Merrick 2004
10
mucho viajar hasta allaacute Faacutecilmente podemos comparar las medicinas a los doctores de la aldea con este dinero Gastamos dinero para ir al hospital pero alliacute ni siquiera obtenemos las medicinas por lo que entonces iquestpor queacute debo ir alliacute (CIET-Canada 2001 p38)
Los anaacutelisis de nivel de pobreza en los paiacuteses realizado por el Banco Mundial ha mostrado la calidad de las redes viales rurales es un factor de aislamiento social y econoacutemico para las personas pobres del campo Las investigaciones acerca del impacto del mejoramiento de las viacuteas rurales se ha centrado principalmente en el tiempo de viaje Por ejemplo una valoracioacuten de la pobreza en Guatemala encontroacute que los cierres de carretera eran una seria limitacioacuten en el acceso a las escuelas el trabajo y los mercados y que las familias en el quintil de ingresos maacutes pobres estaban mucho maacutes afectadas 45 vs 12 porciento) que los ricos Los aldeanos identificaron el ldquodar a luzrdquo como un riesgo porque las madres no podiacutean llegar a los centros de salud debido al inadecuado acceso vial particularmente en temporadas lluviosas La reparacioacuten de carreteras redujo el tiempo de viaje de la granja al mercado de maacutes de 10 horas a 1-2 horas Si bien el impacto en el acceso a la atencioacuten obsteacutetrica de urgencia no se evaluoacute en el estudio estas reducciones en el tiempo de viaje tienen una clara incidencia por reducir los obstaacuteculos relacionados con la distancia que impiden un oportuno manejo de las urgencias Un estudio anterior del impacto de las carreteras en el acceso a los servicios en Marruecos halloacute patrones similares El proyecto vial contribuyoacute a logros definidos en la utilizacioacuten de los servicios de salud por la mujer
La calidad y la disponibilidad de carreteras es solo una faceta de los obstaacuteculos del transporte La disponibilidad el tipo y costo del transporte es claramente otro Las investigaciones realizadas por colegas africanos en la Red de Prevencioacuten de la Mortalidad Materna tambieacuten descubrioacute que viacuteas deficientes falta de vehiacuteculos y altos costos de transporte fueron las principales causas de la demora en decidir si buscar o no ayuda y en llegar al cuidado obsteacutetrico de urgencia Ese estudio reporta el impacto positivoJ apoyo comunitario y las actividades de educcioacuten sobre la cantidad de mujeres que buscaron tratamiento en emergencia obsteacutetrica con las consiguientes reducciones en el nuacutemero de muertes maternas en el aacuterea del proyecto Los estudios de Nigeria Uganda y Tanzania resaltan el papel de la organizacioacuten de la comunidad en la planificacioacuten de emergencias cuando ocurren incluida la preparacioacuten de planes de parto movilizacioacuten de recursos por fondos de la comunidad reduccioacuten de costos de transporte y fortalecimiento de la cadena de remisioacuten a otra instalacioacuten
Tabla 1 Potencial para la sinergia intersectorial a fin de lograr las Metas de Desarrollo del Milenio en salud y nutricioacuten
11
Educacioacuten
La educacioacuten afecta los resultados de la salud directamente (mediante el contenido educacional de la salud y la higiene asiacute como de la salud escolar y los programas de alimentacioacuten) e indirectamente mediante una capacidad mejorada para practicar conductas saludables La educacioacuten de las mujeres influye en los resultados de la salud por una variedad de canales incluido las actitudes hacia el embarazo comportamientos en busca de la salud y oportunidades para ganarse la vida Los primeros logros en la alfabetizacioacuten femenina desempentildeoacute un importante papel en el descenso de la mortalidad materna en Malasia y Sri Lanka En la revisioacuten de los viacutenculos entre la educacioacuten de la mujer la autonomiacutea y la conducta reproductiva Jejeebhoy (1995) apunta que la educacioacuten realza el conocimiento de las mujeres acerca del mundo externo y las hace maacutes conscientes que las mujeres analfabetas de la importancia de la salud y la higiene familiares asiacute como del tratamiento y la prevencioacuten de las enfermedades Otra consecuencia que la autora apunta es que la educacioacuten les da una autonomiacutea mayor a la hora de tomar decisiones dentro del hogar Al mismo tiempo llama la atencioacuten de que los factores contextuales influyen en el impacto de la educacioacuten en la participacioacuten de la mujeres en la toma de decisiones concerniente a la familia de manera que esta participacioacuten probablemente sea maacutes deacutebil en una sociedad caracterizada por un alto grado de estratificacioacuten por geacuteneros
12
Al centrarse especiacuteficamente en la mortalidad materna McCarthy (1997) declaroacute varios canales posibles mediante los cuales la educacioacuten de la mujer podriacutea afectar la mortalidad materna
Reduciendo la cantidad de embarazos (riesgo permanente de las complicaciones) al recurrir a un matrimonio tardiacuteo y un mayor uso de anticonceptivos
Posibilitando a las mujeres estar mejor informadas acerca de los siacutentomas de las complicaciones y con mayores probabilidades de tomar decisiones oportunas en busca de tratamiento
Siendo maacutes saludables y menos propensas a sufrir complicaciones Teniendo mejor acceso fiacutesico a las instalaciones de tratamiento (por ejemplo porque una
mayor proporcioacuten de mujeres con nivel educacional viven en centros urbanos) y Estando en mejores condiciones econoacutemicas y siendo maacutes capaces de pagar la asistencia
meacutedica o de ser mejor tratadas por los que brindan asistencia meacutedica debido a su status
La educacioacuten estaacute estrechamente vinculada al status del geacutenero y a las formas en que la estratificacioacuten por geacutenero afecta el acceso a los recursos familiares y la utilizacioacuten de los servicios de salud En su trabajo sobre el poder de negociacioacuten intrafamiliar en Indonesia Beegle y colegas (2001) encontraron que las mujeres con mayor nivel educacional que sus maridos teniacutean maacutes posibilidades de obtener atencioacuten prenatal y que por lo general la educacioacuten posibilita a la mujer tomar decisiones acerca de su salud reproductiva La educacioacuten tambieacuten se relaciona con otros factores que suelen resaltar o limitar el acceso a intervenciones que salven la vida Las investigaciones sobre el impacto de la recuperacioacuten de los costos sobre el aprovechamiento de los servicios han demostrado que las mujeres educadas comprenden y emplean mejor los esquemas de exenciones y la literatura sobre medios de transporte resalta asimismo los viacutenculos entre educacioacuten y acceso y utilizacioacuten del transporte para llegar a instalaciones de salud
Agua y Saneamiento
El suministro de agua potable en buenas condiciones ha contribuido a los descensos en la mortalidad de los paiacuteses en desarrollo Se conoce que un deficiente saneamiento mala calidad del agua junto con una deficiente higiene personal son factores de peso en la amplia prevalencia de las enfermedades parasitarias en los paiacuteses pobres Las enfermedades transmitidas por el agua pueden socavar la salud de las mujeres embarazadas porque causan anemia un factor de riesgo para madres y sus nintildeos El suministro de agua insalubre y de los contaminantes provenientes de combustible usado para cocinar son factores de riesgo que inciden en las altas tasas de mortalidad materna existentes en varios paiacuteses africanos El enlace entre suministro de agua y la salud de las madres y los nintildeos implica tanto factores en el hogar como en la comunidad El consumo de agua en el hogar puede estar restringido por los precios los ingresos y otras variables incluso si el agua fuera suministrada en la misma comunidad Jalan y Ravallion (2001) observaron que se producen mejoras en la salud de los nintildeos pobres cuando se dispone de agua por tuberiacuteas en sus comunidades especialmente cuando las madres tienen un bajo nivel educacional
La evaluacioacuten de las Metas de Desarrollo del Milenio del Banco Mundial sentildeala que una mejor higiene (lavado de las manos) y un mejor saneamiento (uso de letrinas evacuacioacuten segura de las heces de los nintildeos) son al menos tan importantes como la calidad del agua potable para obtener buenos resultados en salud especialmente en la reduccioacuten de diarreas y la mortalidad infantil que trae consigo Se ha demostrado que disponer de una mayor cantidad de agua tiene maacutes efecto que una mejor calidad del agua posiblemente porque el adecuado suministro de agua hace maacutes factible adoptar conductas higieacutenicas seguras y reducir el periodo de tiempo de almacenamiento de agua durante el cual puede contaminarse con la manipulacioacuten Tal como nos muestra el caso de Ghana el sector de salud puede dirigir las acciones en pos de una educacioacuten que favorezca la
13
higiene asiacute como tambieacuten ofrecer a otros sectores datos confiables en cuanto a las enfermedades asociadas al consumo de agua y la efectividad de las intervenciones
Factores Ambientales
La disminucioacuten de la contaminacioacuten del aire interior (CAI) en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo es otra aacuterea de potencial accioacuten intersectorial La CAI es causada por el uso de fuentes de energiacutea tradicionales de bajo costo como el carboacuten y la biomasa (madera excremento de ganado residuos de cosechas) en cocinas primitivas para cocinar y proporcionar calor lo que constituye la principal fuente de energiacutea de unos 35 mil millones de personas La afectacioacuten a la salud de la contaminacioacuten del aire interior es mucho mayor en comunidades rurales situadas a gran altura donde familias pobres utilizan biomasa como combustible en cocinas primitivas sin una adecuada ventilacioacuten La contaminacioacuten del aire interno es un factor de riesgo significativo en la muerte por neumoniacutea y otros malestares asociados en los nintildeos y por caacutencer del pulmoacuten en las mujeres quienes siempre corren riesgo al ser las maacutes expuestas durante el acto de cocinar Finalmente muchos paiacuteses en desarrollo ascenderaacuten por la escalera de la energiacutea pero ese ascenso se demoraraacute por la escasez de recursos y el acceso limitado a combustibles de alta calidad Cocinas con un combustible de biomasa mejorado han sido efectivas en cuanto a elevar los resultados en salud en la India y otros lugares Grandes pruebas de intervencioacuten en el seno de la comunidad estaacuten facilitando los datos en cuanto a la costeabilidad efectividad de los costos factibilidad y sostenibilidad de las intervenciones multisectoriales
Se encuentran en marcha estudios en China Guatemala y la India con el fin de mejorar el acceso a fuentes de energiacutea eficientes y costeables mediante el disentildeo la fabricacioacuten y la divulgacioacuten de tecnologiacuteas de bajo costo alternativas de combustibles modernos y soluciones de energiacutea renovable a escala nacional En China el sector de la salud inicioacute un gran proyecto comunitario para reducir la contaminacioacuten del aire interior en las zonas rurales tras entrar en problemas los encargados de elaborar la poliacutetica sanitaria cuando se elevaron los iacutendices de mortalidad infantil entre la gente pobre de aacutereas rurales (caso 5) Habiendo logrado ya altos iacutendices de vacunacioacuten y otras intervenciones exitosas en cuanto a la salud infantil China busca ahora la forma de reducir los factores de riesgo maacutes allaacute del sector de salud El sector de la salud estaacute generando informacioacuten valorando el impacto de las intervenciones y promoviendo cambios de conducta que hagan decrecer la exposicioacuten a la contaminacioacuten del aire interior y complementen el suministro de equipos como ejemplo mejores cocinas y maacutes ventilacioacuten
Nutricioacuten y Alimentacioacuten
La nutricioacuten deficiente es otro cofactor clave que afecta la salud materna e infantil Este aspecto presente en las mujeres embarazadas de un nuacutemero de paiacuteses con altiacutesima mortalidad materna y neonatal es un factor que contribuye a estos iacutendices En la India la anemia se reporta como un factor indirecto en el 644 de las muertes maternas La estratificacioacuten de geacuteneros y las actitudes sexistas tambieacuten contribuyen a traveacutes de las conductas en el hogar que privan a las mujeres pobres de una adecuada nutricioacuten no solo durante el embarazo sino en su nintildeez y adolescencia lo que conduce a la baja estatura y el mayor riesgo de complicaciones a la hora del parto
Las poliacuteticas y las praacutecticas agriacutecolas que afectan los precios de los alimentos los ingresos por cosechas la diversidad y la calidad de las dietas y la seguridad del alimento que se consume en el hogar tambieacuten requiere del liderazgo por parte del gobierno para lograr mejores resultados en la salud Las poliacuteticas agriacutecolas que se centran en el acceso de la mujer a los recursos (tierra preparacioacuten insumos agriacutecolas) su papel en la produccioacuten y sus ingresos derivados del trabajo agriacutecola probablemente tengan un mayor impacto en la nutricioacuten que las poliacuteticas que no se
14
centran en la situacioacuten de la mujer particularmente si estas poliacuteticas se combinan con otras estrategias como las de elevar la educacioacuten de la mujer y de impulsar la comunicacioacuten en pos de cambios en el comportamiento
CRITERIOS PARA EL DISENtildeO Y LA EJECUCIOacuteN DE ACCIONES
INTERSECTORIALES La accioacuten intersectorial requiere del compromiso de una variedad de actores y partes interesadas en el esfuerzo por mejorar los resultados en la salud Los ldquosectoresrdquo incluyen pero no se limitan a esferas de la actividad gubernamental (educacioacuten transporte y comunicaciones justicia finanzas etc) o a la actividad econoacutemica (servicios agricultura e industria) asimismo incluyen una gama de sectores sociales como grupos comunitarios y profesionales los medios de difusioacuten los grupos religiosos asiacute como individuos y familias El Centro Nacional para la Promocioacuten de Salud de Australia ha definido la accioacuten intersectorial como sigue
ldquouna relacioacuten reconocida entre parte o partes del sector de la salud con parte o partes de otro sector que ha sido forjada para emprender acciones sobre un asunto a fin de lograr resultados en
la salud (o resultados intermedios) pero de una forma maacutes efectiva eficaz y sostenible que la forma que hubiese empleado el sector de salud si actuara solordquo
El disentildeo de las acciones intersectoriales precisa prestar atencioacuten tanto al contenido (lo que se haraacute) como a la organizacioacuten y financiamiento de las acciones (coacutemo se haraacute) Al afectar muchos factores fuera del marco de la asistencia sanitaria los resultados de salud una efectiva accioacuten intersectorial requeriraacute de una cuidadosa valoracioacuten y seleccioacuten de acciones que deberaacuten emprenderse Este es un importante paso si bien igualmente importante es la cuestioacuten de coacutemo implementar estas acciones intersectoriales quieacutenes deben ser los socios coacutemo apoyarlos quieacuten coordinaraacute las acciones y coacutemo se manejaraacute la contabilidad Los criterios acerca de la accioacuten intersectorial puede tomar diversidad de formas Proyectos centrados en un problema de salud especiacutefico por ejemplo
El Proyecto de Seguridad Vial de Vietnam
Proyecto de Respuesta nacional de Zambia al VIHSIDA (ZANARA) Meacutetodos programaacuteticos maacutes amplios basados en el anaacutelisis y el cambio de poliacuteticas por ejemplo
Bolivia Esfuerzos para introducir los impactos en la salud dentro de los proyectos de otros sectores por ejemplo
Campantildea sobre el lavado de las manos en Ghana En la praacutectica las acciones intersectoriales pueden combinar maacutes de un criterio
PROYECTO DE SEGURIDAD VIAL DE VIETNAM
Un ejemplo de enfoque de proyecto es el Proyecto de Seguridad Vial de Vietnam (caso 1) que
15
buscar reducir la carga de muertes y discapacidad derivada de los accidentes de traacutensito Las investigaciones sobre accidentes en Vietnam revelaron varias causas importantes incluyendo el no cumplimiento y la deacutebil aplicacioacuten de las regulaciones del traacutensito la deficiente infraestructura vial y el raacutepido crecimiento en el nuacutemero de vehiacuteculos 90 o maacutes de los cuales son motocicletas El proyecto apoya el trabajo del Comiteacute Nacional del Transporte (CNTV) de Vietnam que sirve de oacutergano coordinador de las acciones intersectoriales por parte de diversas agencias del sector puacuteblico incluyendo los Ministerios de Transporte Educacioacuten Salud y Organos de Seguridad Interna Sobre la base de un preproyecto de investigacioacuten se desarrolloacute la estrategia de seguridad vial que incluye desarrollo de capacidades mejoramiento de las condiciones de las carreteras en tres corredores propensos a accidentes maacutes aplicacioacuten de las leyes de seguridad vial y educacioacuten a los conductores educacioacuten para la seguridad en el seno del aula monitoreo de accidentes y mejores servicios de respuesta a emergencias Un aspecto clave en el disentildeo del proyecto fue la decisioacuten acerca de queacute agencia seriacutea el ldquoduentildeordquo del proyecto El Banco Mundial recomendaba que la Comisioacuten Nacional de Transporte desempentildeara este papel mientras que el gobierno sugeriacutea que fuese el Ministerio del Transporte Al final se acordoacute que la Comisioacuten Nacional de Transporte fuera la agencia responsabilizada
PROYECTO RESPUESTA NACIONAL DE ZAMBIA ANTE EL VIH SIDA
Otro ejemplo de un enfoque basado en proyectos para la accioacuten intersectorial es el proyecto respuesta nacional de zambia al vihsida (zanara en ingleacutes) financiado por el banco mundial que se propone reducir la propagacioacuten del vihsida mitigar el impacto socioeconoacutemico de la enfermedad e incrementar el acceso a la atencioacuten meacutedica y apoyar a las personas infestadas o afectadas por la epidemia Tras reconocer que el vihsida es algo maacutes que un problema de salud zambia se involucra en variadas iniciativas multisectoriales contra el vihsida (caso 2) Un nuacutemero de donantes y de agencias internacionales apoyan estas actividades El consejo nacional del sida de zambia (nac en ingleacutes) es el responsable de planificar y movilizar los recursos pero el dinero es distribuido directamente a los grupos privados o a traveacutes de la junta central de salud y el ministerio de finanzas y planificacioacuten que es el encargado del proyecto zanara Este proyecto brinda apoyo financiero a nac y para actividades anti-sida en una serie de ministerios (incluyendo educacioacuten salud agricultura desarrollo comunitario y bienestar social desarrollo de la juventud y del nintildeo y asuntos legales) El proyecto asimismo apoya las respuestas al vihsida en la comunidad a traveacutes de una red de organizaciones comunitarias incluidas la juventud y grupos religiosos personas que viven con el sida y hueacuterfanos y viudos por causa del sida Los recursos para las actividades comunitarias se canalizan por el fondo de inversiones sociales de zambia (zamsif) y se beneficia de la red de mecanismos coordinadores de las ong que el fondo utiliza para aprobar y monitorear un gran nuacutemero de proyectos pequentildeos financiados a este nivel Basaacutendose en la experiencia de zamsif zanara fue capaz de crear su propio mecanismo de coordinacioacuten que implica a ONG de mayores dimensiones que prestan ayuda a grupos a escala comunitaria
16
Bolivia
Los esfuerzos de Bolivia por mejorar la salud materno-infantil refleja un enfoque alternativo hacia la accioacuten intersectorial ndash uso del apoyo programaacutetico multisectorial vinculado a la estrategia de ayuda a paiacuteses estrategia de reduccioacuten de la pobreza En el caso de Bolivia (caso 3) el proyecto de salud buscaba reducir los obstaacuteculos financieros para la atencioacuten sanitaria por medio de la creacioacuten de un fondo municipal de seguros encaminado a un paquete baacutesico de servicios maternos e infantiles Sin embargo Bolivia reconocioacute que las mejoras en este aspecto particularmente para el pobre demandaba acciones maacutes allaacute de la salud puacuteblica En lugar de incluir estas acciones en el proyecto sanitario optoacute por un enfoque pragmaacutetico de estas acciones En contraposicioacuten a un enfoque de proyecto que financia las actividades intersectoriales a traveacutes de un ministerio sectorial o de un oacutergano coordinador el enfoque programaacutetico canaliza los recursos por el tesoro nacional y vincula los desembolsos a perioacutedicas valoraciones del progreso alcanzado en pos de las metas acordadas y la implementacioacuten de los acuerdos poliacuteticos Cuando se evaluoacute la primera fase del proyecto de salud de Bolivia y se descubrioacute que no teniacutea el eacutexito esperado en cuanto a llegar a los grupos indiacutegenas social y geograacuteficamente excluidos la segunda fase involucroacute a los agentes encargados de gestionar la ayuda social para que trabajasen en contextos diversos desde el punto de vista eacutetnico La segunda fase se complementa con el apoyo de un diapasoacuten de actividades comunitarias a traveacutes del creacutedito programaacutetico de los sectores sociales (cpss) que respalda las iniciativas en cuanto a nutricioacuten educacioacuten agua y saneamiento proteccioacuten social y participacioacuten comunitaria con enfoque especiacutefico en el logro de las MDM en materia de salud educacioacuten suministro de agua y saneamiento El ministerio de finanzas recopila informacioacuten sobre los gastos del sector social en diferentes niveles administrativos (central departamental y municipal) las cuales se desagregan por funciones y clasificacioacuten econoacutemica de los desembolsos A esta informacioacuten puede accederse por parte de todos los usuarios y es empleada con el fin de mejorar la planificacioacuten del presupuesto y de los programas Mientras que los enfoques de proyectos hacia la accioacuten intersectorial identifican un conjunto de acciones y acuerdan un mecanismo coordinador el enfoque programaacutetico funciona a traveacutes de un marco maacutes amplio para la accioacuten intersectorial que se expresa en documentos nuacutecleo como la estrategia de asistencia a los paiacuteses y la estrategia de reduccioacuten de la pobreza y utiliza los marcos asociados de gastos multisectoriales para canalizar los recursos hacia los sectores como parte del apoyo presupuestario total
Campantildea para lavarse las manos en ghana
Una tercera alternativa es realzar el impacto de las acciones de otros sectores en la salud Un ejemplo de esto es la campantildea de lavarse las manos realizada en ghana (caso 4) una sociedad puacuteblica y privada coordinada por la agencia de agua y saneamiento de comunidades de ghana y que abarca donantes (incluido el banco mundial) los fabricantes de jabones a escala nacional e internacional los ministerios de educacioacuten vivienda y obras de asuntos de la mujer y la infancia y de gobiernos locales y desarrollo rural La campantildea busca reducir la transmisioacuten de enfermedades mediante una mejor higiene y combina campantildeas en los medios de difusioacuten y la educacioacuten puacuteblica a favor del lavado de las manos La campantildea se basoacute en una investigacioacuten cuidadosa de las praacutecticas a la hora de lavarse las manos antes de la campantildea Y EL MONITOREO DE LOS AVANCES HACIA UNA MEJOR PRAacuteCTICA LISTA DE PASOS
17
Si bien es importante que el contenido de las acciones intersectoriales sea correcto en uacuteltima instancia el eacutexito de la accioacuten intersectorial tambieacuten requiere que se aborden importantes asuntos en el proceso el ldquocoacutemordquo es tan importante como el ldquoqueacuterdquo en e l accionar intersectorial La siguiente lista de pasos fundamentales identifica algunos de los pasos claves del proceso para el disentildeo efectivo y la puesta en praacutectica de acciones intersectoriales TRABAJO DEL SECTOR INVESTIGATIVO El sector investigativo trabaja para identificar los factores que afectan los resultados en la salud y las acciones intersectoriales que los abordan como se apuntaba anteriormente existe ya un amplio conjunto de investigaciones sobre estos temas y una sinopsis de los hallazgos podriacutea servir para guiar el disentildeo de la accioacuten intersectorial el caso de la contaminacioacuten del aire interior en china ilustran este criterio otro criterio es basarse en las experiencias de otros paiacuteses que han puesto en praacutectica las acciones intersectoriales Vietnam se basoacute y adaptoacute el trabajo que habiacutea hecho Nueva Zelandia para desarrollar su proyecto intersectorial de seguridad vial las revisiones a mediano plazo de los proyectos continuos y las evaluaciones al final del proyecto son otro vehiacuteculo potencial para identificar las acciones intersectoriales necesarias particularmente en casos donde el proyecto puede que no haya alcanzado sus objetivos los pasos correctivos que Bolivia adoptoacute para mejorar el acceso de los grupos indiacutegenas socialmente excluidos a la atencioacuten meacutedica tanto a traveacutes de una mejor direccioacuten de las intervenciones en salud y las intervenciones intersectoriales mediante su creacutedito programaacutetico para sectores sociales muestra este criterio el caso de Bolivia sentildeala asimismo la importancia de incorporar evidencias sobre los factores intersectoriales que afectan los resultados en salud en documentos baacutesicos del paiacutes como las estrategias de asistencia a paiacuteses y las estrategias de reduccioacuten de la pobreza
Preguntas a debatir mencione uno o dos ejemplos de su propia experiencia de investigacioacuten o anaacutelisis del sector salud que haya resaltado la necesidad de la accioacuten intersectorial para
lograr mejores resultados en salud iquestqueacute acciones sugiere esta investigacioacuten
ASOCIACIOacuteN EFECTIVA Las asociaciones efectivas son fundamentales para el eacutexito de las acciones intersectoriales la identificacioacuten de los principales partes interesadas y el anaacutelisis de sus opiniones y de la influencia potencial en las acciones intersectoriales puede estar presente en el disentildeo de la defensa de las acciones intersectoriales asiacute como la creacioacuten de una base institucional organizativa para la accioacuten intersectorial las herramientas de anaacutelisis de las partes interesadas puede ayudar a guiar este proceso (schrneer 2000) a traveacutes de teacutecnicas como el mapeo posicional que identifica las opiniones el conocimiento y el poder de potenciales interesados en un asunto y puede utilizarse para crear una estrategia para involucrar a los principales interesados en la accioacuten intersectorial
Preguntas a debatir a partir de su experiencia enumere los actores que necesitariacutean involucrarse en el proyecto para lograr una efectiva accioacuten intersectorial en uno de los
paiacuteses donde ha trabajado iquestcuaacutel era su papel en relacioacuten a la accioacuten intersectorial y coacutemo se
18
involucraron
DECISIONES SOBRE COacuteMO ORGANIZAR Y FINANCIAR LAS ACCIONES INTERSECTORIALES Las decisiones sobre coacutemo organizar y financiar las acciones intersectoriales tambieacuten merecen una consideracioacuten cuidadosa como se apuntaba existen varias modalidades potenciales para financiar acciones intersectoriales los componentes intersectoriales presentes en proyectos del sector de la salud incluidos los componentes especiacuteficos de la salud en proyectos de sectores afines resaltando las acciones intersectoriales a traveacutes de mecanismos de apoyo programaacutetico o de proyectos de proteccioacuten social en dependencia del criterio de financiamiento se precisaraacute tomar decisiones acerca de quien ldquo poseeraacuterdquo el proyecto o la iniciativa de accioacuten en teacuterminos de responsabilidades financieras y de direccioacuten de programas la decisioacuten acerca de la provisioacuten de fondos y la gestioacuten organizativa dependeraacute del asunto que se trate y el contexto institucional en que se emprenda la accioacuten cada criterio tiene ventajas y limitaciones los proyectos del sector de la salud pueden llevar un enfoque sanitario efectivo pero puede que no sean efectivos en cuanto a involucrar otros sectores si el ministerio del ramo es deacutebil o inefectivo en su relacioacuten con socios externos ndash situacioacuten que es muy tiacutepica en muchos paiacuteses los grupos coordinadores independientes podriacutean ayudar a ampliar esta apropiacioacuten pero regularmente se requiere de un desarrollo sustancial de las capacidades pueden tornarse inefectivos una vez que el entusiasmo inicial de los socios se desvanezca o el control del proceso de coordinacioacuten se desviacutee hacia las manos de un ministerio sectorial el financiamiento programaacutetico es gestionado por los ministerio de finanzas planificacioacuten que son fuertes en la gestioacuten financiera pero puede que tengan poca experiencia o intereacutes en el contenido teacutecnico de las acciones intersectoriales en la mayoriacutea de los casos los fondos programaacuteticos se canalizan de vuelta a los ministerios ramales con el riesgo de que la coordinacioacuten intersectorial sea deacutebil
Preguntas a debatir Enumere las fortalezas y las posibles limitaciones de diferentes criterios para organizar y financiar las acciones intersectoriales por ejemplo un proyecto vs fondos
programaacuteticos o acciones intersectoriales en un proyecto de salud vs una iniciativa de salud en otro sector A partir de su experiencia iquestQueacute podriacutea hacerse para vencer algunas de las
limitaciones que ha identificado
POLIacuteTICA Y FACTORES REGULATORIOS Como se sentildeala en el Marco de Viacuteas la poliacutetica y los factores regulatorios pueden influir en los resultados en salud La investigacioacuten y el anaacutelisis sectorial pueden identificar estos factores mientras que el mapeo de participantes puede orientar el desarrollo de las estrategias para introducir un cambio de poliacutetica En algunos casos por ejemplo la sustitucioacuten de los combustibles de biomasa por otras alternativas para cocinar podriacutea requerir cambios en las poliacuteticas de establecimiento de precios para los combustibles ademaacutes de la promocioacuten de alternativas de cocinas a bajo costo y esquemas promocionales y de financiamiento en la comunidad Las investigaciones pueden ayudar a valorar el impacto de las poliacuteticas macroeconoacutemicas cuyos efectos adversos en los resultados de la salud tal vez no se hayan tomado en consideracioacuten en los diaacutelogos poliacuteticos cuyo punto central es las limitaciones fiscales o los flujos financieros internacionales Al igual que se afirmoacute anteriormente los topes en los gastos de contratacioacuten de personal pueden ser obstaacuteculos para las acciones intersectoriales particularmente cuando esas acciones caen fuera del programa de trabajo baacutesico de los ministerios ramales o falta un sentido de pertenencia institucional fuerte y por ende estas acciones caen al fondo de la lista de prioridades
Preguntas a debatir A partir de su experiencia mencione 2 o 3 poliacuteticas macroeconoacutemicas
19
que pudieran tener un impacto adverso en los resultados de salud iquestSe reconocieron estos impactos iquestQueacute pasos se tomaron para mitigar los efectos adversos
MONITOREO CONTABILIDAD El monitoreo y la contabilidad Una accioacuten intersectorial efectiva tambieacuten necesita que se establezcan mecanismos de monitoreo evaluacioacuten y contabilidad La responsabilidad de estas funciones se asigna por lo general a la unidad coordinadora y suele requerir de inversiones en el fomento de capacidades en casos donde la experiencia anterior sea limitada La seleccioacuten de los indicadores de monitoreo y el establecimiento de mecanismos para la recopilacioacuten procesamiento y diseminacioacuten de datos son pasos claves en el proceso de disentildeo Asimismo es importante rastrear los gastos incurridos en acciones intersectoriales particularmente cuando estas acciones estaacuten siendo financiadas por los canales programaacuteticos que tal vez no puedan rastrear los gastos con el nivel de detalle que se exige para determinar si se han hecho o no gastos en acciones intersectoriales especiacuteficas El proceso de contabilidad tambieacuten determinaraacute coacutemo se emplearaacute la informacioacuten para hacer correcciones a medida que se apliquen las acciones
Preguntas a debatir A partir de su experiencia mencione 2 o 3 indicadores pertenecientes a un sector que no sea salud puacuteblica y que usted recomendariacutea de manera que hubiera un
mejor reconocimiento al aporte de otros factores fuera de la asistencia meacutedica en cuanto a la elevacioacuten de los resultados en salud
SOSTENIBILIDAD La efectividad de las acciones intersectoriales tambieacuten requiere de que se institucionalicen y mantengan Ello dependeraacute de la fuerza que tenga la agencia de accioacuten por las partes principales En algunos casos un programa de accioacuten intersectorial con objetivos de cumplimiento en un marco de tiempo (sustitucioacuten de nuevas formas de combustible para cocinar aumento de la prevalencia del lavado de manos y de las praacutecticas de higiene personal mejoramiento de las condiciones viales) aspectos que una vez logrados no necesitariacutean de un alto nivel de atencioacuten para garantizar que no se erosionen las conquistas Otras iniciativas (cumplimiento de las leyes del traacutensito en cuanto a la velocidad apoyo comunitario para la prevencioacuten del VIHSIDA) necesitan financiamiento y apoyo a maacutes largo plazo Parte de la agenda de fomento de capacidades debe ser el establecimiento de instituciones de defensa y supervisioacuten siendo lo ideal el sector de las ONG privadas cuya misioacuten seriacutea ejercer esta funcioacuten
Preguntas a debatir iquestCuaacutel en su opinioacuten es el mayor riesgo para la sostenibilidad de las acciones intersectoriales que emprenden los paiacuteses iquestQueacute recomendariacutea para aumentar las
posibilidades de que se mantengan las acciones intersectoriales
5
Una visioacuten maacutes moderna de participacioacuten en la salud reconoce a las personas como usuarios y a la vez como ciudadanos ante los cuales el sistema de salud debe rendir cuentas de la calidad y oportunidad del servicio asiacute como del uso eficiente de los recursos En tal sentido requiere una mayor responsabilidad de los sistemas de salud frente a la ciudadaniacutea y la necesidad de implementar distintos mecanismos de participacioacuten ya sean individuales o colectivos que permitan a las personas ejercer control sobre sus derechos de proteccioacuten de la salud 10 HISTORIA DE LOS PROCESOS DE PARTICIPACIOacuteN SOCIAL EN LA REGIOacuteN DE LAS AMEacuteRICAS Bricentildeo- Leograven en una revisioacuten sobre las distintas significaciones que ha tenido el concepto de participacioacuten comunitaria en salud observa coacutemo los cambios en la sociedad latinoamericana han obligado a producir transformaciones radicales en la idea de participacioacuten con eacutenfasis en los uacuteltimos cuarenta antildeos del siglo pasado En tal sentido asocia los cambios en la concepcioacuten de la participacioacuten comunitaria con los cambios de la sociedad asiacute en el contexto de la se plantean cuatro modalidades la participacioacuten como manipulacioacuten ideoloacutegica como mano de obra barata como facilitadora de la accioacuten meacutedica y como subversioacuten Luego en el contexto de la crisis de las ideologiacuteas describe dos modalidades la participacioacuten como movimiento de base y como promocioacuten popular Finalmente interpreta las maneras que la participacioacuten adquiere en el contexto de los programas de ajuste donde la presenta como un complemento del Estado y como privatizacioacuten11
PARTICIPACIOacuteN COMO FUNCIOacuteN ESENCIAL EN SALUD PUacuteBLICA
La idea central de la Participacioacuten Social en la Salud como funcioacuten esencial de salud puacuteblica (FESP) es fortalecer la participacioacuten ciudadana y empoderar a las comunidades para cambiar sus estilos de vida al involucrarse activamente en el establecimiento de ambientes saludables que influyan en los diferentes tipos de conductas en comunidades y en individuos u organizaciones La participacioacuten social es una piedra angular del fortalecimiento de la democracia la gobernancia y el desarrollo sostenible
Esta funcioacuten comprende diversas dimensiones de la participacioacuten social y ciudadana en su definicioacuten12
Fortalecimiento del poder de la sociedad civil al incrementar la capacidad de toma de decisiones de los ciudadanos para cambiar sus estilos de vida y desempentildear un papel activo en el desarrollo de comportamientos saludables Fortalecimiento de la participacioacuten social para crear ambientes saludables mejorar los
determinantes de salud e incrementar la participacioacuten ciudadana a fin de influir en las decisiones que afectan su salud y su acceso a adecuados servicios de salud Facilitar la participacioacuten de la comunidad en las decisiones y acciones con respecto a
los programas de prevencioacuten diagnoacutestico tratamiento y restauracioacuten de la salud a fin de mejorar el estado de salud de la poblacioacuten y promover ambientes que fomenten los estilos de vida saludables Fortalecer la capacidad en los niveles local provincial y nacional para garantizar la
participacioacuten social en la salud y el desarrollo
10 Celedoacuten C Noeacute M Participacioacuten y gestioacuten en salud En Hacia la implantacioacuten de modelos de administracioacuten gerencial en salud puacuteblica XII Concurso de Ensayos del CLAD Ensayos PremiadosWashington DC CLAD OPSOMS 1999 Citado por Celedoacuten C Noeacute M 2 Reformas del sector de la salud y participacioacuten social Rev Panam Salud PublicaPan Am J Public Health 8(12) 200099-104 11 Bricentildeo-Leoacuten R El contexto poliacutetico de la participacioacuten comunitaria en Ameacuterica Latina Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 14(Sup 2)141-147 1998 12
OPS 2002 La salud en las Ameacutericas Funcioacuten Esencial de Salud Puacuteblica 4
6
COHESIOacuteN SOCIAL EN SALUD Y SU IMPORTANCIA EN EL DESARROLLO El capital social se refiere a las instituciones a las relaciones y a las normas que forman la calidad y la cantidad de interacciones sociales de una sociedad La evidencia demuestra que la cohesioacuten social es criacutetica para que prosperen las sociedades econoacutemicamente y para que el desarrollo sea sostenible
El capital social tiene implicaciones importantes para la teoriacutea la praacutectica y la poliacutetica de desarrollo Las prescripciones convencionales destinadas a realzar las perspectivas econoacutemicas de las comunidades y naciones comprenden mejorar las instalaciones de educacioacuten y salud desarrollar instituciones poliacuteticas competentes y facilitar el surgimiento de los mercados libres capaces de competir en la economiacutea global El capital social se expresa en cada uno de estos aspectos
CAPITAL SOCIAL Y EDUCACIOacuteN
Las escuelas son maacutes efectivas cuando los padres y los ciudadanos locales participan activamente Los maestros estaacuten maacutes comprometidos los alumnos alcanzan un mejor desempentildeo y se hace un mejor uso de las instalaciones escolares en aquellas comunidades hay un gran intereacutes en el bienestar educacional de los nintildeos (1998)
CAPITAL SOCIAL Y SALUD
Los doctores y las enfermeras son maacutes propensos a aparecer para trabajar o ejecutar sus deberes atentamente cuando sus acciones estaacuten apoyadas y monitoreadas por grupos de ciudadanos (Dreze y Sen 1995)
CAPITAL SOCIAL Y PRIVATIZACIOacuteN
El caso de Rusia resalta coacutemo el no comprender bien las formas preexistentes de capital social puede obstaculizar la implementacioacuten de poliacuteticas Los esfuerzos rusos por privatizar las industrias estatales en un ambiente social donde la fuerza de la ley es deacutebil mientras las facciones eacutetnicas y el nepotismo se resisten han creado una situacioacuten caracterizada por
7
mayores desigualdades criacutemenes violentos y violaciones de los derechos humanos (Holmes 1997)
CAPITAL SOCIAL Y ACCESO A LOS MERCADOS FORMALES
Asegurar el acceso a los mercados es un paso crucial para mejorar la situacioacuten econoacutemica de los pobres Uno de los rasgos que define la pobreza es la incapacidad de insertarse en la economiacutea formal El capital social del pobre derivado principalmente de familias y vecinos puede servir como una importante ldquored de proteccioacutenrdquo diaria pero no es suficiente Ayudar al pobre a trascender sus redes para acceder a recursos adicionales es uno de los desafiacuteos del desarrollo econoacutemico
CAPITAL SOCIAL Y SALUD NUTRICIOacuteN Y POBLACIOacuteN
La relacioacuten entre el capital social y la salud ha sido documentada desde 1901 cuando Emile Durkheim identificoacute una relacioacuten entre las tasas de suicidio y el nivel de integracioacuten social Desde entonces la investigacioacuten ha continuado demostrando que mayor capital social y cohesioacuten social lleva a mejoras en las condiciones de salud Las investigaciones recientes muestran que entre menor sea la confianza entre ciudadanos mayor seraacute la tasa de mortalidad promedio (Baum 1997 Kawachi y colegas 1997)
REDES SOCIALES PROMUEVEN UNA MEJOR EDUCACIOacuteN EN SALUD
Se acepta ampliamente que la educacioacuten en nutricioacuten y cuidados prenatales mejora los resultados de salud en nintildeos Hay tambieacuten un viacutenculo entre la educacioacuten general de nintildeas y mejores condiciones de salud de sus familias (Informe de Desarrollo Mundial 1993) Esto se debe a que las mujeres son a menudo quienes dan la atencioacuten primaria y la educacioacuten les ofrece acceso a la informacioacuten en salud ya sea en una escuela o mediante materiales impresos o redes sociales ampliadas
EL CAPITAL SOCIAL FACILITA LA PROVISIOacuteN DE LA ATENCIOacuteN MEacuteDICA
La atencioacuten a la salud se brinda por el gobierno (oferta puacuteblica) mercado (oferta privada) o la comunidadfamilia (oferta voluntaria) o por una combinacioacuten de estos El capital social y las relaciones entre cada grupo de proveedores pueden mejorar los resultados en salud (Cox 1998)
El capital social entre los proveedores y las comunidades beneficiarias garantiza que haya rendicioacuten de cuentas en relacioacuten a los servicios prestados Por ejemplo en zonas rurales remotas es difiacutecil y costoso para las agencias gubernamentales asegurarse que los trabajadores de la salud esteacuten en sus puestos y brinden atencioacuten de calidad Algunas veces las relaciones que el proveedor tiene con las comunidades es el principal incentivo para un buen desempentildeo
EL CAPITAL SOCIAL APOYA LOS ESFUERZOS DE PREVENCIOacuteN
La prevencioacuten es criacutetica para mejorar los estaacutendares de salud de las comunidades y naciones pero solo es efectiva si se apoya en redes formales e informales a traveacutes de la cuales las personas reciben informacioacuten y medicamentos como por ejemplo las vacunas La prevencioacuten es fundamental para los pobres la enfermedad o la muerte de alguien que obtiene el alimento a menudo tiene consecuencias econoacutemicas devastadoras para toda la familia
8
EL CAPITAL SOCIAL PUEDE MEJORAR LA SALUD A TRAVEacuteS DE LA APLICACIOacuteN O EL CAMBIO DE LAS NORMAS DE LA SOCIEDAD
El tabaquismo el saneamiento y las praacutecticas sexuales son conductas que impactan en la salud puacuteblica y estaacuten muy interconectadas con la cultura y las normas Las normas y las redes sociales pueden promover praacutecticas saludables o no El capital social y la educacioacuten pueden ayudar a las personas a tomar decisiones informadas acerca de coacutemo su conducta impacta en su salud mientras brinda apoyo social para tomar decisiones sanas (o en muchos casos no saludables) Valores y normas compartidos pueden tener su efecto en el nivel de violencia comunitaria y por tanto en la salud
LA ACCIOacuteN INTERSECTORIAL EN SALUD Y LAS METAS DE DESARROLLO DEL MILENIO
El compromiso de los Estados para el logro de los objetivos del sistema de salud de mejorar el nivel de salud y de reducir las desigualdades entre grupos poblacionales en los niveles de salud se expresa en las Metas de Desarrollo del Milenio (MDM) que requieren de poliacuteticas puacuteblicas coherentes que refuercen la accioacuten intersectorial y que esteacuten dirigidas a las poblaciones maacutes necesitadas Las MDM se derivan de la nocioacuten de derechos econoacutemicos sociales y culturales que asignan valor a las inversiones dirigidas en los segmentos de la poblacioacuten que vive en extrema pobreza y privada de los servicios y derechos baacutesicos Las MDM colocan al ser humano en el epicentro mientras que ponen metas medibles y alcanzables dentro de un marco de tiempo preciso
Es imposible avanzar hacia el logro de las MDM sin la creacioacuten de estrategias basadas en el anaacutelisis de los determinantes sociales de salud y del establecimiento de poliacuteticas que requieran de la participacioacuten de muacuteltiples sectores en un esfuerzo al uniacutesono Los determinantes sociales de la salud han de analizarse teniendo en cuenta los factores histoacutericos y estructurales que han colocado a la mujer y a las minoriacuteas eacutetnicas en desventaja Y tambieacuten requiere el atento estudio y consideracioacuten de la geografiacutea la etnicidad la raza y los grupos generacionales Los determinantes sociales no estaacuten encaminados a detener el desarrollo o sencillamente a justificar el marginalismo sino mas bien intentan colocar los cimientos para la accioacuten intersectorial y por ende el mejoramiento sustancial de las condiciones Al hacerlo estamos alentando la participacioacuten de todos los interesados en el proceso de transformacioacuten requerido
La accioacuten intersectorial es necesaria para lograr las MDM en salud porque los resultados dependen no solo de la atencioacuten meacutedica sino tambieacuten de una variedad de factores que van maacutes allaacute Algunos de ellos son obstaacuteculos al acceso a la atencioacuten incluyendo barreras financieras y fiacutesicas como la distancia desde una instalacioacuten de salud o los costos de llegar a una instalacioacuten y obtener la atencioacuten otros factores que minan la efectividad del cuidado por ejemplo es la falta de medicinas el pobre desempentildeo del proveedor del servicio y un inadecuado tratamiento Los economistas en salud tambieacuten reconocen que los individuos y las familias son ldquoproductores ldquoclaves de los resultados finales en la salud y que las conductas individuales y colectivas el ingreso y la solvencia econoacutemica de las familias los sistemas de apoyo a la comunidad la nutricioacuten la educacioacuten el agua y el saneamiento asiacute como las poliacuteticas puacuteblicas afectan los resultados directa o indirectamente
Los determinantes sociales de la salud tienen que ver con las caracteriacutesticas especiacuteficas del contexto social asiacute como las formas en que las condiciones sociales afectan la salud y coacutemo estas pueden modificarse mediante una accioacuten informada Por esta razoacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud decidioacute crear la Comisioacuten de Determinantes Sociales de Salud (creada en el 2004 e inaugurada en Santiago de Chile en marzo del 2005) Los determinantes sociales de la
9
salud pueden entenderse como las condiciones sociales en las cuales vive y trabaja el pueblo y estas se relacionan con la salud Tarlov las define como ldquolas condiciones sociales en que se desarrolla la vidardquo Marmot y Wilkinson ponen eacutenfasis en que al comprender coacutemo el ambiente social afecta la salud del pueblo somos capaces de transformar las condiciones contextuales especiacuteficas y los ambientes sociales y asiacute tener un impacto positivo en la salud En este sentido los ambientes de los nintildeos y los trabajadores el desempleo los patrones de relaciones sociales la exclusioacuten social la nutricioacuten las conductas adictivas e incluso los medios de transportacioacuten tienen un impacto en la salud del pueblo Ademaacutes de esto son determinantes de varios tipos y gravedad de las enfermedades dentro y fuera de los paiacuteses
IDENTIFICANDO POTENCIALES ACCIONES INTERSECTORIALES
Las investigaciones para identificar las formas en que las acciones de otros sectores afectan los resultados en salud son un requisito fundamental para el disentildeo de las acciones intersectoriales Una reciente valoracioacuten del avance hacia la consecucioacuten de las Metas de Desarrollo del Milenio identificoacute el potencial para la sinergia intersectorial en una gama de sectores incluidas las carreteras y el transporte el agua la higiene y el saneamiento la contaminacioacuten del aire en el interior del hogar y la agricultura como se muestra en la tabla 1
La investigacioacuten y las valoraciones sectoriales pueden ayudar a identificar acciones en estos sectores incluyendo
Carreteras y transporte Educacioacuten Agua y saneamiento Medio ambiente y Poliacutetica de nutricioacuten y alimentacioacuten13
Carreteras y transporte
Las demoras en llegar a la instalacioacuten de salud representa obstaacuteculos que amenazan la vida en las mujeres que enfrentan la urgencia obsteacutetrica Tales demoras pueden ser el resultado de factores de accesibilidad como es la distancia hasta la instalacioacuten la disponibilidad y el costo del transporte y las condiciones de las carreteras todo lo cual afecta el tiempo necesario para llevar a la futura madre a la instalacioacuten una vez que se ha decidido buscar la ayuda meacutedica En Zimbabwe la no disponibilidad de transporte ha sido seguacuten informes un factor en el 28 de las muertes en una zona rural En el caso de hemorragias el 50 de las muertes son atribuibles a las demoras relacionadas con el transporte
Las investigaciones sobre respuestas de conductas en busca de atencioacuten meacutedica con respecto a la recuperacioacuten de los costos muestra que las personas pobres de Tanzania viajaron como promedio unos 60 kiloacutemetros para ver al meacutedico mientras que los no pobres viajaron solo 15 km Hay varias razones posibles incluyendo la posibilidad de que los no pobres tengan su propio transporte y que los pobres viajen maacutes lejos para atenderse en una instalacioacuten donde sea gratis el servicio En su revisioacuten sobre los obstaacuteculos a la atencioacuten en salud Ensor y Cooper (2004) hallaron estudios que reportaban que el transporte representaba el 28 de los costos totales de los pacientes en Burkina Faso el 25 en el noreste de Brasil y el 27 en el Reino Unido En Bangladesh se reportaba que el transporte era el segundo rengloacuten maacutes costoso para pacientes luego de las medicinas Citando a uno de los grupos focales de ese estudio ldquoEl hospital estaacute muy lejos y cuesta
13
Ver Wagstaff and Claeson 2004 and Merrick 2004
10
mucho viajar hasta allaacute Faacutecilmente podemos comparar las medicinas a los doctores de la aldea con este dinero Gastamos dinero para ir al hospital pero alliacute ni siquiera obtenemos las medicinas por lo que entonces iquestpor queacute debo ir alliacute (CIET-Canada 2001 p38)
Los anaacutelisis de nivel de pobreza en los paiacuteses realizado por el Banco Mundial ha mostrado la calidad de las redes viales rurales es un factor de aislamiento social y econoacutemico para las personas pobres del campo Las investigaciones acerca del impacto del mejoramiento de las viacuteas rurales se ha centrado principalmente en el tiempo de viaje Por ejemplo una valoracioacuten de la pobreza en Guatemala encontroacute que los cierres de carretera eran una seria limitacioacuten en el acceso a las escuelas el trabajo y los mercados y que las familias en el quintil de ingresos maacutes pobres estaban mucho maacutes afectadas 45 vs 12 porciento) que los ricos Los aldeanos identificaron el ldquodar a luzrdquo como un riesgo porque las madres no podiacutean llegar a los centros de salud debido al inadecuado acceso vial particularmente en temporadas lluviosas La reparacioacuten de carreteras redujo el tiempo de viaje de la granja al mercado de maacutes de 10 horas a 1-2 horas Si bien el impacto en el acceso a la atencioacuten obsteacutetrica de urgencia no se evaluoacute en el estudio estas reducciones en el tiempo de viaje tienen una clara incidencia por reducir los obstaacuteculos relacionados con la distancia que impiden un oportuno manejo de las urgencias Un estudio anterior del impacto de las carreteras en el acceso a los servicios en Marruecos halloacute patrones similares El proyecto vial contribuyoacute a logros definidos en la utilizacioacuten de los servicios de salud por la mujer
La calidad y la disponibilidad de carreteras es solo una faceta de los obstaacuteculos del transporte La disponibilidad el tipo y costo del transporte es claramente otro Las investigaciones realizadas por colegas africanos en la Red de Prevencioacuten de la Mortalidad Materna tambieacuten descubrioacute que viacuteas deficientes falta de vehiacuteculos y altos costos de transporte fueron las principales causas de la demora en decidir si buscar o no ayuda y en llegar al cuidado obsteacutetrico de urgencia Ese estudio reporta el impacto positivoJ apoyo comunitario y las actividades de educcioacuten sobre la cantidad de mujeres que buscaron tratamiento en emergencia obsteacutetrica con las consiguientes reducciones en el nuacutemero de muertes maternas en el aacuterea del proyecto Los estudios de Nigeria Uganda y Tanzania resaltan el papel de la organizacioacuten de la comunidad en la planificacioacuten de emergencias cuando ocurren incluida la preparacioacuten de planes de parto movilizacioacuten de recursos por fondos de la comunidad reduccioacuten de costos de transporte y fortalecimiento de la cadena de remisioacuten a otra instalacioacuten
Tabla 1 Potencial para la sinergia intersectorial a fin de lograr las Metas de Desarrollo del Milenio en salud y nutricioacuten
11
Educacioacuten
La educacioacuten afecta los resultados de la salud directamente (mediante el contenido educacional de la salud y la higiene asiacute como de la salud escolar y los programas de alimentacioacuten) e indirectamente mediante una capacidad mejorada para practicar conductas saludables La educacioacuten de las mujeres influye en los resultados de la salud por una variedad de canales incluido las actitudes hacia el embarazo comportamientos en busca de la salud y oportunidades para ganarse la vida Los primeros logros en la alfabetizacioacuten femenina desempentildeoacute un importante papel en el descenso de la mortalidad materna en Malasia y Sri Lanka En la revisioacuten de los viacutenculos entre la educacioacuten de la mujer la autonomiacutea y la conducta reproductiva Jejeebhoy (1995) apunta que la educacioacuten realza el conocimiento de las mujeres acerca del mundo externo y las hace maacutes conscientes que las mujeres analfabetas de la importancia de la salud y la higiene familiares asiacute como del tratamiento y la prevencioacuten de las enfermedades Otra consecuencia que la autora apunta es que la educacioacuten les da una autonomiacutea mayor a la hora de tomar decisiones dentro del hogar Al mismo tiempo llama la atencioacuten de que los factores contextuales influyen en el impacto de la educacioacuten en la participacioacuten de la mujeres en la toma de decisiones concerniente a la familia de manera que esta participacioacuten probablemente sea maacutes deacutebil en una sociedad caracterizada por un alto grado de estratificacioacuten por geacuteneros
12
Al centrarse especiacuteficamente en la mortalidad materna McCarthy (1997) declaroacute varios canales posibles mediante los cuales la educacioacuten de la mujer podriacutea afectar la mortalidad materna
Reduciendo la cantidad de embarazos (riesgo permanente de las complicaciones) al recurrir a un matrimonio tardiacuteo y un mayor uso de anticonceptivos
Posibilitando a las mujeres estar mejor informadas acerca de los siacutentomas de las complicaciones y con mayores probabilidades de tomar decisiones oportunas en busca de tratamiento
Siendo maacutes saludables y menos propensas a sufrir complicaciones Teniendo mejor acceso fiacutesico a las instalaciones de tratamiento (por ejemplo porque una
mayor proporcioacuten de mujeres con nivel educacional viven en centros urbanos) y Estando en mejores condiciones econoacutemicas y siendo maacutes capaces de pagar la asistencia
meacutedica o de ser mejor tratadas por los que brindan asistencia meacutedica debido a su status
La educacioacuten estaacute estrechamente vinculada al status del geacutenero y a las formas en que la estratificacioacuten por geacutenero afecta el acceso a los recursos familiares y la utilizacioacuten de los servicios de salud En su trabajo sobre el poder de negociacioacuten intrafamiliar en Indonesia Beegle y colegas (2001) encontraron que las mujeres con mayor nivel educacional que sus maridos teniacutean maacutes posibilidades de obtener atencioacuten prenatal y que por lo general la educacioacuten posibilita a la mujer tomar decisiones acerca de su salud reproductiva La educacioacuten tambieacuten se relaciona con otros factores que suelen resaltar o limitar el acceso a intervenciones que salven la vida Las investigaciones sobre el impacto de la recuperacioacuten de los costos sobre el aprovechamiento de los servicios han demostrado que las mujeres educadas comprenden y emplean mejor los esquemas de exenciones y la literatura sobre medios de transporte resalta asimismo los viacutenculos entre educacioacuten y acceso y utilizacioacuten del transporte para llegar a instalaciones de salud
Agua y Saneamiento
El suministro de agua potable en buenas condiciones ha contribuido a los descensos en la mortalidad de los paiacuteses en desarrollo Se conoce que un deficiente saneamiento mala calidad del agua junto con una deficiente higiene personal son factores de peso en la amplia prevalencia de las enfermedades parasitarias en los paiacuteses pobres Las enfermedades transmitidas por el agua pueden socavar la salud de las mujeres embarazadas porque causan anemia un factor de riesgo para madres y sus nintildeos El suministro de agua insalubre y de los contaminantes provenientes de combustible usado para cocinar son factores de riesgo que inciden en las altas tasas de mortalidad materna existentes en varios paiacuteses africanos El enlace entre suministro de agua y la salud de las madres y los nintildeos implica tanto factores en el hogar como en la comunidad El consumo de agua en el hogar puede estar restringido por los precios los ingresos y otras variables incluso si el agua fuera suministrada en la misma comunidad Jalan y Ravallion (2001) observaron que se producen mejoras en la salud de los nintildeos pobres cuando se dispone de agua por tuberiacuteas en sus comunidades especialmente cuando las madres tienen un bajo nivel educacional
La evaluacioacuten de las Metas de Desarrollo del Milenio del Banco Mundial sentildeala que una mejor higiene (lavado de las manos) y un mejor saneamiento (uso de letrinas evacuacioacuten segura de las heces de los nintildeos) son al menos tan importantes como la calidad del agua potable para obtener buenos resultados en salud especialmente en la reduccioacuten de diarreas y la mortalidad infantil que trae consigo Se ha demostrado que disponer de una mayor cantidad de agua tiene maacutes efecto que una mejor calidad del agua posiblemente porque el adecuado suministro de agua hace maacutes factible adoptar conductas higieacutenicas seguras y reducir el periodo de tiempo de almacenamiento de agua durante el cual puede contaminarse con la manipulacioacuten Tal como nos muestra el caso de Ghana el sector de salud puede dirigir las acciones en pos de una educacioacuten que favorezca la
13
higiene asiacute como tambieacuten ofrecer a otros sectores datos confiables en cuanto a las enfermedades asociadas al consumo de agua y la efectividad de las intervenciones
Factores Ambientales
La disminucioacuten de la contaminacioacuten del aire interior (CAI) en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo es otra aacuterea de potencial accioacuten intersectorial La CAI es causada por el uso de fuentes de energiacutea tradicionales de bajo costo como el carboacuten y la biomasa (madera excremento de ganado residuos de cosechas) en cocinas primitivas para cocinar y proporcionar calor lo que constituye la principal fuente de energiacutea de unos 35 mil millones de personas La afectacioacuten a la salud de la contaminacioacuten del aire interior es mucho mayor en comunidades rurales situadas a gran altura donde familias pobres utilizan biomasa como combustible en cocinas primitivas sin una adecuada ventilacioacuten La contaminacioacuten del aire interno es un factor de riesgo significativo en la muerte por neumoniacutea y otros malestares asociados en los nintildeos y por caacutencer del pulmoacuten en las mujeres quienes siempre corren riesgo al ser las maacutes expuestas durante el acto de cocinar Finalmente muchos paiacuteses en desarrollo ascenderaacuten por la escalera de la energiacutea pero ese ascenso se demoraraacute por la escasez de recursos y el acceso limitado a combustibles de alta calidad Cocinas con un combustible de biomasa mejorado han sido efectivas en cuanto a elevar los resultados en salud en la India y otros lugares Grandes pruebas de intervencioacuten en el seno de la comunidad estaacuten facilitando los datos en cuanto a la costeabilidad efectividad de los costos factibilidad y sostenibilidad de las intervenciones multisectoriales
Se encuentran en marcha estudios en China Guatemala y la India con el fin de mejorar el acceso a fuentes de energiacutea eficientes y costeables mediante el disentildeo la fabricacioacuten y la divulgacioacuten de tecnologiacuteas de bajo costo alternativas de combustibles modernos y soluciones de energiacutea renovable a escala nacional En China el sector de la salud inicioacute un gran proyecto comunitario para reducir la contaminacioacuten del aire interior en las zonas rurales tras entrar en problemas los encargados de elaborar la poliacutetica sanitaria cuando se elevaron los iacutendices de mortalidad infantil entre la gente pobre de aacutereas rurales (caso 5) Habiendo logrado ya altos iacutendices de vacunacioacuten y otras intervenciones exitosas en cuanto a la salud infantil China busca ahora la forma de reducir los factores de riesgo maacutes allaacute del sector de salud El sector de la salud estaacute generando informacioacuten valorando el impacto de las intervenciones y promoviendo cambios de conducta que hagan decrecer la exposicioacuten a la contaminacioacuten del aire interior y complementen el suministro de equipos como ejemplo mejores cocinas y maacutes ventilacioacuten
Nutricioacuten y Alimentacioacuten
La nutricioacuten deficiente es otro cofactor clave que afecta la salud materna e infantil Este aspecto presente en las mujeres embarazadas de un nuacutemero de paiacuteses con altiacutesima mortalidad materna y neonatal es un factor que contribuye a estos iacutendices En la India la anemia se reporta como un factor indirecto en el 644 de las muertes maternas La estratificacioacuten de geacuteneros y las actitudes sexistas tambieacuten contribuyen a traveacutes de las conductas en el hogar que privan a las mujeres pobres de una adecuada nutricioacuten no solo durante el embarazo sino en su nintildeez y adolescencia lo que conduce a la baja estatura y el mayor riesgo de complicaciones a la hora del parto
Las poliacuteticas y las praacutecticas agriacutecolas que afectan los precios de los alimentos los ingresos por cosechas la diversidad y la calidad de las dietas y la seguridad del alimento que se consume en el hogar tambieacuten requiere del liderazgo por parte del gobierno para lograr mejores resultados en la salud Las poliacuteticas agriacutecolas que se centran en el acceso de la mujer a los recursos (tierra preparacioacuten insumos agriacutecolas) su papel en la produccioacuten y sus ingresos derivados del trabajo agriacutecola probablemente tengan un mayor impacto en la nutricioacuten que las poliacuteticas que no se
14
centran en la situacioacuten de la mujer particularmente si estas poliacuteticas se combinan con otras estrategias como las de elevar la educacioacuten de la mujer y de impulsar la comunicacioacuten en pos de cambios en el comportamiento
CRITERIOS PARA EL DISENtildeO Y LA EJECUCIOacuteN DE ACCIONES
INTERSECTORIALES La accioacuten intersectorial requiere del compromiso de una variedad de actores y partes interesadas en el esfuerzo por mejorar los resultados en la salud Los ldquosectoresrdquo incluyen pero no se limitan a esferas de la actividad gubernamental (educacioacuten transporte y comunicaciones justicia finanzas etc) o a la actividad econoacutemica (servicios agricultura e industria) asimismo incluyen una gama de sectores sociales como grupos comunitarios y profesionales los medios de difusioacuten los grupos religiosos asiacute como individuos y familias El Centro Nacional para la Promocioacuten de Salud de Australia ha definido la accioacuten intersectorial como sigue
ldquouna relacioacuten reconocida entre parte o partes del sector de la salud con parte o partes de otro sector que ha sido forjada para emprender acciones sobre un asunto a fin de lograr resultados en
la salud (o resultados intermedios) pero de una forma maacutes efectiva eficaz y sostenible que la forma que hubiese empleado el sector de salud si actuara solordquo
El disentildeo de las acciones intersectoriales precisa prestar atencioacuten tanto al contenido (lo que se haraacute) como a la organizacioacuten y financiamiento de las acciones (coacutemo se haraacute) Al afectar muchos factores fuera del marco de la asistencia sanitaria los resultados de salud una efectiva accioacuten intersectorial requeriraacute de una cuidadosa valoracioacuten y seleccioacuten de acciones que deberaacuten emprenderse Este es un importante paso si bien igualmente importante es la cuestioacuten de coacutemo implementar estas acciones intersectoriales quieacutenes deben ser los socios coacutemo apoyarlos quieacuten coordinaraacute las acciones y coacutemo se manejaraacute la contabilidad Los criterios acerca de la accioacuten intersectorial puede tomar diversidad de formas Proyectos centrados en un problema de salud especiacutefico por ejemplo
El Proyecto de Seguridad Vial de Vietnam
Proyecto de Respuesta nacional de Zambia al VIHSIDA (ZANARA) Meacutetodos programaacuteticos maacutes amplios basados en el anaacutelisis y el cambio de poliacuteticas por ejemplo
Bolivia Esfuerzos para introducir los impactos en la salud dentro de los proyectos de otros sectores por ejemplo
Campantildea sobre el lavado de las manos en Ghana En la praacutectica las acciones intersectoriales pueden combinar maacutes de un criterio
PROYECTO DE SEGURIDAD VIAL DE VIETNAM
Un ejemplo de enfoque de proyecto es el Proyecto de Seguridad Vial de Vietnam (caso 1) que
15
buscar reducir la carga de muertes y discapacidad derivada de los accidentes de traacutensito Las investigaciones sobre accidentes en Vietnam revelaron varias causas importantes incluyendo el no cumplimiento y la deacutebil aplicacioacuten de las regulaciones del traacutensito la deficiente infraestructura vial y el raacutepido crecimiento en el nuacutemero de vehiacuteculos 90 o maacutes de los cuales son motocicletas El proyecto apoya el trabajo del Comiteacute Nacional del Transporte (CNTV) de Vietnam que sirve de oacutergano coordinador de las acciones intersectoriales por parte de diversas agencias del sector puacuteblico incluyendo los Ministerios de Transporte Educacioacuten Salud y Organos de Seguridad Interna Sobre la base de un preproyecto de investigacioacuten se desarrolloacute la estrategia de seguridad vial que incluye desarrollo de capacidades mejoramiento de las condiciones de las carreteras en tres corredores propensos a accidentes maacutes aplicacioacuten de las leyes de seguridad vial y educacioacuten a los conductores educacioacuten para la seguridad en el seno del aula monitoreo de accidentes y mejores servicios de respuesta a emergencias Un aspecto clave en el disentildeo del proyecto fue la decisioacuten acerca de queacute agencia seriacutea el ldquoduentildeordquo del proyecto El Banco Mundial recomendaba que la Comisioacuten Nacional de Transporte desempentildeara este papel mientras que el gobierno sugeriacutea que fuese el Ministerio del Transporte Al final se acordoacute que la Comisioacuten Nacional de Transporte fuera la agencia responsabilizada
PROYECTO RESPUESTA NACIONAL DE ZAMBIA ANTE EL VIH SIDA
Otro ejemplo de un enfoque basado en proyectos para la accioacuten intersectorial es el proyecto respuesta nacional de zambia al vihsida (zanara en ingleacutes) financiado por el banco mundial que se propone reducir la propagacioacuten del vihsida mitigar el impacto socioeconoacutemico de la enfermedad e incrementar el acceso a la atencioacuten meacutedica y apoyar a las personas infestadas o afectadas por la epidemia Tras reconocer que el vihsida es algo maacutes que un problema de salud zambia se involucra en variadas iniciativas multisectoriales contra el vihsida (caso 2) Un nuacutemero de donantes y de agencias internacionales apoyan estas actividades El consejo nacional del sida de zambia (nac en ingleacutes) es el responsable de planificar y movilizar los recursos pero el dinero es distribuido directamente a los grupos privados o a traveacutes de la junta central de salud y el ministerio de finanzas y planificacioacuten que es el encargado del proyecto zanara Este proyecto brinda apoyo financiero a nac y para actividades anti-sida en una serie de ministerios (incluyendo educacioacuten salud agricultura desarrollo comunitario y bienestar social desarrollo de la juventud y del nintildeo y asuntos legales) El proyecto asimismo apoya las respuestas al vihsida en la comunidad a traveacutes de una red de organizaciones comunitarias incluidas la juventud y grupos religiosos personas que viven con el sida y hueacuterfanos y viudos por causa del sida Los recursos para las actividades comunitarias se canalizan por el fondo de inversiones sociales de zambia (zamsif) y se beneficia de la red de mecanismos coordinadores de las ong que el fondo utiliza para aprobar y monitorear un gran nuacutemero de proyectos pequentildeos financiados a este nivel Basaacutendose en la experiencia de zamsif zanara fue capaz de crear su propio mecanismo de coordinacioacuten que implica a ONG de mayores dimensiones que prestan ayuda a grupos a escala comunitaria
16
Bolivia
Los esfuerzos de Bolivia por mejorar la salud materno-infantil refleja un enfoque alternativo hacia la accioacuten intersectorial ndash uso del apoyo programaacutetico multisectorial vinculado a la estrategia de ayuda a paiacuteses estrategia de reduccioacuten de la pobreza En el caso de Bolivia (caso 3) el proyecto de salud buscaba reducir los obstaacuteculos financieros para la atencioacuten sanitaria por medio de la creacioacuten de un fondo municipal de seguros encaminado a un paquete baacutesico de servicios maternos e infantiles Sin embargo Bolivia reconocioacute que las mejoras en este aspecto particularmente para el pobre demandaba acciones maacutes allaacute de la salud puacuteblica En lugar de incluir estas acciones en el proyecto sanitario optoacute por un enfoque pragmaacutetico de estas acciones En contraposicioacuten a un enfoque de proyecto que financia las actividades intersectoriales a traveacutes de un ministerio sectorial o de un oacutergano coordinador el enfoque programaacutetico canaliza los recursos por el tesoro nacional y vincula los desembolsos a perioacutedicas valoraciones del progreso alcanzado en pos de las metas acordadas y la implementacioacuten de los acuerdos poliacuteticos Cuando se evaluoacute la primera fase del proyecto de salud de Bolivia y se descubrioacute que no teniacutea el eacutexito esperado en cuanto a llegar a los grupos indiacutegenas social y geograacuteficamente excluidos la segunda fase involucroacute a los agentes encargados de gestionar la ayuda social para que trabajasen en contextos diversos desde el punto de vista eacutetnico La segunda fase se complementa con el apoyo de un diapasoacuten de actividades comunitarias a traveacutes del creacutedito programaacutetico de los sectores sociales (cpss) que respalda las iniciativas en cuanto a nutricioacuten educacioacuten agua y saneamiento proteccioacuten social y participacioacuten comunitaria con enfoque especiacutefico en el logro de las MDM en materia de salud educacioacuten suministro de agua y saneamiento El ministerio de finanzas recopila informacioacuten sobre los gastos del sector social en diferentes niveles administrativos (central departamental y municipal) las cuales se desagregan por funciones y clasificacioacuten econoacutemica de los desembolsos A esta informacioacuten puede accederse por parte de todos los usuarios y es empleada con el fin de mejorar la planificacioacuten del presupuesto y de los programas Mientras que los enfoques de proyectos hacia la accioacuten intersectorial identifican un conjunto de acciones y acuerdan un mecanismo coordinador el enfoque programaacutetico funciona a traveacutes de un marco maacutes amplio para la accioacuten intersectorial que se expresa en documentos nuacutecleo como la estrategia de asistencia a los paiacuteses y la estrategia de reduccioacuten de la pobreza y utiliza los marcos asociados de gastos multisectoriales para canalizar los recursos hacia los sectores como parte del apoyo presupuestario total
Campantildea para lavarse las manos en ghana
Una tercera alternativa es realzar el impacto de las acciones de otros sectores en la salud Un ejemplo de esto es la campantildea de lavarse las manos realizada en ghana (caso 4) una sociedad puacuteblica y privada coordinada por la agencia de agua y saneamiento de comunidades de ghana y que abarca donantes (incluido el banco mundial) los fabricantes de jabones a escala nacional e internacional los ministerios de educacioacuten vivienda y obras de asuntos de la mujer y la infancia y de gobiernos locales y desarrollo rural La campantildea busca reducir la transmisioacuten de enfermedades mediante una mejor higiene y combina campantildeas en los medios de difusioacuten y la educacioacuten puacuteblica a favor del lavado de las manos La campantildea se basoacute en una investigacioacuten cuidadosa de las praacutecticas a la hora de lavarse las manos antes de la campantildea Y EL MONITOREO DE LOS AVANCES HACIA UNA MEJOR PRAacuteCTICA LISTA DE PASOS
17
Si bien es importante que el contenido de las acciones intersectoriales sea correcto en uacuteltima instancia el eacutexito de la accioacuten intersectorial tambieacuten requiere que se aborden importantes asuntos en el proceso el ldquocoacutemordquo es tan importante como el ldquoqueacuterdquo en e l accionar intersectorial La siguiente lista de pasos fundamentales identifica algunos de los pasos claves del proceso para el disentildeo efectivo y la puesta en praacutectica de acciones intersectoriales TRABAJO DEL SECTOR INVESTIGATIVO El sector investigativo trabaja para identificar los factores que afectan los resultados en la salud y las acciones intersectoriales que los abordan como se apuntaba anteriormente existe ya un amplio conjunto de investigaciones sobre estos temas y una sinopsis de los hallazgos podriacutea servir para guiar el disentildeo de la accioacuten intersectorial el caso de la contaminacioacuten del aire interior en china ilustran este criterio otro criterio es basarse en las experiencias de otros paiacuteses que han puesto en praacutectica las acciones intersectoriales Vietnam se basoacute y adaptoacute el trabajo que habiacutea hecho Nueva Zelandia para desarrollar su proyecto intersectorial de seguridad vial las revisiones a mediano plazo de los proyectos continuos y las evaluaciones al final del proyecto son otro vehiacuteculo potencial para identificar las acciones intersectoriales necesarias particularmente en casos donde el proyecto puede que no haya alcanzado sus objetivos los pasos correctivos que Bolivia adoptoacute para mejorar el acceso de los grupos indiacutegenas socialmente excluidos a la atencioacuten meacutedica tanto a traveacutes de una mejor direccioacuten de las intervenciones en salud y las intervenciones intersectoriales mediante su creacutedito programaacutetico para sectores sociales muestra este criterio el caso de Bolivia sentildeala asimismo la importancia de incorporar evidencias sobre los factores intersectoriales que afectan los resultados en salud en documentos baacutesicos del paiacutes como las estrategias de asistencia a paiacuteses y las estrategias de reduccioacuten de la pobreza
Preguntas a debatir mencione uno o dos ejemplos de su propia experiencia de investigacioacuten o anaacutelisis del sector salud que haya resaltado la necesidad de la accioacuten intersectorial para
lograr mejores resultados en salud iquestqueacute acciones sugiere esta investigacioacuten
ASOCIACIOacuteN EFECTIVA Las asociaciones efectivas son fundamentales para el eacutexito de las acciones intersectoriales la identificacioacuten de los principales partes interesadas y el anaacutelisis de sus opiniones y de la influencia potencial en las acciones intersectoriales puede estar presente en el disentildeo de la defensa de las acciones intersectoriales asiacute como la creacioacuten de una base institucional organizativa para la accioacuten intersectorial las herramientas de anaacutelisis de las partes interesadas puede ayudar a guiar este proceso (schrneer 2000) a traveacutes de teacutecnicas como el mapeo posicional que identifica las opiniones el conocimiento y el poder de potenciales interesados en un asunto y puede utilizarse para crear una estrategia para involucrar a los principales interesados en la accioacuten intersectorial
Preguntas a debatir a partir de su experiencia enumere los actores que necesitariacutean involucrarse en el proyecto para lograr una efectiva accioacuten intersectorial en uno de los
paiacuteses donde ha trabajado iquestcuaacutel era su papel en relacioacuten a la accioacuten intersectorial y coacutemo se
18
involucraron
DECISIONES SOBRE COacuteMO ORGANIZAR Y FINANCIAR LAS ACCIONES INTERSECTORIALES Las decisiones sobre coacutemo organizar y financiar las acciones intersectoriales tambieacuten merecen una consideracioacuten cuidadosa como se apuntaba existen varias modalidades potenciales para financiar acciones intersectoriales los componentes intersectoriales presentes en proyectos del sector de la salud incluidos los componentes especiacuteficos de la salud en proyectos de sectores afines resaltando las acciones intersectoriales a traveacutes de mecanismos de apoyo programaacutetico o de proyectos de proteccioacuten social en dependencia del criterio de financiamiento se precisaraacute tomar decisiones acerca de quien ldquo poseeraacuterdquo el proyecto o la iniciativa de accioacuten en teacuterminos de responsabilidades financieras y de direccioacuten de programas la decisioacuten acerca de la provisioacuten de fondos y la gestioacuten organizativa dependeraacute del asunto que se trate y el contexto institucional en que se emprenda la accioacuten cada criterio tiene ventajas y limitaciones los proyectos del sector de la salud pueden llevar un enfoque sanitario efectivo pero puede que no sean efectivos en cuanto a involucrar otros sectores si el ministerio del ramo es deacutebil o inefectivo en su relacioacuten con socios externos ndash situacioacuten que es muy tiacutepica en muchos paiacuteses los grupos coordinadores independientes podriacutean ayudar a ampliar esta apropiacioacuten pero regularmente se requiere de un desarrollo sustancial de las capacidades pueden tornarse inefectivos una vez que el entusiasmo inicial de los socios se desvanezca o el control del proceso de coordinacioacuten se desviacutee hacia las manos de un ministerio sectorial el financiamiento programaacutetico es gestionado por los ministerio de finanzas planificacioacuten que son fuertes en la gestioacuten financiera pero puede que tengan poca experiencia o intereacutes en el contenido teacutecnico de las acciones intersectoriales en la mayoriacutea de los casos los fondos programaacuteticos se canalizan de vuelta a los ministerios ramales con el riesgo de que la coordinacioacuten intersectorial sea deacutebil
Preguntas a debatir Enumere las fortalezas y las posibles limitaciones de diferentes criterios para organizar y financiar las acciones intersectoriales por ejemplo un proyecto vs fondos
programaacuteticos o acciones intersectoriales en un proyecto de salud vs una iniciativa de salud en otro sector A partir de su experiencia iquestQueacute podriacutea hacerse para vencer algunas de las
limitaciones que ha identificado
POLIacuteTICA Y FACTORES REGULATORIOS Como se sentildeala en el Marco de Viacuteas la poliacutetica y los factores regulatorios pueden influir en los resultados en salud La investigacioacuten y el anaacutelisis sectorial pueden identificar estos factores mientras que el mapeo de participantes puede orientar el desarrollo de las estrategias para introducir un cambio de poliacutetica En algunos casos por ejemplo la sustitucioacuten de los combustibles de biomasa por otras alternativas para cocinar podriacutea requerir cambios en las poliacuteticas de establecimiento de precios para los combustibles ademaacutes de la promocioacuten de alternativas de cocinas a bajo costo y esquemas promocionales y de financiamiento en la comunidad Las investigaciones pueden ayudar a valorar el impacto de las poliacuteticas macroeconoacutemicas cuyos efectos adversos en los resultados de la salud tal vez no se hayan tomado en consideracioacuten en los diaacutelogos poliacuteticos cuyo punto central es las limitaciones fiscales o los flujos financieros internacionales Al igual que se afirmoacute anteriormente los topes en los gastos de contratacioacuten de personal pueden ser obstaacuteculos para las acciones intersectoriales particularmente cuando esas acciones caen fuera del programa de trabajo baacutesico de los ministerios ramales o falta un sentido de pertenencia institucional fuerte y por ende estas acciones caen al fondo de la lista de prioridades
Preguntas a debatir A partir de su experiencia mencione 2 o 3 poliacuteticas macroeconoacutemicas
19
que pudieran tener un impacto adverso en los resultados de salud iquestSe reconocieron estos impactos iquestQueacute pasos se tomaron para mitigar los efectos adversos
MONITOREO CONTABILIDAD El monitoreo y la contabilidad Una accioacuten intersectorial efectiva tambieacuten necesita que se establezcan mecanismos de monitoreo evaluacioacuten y contabilidad La responsabilidad de estas funciones se asigna por lo general a la unidad coordinadora y suele requerir de inversiones en el fomento de capacidades en casos donde la experiencia anterior sea limitada La seleccioacuten de los indicadores de monitoreo y el establecimiento de mecanismos para la recopilacioacuten procesamiento y diseminacioacuten de datos son pasos claves en el proceso de disentildeo Asimismo es importante rastrear los gastos incurridos en acciones intersectoriales particularmente cuando estas acciones estaacuten siendo financiadas por los canales programaacuteticos que tal vez no puedan rastrear los gastos con el nivel de detalle que se exige para determinar si se han hecho o no gastos en acciones intersectoriales especiacuteficas El proceso de contabilidad tambieacuten determinaraacute coacutemo se emplearaacute la informacioacuten para hacer correcciones a medida que se apliquen las acciones
Preguntas a debatir A partir de su experiencia mencione 2 o 3 indicadores pertenecientes a un sector que no sea salud puacuteblica y que usted recomendariacutea de manera que hubiera un
mejor reconocimiento al aporte de otros factores fuera de la asistencia meacutedica en cuanto a la elevacioacuten de los resultados en salud
SOSTENIBILIDAD La efectividad de las acciones intersectoriales tambieacuten requiere de que se institucionalicen y mantengan Ello dependeraacute de la fuerza que tenga la agencia de accioacuten por las partes principales En algunos casos un programa de accioacuten intersectorial con objetivos de cumplimiento en un marco de tiempo (sustitucioacuten de nuevas formas de combustible para cocinar aumento de la prevalencia del lavado de manos y de las praacutecticas de higiene personal mejoramiento de las condiciones viales) aspectos que una vez logrados no necesitariacutean de un alto nivel de atencioacuten para garantizar que no se erosionen las conquistas Otras iniciativas (cumplimiento de las leyes del traacutensito en cuanto a la velocidad apoyo comunitario para la prevencioacuten del VIHSIDA) necesitan financiamiento y apoyo a maacutes largo plazo Parte de la agenda de fomento de capacidades debe ser el establecimiento de instituciones de defensa y supervisioacuten siendo lo ideal el sector de las ONG privadas cuya misioacuten seriacutea ejercer esta funcioacuten
Preguntas a debatir iquestCuaacutel en su opinioacuten es el mayor riesgo para la sostenibilidad de las acciones intersectoriales que emprenden los paiacuteses iquestQueacute recomendariacutea para aumentar las
posibilidades de que se mantengan las acciones intersectoriales
6
COHESIOacuteN SOCIAL EN SALUD Y SU IMPORTANCIA EN EL DESARROLLO El capital social se refiere a las instituciones a las relaciones y a las normas que forman la calidad y la cantidad de interacciones sociales de una sociedad La evidencia demuestra que la cohesioacuten social es criacutetica para que prosperen las sociedades econoacutemicamente y para que el desarrollo sea sostenible
El capital social tiene implicaciones importantes para la teoriacutea la praacutectica y la poliacutetica de desarrollo Las prescripciones convencionales destinadas a realzar las perspectivas econoacutemicas de las comunidades y naciones comprenden mejorar las instalaciones de educacioacuten y salud desarrollar instituciones poliacuteticas competentes y facilitar el surgimiento de los mercados libres capaces de competir en la economiacutea global El capital social se expresa en cada uno de estos aspectos
CAPITAL SOCIAL Y EDUCACIOacuteN
Las escuelas son maacutes efectivas cuando los padres y los ciudadanos locales participan activamente Los maestros estaacuten maacutes comprometidos los alumnos alcanzan un mejor desempentildeo y se hace un mejor uso de las instalaciones escolares en aquellas comunidades hay un gran intereacutes en el bienestar educacional de los nintildeos (1998)
CAPITAL SOCIAL Y SALUD
Los doctores y las enfermeras son maacutes propensos a aparecer para trabajar o ejecutar sus deberes atentamente cuando sus acciones estaacuten apoyadas y monitoreadas por grupos de ciudadanos (Dreze y Sen 1995)
CAPITAL SOCIAL Y PRIVATIZACIOacuteN
El caso de Rusia resalta coacutemo el no comprender bien las formas preexistentes de capital social puede obstaculizar la implementacioacuten de poliacuteticas Los esfuerzos rusos por privatizar las industrias estatales en un ambiente social donde la fuerza de la ley es deacutebil mientras las facciones eacutetnicas y el nepotismo se resisten han creado una situacioacuten caracterizada por
7
mayores desigualdades criacutemenes violentos y violaciones de los derechos humanos (Holmes 1997)
CAPITAL SOCIAL Y ACCESO A LOS MERCADOS FORMALES
Asegurar el acceso a los mercados es un paso crucial para mejorar la situacioacuten econoacutemica de los pobres Uno de los rasgos que define la pobreza es la incapacidad de insertarse en la economiacutea formal El capital social del pobre derivado principalmente de familias y vecinos puede servir como una importante ldquored de proteccioacutenrdquo diaria pero no es suficiente Ayudar al pobre a trascender sus redes para acceder a recursos adicionales es uno de los desafiacuteos del desarrollo econoacutemico
CAPITAL SOCIAL Y SALUD NUTRICIOacuteN Y POBLACIOacuteN
La relacioacuten entre el capital social y la salud ha sido documentada desde 1901 cuando Emile Durkheim identificoacute una relacioacuten entre las tasas de suicidio y el nivel de integracioacuten social Desde entonces la investigacioacuten ha continuado demostrando que mayor capital social y cohesioacuten social lleva a mejoras en las condiciones de salud Las investigaciones recientes muestran que entre menor sea la confianza entre ciudadanos mayor seraacute la tasa de mortalidad promedio (Baum 1997 Kawachi y colegas 1997)
REDES SOCIALES PROMUEVEN UNA MEJOR EDUCACIOacuteN EN SALUD
Se acepta ampliamente que la educacioacuten en nutricioacuten y cuidados prenatales mejora los resultados de salud en nintildeos Hay tambieacuten un viacutenculo entre la educacioacuten general de nintildeas y mejores condiciones de salud de sus familias (Informe de Desarrollo Mundial 1993) Esto se debe a que las mujeres son a menudo quienes dan la atencioacuten primaria y la educacioacuten les ofrece acceso a la informacioacuten en salud ya sea en una escuela o mediante materiales impresos o redes sociales ampliadas
EL CAPITAL SOCIAL FACILITA LA PROVISIOacuteN DE LA ATENCIOacuteN MEacuteDICA
La atencioacuten a la salud se brinda por el gobierno (oferta puacuteblica) mercado (oferta privada) o la comunidadfamilia (oferta voluntaria) o por una combinacioacuten de estos El capital social y las relaciones entre cada grupo de proveedores pueden mejorar los resultados en salud (Cox 1998)
El capital social entre los proveedores y las comunidades beneficiarias garantiza que haya rendicioacuten de cuentas en relacioacuten a los servicios prestados Por ejemplo en zonas rurales remotas es difiacutecil y costoso para las agencias gubernamentales asegurarse que los trabajadores de la salud esteacuten en sus puestos y brinden atencioacuten de calidad Algunas veces las relaciones que el proveedor tiene con las comunidades es el principal incentivo para un buen desempentildeo
EL CAPITAL SOCIAL APOYA LOS ESFUERZOS DE PREVENCIOacuteN
La prevencioacuten es criacutetica para mejorar los estaacutendares de salud de las comunidades y naciones pero solo es efectiva si se apoya en redes formales e informales a traveacutes de la cuales las personas reciben informacioacuten y medicamentos como por ejemplo las vacunas La prevencioacuten es fundamental para los pobres la enfermedad o la muerte de alguien que obtiene el alimento a menudo tiene consecuencias econoacutemicas devastadoras para toda la familia
8
EL CAPITAL SOCIAL PUEDE MEJORAR LA SALUD A TRAVEacuteS DE LA APLICACIOacuteN O EL CAMBIO DE LAS NORMAS DE LA SOCIEDAD
El tabaquismo el saneamiento y las praacutecticas sexuales son conductas que impactan en la salud puacuteblica y estaacuten muy interconectadas con la cultura y las normas Las normas y las redes sociales pueden promover praacutecticas saludables o no El capital social y la educacioacuten pueden ayudar a las personas a tomar decisiones informadas acerca de coacutemo su conducta impacta en su salud mientras brinda apoyo social para tomar decisiones sanas (o en muchos casos no saludables) Valores y normas compartidos pueden tener su efecto en el nivel de violencia comunitaria y por tanto en la salud
LA ACCIOacuteN INTERSECTORIAL EN SALUD Y LAS METAS DE DESARROLLO DEL MILENIO
El compromiso de los Estados para el logro de los objetivos del sistema de salud de mejorar el nivel de salud y de reducir las desigualdades entre grupos poblacionales en los niveles de salud se expresa en las Metas de Desarrollo del Milenio (MDM) que requieren de poliacuteticas puacuteblicas coherentes que refuercen la accioacuten intersectorial y que esteacuten dirigidas a las poblaciones maacutes necesitadas Las MDM se derivan de la nocioacuten de derechos econoacutemicos sociales y culturales que asignan valor a las inversiones dirigidas en los segmentos de la poblacioacuten que vive en extrema pobreza y privada de los servicios y derechos baacutesicos Las MDM colocan al ser humano en el epicentro mientras que ponen metas medibles y alcanzables dentro de un marco de tiempo preciso
Es imposible avanzar hacia el logro de las MDM sin la creacioacuten de estrategias basadas en el anaacutelisis de los determinantes sociales de salud y del establecimiento de poliacuteticas que requieran de la participacioacuten de muacuteltiples sectores en un esfuerzo al uniacutesono Los determinantes sociales de la salud han de analizarse teniendo en cuenta los factores histoacutericos y estructurales que han colocado a la mujer y a las minoriacuteas eacutetnicas en desventaja Y tambieacuten requiere el atento estudio y consideracioacuten de la geografiacutea la etnicidad la raza y los grupos generacionales Los determinantes sociales no estaacuten encaminados a detener el desarrollo o sencillamente a justificar el marginalismo sino mas bien intentan colocar los cimientos para la accioacuten intersectorial y por ende el mejoramiento sustancial de las condiciones Al hacerlo estamos alentando la participacioacuten de todos los interesados en el proceso de transformacioacuten requerido
La accioacuten intersectorial es necesaria para lograr las MDM en salud porque los resultados dependen no solo de la atencioacuten meacutedica sino tambieacuten de una variedad de factores que van maacutes allaacute Algunos de ellos son obstaacuteculos al acceso a la atencioacuten incluyendo barreras financieras y fiacutesicas como la distancia desde una instalacioacuten de salud o los costos de llegar a una instalacioacuten y obtener la atencioacuten otros factores que minan la efectividad del cuidado por ejemplo es la falta de medicinas el pobre desempentildeo del proveedor del servicio y un inadecuado tratamiento Los economistas en salud tambieacuten reconocen que los individuos y las familias son ldquoproductores ldquoclaves de los resultados finales en la salud y que las conductas individuales y colectivas el ingreso y la solvencia econoacutemica de las familias los sistemas de apoyo a la comunidad la nutricioacuten la educacioacuten el agua y el saneamiento asiacute como las poliacuteticas puacuteblicas afectan los resultados directa o indirectamente
Los determinantes sociales de la salud tienen que ver con las caracteriacutesticas especiacuteficas del contexto social asiacute como las formas en que las condiciones sociales afectan la salud y coacutemo estas pueden modificarse mediante una accioacuten informada Por esta razoacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud decidioacute crear la Comisioacuten de Determinantes Sociales de Salud (creada en el 2004 e inaugurada en Santiago de Chile en marzo del 2005) Los determinantes sociales de la
9
salud pueden entenderse como las condiciones sociales en las cuales vive y trabaja el pueblo y estas se relacionan con la salud Tarlov las define como ldquolas condiciones sociales en que se desarrolla la vidardquo Marmot y Wilkinson ponen eacutenfasis en que al comprender coacutemo el ambiente social afecta la salud del pueblo somos capaces de transformar las condiciones contextuales especiacuteficas y los ambientes sociales y asiacute tener un impacto positivo en la salud En este sentido los ambientes de los nintildeos y los trabajadores el desempleo los patrones de relaciones sociales la exclusioacuten social la nutricioacuten las conductas adictivas e incluso los medios de transportacioacuten tienen un impacto en la salud del pueblo Ademaacutes de esto son determinantes de varios tipos y gravedad de las enfermedades dentro y fuera de los paiacuteses
IDENTIFICANDO POTENCIALES ACCIONES INTERSECTORIALES
Las investigaciones para identificar las formas en que las acciones de otros sectores afectan los resultados en salud son un requisito fundamental para el disentildeo de las acciones intersectoriales Una reciente valoracioacuten del avance hacia la consecucioacuten de las Metas de Desarrollo del Milenio identificoacute el potencial para la sinergia intersectorial en una gama de sectores incluidas las carreteras y el transporte el agua la higiene y el saneamiento la contaminacioacuten del aire en el interior del hogar y la agricultura como se muestra en la tabla 1
La investigacioacuten y las valoraciones sectoriales pueden ayudar a identificar acciones en estos sectores incluyendo
Carreteras y transporte Educacioacuten Agua y saneamiento Medio ambiente y Poliacutetica de nutricioacuten y alimentacioacuten13
Carreteras y transporte
Las demoras en llegar a la instalacioacuten de salud representa obstaacuteculos que amenazan la vida en las mujeres que enfrentan la urgencia obsteacutetrica Tales demoras pueden ser el resultado de factores de accesibilidad como es la distancia hasta la instalacioacuten la disponibilidad y el costo del transporte y las condiciones de las carreteras todo lo cual afecta el tiempo necesario para llevar a la futura madre a la instalacioacuten una vez que se ha decidido buscar la ayuda meacutedica En Zimbabwe la no disponibilidad de transporte ha sido seguacuten informes un factor en el 28 de las muertes en una zona rural En el caso de hemorragias el 50 de las muertes son atribuibles a las demoras relacionadas con el transporte
Las investigaciones sobre respuestas de conductas en busca de atencioacuten meacutedica con respecto a la recuperacioacuten de los costos muestra que las personas pobres de Tanzania viajaron como promedio unos 60 kiloacutemetros para ver al meacutedico mientras que los no pobres viajaron solo 15 km Hay varias razones posibles incluyendo la posibilidad de que los no pobres tengan su propio transporte y que los pobres viajen maacutes lejos para atenderse en una instalacioacuten donde sea gratis el servicio En su revisioacuten sobre los obstaacuteculos a la atencioacuten en salud Ensor y Cooper (2004) hallaron estudios que reportaban que el transporte representaba el 28 de los costos totales de los pacientes en Burkina Faso el 25 en el noreste de Brasil y el 27 en el Reino Unido En Bangladesh se reportaba que el transporte era el segundo rengloacuten maacutes costoso para pacientes luego de las medicinas Citando a uno de los grupos focales de ese estudio ldquoEl hospital estaacute muy lejos y cuesta
13
Ver Wagstaff and Claeson 2004 and Merrick 2004
10
mucho viajar hasta allaacute Faacutecilmente podemos comparar las medicinas a los doctores de la aldea con este dinero Gastamos dinero para ir al hospital pero alliacute ni siquiera obtenemos las medicinas por lo que entonces iquestpor queacute debo ir alliacute (CIET-Canada 2001 p38)
Los anaacutelisis de nivel de pobreza en los paiacuteses realizado por el Banco Mundial ha mostrado la calidad de las redes viales rurales es un factor de aislamiento social y econoacutemico para las personas pobres del campo Las investigaciones acerca del impacto del mejoramiento de las viacuteas rurales se ha centrado principalmente en el tiempo de viaje Por ejemplo una valoracioacuten de la pobreza en Guatemala encontroacute que los cierres de carretera eran una seria limitacioacuten en el acceso a las escuelas el trabajo y los mercados y que las familias en el quintil de ingresos maacutes pobres estaban mucho maacutes afectadas 45 vs 12 porciento) que los ricos Los aldeanos identificaron el ldquodar a luzrdquo como un riesgo porque las madres no podiacutean llegar a los centros de salud debido al inadecuado acceso vial particularmente en temporadas lluviosas La reparacioacuten de carreteras redujo el tiempo de viaje de la granja al mercado de maacutes de 10 horas a 1-2 horas Si bien el impacto en el acceso a la atencioacuten obsteacutetrica de urgencia no se evaluoacute en el estudio estas reducciones en el tiempo de viaje tienen una clara incidencia por reducir los obstaacuteculos relacionados con la distancia que impiden un oportuno manejo de las urgencias Un estudio anterior del impacto de las carreteras en el acceso a los servicios en Marruecos halloacute patrones similares El proyecto vial contribuyoacute a logros definidos en la utilizacioacuten de los servicios de salud por la mujer
La calidad y la disponibilidad de carreteras es solo una faceta de los obstaacuteculos del transporte La disponibilidad el tipo y costo del transporte es claramente otro Las investigaciones realizadas por colegas africanos en la Red de Prevencioacuten de la Mortalidad Materna tambieacuten descubrioacute que viacuteas deficientes falta de vehiacuteculos y altos costos de transporte fueron las principales causas de la demora en decidir si buscar o no ayuda y en llegar al cuidado obsteacutetrico de urgencia Ese estudio reporta el impacto positivoJ apoyo comunitario y las actividades de educcioacuten sobre la cantidad de mujeres que buscaron tratamiento en emergencia obsteacutetrica con las consiguientes reducciones en el nuacutemero de muertes maternas en el aacuterea del proyecto Los estudios de Nigeria Uganda y Tanzania resaltan el papel de la organizacioacuten de la comunidad en la planificacioacuten de emergencias cuando ocurren incluida la preparacioacuten de planes de parto movilizacioacuten de recursos por fondos de la comunidad reduccioacuten de costos de transporte y fortalecimiento de la cadena de remisioacuten a otra instalacioacuten
Tabla 1 Potencial para la sinergia intersectorial a fin de lograr las Metas de Desarrollo del Milenio en salud y nutricioacuten
11
Educacioacuten
La educacioacuten afecta los resultados de la salud directamente (mediante el contenido educacional de la salud y la higiene asiacute como de la salud escolar y los programas de alimentacioacuten) e indirectamente mediante una capacidad mejorada para practicar conductas saludables La educacioacuten de las mujeres influye en los resultados de la salud por una variedad de canales incluido las actitudes hacia el embarazo comportamientos en busca de la salud y oportunidades para ganarse la vida Los primeros logros en la alfabetizacioacuten femenina desempentildeoacute un importante papel en el descenso de la mortalidad materna en Malasia y Sri Lanka En la revisioacuten de los viacutenculos entre la educacioacuten de la mujer la autonomiacutea y la conducta reproductiva Jejeebhoy (1995) apunta que la educacioacuten realza el conocimiento de las mujeres acerca del mundo externo y las hace maacutes conscientes que las mujeres analfabetas de la importancia de la salud y la higiene familiares asiacute como del tratamiento y la prevencioacuten de las enfermedades Otra consecuencia que la autora apunta es que la educacioacuten les da una autonomiacutea mayor a la hora de tomar decisiones dentro del hogar Al mismo tiempo llama la atencioacuten de que los factores contextuales influyen en el impacto de la educacioacuten en la participacioacuten de la mujeres en la toma de decisiones concerniente a la familia de manera que esta participacioacuten probablemente sea maacutes deacutebil en una sociedad caracterizada por un alto grado de estratificacioacuten por geacuteneros
12
Al centrarse especiacuteficamente en la mortalidad materna McCarthy (1997) declaroacute varios canales posibles mediante los cuales la educacioacuten de la mujer podriacutea afectar la mortalidad materna
Reduciendo la cantidad de embarazos (riesgo permanente de las complicaciones) al recurrir a un matrimonio tardiacuteo y un mayor uso de anticonceptivos
Posibilitando a las mujeres estar mejor informadas acerca de los siacutentomas de las complicaciones y con mayores probabilidades de tomar decisiones oportunas en busca de tratamiento
Siendo maacutes saludables y menos propensas a sufrir complicaciones Teniendo mejor acceso fiacutesico a las instalaciones de tratamiento (por ejemplo porque una
mayor proporcioacuten de mujeres con nivel educacional viven en centros urbanos) y Estando en mejores condiciones econoacutemicas y siendo maacutes capaces de pagar la asistencia
meacutedica o de ser mejor tratadas por los que brindan asistencia meacutedica debido a su status
La educacioacuten estaacute estrechamente vinculada al status del geacutenero y a las formas en que la estratificacioacuten por geacutenero afecta el acceso a los recursos familiares y la utilizacioacuten de los servicios de salud En su trabajo sobre el poder de negociacioacuten intrafamiliar en Indonesia Beegle y colegas (2001) encontraron que las mujeres con mayor nivel educacional que sus maridos teniacutean maacutes posibilidades de obtener atencioacuten prenatal y que por lo general la educacioacuten posibilita a la mujer tomar decisiones acerca de su salud reproductiva La educacioacuten tambieacuten se relaciona con otros factores que suelen resaltar o limitar el acceso a intervenciones que salven la vida Las investigaciones sobre el impacto de la recuperacioacuten de los costos sobre el aprovechamiento de los servicios han demostrado que las mujeres educadas comprenden y emplean mejor los esquemas de exenciones y la literatura sobre medios de transporte resalta asimismo los viacutenculos entre educacioacuten y acceso y utilizacioacuten del transporte para llegar a instalaciones de salud
Agua y Saneamiento
El suministro de agua potable en buenas condiciones ha contribuido a los descensos en la mortalidad de los paiacuteses en desarrollo Se conoce que un deficiente saneamiento mala calidad del agua junto con una deficiente higiene personal son factores de peso en la amplia prevalencia de las enfermedades parasitarias en los paiacuteses pobres Las enfermedades transmitidas por el agua pueden socavar la salud de las mujeres embarazadas porque causan anemia un factor de riesgo para madres y sus nintildeos El suministro de agua insalubre y de los contaminantes provenientes de combustible usado para cocinar son factores de riesgo que inciden en las altas tasas de mortalidad materna existentes en varios paiacuteses africanos El enlace entre suministro de agua y la salud de las madres y los nintildeos implica tanto factores en el hogar como en la comunidad El consumo de agua en el hogar puede estar restringido por los precios los ingresos y otras variables incluso si el agua fuera suministrada en la misma comunidad Jalan y Ravallion (2001) observaron que se producen mejoras en la salud de los nintildeos pobres cuando se dispone de agua por tuberiacuteas en sus comunidades especialmente cuando las madres tienen un bajo nivel educacional
La evaluacioacuten de las Metas de Desarrollo del Milenio del Banco Mundial sentildeala que una mejor higiene (lavado de las manos) y un mejor saneamiento (uso de letrinas evacuacioacuten segura de las heces de los nintildeos) son al menos tan importantes como la calidad del agua potable para obtener buenos resultados en salud especialmente en la reduccioacuten de diarreas y la mortalidad infantil que trae consigo Se ha demostrado que disponer de una mayor cantidad de agua tiene maacutes efecto que una mejor calidad del agua posiblemente porque el adecuado suministro de agua hace maacutes factible adoptar conductas higieacutenicas seguras y reducir el periodo de tiempo de almacenamiento de agua durante el cual puede contaminarse con la manipulacioacuten Tal como nos muestra el caso de Ghana el sector de salud puede dirigir las acciones en pos de una educacioacuten que favorezca la
13
higiene asiacute como tambieacuten ofrecer a otros sectores datos confiables en cuanto a las enfermedades asociadas al consumo de agua y la efectividad de las intervenciones
Factores Ambientales
La disminucioacuten de la contaminacioacuten del aire interior (CAI) en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo es otra aacuterea de potencial accioacuten intersectorial La CAI es causada por el uso de fuentes de energiacutea tradicionales de bajo costo como el carboacuten y la biomasa (madera excremento de ganado residuos de cosechas) en cocinas primitivas para cocinar y proporcionar calor lo que constituye la principal fuente de energiacutea de unos 35 mil millones de personas La afectacioacuten a la salud de la contaminacioacuten del aire interior es mucho mayor en comunidades rurales situadas a gran altura donde familias pobres utilizan biomasa como combustible en cocinas primitivas sin una adecuada ventilacioacuten La contaminacioacuten del aire interno es un factor de riesgo significativo en la muerte por neumoniacutea y otros malestares asociados en los nintildeos y por caacutencer del pulmoacuten en las mujeres quienes siempre corren riesgo al ser las maacutes expuestas durante el acto de cocinar Finalmente muchos paiacuteses en desarrollo ascenderaacuten por la escalera de la energiacutea pero ese ascenso se demoraraacute por la escasez de recursos y el acceso limitado a combustibles de alta calidad Cocinas con un combustible de biomasa mejorado han sido efectivas en cuanto a elevar los resultados en salud en la India y otros lugares Grandes pruebas de intervencioacuten en el seno de la comunidad estaacuten facilitando los datos en cuanto a la costeabilidad efectividad de los costos factibilidad y sostenibilidad de las intervenciones multisectoriales
Se encuentran en marcha estudios en China Guatemala y la India con el fin de mejorar el acceso a fuentes de energiacutea eficientes y costeables mediante el disentildeo la fabricacioacuten y la divulgacioacuten de tecnologiacuteas de bajo costo alternativas de combustibles modernos y soluciones de energiacutea renovable a escala nacional En China el sector de la salud inicioacute un gran proyecto comunitario para reducir la contaminacioacuten del aire interior en las zonas rurales tras entrar en problemas los encargados de elaborar la poliacutetica sanitaria cuando se elevaron los iacutendices de mortalidad infantil entre la gente pobre de aacutereas rurales (caso 5) Habiendo logrado ya altos iacutendices de vacunacioacuten y otras intervenciones exitosas en cuanto a la salud infantil China busca ahora la forma de reducir los factores de riesgo maacutes allaacute del sector de salud El sector de la salud estaacute generando informacioacuten valorando el impacto de las intervenciones y promoviendo cambios de conducta que hagan decrecer la exposicioacuten a la contaminacioacuten del aire interior y complementen el suministro de equipos como ejemplo mejores cocinas y maacutes ventilacioacuten
Nutricioacuten y Alimentacioacuten
La nutricioacuten deficiente es otro cofactor clave que afecta la salud materna e infantil Este aspecto presente en las mujeres embarazadas de un nuacutemero de paiacuteses con altiacutesima mortalidad materna y neonatal es un factor que contribuye a estos iacutendices En la India la anemia se reporta como un factor indirecto en el 644 de las muertes maternas La estratificacioacuten de geacuteneros y las actitudes sexistas tambieacuten contribuyen a traveacutes de las conductas en el hogar que privan a las mujeres pobres de una adecuada nutricioacuten no solo durante el embarazo sino en su nintildeez y adolescencia lo que conduce a la baja estatura y el mayor riesgo de complicaciones a la hora del parto
Las poliacuteticas y las praacutecticas agriacutecolas que afectan los precios de los alimentos los ingresos por cosechas la diversidad y la calidad de las dietas y la seguridad del alimento que se consume en el hogar tambieacuten requiere del liderazgo por parte del gobierno para lograr mejores resultados en la salud Las poliacuteticas agriacutecolas que se centran en el acceso de la mujer a los recursos (tierra preparacioacuten insumos agriacutecolas) su papel en la produccioacuten y sus ingresos derivados del trabajo agriacutecola probablemente tengan un mayor impacto en la nutricioacuten que las poliacuteticas que no se
14
centran en la situacioacuten de la mujer particularmente si estas poliacuteticas se combinan con otras estrategias como las de elevar la educacioacuten de la mujer y de impulsar la comunicacioacuten en pos de cambios en el comportamiento
CRITERIOS PARA EL DISENtildeO Y LA EJECUCIOacuteN DE ACCIONES
INTERSECTORIALES La accioacuten intersectorial requiere del compromiso de una variedad de actores y partes interesadas en el esfuerzo por mejorar los resultados en la salud Los ldquosectoresrdquo incluyen pero no se limitan a esferas de la actividad gubernamental (educacioacuten transporte y comunicaciones justicia finanzas etc) o a la actividad econoacutemica (servicios agricultura e industria) asimismo incluyen una gama de sectores sociales como grupos comunitarios y profesionales los medios de difusioacuten los grupos religiosos asiacute como individuos y familias El Centro Nacional para la Promocioacuten de Salud de Australia ha definido la accioacuten intersectorial como sigue
ldquouna relacioacuten reconocida entre parte o partes del sector de la salud con parte o partes de otro sector que ha sido forjada para emprender acciones sobre un asunto a fin de lograr resultados en
la salud (o resultados intermedios) pero de una forma maacutes efectiva eficaz y sostenible que la forma que hubiese empleado el sector de salud si actuara solordquo
El disentildeo de las acciones intersectoriales precisa prestar atencioacuten tanto al contenido (lo que se haraacute) como a la organizacioacuten y financiamiento de las acciones (coacutemo se haraacute) Al afectar muchos factores fuera del marco de la asistencia sanitaria los resultados de salud una efectiva accioacuten intersectorial requeriraacute de una cuidadosa valoracioacuten y seleccioacuten de acciones que deberaacuten emprenderse Este es un importante paso si bien igualmente importante es la cuestioacuten de coacutemo implementar estas acciones intersectoriales quieacutenes deben ser los socios coacutemo apoyarlos quieacuten coordinaraacute las acciones y coacutemo se manejaraacute la contabilidad Los criterios acerca de la accioacuten intersectorial puede tomar diversidad de formas Proyectos centrados en un problema de salud especiacutefico por ejemplo
El Proyecto de Seguridad Vial de Vietnam
Proyecto de Respuesta nacional de Zambia al VIHSIDA (ZANARA) Meacutetodos programaacuteticos maacutes amplios basados en el anaacutelisis y el cambio de poliacuteticas por ejemplo
Bolivia Esfuerzos para introducir los impactos en la salud dentro de los proyectos de otros sectores por ejemplo
Campantildea sobre el lavado de las manos en Ghana En la praacutectica las acciones intersectoriales pueden combinar maacutes de un criterio
PROYECTO DE SEGURIDAD VIAL DE VIETNAM
Un ejemplo de enfoque de proyecto es el Proyecto de Seguridad Vial de Vietnam (caso 1) que
15
buscar reducir la carga de muertes y discapacidad derivada de los accidentes de traacutensito Las investigaciones sobre accidentes en Vietnam revelaron varias causas importantes incluyendo el no cumplimiento y la deacutebil aplicacioacuten de las regulaciones del traacutensito la deficiente infraestructura vial y el raacutepido crecimiento en el nuacutemero de vehiacuteculos 90 o maacutes de los cuales son motocicletas El proyecto apoya el trabajo del Comiteacute Nacional del Transporte (CNTV) de Vietnam que sirve de oacutergano coordinador de las acciones intersectoriales por parte de diversas agencias del sector puacuteblico incluyendo los Ministerios de Transporte Educacioacuten Salud y Organos de Seguridad Interna Sobre la base de un preproyecto de investigacioacuten se desarrolloacute la estrategia de seguridad vial que incluye desarrollo de capacidades mejoramiento de las condiciones de las carreteras en tres corredores propensos a accidentes maacutes aplicacioacuten de las leyes de seguridad vial y educacioacuten a los conductores educacioacuten para la seguridad en el seno del aula monitoreo de accidentes y mejores servicios de respuesta a emergencias Un aspecto clave en el disentildeo del proyecto fue la decisioacuten acerca de queacute agencia seriacutea el ldquoduentildeordquo del proyecto El Banco Mundial recomendaba que la Comisioacuten Nacional de Transporte desempentildeara este papel mientras que el gobierno sugeriacutea que fuese el Ministerio del Transporte Al final se acordoacute que la Comisioacuten Nacional de Transporte fuera la agencia responsabilizada
PROYECTO RESPUESTA NACIONAL DE ZAMBIA ANTE EL VIH SIDA
Otro ejemplo de un enfoque basado en proyectos para la accioacuten intersectorial es el proyecto respuesta nacional de zambia al vihsida (zanara en ingleacutes) financiado por el banco mundial que se propone reducir la propagacioacuten del vihsida mitigar el impacto socioeconoacutemico de la enfermedad e incrementar el acceso a la atencioacuten meacutedica y apoyar a las personas infestadas o afectadas por la epidemia Tras reconocer que el vihsida es algo maacutes que un problema de salud zambia se involucra en variadas iniciativas multisectoriales contra el vihsida (caso 2) Un nuacutemero de donantes y de agencias internacionales apoyan estas actividades El consejo nacional del sida de zambia (nac en ingleacutes) es el responsable de planificar y movilizar los recursos pero el dinero es distribuido directamente a los grupos privados o a traveacutes de la junta central de salud y el ministerio de finanzas y planificacioacuten que es el encargado del proyecto zanara Este proyecto brinda apoyo financiero a nac y para actividades anti-sida en una serie de ministerios (incluyendo educacioacuten salud agricultura desarrollo comunitario y bienestar social desarrollo de la juventud y del nintildeo y asuntos legales) El proyecto asimismo apoya las respuestas al vihsida en la comunidad a traveacutes de una red de organizaciones comunitarias incluidas la juventud y grupos religiosos personas que viven con el sida y hueacuterfanos y viudos por causa del sida Los recursos para las actividades comunitarias se canalizan por el fondo de inversiones sociales de zambia (zamsif) y se beneficia de la red de mecanismos coordinadores de las ong que el fondo utiliza para aprobar y monitorear un gran nuacutemero de proyectos pequentildeos financiados a este nivel Basaacutendose en la experiencia de zamsif zanara fue capaz de crear su propio mecanismo de coordinacioacuten que implica a ONG de mayores dimensiones que prestan ayuda a grupos a escala comunitaria
16
Bolivia
Los esfuerzos de Bolivia por mejorar la salud materno-infantil refleja un enfoque alternativo hacia la accioacuten intersectorial ndash uso del apoyo programaacutetico multisectorial vinculado a la estrategia de ayuda a paiacuteses estrategia de reduccioacuten de la pobreza En el caso de Bolivia (caso 3) el proyecto de salud buscaba reducir los obstaacuteculos financieros para la atencioacuten sanitaria por medio de la creacioacuten de un fondo municipal de seguros encaminado a un paquete baacutesico de servicios maternos e infantiles Sin embargo Bolivia reconocioacute que las mejoras en este aspecto particularmente para el pobre demandaba acciones maacutes allaacute de la salud puacuteblica En lugar de incluir estas acciones en el proyecto sanitario optoacute por un enfoque pragmaacutetico de estas acciones En contraposicioacuten a un enfoque de proyecto que financia las actividades intersectoriales a traveacutes de un ministerio sectorial o de un oacutergano coordinador el enfoque programaacutetico canaliza los recursos por el tesoro nacional y vincula los desembolsos a perioacutedicas valoraciones del progreso alcanzado en pos de las metas acordadas y la implementacioacuten de los acuerdos poliacuteticos Cuando se evaluoacute la primera fase del proyecto de salud de Bolivia y se descubrioacute que no teniacutea el eacutexito esperado en cuanto a llegar a los grupos indiacutegenas social y geograacuteficamente excluidos la segunda fase involucroacute a los agentes encargados de gestionar la ayuda social para que trabajasen en contextos diversos desde el punto de vista eacutetnico La segunda fase se complementa con el apoyo de un diapasoacuten de actividades comunitarias a traveacutes del creacutedito programaacutetico de los sectores sociales (cpss) que respalda las iniciativas en cuanto a nutricioacuten educacioacuten agua y saneamiento proteccioacuten social y participacioacuten comunitaria con enfoque especiacutefico en el logro de las MDM en materia de salud educacioacuten suministro de agua y saneamiento El ministerio de finanzas recopila informacioacuten sobre los gastos del sector social en diferentes niveles administrativos (central departamental y municipal) las cuales se desagregan por funciones y clasificacioacuten econoacutemica de los desembolsos A esta informacioacuten puede accederse por parte de todos los usuarios y es empleada con el fin de mejorar la planificacioacuten del presupuesto y de los programas Mientras que los enfoques de proyectos hacia la accioacuten intersectorial identifican un conjunto de acciones y acuerdan un mecanismo coordinador el enfoque programaacutetico funciona a traveacutes de un marco maacutes amplio para la accioacuten intersectorial que se expresa en documentos nuacutecleo como la estrategia de asistencia a los paiacuteses y la estrategia de reduccioacuten de la pobreza y utiliza los marcos asociados de gastos multisectoriales para canalizar los recursos hacia los sectores como parte del apoyo presupuestario total
Campantildea para lavarse las manos en ghana
Una tercera alternativa es realzar el impacto de las acciones de otros sectores en la salud Un ejemplo de esto es la campantildea de lavarse las manos realizada en ghana (caso 4) una sociedad puacuteblica y privada coordinada por la agencia de agua y saneamiento de comunidades de ghana y que abarca donantes (incluido el banco mundial) los fabricantes de jabones a escala nacional e internacional los ministerios de educacioacuten vivienda y obras de asuntos de la mujer y la infancia y de gobiernos locales y desarrollo rural La campantildea busca reducir la transmisioacuten de enfermedades mediante una mejor higiene y combina campantildeas en los medios de difusioacuten y la educacioacuten puacuteblica a favor del lavado de las manos La campantildea se basoacute en una investigacioacuten cuidadosa de las praacutecticas a la hora de lavarse las manos antes de la campantildea Y EL MONITOREO DE LOS AVANCES HACIA UNA MEJOR PRAacuteCTICA LISTA DE PASOS
17
Si bien es importante que el contenido de las acciones intersectoriales sea correcto en uacuteltima instancia el eacutexito de la accioacuten intersectorial tambieacuten requiere que se aborden importantes asuntos en el proceso el ldquocoacutemordquo es tan importante como el ldquoqueacuterdquo en e l accionar intersectorial La siguiente lista de pasos fundamentales identifica algunos de los pasos claves del proceso para el disentildeo efectivo y la puesta en praacutectica de acciones intersectoriales TRABAJO DEL SECTOR INVESTIGATIVO El sector investigativo trabaja para identificar los factores que afectan los resultados en la salud y las acciones intersectoriales que los abordan como se apuntaba anteriormente existe ya un amplio conjunto de investigaciones sobre estos temas y una sinopsis de los hallazgos podriacutea servir para guiar el disentildeo de la accioacuten intersectorial el caso de la contaminacioacuten del aire interior en china ilustran este criterio otro criterio es basarse en las experiencias de otros paiacuteses que han puesto en praacutectica las acciones intersectoriales Vietnam se basoacute y adaptoacute el trabajo que habiacutea hecho Nueva Zelandia para desarrollar su proyecto intersectorial de seguridad vial las revisiones a mediano plazo de los proyectos continuos y las evaluaciones al final del proyecto son otro vehiacuteculo potencial para identificar las acciones intersectoriales necesarias particularmente en casos donde el proyecto puede que no haya alcanzado sus objetivos los pasos correctivos que Bolivia adoptoacute para mejorar el acceso de los grupos indiacutegenas socialmente excluidos a la atencioacuten meacutedica tanto a traveacutes de una mejor direccioacuten de las intervenciones en salud y las intervenciones intersectoriales mediante su creacutedito programaacutetico para sectores sociales muestra este criterio el caso de Bolivia sentildeala asimismo la importancia de incorporar evidencias sobre los factores intersectoriales que afectan los resultados en salud en documentos baacutesicos del paiacutes como las estrategias de asistencia a paiacuteses y las estrategias de reduccioacuten de la pobreza
Preguntas a debatir mencione uno o dos ejemplos de su propia experiencia de investigacioacuten o anaacutelisis del sector salud que haya resaltado la necesidad de la accioacuten intersectorial para
lograr mejores resultados en salud iquestqueacute acciones sugiere esta investigacioacuten
ASOCIACIOacuteN EFECTIVA Las asociaciones efectivas son fundamentales para el eacutexito de las acciones intersectoriales la identificacioacuten de los principales partes interesadas y el anaacutelisis de sus opiniones y de la influencia potencial en las acciones intersectoriales puede estar presente en el disentildeo de la defensa de las acciones intersectoriales asiacute como la creacioacuten de una base institucional organizativa para la accioacuten intersectorial las herramientas de anaacutelisis de las partes interesadas puede ayudar a guiar este proceso (schrneer 2000) a traveacutes de teacutecnicas como el mapeo posicional que identifica las opiniones el conocimiento y el poder de potenciales interesados en un asunto y puede utilizarse para crear una estrategia para involucrar a los principales interesados en la accioacuten intersectorial
Preguntas a debatir a partir de su experiencia enumere los actores que necesitariacutean involucrarse en el proyecto para lograr una efectiva accioacuten intersectorial en uno de los
paiacuteses donde ha trabajado iquestcuaacutel era su papel en relacioacuten a la accioacuten intersectorial y coacutemo se
18
involucraron
DECISIONES SOBRE COacuteMO ORGANIZAR Y FINANCIAR LAS ACCIONES INTERSECTORIALES Las decisiones sobre coacutemo organizar y financiar las acciones intersectoriales tambieacuten merecen una consideracioacuten cuidadosa como se apuntaba existen varias modalidades potenciales para financiar acciones intersectoriales los componentes intersectoriales presentes en proyectos del sector de la salud incluidos los componentes especiacuteficos de la salud en proyectos de sectores afines resaltando las acciones intersectoriales a traveacutes de mecanismos de apoyo programaacutetico o de proyectos de proteccioacuten social en dependencia del criterio de financiamiento se precisaraacute tomar decisiones acerca de quien ldquo poseeraacuterdquo el proyecto o la iniciativa de accioacuten en teacuterminos de responsabilidades financieras y de direccioacuten de programas la decisioacuten acerca de la provisioacuten de fondos y la gestioacuten organizativa dependeraacute del asunto que se trate y el contexto institucional en que se emprenda la accioacuten cada criterio tiene ventajas y limitaciones los proyectos del sector de la salud pueden llevar un enfoque sanitario efectivo pero puede que no sean efectivos en cuanto a involucrar otros sectores si el ministerio del ramo es deacutebil o inefectivo en su relacioacuten con socios externos ndash situacioacuten que es muy tiacutepica en muchos paiacuteses los grupos coordinadores independientes podriacutean ayudar a ampliar esta apropiacioacuten pero regularmente se requiere de un desarrollo sustancial de las capacidades pueden tornarse inefectivos una vez que el entusiasmo inicial de los socios se desvanezca o el control del proceso de coordinacioacuten se desviacutee hacia las manos de un ministerio sectorial el financiamiento programaacutetico es gestionado por los ministerio de finanzas planificacioacuten que son fuertes en la gestioacuten financiera pero puede que tengan poca experiencia o intereacutes en el contenido teacutecnico de las acciones intersectoriales en la mayoriacutea de los casos los fondos programaacuteticos se canalizan de vuelta a los ministerios ramales con el riesgo de que la coordinacioacuten intersectorial sea deacutebil
Preguntas a debatir Enumere las fortalezas y las posibles limitaciones de diferentes criterios para organizar y financiar las acciones intersectoriales por ejemplo un proyecto vs fondos
programaacuteticos o acciones intersectoriales en un proyecto de salud vs una iniciativa de salud en otro sector A partir de su experiencia iquestQueacute podriacutea hacerse para vencer algunas de las
limitaciones que ha identificado
POLIacuteTICA Y FACTORES REGULATORIOS Como se sentildeala en el Marco de Viacuteas la poliacutetica y los factores regulatorios pueden influir en los resultados en salud La investigacioacuten y el anaacutelisis sectorial pueden identificar estos factores mientras que el mapeo de participantes puede orientar el desarrollo de las estrategias para introducir un cambio de poliacutetica En algunos casos por ejemplo la sustitucioacuten de los combustibles de biomasa por otras alternativas para cocinar podriacutea requerir cambios en las poliacuteticas de establecimiento de precios para los combustibles ademaacutes de la promocioacuten de alternativas de cocinas a bajo costo y esquemas promocionales y de financiamiento en la comunidad Las investigaciones pueden ayudar a valorar el impacto de las poliacuteticas macroeconoacutemicas cuyos efectos adversos en los resultados de la salud tal vez no se hayan tomado en consideracioacuten en los diaacutelogos poliacuteticos cuyo punto central es las limitaciones fiscales o los flujos financieros internacionales Al igual que se afirmoacute anteriormente los topes en los gastos de contratacioacuten de personal pueden ser obstaacuteculos para las acciones intersectoriales particularmente cuando esas acciones caen fuera del programa de trabajo baacutesico de los ministerios ramales o falta un sentido de pertenencia institucional fuerte y por ende estas acciones caen al fondo de la lista de prioridades
Preguntas a debatir A partir de su experiencia mencione 2 o 3 poliacuteticas macroeconoacutemicas
19
que pudieran tener un impacto adverso en los resultados de salud iquestSe reconocieron estos impactos iquestQueacute pasos se tomaron para mitigar los efectos adversos
MONITOREO CONTABILIDAD El monitoreo y la contabilidad Una accioacuten intersectorial efectiva tambieacuten necesita que se establezcan mecanismos de monitoreo evaluacioacuten y contabilidad La responsabilidad de estas funciones se asigna por lo general a la unidad coordinadora y suele requerir de inversiones en el fomento de capacidades en casos donde la experiencia anterior sea limitada La seleccioacuten de los indicadores de monitoreo y el establecimiento de mecanismos para la recopilacioacuten procesamiento y diseminacioacuten de datos son pasos claves en el proceso de disentildeo Asimismo es importante rastrear los gastos incurridos en acciones intersectoriales particularmente cuando estas acciones estaacuten siendo financiadas por los canales programaacuteticos que tal vez no puedan rastrear los gastos con el nivel de detalle que se exige para determinar si se han hecho o no gastos en acciones intersectoriales especiacuteficas El proceso de contabilidad tambieacuten determinaraacute coacutemo se emplearaacute la informacioacuten para hacer correcciones a medida que se apliquen las acciones
Preguntas a debatir A partir de su experiencia mencione 2 o 3 indicadores pertenecientes a un sector que no sea salud puacuteblica y que usted recomendariacutea de manera que hubiera un
mejor reconocimiento al aporte de otros factores fuera de la asistencia meacutedica en cuanto a la elevacioacuten de los resultados en salud
SOSTENIBILIDAD La efectividad de las acciones intersectoriales tambieacuten requiere de que se institucionalicen y mantengan Ello dependeraacute de la fuerza que tenga la agencia de accioacuten por las partes principales En algunos casos un programa de accioacuten intersectorial con objetivos de cumplimiento en un marco de tiempo (sustitucioacuten de nuevas formas de combustible para cocinar aumento de la prevalencia del lavado de manos y de las praacutecticas de higiene personal mejoramiento de las condiciones viales) aspectos que una vez logrados no necesitariacutean de un alto nivel de atencioacuten para garantizar que no se erosionen las conquistas Otras iniciativas (cumplimiento de las leyes del traacutensito en cuanto a la velocidad apoyo comunitario para la prevencioacuten del VIHSIDA) necesitan financiamiento y apoyo a maacutes largo plazo Parte de la agenda de fomento de capacidades debe ser el establecimiento de instituciones de defensa y supervisioacuten siendo lo ideal el sector de las ONG privadas cuya misioacuten seriacutea ejercer esta funcioacuten
Preguntas a debatir iquestCuaacutel en su opinioacuten es el mayor riesgo para la sostenibilidad de las acciones intersectoriales que emprenden los paiacuteses iquestQueacute recomendariacutea para aumentar las
posibilidades de que se mantengan las acciones intersectoriales
7
mayores desigualdades criacutemenes violentos y violaciones de los derechos humanos (Holmes 1997)
CAPITAL SOCIAL Y ACCESO A LOS MERCADOS FORMALES
Asegurar el acceso a los mercados es un paso crucial para mejorar la situacioacuten econoacutemica de los pobres Uno de los rasgos que define la pobreza es la incapacidad de insertarse en la economiacutea formal El capital social del pobre derivado principalmente de familias y vecinos puede servir como una importante ldquored de proteccioacutenrdquo diaria pero no es suficiente Ayudar al pobre a trascender sus redes para acceder a recursos adicionales es uno de los desafiacuteos del desarrollo econoacutemico
CAPITAL SOCIAL Y SALUD NUTRICIOacuteN Y POBLACIOacuteN
La relacioacuten entre el capital social y la salud ha sido documentada desde 1901 cuando Emile Durkheim identificoacute una relacioacuten entre las tasas de suicidio y el nivel de integracioacuten social Desde entonces la investigacioacuten ha continuado demostrando que mayor capital social y cohesioacuten social lleva a mejoras en las condiciones de salud Las investigaciones recientes muestran que entre menor sea la confianza entre ciudadanos mayor seraacute la tasa de mortalidad promedio (Baum 1997 Kawachi y colegas 1997)
REDES SOCIALES PROMUEVEN UNA MEJOR EDUCACIOacuteN EN SALUD
Se acepta ampliamente que la educacioacuten en nutricioacuten y cuidados prenatales mejora los resultados de salud en nintildeos Hay tambieacuten un viacutenculo entre la educacioacuten general de nintildeas y mejores condiciones de salud de sus familias (Informe de Desarrollo Mundial 1993) Esto se debe a que las mujeres son a menudo quienes dan la atencioacuten primaria y la educacioacuten les ofrece acceso a la informacioacuten en salud ya sea en una escuela o mediante materiales impresos o redes sociales ampliadas
EL CAPITAL SOCIAL FACILITA LA PROVISIOacuteN DE LA ATENCIOacuteN MEacuteDICA
La atencioacuten a la salud se brinda por el gobierno (oferta puacuteblica) mercado (oferta privada) o la comunidadfamilia (oferta voluntaria) o por una combinacioacuten de estos El capital social y las relaciones entre cada grupo de proveedores pueden mejorar los resultados en salud (Cox 1998)
El capital social entre los proveedores y las comunidades beneficiarias garantiza que haya rendicioacuten de cuentas en relacioacuten a los servicios prestados Por ejemplo en zonas rurales remotas es difiacutecil y costoso para las agencias gubernamentales asegurarse que los trabajadores de la salud esteacuten en sus puestos y brinden atencioacuten de calidad Algunas veces las relaciones que el proveedor tiene con las comunidades es el principal incentivo para un buen desempentildeo
EL CAPITAL SOCIAL APOYA LOS ESFUERZOS DE PREVENCIOacuteN
La prevencioacuten es criacutetica para mejorar los estaacutendares de salud de las comunidades y naciones pero solo es efectiva si se apoya en redes formales e informales a traveacutes de la cuales las personas reciben informacioacuten y medicamentos como por ejemplo las vacunas La prevencioacuten es fundamental para los pobres la enfermedad o la muerte de alguien que obtiene el alimento a menudo tiene consecuencias econoacutemicas devastadoras para toda la familia
8
EL CAPITAL SOCIAL PUEDE MEJORAR LA SALUD A TRAVEacuteS DE LA APLICACIOacuteN O EL CAMBIO DE LAS NORMAS DE LA SOCIEDAD
El tabaquismo el saneamiento y las praacutecticas sexuales son conductas que impactan en la salud puacuteblica y estaacuten muy interconectadas con la cultura y las normas Las normas y las redes sociales pueden promover praacutecticas saludables o no El capital social y la educacioacuten pueden ayudar a las personas a tomar decisiones informadas acerca de coacutemo su conducta impacta en su salud mientras brinda apoyo social para tomar decisiones sanas (o en muchos casos no saludables) Valores y normas compartidos pueden tener su efecto en el nivel de violencia comunitaria y por tanto en la salud
LA ACCIOacuteN INTERSECTORIAL EN SALUD Y LAS METAS DE DESARROLLO DEL MILENIO
El compromiso de los Estados para el logro de los objetivos del sistema de salud de mejorar el nivel de salud y de reducir las desigualdades entre grupos poblacionales en los niveles de salud se expresa en las Metas de Desarrollo del Milenio (MDM) que requieren de poliacuteticas puacuteblicas coherentes que refuercen la accioacuten intersectorial y que esteacuten dirigidas a las poblaciones maacutes necesitadas Las MDM se derivan de la nocioacuten de derechos econoacutemicos sociales y culturales que asignan valor a las inversiones dirigidas en los segmentos de la poblacioacuten que vive en extrema pobreza y privada de los servicios y derechos baacutesicos Las MDM colocan al ser humano en el epicentro mientras que ponen metas medibles y alcanzables dentro de un marco de tiempo preciso
Es imposible avanzar hacia el logro de las MDM sin la creacioacuten de estrategias basadas en el anaacutelisis de los determinantes sociales de salud y del establecimiento de poliacuteticas que requieran de la participacioacuten de muacuteltiples sectores en un esfuerzo al uniacutesono Los determinantes sociales de la salud han de analizarse teniendo en cuenta los factores histoacutericos y estructurales que han colocado a la mujer y a las minoriacuteas eacutetnicas en desventaja Y tambieacuten requiere el atento estudio y consideracioacuten de la geografiacutea la etnicidad la raza y los grupos generacionales Los determinantes sociales no estaacuten encaminados a detener el desarrollo o sencillamente a justificar el marginalismo sino mas bien intentan colocar los cimientos para la accioacuten intersectorial y por ende el mejoramiento sustancial de las condiciones Al hacerlo estamos alentando la participacioacuten de todos los interesados en el proceso de transformacioacuten requerido
La accioacuten intersectorial es necesaria para lograr las MDM en salud porque los resultados dependen no solo de la atencioacuten meacutedica sino tambieacuten de una variedad de factores que van maacutes allaacute Algunos de ellos son obstaacuteculos al acceso a la atencioacuten incluyendo barreras financieras y fiacutesicas como la distancia desde una instalacioacuten de salud o los costos de llegar a una instalacioacuten y obtener la atencioacuten otros factores que minan la efectividad del cuidado por ejemplo es la falta de medicinas el pobre desempentildeo del proveedor del servicio y un inadecuado tratamiento Los economistas en salud tambieacuten reconocen que los individuos y las familias son ldquoproductores ldquoclaves de los resultados finales en la salud y que las conductas individuales y colectivas el ingreso y la solvencia econoacutemica de las familias los sistemas de apoyo a la comunidad la nutricioacuten la educacioacuten el agua y el saneamiento asiacute como las poliacuteticas puacuteblicas afectan los resultados directa o indirectamente
Los determinantes sociales de la salud tienen que ver con las caracteriacutesticas especiacuteficas del contexto social asiacute como las formas en que las condiciones sociales afectan la salud y coacutemo estas pueden modificarse mediante una accioacuten informada Por esta razoacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud decidioacute crear la Comisioacuten de Determinantes Sociales de Salud (creada en el 2004 e inaugurada en Santiago de Chile en marzo del 2005) Los determinantes sociales de la
9
salud pueden entenderse como las condiciones sociales en las cuales vive y trabaja el pueblo y estas se relacionan con la salud Tarlov las define como ldquolas condiciones sociales en que se desarrolla la vidardquo Marmot y Wilkinson ponen eacutenfasis en que al comprender coacutemo el ambiente social afecta la salud del pueblo somos capaces de transformar las condiciones contextuales especiacuteficas y los ambientes sociales y asiacute tener un impacto positivo en la salud En este sentido los ambientes de los nintildeos y los trabajadores el desempleo los patrones de relaciones sociales la exclusioacuten social la nutricioacuten las conductas adictivas e incluso los medios de transportacioacuten tienen un impacto en la salud del pueblo Ademaacutes de esto son determinantes de varios tipos y gravedad de las enfermedades dentro y fuera de los paiacuteses
IDENTIFICANDO POTENCIALES ACCIONES INTERSECTORIALES
Las investigaciones para identificar las formas en que las acciones de otros sectores afectan los resultados en salud son un requisito fundamental para el disentildeo de las acciones intersectoriales Una reciente valoracioacuten del avance hacia la consecucioacuten de las Metas de Desarrollo del Milenio identificoacute el potencial para la sinergia intersectorial en una gama de sectores incluidas las carreteras y el transporte el agua la higiene y el saneamiento la contaminacioacuten del aire en el interior del hogar y la agricultura como se muestra en la tabla 1
La investigacioacuten y las valoraciones sectoriales pueden ayudar a identificar acciones en estos sectores incluyendo
Carreteras y transporte Educacioacuten Agua y saneamiento Medio ambiente y Poliacutetica de nutricioacuten y alimentacioacuten13
Carreteras y transporte
Las demoras en llegar a la instalacioacuten de salud representa obstaacuteculos que amenazan la vida en las mujeres que enfrentan la urgencia obsteacutetrica Tales demoras pueden ser el resultado de factores de accesibilidad como es la distancia hasta la instalacioacuten la disponibilidad y el costo del transporte y las condiciones de las carreteras todo lo cual afecta el tiempo necesario para llevar a la futura madre a la instalacioacuten una vez que se ha decidido buscar la ayuda meacutedica En Zimbabwe la no disponibilidad de transporte ha sido seguacuten informes un factor en el 28 de las muertes en una zona rural En el caso de hemorragias el 50 de las muertes son atribuibles a las demoras relacionadas con el transporte
Las investigaciones sobre respuestas de conductas en busca de atencioacuten meacutedica con respecto a la recuperacioacuten de los costos muestra que las personas pobres de Tanzania viajaron como promedio unos 60 kiloacutemetros para ver al meacutedico mientras que los no pobres viajaron solo 15 km Hay varias razones posibles incluyendo la posibilidad de que los no pobres tengan su propio transporte y que los pobres viajen maacutes lejos para atenderse en una instalacioacuten donde sea gratis el servicio En su revisioacuten sobre los obstaacuteculos a la atencioacuten en salud Ensor y Cooper (2004) hallaron estudios que reportaban que el transporte representaba el 28 de los costos totales de los pacientes en Burkina Faso el 25 en el noreste de Brasil y el 27 en el Reino Unido En Bangladesh se reportaba que el transporte era el segundo rengloacuten maacutes costoso para pacientes luego de las medicinas Citando a uno de los grupos focales de ese estudio ldquoEl hospital estaacute muy lejos y cuesta
13
Ver Wagstaff and Claeson 2004 and Merrick 2004
10
mucho viajar hasta allaacute Faacutecilmente podemos comparar las medicinas a los doctores de la aldea con este dinero Gastamos dinero para ir al hospital pero alliacute ni siquiera obtenemos las medicinas por lo que entonces iquestpor queacute debo ir alliacute (CIET-Canada 2001 p38)
Los anaacutelisis de nivel de pobreza en los paiacuteses realizado por el Banco Mundial ha mostrado la calidad de las redes viales rurales es un factor de aislamiento social y econoacutemico para las personas pobres del campo Las investigaciones acerca del impacto del mejoramiento de las viacuteas rurales se ha centrado principalmente en el tiempo de viaje Por ejemplo una valoracioacuten de la pobreza en Guatemala encontroacute que los cierres de carretera eran una seria limitacioacuten en el acceso a las escuelas el trabajo y los mercados y que las familias en el quintil de ingresos maacutes pobres estaban mucho maacutes afectadas 45 vs 12 porciento) que los ricos Los aldeanos identificaron el ldquodar a luzrdquo como un riesgo porque las madres no podiacutean llegar a los centros de salud debido al inadecuado acceso vial particularmente en temporadas lluviosas La reparacioacuten de carreteras redujo el tiempo de viaje de la granja al mercado de maacutes de 10 horas a 1-2 horas Si bien el impacto en el acceso a la atencioacuten obsteacutetrica de urgencia no se evaluoacute en el estudio estas reducciones en el tiempo de viaje tienen una clara incidencia por reducir los obstaacuteculos relacionados con la distancia que impiden un oportuno manejo de las urgencias Un estudio anterior del impacto de las carreteras en el acceso a los servicios en Marruecos halloacute patrones similares El proyecto vial contribuyoacute a logros definidos en la utilizacioacuten de los servicios de salud por la mujer
La calidad y la disponibilidad de carreteras es solo una faceta de los obstaacuteculos del transporte La disponibilidad el tipo y costo del transporte es claramente otro Las investigaciones realizadas por colegas africanos en la Red de Prevencioacuten de la Mortalidad Materna tambieacuten descubrioacute que viacuteas deficientes falta de vehiacuteculos y altos costos de transporte fueron las principales causas de la demora en decidir si buscar o no ayuda y en llegar al cuidado obsteacutetrico de urgencia Ese estudio reporta el impacto positivoJ apoyo comunitario y las actividades de educcioacuten sobre la cantidad de mujeres que buscaron tratamiento en emergencia obsteacutetrica con las consiguientes reducciones en el nuacutemero de muertes maternas en el aacuterea del proyecto Los estudios de Nigeria Uganda y Tanzania resaltan el papel de la organizacioacuten de la comunidad en la planificacioacuten de emergencias cuando ocurren incluida la preparacioacuten de planes de parto movilizacioacuten de recursos por fondos de la comunidad reduccioacuten de costos de transporte y fortalecimiento de la cadena de remisioacuten a otra instalacioacuten
Tabla 1 Potencial para la sinergia intersectorial a fin de lograr las Metas de Desarrollo del Milenio en salud y nutricioacuten
11
Educacioacuten
La educacioacuten afecta los resultados de la salud directamente (mediante el contenido educacional de la salud y la higiene asiacute como de la salud escolar y los programas de alimentacioacuten) e indirectamente mediante una capacidad mejorada para practicar conductas saludables La educacioacuten de las mujeres influye en los resultados de la salud por una variedad de canales incluido las actitudes hacia el embarazo comportamientos en busca de la salud y oportunidades para ganarse la vida Los primeros logros en la alfabetizacioacuten femenina desempentildeoacute un importante papel en el descenso de la mortalidad materna en Malasia y Sri Lanka En la revisioacuten de los viacutenculos entre la educacioacuten de la mujer la autonomiacutea y la conducta reproductiva Jejeebhoy (1995) apunta que la educacioacuten realza el conocimiento de las mujeres acerca del mundo externo y las hace maacutes conscientes que las mujeres analfabetas de la importancia de la salud y la higiene familiares asiacute como del tratamiento y la prevencioacuten de las enfermedades Otra consecuencia que la autora apunta es que la educacioacuten les da una autonomiacutea mayor a la hora de tomar decisiones dentro del hogar Al mismo tiempo llama la atencioacuten de que los factores contextuales influyen en el impacto de la educacioacuten en la participacioacuten de la mujeres en la toma de decisiones concerniente a la familia de manera que esta participacioacuten probablemente sea maacutes deacutebil en una sociedad caracterizada por un alto grado de estratificacioacuten por geacuteneros
12
Al centrarse especiacuteficamente en la mortalidad materna McCarthy (1997) declaroacute varios canales posibles mediante los cuales la educacioacuten de la mujer podriacutea afectar la mortalidad materna
Reduciendo la cantidad de embarazos (riesgo permanente de las complicaciones) al recurrir a un matrimonio tardiacuteo y un mayor uso de anticonceptivos
Posibilitando a las mujeres estar mejor informadas acerca de los siacutentomas de las complicaciones y con mayores probabilidades de tomar decisiones oportunas en busca de tratamiento
Siendo maacutes saludables y menos propensas a sufrir complicaciones Teniendo mejor acceso fiacutesico a las instalaciones de tratamiento (por ejemplo porque una
mayor proporcioacuten de mujeres con nivel educacional viven en centros urbanos) y Estando en mejores condiciones econoacutemicas y siendo maacutes capaces de pagar la asistencia
meacutedica o de ser mejor tratadas por los que brindan asistencia meacutedica debido a su status
La educacioacuten estaacute estrechamente vinculada al status del geacutenero y a las formas en que la estratificacioacuten por geacutenero afecta el acceso a los recursos familiares y la utilizacioacuten de los servicios de salud En su trabajo sobre el poder de negociacioacuten intrafamiliar en Indonesia Beegle y colegas (2001) encontraron que las mujeres con mayor nivel educacional que sus maridos teniacutean maacutes posibilidades de obtener atencioacuten prenatal y que por lo general la educacioacuten posibilita a la mujer tomar decisiones acerca de su salud reproductiva La educacioacuten tambieacuten se relaciona con otros factores que suelen resaltar o limitar el acceso a intervenciones que salven la vida Las investigaciones sobre el impacto de la recuperacioacuten de los costos sobre el aprovechamiento de los servicios han demostrado que las mujeres educadas comprenden y emplean mejor los esquemas de exenciones y la literatura sobre medios de transporte resalta asimismo los viacutenculos entre educacioacuten y acceso y utilizacioacuten del transporte para llegar a instalaciones de salud
Agua y Saneamiento
El suministro de agua potable en buenas condiciones ha contribuido a los descensos en la mortalidad de los paiacuteses en desarrollo Se conoce que un deficiente saneamiento mala calidad del agua junto con una deficiente higiene personal son factores de peso en la amplia prevalencia de las enfermedades parasitarias en los paiacuteses pobres Las enfermedades transmitidas por el agua pueden socavar la salud de las mujeres embarazadas porque causan anemia un factor de riesgo para madres y sus nintildeos El suministro de agua insalubre y de los contaminantes provenientes de combustible usado para cocinar son factores de riesgo que inciden en las altas tasas de mortalidad materna existentes en varios paiacuteses africanos El enlace entre suministro de agua y la salud de las madres y los nintildeos implica tanto factores en el hogar como en la comunidad El consumo de agua en el hogar puede estar restringido por los precios los ingresos y otras variables incluso si el agua fuera suministrada en la misma comunidad Jalan y Ravallion (2001) observaron que se producen mejoras en la salud de los nintildeos pobres cuando se dispone de agua por tuberiacuteas en sus comunidades especialmente cuando las madres tienen un bajo nivel educacional
La evaluacioacuten de las Metas de Desarrollo del Milenio del Banco Mundial sentildeala que una mejor higiene (lavado de las manos) y un mejor saneamiento (uso de letrinas evacuacioacuten segura de las heces de los nintildeos) son al menos tan importantes como la calidad del agua potable para obtener buenos resultados en salud especialmente en la reduccioacuten de diarreas y la mortalidad infantil que trae consigo Se ha demostrado que disponer de una mayor cantidad de agua tiene maacutes efecto que una mejor calidad del agua posiblemente porque el adecuado suministro de agua hace maacutes factible adoptar conductas higieacutenicas seguras y reducir el periodo de tiempo de almacenamiento de agua durante el cual puede contaminarse con la manipulacioacuten Tal como nos muestra el caso de Ghana el sector de salud puede dirigir las acciones en pos de una educacioacuten que favorezca la
13
higiene asiacute como tambieacuten ofrecer a otros sectores datos confiables en cuanto a las enfermedades asociadas al consumo de agua y la efectividad de las intervenciones
Factores Ambientales
La disminucioacuten de la contaminacioacuten del aire interior (CAI) en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo es otra aacuterea de potencial accioacuten intersectorial La CAI es causada por el uso de fuentes de energiacutea tradicionales de bajo costo como el carboacuten y la biomasa (madera excremento de ganado residuos de cosechas) en cocinas primitivas para cocinar y proporcionar calor lo que constituye la principal fuente de energiacutea de unos 35 mil millones de personas La afectacioacuten a la salud de la contaminacioacuten del aire interior es mucho mayor en comunidades rurales situadas a gran altura donde familias pobres utilizan biomasa como combustible en cocinas primitivas sin una adecuada ventilacioacuten La contaminacioacuten del aire interno es un factor de riesgo significativo en la muerte por neumoniacutea y otros malestares asociados en los nintildeos y por caacutencer del pulmoacuten en las mujeres quienes siempre corren riesgo al ser las maacutes expuestas durante el acto de cocinar Finalmente muchos paiacuteses en desarrollo ascenderaacuten por la escalera de la energiacutea pero ese ascenso se demoraraacute por la escasez de recursos y el acceso limitado a combustibles de alta calidad Cocinas con un combustible de biomasa mejorado han sido efectivas en cuanto a elevar los resultados en salud en la India y otros lugares Grandes pruebas de intervencioacuten en el seno de la comunidad estaacuten facilitando los datos en cuanto a la costeabilidad efectividad de los costos factibilidad y sostenibilidad de las intervenciones multisectoriales
Se encuentran en marcha estudios en China Guatemala y la India con el fin de mejorar el acceso a fuentes de energiacutea eficientes y costeables mediante el disentildeo la fabricacioacuten y la divulgacioacuten de tecnologiacuteas de bajo costo alternativas de combustibles modernos y soluciones de energiacutea renovable a escala nacional En China el sector de la salud inicioacute un gran proyecto comunitario para reducir la contaminacioacuten del aire interior en las zonas rurales tras entrar en problemas los encargados de elaborar la poliacutetica sanitaria cuando se elevaron los iacutendices de mortalidad infantil entre la gente pobre de aacutereas rurales (caso 5) Habiendo logrado ya altos iacutendices de vacunacioacuten y otras intervenciones exitosas en cuanto a la salud infantil China busca ahora la forma de reducir los factores de riesgo maacutes allaacute del sector de salud El sector de la salud estaacute generando informacioacuten valorando el impacto de las intervenciones y promoviendo cambios de conducta que hagan decrecer la exposicioacuten a la contaminacioacuten del aire interior y complementen el suministro de equipos como ejemplo mejores cocinas y maacutes ventilacioacuten
Nutricioacuten y Alimentacioacuten
La nutricioacuten deficiente es otro cofactor clave que afecta la salud materna e infantil Este aspecto presente en las mujeres embarazadas de un nuacutemero de paiacuteses con altiacutesima mortalidad materna y neonatal es un factor que contribuye a estos iacutendices En la India la anemia se reporta como un factor indirecto en el 644 de las muertes maternas La estratificacioacuten de geacuteneros y las actitudes sexistas tambieacuten contribuyen a traveacutes de las conductas en el hogar que privan a las mujeres pobres de una adecuada nutricioacuten no solo durante el embarazo sino en su nintildeez y adolescencia lo que conduce a la baja estatura y el mayor riesgo de complicaciones a la hora del parto
Las poliacuteticas y las praacutecticas agriacutecolas que afectan los precios de los alimentos los ingresos por cosechas la diversidad y la calidad de las dietas y la seguridad del alimento que se consume en el hogar tambieacuten requiere del liderazgo por parte del gobierno para lograr mejores resultados en la salud Las poliacuteticas agriacutecolas que se centran en el acceso de la mujer a los recursos (tierra preparacioacuten insumos agriacutecolas) su papel en la produccioacuten y sus ingresos derivados del trabajo agriacutecola probablemente tengan un mayor impacto en la nutricioacuten que las poliacuteticas que no se
14
centran en la situacioacuten de la mujer particularmente si estas poliacuteticas se combinan con otras estrategias como las de elevar la educacioacuten de la mujer y de impulsar la comunicacioacuten en pos de cambios en el comportamiento
CRITERIOS PARA EL DISENtildeO Y LA EJECUCIOacuteN DE ACCIONES
INTERSECTORIALES La accioacuten intersectorial requiere del compromiso de una variedad de actores y partes interesadas en el esfuerzo por mejorar los resultados en la salud Los ldquosectoresrdquo incluyen pero no se limitan a esferas de la actividad gubernamental (educacioacuten transporte y comunicaciones justicia finanzas etc) o a la actividad econoacutemica (servicios agricultura e industria) asimismo incluyen una gama de sectores sociales como grupos comunitarios y profesionales los medios de difusioacuten los grupos religiosos asiacute como individuos y familias El Centro Nacional para la Promocioacuten de Salud de Australia ha definido la accioacuten intersectorial como sigue
ldquouna relacioacuten reconocida entre parte o partes del sector de la salud con parte o partes de otro sector que ha sido forjada para emprender acciones sobre un asunto a fin de lograr resultados en
la salud (o resultados intermedios) pero de una forma maacutes efectiva eficaz y sostenible que la forma que hubiese empleado el sector de salud si actuara solordquo
El disentildeo de las acciones intersectoriales precisa prestar atencioacuten tanto al contenido (lo que se haraacute) como a la organizacioacuten y financiamiento de las acciones (coacutemo se haraacute) Al afectar muchos factores fuera del marco de la asistencia sanitaria los resultados de salud una efectiva accioacuten intersectorial requeriraacute de una cuidadosa valoracioacuten y seleccioacuten de acciones que deberaacuten emprenderse Este es un importante paso si bien igualmente importante es la cuestioacuten de coacutemo implementar estas acciones intersectoriales quieacutenes deben ser los socios coacutemo apoyarlos quieacuten coordinaraacute las acciones y coacutemo se manejaraacute la contabilidad Los criterios acerca de la accioacuten intersectorial puede tomar diversidad de formas Proyectos centrados en un problema de salud especiacutefico por ejemplo
El Proyecto de Seguridad Vial de Vietnam
Proyecto de Respuesta nacional de Zambia al VIHSIDA (ZANARA) Meacutetodos programaacuteticos maacutes amplios basados en el anaacutelisis y el cambio de poliacuteticas por ejemplo
Bolivia Esfuerzos para introducir los impactos en la salud dentro de los proyectos de otros sectores por ejemplo
Campantildea sobre el lavado de las manos en Ghana En la praacutectica las acciones intersectoriales pueden combinar maacutes de un criterio
PROYECTO DE SEGURIDAD VIAL DE VIETNAM
Un ejemplo de enfoque de proyecto es el Proyecto de Seguridad Vial de Vietnam (caso 1) que
15
buscar reducir la carga de muertes y discapacidad derivada de los accidentes de traacutensito Las investigaciones sobre accidentes en Vietnam revelaron varias causas importantes incluyendo el no cumplimiento y la deacutebil aplicacioacuten de las regulaciones del traacutensito la deficiente infraestructura vial y el raacutepido crecimiento en el nuacutemero de vehiacuteculos 90 o maacutes de los cuales son motocicletas El proyecto apoya el trabajo del Comiteacute Nacional del Transporte (CNTV) de Vietnam que sirve de oacutergano coordinador de las acciones intersectoriales por parte de diversas agencias del sector puacuteblico incluyendo los Ministerios de Transporte Educacioacuten Salud y Organos de Seguridad Interna Sobre la base de un preproyecto de investigacioacuten se desarrolloacute la estrategia de seguridad vial que incluye desarrollo de capacidades mejoramiento de las condiciones de las carreteras en tres corredores propensos a accidentes maacutes aplicacioacuten de las leyes de seguridad vial y educacioacuten a los conductores educacioacuten para la seguridad en el seno del aula monitoreo de accidentes y mejores servicios de respuesta a emergencias Un aspecto clave en el disentildeo del proyecto fue la decisioacuten acerca de queacute agencia seriacutea el ldquoduentildeordquo del proyecto El Banco Mundial recomendaba que la Comisioacuten Nacional de Transporte desempentildeara este papel mientras que el gobierno sugeriacutea que fuese el Ministerio del Transporte Al final se acordoacute que la Comisioacuten Nacional de Transporte fuera la agencia responsabilizada
PROYECTO RESPUESTA NACIONAL DE ZAMBIA ANTE EL VIH SIDA
Otro ejemplo de un enfoque basado en proyectos para la accioacuten intersectorial es el proyecto respuesta nacional de zambia al vihsida (zanara en ingleacutes) financiado por el banco mundial que se propone reducir la propagacioacuten del vihsida mitigar el impacto socioeconoacutemico de la enfermedad e incrementar el acceso a la atencioacuten meacutedica y apoyar a las personas infestadas o afectadas por la epidemia Tras reconocer que el vihsida es algo maacutes que un problema de salud zambia se involucra en variadas iniciativas multisectoriales contra el vihsida (caso 2) Un nuacutemero de donantes y de agencias internacionales apoyan estas actividades El consejo nacional del sida de zambia (nac en ingleacutes) es el responsable de planificar y movilizar los recursos pero el dinero es distribuido directamente a los grupos privados o a traveacutes de la junta central de salud y el ministerio de finanzas y planificacioacuten que es el encargado del proyecto zanara Este proyecto brinda apoyo financiero a nac y para actividades anti-sida en una serie de ministerios (incluyendo educacioacuten salud agricultura desarrollo comunitario y bienestar social desarrollo de la juventud y del nintildeo y asuntos legales) El proyecto asimismo apoya las respuestas al vihsida en la comunidad a traveacutes de una red de organizaciones comunitarias incluidas la juventud y grupos religiosos personas que viven con el sida y hueacuterfanos y viudos por causa del sida Los recursos para las actividades comunitarias se canalizan por el fondo de inversiones sociales de zambia (zamsif) y se beneficia de la red de mecanismos coordinadores de las ong que el fondo utiliza para aprobar y monitorear un gran nuacutemero de proyectos pequentildeos financiados a este nivel Basaacutendose en la experiencia de zamsif zanara fue capaz de crear su propio mecanismo de coordinacioacuten que implica a ONG de mayores dimensiones que prestan ayuda a grupos a escala comunitaria
16
Bolivia
Los esfuerzos de Bolivia por mejorar la salud materno-infantil refleja un enfoque alternativo hacia la accioacuten intersectorial ndash uso del apoyo programaacutetico multisectorial vinculado a la estrategia de ayuda a paiacuteses estrategia de reduccioacuten de la pobreza En el caso de Bolivia (caso 3) el proyecto de salud buscaba reducir los obstaacuteculos financieros para la atencioacuten sanitaria por medio de la creacioacuten de un fondo municipal de seguros encaminado a un paquete baacutesico de servicios maternos e infantiles Sin embargo Bolivia reconocioacute que las mejoras en este aspecto particularmente para el pobre demandaba acciones maacutes allaacute de la salud puacuteblica En lugar de incluir estas acciones en el proyecto sanitario optoacute por un enfoque pragmaacutetico de estas acciones En contraposicioacuten a un enfoque de proyecto que financia las actividades intersectoriales a traveacutes de un ministerio sectorial o de un oacutergano coordinador el enfoque programaacutetico canaliza los recursos por el tesoro nacional y vincula los desembolsos a perioacutedicas valoraciones del progreso alcanzado en pos de las metas acordadas y la implementacioacuten de los acuerdos poliacuteticos Cuando se evaluoacute la primera fase del proyecto de salud de Bolivia y se descubrioacute que no teniacutea el eacutexito esperado en cuanto a llegar a los grupos indiacutegenas social y geograacuteficamente excluidos la segunda fase involucroacute a los agentes encargados de gestionar la ayuda social para que trabajasen en contextos diversos desde el punto de vista eacutetnico La segunda fase se complementa con el apoyo de un diapasoacuten de actividades comunitarias a traveacutes del creacutedito programaacutetico de los sectores sociales (cpss) que respalda las iniciativas en cuanto a nutricioacuten educacioacuten agua y saneamiento proteccioacuten social y participacioacuten comunitaria con enfoque especiacutefico en el logro de las MDM en materia de salud educacioacuten suministro de agua y saneamiento El ministerio de finanzas recopila informacioacuten sobre los gastos del sector social en diferentes niveles administrativos (central departamental y municipal) las cuales se desagregan por funciones y clasificacioacuten econoacutemica de los desembolsos A esta informacioacuten puede accederse por parte de todos los usuarios y es empleada con el fin de mejorar la planificacioacuten del presupuesto y de los programas Mientras que los enfoques de proyectos hacia la accioacuten intersectorial identifican un conjunto de acciones y acuerdan un mecanismo coordinador el enfoque programaacutetico funciona a traveacutes de un marco maacutes amplio para la accioacuten intersectorial que se expresa en documentos nuacutecleo como la estrategia de asistencia a los paiacuteses y la estrategia de reduccioacuten de la pobreza y utiliza los marcos asociados de gastos multisectoriales para canalizar los recursos hacia los sectores como parte del apoyo presupuestario total
Campantildea para lavarse las manos en ghana
Una tercera alternativa es realzar el impacto de las acciones de otros sectores en la salud Un ejemplo de esto es la campantildea de lavarse las manos realizada en ghana (caso 4) una sociedad puacuteblica y privada coordinada por la agencia de agua y saneamiento de comunidades de ghana y que abarca donantes (incluido el banco mundial) los fabricantes de jabones a escala nacional e internacional los ministerios de educacioacuten vivienda y obras de asuntos de la mujer y la infancia y de gobiernos locales y desarrollo rural La campantildea busca reducir la transmisioacuten de enfermedades mediante una mejor higiene y combina campantildeas en los medios de difusioacuten y la educacioacuten puacuteblica a favor del lavado de las manos La campantildea se basoacute en una investigacioacuten cuidadosa de las praacutecticas a la hora de lavarse las manos antes de la campantildea Y EL MONITOREO DE LOS AVANCES HACIA UNA MEJOR PRAacuteCTICA LISTA DE PASOS
17
Si bien es importante que el contenido de las acciones intersectoriales sea correcto en uacuteltima instancia el eacutexito de la accioacuten intersectorial tambieacuten requiere que se aborden importantes asuntos en el proceso el ldquocoacutemordquo es tan importante como el ldquoqueacuterdquo en e l accionar intersectorial La siguiente lista de pasos fundamentales identifica algunos de los pasos claves del proceso para el disentildeo efectivo y la puesta en praacutectica de acciones intersectoriales TRABAJO DEL SECTOR INVESTIGATIVO El sector investigativo trabaja para identificar los factores que afectan los resultados en la salud y las acciones intersectoriales que los abordan como se apuntaba anteriormente existe ya un amplio conjunto de investigaciones sobre estos temas y una sinopsis de los hallazgos podriacutea servir para guiar el disentildeo de la accioacuten intersectorial el caso de la contaminacioacuten del aire interior en china ilustran este criterio otro criterio es basarse en las experiencias de otros paiacuteses que han puesto en praacutectica las acciones intersectoriales Vietnam se basoacute y adaptoacute el trabajo que habiacutea hecho Nueva Zelandia para desarrollar su proyecto intersectorial de seguridad vial las revisiones a mediano plazo de los proyectos continuos y las evaluaciones al final del proyecto son otro vehiacuteculo potencial para identificar las acciones intersectoriales necesarias particularmente en casos donde el proyecto puede que no haya alcanzado sus objetivos los pasos correctivos que Bolivia adoptoacute para mejorar el acceso de los grupos indiacutegenas socialmente excluidos a la atencioacuten meacutedica tanto a traveacutes de una mejor direccioacuten de las intervenciones en salud y las intervenciones intersectoriales mediante su creacutedito programaacutetico para sectores sociales muestra este criterio el caso de Bolivia sentildeala asimismo la importancia de incorporar evidencias sobre los factores intersectoriales que afectan los resultados en salud en documentos baacutesicos del paiacutes como las estrategias de asistencia a paiacuteses y las estrategias de reduccioacuten de la pobreza
Preguntas a debatir mencione uno o dos ejemplos de su propia experiencia de investigacioacuten o anaacutelisis del sector salud que haya resaltado la necesidad de la accioacuten intersectorial para
lograr mejores resultados en salud iquestqueacute acciones sugiere esta investigacioacuten
ASOCIACIOacuteN EFECTIVA Las asociaciones efectivas son fundamentales para el eacutexito de las acciones intersectoriales la identificacioacuten de los principales partes interesadas y el anaacutelisis de sus opiniones y de la influencia potencial en las acciones intersectoriales puede estar presente en el disentildeo de la defensa de las acciones intersectoriales asiacute como la creacioacuten de una base institucional organizativa para la accioacuten intersectorial las herramientas de anaacutelisis de las partes interesadas puede ayudar a guiar este proceso (schrneer 2000) a traveacutes de teacutecnicas como el mapeo posicional que identifica las opiniones el conocimiento y el poder de potenciales interesados en un asunto y puede utilizarse para crear una estrategia para involucrar a los principales interesados en la accioacuten intersectorial
Preguntas a debatir a partir de su experiencia enumere los actores que necesitariacutean involucrarse en el proyecto para lograr una efectiva accioacuten intersectorial en uno de los
paiacuteses donde ha trabajado iquestcuaacutel era su papel en relacioacuten a la accioacuten intersectorial y coacutemo se
18
involucraron
DECISIONES SOBRE COacuteMO ORGANIZAR Y FINANCIAR LAS ACCIONES INTERSECTORIALES Las decisiones sobre coacutemo organizar y financiar las acciones intersectoriales tambieacuten merecen una consideracioacuten cuidadosa como se apuntaba existen varias modalidades potenciales para financiar acciones intersectoriales los componentes intersectoriales presentes en proyectos del sector de la salud incluidos los componentes especiacuteficos de la salud en proyectos de sectores afines resaltando las acciones intersectoriales a traveacutes de mecanismos de apoyo programaacutetico o de proyectos de proteccioacuten social en dependencia del criterio de financiamiento se precisaraacute tomar decisiones acerca de quien ldquo poseeraacuterdquo el proyecto o la iniciativa de accioacuten en teacuterminos de responsabilidades financieras y de direccioacuten de programas la decisioacuten acerca de la provisioacuten de fondos y la gestioacuten organizativa dependeraacute del asunto que se trate y el contexto institucional en que se emprenda la accioacuten cada criterio tiene ventajas y limitaciones los proyectos del sector de la salud pueden llevar un enfoque sanitario efectivo pero puede que no sean efectivos en cuanto a involucrar otros sectores si el ministerio del ramo es deacutebil o inefectivo en su relacioacuten con socios externos ndash situacioacuten que es muy tiacutepica en muchos paiacuteses los grupos coordinadores independientes podriacutean ayudar a ampliar esta apropiacioacuten pero regularmente se requiere de un desarrollo sustancial de las capacidades pueden tornarse inefectivos una vez que el entusiasmo inicial de los socios se desvanezca o el control del proceso de coordinacioacuten se desviacutee hacia las manos de un ministerio sectorial el financiamiento programaacutetico es gestionado por los ministerio de finanzas planificacioacuten que son fuertes en la gestioacuten financiera pero puede que tengan poca experiencia o intereacutes en el contenido teacutecnico de las acciones intersectoriales en la mayoriacutea de los casos los fondos programaacuteticos se canalizan de vuelta a los ministerios ramales con el riesgo de que la coordinacioacuten intersectorial sea deacutebil
Preguntas a debatir Enumere las fortalezas y las posibles limitaciones de diferentes criterios para organizar y financiar las acciones intersectoriales por ejemplo un proyecto vs fondos
programaacuteticos o acciones intersectoriales en un proyecto de salud vs una iniciativa de salud en otro sector A partir de su experiencia iquestQueacute podriacutea hacerse para vencer algunas de las
limitaciones que ha identificado
POLIacuteTICA Y FACTORES REGULATORIOS Como se sentildeala en el Marco de Viacuteas la poliacutetica y los factores regulatorios pueden influir en los resultados en salud La investigacioacuten y el anaacutelisis sectorial pueden identificar estos factores mientras que el mapeo de participantes puede orientar el desarrollo de las estrategias para introducir un cambio de poliacutetica En algunos casos por ejemplo la sustitucioacuten de los combustibles de biomasa por otras alternativas para cocinar podriacutea requerir cambios en las poliacuteticas de establecimiento de precios para los combustibles ademaacutes de la promocioacuten de alternativas de cocinas a bajo costo y esquemas promocionales y de financiamiento en la comunidad Las investigaciones pueden ayudar a valorar el impacto de las poliacuteticas macroeconoacutemicas cuyos efectos adversos en los resultados de la salud tal vez no se hayan tomado en consideracioacuten en los diaacutelogos poliacuteticos cuyo punto central es las limitaciones fiscales o los flujos financieros internacionales Al igual que se afirmoacute anteriormente los topes en los gastos de contratacioacuten de personal pueden ser obstaacuteculos para las acciones intersectoriales particularmente cuando esas acciones caen fuera del programa de trabajo baacutesico de los ministerios ramales o falta un sentido de pertenencia institucional fuerte y por ende estas acciones caen al fondo de la lista de prioridades
Preguntas a debatir A partir de su experiencia mencione 2 o 3 poliacuteticas macroeconoacutemicas
19
que pudieran tener un impacto adverso en los resultados de salud iquestSe reconocieron estos impactos iquestQueacute pasos se tomaron para mitigar los efectos adversos
MONITOREO CONTABILIDAD El monitoreo y la contabilidad Una accioacuten intersectorial efectiva tambieacuten necesita que se establezcan mecanismos de monitoreo evaluacioacuten y contabilidad La responsabilidad de estas funciones se asigna por lo general a la unidad coordinadora y suele requerir de inversiones en el fomento de capacidades en casos donde la experiencia anterior sea limitada La seleccioacuten de los indicadores de monitoreo y el establecimiento de mecanismos para la recopilacioacuten procesamiento y diseminacioacuten de datos son pasos claves en el proceso de disentildeo Asimismo es importante rastrear los gastos incurridos en acciones intersectoriales particularmente cuando estas acciones estaacuten siendo financiadas por los canales programaacuteticos que tal vez no puedan rastrear los gastos con el nivel de detalle que se exige para determinar si se han hecho o no gastos en acciones intersectoriales especiacuteficas El proceso de contabilidad tambieacuten determinaraacute coacutemo se emplearaacute la informacioacuten para hacer correcciones a medida que se apliquen las acciones
Preguntas a debatir A partir de su experiencia mencione 2 o 3 indicadores pertenecientes a un sector que no sea salud puacuteblica y que usted recomendariacutea de manera que hubiera un
mejor reconocimiento al aporte de otros factores fuera de la asistencia meacutedica en cuanto a la elevacioacuten de los resultados en salud
SOSTENIBILIDAD La efectividad de las acciones intersectoriales tambieacuten requiere de que se institucionalicen y mantengan Ello dependeraacute de la fuerza que tenga la agencia de accioacuten por las partes principales En algunos casos un programa de accioacuten intersectorial con objetivos de cumplimiento en un marco de tiempo (sustitucioacuten de nuevas formas de combustible para cocinar aumento de la prevalencia del lavado de manos y de las praacutecticas de higiene personal mejoramiento de las condiciones viales) aspectos que una vez logrados no necesitariacutean de un alto nivel de atencioacuten para garantizar que no se erosionen las conquistas Otras iniciativas (cumplimiento de las leyes del traacutensito en cuanto a la velocidad apoyo comunitario para la prevencioacuten del VIHSIDA) necesitan financiamiento y apoyo a maacutes largo plazo Parte de la agenda de fomento de capacidades debe ser el establecimiento de instituciones de defensa y supervisioacuten siendo lo ideal el sector de las ONG privadas cuya misioacuten seriacutea ejercer esta funcioacuten
Preguntas a debatir iquestCuaacutel en su opinioacuten es el mayor riesgo para la sostenibilidad de las acciones intersectoriales que emprenden los paiacuteses iquestQueacute recomendariacutea para aumentar las
posibilidades de que se mantengan las acciones intersectoriales
8
EL CAPITAL SOCIAL PUEDE MEJORAR LA SALUD A TRAVEacuteS DE LA APLICACIOacuteN O EL CAMBIO DE LAS NORMAS DE LA SOCIEDAD
El tabaquismo el saneamiento y las praacutecticas sexuales son conductas que impactan en la salud puacuteblica y estaacuten muy interconectadas con la cultura y las normas Las normas y las redes sociales pueden promover praacutecticas saludables o no El capital social y la educacioacuten pueden ayudar a las personas a tomar decisiones informadas acerca de coacutemo su conducta impacta en su salud mientras brinda apoyo social para tomar decisiones sanas (o en muchos casos no saludables) Valores y normas compartidos pueden tener su efecto en el nivel de violencia comunitaria y por tanto en la salud
LA ACCIOacuteN INTERSECTORIAL EN SALUD Y LAS METAS DE DESARROLLO DEL MILENIO
El compromiso de los Estados para el logro de los objetivos del sistema de salud de mejorar el nivel de salud y de reducir las desigualdades entre grupos poblacionales en los niveles de salud se expresa en las Metas de Desarrollo del Milenio (MDM) que requieren de poliacuteticas puacuteblicas coherentes que refuercen la accioacuten intersectorial y que esteacuten dirigidas a las poblaciones maacutes necesitadas Las MDM se derivan de la nocioacuten de derechos econoacutemicos sociales y culturales que asignan valor a las inversiones dirigidas en los segmentos de la poblacioacuten que vive en extrema pobreza y privada de los servicios y derechos baacutesicos Las MDM colocan al ser humano en el epicentro mientras que ponen metas medibles y alcanzables dentro de un marco de tiempo preciso
Es imposible avanzar hacia el logro de las MDM sin la creacioacuten de estrategias basadas en el anaacutelisis de los determinantes sociales de salud y del establecimiento de poliacuteticas que requieran de la participacioacuten de muacuteltiples sectores en un esfuerzo al uniacutesono Los determinantes sociales de la salud han de analizarse teniendo en cuenta los factores histoacutericos y estructurales que han colocado a la mujer y a las minoriacuteas eacutetnicas en desventaja Y tambieacuten requiere el atento estudio y consideracioacuten de la geografiacutea la etnicidad la raza y los grupos generacionales Los determinantes sociales no estaacuten encaminados a detener el desarrollo o sencillamente a justificar el marginalismo sino mas bien intentan colocar los cimientos para la accioacuten intersectorial y por ende el mejoramiento sustancial de las condiciones Al hacerlo estamos alentando la participacioacuten de todos los interesados en el proceso de transformacioacuten requerido
La accioacuten intersectorial es necesaria para lograr las MDM en salud porque los resultados dependen no solo de la atencioacuten meacutedica sino tambieacuten de una variedad de factores que van maacutes allaacute Algunos de ellos son obstaacuteculos al acceso a la atencioacuten incluyendo barreras financieras y fiacutesicas como la distancia desde una instalacioacuten de salud o los costos de llegar a una instalacioacuten y obtener la atencioacuten otros factores que minan la efectividad del cuidado por ejemplo es la falta de medicinas el pobre desempentildeo del proveedor del servicio y un inadecuado tratamiento Los economistas en salud tambieacuten reconocen que los individuos y las familias son ldquoproductores ldquoclaves de los resultados finales en la salud y que las conductas individuales y colectivas el ingreso y la solvencia econoacutemica de las familias los sistemas de apoyo a la comunidad la nutricioacuten la educacioacuten el agua y el saneamiento asiacute como las poliacuteticas puacuteblicas afectan los resultados directa o indirectamente
Los determinantes sociales de la salud tienen que ver con las caracteriacutesticas especiacuteficas del contexto social asiacute como las formas en que las condiciones sociales afectan la salud y coacutemo estas pueden modificarse mediante una accioacuten informada Por esta razoacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud decidioacute crear la Comisioacuten de Determinantes Sociales de Salud (creada en el 2004 e inaugurada en Santiago de Chile en marzo del 2005) Los determinantes sociales de la
9
salud pueden entenderse como las condiciones sociales en las cuales vive y trabaja el pueblo y estas se relacionan con la salud Tarlov las define como ldquolas condiciones sociales en que se desarrolla la vidardquo Marmot y Wilkinson ponen eacutenfasis en que al comprender coacutemo el ambiente social afecta la salud del pueblo somos capaces de transformar las condiciones contextuales especiacuteficas y los ambientes sociales y asiacute tener un impacto positivo en la salud En este sentido los ambientes de los nintildeos y los trabajadores el desempleo los patrones de relaciones sociales la exclusioacuten social la nutricioacuten las conductas adictivas e incluso los medios de transportacioacuten tienen un impacto en la salud del pueblo Ademaacutes de esto son determinantes de varios tipos y gravedad de las enfermedades dentro y fuera de los paiacuteses
IDENTIFICANDO POTENCIALES ACCIONES INTERSECTORIALES
Las investigaciones para identificar las formas en que las acciones de otros sectores afectan los resultados en salud son un requisito fundamental para el disentildeo de las acciones intersectoriales Una reciente valoracioacuten del avance hacia la consecucioacuten de las Metas de Desarrollo del Milenio identificoacute el potencial para la sinergia intersectorial en una gama de sectores incluidas las carreteras y el transporte el agua la higiene y el saneamiento la contaminacioacuten del aire en el interior del hogar y la agricultura como se muestra en la tabla 1
La investigacioacuten y las valoraciones sectoriales pueden ayudar a identificar acciones en estos sectores incluyendo
Carreteras y transporte Educacioacuten Agua y saneamiento Medio ambiente y Poliacutetica de nutricioacuten y alimentacioacuten13
Carreteras y transporte
Las demoras en llegar a la instalacioacuten de salud representa obstaacuteculos que amenazan la vida en las mujeres que enfrentan la urgencia obsteacutetrica Tales demoras pueden ser el resultado de factores de accesibilidad como es la distancia hasta la instalacioacuten la disponibilidad y el costo del transporte y las condiciones de las carreteras todo lo cual afecta el tiempo necesario para llevar a la futura madre a la instalacioacuten una vez que se ha decidido buscar la ayuda meacutedica En Zimbabwe la no disponibilidad de transporte ha sido seguacuten informes un factor en el 28 de las muertes en una zona rural En el caso de hemorragias el 50 de las muertes son atribuibles a las demoras relacionadas con el transporte
Las investigaciones sobre respuestas de conductas en busca de atencioacuten meacutedica con respecto a la recuperacioacuten de los costos muestra que las personas pobres de Tanzania viajaron como promedio unos 60 kiloacutemetros para ver al meacutedico mientras que los no pobres viajaron solo 15 km Hay varias razones posibles incluyendo la posibilidad de que los no pobres tengan su propio transporte y que los pobres viajen maacutes lejos para atenderse en una instalacioacuten donde sea gratis el servicio En su revisioacuten sobre los obstaacuteculos a la atencioacuten en salud Ensor y Cooper (2004) hallaron estudios que reportaban que el transporte representaba el 28 de los costos totales de los pacientes en Burkina Faso el 25 en el noreste de Brasil y el 27 en el Reino Unido En Bangladesh se reportaba que el transporte era el segundo rengloacuten maacutes costoso para pacientes luego de las medicinas Citando a uno de los grupos focales de ese estudio ldquoEl hospital estaacute muy lejos y cuesta
13
Ver Wagstaff and Claeson 2004 and Merrick 2004
10
mucho viajar hasta allaacute Faacutecilmente podemos comparar las medicinas a los doctores de la aldea con este dinero Gastamos dinero para ir al hospital pero alliacute ni siquiera obtenemos las medicinas por lo que entonces iquestpor queacute debo ir alliacute (CIET-Canada 2001 p38)
Los anaacutelisis de nivel de pobreza en los paiacuteses realizado por el Banco Mundial ha mostrado la calidad de las redes viales rurales es un factor de aislamiento social y econoacutemico para las personas pobres del campo Las investigaciones acerca del impacto del mejoramiento de las viacuteas rurales se ha centrado principalmente en el tiempo de viaje Por ejemplo una valoracioacuten de la pobreza en Guatemala encontroacute que los cierres de carretera eran una seria limitacioacuten en el acceso a las escuelas el trabajo y los mercados y que las familias en el quintil de ingresos maacutes pobres estaban mucho maacutes afectadas 45 vs 12 porciento) que los ricos Los aldeanos identificaron el ldquodar a luzrdquo como un riesgo porque las madres no podiacutean llegar a los centros de salud debido al inadecuado acceso vial particularmente en temporadas lluviosas La reparacioacuten de carreteras redujo el tiempo de viaje de la granja al mercado de maacutes de 10 horas a 1-2 horas Si bien el impacto en el acceso a la atencioacuten obsteacutetrica de urgencia no se evaluoacute en el estudio estas reducciones en el tiempo de viaje tienen una clara incidencia por reducir los obstaacuteculos relacionados con la distancia que impiden un oportuno manejo de las urgencias Un estudio anterior del impacto de las carreteras en el acceso a los servicios en Marruecos halloacute patrones similares El proyecto vial contribuyoacute a logros definidos en la utilizacioacuten de los servicios de salud por la mujer
La calidad y la disponibilidad de carreteras es solo una faceta de los obstaacuteculos del transporte La disponibilidad el tipo y costo del transporte es claramente otro Las investigaciones realizadas por colegas africanos en la Red de Prevencioacuten de la Mortalidad Materna tambieacuten descubrioacute que viacuteas deficientes falta de vehiacuteculos y altos costos de transporte fueron las principales causas de la demora en decidir si buscar o no ayuda y en llegar al cuidado obsteacutetrico de urgencia Ese estudio reporta el impacto positivoJ apoyo comunitario y las actividades de educcioacuten sobre la cantidad de mujeres que buscaron tratamiento en emergencia obsteacutetrica con las consiguientes reducciones en el nuacutemero de muertes maternas en el aacuterea del proyecto Los estudios de Nigeria Uganda y Tanzania resaltan el papel de la organizacioacuten de la comunidad en la planificacioacuten de emergencias cuando ocurren incluida la preparacioacuten de planes de parto movilizacioacuten de recursos por fondos de la comunidad reduccioacuten de costos de transporte y fortalecimiento de la cadena de remisioacuten a otra instalacioacuten
Tabla 1 Potencial para la sinergia intersectorial a fin de lograr las Metas de Desarrollo del Milenio en salud y nutricioacuten
11
Educacioacuten
La educacioacuten afecta los resultados de la salud directamente (mediante el contenido educacional de la salud y la higiene asiacute como de la salud escolar y los programas de alimentacioacuten) e indirectamente mediante una capacidad mejorada para practicar conductas saludables La educacioacuten de las mujeres influye en los resultados de la salud por una variedad de canales incluido las actitudes hacia el embarazo comportamientos en busca de la salud y oportunidades para ganarse la vida Los primeros logros en la alfabetizacioacuten femenina desempentildeoacute un importante papel en el descenso de la mortalidad materna en Malasia y Sri Lanka En la revisioacuten de los viacutenculos entre la educacioacuten de la mujer la autonomiacutea y la conducta reproductiva Jejeebhoy (1995) apunta que la educacioacuten realza el conocimiento de las mujeres acerca del mundo externo y las hace maacutes conscientes que las mujeres analfabetas de la importancia de la salud y la higiene familiares asiacute como del tratamiento y la prevencioacuten de las enfermedades Otra consecuencia que la autora apunta es que la educacioacuten les da una autonomiacutea mayor a la hora de tomar decisiones dentro del hogar Al mismo tiempo llama la atencioacuten de que los factores contextuales influyen en el impacto de la educacioacuten en la participacioacuten de la mujeres en la toma de decisiones concerniente a la familia de manera que esta participacioacuten probablemente sea maacutes deacutebil en una sociedad caracterizada por un alto grado de estratificacioacuten por geacuteneros
12
Al centrarse especiacuteficamente en la mortalidad materna McCarthy (1997) declaroacute varios canales posibles mediante los cuales la educacioacuten de la mujer podriacutea afectar la mortalidad materna
Reduciendo la cantidad de embarazos (riesgo permanente de las complicaciones) al recurrir a un matrimonio tardiacuteo y un mayor uso de anticonceptivos
Posibilitando a las mujeres estar mejor informadas acerca de los siacutentomas de las complicaciones y con mayores probabilidades de tomar decisiones oportunas en busca de tratamiento
Siendo maacutes saludables y menos propensas a sufrir complicaciones Teniendo mejor acceso fiacutesico a las instalaciones de tratamiento (por ejemplo porque una
mayor proporcioacuten de mujeres con nivel educacional viven en centros urbanos) y Estando en mejores condiciones econoacutemicas y siendo maacutes capaces de pagar la asistencia
meacutedica o de ser mejor tratadas por los que brindan asistencia meacutedica debido a su status
La educacioacuten estaacute estrechamente vinculada al status del geacutenero y a las formas en que la estratificacioacuten por geacutenero afecta el acceso a los recursos familiares y la utilizacioacuten de los servicios de salud En su trabajo sobre el poder de negociacioacuten intrafamiliar en Indonesia Beegle y colegas (2001) encontraron que las mujeres con mayor nivel educacional que sus maridos teniacutean maacutes posibilidades de obtener atencioacuten prenatal y que por lo general la educacioacuten posibilita a la mujer tomar decisiones acerca de su salud reproductiva La educacioacuten tambieacuten se relaciona con otros factores que suelen resaltar o limitar el acceso a intervenciones que salven la vida Las investigaciones sobre el impacto de la recuperacioacuten de los costos sobre el aprovechamiento de los servicios han demostrado que las mujeres educadas comprenden y emplean mejor los esquemas de exenciones y la literatura sobre medios de transporte resalta asimismo los viacutenculos entre educacioacuten y acceso y utilizacioacuten del transporte para llegar a instalaciones de salud
Agua y Saneamiento
El suministro de agua potable en buenas condiciones ha contribuido a los descensos en la mortalidad de los paiacuteses en desarrollo Se conoce que un deficiente saneamiento mala calidad del agua junto con una deficiente higiene personal son factores de peso en la amplia prevalencia de las enfermedades parasitarias en los paiacuteses pobres Las enfermedades transmitidas por el agua pueden socavar la salud de las mujeres embarazadas porque causan anemia un factor de riesgo para madres y sus nintildeos El suministro de agua insalubre y de los contaminantes provenientes de combustible usado para cocinar son factores de riesgo que inciden en las altas tasas de mortalidad materna existentes en varios paiacuteses africanos El enlace entre suministro de agua y la salud de las madres y los nintildeos implica tanto factores en el hogar como en la comunidad El consumo de agua en el hogar puede estar restringido por los precios los ingresos y otras variables incluso si el agua fuera suministrada en la misma comunidad Jalan y Ravallion (2001) observaron que se producen mejoras en la salud de los nintildeos pobres cuando se dispone de agua por tuberiacuteas en sus comunidades especialmente cuando las madres tienen un bajo nivel educacional
La evaluacioacuten de las Metas de Desarrollo del Milenio del Banco Mundial sentildeala que una mejor higiene (lavado de las manos) y un mejor saneamiento (uso de letrinas evacuacioacuten segura de las heces de los nintildeos) son al menos tan importantes como la calidad del agua potable para obtener buenos resultados en salud especialmente en la reduccioacuten de diarreas y la mortalidad infantil que trae consigo Se ha demostrado que disponer de una mayor cantidad de agua tiene maacutes efecto que una mejor calidad del agua posiblemente porque el adecuado suministro de agua hace maacutes factible adoptar conductas higieacutenicas seguras y reducir el periodo de tiempo de almacenamiento de agua durante el cual puede contaminarse con la manipulacioacuten Tal como nos muestra el caso de Ghana el sector de salud puede dirigir las acciones en pos de una educacioacuten que favorezca la
13
higiene asiacute como tambieacuten ofrecer a otros sectores datos confiables en cuanto a las enfermedades asociadas al consumo de agua y la efectividad de las intervenciones
Factores Ambientales
La disminucioacuten de la contaminacioacuten del aire interior (CAI) en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo es otra aacuterea de potencial accioacuten intersectorial La CAI es causada por el uso de fuentes de energiacutea tradicionales de bajo costo como el carboacuten y la biomasa (madera excremento de ganado residuos de cosechas) en cocinas primitivas para cocinar y proporcionar calor lo que constituye la principal fuente de energiacutea de unos 35 mil millones de personas La afectacioacuten a la salud de la contaminacioacuten del aire interior es mucho mayor en comunidades rurales situadas a gran altura donde familias pobres utilizan biomasa como combustible en cocinas primitivas sin una adecuada ventilacioacuten La contaminacioacuten del aire interno es un factor de riesgo significativo en la muerte por neumoniacutea y otros malestares asociados en los nintildeos y por caacutencer del pulmoacuten en las mujeres quienes siempre corren riesgo al ser las maacutes expuestas durante el acto de cocinar Finalmente muchos paiacuteses en desarrollo ascenderaacuten por la escalera de la energiacutea pero ese ascenso se demoraraacute por la escasez de recursos y el acceso limitado a combustibles de alta calidad Cocinas con un combustible de biomasa mejorado han sido efectivas en cuanto a elevar los resultados en salud en la India y otros lugares Grandes pruebas de intervencioacuten en el seno de la comunidad estaacuten facilitando los datos en cuanto a la costeabilidad efectividad de los costos factibilidad y sostenibilidad de las intervenciones multisectoriales
Se encuentran en marcha estudios en China Guatemala y la India con el fin de mejorar el acceso a fuentes de energiacutea eficientes y costeables mediante el disentildeo la fabricacioacuten y la divulgacioacuten de tecnologiacuteas de bajo costo alternativas de combustibles modernos y soluciones de energiacutea renovable a escala nacional En China el sector de la salud inicioacute un gran proyecto comunitario para reducir la contaminacioacuten del aire interior en las zonas rurales tras entrar en problemas los encargados de elaborar la poliacutetica sanitaria cuando se elevaron los iacutendices de mortalidad infantil entre la gente pobre de aacutereas rurales (caso 5) Habiendo logrado ya altos iacutendices de vacunacioacuten y otras intervenciones exitosas en cuanto a la salud infantil China busca ahora la forma de reducir los factores de riesgo maacutes allaacute del sector de salud El sector de la salud estaacute generando informacioacuten valorando el impacto de las intervenciones y promoviendo cambios de conducta que hagan decrecer la exposicioacuten a la contaminacioacuten del aire interior y complementen el suministro de equipos como ejemplo mejores cocinas y maacutes ventilacioacuten
Nutricioacuten y Alimentacioacuten
La nutricioacuten deficiente es otro cofactor clave que afecta la salud materna e infantil Este aspecto presente en las mujeres embarazadas de un nuacutemero de paiacuteses con altiacutesima mortalidad materna y neonatal es un factor que contribuye a estos iacutendices En la India la anemia se reporta como un factor indirecto en el 644 de las muertes maternas La estratificacioacuten de geacuteneros y las actitudes sexistas tambieacuten contribuyen a traveacutes de las conductas en el hogar que privan a las mujeres pobres de una adecuada nutricioacuten no solo durante el embarazo sino en su nintildeez y adolescencia lo que conduce a la baja estatura y el mayor riesgo de complicaciones a la hora del parto
Las poliacuteticas y las praacutecticas agriacutecolas que afectan los precios de los alimentos los ingresos por cosechas la diversidad y la calidad de las dietas y la seguridad del alimento que se consume en el hogar tambieacuten requiere del liderazgo por parte del gobierno para lograr mejores resultados en la salud Las poliacuteticas agriacutecolas que se centran en el acceso de la mujer a los recursos (tierra preparacioacuten insumos agriacutecolas) su papel en la produccioacuten y sus ingresos derivados del trabajo agriacutecola probablemente tengan un mayor impacto en la nutricioacuten que las poliacuteticas que no se
14
centran en la situacioacuten de la mujer particularmente si estas poliacuteticas se combinan con otras estrategias como las de elevar la educacioacuten de la mujer y de impulsar la comunicacioacuten en pos de cambios en el comportamiento
CRITERIOS PARA EL DISENtildeO Y LA EJECUCIOacuteN DE ACCIONES
INTERSECTORIALES La accioacuten intersectorial requiere del compromiso de una variedad de actores y partes interesadas en el esfuerzo por mejorar los resultados en la salud Los ldquosectoresrdquo incluyen pero no se limitan a esferas de la actividad gubernamental (educacioacuten transporte y comunicaciones justicia finanzas etc) o a la actividad econoacutemica (servicios agricultura e industria) asimismo incluyen una gama de sectores sociales como grupos comunitarios y profesionales los medios de difusioacuten los grupos religiosos asiacute como individuos y familias El Centro Nacional para la Promocioacuten de Salud de Australia ha definido la accioacuten intersectorial como sigue
ldquouna relacioacuten reconocida entre parte o partes del sector de la salud con parte o partes de otro sector que ha sido forjada para emprender acciones sobre un asunto a fin de lograr resultados en
la salud (o resultados intermedios) pero de una forma maacutes efectiva eficaz y sostenible que la forma que hubiese empleado el sector de salud si actuara solordquo
El disentildeo de las acciones intersectoriales precisa prestar atencioacuten tanto al contenido (lo que se haraacute) como a la organizacioacuten y financiamiento de las acciones (coacutemo se haraacute) Al afectar muchos factores fuera del marco de la asistencia sanitaria los resultados de salud una efectiva accioacuten intersectorial requeriraacute de una cuidadosa valoracioacuten y seleccioacuten de acciones que deberaacuten emprenderse Este es un importante paso si bien igualmente importante es la cuestioacuten de coacutemo implementar estas acciones intersectoriales quieacutenes deben ser los socios coacutemo apoyarlos quieacuten coordinaraacute las acciones y coacutemo se manejaraacute la contabilidad Los criterios acerca de la accioacuten intersectorial puede tomar diversidad de formas Proyectos centrados en un problema de salud especiacutefico por ejemplo
El Proyecto de Seguridad Vial de Vietnam
Proyecto de Respuesta nacional de Zambia al VIHSIDA (ZANARA) Meacutetodos programaacuteticos maacutes amplios basados en el anaacutelisis y el cambio de poliacuteticas por ejemplo
Bolivia Esfuerzos para introducir los impactos en la salud dentro de los proyectos de otros sectores por ejemplo
Campantildea sobre el lavado de las manos en Ghana En la praacutectica las acciones intersectoriales pueden combinar maacutes de un criterio
PROYECTO DE SEGURIDAD VIAL DE VIETNAM
Un ejemplo de enfoque de proyecto es el Proyecto de Seguridad Vial de Vietnam (caso 1) que
15
buscar reducir la carga de muertes y discapacidad derivada de los accidentes de traacutensito Las investigaciones sobre accidentes en Vietnam revelaron varias causas importantes incluyendo el no cumplimiento y la deacutebil aplicacioacuten de las regulaciones del traacutensito la deficiente infraestructura vial y el raacutepido crecimiento en el nuacutemero de vehiacuteculos 90 o maacutes de los cuales son motocicletas El proyecto apoya el trabajo del Comiteacute Nacional del Transporte (CNTV) de Vietnam que sirve de oacutergano coordinador de las acciones intersectoriales por parte de diversas agencias del sector puacuteblico incluyendo los Ministerios de Transporte Educacioacuten Salud y Organos de Seguridad Interna Sobre la base de un preproyecto de investigacioacuten se desarrolloacute la estrategia de seguridad vial que incluye desarrollo de capacidades mejoramiento de las condiciones de las carreteras en tres corredores propensos a accidentes maacutes aplicacioacuten de las leyes de seguridad vial y educacioacuten a los conductores educacioacuten para la seguridad en el seno del aula monitoreo de accidentes y mejores servicios de respuesta a emergencias Un aspecto clave en el disentildeo del proyecto fue la decisioacuten acerca de queacute agencia seriacutea el ldquoduentildeordquo del proyecto El Banco Mundial recomendaba que la Comisioacuten Nacional de Transporte desempentildeara este papel mientras que el gobierno sugeriacutea que fuese el Ministerio del Transporte Al final se acordoacute que la Comisioacuten Nacional de Transporte fuera la agencia responsabilizada
PROYECTO RESPUESTA NACIONAL DE ZAMBIA ANTE EL VIH SIDA
Otro ejemplo de un enfoque basado en proyectos para la accioacuten intersectorial es el proyecto respuesta nacional de zambia al vihsida (zanara en ingleacutes) financiado por el banco mundial que se propone reducir la propagacioacuten del vihsida mitigar el impacto socioeconoacutemico de la enfermedad e incrementar el acceso a la atencioacuten meacutedica y apoyar a las personas infestadas o afectadas por la epidemia Tras reconocer que el vihsida es algo maacutes que un problema de salud zambia se involucra en variadas iniciativas multisectoriales contra el vihsida (caso 2) Un nuacutemero de donantes y de agencias internacionales apoyan estas actividades El consejo nacional del sida de zambia (nac en ingleacutes) es el responsable de planificar y movilizar los recursos pero el dinero es distribuido directamente a los grupos privados o a traveacutes de la junta central de salud y el ministerio de finanzas y planificacioacuten que es el encargado del proyecto zanara Este proyecto brinda apoyo financiero a nac y para actividades anti-sida en una serie de ministerios (incluyendo educacioacuten salud agricultura desarrollo comunitario y bienestar social desarrollo de la juventud y del nintildeo y asuntos legales) El proyecto asimismo apoya las respuestas al vihsida en la comunidad a traveacutes de una red de organizaciones comunitarias incluidas la juventud y grupos religiosos personas que viven con el sida y hueacuterfanos y viudos por causa del sida Los recursos para las actividades comunitarias se canalizan por el fondo de inversiones sociales de zambia (zamsif) y se beneficia de la red de mecanismos coordinadores de las ong que el fondo utiliza para aprobar y monitorear un gran nuacutemero de proyectos pequentildeos financiados a este nivel Basaacutendose en la experiencia de zamsif zanara fue capaz de crear su propio mecanismo de coordinacioacuten que implica a ONG de mayores dimensiones que prestan ayuda a grupos a escala comunitaria
16
Bolivia
Los esfuerzos de Bolivia por mejorar la salud materno-infantil refleja un enfoque alternativo hacia la accioacuten intersectorial ndash uso del apoyo programaacutetico multisectorial vinculado a la estrategia de ayuda a paiacuteses estrategia de reduccioacuten de la pobreza En el caso de Bolivia (caso 3) el proyecto de salud buscaba reducir los obstaacuteculos financieros para la atencioacuten sanitaria por medio de la creacioacuten de un fondo municipal de seguros encaminado a un paquete baacutesico de servicios maternos e infantiles Sin embargo Bolivia reconocioacute que las mejoras en este aspecto particularmente para el pobre demandaba acciones maacutes allaacute de la salud puacuteblica En lugar de incluir estas acciones en el proyecto sanitario optoacute por un enfoque pragmaacutetico de estas acciones En contraposicioacuten a un enfoque de proyecto que financia las actividades intersectoriales a traveacutes de un ministerio sectorial o de un oacutergano coordinador el enfoque programaacutetico canaliza los recursos por el tesoro nacional y vincula los desembolsos a perioacutedicas valoraciones del progreso alcanzado en pos de las metas acordadas y la implementacioacuten de los acuerdos poliacuteticos Cuando se evaluoacute la primera fase del proyecto de salud de Bolivia y se descubrioacute que no teniacutea el eacutexito esperado en cuanto a llegar a los grupos indiacutegenas social y geograacuteficamente excluidos la segunda fase involucroacute a los agentes encargados de gestionar la ayuda social para que trabajasen en contextos diversos desde el punto de vista eacutetnico La segunda fase se complementa con el apoyo de un diapasoacuten de actividades comunitarias a traveacutes del creacutedito programaacutetico de los sectores sociales (cpss) que respalda las iniciativas en cuanto a nutricioacuten educacioacuten agua y saneamiento proteccioacuten social y participacioacuten comunitaria con enfoque especiacutefico en el logro de las MDM en materia de salud educacioacuten suministro de agua y saneamiento El ministerio de finanzas recopila informacioacuten sobre los gastos del sector social en diferentes niveles administrativos (central departamental y municipal) las cuales se desagregan por funciones y clasificacioacuten econoacutemica de los desembolsos A esta informacioacuten puede accederse por parte de todos los usuarios y es empleada con el fin de mejorar la planificacioacuten del presupuesto y de los programas Mientras que los enfoques de proyectos hacia la accioacuten intersectorial identifican un conjunto de acciones y acuerdan un mecanismo coordinador el enfoque programaacutetico funciona a traveacutes de un marco maacutes amplio para la accioacuten intersectorial que se expresa en documentos nuacutecleo como la estrategia de asistencia a los paiacuteses y la estrategia de reduccioacuten de la pobreza y utiliza los marcos asociados de gastos multisectoriales para canalizar los recursos hacia los sectores como parte del apoyo presupuestario total
Campantildea para lavarse las manos en ghana
Una tercera alternativa es realzar el impacto de las acciones de otros sectores en la salud Un ejemplo de esto es la campantildea de lavarse las manos realizada en ghana (caso 4) una sociedad puacuteblica y privada coordinada por la agencia de agua y saneamiento de comunidades de ghana y que abarca donantes (incluido el banco mundial) los fabricantes de jabones a escala nacional e internacional los ministerios de educacioacuten vivienda y obras de asuntos de la mujer y la infancia y de gobiernos locales y desarrollo rural La campantildea busca reducir la transmisioacuten de enfermedades mediante una mejor higiene y combina campantildeas en los medios de difusioacuten y la educacioacuten puacuteblica a favor del lavado de las manos La campantildea se basoacute en una investigacioacuten cuidadosa de las praacutecticas a la hora de lavarse las manos antes de la campantildea Y EL MONITOREO DE LOS AVANCES HACIA UNA MEJOR PRAacuteCTICA LISTA DE PASOS
17
Si bien es importante que el contenido de las acciones intersectoriales sea correcto en uacuteltima instancia el eacutexito de la accioacuten intersectorial tambieacuten requiere que se aborden importantes asuntos en el proceso el ldquocoacutemordquo es tan importante como el ldquoqueacuterdquo en e l accionar intersectorial La siguiente lista de pasos fundamentales identifica algunos de los pasos claves del proceso para el disentildeo efectivo y la puesta en praacutectica de acciones intersectoriales TRABAJO DEL SECTOR INVESTIGATIVO El sector investigativo trabaja para identificar los factores que afectan los resultados en la salud y las acciones intersectoriales que los abordan como se apuntaba anteriormente existe ya un amplio conjunto de investigaciones sobre estos temas y una sinopsis de los hallazgos podriacutea servir para guiar el disentildeo de la accioacuten intersectorial el caso de la contaminacioacuten del aire interior en china ilustran este criterio otro criterio es basarse en las experiencias de otros paiacuteses que han puesto en praacutectica las acciones intersectoriales Vietnam se basoacute y adaptoacute el trabajo que habiacutea hecho Nueva Zelandia para desarrollar su proyecto intersectorial de seguridad vial las revisiones a mediano plazo de los proyectos continuos y las evaluaciones al final del proyecto son otro vehiacuteculo potencial para identificar las acciones intersectoriales necesarias particularmente en casos donde el proyecto puede que no haya alcanzado sus objetivos los pasos correctivos que Bolivia adoptoacute para mejorar el acceso de los grupos indiacutegenas socialmente excluidos a la atencioacuten meacutedica tanto a traveacutes de una mejor direccioacuten de las intervenciones en salud y las intervenciones intersectoriales mediante su creacutedito programaacutetico para sectores sociales muestra este criterio el caso de Bolivia sentildeala asimismo la importancia de incorporar evidencias sobre los factores intersectoriales que afectan los resultados en salud en documentos baacutesicos del paiacutes como las estrategias de asistencia a paiacuteses y las estrategias de reduccioacuten de la pobreza
Preguntas a debatir mencione uno o dos ejemplos de su propia experiencia de investigacioacuten o anaacutelisis del sector salud que haya resaltado la necesidad de la accioacuten intersectorial para
lograr mejores resultados en salud iquestqueacute acciones sugiere esta investigacioacuten
ASOCIACIOacuteN EFECTIVA Las asociaciones efectivas son fundamentales para el eacutexito de las acciones intersectoriales la identificacioacuten de los principales partes interesadas y el anaacutelisis de sus opiniones y de la influencia potencial en las acciones intersectoriales puede estar presente en el disentildeo de la defensa de las acciones intersectoriales asiacute como la creacioacuten de una base institucional organizativa para la accioacuten intersectorial las herramientas de anaacutelisis de las partes interesadas puede ayudar a guiar este proceso (schrneer 2000) a traveacutes de teacutecnicas como el mapeo posicional que identifica las opiniones el conocimiento y el poder de potenciales interesados en un asunto y puede utilizarse para crear una estrategia para involucrar a los principales interesados en la accioacuten intersectorial
Preguntas a debatir a partir de su experiencia enumere los actores que necesitariacutean involucrarse en el proyecto para lograr una efectiva accioacuten intersectorial en uno de los
paiacuteses donde ha trabajado iquestcuaacutel era su papel en relacioacuten a la accioacuten intersectorial y coacutemo se
18
involucraron
DECISIONES SOBRE COacuteMO ORGANIZAR Y FINANCIAR LAS ACCIONES INTERSECTORIALES Las decisiones sobre coacutemo organizar y financiar las acciones intersectoriales tambieacuten merecen una consideracioacuten cuidadosa como se apuntaba existen varias modalidades potenciales para financiar acciones intersectoriales los componentes intersectoriales presentes en proyectos del sector de la salud incluidos los componentes especiacuteficos de la salud en proyectos de sectores afines resaltando las acciones intersectoriales a traveacutes de mecanismos de apoyo programaacutetico o de proyectos de proteccioacuten social en dependencia del criterio de financiamiento se precisaraacute tomar decisiones acerca de quien ldquo poseeraacuterdquo el proyecto o la iniciativa de accioacuten en teacuterminos de responsabilidades financieras y de direccioacuten de programas la decisioacuten acerca de la provisioacuten de fondos y la gestioacuten organizativa dependeraacute del asunto que se trate y el contexto institucional en que se emprenda la accioacuten cada criterio tiene ventajas y limitaciones los proyectos del sector de la salud pueden llevar un enfoque sanitario efectivo pero puede que no sean efectivos en cuanto a involucrar otros sectores si el ministerio del ramo es deacutebil o inefectivo en su relacioacuten con socios externos ndash situacioacuten que es muy tiacutepica en muchos paiacuteses los grupos coordinadores independientes podriacutean ayudar a ampliar esta apropiacioacuten pero regularmente se requiere de un desarrollo sustancial de las capacidades pueden tornarse inefectivos una vez que el entusiasmo inicial de los socios se desvanezca o el control del proceso de coordinacioacuten se desviacutee hacia las manos de un ministerio sectorial el financiamiento programaacutetico es gestionado por los ministerio de finanzas planificacioacuten que son fuertes en la gestioacuten financiera pero puede que tengan poca experiencia o intereacutes en el contenido teacutecnico de las acciones intersectoriales en la mayoriacutea de los casos los fondos programaacuteticos se canalizan de vuelta a los ministerios ramales con el riesgo de que la coordinacioacuten intersectorial sea deacutebil
Preguntas a debatir Enumere las fortalezas y las posibles limitaciones de diferentes criterios para organizar y financiar las acciones intersectoriales por ejemplo un proyecto vs fondos
programaacuteticos o acciones intersectoriales en un proyecto de salud vs una iniciativa de salud en otro sector A partir de su experiencia iquestQueacute podriacutea hacerse para vencer algunas de las
limitaciones que ha identificado
POLIacuteTICA Y FACTORES REGULATORIOS Como se sentildeala en el Marco de Viacuteas la poliacutetica y los factores regulatorios pueden influir en los resultados en salud La investigacioacuten y el anaacutelisis sectorial pueden identificar estos factores mientras que el mapeo de participantes puede orientar el desarrollo de las estrategias para introducir un cambio de poliacutetica En algunos casos por ejemplo la sustitucioacuten de los combustibles de biomasa por otras alternativas para cocinar podriacutea requerir cambios en las poliacuteticas de establecimiento de precios para los combustibles ademaacutes de la promocioacuten de alternativas de cocinas a bajo costo y esquemas promocionales y de financiamiento en la comunidad Las investigaciones pueden ayudar a valorar el impacto de las poliacuteticas macroeconoacutemicas cuyos efectos adversos en los resultados de la salud tal vez no se hayan tomado en consideracioacuten en los diaacutelogos poliacuteticos cuyo punto central es las limitaciones fiscales o los flujos financieros internacionales Al igual que se afirmoacute anteriormente los topes en los gastos de contratacioacuten de personal pueden ser obstaacuteculos para las acciones intersectoriales particularmente cuando esas acciones caen fuera del programa de trabajo baacutesico de los ministerios ramales o falta un sentido de pertenencia institucional fuerte y por ende estas acciones caen al fondo de la lista de prioridades
Preguntas a debatir A partir de su experiencia mencione 2 o 3 poliacuteticas macroeconoacutemicas
19
que pudieran tener un impacto adverso en los resultados de salud iquestSe reconocieron estos impactos iquestQueacute pasos se tomaron para mitigar los efectos adversos
MONITOREO CONTABILIDAD El monitoreo y la contabilidad Una accioacuten intersectorial efectiva tambieacuten necesita que se establezcan mecanismos de monitoreo evaluacioacuten y contabilidad La responsabilidad de estas funciones se asigna por lo general a la unidad coordinadora y suele requerir de inversiones en el fomento de capacidades en casos donde la experiencia anterior sea limitada La seleccioacuten de los indicadores de monitoreo y el establecimiento de mecanismos para la recopilacioacuten procesamiento y diseminacioacuten de datos son pasos claves en el proceso de disentildeo Asimismo es importante rastrear los gastos incurridos en acciones intersectoriales particularmente cuando estas acciones estaacuten siendo financiadas por los canales programaacuteticos que tal vez no puedan rastrear los gastos con el nivel de detalle que se exige para determinar si se han hecho o no gastos en acciones intersectoriales especiacuteficas El proceso de contabilidad tambieacuten determinaraacute coacutemo se emplearaacute la informacioacuten para hacer correcciones a medida que se apliquen las acciones
Preguntas a debatir A partir de su experiencia mencione 2 o 3 indicadores pertenecientes a un sector que no sea salud puacuteblica y que usted recomendariacutea de manera que hubiera un
mejor reconocimiento al aporte de otros factores fuera de la asistencia meacutedica en cuanto a la elevacioacuten de los resultados en salud
SOSTENIBILIDAD La efectividad de las acciones intersectoriales tambieacuten requiere de que se institucionalicen y mantengan Ello dependeraacute de la fuerza que tenga la agencia de accioacuten por las partes principales En algunos casos un programa de accioacuten intersectorial con objetivos de cumplimiento en un marco de tiempo (sustitucioacuten de nuevas formas de combustible para cocinar aumento de la prevalencia del lavado de manos y de las praacutecticas de higiene personal mejoramiento de las condiciones viales) aspectos que una vez logrados no necesitariacutean de un alto nivel de atencioacuten para garantizar que no se erosionen las conquistas Otras iniciativas (cumplimiento de las leyes del traacutensito en cuanto a la velocidad apoyo comunitario para la prevencioacuten del VIHSIDA) necesitan financiamiento y apoyo a maacutes largo plazo Parte de la agenda de fomento de capacidades debe ser el establecimiento de instituciones de defensa y supervisioacuten siendo lo ideal el sector de las ONG privadas cuya misioacuten seriacutea ejercer esta funcioacuten
Preguntas a debatir iquestCuaacutel en su opinioacuten es el mayor riesgo para la sostenibilidad de las acciones intersectoriales que emprenden los paiacuteses iquestQueacute recomendariacutea para aumentar las
posibilidades de que se mantengan las acciones intersectoriales
9
salud pueden entenderse como las condiciones sociales en las cuales vive y trabaja el pueblo y estas se relacionan con la salud Tarlov las define como ldquolas condiciones sociales en que se desarrolla la vidardquo Marmot y Wilkinson ponen eacutenfasis en que al comprender coacutemo el ambiente social afecta la salud del pueblo somos capaces de transformar las condiciones contextuales especiacuteficas y los ambientes sociales y asiacute tener un impacto positivo en la salud En este sentido los ambientes de los nintildeos y los trabajadores el desempleo los patrones de relaciones sociales la exclusioacuten social la nutricioacuten las conductas adictivas e incluso los medios de transportacioacuten tienen un impacto en la salud del pueblo Ademaacutes de esto son determinantes de varios tipos y gravedad de las enfermedades dentro y fuera de los paiacuteses
IDENTIFICANDO POTENCIALES ACCIONES INTERSECTORIALES
Las investigaciones para identificar las formas en que las acciones de otros sectores afectan los resultados en salud son un requisito fundamental para el disentildeo de las acciones intersectoriales Una reciente valoracioacuten del avance hacia la consecucioacuten de las Metas de Desarrollo del Milenio identificoacute el potencial para la sinergia intersectorial en una gama de sectores incluidas las carreteras y el transporte el agua la higiene y el saneamiento la contaminacioacuten del aire en el interior del hogar y la agricultura como se muestra en la tabla 1
La investigacioacuten y las valoraciones sectoriales pueden ayudar a identificar acciones en estos sectores incluyendo
Carreteras y transporte Educacioacuten Agua y saneamiento Medio ambiente y Poliacutetica de nutricioacuten y alimentacioacuten13
Carreteras y transporte
Las demoras en llegar a la instalacioacuten de salud representa obstaacuteculos que amenazan la vida en las mujeres que enfrentan la urgencia obsteacutetrica Tales demoras pueden ser el resultado de factores de accesibilidad como es la distancia hasta la instalacioacuten la disponibilidad y el costo del transporte y las condiciones de las carreteras todo lo cual afecta el tiempo necesario para llevar a la futura madre a la instalacioacuten una vez que se ha decidido buscar la ayuda meacutedica En Zimbabwe la no disponibilidad de transporte ha sido seguacuten informes un factor en el 28 de las muertes en una zona rural En el caso de hemorragias el 50 de las muertes son atribuibles a las demoras relacionadas con el transporte
Las investigaciones sobre respuestas de conductas en busca de atencioacuten meacutedica con respecto a la recuperacioacuten de los costos muestra que las personas pobres de Tanzania viajaron como promedio unos 60 kiloacutemetros para ver al meacutedico mientras que los no pobres viajaron solo 15 km Hay varias razones posibles incluyendo la posibilidad de que los no pobres tengan su propio transporte y que los pobres viajen maacutes lejos para atenderse en una instalacioacuten donde sea gratis el servicio En su revisioacuten sobre los obstaacuteculos a la atencioacuten en salud Ensor y Cooper (2004) hallaron estudios que reportaban que el transporte representaba el 28 de los costos totales de los pacientes en Burkina Faso el 25 en el noreste de Brasil y el 27 en el Reino Unido En Bangladesh se reportaba que el transporte era el segundo rengloacuten maacutes costoso para pacientes luego de las medicinas Citando a uno de los grupos focales de ese estudio ldquoEl hospital estaacute muy lejos y cuesta
13
Ver Wagstaff and Claeson 2004 and Merrick 2004
10
mucho viajar hasta allaacute Faacutecilmente podemos comparar las medicinas a los doctores de la aldea con este dinero Gastamos dinero para ir al hospital pero alliacute ni siquiera obtenemos las medicinas por lo que entonces iquestpor queacute debo ir alliacute (CIET-Canada 2001 p38)
Los anaacutelisis de nivel de pobreza en los paiacuteses realizado por el Banco Mundial ha mostrado la calidad de las redes viales rurales es un factor de aislamiento social y econoacutemico para las personas pobres del campo Las investigaciones acerca del impacto del mejoramiento de las viacuteas rurales se ha centrado principalmente en el tiempo de viaje Por ejemplo una valoracioacuten de la pobreza en Guatemala encontroacute que los cierres de carretera eran una seria limitacioacuten en el acceso a las escuelas el trabajo y los mercados y que las familias en el quintil de ingresos maacutes pobres estaban mucho maacutes afectadas 45 vs 12 porciento) que los ricos Los aldeanos identificaron el ldquodar a luzrdquo como un riesgo porque las madres no podiacutean llegar a los centros de salud debido al inadecuado acceso vial particularmente en temporadas lluviosas La reparacioacuten de carreteras redujo el tiempo de viaje de la granja al mercado de maacutes de 10 horas a 1-2 horas Si bien el impacto en el acceso a la atencioacuten obsteacutetrica de urgencia no se evaluoacute en el estudio estas reducciones en el tiempo de viaje tienen una clara incidencia por reducir los obstaacuteculos relacionados con la distancia que impiden un oportuno manejo de las urgencias Un estudio anterior del impacto de las carreteras en el acceso a los servicios en Marruecos halloacute patrones similares El proyecto vial contribuyoacute a logros definidos en la utilizacioacuten de los servicios de salud por la mujer
La calidad y la disponibilidad de carreteras es solo una faceta de los obstaacuteculos del transporte La disponibilidad el tipo y costo del transporte es claramente otro Las investigaciones realizadas por colegas africanos en la Red de Prevencioacuten de la Mortalidad Materna tambieacuten descubrioacute que viacuteas deficientes falta de vehiacuteculos y altos costos de transporte fueron las principales causas de la demora en decidir si buscar o no ayuda y en llegar al cuidado obsteacutetrico de urgencia Ese estudio reporta el impacto positivoJ apoyo comunitario y las actividades de educcioacuten sobre la cantidad de mujeres que buscaron tratamiento en emergencia obsteacutetrica con las consiguientes reducciones en el nuacutemero de muertes maternas en el aacuterea del proyecto Los estudios de Nigeria Uganda y Tanzania resaltan el papel de la organizacioacuten de la comunidad en la planificacioacuten de emergencias cuando ocurren incluida la preparacioacuten de planes de parto movilizacioacuten de recursos por fondos de la comunidad reduccioacuten de costos de transporte y fortalecimiento de la cadena de remisioacuten a otra instalacioacuten
Tabla 1 Potencial para la sinergia intersectorial a fin de lograr las Metas de Desarrollo del Milenio en salud y nutricioacuten
11
Educacioacuten
La educacioacuten afecta los resultados de la salud directamente (mediante el contenido educacional de la salud y la higiene asiacute como de la salud escolar y los programas de alimentacioacuten) e indirectamente mediante una capacidad mejorada para practicar conductas saludables La educacioacuten de las mujeres influye en los resultados de la salud por una variedad de canales incluido las actitudes hacia el embarazo comportamientos en busca de la salud y oportunidades para ganarse la vida Los primeros logros en la alfabetizacioacuten femenina desempentildeoacute un importante papel en el descenso de la mortalidad materna en Malasia y Sri Lanka En la revisioacuten de los viacutenculos entre la educacioacuten de la mujer la autonomiacutea y la conducta reproductiva Jejeebhoy (1995) apunta que la educacioacuten realza el conocimiento de las mujeres acerca del mundo externo y las hace maacutes conscientes que las mujeres analfabetas de la importancia de la salud y la higiene familiares asiacute como del tratamiento y la prevencioacuten de las enfermedades Otra consecuencia que la autora apunta es que la educacioacuten les da una autonomiacutea mayor a la hora de tomar decisiones dentro del hogar Al mismo tiempo llama la atencioacuten de que los factores contextuales influyen en el impacto de la educacioacuten en la participacioacuten de la mujeres en la toma de decisiones concerniente a la familia de manera que esta participacioacuten probablemente sea maacutes deacutebil en una sociedad caracterizada por un alto grado de estratificacioacuten por geacuteneros
12
Al centrarse especiacuteficamente en la mortalidad materna McCarthy (1997) declaroacute varios canales posibles mediante los cuales la educacioacuten de la mujer podriacutea afectar la mortalidad materna
Reduciendo la cantidad de embarazos (riesgo permanente de las complicaciones) al recurrir a un matrimonio tardiacuteo y un mayor uso de anticonceptivos
Posibilitando a las mujeres estar mejor informadas acerca de los siacutentomas de las complicaciones y con mayores probabilidades de tomar decisiones oportunas en busca de tratamiento
Siendo maacutes saludables y menos propensas a sufrir complicaciones Teniendo mejor acceso fiacutesico a las instalaciones de tratamiento (por ejemplo porque una
mayor proporcioacuten de mujeres con nivel educacional viven en centros urbanos) y Estando en mejores condiciones econoacutemicas y siendo maacutes capaces de pagar la asistencia
meacutedica o de ser mejor tratadas por los que brindan asistencia meacutedica debido a su status
La educacioacuten estaacute estrechamente vinculada al status del geacutenero y a las formas en que la estratificacioacuten por geacutenero afecta el acceso a los recursos familiares y la utilizacioacuten de los servicios de salud En su trabajo sobre el poder de negociacioacuten intrafamiliar en Indonesia Beegle y colegas (2001) encontraron que las mujeres con mayor nivel educacional que sus maridos teniacutean maacutes posibilidades de obtener atencioacuten prenatal y que por lo general la educacioacuten posibilita a la mujer tomar decisiones acerca de su salud reproductiva La educacioacuten tambieacuten se relaciona con otros factores que suelen resaltar o limitar el acceso a intervenciones que salven la vida Las investigaciones sobre el impacto de la recuperacioacuten de los costos sobre el aprovechamiento de los servicios han demostrado que las mujeres educadas comprenden y emplean mejor los esquemas de exenciones y la literatura sobre medios de transporte resalta asimismo los viacutenculos entre educacioacuten y acceso y utilizacioacuten del transporte para llegar a instalaciones de salud
Agua y Saneamiento
El suministro de agua potable en buenas condiciones ha contribuido a los descensos en la mortalidad de los paiacuteses en desarrollo Se conoce que un deficiente saneamiento mala calidad del agua junto con una deficiente higiene personal son factores de peso en la amplia prevalencia de las enfermedades parasitarias en los paiacuteses pobres Las enfermedades transmitidas por el agua pueden socavar la salud de las mujeres embarazadas porque causan anemia un factor de riesgo para madres y sus nintildeos El suministro de agua insalubre y de los contaminantes provenientes de combustible usado para cocinar son factores de riesgo que inciden en las altas tasas de mortalidad materna existentes en varios paiacuteses africanos El enlace entre suministro de agua y la salud de las madres y los nintildeos implica tanto factores en el hogar como en la comunidad El consumo de agua en el hogar puede estar restringido por los precios los ingresos y otras variables incluso si el agua fuera suministrada en la misma comunidad Jalan y Ravallion (2001) observaron que se producen mejoras en la salud de los nintildeos pobres cuando se dispone de agua por tuberiacuteas en sus comunidades especialmente cuando las madres tienen un bajo nivel educacional
La evaluacioacuten de las Metas de Desarrollo del Milenio del Banco Mundial sentildeala que una mejor higiene (lavado de las manos) y un mejor saneamiento (uso de letrinas evacuacioacuten segura de las heces de los nintildeos) son al menos tan importantes como la calidad del agua potable para obtener buenos resultados en salud especialmente en la reduccioacuten de diarreas y la mortalidad infantil que trae consigo Se ha demostrado que disponer de una mayor cantidad de agua tiene maacutes efecto que una mejor calidad del agua posiblemente porque el adecuado suministro de agua hace maacutes factible adoptar conductas higieacutenicas seguras y reducir el periodo de tiempo de almacenamiento de agua durante el cual puede contaminarse con la manipulacioacuten Tal como nos muestra el caso de Ghana el sector de salud puede dirigir las acciones en pos de una educacioacuten que favorezca la
13
higiene asiacute como tambieacuten ofrecer a otros sectores datos confiables en cuanto a las enfermedades asociadas al consumo de agua y la efectividad de las intervenciones
Factores Ambientales
La disminucioacuten de la contaminacioacuten del aire interior (CAI) en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo es otra aacuterea de potencial accioacuten intersectorial La CAI es causada por el uso de fuentes de energiacutea tradicionales de bajo costo como el carboacuten y la biomasa (madera excremento de ganado residuos de cosechas) en cocinas primitivas para cocinar y proporcionar calor lo que constituye la principal fuente de energiacutea de unos 35 mil millones de personas La afectacioacuten a la salud de la contaminacioacuten del aire interior es mucho mayor en comunidades rurales situadas a gran altura donde familias pobres utilizan biomasa como combustible en cocinas primitivas sin una adecuada ventilacioacuten La contaminacioacuten del aire interno es un factor de riesgo significativo en la muerte por neumoniacutea y otros malestares asociados en los nintildeos y por caacutencer del pulmoacuten en las mujeres quienes siempre corren riesgo al ser las maacutes expuestas durante el acto de cocinar Finalmente muchos paiacuteses en desarrollo ascenderaacuten por la escalera de la energiacutea pero ese ascenso se demoraraacute por la escasez de recursos y el acceso limitado a combustibles de alta calidad Cocinas con un combustible de biomasa mejorado han sido efectivas en cuanto a elevar los resultados en salud en la India y otros lugares Grandes pruebas de intervencioacuten en el seno de la comunidad estaacuten facilitando los datos en cuanto a la costeabilidad efectividad de los costos factibilidad y sostenibilidad de las intervenciones multisectoriales
Se encuentran en marcha estudios en China Guatemala y la India con el fin de mejorar el acceso a fuentes de energiacutea eficientes y costeables mediante el disentildeo la fabricacioacuten y la divulgacioacuten de tecnologiacuteas de bajo costo alternativas de combustibles modernos y soluciones de energiacutea renovable a escala nacional En China el sector de la salud inicioacute un gran proyecto comunitario para reducir la contaminacioacuten del aire interior en las zonas rurales tras entrar en problemas los encargados de elaborar la poliacutetica sanitaria cuando se elevaron los iacutendices de mortalidad infantil entre la gente pobre de aacutereas rurales (caso 5) Habiendo logrado ya altos iacutendices de vacunacioacuten y otras intervenciones exitosas en cuanto a la salud infantil China busca ahora la forma de reducir los factores de riesgo maacutes allaacute del sector de salud El sector de la salud estaacute generando informacioacuten valorando el impacto de las intervenciones y promoviendo cambios de conducta que hagan decrecer la exposicioacuten a la contaminacioacuten del aire interior y complementen el suministro de equipos como ejemplo mejores cocinas y maacutes ventilacioacuten
Nutricioacuten y Alimentacioacuten
La nutricioacuten deficiente es otro cofactor clave que afecta la salud materna e infantil Este aspecto presente en las mujeres embarazadas de un nuacutemero de paiacuteses con altiacutesima mortalidad materna y neonatal es un factor que contribuye a estos iacutendices En la India la anemia se reporta como un factor indirecto en el 644 de las muertes maternas La estratificacioacuten de geacuteneros y las actitudes sexistas tambieacuten contribuyen a traveacutes de las conductas en el hogar que privan a las mujeres pobres de una adecuada nutricioacuten no solo durante el embarazo sino en su nintildeez y adolescencia lo que conduce a la baja estatura y el mayor riesgo de complicaciones a la hora del parto
Las poliacuteticas y las praacutecticas agriacutecolas que afectan los precios de los alimentos los ingresos por cosechas la diversidad y la calidad de las dietas y la seguridad del alimento que se consume en el hogar tambieacuten requiere del liderazgo por parte del gobierno para lograr mejores resultados en la salud Las poliacuteticas agriacutecolas que se centran en el acceso de la mujer a los recursos (tierra preparacioacuten insumos agriacutecolas) su papel en la produccioacuten y sus ingresos derivados del trabajo agriacutecola probablemente tengan un mayor impacto en la nutricioacuten que las poliacuteticas que no se
14
centran en la situacioacuten de la mujer particularmente si estas poliacuteticas se combinan con otras estrategias como las de elevar la educacioacuten de la mujer y de impulsar la comunicacioacuten en pos de cambios en el comportamiento
CRITERIOS PARA EL DISENtildeO Y LA EJECUCIOacuteN DE ACCIONES
INTERSECTORIALES La accioacuten intersectorial requiere del compromiso de una variedad de actores y partes interesadas en el esfuerzo por mejorar los resultados en la salud Los ldquosectoresrdquo incluyen pero no se limitan a esferas de la actividad gubernamental (educacioacuten transporte y comunicaciones justicia finanzas etc) o a la actividad econoacutemica (servicios agricultura e industria) asimismo incluyen una gama de sectores sociales como grupos comunitarios y profesionales los medios de difusioacuten los grupos religiosos asiacute como individuos y familias El Centro Nacional para la Promocioacuten de Salud de Australia ha definido la accioacuten intersectorial como sigue
ldquouna relacioacuten reconocida entre parte o partes del sector de la salud con parte o partes de otro sector que ha sido forjada para emprender acciones sobre un asunto a fin de lograr resultados en
la salud (o resultados intermedios) pero de una forma maacutes efectiva eficaz y sostenible que la forma que hubiese empleado el sector de salud si actuara solordquo
El disentildeo de las acciones intersectoriales precisa prestar atencioacuten tanto al contenido (lo que se haraacute) como a la organizacioacuten y financiamiento de las acciones (coacutemo se haraacute) Al afectar muchos factores fuera del marco de la asistencia sanitaria los resultados de salud una efectiva accioacuten intersectorial requeriraacute de una cuidadosa valoracioacuten y seleccioacuten de acciones que deberaacuten emprenderse Este es un importante paso si bien igualmente importante es la cuestioacuten de coacutemo implementar estas acciones intersectoriales quieacutenes deben ser los socios coacutemo apoyarlos quieacuten coordinaraacute las acciones y coacutemo se manejaraacute la contabilidad Los criterios acerca de la accioacuten intersectorial puede tomar diversidad de formas Proyectos centrados en un problema de salud especiacutefico por ejemplo
El Proyecto de Seguridad Vial de Vietnam
Proyecto de Respuesta nacional de Zambia al VIHSIDA (ZANARA) Meacutetodos programaacuteticos maacutes amplios basados en el anaacutelisis y el cambio de poliacuteticas por ejemplo
Bolivia Esfuerzos para introducir los impactos en la salud dentro de los proyectos de otros sectores por ejemplo
Campantildea sobre el lavado de las manos en Ghana En la praacutectica las acciones intersectoriales pueden combinar maacutes de un criterio
PROYECTO DE SEGURIDAD VIAL DE VIETNAM
Un ejemplo de enfoque de proyecto es el Proyecto de Seguridad Vial de Vietnam (caso 1) que
15
buscar reducir la carga de muertes y discapacidad derivada de los accidentes de traacutensito Las investigaciones sobre accidentes en Vietnam revelaron varias causas importantes incluyendo el no cumplimiento y la deacutebil aplicacioacuten de las regulaciones del traacutensito la deficiente infraestructura vial y el raacutepido crecimiento en el nuacutemero de vehiacuteculos 90 o maacutes de los cuales son motocicletas El proyecto apoya el trabajo del Comiteacute Nacional del Transporte (CNTV) de Vietnam que sirve de oacutergano coordinador de las acciones intersectoriales por parte de diversas agencias del sector puacuteblico incluyendo los Ministerios de Transporte Educacioacuten Salud y Organos de Seguridad Interna Sobre la base de un preproyecto de investigacioacuten se desarrolloacute la estrategia de seguridad vial que incluye desarrollo de capacidades mejoramiento de las condiciones de las carreteras en tres corredores propensos a accidentes maacutes aplicacioacuten de las leyes de seguridad vial y educacioacuten a los conductores educacioacuten para la seguridad en el seno del aula monitoreo de accidentes y mejores servicios de respuesta a emergencias Un aspecto clave en el disentildeo del proyecto fue la decisioacuten acerca de queacute agencia seriacutea el ldquoduentildeordquo del proyecto El Banco Mundial recomendaba que la Comisioacuten Nacional de Transporte desempentildeara este papel mientras que el gobierno sugeriacutea que fuese el Ministerio del Transporte Al final se acordoacute que la Comisioacuten Nacional de Transporte fuera la agencia responsabilizada
PROYECTO RESPUESTA NACIONAL DE ZAMBIA ANTE EL VIH SIDA
Otro ejemplo de un enfoque basado en proyectos para la accioacuten intersectorial es el proyecto respuesta nacional de zambia al vihsida (zanara en ingleacutes) financiado por el banco mundial que se propone reducir la propagacioacuten del vihsida mitigar el impacto socioeconoacutemico de la enfermedad e incrementar el acceso a la atencioacuten meacutedica y apoyar a las personas infestadas o afectadas por la epidemia Tras reconocer que el vihsida es algo maacutes que un problema de salud zambia se involucra en variadas iniciativas multisectoriales contra el vihsida (caso 2) Un nuacutemero de donantes y de agencias internacionales apoyan estas actividades El consejo nacional del sida de zambia (nac en ingleacutes) es el responsable de planificar y movilizar los recursos pero el dinero es distribuido directamente a los grupos privados o a traveacutes de la junta central de salud y el ministerio de finanzas y planificacioacuten que es el encargado del proyecto zanara Este proyecto brinda apoyo financiero a nac y para actividades anti-sida en una serie de ministerios (incluyendo educacioacuten salud agricultura desarrollo comunitario y bienestar social desarrollo de la juventud y del nintildeo y asuntos legales) El proyecto asimismo apoya las respuestas al vihsida en la comunidad a traveacutes de una red de organizaciones comunitarias incluidas la juventud y grupos religiosos personas que viven con el sida y hueacuterfanos y viudos por causa del sida Los recursos para las actividades comunitarias se canalizan por el fondo de inversiones sociales de zambia (zamsif) y se beneficia de la red de mecanismos coordinadores de las ong que el fondo utiliza para aprobar y monitorear un gran nuacutemero de proyectos pequentildeos financiados a este nivel Basaacutendose en la experiencia de zamsif zanara fue capaz de crear su propio mecanismo de coordinacioacuten que implica a ONG de mayores dimensiones que prestan ayuda a grupos a escala comunitaria
16
Bolivia
Los esfuerzos de Bolivia por mejorar la salud materno-infantil refleja un enfoque alternativo hacia la accioacuten intersectorial ndash uso del apoyo programaacutetico multisectorial vinculado a la estrategia de ayuda a paiacuteses estrategia de reduccioacuten de la pobreza En el caso de Bolivia (caso 3) el proyecto de salud buscaba reducir los obstaacuteculos financieros para la atencioacuten sanitaria por medio de la creacioacuten de un fondo municipal de seguros encaminado a un paquete baacutesico de servicios maternos e infantiles Sin embargo Bolivia reconocioacute que las mejoras en este aspecto particularmente para el pobre demandaba acciones maacutes allaacute de la salud puacuteblica En lugar de incluir estas acciones en el proyecto sanitario optoacute por un enfoque pragmaacutetico de estas acciones En contraposicioacuten a un enfoque de proyecto que financia las actividades intersectoriales a traveacutes de un ministerio sectorial o de un oacutergano coordinador el enfoque programaacutetico canaliza los recursos por el tesoro nacional y vincula los desembolsos a perioacutedicas valoraciones del progreso alcanzado en pos de las metas acordadas y la implementacioacuten de los acuerdos poliacuteticos Cuando se evaluoacute la primera fase del proyecto de salud de Bolivia y se descubrioacute que no teniacutea el eacutexito esperado en cuanto a llegar a los grupos indiacutegenas social y geograacuteficamente excluidos la segunda fase involucroacute a los agentes encargados de gestionar la ayuda social para que trabajasen en contextos diversos desde el punto de vista eacutetnico La segunda fase se complementa con el apoyo de un diapasoacuten de actividades comunitarias a traveacutes del creacutedito programaacutetico de los sectores sociales (cpss) que respalda las iniciativas en cuanto a nutricioacuten educacioacuten agua y saneamiento proteccioacuten social y participacioacuten comunitaria con enfoque especiacutefico en el logro de las MDM en materia de salud educacioacuten suministro de agua y saneamiento El ministerio de finanzas recopila informacioacuten sobre los gastos del sector social en diferentes niveles administrativos (central departamental y municipal) las cuales se desagregan por funciones y clasificacioacuten econoacutemica de los desembolsos A esta informacioacuten puede accederse por parte de todos los usuarios y es empleada con el fin de mejorar la planificacioacuten del presupuesto y de los programas Mientras que los enfoques de proyectos hacia la accioacuten intersectorial identifican un conjunto de acciones y acuerdan un mecanismo coordinador el enfoque programaacutetico funciona a traveacutes de un marco maacutes amplio para la accioacuten intersectorial que se expresa en documentos nuacutecleo como la estrategia de asistencia a los paiacuteses y la estrategia de reduccioacuten de la pobreza y utiliza los marcos asociados de gastos multisectoriales para canalizar los recursos hacia los sectores como parte del apoyo presupuestario total
Campantildea para lavarse las manos en ghana
Una tercera alternativa es realzar el impacto de las acciones de otros sectores en la salud Un ejemplo de esto es la campantildea de lavarse las manos realizada en ghana (caso 4) una sociedad puacuteblica y privada coordinada por la agencia de agua y saneamiento de comunidades de ghana y que abarca donantes (incluido el banco mundial) los fabricantes de jabones a escala nacional e internacional los ministerios de educacioacuten vivienda y obras de asuntos de la mujer y la infancia y de gobiernos locales y desarrollo rural La campantildea busca reducir la transmisioacuten de enfermedades mediante una mejor higiene y combina campantildeas en los medios de difusioacuten y la educacioacuten puacuteblica a favor del lavado de las manos La campantildea se basoacute en una investigacioacuten cuidadosa de las praacutecticas a la hora de lavarse las manos antes de la campantildea Y EL MONITOREO DE LOS AVANCES HACIA UNA MEJOR PRAacuteCTICA LISTA DE PASOS
17
Si bien es importante que el contenido de las acciones intersectoriales sea correcto en uacuteltima instancia el eacutexito de la accioacuten intersectorial tambieacuten requiere que se aborden importantes asuntos en el proceso el ldquocoacutemordquo es tan importante como el ldquoqueacuterdquo en e l accionar intersectorial La siguiente lista de pasos fundamentales identifica algunos de los pasos claves del proceso para el disentildeo efectivo y la puesta en praacutectica de acciones intersectoriales TRABAJO DEL SECTOR INVESTIGATIVO El sector investigativo trabaja para identificar los factores que afectan los resultados en la salud y las acciones intersectoriales que los abordan como se apuntaba anteriormente existe ya un amplio conjunto de investigaciones sobre estos temas y una sinopsis de los hallazgos podriacutea servir para guiar el disentildeo de la accioacuten intersectorial el caso de la contaminacioacuten del aire interior en china ilustran este criterio otro criterio es basarse en las experiencias de otros paiacuteses que han puesto en praacutectica las acciones intersectoriales Vietnam se basoacute y adaptoacute el trabajo que habiacutea hecho Nueva Zelandia para desarrollar su proyecto intersectorial de seguridad vial las revisiones a mediano plazo de los proyectos continuos y las evaluaciones al final del proyecto son otro vehiacuteculo potencial para identificar las acciones intersectoriales necesarias particularmente en casos donde el proyecto puede que no haya alcanzado sus objetivos los pasos correctivos que Bolivia adoptoacute para mejorar el acceso de los grupos indiacutegenas socialmente excluidos a la atencioacuten meacutedica tanto a traveacutes de una mejor direccioacuten de las intervenciones en salud y las intervenciones intersectoriales mediante su creacutedito programaacutetico para sectores sociales muestra este criterio el caso de Bolivia sentildeala asimismo la importancia de incorporar evidencias sobre los factores intersectoriales que afectan los resultados en salud en documentos baacutesicos del paiacutes como las estrategias de asistencia a paiacuteses y las estrategias de reduccioacuten de la pobreza
Preguntas a debatir mencione uno o dos ejemplos de su propia experiencia de investigacioacuten o anaacutelisis del sector salud que haya resaltado la necesidad de la accioacuten intersectorial para
lograr mejores resultados en salud iquestqueacute acciones sugiere esta investigacioacuten
ASOCIACIOacuteN EFECTIVA Las asociaciones efectivas son fundamentales para el eacutexito de las acciones intersectoriales la identificacioacuten de los principales partes interesadas y el anaacutelisis de sus opiniones y de la influencia potencial en las acciones intersectoriales puede estar presente en el disentildeo de la defensa de las acciones intersectoriales asiacute como la creacioacuten de una base institucional organizativa para la accioacuten intersectorial las herramientas de anaacutelisis de las partes interesadas puede ayudar a guiar este proceso (schrneer 2000) a traveacutes de teacutecnicas como el mapeo posicional que identifica las opiniones el conocimiento y el poder de potenciales interesados en un asunto y puede utilizarse para crear una estrategia para involucrar a los principales interesados en la accioacuten intersectorial
Preguntas a debatir a partir de su experiencia enumere los actores que necesitariacutean involucrarse en el proyecto para lograr una efectiva accioacuten intersectorial en uno de los
paiacuteses donde ha trabajado iquestcuaacutel era su papel en relacioacuten a la accioacuten intersectorial y coacutemo se
18
involucraron
DECISIONES SOBRE COacuteMO ORGANIZAR Y FINANCIAR LAS ACCIONES INTERSECTORIALES Las decisiones sobre coacutemo organizar y financiar las acciones intersectoriales tambieacuten merecen una consideracioacuten cuidadosa como se apuntaba existen varias modalidades potenciales para financiar acciones intersectoriales los componentes intersectoriales presentes en proyectos del sector de la salud incluidos los componentes especiacuteficos de la salud en proyectos de sectores afines resaltando las acciones intersectoriales a traveacutes de mecanismos de apoyo programaacutetico o de proyectos de proteccioacuten social en dependencia del criterio de financiamiento se precisaraacute tomar decisiones acerca de quien ldquo poseeraacuterdquo el proyecto o la iniciativa de accioacuten en teacuterminos de responsabilidades financieras y de direccioacuten de programas la decisioacuten acerca de la provisioacuten de fondos y la gestioacuten organizativa dependeraacute del asunto que se trate y el contexto institucional en que se emprenda la accioacuten cada criterio tiene ventajas y limitaciones los proyectos del sector de la salud pueden llevar un enfoque sanitario efectivo pero puede que no sean efectivos en cuanto a involucrar otros sectores si el ministerio del ramo es deacutebil o inefectivo en su relacioacuten con socios externos ndash situacioacuten que es muy tiacutepica en muchos paiacuteses los grupos coordinadores independientes podriacutean ayudar a ampliar esta apropiacioacuten pero regularmente se requiere de un desarrollo sustancial de las capacidades pueden tornarse inefectivos una vez que el entusiasmo inicial de los socios se desvanezca o el control del proceso de coordinacioacuten se desviacutee hacia las manos de un ministerio sectorial el financiamiento programaacutetico es gestionado por los ministerio de finanzas planificacioacuten que son fuertes en la gestioacuten financiera pero puede que tengan poca experiencia o intereacutes en el contenido teacutecnico de las acciones intersectoriales en la mayoriacutea de los casos los fondos programaacuteticos se canalizan de vuelta a los ministerios ramales con el riesgo de que la coordinacioacuten intersectorial sea deacutebil
Preguntas a debatir Enumere las fortalezas y las posibles limitaciones de diferentes criterios para organizar y financiar las acciones intersectoriales por ejemplo un proyecto vs fondos
programaacuteticos o acciones intersectoriales en un proyecto de salud vs una iniciativa de salud en otro sector A partir de su experiencia iquestQueacute podriacutea hacerse para vencer algunas de las
limitaciones que ha identificado
POLIacuteTICA Y FACTORES REGULATORIOS Como se sentildeala en el Marco de Viacuteas la poliacutetica y los factores regulatorios pueden influir en los resultados en salud La investigacioacuten y el anaacutelisis sectorial pueden identificar estos factores mientras que el mapeo de participantes puede orientar el desarrollo de las estrategias para introducir un cambio de poliacutetica En algunos casos por ejemplo la sustitucioacuten de los combustibles de biomasa por otras alternativas para cocinar podriacutea requerir cambios en las poliacuteticas de establecimiento de precios para los combustibles ademaacutes de la promocioacuten de alternativas de cocinas a bajo costo y esquemas promocionales y de financiamiento en la comunidad Las investigaciones pueden ayudar a valorar el impacto de las poliacuteticas macroeconoacutemicas cuyos efectos adversos en los resultados de la salud tal vez no se hayan tomado en consideracioacuten en los diaacutelogos poliacuteticos cuyo punto central es las limitaciones fiscales o los flujos financieros internacionales Al igual que se afirmoacute anteriormente los topes en los gastos de contratacioacuten de personal pueden ser obstaacuteculos para las acciones intersectoriales particularmente cuando esas acciones caen fuera del programa de trabajo baacutesico de los ministerios ramales o falta un sentido de pertenencia institucional fuerte y por ende estas acciones caen al fondo de la lista de prioridades
Preguntas a debatir A partir de su experiencia mencione 2 o 3 poliacuteticas macroeconoacutemicas
19
que pudieran tener un impacto adverso en los resultados de salud iquestSe reconocieron estos impactos iquestQueacute pasos se tomaron para mitigar los efectos adversos
MONITOREO CONTABILIDAD El monitoreo y la contabilidad Una accioacuten intersectorial efectiva tambieacuten necesita que se establezcan mecanismos de monitoreo evaluacioacuten y contabilidad La responsabilidad de estas funciones se asigna por lo general a la unidad coordinadora y suele requerir de inversiones en el fomento de capacidades en casos donde la experiencia anterior sea limitada La seleccioacuten de los indicadores de monitoreo y el establecimiento de mecanismos para la recopilacioacuten procesamiento y diseminacioacuten de datos son pasos claves en el proceso de disentildeo Asimismo es importante rastrear los gastos incurridos en acciones intersectoriales particularmente cuando estas acciones estaacuten siendo financiadas por los canales programaacuteticos que tal vez no puedan rastrear los gastos con el nivel de detalle que se exige para determinar si se han hecho o no gastos en acciones intersectoriales especiacuteficas El proceso de contabilidad tambieacuten determinaraacute coacutemo se emplearaacute la informacioacuten para hacer correcciones a medida que se apliquen las acciones
Preguntas a debatir A partir de su experiencia mencione 2 o 3 indicadores pertenecientes a un sector que no sea salud puacuteblica y que usted recomendariacutea de manera que hubiera un
mejor reconocimiento al aporte de otros factores fuera de la asistencia meacutedica en cuanto a la elevacioacuten de los resultados en salud
SOSTENIBILIDAD La efectividad de las acciones intersectoriales tambieacuten requiere de que se institucionalicen y mantengan Ello dependeraacute de la fuerza que tenga la agencia de accioacuten por las partes principales En algunos casos un programa de accioacuten intersectorial con objetivos de cumplimiento en un marco de tiempo (sustitucioacuten de nuevas formas de combustible para cocinar aumento de la prevalencia del lavado de manos y de las praacutecticas de higiene personal mejoramiento de las condiciones viales) aspectos que una vez logrados no necesitariacutean de un alto nivel de atencioacuten para garantizar que no se erosionen las conquistas Otras iniciativas (cumplimiento de las leyes del traacutensito en cuanto a la velocidad apoyo comunitario para la prevencioacuten del VIHSIDA) necesitan financiamiento y apoyo a maacutes largo plazo Parte de la agenda de fomento de capacidades debe ser el establecimiento de instituciones de defensa y supervisioacuten siendo lo ideal el sector de las ONG privadas cuya misioacuten seriacutea ejercer esta funcioacuten
Preguntas a debatir iquestCuaacutel en su opinioacuten es el mayor riesgo para la sostenibilidad de las acciones intersectoriales que emprenden los paiacuteses iquestQueacute recomendariacutea para aumentar las
posibilidades de que se mantengan las acciones intersectoriales
10
mucho viajar hasta allaacute Faacutecilmente podemos comparar las medicinas a los doctores de la aldea con este dinero Gastamos dinero para ir al hospital pero alliacute ni siquiera obtenemos las medicinas por lo que entonces iquestpor queacute debo ir alliacute (CIET-Canada 2001 p38)
Los anaacutelisis de nivel de pobreza en los paiacuteses realizado por el Banco Mundial ha mostrado la calidad de las redes viales rurales es un factor de aislamiento social y econoacutemico para las personas pobres del campo Las investigaciones acerca del impacto del mejoramiento de las viacuteas rurales se ha centrado principalmente en el tiempo de viaje Por ejemplo una valoracioacuten de la pobreza en Guatemala encontroacute que los cierres de carretera eran una seria limitacioacuten en el acceso a las escuelas el trabajo y los mercados y que las familias en el quintil de ingresos maacutes pobres estaban mucho maacutes afectadas 45 vs 12 porciento) que los ricos Los aldeanos identificaron el ldquodar a luzrdquo como un riesgo porque las madres no podiacutean llegar a los centros de salud debido al inadecuado acceso vial particularmente en temporadas lluviosas La reparacioacuten de carreteras redujo el tiempo de viaje de la granja al mercado de maacutes de 10 horas a 1-2 horas Si bien el impacto en el acceso a la atencioacuten obsteacutetrica de urgencia no se evaluoacute en el estudio estas reducciones en el tiempo de viaje tienen una clara incidencia por reducir los obstaacuteculos relacionados con la distancia que impiden un oportuno manejo de las urgencias Un estudio anterior del impacto de las carreteras en el acceso a los servicios en Marruecos halloacute patrones similares El proyecto vial contribuyoacute a logros definidos en la utilizacioacuten de los servicios de salud por la mujer
La calidad y la disponibilidad de carreteras es solo una faceta de los obstaacuteculos del transporte La disponibilidad el tipo y costo del transporte es claramente otro Las investigaciones realizadas por colegas africanos en la Red de Prevencioacuten de la Mortalidad Materna tambieacuten descubrioacute que viacuteas deficientes falta de vehiacuteculos y altos costos de transporte fueron las principales causas de la demora en decidir si buscar o no ayuda y en llegar al cuidado obsteacutetrico de urgencia Ese estudio reporta el impacto positivoJ apoyo comunitario y las actividades de educcioacuten sobre la cantidad de mujeres que buscaron tratamiento en emergencia obsteacutetrica con las consiguientes reducciones en el nuacutemero de muertes maternas en el aacuterea del proyecto Los estudios de Nigeria Uganda y Tanzania resaltan el papel de la organizacioacuten de la comunidad en la planificacioacuten de emergencias cuando ocurren incluida la preparacioacuten de planes de parto movilizacioacuten de recursos por fondos de la comunidad reduccioacuten de costos de transporte y fortalecimiento de la cadena de remisioacuten a otra instalacioacuten
Tabla 1 Potencial para la sinergia intersectorial a fin de lograr las Metas de Desarrollo del Milenio en salud y nutricioacuten
11
Educacioacuten
La educacioacuten afecta los resultados de la salud directamente (mediante el contenido educacional de la salud y la higiene asiacute como de la salud escolar y los programas de alimentacioacuten) e indirectamente mediante una capacidad mejorada para practicar conductas saludables La educacioacuten de las mujeres influye en los resultados de la salud por una variedad de canales incluido las actitudes hacia el embarazo comportamientos en busca de la salud y oportunidades para ganarse la vida Los primeros logros en la alfabetizacioacuten femenina desempentildeoacute un importante papel en el descenso de la mortalidad materna en Malasia y Sri Lanka En la revisioacuten de los viacutenculos entre la educacioacuten de la mujer la autonomiacutea y la conducta reproductiva Jejeebhoy (1995) apunta que la educacioacuten realza el conocimiento de las mujeres acerca del mundo externo y las hace maacutes conscientes que las mujeres analfabetas de la importancia de la salud y la higiene familiares asiacute como del tratamiento y la prevencioacuten de las enfermedades Otra consecuencia que la autora apunta es que la educacioacuten les da una autonomiacutea mayor a la hora de tomar decisiones dentro del hogar Al mismo tiempo llama la atencioacuten de que los factores contextuales influyen en el impacto de la educacioacuten en la participacioacuten de la mujeres en la toma de decisiones concerniente a la familia de manera que esta participacioacuten probablemente sea maacutes deacutebil en una sociedad caracterizada por un alto grado de estratificacioacuten por geacuteneros
12
Al centrarse especiacuteficamente en la mortalidad materna McCarthy (1997) declaroacute varios canales posibles mediante los cuales la educacioacuten de la mujer podriacutea afectar la mortalidad materna
Reduciendo la cantidad de embarazos (riesgo permanente de las complicaciones) al recurrir a un matrimonio tardiacuteo y un mayor uso de anticonceptivos
Posibilitando a las mujeres estar mejor informadas acerca de los siacutentomas de las complicaciones y con mayores probabilidades de tomar decisiones oportunas en busca de tratamiento
Siendo maacutes saludables y menos propensas a sufrir complicaciones Teniendo mejor acceso fiacutesico a las instalaciones de tratamiento (por ejemplo porque una
mayor proporcioacuten de mujeres con nivel educacional viven en centros urbanos) y Estando en mejores condiciones econoacutemicas y siendo maacutes capaces de pagar la asistencia
meacutedica o de ser mejor tratadas por los que brindan asistencia meacutedica debido a su status
La educacioacuten estaacute estrechamente vinculada al status del geacutenero y a las formas en que la estratificacioacuten por geacutenero afecta el acceso a los recursos familiares y la utilizacioacuten de los servicios de salud En su trabajo sobre el poder de negociacioacuten intrafamiliar en Indonesia Beegle y colegas (2001) encontraron que las mujeres con mayor nivel educacional que sus maridos teniacutean maacutes posibilidades de obtener atencioacuten prenatal y que por lo general la educacioacuten posibilita a la mujer tomar decisiones acerca de su salud reproductiva La educacioacuten tambieacuten se relaciona con otros factores que suelen resaltar o limitar el acceso a intervenciones que salven la vida Las investigaciones sobre el impacto de la recuperacioacuten de los costos sobre el aprovechamiento de los servicios han demostrado que las mujeres educadas comprenden y emplean mejor los esquemas de exenciones y la literatura sobre medios de transporte resalta asimismo los viacutenculos entre educacioacuten y acceso y utilizacioacuten del transporte para llegar a instalaciones de salud
Agua y Saneamiento
El suministro de agua potable en buenas condiciones ha contribuido a los descensos en la mortalidad de los paiacuteses en desarrollo Se conoce que un deficiente saneamiento mala calidad del agua junto con una deficiente higiene personal son factores de peso en la amplia prevalencia de las enfermedades parasitarias en los paiacuteses pobres Las enfermedades transmitidas por el agua pueden socavar la salud de las mujeres embarazadas porque causan anemia un factor de riesgo para madres y sus nintildeos El suministro de agua insalubre y de los contaminantes provenientes de combustible usado para cocinar son factores de riesgo que inciden en las altas tasas de mortalidad materna existentes en varios paiacuteses africanos El enlace entre suministro de agua y la salud de las madres y los nintildeos implica tanto factores en el hogar como en la comunidad El consumo de agua en el hogar puede estar restringido por los precios los ingresos y otras variables incluso si el agua fuera suministrada en la misma comunidad Jalan y Ravallion (2001) observaron que se producen mejoras en la salud de los nintildeos pobres cuando se dispone de agua por tuberiacuteas en sus comunidades especialmente cuando las madres tienen un bajo nivel educacional
La evaluacioacuten de las Metas de Desarrollo del Milenio del Banco Mundial sentildeala que una mejor higiene (lavado de las manos) y un mejor saneamiento (uso de letrinas evacuacioacuten segura de las heces de los nintildeos) son al menos tan importantes como la calidad del agua potable para obtener buenos resultados en salud especialmente en la reduccioacuten de diarreas y la mortalidad infantil que trae consigo Se ha demostrado que disponer de una mayor cantidad de agua tiene maacutes efecto que una mejor calidad del agua posiblemente porque el adecuado suministro de agua hace maacutes factible adoptar conductas higieacutenicas seguras y reducir el periodo de tiempo de almacenamiento de agua durante el cual puede contaminarse con la manipulacioacuten Tal como nos muestra el caso de Ghana el sector de salud puede dirigir las acciones en pos de una educacioacuten que favorezca la
13
higiene asiacute como tambieacuten ofrecer a otros sectores datos confiables en cuanto a las enfermedades asociadas al consumo de agua y la efectividad de las intervenciones
Factores Ambientales
La disminucioacuten de la contaminacioacuten del aire interior (CAI) en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo es otra aacuterea de potencial accioacuten intersectorial La CAI es causada por el uso de fuentes de energiacutea tradicionales de bajo costo como el carboacuten y la biomasa (madera excremento de ganado residuos de cosechas) en cocinas primitivas para cocinar y proporcionar calor lo que constituye la principal fuente de energiacutea de unos 35 mil millones de personas La afectacioacuten a la salud de la contaminacioacuten del aire interior es mucho mayor en comunidades rurales situadas a gran altura donde familias pobres utilizan biomasa como combustible en cocinas primitivas sin una adecuada ventilacioacuten La contaminacioacuten del aire interno es un factor de riesgo significativo en la muerte por neumoniacutea y otros malestares asociados en los nintildeos y por caacutencer del pulmoacuten en las mujeres quienes siempre corren riesgo al ser las maacutes expuestas durante el acto de cocinar Finalmente muchos paiacuteses en desarrollo ascenderaacuten por la escalera de la energiacutea pero ese ascenso se demoraraacute por la escasez de recursos y el acceso limitado a combustibles de alta calidad Cocinas con un combustible de biomasa mejorado han sido efectivas en cuanto a elevar los resultados en salud en la India y otros lugares Grandes pruebas de intervencioacuten en el seno de la comunidad estaacuten facilitando los datos en cuanto a la costeabilidad efectividad de los costos factibilidad y sostenibilidad de las intervenciones multisectoriales
Se encuentran en marcha estudios en China Guatemala y la India con el fin de mejorar el acceso a fuentes de energiacutea eficientes y costeables mediante el disentildeo la fabricacioacuten y la divulgacioacuten de tecnologiacuteas de bajo costo alternativas de combustibles modernos y soluciones de energiacutea renovable a escala nacional En China el sector de la salud inicioacute un gran proyecto comunitario para reducir la contaminacioacuten del aire interior en las zonas rurales tras entrar en problemas los encargados de elaborar la poliacutetica sanitaria cuando se elevaron los iacutendices de mortalidad infantil entre la gente pobre de aacutereas rurales (caso 5) Habiendo logrado ya altos iacutendices de vacunacioacuten y otras intervenciones exitosas en cuanto a la salud infantil China busca ahora la forma de reducir los factores de riesgo maacutes allaacute del sector de salud El sector de la salud estaacute generando informacioacuten valorando el impacto de las intervenciones y promoviendo cambios de conducta que hagan decrecer la exposicioacuten a la contaminacioacuten del aire interior y complementen el suministro de equipos como ejemplo mejores cocinas y maacutes ventilacioacuten
Nutricioacuten y Alimentacioacuten
La nutricioacuten deficiente es otro cofactor clave que afecta la salud materna e infantil Este aspecto presente en las mujeres embarazadas de un nuacutemero de paiacuteses con altiacutesima mortalidad materna y neonatal es un factor que contribuye a estos iacutendices En la India la anemia se reporta como un factor indirecto en el 644 de las muertes maternas La estratificacioacuten de geacuteneros y las actitudes sexistas tambieacuten contribuyen a traveacutes de las conductas en el hogar que privan a las mujeres pobres de una adecuada nutricioacuten no solo durante el embarazo sino en su nintildeez y adolescencia lo que conduce a la baja estatura y el mayor riesgo de complicaciones a la hora del parto
Las poliacuteticas y las praacutecticas agriacutecolas que afectan los precios de los alimentos los ingresos por cosechas la diversidad y la calidad de las dietas y la seguridad del alimento que se consume en el hogar tambieacuten requiere del liderazgo por parte del gobierno para lograr mejores resultados en la salud Las poliacuteticas agriacutecolas que se centran en el acceso de la mujer a los recursos (tierra preparacioacuten insumos agriacutecolas) su papel en la produccioacuten y sus ingresos derivados del trabajo agriacutecola probablemente tengan un mayor impacto en la nutricioacuten que las poliacuteticas que no se
14
centran en la situacioacuten de la mujer particularmente si estas poliacuteticas se combinan con otras estrategias como las de elevar la educacioacuten de la mujer y de impulsar la comunicacioacuten en pos de cambios en el comportamiento
CRITERIOS PARA EL DISENtildeO Y LA EJECUCIOacuteN DE ACCIONES
INTERSECTORIALES La accioacuten intersectorial requiere del compromiso de una variedad de actores y partes interesadas en el esfuerzo por mejorar los resultados en la salud Los ldquosectoresrdquo incluyen pero no se limitan a esferas de la actividad gubernamental (educacioacuten transporte y comunicaciones justicia finanzas etc) o a la actividad econoacutemica (servicios agricultura e industria) asimismo incluyen una gama de sectores sociales como grupos comunitarios y profesionales los medios de difusioacuten los grupos religiosos asiacute como individuos y familias El Centro Nacional para la Promocioacuten de Salud de Australia ha definido la accioacuten intersectorial como sigue
ldquouna relacioacuten reconocida entre parte o partes del sector de la salud con parte o partes de otro sector que ha sido forjada para emprender acciones sobre un asunto a fin de lograr resultados en
la salud (o resultados intermedios) pero de una forma maacutes efectiva eficaz y sostenible que la forma que hubiese empleado el sector de salud si actuara solordquo
El disentildeo de las acciones intersectoriales precisa prestar atencioacuten tanto al contenido (lo que se haraacute) como a la organizacioacuten y financiamiento de las acciones (coacutemo se haraacute) Al afectar muchos factores fuera del marco de la asistencia sanitaria los resultados de salud una efectiva accioacuten intersectorial requeriraacute de una cuidadosa valoracioacuten y seleccioacuten de acciones que deberaacuten emprenderse Este es un importante paso si bien igualmente importante es la cuestioacuten de coacutemo implementar estas acciones intersectoriales quieacutenes deben ser los socios coacutemo apoyarlos quieacuten coordinaraacute las acciones y coacutemo se manejaraacute la contabilidad Los criterios acerca de la accioacuten intersectorial puede tomar diversidad de formas Proyectos centrados en un problema de salud especiacutefico por ejemplo
El Proyecto de Seguridad Vial de Vietnam
Proyecto de Respuesta nacional de Zambia al VIHSIDA (ZANARA) Meacutetodos programaacuteticos maacutes amplios basados en el anaacutelisis y el cambio de poliacuteticas por ejemplo
Bolivia Esfuerzos para introducir los impactos en la salud dentro de los proyectos de otros sectores por ejemplo
Campantildea sobre el lavado de las manos en Ghana En la praacutectica las acciones intersectoriales pueden combinar maacutes de un criterio
PROYECTO DE SEGURIDAD VIAL DE VIETNAM
Un ejemplo de enfoque de proyecto es el Proyecto de Seguridad Vial de Vietnam (caso 1) que
15
buscar reducir la carga de muertes y discapacidad derivada de los accidentes de traacutensito Las investigaciones sobre accidentes en Vietnam revelaron varias causas importantes incluyendo el no cumplimiento y la deacutebil aplicacioacuten de las regulaciones del traacutensito la deficiente infraestructura vial y el raacutepido crecimiento en el nuacutemero de vehiacuteculos 90 o maacutes de los cuales son motocicletas El proyecto apoya el trabajo del Comiteacute Nacional del Transporte (CNTV) de Vietnam que sirve de oacutergano coordinador de las acciones intersectoriales por parte de diversas agencias del sector puacuteblico incluyendo los Ministerios de Transporte Educacioacuten Salud y Organos de Seguridad Interna Sobre la base de un preproyecto de investigacioacuten se desarrolloacute la estrategia de seguridad vial que incluye desarrollo de capacidades mejoramiento de las condiciones de las carreteras en tres corredores propensos a accidentes maacutes aplicacioacuten de las leyes de seguridad vial y educacioacuten a los conductores educacioacuten para la seguridad en el seno del aula monitoreo de accidentes y mejores servicios de respuesta a emergencias Un aspecto clave en el disentildeo del proyecto fue la decisioacuten acerca de queacute agencia seriacutea el ldquoduentildeordquo del proyecto El Banco Mundial recomendaba que la Comisioacuten Nacional de Transporte desempentildeara este papel mientras que el gobierno sugeriacutea que fuese el Ministerio del Transporte Al final se acordoacute que la Comisioacuten Nacional de Transporte fuera la agencia responsabilizada
PROYECTO RESPUESTA NACIONAL DE ZAMBIA ANTE EL VIH SIDA
Otro ejemplo de un enfoque basado en proyectos para la accioacuten intersectorial es el proyecto respuesta nacional de zambia al vihsida (zanara en ingleacutes) financiado por el banco mundial que se propone reducir la propagacioacuten del vihsida mitigar el impacto socioeconoacutemico de la enfermedad e incrementar el acceso a la atencioacuten meacutedica y apoyar a las personas infestadas o afectadas por la epidemia Tras reconocer que el vihsida es algo maacutes que un problema de salud zambia se involucra en variadas iniciativas multisectoriales contra el vihsida (caso 2) Un nuacutemero de donantes y de agencias internacionales apoyan estas actividades El consejo nacional del sida de zambia (nac en ingleacutes) es el responsable de planificar y movilizar los recursos pero el dinero es distribuido directamente a los grupos privados o a traveacutes de la junta central de salud y el ministerio de finanzas y planificacioacuten que es el encargado del proyecto zanara Este proyecto brinda apoyo financiero a nac y para actividades anti-sida en una serie de ministerios (incluyendo educacioacuten salud agricultura desarrollo comunitario y bienestar social desarrollo de la juventud y del nintildeo y asuntos legales) El proyecto asimismo apoya las respuestas al vihsida en la comunidad a traveacutes de una red de organizaciones comunitarias incluidas la juventud y grupos religiosos personas que viven con el sida y hueacuterfanos y viudos por causa del sida Los recursos para las actividades comunitarias se canalizan por el fondo de inversiones sociales de zambia (zamsif) y se beneficia de la red de mecanismos coordinadores de las ong que el fondo utiliza para aprobar y monitorear un gran nuacutemero de proyectos pequentildeos financiados a este nivel Basaacutendose en la experiencia de zamsif zanara fue capaz de crear su propio mecanismo de coordinacioacuten que implica a ONG de mayores dimensiones que prestan ayuda a grupos a escala comunitaria
16
Bolivia
Los esfuerzos de Bolivia por mejorar la salud materno-infantil refleja un enfoque alternativo hacia la accioacuten intersectorial ndash uso del apoyo programaacutetico multisectorial vinculado a la estrategia de ayuda a paiacuteses estrategia de reduccioacuten de la pobreza En el caso de Bolivia (caso 3) el proyecto de salud buscaba reducir los obstaacuteculos financieros para la atencioacuten sanitaria por medio de la creacioacuten de un fondo municipal de seguros encaminado a un paquete baacutesico de servicios maternos e infantiles Sin embargo Bolivia reconocioacute que las mejoras en este aspecto particularmente para el pobre demandaba acciones maacutes allaacute de la salud puacuteblica En lugar de incluir estas acciones en el proyecto sanitario optoacute por un enfoque pragmaacutetico de estas acciones En contraposicioacuten a un enfoque de proyecto que financia las actividades intersectoriales a traveacutes de un ministerio sectorial o de un oacutergano coordinador el enfoque programaacutetico canaliza los recursos por el tesoro nacional y vincula los desembolsos a perioacutedicas valoraciones del progreso alcanzado en pos de las metas acordadas y la implementacioacuten de los acuerdos poliacuteticos Cuando se evaluoacute la primera fase del proyecto de salud de Bolivia y se descubrioacute que no teniacutea el eacutexito esperado en cuanto a llegar a los grupos indiacutegenas social y geograacuteficamente excluidos la segunda fase involucroacute a los agentes encargados de gestionar la ayuda social para que trabajasen en contextos diversos desde el punto de vista eacutetnico La segunda fase se complementa con el apoyo de un diapasoacuten de actividades comunitarias a traveacutes del creacutedito programaacutetico de los sectores sociales (cpss) que respalda las iniciativas en cuanto a nutricioacuten educacioacuten agua y saneamiento proteccioacuten social y participacioacuten comunitaria con enfoque especiacutefico en el logro de las MDM en materia de salud educacioacuten suministro de agua y saneamiento El ministerio de finanzas recopila informacioacuten sobre los gastos del sector social en diferentes niveles administrativos (central departamental y municipal) las cuales se desagregan por funciones y clasificacioacuten econoacutemica de los desembolsos A esta informacioacuten puede accederse por parte de todos los usuarios y es empleada con el fin de mejorar la planificacioacuten del presupuesto y de los programas Mientras que los enfoques de proyectos hacia la accioacuten intersectorial identifican un conjunto de acciones y acuerdan un mecanismo coordinador el enfoque programaacutetico funciona a traveacutes de un marco maacutes amplio para la accioacuten intersectorial que se expresa en documentos nuacutecleo como la estrategia de asistencia a los paiacuteses y la estrategia de reduccioacuten de la pobreza y utiliza los marcos asociados de gastos multisectoriales para canalizar los recursos hacia los sectores como parte del apoyo presupuestario total
Campantildea para lavarse las manos en ghana
Una tercera alternativa es realzar el impacto de las acciones de otros sectores en la salud Un ejemplo de esto es la campantildea de lavarse las manos realizada en ghana (caso 4) una sociedad puacuteblica y privada coordinada por la agencia de agua y saneamiento de comunidades de ghana y que abarca donantes (incluido el banco mundial) los fabricantes de jabones a escala nacional e internacional los ministerios de educacioacuten vivienda y obras de asuntos de la mujer y la infancia y de gobiernos locales y desarrollo rural La campantildea busca reducir la transmisioacuten de enfermedades mediante una mejor higiene y combina campantildeas en los medios de difusioacuten y la educacioacuten puacuteblica a favor del lavado de las manos La campantildea se basoacute en una investigacioacuten cuidadosa de las praacutecticas a la hora de lavarse las manos antes de la campantildea Y EL MONITOREO DE LOS AVANCES HACIA UNA MEJOR PRAacuteCTICA LISTA DE PASOS
17
Si bien es importante que el contenido de las acciones intersectoriales sea correcto en uacuteltima instancia el eacutexito de la accioacuten intersectorial tambieacuten requiere que se aborden importantes asuntos en el proceso el ldquocoacutemordquo es tan importante como el ldquoqueacuterdquo en e l accionar intersectorial La siguiente lista de pasos fundamentales identifica algunos de los pasos claves del proceso para el disentildeo efectivo y la puesta en praacutectica de acciones intersectoriales TRABAJO DEL SECTOR INVESTIGATIVO El sector investigativo trabaja para identificar los factores que afectan los resultados en la salud y las acciones intersectoriales que los abordan como se apuntaba anteriormente existe ya un amplio conjunto de investigaciones sobre estos temas y una sinopsis de los hallazgos podriacutea servir para guiar el disentildeo de la accioacuten intersectorial el caso de la contaminacioacuten del aire interior en china ilustran este criterio otro criterio es basarse en las experiencias de otros paiacuteses que han puesto en praacutectica las acciones intersectoriales Vietnam se basoacute y adaptoacute el trabajo que habiacutea hecho Nueva Zelandia para desarrollar su proyecto intersectorial de seguridad vial las revisiones a mediano plazo de los proyectos continuos y las evaluaciones al final del proyecto son otro vehiacuteculo potencial para identificar las acciones intersectoriales necesarias particularmente en casos donde el proyecto puede que no haya alcanzado sus objetivos los pasos correctivos que Bolivia adoptoacute para mejorar el acceso de los grupos indiacutegenas socialmente excluidos a la atencioacuten meacutedica tanto a traveacutes de una mejor direccioacuten de las intervenciones en salud y las intervenciones intersectoriales mediante su creacutedito programaacutetico para sectores sociales muestra este criterio el caso de Bolivia sentildeala asimismo la importancia de incorporar evidencias sobre los factores intersectoriales que afectan los resultados en salud en documentos baacutesicos del paiacutes como las estrategias de asistencia a paiacuteses y las estrategias de reduccioacuten de la pobreza
Preguntas a debatir mencione uno o dos ejemplos de su propia experiencia de investigacioacuten o anaacutelisis del sector salud que haya resaltado la necesidad de la accioacuten intersectorial para
lograr mejores resultados en salud iquestqueacute acciones sugiere esta investigacioacuten
ASOCIACIOacuteN EFECTIVA Las asociaciones efectivas son fundamentales para el eacutexito de las acciones intersectoriales la identificacioacuten de los principales partes interesadas y el anaacutelisis de sus opiniones y de la influencia potencial en las acciones intersectoriales puede estar presente en el disentildeo de la defensa de las acciones intersectoriales asiacute como la creacioacuten de una base institucional organizativa para la accioacuten intersectorial las herramientas de anaacutelisis de las partes interesadas puede ayudar a guiar este proceso (schrneer 2000) a traveacutes de teacutecnicas como el mapeo posicional que identifica las opiniones el conocimiento y el poder de potenciales interesados en un asunto y puede utilizarse para crear una estrategia para involucrar a los principales interesados en la accioacuten intersectorial
Preguntas a debatir a partir de su experiencia enumere los actores que necesitariacutean involucrarse en el proyecto para lograr una efectiva accioacuten intersectorial en uno de los
paiacuteses donde ha trabajado iquestcuaacutel era su papel en relacioacuten a la accioacuten intersectorial y coacutemo se
18
involucraron
DECISIONES SOBRE COacuteMO ORGANIZAR Y FINANCIAR LAS ACCIONES INTERSECTORIALES Las decisiones sobre coacutemo organizar y financiar las acciones intersectoriales tambieacuten merecen una consideracioacuten cuidadosa como se apuntaba existen varias modalidades potenciales para financiar acciones intersectoriales los componentes intersectoriales presentes en proyectos del sector de la salud incluidos los componentes especiacuteficos de la salud en proyectos de sectores afines resaltando las acciones intersectoriales a traveacutes de mecanismos de apoyo programaacutetico o de proyectos de proteccioacuten social en dependencia del criterio de financiamiento se precisaraacute tomar decisiones acerca de quien ldquo poseeraacuterdquo el proyecto o la iniciativa de accioacuten en teacuterminos de responsabilidades financieras y de direccioacuten de programas la decisioacuten acerca de la provisioacuten de fondos y la gestioacuten organizativa dependeraacute del asunto que se trate y el contexto institucional en que se emprenda la accioacuten cada criterio tiene ventajas y limitaciones los proyectos del sector de la salud pueden llevar un enfoque sanitario efectivo pero puede que no sean efectivos en cuanto a involucrar otros sectores si el ministerio del ramo es deacutebil o inefectivo en su relacioacuten con socios externos ndash situacioacuten que es muy tiacutepica en muchos paiacuteses los grupos coordinadores independientes podriacutean ayudar a ampliar esta apropiacioacuten pero regularmente se requiere de un desarrollo sustancial de las capacidades pueden tornarse inefectivos una vez que el entusiasmo inicial de los socios se desvanezca o el control del proceso de coordinacioacuten se desviacutee hacia las manos de un ministerio sectorial el financiamiento programaacutetico es gestionado por los ministerio de finanzas planificacioacuten que son fuertes en la gestioacuten financiera pero puede que tengan poca experiencia o intereacutes en el contenido teacutecnico de las acciones intersectoriales en la mayoriacutea de los casos los fondos programaacuteticos se canalizan de vuelta a los ministerios ramales con el riesgo de que la coordinacioacuten intersectorial sea deacutebil
Preguntas a debatir Enumere las fortalezas y las posibles limitaciones de diferentes criterios para organizar y financiar las acciones intersectoriales por ejemplo un proyecto vs fondos
programaacuteticos o acciones intersectoriales en un proyecto de salud vs una iniciativa de salud en otro sector A partir de su experiencia iquestQueacute podriacutea hacerse para vencer algunas de las
limitaciones que ha identificado
POLIacuteTICA Y FACTORES REGULATORIOS Como se sentildeala en el Marco de Viacuteas la poliacutetica y los factores regulatorios pueden influir en los resultados en salud La investigacioacuten y el anaacutelisis sectorial pueden identificar estos factores mientras que el mapeo de participantes puede orientar el desarrollo de las estrategias para introducir un cambio de poliacutetica En algunos casos por ejemplo la sustitucioacuten de los combustibles de biomasa por otras alternativas para cocinar podriacutea requerir cambios en las poliacuteticas de establecimiento de precios para los combustibles ademaacutes de la promocioacuten de alternativas de cocinas a bajo costo y esquemas promocionales y de financiamiento en la comunidad Las investigaciones pueden ayudar a valorar el impacto de las poliacuteticas macroeconoacutemicas cuyos efectos adversos en los resultados de la salud tal vez no se hayan tomado en consideracioacuten en los diaacutelogos poliacuteticos cuyo punto central es las limitaciones fiscales o los flujos financieros internacionales Al igual que se afirmoacute anteriormente los topes en los gastos de contratacioacuten de personal pueden ser obstaacuteculos para las acciones intersectoriales particularmente cuando esas acciones caen fuera del programa de trabajo baacutesico de los ministerios ramales o falta un sentido de pertenencia institucional fuerte y por ende estas acciones caen al fondo de la lista de prioridades
Preguntas a debatir A partir de su experiencia mencione 2 o 3 poliacuteticas macroeconoacutemicas
19
que pudieran tener un impacto adverso en los resultados de salud iquestSe reconocieron estos impactos iquestQueacute pasos se tomaron para mitigar los efectos adversos
MONITOREO CONTABILIDAD El monitoreo y la contabilidad Una accioacuten intersectorial efectiva tambieacuten necesita que se establezcan mecanismos de monitoreo evaluacioacuten y contabilidad La responsabilidad de estas funciones se asigna por lo general a la unidad coordinadora y suele requerir de inversiones en el fomento de capacidades en casos donde la experiencia anterior sea limitada La seleccioacuten de los indicadores de monitoreo y el establecimiento de mecanismos para la recopilacioacuten procesamiento y diseminacioacuten de datos son pasos claves en el proceso de disentildeo Asimismo es importante rastrear los gastos incurridos en acciones intersectoriales particularmente cuando estas acciones estaacuten siendo financiadas por los canales programaacuteticos que tal vez no puedan rastrear los gastos con el nivel de detalle que se exige para determinar si se han hecho o no gastos en acciones intersectoriales especiacuteficas El proceso de contabilidad tambieacuten determinaraacute coacutemo se emplearaacute la informacioacuten para hacer correcciones a medida que se apliquen las acciones
Preguntas a debatir A partir de su experiencia mencione 2 o 3 indicadores pertenecientes a un sector que no sea salud puacuteblica y que usted recomendariacutea de manera que hubiera un
mejor reconocimiento al aporte de otros factores fuera de la asistencia meacutedica en cuanto a la elevacioacuten de los resultados en salud
SOSTENIBILIDAD La efectividad de las acciones intersectoriales tambieacuten requiere de que se institucionalicen y mantengan Ello dependeraacute de la fuerza que tenga la agencia de accioacuten por las partes principales En algunos casos un programa de accioacuten intersectorial con objetivos de cumplimiento en un marco de tiempo (sustitucioacuten de nuevas formas de combustible para cocinar aumento de la prevalencia del lavado de manos y de las praacutecticas de higiene personal mejoramiento de las condiciones viales) aspectos que una vez logrados no necesitariacutean de un alto nivel de atencioacuten para garantizar que no se erosionen las conquistas Otras iniciativas (cumplimiento de las leyes del traacutensito en cuanto a la velocidad apoyo comunitario para la prevencioacuten del VIHSIDA) necesitan financiamiento y apoyo a maacutes largo plazo Parte de la agenda de fomento de capacidades debe ser el establecimiento de instituciones de defensa y supervisioacuten siendo lo ideal el sector de las ONG privadas cuya misioacuten seriacutea ejercer esta funcioacuten
Preguntas a debatir iquestCuaacutel en su opinioacuten es el mayor riesgo para la sostenibilidad de las acciones intersectoriales que emprenden los paiacuteses iquestQueacute recomendariacutea para aumentar las
posibilidades de que se mantengan las acciones intersectoriales
11
Educacioacuten
La educacioacuten afecta los resultados de la salud directamente (mediante el contenido educacional de la salud y la higiene asiacute como de la salud escolar y los programas de alimentacioacuten) e indirectamente mediante una capacidad mejorada para practicar conductas saludables La educacioacuten de las mujeres influye en los resultados de la salud por una variedad de canales incluido las actitudes hacia el embarazo comportamientos en busca de la salud y oportunidades para ganarse la vida Los primeros logros en la alfabetizacioacuten femenina desempentildeoacute un importante papel en el descenso de la mortalidad materna en Malasia y Sri Lanka En la revisioacuten de los viacutenculos entre la educacioacuten de la mujer la autonomiacutea y la conducta reproductiva Jejeebhoy (1995) apunta que la educacioacuten realza el conocimiento de las mujeres acerca del mundo externo y las hace maacutes conscientes que las mujeres analfabetas de la importancia de la salud y la higiene familiares asiacute como del tratamiento y la prevencioacuten de las enfermedades Otra consecuencia que la autora apunta es que la educacioacuten les da una autonomiacutea mayor a la hora de tomar decisiones dentro del hogar Al mismo tiempo llama la atencioacuten de que los factores contextuales influyen en el impacto de la educacioacuten en la participacioacuten de la mujeres en la toma de decisiones concerniente a la familia de manera que esta participacioacuten probablemente sea maacutes deacutebil en una sociedad caracterizada por un alto grado de estratificacioacuten por geacuteneros
12
Al centrarse especiacuteficamente en la mortalidad materna McCarthy (1997) declaroacute varios canales posibles mediante los cuales la educacioacuten de la mujer podriacutea afectar la mortalidad materna
Reduciendo la cantidad de embarazos (riesgo permanente de las complicaciones) al recurrir a un matrimonio tardiacuteo y un mayor uso de anticonceptivos
Posibilitando a las mujeres estar mejor informadas acerca de los siacutentomas de las complicaciones y con mayores probabilidades de tomar decisiones oportunas en busca de tratamiento
Siendo maacutes saludables y menos propensas a sufrir complicaciones Teniendo mejor acceso fiacutesico a las instalaciones de tratamiento (por ejemplo porque una
mayor proporcioacuten de mujeres con nivel educacional viven en centros urbanos) y Estando en mejores condiciones econoacutemicas y siendo maacutes capaces de pagar la asistencia
meacutedica o de ser mejor tratadas por los que brindan asistencia meacutedica debido a su status
La educacioacuten estaacute estrechamente vinculada al status del geacutenero y a las formas en que la estratificacioacuten por geacutenero afecta el acceso a los recursos familiares y la utilizacioacuten de los servicios de salud En su trabajo sobre el poder de negociacioacuten intrafamiliar en Indonesia Beegle y colegas (2001) encontraron que las mujeres con mayor nivel educacional que sus maridos teniacutean maacutes posibilidades de obtener atencioacuten prenatal y que por lo general la educacioacuten posibilita a la mujer tomar decisiones acerca de su salud reproductiva La educacioacuten tambieacuten se relaciona con otros factores que suelen resaltar o limitar el acceso a intervenciones que salven la vida Las investigaciones sobre el impacto de la recuperacioacuten de los costos sobre el aprovechamiento de los servicios han demostrado que las mujeres educadas comprenden y emplean mejor los esquemas de exenciones y la literatura sobre medios de transporte resalta asimismo los viacutenculos entre educacioacuten y acceso y utilizacioacuten del transporte para llegar a instalaciones de salud
Agua y Saneamiento
El suministro de agua potable en buenas condiciones ha contribuido a los descensos en la mortalidad de los paiacuteses en desarrollo Se conoce que un deficiente saneamiento mala calidad del agua junto con una deficiente higiene personal son factores de peso en la amplia prevalencia de las enfermedades parasitarias en los paiacuteses pobres Las enfermedades transmitidas por el agua pueden socavar la salud de las mujeres embarazadas porque causan anemia un factor de riesgo para madres y sus nintildeos El suministro de agua insalubre y de los contaminantes provenientes de combustible usado para cocinar son factores de riesgo que inciden en las altas tasas de mortalidad materna existentes en varios paiacuteses africanos El enlace entre suministro de agua y la salud de las madres y los nintildeos implica tanto factores en el hogar como en la comunidad El consumo de agua en el hogar puede estar restringido por los precios los ingresos y otras variables incluso si el agua fuera suministrada en la misma comunidad Jalan y Ravallion (2001) observaron que se producen mejoras en la salud de los nintildeos pobres cuando se dispone de agua por tuberiacuteas en sus comunidades especialmente cuando las madres tienen un bajo nivel educacional
La evaluacioacuten de las Metas de Desarrollo del Milenio del Banco Mundial sentildeala que una mejor higiene (lavado de las manos) y un mejor saneamiento (uso de letrinas evacuacioacuten segura de las heces de los nintildeos) son al menos tan importantes como la calidad del agua potable para obtener buenos resultados en salud especialmente en la reduccioacuten de diarreas y la mortalidad infantil que trae consigo Se ha demostrado que disponer de una mayor cantidad de agua tiene maacutes efecto que una mejor calidad del agua posiblemente porque el adecuado suministro de agua hace maacutes factible adoptar conductas higieacutenicas seguras y reducir el periodo de tiempo de almacenamiento de agua durante el cual puede contaminarse con la manipulacioacuten Tal como nos muestra el caso de Ghana el sector de salud puede dirigir las acciones en pos de una educacioacuten que favorezca la
13
higiene asiacute como tambieacuten ofrecer a otros sectores datos confiables en cuanto a las enfermedades asociadas al consumo de agua y la efectividad de las intervenciones
Factores Ambientales
La disminucioacuten de la contaminacioacuten del aire interior (CAI) en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo es otra aacuterea de potencial accioacuten intersectorial La CAI es causada por el uso de fuentes de energiacutea tradicionales de bajo costo como el carboacuten y la biomasa (madera excremento de ganado residuos de cosechas) en cocinas primitivas para cocinar y proporcionar calor lo que constituye la principal fuente de energiacutea de unos 35 mil millones de personas La afectacioacuten a la salud de la contaminacioacuten del aire interior es mucho mayor en comunidades rurales situadas a gran altura donde familias pobres utilizan biomasa como combustible en cocinas primitivas sin una adecuada ventilacioacuten La contaminacioacuten del aire interno es un factor de riesgo significativo en la muerte por neumoniacutea y otros malestares asociados en los nintildeos y por caacutencer del pulmoacuten en las mujeres quienes siempre corren riesgo al ser las maacutes expuestas durante el acto de cocinar Finalmente muchos paiacuteses en desarrollo ascenderaacuten por la escalera de la energiacutea pero ese ascenso se demoraraacute por la escasez de recursos y el acceso limitado a combustibles de alta calidad Cocinas con un combustible de biomasa mejorado han sido efectivas en cuanto a elevar los resultados en salud en la India y otros lugares Grandes pruebas de intervencioacuten en el seno de la comunidad estaacuten facilitando los datos en cuanto a la costeabilidad efectividad de los costos factibilidad y sostenibilidad de las intervenciones multisectoriales
Se encuentran en marcha estudios en China Guatemala y la India con el fin de mejorar el acceso a fuentes de energiacutea eficientes y costeables mediante el disentildeo la fabricacioacuten y la divulgacioacuten de tecnologiacuteas de bajo costo alternativas de combustibles modernos y soluciones de energiacutea renovable a escala nacional En China el sector de la salud inicioacute un gran proyecto comunitario para reducir la contaminacioacuten del aire interior en las zonas rurales tras entrar en problemas los encargados de elaborar la poliacutetica sanitaria cuando se elevaron los iacutendices de mortalidad infantil entre la gente pobre de aacutereas rurales (caso 5) Habiendo logrado ya altos iacutendices de vacunacioacuten y otras intervenciones exitosas en cuanto a la salud infantil China busca ahora la forma de reducir los factores de riesgo maacutes allaacute del sector de salud El sector de la salud estaacute generando informacioacuten valorando el impacto de las intervenciones y promoviendo cambios de conducta que hagan decrecer la exposicioacuten a la contaminacioacuten del aire interior y complementen el suministro de equipos como ejemplo mejores cocinas y maacutes ventilacioacuten
Nutricioacuten y Alimentacioacuten
La nutricioacuten deficiente es otro cofactor clave que afecta la salud materna e infantil Este aspecto presente en las mujeres embarazadas de un nuacutemero de paiacuteses con altiacutesima mortalidad materna y neonatal es un factor que contribuye a estos iacutendices En la India la anemia se reporta como un factor indirecto en el 644 de las muertes maternas La estratificacioacuten de geacuteneros y las actitudes sexistas tambieacuten contribuyen a traveacutes de las conductas en el hogar que privan a las mujeres pobres de una adecuada nutricioacuten no solo durante el embarazo sino en su nintildeez y adolescencia lo que conduce a la baja estatura y el mayor riesgo de complicaciones a la hora del parto
Las poliacuteticas y las praacutecticas agriacutecolas que afectan los precios de los alimentos los ingresos por cosechas la diversidad y la calidad de las dietas y la seguridad del alimento que se consume en el hogar tambieacuten requiere del liderazgo por parte del gobierno para lograr mejores resultados en la salud Las poliacuteticas agriacutecolas que se centran en el acceso de la mujer a los recursos (tierra preparacioacuten insumos agriacutecolas) su papel en la produccioacuten y sus ingresos derivados del trabajo agriacutecola probablemente tengan un mayor impacto en la nutricioacuten que las poliacuteticas que no se
14
centran en la situacioacuten de la mujer particularmente si estas poliacuteticas se combinan con otras estrategias como las de elevar la educacioacuten de la mujer y de impulsar la comunicacioacuten en pos de cambios en el comportamiento
CRITERIOS PARA EL DISENtildeO Y LA EJECUCIOacuteN DE ACCIONES
INTERSECTORIALES La accioacuten intersectorial requiere del compromiso de una variedad de actores y partes interesadas en el esfuerzo por mejorar los resultados en la salud Los ldquosectoresrdquo incluyen pero no se limitan a esferas de la actividad gubernamental (educacioacuten transporte y comunicaciones justicia finanzas etc) o a la actividad econoacutemica (servicios agricultura e industria) asimismo incluyen una gama de sectores sociales como grupos comunitarios y profesionales los medios de difusioacuten los grupos religiosos asiacute como individuos y familias El Centro Nacional para la Promocioacuten de Salud de Australia ha definido la accioacuten intersectorial como sigue
ldquouna relacioacuten reconocida entre parte o partes del sector de la salud con parte o partes de otro sector que ha sido forjada para emprender acciones sobre un asunto a fin de lograr resultados en
la salud (o resultados intermedios) pero de una forma maacutes efectiva eficaz y sostenible que la forma que hubiese empleado el sector de salud si actuara solordquo
El disentildeo de las acciones intersectoriales precisa prestar atencioacuten tanto al contenido (lo que se haraacute) como a la organizacioacuten y financiamiento de las acciones (coacutemo se haraacute) Al afectar muchos factores fuera del marco de la asistencia sanitaria los resultados de salud una efectiva accioacuten intersectorial requeriraacute de una cuidadosa valoracioacuten y seleccioacuten de acciones que deberaacuten emprenderse Este es un importante paso si bien igualmente importante es la cuestioacuten de coacutemo implementar estas acciones intersectoriales quieacutenes deben ser los socios coacutemo apoyarlos quieacuten coordinaraacute las acciones y coacutemo se manejaraacute la contabilidad Los criterios acerca de la accioacuten intersectorial puede tomar diversidad de formas Proyectos centrados en un problema de salud especiacutefico por ejemplo
El Proyecto de Seguridad Vial de Vietnam
Proyecto de Respuesta nacional de Zambia al VIHSIDA (ZANARA) Meacutetodos programaacuteticos maacutes amplios basados en el anaacutelisis y el cambio de poliacuteticas por ejemplo
Bolivia Esfuerzos para introducir los impactos en la salud dentro de los proyectos de otros sectores por ejemplo
Campantildea sobre el lavado de las manos en Ghana En la praacutectica las acciones intersectoriales pueden combinar maacutes de un criterio
PROYECTO DE SEGURIDAD VIAL DE VIETNAM
Un ejemplo de enfoque de proyecto es el Proyecto de Seguridad Vial de Vietnam (caso 1) que
15
buscar reducir la carga de muertes y discapacidad derivada de los accidentes de traacutensito Las investigaciones sobre accidentes en Vietnam revelaron varias causas importantes incluyendo el no cumplimiento y la deacutebil aplicacioacuten de las regulaciones del traacutensito la deficiente infraestructura vial y el raacutepido crecimiento en el nuacutemero de vehiacuteculos 90 o maacutes de los cuales son motocicletas El proyecto apoya el trabajo del Comiteacute Nacional del Transporte (CNTV) de Vietnam que sirve de oacutergano coordinador de las acciones intersectoriales por parte de diversas agencias del sector puacuteblico incluyendo los Ministerios de Transporte Educacioacuten Salud y Organos de Seguridad Interna Sobre la base de un preproyecto de investigacioacuten se desarrolloacute la estrategia de seguridad vial que incluye desarrollo de capacidades mejoramiento de las condiciones de las carreteras en tres corredores propensos a accidentes maacutes aplicacioacuten de las leyes de seguridad vial y educacioacuten a los conductores educacioacuten para la seguridad en el seno del aula monitoreo de accidentes y mejores servicios de respuesta a emergencias Un aspecto clave en el disentildeo del proyecto fue la decisioacuten acerca de queacute agencia seriacutea el ldquoduentildeordquo del proyecto El Banco Mundial recomendaba que la Comisioacuten Nacional de Transporte desempentildeara este papel mientras que el gobierno sugeriacutea que fuese el Ministerio del Transporte Al final se acordoacute que la Comisioacuten Nacional de Transporte fuera la agencia responsabilizada
PROYECTO RESPUESTA NACIONAL DE ZAMBIA ANTE EL VIH SIDA
Otro ejemplo de un enfoque basado en proyectos para la accioacuten intersectorial es el proyecto respuesta nacional de zambia al vihsida (zanara en ingleacutes) financiado por el banco mundial que se propone reducir la propagacioacuten del vihsida mitigar el impacto socioeconoacutemico de la enfermedad e incrementar el acceso a la atencioacuten meacutedica y apoyar a las personas infestadas o afectadas por la epidemia Tras reconocer que el vihsida es algo maacutes que un problema de salud zambia se involucra en variadas iniciativas multisectoriales contra el vihsida (caso 2) Un nuacutemero de donantes y de agencias internacionales apoyan estas actividades El consejo nacional del sida de zambia (nac en ingleacutes) es el responsable de planificar y movilizar los recursos pero el dinero es distribuido directamente a los grupos privados o a traveacutes de la junta central de salud y el ministerio de finanzas y planificacioacuten que es el encargado del proyecto zanara Este proyecto brinda apoyo financiero a nac y para actividades anti-sida en una serie de ministerios (incluyendo educacioacuten salud agricultura desarrollo comunitario y bienestar social desarrollo de la juventud y del nintildeo y asuntos legales) El proyecto asimismo apoya las respuestas al vihsida en la comunidad a traveacutes de una red de organizaciones comunitarias incluidas la juventud y grupos religiosos personas que viven con el sida y hueacuterfanos y viudos por causa del sida Los recursos para las actividades comunitarias se canalizan por el fondo de inversiones sociales de zambia (zamsif) y se beneficia de la red de mecanismos coordinadores de las ong que el fondo utiliza para aprobar y monitorear un gran nuacutemero de proyectos pequentildeos financiados a este nivel Basaacutendose en la experiencia de zamsif zanara fue capaz de crear su propio mecanismo de coordinacioacuten que implica a ONG de mayores dimensiones que prestan ayuda a grupos a escala comunitaria
16
Bolivia
Los esfuerzos de Bolivia por mejorar la salud materno-infantil refleja un enfoque alternativo hacia la accioacuten intersectorial ndash uso del apoyo programaacutetico multisectorial vinculado a la estrategia de ayuda a paiacuteses estrategia de reduccioacuten de la pobreza En el caso de Bolivia (caso 3) el proyecto de salud buscaba reducir los obstaacuteculos financieros para la atencioacuten sanitaria por medio de la creacioacuten de un fondo municipal de seguros encaminado a un paquete baacutesico de servicios maternos e infantiles Sin embargo Bolivia reconocioacute que las mejoras en este aspecto particularmente para el pobre demandaba acciones maacutes allaacute de la salud puacuteblica En lugar de incluir estas acciones en el proyecto sanitario optoacute por un enfoque pragmaacutetico de estas acciones En contraposicioacuten a un enfoque de proyecto que financia las actividades intersectoriales a traveacutes de un ministerio sectorial o de un oacutergano coordinador el enfoque programaacutetico canaliza los recursos por el tesoro nacional y vincula los desembolsos a perioacutedicas valoraciones del progreso alcanzado en pos de las metas acordadas y la implementacioacuten de los acuerdos poliacuteticos Cuando se evaluoacute la primera fase del proyecto de salud de Bolivia y se descubrioacute que no teniacutea el eacutexito esperado en cuanto a llegar a los grupos indiacutegenas social y geograacuteficamente excluidos la segunda fase involucroacute a los agentes encargados de gestionar la ayuda social para que trabajasen en contextos diversos desde el punto de vista eacutetnico La segunda fase se complementa con el apoyo de un diapasoacuten de actividades comunitarias a traveacutes del creacutedito programaacutetico de los sectores sociales (cpss) que respalda las iniciativas en cuanto a nutricioacuten educacioacuten agua y saneamiento proteccioacuten social y participacioacuten comunitaria con enfoque especiacutefico en el logro de las MDM en materia de salud educacioacuten suministro de agua y saneamiento El ministerio de finanzas recopila informacioacuten sobre los gastos del sector social en diferentes niveles administrativos (central departamental y municipal) las cuales se desagregan por funciones y clasificacioacuten econoacutemica de los desembolsos A esta informacioacuten puede accederse por parte de todos los usuarios y es empleada con el fin de mejorar la planificacioacuten del presupuesto y de los programas Mientras que los enfoques de proyectos hacia la accioacuten intersectorial identifican un conjunto de acciones y acuerdan un mecanismo coordinador el enfoque programaacutetico funciona a traveacutes de un marco maacutes amplio para la accioacuten intersectorial que se expresa en documentos nuacutecleo como la estrategia de asistencia a los paiacuteses y la estrategia de reduccioacuten de la pobreza y utiliza los marcos asociados de gastos multisectoriales para canalizar los recursos hacia los sectores como parte del apoyo presupuestario total
Campantildea para lavarse las manos en ghana
Una tercera alternativa es realzar el impacto de las acciones de otros sectores en la salud Un ejemplo de esto es la campantildea de lavarse las manos realizada en ghana (caso 4) una sociedad puacuteblica y privada coordinada por la agencia de agua y saneamiento de comunidades de ghana y que abarca donantes (incluido el banco mundial) los fabricantes de jabones a escala nacional e internacional los ministerios de educacioacuten vivienda y obras de asuntos de la mujer y la infancia y de gobiernos locales y desarrollo rural La campantildea busca reducir la transmisioacuten de enfermedades mediante una mejor higiene y combina campantildeas en los medios de difusioacuten y la educacioacuten puacuteblica a favor del lavado de las manos La campantildea se basoacute en una investigacioacuten cuidadosa de las praacutecticas a la hora de lavarse las manos antes de la campantildea Y EL MONITOREO DE LOS AVANCES HACIA UNA MEJOR PRAacuteCTICA LISTA DE PASOS
17
Si bien es importante que el contenido de las acciones intersectoriales sea correcto en uacuteltima instancia el eacutexito de la accioacuten intersectorial tambieacuten requiere que se aborden importantes asuntos en el proceso el ldquocoacutemordquo es tan importante como el ldquoqueacuterdquo en e l accionar intersectorial La siguiente lista de pasos fundamentales identifica algunos de los pasos claves del proceso para el disentildeo efectivo y la puesta en praacutectica de acciones intersectoriales TRABAJO DEL SECTOR INVESTIGATIVO El sector investigativo trabaja para identificar los factores que afectan los resultados en la salud y las acciones intersectoriales que los abordan como se apuntaba anteriormente existe ya un amplio conjunto de investigaciones sobre estos temas y una sinopsis de los hallazgos podriacutea servir para guiar el disentildeo de la accioacuten intersectorial el caso de la contaminacioacuten del aire interior en china ilustran este criterio otro criterio es basarse en las experiencias de otros paiacuteses que han puesto en praacutectica las acciones intersectoriales Vietnam se basoacute y adaptoacute el trabajo que habiacutea hecho Nueva Zelandia para desarrollar su proyecto intersectorial de seguridad vial las revisiones a mediano plazo de los proyectos continuos y las evaluaciones al final del proyecto son otro vehiacuteculo potencial para identificar las acciones intersectoriales necesarias particularmente en casos donde el proyecto puede que no haya alcanzado sus objetivos los pasos correctivos que Bolivia adoptoacute para mejorar el acceso de los grupos indiacutegenas socialmente excluidos a la atencioacuten meacutedica tanto a traveacutes de una mejor direccioacuten de las intervenciones en salud y las intervenciones intersectoriales mediante su creacutedito programaacutetico para sectores sociales muestra este criterio el caso de Bolivia sentildeala asimismo la importancia de incorporar evidencias sobre los factores intersectoriales que afectan los resultados en salud en documentos baacutesicos del paiacutes como las estrategias de asistencia a paiacuteses y las estrategias de reduccioacuten de la pobreza
Preguntas a debatir mencione uno o dos ejemplos de su propia experiencia de investigacioacuten o anaacutelisis del sector salud que haya resaltado la necesidad de la accioacuten intersectorial para
lograr mejores resultados en salud iquestqueacute acciones sugiere esta investigacioacuten
ASOCIACIOacuteN EFECTIVA Las asociaciones efectivas son fundamentales para el eacutexito de las acciones intersectoriales la identificacioacuten de los principales partes interesadas y el anaacutelisis de sus opiniones y de la influencia potencial en las acciones intersectoriales puede estar presente en el disentildeo de la defensa de las acciones intersectoriales asiacute como la creacioacuten de una base institucional organizativa para la accioacuten intersectorial las herramientas de anaacutelisis de las partes interesadas puede ayudar a guiar este proceso (schrneer 2000) a traveacutes de teacutecnicas como el mapeo posicional que identifica las opiniones el conocimiento y el poder de potenciales interesados en un asunto y puede utilizarse para crear una estrategia para involucrar a los principales interesados en la accioacuten intersectorial
Preguntas a debatir a partir de su experiencia enumere los actores que necesitariacutean involucrarse en el proyecto para lograr una efectiva accioacuten intersectorial en uno de los
paiacuteses donde ha trabajado iquestcuaacutel era su papel en relacioacuten a la accioacuten intersectorial y coacutemo se
18
involucraron
DECISIONES SOBRE COacuteMO ORGANIZAR Y FINANCIAR LAS ACCIONES INTERSECTORIALES Las decisiones sobre coacutemo organizar y financiar las acciones intersectoriales tambieacuten merecen una consideracioacuten cuidadosa como se apuntaba existen varias modalidades potenciales para financiar acciones intersectoriales los componentes intersectoriales presentes en proyectos del sector de la salud incluidos los componentes especiacuteficos de la salud en proyectos de sectores afines resaltando las acciones intersectoriales a traveacutes de mecanismos de apoyo programaacutetico o de proyectos de proteccioacuten social en dependencia del criterio de financiamiento se precisaraacute tomar decisiones acerca de quien ldquo poseeraacuterdquo el proyecto o la iniciativa de accioacuten en teacuterminos de responsabilidades financieras y de direccioacuten de programas la decisioacuten acerca de la provisioacuten de fondos y la gestioacuten organizativa dependeraacute del asunto que se trate y el contexto institucional en que se emprenda la accioacuten cada criterio tiene ventajas y limitaciones los proyectos del sector de la salud pueden llevar un enfoque sanitario efectivo pero puede que no sean efectivos en cuanto a involucrar otros sectores si el ministerio del ramo es deacutebil o inefectivo en su relacioacuten con socios externos ndash situacioacuten que es muy tiacutepica en muchos paiacuteses los grupos coordinadores independientes podriacutean ayudar a ampliar esta apropiacioacuten pero regularmente se requiere de un desarrollo sustancial de las capacidades pueden tornarse inefectivos una vez que el entusiasmo inicial de los socios se desvanezca o el control del proceso de coordinacioacuten se desviacutee hacia las manos de un ministerio sectorial el financiamiento programaacutetico es gestionado por los ministerio de finanzas planificacioacuten que son fuertes en la gestioacuten financiera pero puede que tengan poca experiencia o intereacutes en el contenido teacutecnico de las acciones intersectoriales en la mayoriacutea de los casos los fondos programaacuteticos se canalizan de vuelta a los ministerios ramales con el riesgo de que la coordinacioacuten intersectorial sea deacutebil
Preguntas a debatir Enumere las fortalezas y las posibles limitaciones de diferentes criterios para organizar y financiar las acciones intersectoriales por ejemplo un proyecto vs fondos
programaacuteticos o acciones intersectoriales en un proyecto de salud vs una iniciativa de salud en otro sector A partir de su experiencia iquestQueacute podriacutea hacerse para vencer algunas de las
limitaciones que ha identificado
POLIacuteTICA Y FACTORES REGULATORIOS Como se sentildeala en el Marco de Viacuteas la poliacutetica y los factores regulatorios pueden influir en los resultados en salud La investigacioacuten y el anaacutelisis sectorial pueden identificar estos factores mientras que el mapeo de participantes puede orientar el desarrollo de las estrategias para introducir un cambio de poliacutetica En algunos casos por ejemplo la sustitucioacuten de los combustibles de biomasa por otras alternativas para cocinar podriacutea requerir cambios en las poliacuteticas de establecimiento de precios para los combustibles ademaacutes de la promocioacuten de alternativas de cocinas a bajo costo y esquemas promocionales y de financiamiento en la comunidad Las investigaciones pueden ayudar a valorar el impacto de las poliacuteticas macroeconoacutemicas cuyos efectos adversos en los resultados de la salud tal vez no se hayan tomado en consideracioacuten en los diaacutelogos poliacuteticos cuyo punto central es las limitaciones fiscales o los flujos financieros internacionales Al igual que se afirmoacute anteriormente los topes en los gastos de contratacioacuten de personal pueden ser obstaacuteculos para las acciones intersectoriales particularmente cuando esas acciones caen fuera del programa de trabajo baacutesico de los ministerios ramales o falta un sentido de pertenencia institucional fuerte y por ende estas acciones caen al fondo de la lista de prioridades
Preguntas a debatir A partir de su experiencia mencione 2 o 3 poliacuteticas macroeconoacutemicas
19
que pudieran tener un impacto adverso en los resultados de salud iquestSe reconocieron estos impactos iquestQueacute pasos se tomaron para mitigar los efectos adversos
MONITOREO CONTABILIDAD El monitoreo y la contabilidad Una accioacuten intersectorial efectiva tambieacuten necesita que se establezcan mecanismos de monitoreo evaluacioacuten y contabilidad La responsabilidad de estas funciones se asigna por lo general a la unidad coordinadora y suele requerir de inversiones en el fomento de capacidades en casos donde la experiencia anterior sea limitada La seleccioacuten de los indicadores de monitoreo y el establecimiento de mecanismos para la recopilacioacuten procesamiento y diseminacioacuten de datos son pasos claves en el proceso de disentildeo Asimismo es importante rastrear los gastos incurridos en acciones intersectoriales particularmente cuando estas acciones estaacuten siendo financiadas por los canales programaacuteticos que tal vez no puedan rastrear los gastos con el nivel de detalle que se exige para determinar si se han hecho o no gastos en acciones intersectoriales especiacuteficas El proceso de contabilidad tambieacuten determinaraacute coacutemo se emplearaacute la informacioacuten para hacer correcciones a medida que se apliquen las acciones
Preguntas a debatir A partir de su experiencia mencione 2 o 3 indicadores pertenecientes a un sector que no sea salud puacuteblica y que usted recomendariacutea de manera que hubiera un
mejor reconocimiento al aporte de otros factores fuera de la asistencia meacutedica en cuanto a la elevacioacuten de los resultados en salud
SOSTENIBILIDAD La efectividad de las acciones intersectoriales tambieacuten requiere de que se institucionalicen y mantengan Ello dependeraacute de la fuerza que tenga la agencia de accioacuten por las partes principales En algunos casos un programa de accioacuten intersectorial con objetivos de cumplimiento en un marco de tiempo (sustitucioacuten de nuevas formas de combustible para cocinar aumento de la prevalencia del lavado de manos y de las praacutecticas de higiene personal mejoramiento de las condiciones viales) aspectos que una vez logrados no necesitariacutean de un alto nivel de atencioacuten para garantizar que no se erosionen las conquistas Otras iniciativas (cumplimiento de las leyes del traacutensito en cuanto a la velocidad apoyo comunitario para la prevencioacuten del VIHSIDA) necesitan financiamiento y apoyo a maacutes largo plazo Parte de la agenda de fomento de capacidades debe ser el establecimiento de instituciones de defensa y supervisioacuten siendo lo ideal el sector de las ONG privadas cuya misioacuten seriacutea ejercer esta funcioacuten
Preguntas a debatir iquestCuaacutel en su opinioacuten es el mayor riesgo para la sostenibilidad de las acciones intersectoriales que emprenden los paiacuteses iquestQueacute recomendariacutea para aumentar las
posibilidades de que se mantengan las acciones intersectoriales
12
Al centrarse especiacuteficamente en la mortalidad materna McCarthy (1997) declaroacute varios canales posibles mediante los cuales la educacioacuten de la mujer podriacutea afectar la mortalidad materna
Reduciendo la cantidad de embarazos (riesgo permanente de las complicaciones) al recurrir a un matrimonio tardiacuteo y un mayor uso de anticonceptivos
Posibilitando a las mujeres estar mejor informadas acerca de los siacutentomas de las complicaciones y con mayores probabilidades de tomar decisiones oportunas en busca de tratamiento
Siendo maacutes saludables y menos propensas a sufrir complicaciones Teniendo mejor acceso fiacutesico a las instalaciones de tratamiento (por ejemplo porque una
mayor proporcioacuten de mujeres con nivel educacional viven en centros urbanos) y Estando en mejores condiciones econoacutemicas y siendo maacutes capaces de pagar la asistencia
meacutedica o de ser mejor tratadas por los que brindan asistencia meacutedica debido a su status
La educacioacuten estaacute estrechamente vinculada al status del geacutenero y a las formas en que la estratificacioacuten por geacutenero afecta el acceso a los recursos familiares y la utilizacioacuten de los servicios de salud En su trabajo sobre el poder de negociacioacuten intrafamiliar en Indonesia Beegle y colegas (2001) encontraron que las mujeres con mayor nivel educacional que sus maridos teniacutean maacutes posibilidades de obtener atencioacuten prenatal y que por lo general la educacioacuten posibilita a la mujer tomar decisiones acerca de su salud reproductiva La educacioacuten tambieacuten se relaciona con otros factores que suelen resaltar o limitar el acceso a intervenciones que salven la vida Las investigaciones sobre el impacto de la recuperacioacuten de los costos sobre el aprovechamiento de los servicios han demostrado que las mujeres educadas comprenden y emplean mejor los esquemas de exenciones y la literatura sobre medios de transporte resalta asimismo los viacutenculos entre educacioacuten y acceso y utilizacioacuten del transporte para llegar a instalaciones de salud
Agua y Saneamiento
El suministro de agua potable en buenas condiciones ha contribuido a los descensos en la mortalidad de los paiacuteses en desarrollo Se conoce que un deficiente saneamiento mala calidad del agua junto con una deficiente higiene personal son factores de peso en la amplia prevalencia de las enfermedades parasitarias en los paiacuteses pobres Las enfermedades transmitidas por el agua pueden socavar la salud de las mujeres embarazadas porque causan anemia un factor de riesgo para madres y sus nintildeos El suministro de agua insalubre y de los contaminantes provenientes de combustible usado para cocinar son factores de riesgo que inciden en las altas tasas de mortalidad materna existentes en varios paiacuteses africanos El enlace entre suministro de agua y la salud de las madres y los nintildeos implica tanto factores en el hogar como en la comunidad El consumo de agua en el hogar puede estar restringido por los precios los ingresos y otras variables incluso si el agua fuera suministrada en la misma comunidad Jalan y Ravallion (2001) observaron que se producen mejoras en la salud de los nintildeos pobres cuando se dispone de agua por tuberiacuteas en sus comunidades especialmente cuando las madres tienen un bajo nivel educacional
La evaluacioacuten de las Metas de Desarrollo del Milenio del Banco Mundial sentildeala que una mejor higiene (lavado de las manos) y un mejor saneamiento (uso de letrinas evacuacioacuten segura de las heces de los nintildeos) son al menos tan importantes como la calidad del agua potable para obtener buenos resultados en salud especialmente en la reduccioacuten de diarreas y la mortalidad infantil que trae consigo Se ha demostrado que disponer de una mayor cantidad de agua tiene maacutes efecto que una mejor calidad del agua posiblemente porque el adecuado suministro de agua hace maacutes factible adoptar conductas higieacutenicas seguras y reducir el periodo de tiempo de almacenamiento de agua durante el cual puede contaminarse con la manipulacioacuten Tal como nos muestra el caso de Ghana el sector de salud puede dirigir las acciones en pos de una educacioacuten que favorezca la
13
higiene asiacute como tambieacuten ofrecer a otros sectores datos confiables en cuanto a las enfermedades asociadas al consumo de agua y la efectividad de las intervenciones
Factores Ambientales
La disminucioacuten de la contaminacioacuten del aire interior (CAI) en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo es otra aacuterea de potencial accioacuten intersectorial La CAI es causada por el uso de fuentes de energiacutea tradicionales de bajo costo como el carboacuten y la biomasa (madera excremento de ganado residuos de cosechas) en cocinas primitivas para cocinar y proporcionar calor lo que constituye la principal fuente de energiacutea de unos 35 mil millones de personas La afectacioacuten a la salud de la contaminacioacuten del aire interior es mucho mayor en comunidades rurales situadas a gran altura donde familias pobres utilizan biomasa como combustible en cocinas primitivas sin una adecuada ventilacioacuten La contaminacioacuten del aire interno es un factor de riesgo significativo en la muerte por neumoniacutea y otros malestares asociados en los nintildeos y por caacutencer del pulmoacuten en las mujeres quienes siempre corren riesgo al ser las maacutes expuestas durante el acto de cocinar Finalmente muchos paiacuteses en desarrollo ascenderaacuten por la escalera de la energiacutea pero ese ascenso se demoraraacute por la escasez de recursos y el acceso limitado a combustibles de alta calidad Cocinas con un combustible de biomasa mejorado han sido efectivas en cuanto a elevar los resultados en salud en la India y otros lugares Grandes pruebas de intervencioacuten en el seno de la comunidad estaacuten facilitando los datos en cuanto a la costeabilidad efectividad de los costos factibilidad y sostenibilidad de las intervenciones multisectoriales
Se encuentran en marcha estudios en China Guatemala y la India con el fin de mejorar el acceso a fuentes de energiacutea eficientes y costeables mediante el disentildeo la fabricacioacuten y la divulgacioacuten de tecnologiacuteas de bajo costo alternativas de combustibles modernos y soluciones de energiacutea renovable a escala nacional En China el sector de la salud inicioacute un gran proyecto comunitario para reducir la contaminacioacuten del aire interior en las zonas rurales tras entrar en problemas los encargados de elaborar la poliacutetica sanitaria cuando se elevaron los iacutendices de mortalidad infantil entre la gente pobre de aacutereas rurales (caso 5) Habiendo logrado ya altos iacutendices de vacunacioacuten y otras intervenciones exitosas en cuanto a la salud infantil China busca ahora la forma de reducir los factores de riesgo maacutes allaacute del sector de salud El sector de la salud estaacute generando informacioacuten valorando el impacto de las intervenciones y promoviendo cambios de conducta que hagan decrecer la exposicioacuten a la contaminacioacuten del aire interior y complementen el suministro de equipos como ejemplo mejores cocinas y maacutes ventilacioacuten
Nutricioacuten y Alimentacioacuten
La nutricioacuten deficiente es otro cofactor clave que afecta la salud materna e infantil Este aspecto presente en las mujeres embarazadas de un nuacutemero de paiacuteses con altiacutesima mortalidad materna y neonatal es un factor que contribuye a estos iacutendices En la India la anemia se reporta como un factor indirecto en el 644 de las muertes maternas La estratificacioacuten de geacuteneros y las actitudes sexistas tambieacuten contribuyen a traveacutes de las conductas en el hogar que privan a las mujeres pobres de una adecuada nutricioacuten no solo durante el embarazo sino en su nintildeez y adolescencia lo que conduce a la baja estatura y el mayor riesgo de complicaciones a la hora del parto
Las poliacuteticas y las praacutecticas agriacutecolas que afectan los precios de los alimentos los ingresos por cosechas la diversidad y la calidad de las dietas y la seguridad del alimento que se consume en el hogar tambieacuten requiere del liderazgo por parte del gobierno para lograr mejores resultados en la salud Las poliacuteticas agriacutecolas que se centran en el acceso de la mujer a los recursos (tierra preparacioacuten insumos agriacutecolas) su papel en la produccioacuten y sus ingresos derivados del trabajo agriacutecola probablemente tengan un mayor impacto en la nutricioacuten que las poliacuteticas que no se
14
centran en la situacioacuten de la mujer particularmente si estas poliacuteticas se combinan con otras estrategias como las de elevar la educacioacuten de la mujer y de impulsar la comunicacioacuten en pos de cambios en el comportamiento
CRITERIOS PARA EL DISENtildeO Y LA EJECUCIOacuteN DE ACCIONES
INTERSECTORIALES La accioacuten intersectorial requiere del compromiso de una variedad de actores y partes interesadas en el esfuerzo por mejorar los resultados en la salud Los ldquosectoresrdquo incluyen pero no se limitan a esferas de la actividad gubernamental (educacioacuten transporte y comunicaciones justicia finanzas etc) o a la actividad econoacutemica (servicios agricultura e industria) asimismo incluyen una gama de sectores sociales como grupos comunitarios y profesionales los medios de difusioacuten los grupos religiosos asiacute como individuos y familias El Centro Nacional para la Promocioacuten de Salud de Australia ha definido la accioacuten intersectorial como sigue
ldquouna relacioacuten reconocida entre parte o partes del sector de la salud con parte o partes de otro sector que ha sido forjada para emprender acciones sobre un asunto a fin de lograr resultados en
la salud (o resultados intermedios) pero de una forma maacutes efectiva eficaz y sostenible que la forma que hubiese empleado el sector de salud si actuara solordquo
El disentildeo de las acciones intersectoriales precisa prestar atencioacuten tanto al contenido (lo que se haraacute) como a la organizacioacuten y financiamiento de las acciones (coacutemo se haraacute) Al afectar muchos factores fuera del marco de la asistencia sanitaria los resultados de salud una efectiva accioacuten intersectorial requeriraacute de una cuidadosa valoracioacuten y seleccioacuten de acciones que deberaacuten emprenderse Este es un importante paso si bien igualmente importante es la cuestioacuten de coacutemo implementar estas acciones intersectoriales quieacutenes deben ser los socios coacutemo apoyarlos quieacuten coordinaraacute las acciones y coacutemo se manejaraacute la contabilidad Los criterios acerca de la accioacuten intersectorial puede tomar diversidad de formas Proyectos centrados en un problema de salud especiacutefico por ejemplo
El Proyecto de Seguridad Vial de Vietnam
Proyecto de Respuesta nacional de Zambia al VIHSIDA (ZANARA) Meacutetodos programaacuteticos maacutes amplios basados en el anaacutelisis y el cambio de poliacuteticas por ejemplo
Bolivia Esfuerzos para introducir los impactos en la salud dentro de los proyectos de otros sectores por ejemplo
Campantildea sobre el lavado de las manos en Ghana En la praacutectica las acciones intersectoriales pueden combinar maacutes de un criterio
PROYECTO DE SEGURIDAD VIAL DE VIETNAM
Un ejemplo de enfoque de proyecto es el Proyecto de Seguridad Vial de Vietnam (caso 1) que
15
buscar reducir la carga de muertes y discapacidad derivada de los accidentes de traacutensito Las investigaciones sobre accidentes en Vietnam revelaron varias causas importantes incluyendo el no cumplimiento y la deacutebil aplicacioacuten de las regulaciones del traacutensito la deficiente infraestructura vial y el raacutepido crecimiento en el nuacutemero de vehiacuteculos 90 o maacutes de los cuales son motocicletas El proyecto apoya el trabajo del Comiteacute Nacional del Transporte (CNTV) de Vietnam que sirve de oacutergano coordinador de las acciones intersectoriales por parte de diversas agencias del sector puacuteblico incluyendo los Ministerios de Transporte Educacioacuten Salud y Organos de Seguridad Interna Sobre la base de un preproyecto de investigacioacuten se desarrolloacute la estrategia de seguridad vial que incluye desarrollo de capacidades mejoramiento de las condiciones de las carreteras en tres corredores propensos a accidentes maacutes aplicacioacuten de las leyes de seguridad vial y educacioacuten a los conductores educacioacuten para la seguridad en el seno del aula monitoreo de accidentes y mejores servicios de respuesta a emergencias Un aspecto clave en el disentildeo del proyecto fue la decisioacuten acerca de queacute agencia seriacutea el ldquoduentildeordquo del proyecto El Banco Mundial recomendaba que la Comisioacuten Nacional de Transporte desempentildeara este papel mientras que el gobierno sugeriacutea que fuese el Ministerio del Transporte Al final se acordoacute que la Comisioacuten Nacional de Transporte fuera la agencia responsabilizada
PROYECTO RESPUESTA NACIONAL DE ZAMBIA ANTE EL VIH SIDA
Otro ejemplo de un enfoque basado en proyectos para la accioacuten intersectorial es el proyecto respuesta nacional de zambia al vihsida (zanara en ingleacutes) financiado por el banco mundial que se propone reducir la propagacioacuten del vihsida mitigar el impacto socioeconoacutemico de la enfermedad e incrementar el acceso a la atencioacuten meacutedica y apoyar a las personas infestadas o afectadas por la epidemia Tras reconocer que el vihsida es algo maacutes que un problema de salud zambia se involucra en variadas iniciativas multisectoriales contra el vihsida (caso 2) Un nuacutemero de donantes y de agencias internacionales apoyan estas actividades El consejo nacional del sida de zambia (nac en ingleacutes) es el responsable de planificar y movilizar los recursos pero el dinero es distribuido directamente a los grupos privados o a traveacutes de la junta central de salud y el ministerio de finanzas y planificacioacuten que es el encargado del proyecto zanara Este proyecto brinda apoyo financiero a nac y para actividades anti-sida en una serie de ministerios (incluyendo educacioacuten salud agricultura desarrollo comunitario y bienestar social desarrollo de la juventud y del nintildeo y asuntos legales) El proyecto asimismo apoya las respuestas al vihsida en la comunidad a traveacutes de una red de organizaciones comunitarias incluidas la juventud y grupos religiosos personas que viven con el sida y hueacuterfanos y viudos por causa del sida Los recursos para las actividades comunitarias se canalizan por el fondo de inversiones sociales de zambia (zamsif) y se beneficia de la red de mecanismos coordinadores de las ong que el fondo utiliza para aprobar y monitorear un gran nuacutemero de proyectos pequentildeos financiados a este nivel Basaacutendose en la experiencia de zamsif zanara fue capaz de crear su propio mecanismo de coordinacioacuten que implica a ONG de mayores dimensiones que prestan ayuda a grupos a escala comunitaria
16
Bolivia
Los esfuerzos de Bolivia por mejorar la salud materno-infantil refleja un enfoque alternativo hacia la accioacuten intersectorial ndash uso del apoyo programaacutetico multisectorial vinculado a la estrategia de ayuda a paiacuteses estrategia de reduccioacuten de la pobreza En el caso de Bolivia (caso 3) el proyecto de salud buscaba reducir los obstaacuteculos financieros para la atencioacuten sanitaria por medio de la creacioacuten de un fondo municipal de seguros encaminado a un paquete baacutesico de servicios maternos e infantiles Sin embargo Bolivia reconocioacute que las mejoras en este aspecto particularmente para el pobre demandaba acciones maacutes allaacute de la salud puacuteblica En lugar de incluir estas acciones en el proyecto sanitario optoacute por un enfoque pragmaacutetico de estas acciones En contraposicioacuten a un enfoque de proyecto que financia las actividades intersectoriales a traveacutes de un ministerio sectorial o de un oacutergano coordinador el enfoque programaacutetico canaliza los recursos por el tesoro nacional y vincula los desembolsos a perioacutedicas valoraciones del progreso alcanzado en pos de las metas acordadas y la implementacioacuten de los acuerdos poliacuteticos Cuando se evaluoacute la primera fase del proyecto de salud de Bolivia y se descubrioacute que no teniacutea el eacutexito esperado en cuanto a llegar a los grupos indiacutegenas social y geograacuteficamente excluidos la segunda fase involucroacute a los agentes encargados de gestionar la ayuda social para que trabajasen en contextos diversos desde el punto de vista eacutetnico La segunda fase se complementa con el apoyo de un diapasoacuten de actividades comunitarias a traveacutes del creacutedito programaacutetico de los sectores sociales (cpss) que respalda las iniciativas en cuanto a nutricioacuten educacioacuten agua y saneamiento proteccioacuten social y participacioacuten comunitaria con enfoque especiacutefico en el logro de las MDM en materia de salud educacioacuten suministro de agua y saneamiento El ministerio de finanzas recopila informacioacuten sobre los gastos del sector social en diferentes niveles administrativos (central departamental y municipal) las cuales se desagregan por funciones y clasificacioacuten econoacutemica de los desembolsos A esta informacioacuten puede accederse por parte de todos los usuarios y es empleada con el fin de mejorar la planificacioacuten del presupuesto y de los programas Mientras que los enfoques de proyectos hacia la accioacuten intersectorial identifican un conjunto de acciones y acuerdan un mecanismo coordinador el enfoque programaacutetico funciona a traveacutes de un marco maacutes amplio para la accioacuten intersectorial que se expresa en documentos nuacutecleo como la estrategia de asistencia a los paiacuteses y la estrategia de reduccioacuten de la pobreza y utiliza los marcos asociados de gastos multisectoriales para canalizar los recursos hacia los sectores como parte del apoyo presupuestario total
Campantildea para lavarse las manos en ghana
Una tercera alternativa es realzar el impacto de las acciones de otros sectores en la salud Un ejemplo de esto es la campantildea de lavarse las manos realizada en ghana (caso 4) una sociedad puacuteblica y privada coordinada por la agencia de agua y saneamiento de comunidades de ghana y que abarca donantes (incluido el banco mundial) los fabricantes de jabones a escala nacional e internacional los ministerios de educacioacuten vivienda y obras de asuntos de la mujer y la infancia y de gobiernos locales y desarrollo rural La campantildea busca reducir la transmisioacuten de enfermedades mediante una mejor higiene y combina campantildeas en los medios de difusioacuten y la educacioacuten puacuteblica a favor del lavado de las manos La campantildea se basoacute en una investigacioacuten cuidadosa de las praacutecticas a la hora de lavarse las manos antes de la campantildea Y EL MONITOREO DE LOS AVANCES HACIA UNA MEJOR PRAacuteCTICA LISTA DE PASOS
17
Si bien es importante que el contenido de las acciones intersectoriales sea correcto en uacuteltima instancia el eacutexito de la accioacuten intersectorial tambieacuten requiere que se aborden importantes asuntos en el proceso el ldquocoacutemordquo es tan importante como el ldquoqueacuterdquo en e l accionar intersectorial La siguiente lista de pasos fundamentales identifica algunos de los pasos claves del proceso para el disentildeo efectivo y la puesta en praacutectica de acciones intersectoriales TRABAJO DEL SECTOR INVESTIGATIVO El sector investigativo trabaja para identificar los factores que afectan los resultados en la salud y las acciones intersectoriales que los abordan como se apuntaba anteriormente existe ya un amplio conjunto de investigaciones sobre estos temas y una sinopsis de los hallazgos podriacutea servir para guiar el disentildeo de la accioacuten intersectorial el caso de la contaminacioacuten del aire interior en china ilustran este criterio otro criterio es basarse en las experiencias de otros paiacuteses que han puesto en praacutectica las acciones intersectoriales Vietnam se basoacute y adaptoacute el trabajo que habiacutea hecho Nueva Zelandia para desarrollar su proyecto intersectorial de seguridad vial las revisiones a mediano plazo de los proyectos continuos y las evaluaciones al final del proyecto son otro vehiacuteculo potencial para identificar las acciones intersectoriales necesarias particularmente en casos donde el proyecto puede que no haya alcanzado sus objetivos los pasos correctivos que Bolivia adoptoacute para mejorar el acceso de los grupos indiacutegenas socialmente excluidos a la atencioacuten meacutedica tanto a traveacutes de una mejor direccioacuten de las intervenciones en salud y las intervenciones intersectoriales mediante su creacutedito programaacutetico para sectores sociales muestra este criterio el caso de Bolivia sentildeala asimismo la importancia de incorporar evidencias sobre los factores intersectoriales que afectan los resultados en salud en documentos baacutesicos del paiacutes como las estrategias de asistencia a paiacuteses y las estrategias de reduccioacuten de la pobreza
Preguntas a debatir mencione uno o dos ejemplos de su propia experiencia de investigacioacuten o anaacutelisis del sector salud que haya resaltado la necesidad de la accioacuten intersectorial para
lograr mejores resultados en salud iquestqueacute acciones sugiere esta investigacioacuten
ASOCIACIOacuteN EFECTIVA Las asociaciones efectivas son fundamentales para el eacutexito de las acciones intersectoriales la identificacioacuten de los principales partes interesadas y el anaacutelisis de sus opiniones y de la influencia potencial en las acciones intersectoriales puede estar presente en el disentildeo de la defensa de las acciones intersectoriales asiacute como la creacioacuten de una base institucional organizativa para la accioacuten intersectorial las herramientas de anaacutelisis de las partes interesadas puede ayudar a guiar este proceso (schrneer 2000) a traveacutes de teacutecnicas como el mapeo posicional que identifica las opiniones el conocimiento y el poder de potenciales interesados en un asunto y puede utilizarse para crear una estrategia para involucrar a los principales interesados en la accioacuten intersectorial
Preguntas a debatir a partir de su experiencia enumere los actores que necesitariacutean involucrarse en el proyecto para lograr una efectiva accioacuten intersectorial en uno de los
paiacuteses donde ha trabajado iquestcuaacutel era su papel en relacioacuten a la accioacuten intersectorial y coacutemo se
18
involucraron
DECISIONES SOBRE COacuteMO ORGANIZAR Y FINANCIAR LAS ACCIONES INTERSECTORIALES Las decisiones sobre coacutemo organizar y financiar las acciones intersectoriales tambieacuten merecen una consideracioacuten cuidadosa como se apuntaba existen varias modalidades potenciales para financiar acciones intersectoriales los componentes intersectoriales presentes en proyectos del sector de la salud incluidos los componentes especiacuteficos de la salud en proyectos de sectores afines resaltando las acciones intersectoriales a traveacutes de mecanismos de apoyo programaacutetico o de proyectos de proteccioacuten social en dependencia del criterio de financiamiento se precisaraacute tomar decisiones acerca de quien ldquo poseeraacuterdquo el proyecto o la iniciativa de accioacuten en teacuterminos de responsabilidades financieras y de direccioacuten de programas la decisioacuten acerca de la provisioacuten de fondos y la gestioacuten organizativa dependeraacute del asunto que se trate y el contexto institucional en que se emprenda la accioacuten cada criterio tiene ventajas y limitaciones los proyectos del sector de la salud pueden llevar un enfoque sanitario efectivo pero puede que no sean efectivos en cuanto a involucrar otros sectores si el ministerio del ramo es deacutebil o inefectivo en su relacioacuten con socios externos ndash situacioacuten que es muy tiacutepica en muchos paiacuteses los grupos coordinadores independientes podriacutean ayudar a ampliar esta apropiacioacuten pero regularmente se requiere de un desarrollo sustancial de las capacidades pueden tornarse inefectivos una vez que el entusiasmo inicial de los socios se desvanezca o el control del proceso de coordinacioacuten se desviacutee hacia las manos de un ministerio sectorial el financiamiento programaacutetico es gestionado por los ministerio de finanzas planificacioacuten que son fuertes en la gestioacuten financiera pero puede que tengan poca experiencia o intereacutes en el contenido teacutecnico de las acciones intersectoriales en la mayoriacutea de los casos los fondos programaacuteticos se canalizan de vuelta a los ministerios ramales con el riesgo de que la coordinacioacuten intersectorial sea deacutebil
Preguntas a debatir Enumere las fortalezas y las posibles limitaciones de diferentes criterios para organizar y financiar las acciones intersectoriales por ejemplo un proyecto vs fondos
programaacuteticos o acciones intersectoriales en un proyecto de salud vs una iniciativa de salud en otro sector A partir de su experiencia iquestQueacute podriacutea hacerse para vencer algunas de las
limitaciones que ha identificado
POLIacuteTICA Y FACTORES REGULATORIOS Como se sentildeala en el Marco de Viacuteas la poliacutetica y los factores regulatorios pueden influir en los resultados en salud La investigacioacuten y el anaacutelisis sectorial pueden identificar estos factores mientras que el mapeo de participantes puede orientar el desarrollo de las estrategias para introducir un cambio de poliacutetica En algunos casos por ejemplo la sustitucioacuten de los combustibles de biomasa por otras alternativas para cocinar podriacutea requerir cambios en las poliacuteticas de establecimiento de precios para los combustibles ademaacutes de la promocioacuten de alternativas de cocinas a bajo costo y esquemas promocionales y de financiamiento en la comunidad Las investigaciones pueden ayudar a valorar el impacto de las poliacuteticas macroeconoacutemicas cuyos efectos adversos en los resultados de la salud tal vez no se hayan tomado en consideracioacuten en los diaacutelogos poliacuteticos cuyo punto central es las limitaciones fiscales o los flujos financieros internacionales Al igual que se afirmoacute anteriormente los topes en los gastos de contratacioacuten de personal pueden ser obstaacuteculos para las acciones intersectoriales particularmente cuando esas acciones caen fuera del programa de trabajo baacutesico de los ministerios ramales o falta un sentido de pertenencia institucional fuerte y por ende estas acciones caen al fondo de la lista de prioridades
Preguntas a debatir A partir de su experiencia mencione 2 o 3 poliacuteticas macroeconoacutemicas
19
que pudieran tener un impacto adverso en los resultados de salud iquestSe reconocieron estos impactos iquestQueacute pasos se tomaron para mitigar los efectos adversos
MONITOREO CONTABILIDAD El monitoreo y la contabilidad Una accioacuten intersectorial efectiva tambieacuten necesita que se establezcan mecanismos de monitoreo evaluacioacuten y contabilidad La responsabilidad de estas funciones se asigna por lo general a la unidad coordinadora y suele requerir de inversiones en el fomento de capacidades en casos donde la experiencia anterior sea limitada La seleccioacuten de los indicadores de monitoreo y el establecimiento de mecanismos para la recopilacioacuten procesamiento y diseminacioacuten de datos son pasos claves en el proceso de disentildeo Asimismo es importante rastrear los gastos incurridos en acciones intersectoriales particularmente cuando estas acciones estaacuten siendo financiadas por los canales programaacuteticos que tal vez no puedan rastrear los gastos con el nivel de detalle que se exige para determinar si se han hecho o no gastos en acciones intersectoriales especiacuteficas El proceso de contabilidad tambieacuten determinaraacute coacutemo se emplearaacute la informacioacuten para hacer correcciones a medida que se apliquen las acciones
Preguntas a debatir A partir de su experiencia mencione 2 o 3 indicadores pertenecientes a un sector que no sea salud puacuteblica y que usted recomendariacutea de manera que hubiera un
mejor reconocimiento al aporte de otros factores fuera de la asistencia meacutedica en cuanto a la elevacioacuten de los resultados en salud
SOSTENIBILIDAD La efectividad de las acciones intersectoriales tambieacuten requiere de que se institucionalicen y mantengan Ello dependeraacute de la fuerza que tenga la agencia de accioacuten por las partes principales En algunos casos un programa de accioacuten intersectorial con objetivos de cumplimiento en un marco de tiempo (sustitucioacuten de nuevas formas de combustible para cocinar aumento de la prevalencia del lavado de manos y de las praacutecticas de higiene personal mejoramiento de las condiciones viales) aspectos que una vez logrados no necesitariacutean de un alto nivel de atencioacuten para garantizar que no se erosionen las conquistas Otras iniciativas (cumplimiento de las leyes del traacutensito en cuanto a la velocidad apoyo comunitario para la prevencioacuten del VIHSIDA) necesitan financiamiento y apoyo a maacutes largo plazo Parte de la agenda de fomento de capacidades debe ser el establecimiento de instituciones de defensa y supervisioacuten siendo lo ideal el sector de las ONG privadas cuya misioacuten seriacutea ejercer esta funcioacuten
Preguntas a debatir iquestCuaacutel en su opinioacuten es el mayor riesgo para la sostenibilidad de las acciones intersectoriales que emprenden los paiacuteses iquestQueacute recomendariacutea para aumentar las
posibilidades de que se mantengan las acciones intersectoriales
13
higiene asiacute como tambieacuten ofrecer a otros sectores datos confiables en cuanto a las enfermedades asociadas al consumo de agua y la efectividad de las intervenciones
Factores Ambientales
La disminucioacuten de la contaminacioacuten del aire interior (CAI) en los paiacuteses en viacuteas de desarrollo es otra aacuterea de potencial accioacuten intersectorial La CAI es causada por el uso de fuentes de energiacutea tradicionales de bajo costo como el carboacuten y la biomasa (madera excremento de ganado residuos de cosechas) en cocinas primitivas para cocinar y proporcionar calor lo que constituye la principal fuente de energiacutea de unos 35 mil millones de personas La afectacioacuten a la salud de la contaminacioacuten del aire interior es mucho mayor en comunidades rurales situadas a gran altura donde familias pobres utilizan biomasa como combustible en cocinas primitivas sin una adecuada ventilacioacuten La contaminacioacuten del aire interno es un factor de riesgo significativo en la muerte por neumoniacutea y otros malestares asociados en los nintildeos y por caacutencer del pulmoacuten en las mujeres quienes siempre corren riesgo al ser las maacutes expuestas durante el acto de cocinar Finalmente muchos paiacuteses en desarrollo ascenderaacuten por la escalera de la energiacutea pero ese ascenso se demoraraacute por la escasez de recursos y el acceso limitado a combustibles de alta calidad Cocinas con un combustible de biomasa mejorado han sido efectivas en cuanto a elevar los resultados en salud en la India y otros lugares Grandes pruebas de intervencioacuten en el seno de la comunidad estaacuten facilitando los datos en cuanto a la costeabilidad efectividad de los costos factibilidad y sostenibilidad de las intervenciones multisectoriales
Se encuentran en marcha estudios en China Guatemala y la India con el fin de mejorar el acceso a fuentes de energiacutea eficientes y costeables mediante el disentildeo la fabricacioacuten y la divulgacioacuten de tecnologiacuteas de bajo costo alternativas de combustibles modernos y soluciones de energiacutea renovable a escala nacional En China el sector de la salud inicioacute un gran proyecto comunitario para reducir la contaminacioacuten del aire interior en las zonas rurales tras entrar en problemas los encargados de elaborar la poliacutetica sanitaria cuando se elevaron los iacutendices de mortalidad infantil entre la gente pobre de aacutereas rurales (caso 5) Habiendo logrado ya altos iacutendices de vacunacioacuten y otras intervenciones exitosas en cuanto a la salud infantil China busca ahora la forma de reducir los factores de riesgo maacutes allaacute del sector de salud El sector de la salud estaacute generando informacioacuten valorando el impacto de las intervenciones y promoviendo cambios de conducta que hagan decrecer la exposicioacuten a la contaminacioacuten del aire interior y complementen el suministro de equipos como ejemplo mejores cocinas y maacutes ventilacioacuten
Nutricioacuten y Alimentacioacuten
La nutricioacuten deficiente es otro cofactor clave que afecta la salud materna e infantil Este aspecto presente en las mujeres embarazadas de un nuacutemero de paiacuteses con altiacutesima mortalidad materna y neonatal es un factor que contribuye a estos iacutendices En la India la anemia se reporta como un factor indirecto en el 644 de las muertes maternas La estratificacioacuten de geacuteneros y las actitudes sexistas tambieacuten contribuyen a traveacutes de las conductas en el hogar que privan a las mujeres pobres de una adecuada nutricioacuten no solo durante el embarazo sino en su nintildeez y adolescencia lo que conduce a la baja estatura y el mayor riesgo de complicaciones a la hora del parto
Las poliacuteticas y las praacutecticas agriacutecolas que afectan los precios de los alimentos los ingresos por cosechas la diversidad y la calidad de las dietas y la seguridad del alimento que se consume en el hogar tambieacuten requiere del liderazgo por parte del gobierno para lograr mejores resultados en la salud Las poliacuteticas agriacutecolas que se centran en el acceso de la mujer a los recursos (tierra preparacioacuten insumos agriacutecolas) su papel en la produccioacuten y sus ingresos derivados del trabajo agriacutecola probablemente tengan un mayor impacto en la nutricioacuten que las poliacuteticas que no se
14
centran en la situacioacuten de la mujer particularmente si estas poliacuteticas se combinan con otras estrategias como las de elevar la educacioacuten de la mujer y de impulsar la comunicacioacuten en pos de cambios en el comportamiento
CRITERIOS PARA EL DISENtildeO Y LA EJECUCIOacuteN DE ACCIONES
INTERSECTORIALES La accioacuten intersectorial requiere del compromiso de una variedad de actores y partes interesadas en el esfuerzo por mejorar los resultados en la salud Los ldquosectoresrdquo incluyen pero no se limitan a esferas de la actividad gubernamental (educacioacuten transporte y comunicaciones justicia finanzas etc) o a la actividad econoacutemica (servicios agricultura e industria) asimismo incluyen una gama de sectores sociales como grupos comunitarios y profesionales los medios de difusioacuten los grupos religiosos asiacute como individuos y familias El Centro Nacional para la Promocioacuten de Salud de Australia ha definido la accioacuten intersectorial como sigue
ldquouna relacioacuten reconocida entre parte o partes del sector de la salud con parte o partes de otro sector que ha sido forjada para emprender acciones sobre un asunto a fin de lograr resultados en
la salud (o resultados intermedios) pero de una forma maacutes efectiva eficaz y sostenible que la forma que hubiese empleado el sector de salud si actuara solordquo
El disentildeo de las acciones intersectoriales precisa prestar atencioacuten tanto al contenido (lo que se haraacute) como a la organizacioacuten y financiamiento de las acciones (coacutemo se haraacute) Al afectar muchos factores fuera del marco de la asistencia sanitaria los resultados de salud una efectiva accioacuten intersectorial requeriraacute de una cuidadosa valoracioacuten y seleccioacuten de acciones que deberaacuten emprenderse Este es un importante paso si bien igualmente importante es la cuestioacuten de coacutemo implementar estas acciones intersectoriales quieacutenes deben ser los socios coacutemo apoyarlos quieacuten coordinaraacute las acciones y coacutemo se manejaraacute la contabilidad Los criterios acerca de la accioacuten intersectorial puede tomar diversidad de formas Proyectos centrados en un problema de salud especiacutefico por ejemplo
El Proyecto de Seguridad Vial de Vietnam
Proyecto de Respuesta nacional de Zambia al VIHSIDA (ZANARA) Meacutetodos programaacuteticos maacutes amplios basados en el anaacutelisis y el cambio de poliacuteticas por ejemplo
Bolivia Esfuerzos para introducir los impactos en la salud dentro de los proyectos de otros sectores por ejemplo
Campantildea sobre el lavado de las manos en Ghana En la praacutectica las acciones intersectoriales pueden combinar maacutes de un criterio
PROYECTO DE SEGURIDAD VIAL DE VIETNAM
Un ejemplo de enfoque de proyecto es el Proyecto de Seguridad Vial de Vietnam (caso 1) que
15
buscar reducir la carga de muertes y discapacidad derivada de los accidentes de traacutensito Las investigaciones sobre accidentes en Vietnam revelaron varias causas importantes incluyendo el no cumplimiento y la deacutebil aplicacioacuten de las regulaciones del traacutensito la deficiente infraestructura vial y el raacutepido crecimiento en el nuacutemero de vehiacuteculos 90 o maacutes de los cuales son motocicletas El proyecto apoya el trabajo del Comiteacute Nacional del Transporte (CNTV) de Vietnam que sirve de oacutergano coordinador de las acciones intersectoriales por parte de diversas agencias del sector puacuteblico incluyendo los Ministerios de Transporte Educacioacuten Salud y Organos de Seguridad Interna Sobre la base de un preproyecto de investigacioacuten se desarrolloacute la estrategia de seguridad vial que incluye desarrollo de capacidades mejoramiento de las condiciones de las carreteras en tres corredores propensos a accidentes maacutes aplicacioacuten de las leyes de seguridad vial y educacioacuten a los conductores educacioacuten para la seguridad en el seno del aula monitoreo de accidentes y mejores servicios de respuesta a emergencias Un aspecto clave en el disentildeo del proyecto fue la decisioacuten acerca de queacute agencia seriacutea el ldquoduentildeordquo del proyecto El Banco Mundial recomendaba que la Comisioacuten Nacional de Transporte desempentildeara este papel mientras que el gobierno sugeriacutea que fuese el Ministerio del Transporte Al final se acordoacute que la Comisioacuten Nacional de Transporte fuera la agencia responsabilizada
PROYECTO RESPUESTA NACIONAL DE ZAMBIA ANTE EL VIH SIDA
Otro ejemplo de un enfoque basado en proyectos para la accioacuten intersectorial es el proyecto respuesta nacional de zambia al vihsida (zanara en ingleacutes) financiado por el banco mundial que se propone reducir la propagacioacuten del vihsida mitigar el impacto socioeconoacutemico de la enfermedad e incrementar el acceso a la atencioacuten meacutedica y apoyar a las personas infestadas o afectadas por la epidemia Tras reconocer que el vihsida es algo maacutes que un problema de salud zambia se involucra en variadas iniciativas multisectoriales contra el vihsida (caso 2) Un nuacutemero de donantes y de agencias internacionales apoyan estas actividades El consejo nacional del sida de zambia (nac en ingleacutes) es el responsable de planificar y movilizar los recursos pero el dinero es distribuido directamente a los grupos privados o a traveacutes de la junta central de salud y el ministerio de finanzas y planificacioacuten que es el encargado del proyecto zanara Este proyecto brinda apoyo financiero a nac y para actividades anti-sida en una serie de ministerios (incluyendo educacioacuten salud agricultura desarrollo comunitario y bienestar social desarrollo de la juventud y del nintildeo y asuntos legales) El proyecto asimismo apoya las respuestas al vihsida en la comunidad a traveacutes de una red de organizaciones comunitarias incluidas la juventud y grupos religiosos personas que viven con el sida y hueacuterfanos y viudos por causa del sida Los recursos para las actividades comunitarias se canalizan por el fondo de inversiones sociales de zambia (zamsif) y se beneficia de la red de mecanismos coordinadores de las ong que el fondo utiliza para aprobar y monitorear un gran nuacutemero de proyectos pequentildeos financiados a este nivel Basaacutendose en la experiencia de zamsif zanara fue capaz de crear su propio mecanismo de coordinacioacuten que implica a ONG de mayores dimensiones que prestan ayuda a grupos a escala comunitaria
16
Bolivia
Los esfuerzos de Bolivia por mejorar la salud materno-infantil refleja un enfoque alternativo hacia la accioacuten intersectorial ndash uso del apoyo programaacutetico multisectorial vinculado a la estrategia de ayuda a paiacuteses estrategia de reduccioacuten de la pobreza En el caso de Bolivia (caso 3) el proyecto de salud buscaba reducir los obstaacuteculos financieros para la atencioacuten sanitaria por medio de la creacioacuten de un fondo municipal de seguros encaminado a un paquete baacutesico de servicios maternos e infantiles Sin embargo Bolivia reconocioacute que las mejoras en este aspecto particularmente para el pobre demandaba acciones maacutes allaacute de la salud puacuteblica En lugar de incluir estas acciones en el proyecto sanitario optoacute por un enfoque pragmaacutetico de estas acciones En contraposicioacuten a un enfoque de proyecto que financia las actividades intersectoriales a traveacutes de un ministerio sectorial o de un oacutergano coordinador el enfoque programaacutetico canaliza los recursos por el tesoro nacional y vincula los desembolsos a perioacutedicas valoraciones del progreso alcanzado en pos de las metas acordadas y la implementacioacuten de los acuerdos poliacuteticos Cuando se evaluoacute la primera fase del proyecto de salud de Bolivia y se descubrioacute que no teniacutea el eacutexito esperado en cuanto a llegar a los grupos indiacutegenas social y geograacuteficamente excluidos la segunda fase involucroacute a los agentes encargados de gestionar la ayuda social para que trabajasen en contextos diversos desde el punto de vista eacutetnico La segunda fase se complementa con el apoyo de un diapasoacuten de actividades comunitarias a traveacutes del creacutedito programaacutetico de los sectores sociales (cpss) que respalda las iniciativas en cuanto a nutricioacuten educacioacuten agua y saneamiento proteccioacuten social y participacioacuten comunitaria con enfoque especiacutefico en el logro de las MDM en materia de salud educacioacuten suministro de agua y saneamiento El ministerio de finanzas recopila informacioacuten sobre los gastos del sector social en diferentes niveles administrativos (central departamental y municipal) las cuales se desagregan por funciones y clasificacioacuten econoacutemica de los desembolsos A esta informacioacuten puede accederse por parte de todos los usuarios y es empleada con el fin de mejorar la planificacioacuten del presupuesto y de los programas Mientras que los enfoques de proyectos hacia la accioacuten intersectorial identifican un conjunto de acciones y acuerdan un mecanismo coordinador el enfoque programaacutetico funciona a traveacutes de un marco maacutes amplio para la accioacuten intersectorial que se expresa en documentos nuacutecleo como la estrategia de asistencia a los paiacuteses y la estrategia de reduccioacuten de la pobreza y utiliza los marcos asociados de gastos multisectoriales para canalizar los recursos hacia los sectores como parte del apoyo presupuestario total
Campantildea para lavarse las manos en ghana
Una tercera alternativa es realzar el impacto de las acciones de otros sectores en la salud Un ejemplo de esto es la campantildea de lavarse las manos realizada en ghana (caso 4) una sociedad puacuteblica y privada coordinada por la agencia de agua y saneamiento de comunidades de ghana y que abarca donantes (incluido el banco mundial) los fabricantes de jabones a escala nacional e internacional los ministerios de educacioacuten vivienda y obras de asuntos de la mujer y la infancia y de gobiernos locales y desarrollo rural La campantildea busca reducir la transmisioacuten de enfermedades mediante una mejor higiene y combina campantildeas en los medios de difusioacuten y la educacioacuten puacuteblica a favor del lavado de las manos La campantildea se basoacute en una investigacioacuten cuidadosa de las praacutecticas a la hora de lavarse las manos antes de la campantildea Y EL MONITOREO DE LOS AVANCES HACIA UNA MEJOR PRAacuteCTICA LISTA DE PASOS
17
Si bien es importante que el contenido de las acciones intersectoriales sea correcto en uacuteltima instancia el eacutexito de la accioacuten intersectorial tambieacuten requiere que se aborden importantes asuntos en el proceso el ldquocoacutemordquo es tan importante como el ldquoqueacuterdquo en e l accionar intersectorial La siguiente lista de pasos fundamentales identifica algunos de los pasos claves del proceso para el disentildeo efectivo y la puesta en praacutectica de acciones intersectoriales TRABAJO DEL SECTOR INVESTIGATIVO El sector investigativo trabaja para identificar los factores que afectan los resultados en la salud y las acciones intersectoriales que los abordan como se apuntaba anteriormente existe ya un amplio conjunto de investigaciones sobre estos temas y una sinopsis de los hallazgos podriacutea servir para guiar el disentildeo de la accioacuten intersectorial el caso de la contaminacioacuten del aire interior en china ilustran este criterio otro criterio es basarse en las experiencias de otros paiacuteses que han puesto en praacutectica las acciones intersectoriales Vietnam se basoacute y adaptoacute el trabajo que habiacutea hecho Nueva Zelandia para desarrollar su proyecto intersectorial de seguridad vial las revisiones a mediano plazo de los proyectos continuos y las evaluaciones al final del proyecto son otro vehiacuteculo potencial para identificar las acciones intersectoriales necesarias particularmente en casos donde el proyecto puede que no haya alcanzado sus objetivos los pasos correctivos que Bolivia adoptoacute para mejorar el acceso de los grupos indiacutegenas socialmente excluidos a la atencioacuten meacutedica tanto a traveacutes de una mejor direccioacuten de las intervenciones en salud y las intervenciones intersectoriales mediante su creacutedito programaacutetico para sectores sociales muestra este criterio el caso de Bolivia sentildeala asimismo la importancia de incorporar evidencias sobre los factores intersectoriales que afectan los resultados en salud en documentos baacutesicos del paiacutes como las estrategias de asistencia a paiacuteses y las estrategias de reduccioacuten de la pobreza
Preguntas a debatir mencione uno o dos ejemplos de su propia experiencia de investigacioacuten o anaacutelisis del sector salud que haya resaltado la necesidad de la accioacuten intersectorial para
lograr mejores resultados en salud iquestqueacute acciones sugiere esta investigacioacuten
ASOCIACIOacuteN EFECTIVA Las asociaciones efectivas son fundamentales para el eacutexito de las acciones intersectoriales la identificacioacuten de los principales partes interesadas y el anaacutelisis de sus opiniones y de la influencia potencial en las acciones intersectoriales puede estar presente en el disentildeo de la defensa de las acciones intersectoriales asiacute como la creacioacuten de una base institucional organizativa para la accioacuten intersectorial las herramientas de anaacutelisis de las partes interesadas puede ayudar a guiar este proceso (schrneer 2000) a traveacutes de teacutecnicas como el mapeo posicional que identifica las opiniones el conocimiento y el poder de potenciales interesados en un asunto y puede utilizarse para crear una estrategia para involucrar a los principales interesados en la accioacuten intersectorial
Preguntas a debatir a partir de su experiencia enumere los actores que necesitariacutean involucrarse en el proyecto para lograr una efectiva accioacuten intersectorial en uno de los
paiacuteses donde ha trabajado iquestcuaacutel era su papel en relacioacuten a la accioacuten intersectorial y coacutemo se
18
involucraron
DECISIONES SOBRE COacuteMO ORGANIZAR Y FINANCIAR LAS ACCIONES INTERSECTORIALES Las decisiones sobre coacutemo organizar y financiar las acciones intersectoriales tambieacuten merecen una consideracioacuten cuidadosa como se apuntaba existen varias modalidades potenciales para financiar acciones intersectoriales los componentes intersectoriales presentes en proyectos del sector de la salud incluidos los componentes especiacuteficos de la salud en proyectos de sectores afines resaltando las acciones intersectoriales a traveacutes de mecanismos de apoyo programaacutetico o de proyectos de proteccioacuten social en dependencia del criterio de financiamiento se precisaraacute tomar decisiones acerca de quien ldquo poseeraacuterdquo el proyecto o la iniciativa de accioacuten en teacuterminos de responsabilidades financieras y de direccioacuten de programas la decisioacuten acerca de la provisioacuten de fondos y la gestioacuten organizativa dependeraacute del asunto que se trate y el contexto institucional en que se emprenda la accioacuten cada criterio tiene ventajas y limitaciones los proyectos del sector de la salud pueden llevar un enfoque sanitario efectivo pero puede que no sean efectivos en cuanto a involucrar otros sectores si el ministerio del ramo es deacutebil o inefectivo en su relacioacuten con socios externos ndash situacioacuten que es muy tiacutepica en muchos paiacuteses los grupos coordinadores independientes podriacutean ayudar a ampliar esta apropiacioacuten pero regularmente se requiere de un desarrollo sustancial de las capacidades pueden tornarse inefectivos una vez que el entusiasmo inicial de los socios se desvanezca o el control del proceso de coordinacioacuten se desviacutee hacia las manos de un ministerio sectorial el financiamiento programaacutetico es gestionado por los ministerio de finanzas planificacioacuten que son fuertes en la gestioacuten financiera pero puede que tengan poca experiencia o intereacutes en el contenido teacutecnico de las acciones intersectoriales en la mayoriacutea de los casos los fondos programaacuteticos se canalizan de vuelta a los ministerios ramales con el riesgo de que la coordinacioacuten intersectorial sea deacutebil
Preguntas a debatir Enumere las fortalezas y las posibles limitaciones de diferentes criterios para organizar y financiar las acciones intersectoriales por ejemplo un proyecto vs fondos
programaacuteticos o acciones intersectoriales en un proyecto de salud vs una iniciativa de salud en otro sector A partir de su experiencia iquestQueacute podriacutea hacerse para vencer algunas de las
limitaciones que ha identificado
POLIacuteTICA Y FACTORES REGULATORIOS Como se sentildeala en el Marco de Viacuteas la poliacutetica y los factores regulatorios pueden influir en los resultados en salud La investigacioacuten y el anaacutelisis sectorial pueden identificar estos factores mientras que el mapeo de participantes puede orientar el desarrollo de las estrategias para introducir un cambio de poliacutetica En algunos casos por ejemplo la sustitucioacuten de los combustibles de biomasa por otras alternativas para cocinar podriacutea requerir cambios en las poliacuteticas de establecimiento de precios para los combustibles ademaacutes de la promocioacuten de alternativas de cocinas a bajo costo y esquemas promocionales y de financiamiento en la comunidad Las investigaciones pueden ayudar a valorar el impacto de las poliacuteticas macroeconoacutemicas cuyos efectos adversos en los resultados de la salud tal vez no se hayan tomado en consideracioacuten en los diaacutelogos poliacuteticos cuyo punto central es las limitaciones fiscales o los flujos financieros internacionales Al igual que se afirmoacute anteriormente los topes en los gastos de contratacioacuten de personal pueden ser obstaacuteculos para las acciones intersectoriales particularmente cuando esas acciones caen fuera del programa de trabajo baacutesico de los ministerios ramales o falta un sentido de pertenencia institucional fuerte y por ende estas acciones caen al fondo de la lista de prioridades
Preguntas a debatir A partir de su experiencia mencione 2 o 3 poliacuteticas macroeconoacutemicas
19
que pudieran tener un impacto adverso en los resultados de salud iquestSe reconocieron estos impactos iquestQueacute pasos se tomaron para mitigar los efectos adversos
MONITOREO CONTABILIDAD El monitoreo y la contabilidad Una accioacuten intersectorial efectiva tambieacuten necesita que se establezcan mecanismos de monitoreo evaluacioacuten y contabilidad La responsabilidad de estas funciones se asigna por lo general a la unidad coordinadora y suele requerir de inversiones en el fomento de capacidades en casos donde la experiencia anterior sea limitada La seleccioacuten de los indicadores de monitoreo y el establecimiento de mecanismos para la recopilacioacuten procesamiento y diseminacioacuten de datos son pasos claves en el proceso de disentildeo Asimismo es importante rastrear los gastos incurridos en acciones intersectoriales particularmente cuando estas acciones estaacuten siendo financiadas por los canales programaacuteticos que tal vez no puedan rastrear los gastos con el nivel de detalle que se exige para determinar si se han hecho o no gastos en acciones intersectoriales especiacuteficas El proceso de contabilidad tambieacuten determinaraacute coacutemo se emplearaacute la informacioacuten para hacer correcciones a medida que se apliquen las acciones
Preguntas a debatir A partir de su experiencia mencione 2 o 3 indicadores pertenecientes a un sector que no sea salud puacuteblica y que usted recomendariacutea de manera que hubiera un
mejor reconocimiento al aporte de otros factores fuera de la asistencia meacutedica en cuanto a la elevacioacuten de los resultados en salud
SOSTENIBILIDAD La efectividad de las acciones intersectoriales tambieacuten requiere de que se institucionalicen y mantengan Ello dependeraacute de la fuerza que tenga la agencia de accioacuten por las partes principales En algunos casos un programa de accioacuten intersectorial con objetivos de cumplimiento en un marco de tiempo (sustitucioacuten de nuevas formas de combustible para cocinar aumento de la prevalencia del lavado de manos y de las praacutecticas de higiene personal mejoramiento de las condiciones viales) aspectos que una vez logrados no necesitariacutean de un alto nivel de atencioacuten para garantizar que no se erosionen las conquistas Otras iniciativas (cumplimiento de las leyes del traacutensito en cuanto a la velocidad apoyo comunitario para la prevencioacuten del VIHSIDA) necesitan financiamiento y apoyo a maacutes largo plazo Parte de la agenda de fomento de capacidades debe ser el establecimiento de instituciones de defensa y supervisioacuten siendo lo ideal el sector de las ONG privadas cuya misioacuten seriacutea ejercer esta funcioacuten
Preguntas a debatir iquestCuaacutel en su opinioacuten es el mayor riesgo para la sostenibilidad de las acciones intersectoriales que emprenden los paiacuteses iquestQueacute recomendariacutea para aumentar las
posibilidades de que se mantengan las acciones intersectoriales
14
centran en la situacioacuten de la mujer particularmente si estas poliacuteticas se combinan con otras estrategias como las de elevar la educacioacuten de la mujer y de impulsar la comunicacioacuten en pos de cambios en el comportamiento
CRITERIOS PARA EL DISENtildeO Y LA EJECUCIOacuteN DE ACCIONES
INTERSECTORIALES La accioacuten intersectorial requiere del compromiso de una variedad de actores y partes interesadas en el esfuerzo por mejorar los resultados en la salud Los ldquosectoresrdquo incluyen pero no se limitan a esferas de la actividad gubernamental (educacioacuten transporte y comunicaciones justicia finanzas etc) o a la actividad econoacutemica (servicios agricultura e industria) asimismo incluyen una gama de sectores sociales como grupos comunitarios y profesionales los medios de difusioacuten los grupos religiosos asiacute como individuos y familias El Centro Nacional para la Promocioacuten de Salud de Australia ha definido la accioacuten intersectorial como sigue
ldquouna relacioacuten reconocida entre parte o partes del sector de la salud con parte o partes de otro sector que ha sido forjada para emprender acciones sobre un asunto a fin de lograr resultados en
la salud (o resultados intermedios) pero de una forma maacutes efectiva eficaz y sostenible que la forma que hubiese empleado el sector de salud si actuara solordquo
El disentildeo de las acciones intersectoriales precisa prestar atencioacuten tanto al contenido (lo que se haraacute) como a la organizacioacuten y financiamiento de las acciones (coacutemo se haraacute) Al afectar muchos factores fuera del marco de la asistencia sanitaria los resultados de salud una efectiva accioacuten intersectorial requeriraacute de una cuidadosa valoracioacuten y seleccioacuten de acciones que deberaacuten emprenderse Este es un importante paso si bien igualmente importante es la cuestioacuten de coacutemo implementar estas acciones intersectoriales quieacutenes deben ser los socios coacutemo apoyarlos quieacuten coordinaraacute las acciones y coacutemo se manejaraacute la contabilidad Los criterios acerca de la accioacuten intersectorial puede tomar diversidad de formas Proyectos centrados en un problema de salud especiacutefico por ejemplo
El Proyecto de Seguridad Vial de Vietnam
Proyecto de Respuesta nacional de Zambia al VIHSIDA (ZANARA) Meacutetodos programaacuteticos maacutes amplios basados en el anaacutelisis y el cambio de poliacuteticas por ejemplo
Bolivia Esfuerzos para introducir los impactos en la salud dentro de los proyectos de otros sectores por ejemplo
Campantildea sobre el lavado de las manos en Ghana En la praacutectica las acciones intersectoriales pueden combinar maacutes de un criterio
PROYECTO DE SEGURIDAD VIAL DE VIETNAM
Un ejemplo de enfoque de proyecto es el Proyecto de Seguridad Vial de Vietnam (caso 1) que
15
buscar reducir la carga de muertes y discapacidad derivada de los accidentes de traacutensito Las investigaciones sobre accidentes en Vietnam revelaron varias causas importantes incluyendo el no cumplimiento y la deacutebil aplicacioacuten de las regulaciones del traacutensito la deficiente infraestructura vial y el raacutepido crecimiento en el nuacutemero de vehiacuteculos 90 o maacutes de los cuales son motocicletas El proyecto apoya el trabajo del Comiteacute Nacional del Transporte (CNTV) de Vietnam que sirve de oacutergano coordinador de las acciones intersectoriales por parte de diversas agencias del sector puacuteblico incluyendo los Ministerios de Transporte Educacioacuten Salud y Organos de Seguridad Interna Sobre la base de un preproyecto de investigacioacuten se desarrolloacute la estrategia de seguridad vial que incluye desarrollo de capacidades mejoramiento de las condiciones de las carreteras en tres corredores propensos a accidentes maacutes aplicacioacuten de las leyes de seguridad vial y educacioacuten a los conductores educacioacuten para la seguridad en el seno del aula monitoreo de accidentes y mejores servicios de respuesta a emergencias Un aspecto clave en el disentildeo del proyecto fue la decisioacuten acerca de queacute agencia seriacutea el ldquoduentildeordquo del proyecto El Banco Mundial recomendaba que la Comisioacuten Nacional de Transporte desempentildeara este papel mientras que el gobierno sugeriacutea que fuese el Ministerio del Transporte Al final se acordoacute que la Comisioacuten Nacional de Transporte fuera la agencia responsabilizada
PROYECTO RESPUESTA NACIONAL DE ZAMBIA ANTE EL VIH SIDA
Otro ejemplo de un enfoque basado en proyectos para la accioacuten intersectorial es el proyecto respuesta nacional de zambia al vihsida (zanara en ingleacutes) financiado por el banco mundial que se propone reducir la propagacioacuten del vihsida mitigar el impacto socioeconoacutemico de la enfermedad e incrementar el acceso a la atencioacuten meacutedica y apoyar a las personas infestadas o afectadas por la epidemia Tras reconocer que el vihsida es algo maacutes que un problema de salud zambia se involucra en variadas iniciativas multisectoriales contra el vihsida (caso 2) Un nuacutemero de donantes y de agencias internacionales apoyan estas actividades El consejo nacional del sida de zambia (nac en ingleacutes) es el responsable de planificar y movilizar los recursos pero el dinero es distribuido directamente a los grupos privados o a traveacutes de la junta central de salud y el ministerio de finanzas y planificacioacuten que es el encargado del proyecto zanara Este proyecto brinda apoyo financiero a nac y para actividades anti-sida en una serie de ministerios (incluyendo educacioacuten salud agricultura desarrollo comunitario y bienestar social desarrollo de la juventud y del nintildeo y asuntos legales) El proyecto asimismo apoya las respuestas al vihsida en la comunidad a traveacutes de una red de organizaciones comunitarias incluidas la juventud y grupos religiosos personas que viven con el sida y hueacuterfanos y viudos por causa del sida Los recursos para las actividades comunitarias se canalizan por el fondo de inversiones sociales de zambia (zamsif) y se beneficia de la red de mecanismos coordinadores de las ong que el fondo utiliza para aprobar y monitorear un gran nuacutemero de proyectos pequentildeos financiados a este nivel Basaacutendose en la experiencia de zamsif zanara fue capaz de crear su propio mecanismo de coordinacioacuten que implica a ONG de mayores dimensiones que prestan ayuda a grupos a escala comunitaria
16
Bolivia
Los esfuerzos de Bolivia por mejorar la salud materno-infantil refleja un enfoque alternativo hacia la accioacuten intersectorial ndash uso del apoyo programaacutetico multisectorial vinculado a la estrategia de ayuda a paiacuteses estrategia de reduccioacuten de la pobreza En el caso de Bolivia (caso 3) el proyecto de salud buscaba reducir los obstaacuteculos financieros para la atencioacuten sanitaria por medio de la creacioacuten de un fondo municipal de seguros encaminado a un paquete baacutesico de servicios maternos e infantiles Sin embargo Bolivia reconocioacute que las mejoras en este aspecto particularmente para el pobre demandaba acciones maacutes allaacute de la salud puacuteblica En lugar de incluir estas acciones en el proyecto sanitario optoacute por un enfoque pragmaacutetico de estas acciones En contraposicioacuten a un enfoque de proyecto que financia las actividades intersectoriales a traveacutes de un ministerio sectorial o de un oacutergano coordinador el enfoque programaacutetico canaliza los recursos por el tesoro nacional y vincula los desembolsos a perioacutedicas valoraciones del progreso alcanzado en pos de las metas acordadas y la implementacioacuten de los acuerdos poliacuteticos Cuando se evaluoacute la primera fase del proyecto de salud de Bolivia y se descubrioacute que no teniacutea el eacutexito esperado en cuanto a llegar a los grupos indiacutegenas social y geograacuteficamente excluidos la segunda fase involucroacute a los agentes encargados de gestionar la ayuda social para que trabajasen en contextos diversos desde el punto de vista eacutetnico La segunda fase se complementa con el apoyo de un diapasoacuten de actividades comunitarias a traveacutes del creacutedito programaacutetico de los sectores sociales (cpss) que respalda las iniciativas en cuanto a nutricioacuten educacioacuten agua y saneamiento proteccioacuten social y participacioacuten comunitaria con enfoque especiacutefico en el logro de las MDM en materia de salud educacioacuten suministro de agua y saneamiento El ministerio de finanzas recopila informacioacuten sobre los gastos del sector social en diferentes niveles administrativos (central departamental y municipal) las cuales se desagregan por funciones y clasificacioacuten econoacutemica de los desembolsos A esta informacioacuten puede accederse por parte de todos los usuarios y es empleada con el fin de mejorar la planificacioacuten del presupuesto y de los programas Mientras que los enfoques de proyectos hacia la accioacuten intersectorial identifican un conjunto de acciones y acuerdan un mecanismo coordinador el enfoque programaacutetico funciona a traveacutes de un marco maacutes amplio para la accioacuten intersectorial que se expresa en documentos nuacutecleo como la estrategia de asistencia a los paiacuteses y la estrategia de reduccioacuten de la pobreza y utiliza los marcos asociados de gastos multisectoriales para canalizar los recursos hacia los sectores como parte del apoyo presupuestario total
Campantildea para lavarse las manos en ghana
Una tercera alternativa es realzar el impacto de las acciones de otros sectores en la salud Un ejemplo de esto es la campantildea de lavarse las manos realizada en ghana (caso 4) una sociedad puacuteblica y privada coordinada por la agencia de agua y saneamiento de comunidades de ghana y que abarca donantes (incluido el banco mundial) los fabricantes de jabones a escala nacional e internacional los ministerios de educacioacuten vivienda y obras de asuntos de la mujer y la infancia y de gobiernos locales y desarrollo rural La campantildea busca reducir la transmisioacuten de enfermedades mediante una mejor higiene y combina campantildeas en los medios de difusioacuten y la educacioacuten puacuteblica a favor del lavado de las manos La campantildea se basoacute en una investigacioacuten cuidadosa de las praacutecticas a la hora de lavarse las manos antes de la campantildea Y EL MONITOREO DE LOS AVANCES HACIA UNA MEJOR PRAacuteCTICA LISTA DE PASOS
17
Si bien es importante que el contenido de las acciones intersectoriales sea correcto en uacuteltima instancia el eacutexito de la accioacuten intersectorial tambieacuten requiere que se aborden importantes asuntos en el proceso el ldquocoacutemordquo es tan importante como el ldquoqueacuterdquo en e l accionar intersectorial La siguiente lista de pasos fundamentales identifica algunos de los pasos claves del proceso para el disentildeo efectivo y la puesta en praacutectica de acciones intersectoriales TRABAJO DEL SECTOR INVESTIGATIVO El sector investigativo trabaja para identificar los factores que afectan los resultados en la salud y las acciones intersectoriales que los abordan como se apuntaba anteriormente existe ya un amplio conjunto de investigaciones sobre estos temas y una sinopsis de los hallazgos podriacutea servir para guiar el disentildeo de la accioacuten intersectorial el caso de la contaminacioacuten del aire interior en china ilustran este criterio otro criterio es basarse en las experiencias de otros paiacuteses que han puesto en praacutectica las acciones intersectoriales Vietnam se basoacute y adaptoacute el trabajo que habiacutea hecho Nueva Zelandia para desarrollar su proyecto intersectorial de seguridad vial las revisiones a mediano plazo de los proyectos continuos y las evaluaciones al final del proyecto son otro vehiacuteculo potencial para identificar las acciones intersectoriales necesarias particularmente en casos donde el proyecto puede que no haya alcanzado sus objetivos los pasos correctivos que Bolivia adoptoacute para mejorar el acceso de los grupos indiacutegenas socialmente excluidos a la atencioacuten meacutedica tanto a traveacutes de una mejor direccioacuten de las intervenciones en salud y las intervenciones intersectoriales mediante su creacutedito programaacutetico para sectores sociales muestra este criterio el caso de Bolivia sentildeala asimismo la importancia de incorporar evidencias sobre los factores intersectoriales que afectan los resultados en salud en documentos baacutesicos del paiacutes como las estrategias de asistencia a paiacuteses y las estrategias de reduccioacuten de la pobreza
Preguntas a debatir mencione uno o dos ejemplos de su propia experiencia de investigacioacuten o anaacutelisis del sector salud que haya resaltado la necesidad de la accioacuten intersectorial para
lograr mejores resultados en salud iquestqueacute acciones sugiere esta investigacioacuten
ASOCIACIOacuteN EFECTIVA Las asociaciones efectivas son fundamentales para el eacutexito de las acciones intersectoriales la identificacioacuten de los principales partes interesadas y el anaacutelisis de sus opiniones y de la influencia potencial en las acciones intersectoriales puede estar presente en el disentildeo de la defensa de las acciones intersectoriales asiacute como la creacioacuten de una base institucional organizativa para la accioacuten intersectorial las herramientas de anaacutelisis de las partes interesadas puede ayudar a guiar este proceso (schrneer 2000) a traveacutes de teacutecnicas como el mapeo posicional que identifica las opiniones el conocimiento y el poder de potenciales interesados en un asunto y puede utilizarse para crear una estrategia para involucrar a los principales interesados en la accioacuten intersectorial
Preguntas a debatir a partir de su experiencia enumere los actores que necesitariacutean involucrarse en el proyecto para lograr una efectiva accioacuten intersectorial en uno de los
paiacuteses donde ha trabajado iquestcuaacutel era su papel en relacioacuten a la accioacuten intersectorial y coacutemo se
18
involucraron
DECISIONES SOBRE COacuteMO ORGANIZAR Y FINANCIAR LAS ACCIONES INTERSECTORIALES Las decisiones sobre coacutemo organizar y financiar las acciones intersectoriales tambieacuten merecen una consideracioacuten cuidadosa como se apuntaba existen varias modalidades potenciales para financiar acciones intersectoriales los componentes intersectoriales presentes en proyectos del sector de la salud incluidos los componentes especiacuteficos de la salud en proyectos de sectores afines resaltando las acciones intersectoriales a traveacutes de mecanismos de apoyo programaacutetico o de proyectos de proteccioacuten social en dependencia del criterio de financiamiento se precisaraacute tomar decisiones acerca de quien ldquo poseeraacuterdquo el proyecto o la iniciativa de accioacuten en teacuterminos de responsabilidades financieras y de direccioacuten de programas la decisioacuten acerca de la provisioacuten de fondos y la gestioacuten organizativa dependeraacute del asunto que se trate y el contexto institucional en que se emprenda la accioacuten cada criterio tiene ventajas y limitaciones los proyectos del sector de la salud pueden llevar un enfoque sanitario efectivo pero puede que no sean efectivos en cuanto a involucrar otros sectores si el ministerio del ramo es deacutebil o inefectivo en su relacioacuten con socios externos ndash situacioacuten que es muy tiacutepica en muchos paiacuteses los grupos coordinadores independientes podriacutean ayudar a ampliar esta apropiacioacuten pero regularmente se requiere de un desarrollo sustancial de las capacidades pueden tornarse inefectivos una vez que el entusiasmo inicial de los socios se desvanezca o el control del proceso de coordinacioacuten se desviacutee hacia las manos de un ministerio sectorial el financiamiento programaacutetico es gestionado por los ministerio de finanzas planificacioacuten que son fuertes en la gestioacuten financiera pero puede que tengan poca experiencia o intereacutes en el contenido teacutecnico de las acciones intersectoriales en la mayoriacutea de los casos los fondos programaacuteticos se canalizan de vuelta a los ministerios ramales con el riesgo de que la coordinacioacuten intersectorial sea deacutebil
Preguntas a debatir Enumere las fortalezas y las posibles limitaciones de diferentes criterios para organizar y financiar las acciones intersectoriales por ejemplo un proyecto vs fondos
programaacuteticos o acciones intersectoriales en un proyecto de salud vs una iniciativa de salud en otro sector A partir de su experiencia iquestQueacute podriacutea hacerse para vencer algunas de las
limitaciones que ha identificado
POLIacuteTICA Y FACTORES REGULATORIOS Como se sentildeala en el Marco de Viacuteas la poliacutetica y los factores regulatorios pueden influir en los resultados en salud La investigacioacuten y el anaacutelisis sectorial pueden identificar estos factores mientras que el mapeo de participantes puede orientar el desarrollo de las estrategias para introducir un cambio de poliacutetica En algunos casos por ejemplo la sustitucioacuten de los combustibles de biomasa por otras alternativas para cocinar podriacutea requerir cambios en las poliacuteticas de establecimiento de precios para los combustibles ademaacutes de la promocioacuten de alternativas de cocinas a bajo costo y esquemas promocionales y de financiamiento en la comunidad Las investigaciones pueden ayudar a valorar el impacto de las poliacuteticas macroeconoacutemicas cuyos efectos adversos en los resultados de la salud tal vez no se hayan tomado en consideracioacuten en los diaacutelogos poliacuteticos cuyo punto central es las limitaciones fiscales o los flujos financieros internacionales Al igual que se afirmoacute anteriormente los topes en los gastos de contratacioacuten de personal pueden ser obstaacuteculos para las acciones intersectoriales particularmente cuando esas acciones caen fuera del programa de trabajo baacutesico de los ministerios ramales o falta un sentido de pertenencia institucional fuerte y por ende estas acciones caen al fondo de la lista de prioridades
Preguntas a debatir A partir de su experiencia mencione 2 o 3 poliacuteticas macroeconoacutemicas
19
que pudieran tener un impacto adverso en los resultados de salud iquestSe reconocieron estos impactos iquestQueacute pasos se tomaron para mitigar los efectos adversos
MONITOREO CONTABILIDAD El monitoreo y la contabilidad Una accioacuten intersectorial efectiva tambieacuten necesita que se establezcan mecanismos de monitoreo evaluacioacuten y contabilidad La responsabilidad de estas funciones se asigna por lo general a la unidad coordinadora y suele requerir de inversiones en el fomento de capacidades en casos donde la experiencia anterior sea limitada La seleccioacuten de los indicadores de monitoreo y el establecimiento de mecanismos para la recopilacioacuten procesamiento y diseminacioacuten de datos son pasos claves en el proceso de disentildeo Asimismo es importante rastrear los gastos incurridos en acciones intersectoriales particularmente cuando estas acciones estaacuten siendo financiadas por los canales programaacuteticos que tal vez no puedan rastrear los gastos con el nivel de detalle que se exige para determinar si se han hecho o no gastos en acciones intersectoriales especiacuteficas El proceso de contabilidad tambieacuten determinaraacute coacutemo se emplearaacute la informacioacuten para hacer correcciones a medida que se apliquen las acciones
Preguntas a debatir A partir de su experiencia mencione 2 o 3 indicadores pertenecientes a un sector que no sea salud puacuteblica y que usted recomendariacutea de manera que hubiera un
mejor reconocimiento al aporte de otros factores fuera de la asistencia meacutedica en cuanto a la elevacioacuten de los resultados en salud
SOSTENIBILIDAD La efectividad de las acciones intersectoriales tambieacuten requiere de que se institucionalicen y mantengan Ello dependeraacute de la fuerza que tenga la agencia de accioacuten por las partes principales En algunos casos un programa de accioacuten intersectorial con objetivos de cumplimiento en un marco de tiempo (sustitucioacuten de nuevas formas de combustible para cocinar aumento de la prevalencia del lavado de manos y de las praacutecticas de higiene personal mejoramiento de las condiciones viales) aspectos que una vez logrados no necesitariacutean de un alto nivel de atencioacuten para garantizar que no se erosionen las conquistas Otras iniciativas (cumplimiento de las leyes del traacutensito en cuanto a la velocidad apoyo comunitario para la prevencioacuten del VIHSIDA) necesitan financiamiento y apoyo a maacutes largo plazo Parte de la agenda de fomento de capacidades debe ser el establecimiento de instituciones de defensa y supervisioacuten siendo lo ideal el sector de las ONG privadas cuya misioacuten seriacutea ejercer esta funcioacuten
Preguntas a debatir iquestCuaacutel en su opinioacuten es el mayor riesgo para la sostenibilidad de las acciones intersectoriales que emprenden los paiacuteses iquestQueacute recomendariacutea para aumentar las
posibilidades de que se mantengan las acciones intersectoriales
15
buscar reducir la carga de muertes y discapacidad derivada de los accidentes de traacutensito Las investigaciones sobre accidentes en Vietnam revelaron varias causas importantes incluyendo el no cumplimiento y la deacutebil aplicacioacuten de las regulaciones del traacutensito la deficiente infraestructura vial y el raacutepido crecimiento en el nuacutemero de vehiacuteculos 90 o maacutes de los cuales son motocicletas El proyecto apoya el trabajo del Comiteacute Nacional del Transporte (CNTV) de Vietnam que sirve de oacutergano coordinador de las acciones intersectoriales por parte de diversas agencias del sector puacuteblico incluyendo los Ministerios de Transporte Educacioacuten Salud y Organos de Seguridad Interna Sobre la base de un preproyecto de investigacioacuten se desarrolloacute la estrategia de seguridad vial que incluye desarrollo de capacidades mejoramiento de las condiciones de las carreteras en tres corredores propensos a accidentes maacutes aplicacioacuten de las leyes de seguridad vial y educacioacuten a los conductores educacioacuten para la seguridad en el seno del aula monitoreo de accidentes y mejores servicios de respuesta a emergencias Un aspecto clave en el disentildeo del proyecto fue la decisioacuten acerca de queacute agencia seriacutea el ldquoduentildeordquo del proyecto El Banco Mundial recomendaba que la Comisioacuten Nacional de Transporte desempentildeara este papel mientras que el gobierno sugeriacutea que fuese el Ministerio del Transporte Al final se acordoacute que la Comisioacuten Nacional de Transporte fuera la agencia responsabilizada
PROYECTO RESPUESTA NACIONAL DE ZAMBIA ANTE EL VIH SIDA
Otro ejemplo de un enfoque basado en proyectos para la accioacuten intersectorial es el proyecto respuesta nacional de zambia al vihsida (zanara en ingleacutes) financiado por el banco mundial que se propone reducir la propagacioacuten del vihsida mitigar el impacto socioeconoacutemico de la enfermedad e incrementar el acceso a la atencioacuten meacutedica y apoyar a las personas infestadas o afectadas por la epidemia Tras reconocer que el vihsida es algo maacutes que un problema de salud zambia se involucra en variadas iniciativas multisectoriales contra el vihsida (caso 2) Un nuacutemero de donantes y de agencias internacionales apoyan estas actividades El consejo nacional del sida de zambia (nac en ingleacutes) es el responsable de planificar y movilizar los recursos pero el dinero es distribuido directamente a los grupos privados o a traveacutes de la junta central de salud y el ministerio de finanzas y planificacioacuten que es el encargado del proyecto zanara Este proyecto brinda apoyo financiero a nac y para actividades anti-sida en una serie de ministerios (incluyendo educacioacuten salud agricultura desarrollo comunitario y bienestar social desarrollo de la juventud y del nintildeo y asuntos legales) El proyecto asimismo apoya las respuestas al vihsida en la comunidad a traveacutes de una red de organizaciones comunitarias incluidas la juventud y grupos religiosos personas que viven con el sida y hueacuterfanos y viudos por causa del sida Los recursos para las actividades comunitarias se canalizan por el fondo de inversiones sociales de zambia (zamsif) y se beneficia de la red de mecanismos coordinadores de las ong que el fondo utiliza para aprobar y monitorear un gran nuacutemero de proyectos pequentildeos financiados a este nivel Basaacutendose en la experiencia de zamsif zanara fue capaz de crear su propio mecanismo de coordinacioacuten que implica a ONG de mayores dimensiones que prestan ayuda a grupos a escala comunitaria
16
Bolivia
Los esfuerzos de Bolivia por mejorar la salud materno-infantil refleja un enfoque alternativo hacia la accioacuten intersectorial ndash uso del apoyo programaacutetico multisectorial vinculado a la estrategia de ayuda a paiacuteses estrategia de reduccioacuten de la pobreza En el caso de Bolivia (caso 3) el proyecto de salud buscaba reducir los obstaacuteculos financieros para la atencioacuten sanitaria por medio de la creacioacuten de un fondo municipal de seguros encaminado a un paquete baacutesico de servicios maternos e infantiles Sin embargo Bolivia reconocioacute que las mejoras en este aspecto particularmente para el pobre demandaba acciones maacutes allaacute de la salud puacuteblica En lugar de incluir estas acciones en el proyecto sanitario optoacute por un enfoque pragmaacutetico de estas acciones En contraposicioacuten a un enfoque de proyecto que financia las actividades intersectoriales a traveacutes de un ministerio sectorial o de un oacutergano coordinador el enfoque programaacutetico canaliza los recursos por el tesoro nacional y vincula los desembolsos a perioacutedicas valoraciones del progreso alcanzado en pos de las metas acordadas y la implementacioacuten de los acuerdos poliacuteticos Cuando se evaluoacute la primera fase del proyecto de salud de Bolivia y se descubrioacute que no teniacutea el eacutexito esperado en cuanto a llegar a los grupos indiacutegenas social y geograacuteficamente excluidos la segunda fase involucroacute a los agentes encargados de gestionar la ayuda social para que trabajasen en contextos diversos desde el punto de vista eacutetnico La segunda fase se complementa con el apoyo de un diapasoacuten de actividades comunitarias a traveacutes del creacutedito programaacutetico de los sectores sociales (cpss) que respalda las iniciativas en cuanto a nutricioacuten educacioacuten agua y saneamiento proteccioacuten social y participacioacuten comunitaria con enfoque especiacutefico en el logro de las MDM en materia de salud educacioacuten suministro de agua y saneamiento El ministerio de finanzas recopila informacioacuten sobre los gastos del sector social en diferentes niveles administrativos (central departamental y municipal) las cuales se desagregan por funciones y clasificacioacuten econoacutemica de los desembolsos A esta informacioacuten puede accederse por parte de todos los usuarios y es empleada con el fin de mejorar la planificacioacuten del presupuesto y de los programas Mientras que los enfoques de proyectos hacia la accioacuten intersectorial identifican un conjunto de acciones y acuerdan un mecanismo coordinador el enfoque programaacutetico funciona a traveacutes de un marco maacutes amplio para la accioacuten intersectorial que se expresa en documentos nuacutecleo como la estrategia de asistencia a los paiacuteses y la estrategia de reduccioacuten de la pobreza y utiliza los marcos asociados de gastos multisectoriales para canalizar los recursos hacia los sectores como parte del apoyo presupuestario total
Campantildea para lavarse las manos en ghana
Una tercera alternativa es realzar el impacto de las acciones de otros sectores en la salud Un ejemplo de esto es la campantildea de lavarse las manos realizada en ghana (caso 4) una sociedad puacuteblica y privada coordinada por la agencia de agua y saneamiento de comunidades de ghana y que abarca donantes (incluido el banco mundial) los fabricantes de jabones a escala nacional e internacional los ministerios de educacioacuten vivienda y obras de asuntos de la mujer y la infancia y de gobiernos locales y desarrollo rural La campantildea busca reducir la transmisioacuten de enfermedades mediante una mejor higiene y combina campantildeas en los medios de difusioacuten y la educacioacuten puacuteblica a favor del lavado de las manos La campantildea se basoacute en una investigacioacuten cuidadosa de las praacutecticas a la hora de lavarse las manos antes de la campantildea Y EL MONITOREO DE LOS AVANCES HACIA UNA MEJOR PRAacuteCTICA LISTA DE PASOS
17
Si bien es importante que el contenido de las acciones intersectoriales sea correcto en uacuteltima instancia el eacutexito de la accioacuten intersectorial tambieacuten requiere que se aborden importantes asuntos en el proceso el ldquocoacutemordquo es tan importante como el ldquoqueacuterdquo en e l accionar intersectorial La siguiente lista de pasos fundamentales identifica algunos de los pasos claves del proceso para el disentildeo efectivo y la puesta en praacutectica de acciones intersectoriales TRABAJO DEL SECTOR INVESTIGATIVO El sector investigativo trabaja para identificar los factores que afectan los resultados en la salud y las acciones intersectoriales que los abordan como se apuntaba anteriormente existe ya un amplio conjunto de investigaciones sobre estos temas y una sinopsis de los hallazgos podriacutea servir para guiar el disentildeo de la accioacuten intersectorial el caso de la contaminacioacuten del aire interior en china ilustran este criterio otro criterio es basarse en las experiencias de otros paiacuteses que han puesto en praacutectica las acciones intersectoriales Vietnam se basoacute y adaptoacute el trabajo que habiacutea hecho Nueva Zelandia para desarrollar su proyecto intersectorial de seguridad vial las revisiones a mediano plazo de los proyectos continuos y las evaluaciones al final del proyecto son otro vehiacuteculo potencial para identificar las acciones intersectoriales necesarias particularmente en casos donde el proyecto puede que no haya alcanzado sus objetivos los pasos correctivos que Bolivia adoptoacute para mejorar el acceso de los grupos indiacutegenas socialmente excluidos a la atencioacuten meacutedica tanto a traveacutes de una mejor direccioacuten de las intervenciones en salud y las intervenciones intersectoriales mediante su creacutedito programaacutetico para sectores sociales muestra este criterio el caso de Bolivia sentildeala asimismo la importancia de incorporar evidencias sobre los factores intersectoriales que afectan los resultados en salud en documentos baacutesicos del paiacutes como las estrategias de asistencia a paiacuteses y las estrategias de reduccioacuten de la pobreza
Preguntas a debatir mencione uno o dos ejemplos de su propia experiencia de investigacioacuten o anaacutelisis del sector salud que haya resaltado la necesidad de la accioacuten intersectorial para
lograr mejores resultados en salud iquestqueacute acciones sugiere esta investigacioacuten
ASOCIACIOacuteN EFECTIVA Las asociaciones efectivas son fundamentales para el eacutexito de las acciones intersectoriales la identificacioacuten de los principales partes interesadas y el anaacutelisis de sus opiniones y de la influencia potencial en las acciones intersectoriales puede estar presente en el disentildeo de la defensa de las acciones intersectoriales asiacute como la creacioacuten de una base institucional organizativa para la accioacuten intersectorial las herramientas de anaacutelisis de las partes interesadas puede ayudar a guiar este proceso (schrneer 2000) a traveacutes de teacutecnicas como el mapeo posicional que identifica las opiniones el conocimiento y el poder de potenciales interesados en un asunto y puede utilizarse para crear una estrategia para involucrar a los principales interesados en la accioacuten intersectorial
Preguntas a debatir a partir de su experiencia enumere los actores que necesitariacutean involucrarse en el proyecto para lograr una efectiva accioacuten intersectorial en uno de los
paiacuteses donde ha trabajado iquestcuaacutel era su papel en relacioacuten a la accioacuten intersectorial y coacutemo se
18
involucraron
DECISIONES SOBRE COacuteMO ORGANIZAR Y FINANCIAR LAS ACCIONES INTERSECTORIALES Las decisiones sobre coacutemo organizar y financiar las acciones intersectoriales tambieacuten merecen una consideracioacuten cuidadosa como se apuntaba existen varias modalidades potenciales para financiar acciones intersectoriales los componentes intersectoriales presentes en proyectos del sector de la salud incluidos los componentes especiacuteficos de la salud en proyectos de sectores afines resaltando las acciones intersectoriales a traveacutes de mecanismos de apoyo programaacutetico o de proyectos de proteccioacuten social en dependencia del criterio de financiamiento se precisaraacute tomar decisiones acerca de quien ldquo poseeraacuterdquo el proyecto o la iniciativa de accioacuten en teacuterminos de responsabilidades financieras y de direccioacuten de programas la decisioacuten acerca de la provisioacuten de fondos y la gestioacuten organizativa dependeraacute del asunto que se trate y el contexto institucional en que se emprenda la accioacuten cada criterio tiene ventajas y limitaciones los proyectos del sector de la salud pueden llevar un enfoque sanitario efectivo pero puede que no sean efectivos en cuanto a involucrar otros sectores si el ministerio del ramo es deacutebil o inefectivo en su relacioacuten con socios externos ndash situacioacuten que es muy tiacutepica en muchos paiacuteses los grupos coordinadores independientes podriacutean ayudar a ampliar esta apropiacioacuten pero regularmente se requiere de un desarrollo sustancial de las capacidades pueden tornarse inefectivos una vez que el entusiasmo inicial de los socios se desvanezca o el control del proceso de coordinacioacuten se desviacutee hacia las manos de un ministerio sectorial el financiamiento programaacutetico es gestionado por los ministerio de finanzas planificacioacuten que son fuertes en la gestioacuten financiera pero puede que tengan poca experiencia o intereacutes en el contenido teacutecnico de las acciones intersectoriales en la mayoriacutea de los casos los fondos programaacuteticos se canalizan de vuelta a los ministerios ramales con el riesgo de que la coordinacioacuten intersectorial sea deacutebil
Preguntas a debatir Enumere las fortalezas y las posibles limitaciones de diferentes criterios para organizar y financiar las acciones intersectoriales por ejemplo un proyecto vs fondos
programaacuteticos o acciones intersectoriales en un proyecto de salud vs una iniciativa de salud en otro sector A partir de su experiencia iquestQueacute podriacutea hacerse para vencer algunas de las
limitaciones que ha identificado
POLIacuteTICA Y FACTORES REGULATORIOS Como se sentildeala en el Marco de Viacuteas la poliacutetica y los factores regulatorios pueden influir en los resultados en salud La investigacioacuten y el anaacutelisis sectorial pueden identificar estos factores mientras que el mapeo de participantes puede orientar el desarrollo de las estrategias para introducir un cambio de poliacutetica En algunos casos por ejemplo la sustitucioacuten de los combustibles de biomasa por otras alternativas para cocinar podriacutea requerir cambios en las poliacuteticas de establecimiento de precios para los combustibles ademaacutes de la promocioacuten de alternativas de cocinas a bajo costo y esquemas promocionales y de financiamiento en la comunidad Las investigaciones pueden ayudar a valorar el impacto de las poliacuteticas macroeconoacutemicas cuyos efectos adversos en los resultados de la salud tal vez no se hayan tomado en consideracioacuten en los diaacutelogos poliacuteticos cuyo punto central es las limitaciones fiscales o los flujos financieros internacionales Al igual que se afirmoacute anteriormente los topes en los gastos de contratacioacuten de personal pueden ser obstaacuteculos para las acciones intersectoriales particularmente cuando esas acciones caen fuera del programa de trabajo baacutesico de los ministerios ramales o falta un sentido de pertenencia institucional fuerte y por ende estas acciones caen al fondo de la lista de prioridades
Preguntas a debatir A partir de su experiencia mencione 2 o 3 poliacuteticas macroeconoacutemicas
19
que pudieran tener un impacto adverso en los resultados de salud iquestSe reconocieron estos impactos iquestQueacute pasos se tomaron para mitigar los efectos adversos
MONITOREO CONTABILIDAD El monitoreo y la contabilidad Una accioacuten intersectorial efectiva tambieacuten necesita que se establezcan mecanismos de monitoreo evaluacioacuten y contabilidad La responsabilidad de estas funciones se asigna por lo general a la unidad coordinadora y suele requerir de inversiones en el fomento de capacidades en casos donde la experiencia anterior sea limitada La seleccioacuten de los indicadores de monitoreo y el establecimiento de mecanismos para la recopilacioacuten procesamiento y diseminacioacuten de datos son pasos claves en el proceso de disentildeo Asimismo es importante rastrear los gastos incurridos en acciones intersectoriales particularmente cuando estas acciones estaacuten siendo financiadas por los canales programaacuteticos que tal vez no puedan rastrear los gastos con el nivel de detalle que se exige para determinar si se han hecho o no gastos en acciones intersectoriales especiacuteficas El proceso de contabilidad tambieacuten determinaraacute coacutemo se emplearaacute la informacioacuten para hacer correcciones a medida que se apliquen las acciones
Preguntas a debatir A partir de su experiencia mencione 2 o 3 indicadores pertenecientes a un sector que no sea salud puacuteblica y que usted recomendariacutea de manera que hubiera un
mejor reconocimiento al aporte de otros factores fuera de la asistencia meacutedica en cuanto a la elevacioacuten de los resultados en salud
SOSTENIBILIDAD La efectividad de las acciones intersectoriales tambieacuten requiere de que se institucionalicen y mantengan Ello dependeraacute de la fuerza que tenga la agencia de accioacuten por las partes principales En algunos casos un programa de accioacuten intersectorial con objetivos de cumplimiento en un marco de tiempo (sustitucioacuten de nuevas formas de combustible para cocinar aumento de la prevalencia del lavado de manos y de las praacutecticas de higiene personal mejoramiento de las condiciones viales) aspectos que una vez logrados no necesitariacutean de un alto nivel de atencioacuten para garantizar que no se erosionen las conquistas Otras iniciativas (cumplimiento de las leyes del traacutensito en cuanto a la velocidad apoyo comunitario para la prevencioacuten del VIHSIDA) necesitan financiamiento y apoyo a maacutes largo plazo Parte de la agenda de fomento de capacidades debe ser el establecimiento de instituciones de defensa y supervisioacuten siendo lo ideal el sector de las ONG privadas cuya misioacuten seriacutea ejercer esta funcioacuten
Preguntas a debatir iquestCuaacutel en su opinioacuten es el mayor riesgo para la sostenibilidad de las acciones intersectoriales que emprenden los paiacuteses iquestQueacute recomendariacutea para aumentar las
posibilidades de que se mantengan las acciones intersectoriales
16
Bolivia
Los esfuerzos de Bolivia por mejorar la salud materno-infantil refleja un enfoque alternativo hacia la accioacuten intersectorial ndash uso del apoyo programaacutetico multisectorial vinculado a la estrategia de ayuda a paiacuteses estrategia de reduccioacuten de la pobreza En el caso de Bolivia (caso 3) el proyecto de salud buscaba reducir los obstaacuteculos financieros para la atencioacuten sanitaria por medio de la creacioacuten de un fondo municipal de seguros encaminado a un paquete baacutesico de servicios maternos e infantiles Sin embargo Bolivia reconocioacute que las mejoras en este aspecto particularmente para el pobre demandaba acciones maacutes allaacute de la salud puacuteblica En lugar de incluir estas acciones en el proyecto sanitario optoacute por un enfoque pragmaacutetico de estas acciones En contraposicioacuten a un enfoque de proyecto que financia las actividades intersectoriales a traveacutes de un ministerio sectorial o de un oacutergano coordinador el enfoque programaacutetico canaliza los recursos por el tesoro nacional y vincula los desembolsos a perioacutedicas valoraciones del progreso alcanzado en pos de las metas acordadas y la implementacioacuten de los acuerdos poliacuteticos Cuando se evaluoacute la primera fase del proyecto de salud de Bolivia y se descubrioacute que no teniacutea el eacutexito esperado en cuanto a llegar a los grupos indiacutegenas social y geograacuteficamente excluidos la segunda fase involucroacute a los agentes encargados de gestionar la ayuda social para que trabajasen en contextos diversos desde el punto de vista eacutetnico La segunda fase se complementa con el apoyo de un diapasoacuten de actividades comunitarias a traveacutes del creacutedito programaacutetico de los sectores sociales (cpss) que respalda las iniciativas en cuanto a nutricioacuten educacioacuten agua y saneamiento proteccioacuten social y participacioacuten comunitaria con enfoque especiacutefico en el logro de las MDM en materia de salud educacioacuten suministro de agua y saneamiento El ministerio de finanzas recopila informacioacuten sobre los gastos del sector social en diferentes niveles administrativos (central departamental y municipal) las cuales se desagregan por funciones y clasificacioacuten econoacutemica de los desembolsos A esta informacioacuten puede accederse por parte de todos los usuarios y es empleada con el fin de mejorar la planificacioacuten del presupuesto y de los programas Mientras que los enfoques de proyectos hacia la accioacuten intersectorial identifican un conjunto de acciones y acuerdan un mecanismo coordinador el enfoque programaacutetico funciona a traveacutes de un marco maacutes amplio para la accioacuten intersectorial que se expresa en documentos nuacutecleo como la estrategia de asistencia a los paiacuteses y la estrategia de reduccioacuten de la pobreza y utiliza los marcos asociados de gastos multisectoriales para canalizar los recursos hacia los sectores como parte del apoyo presupuestario total
Campantildea para lavarse las manos en ghana
Una tercera alternativa es realzar el impacto de las acciones de otros sectores en la salud Un ejemplo de esto es la campantildea de lavarse las manos realizada en ghana (caso 4) una sociedad puacuteblica y privada coordinada por la agencia de agua y saneamiento de comunidades de ghana y que abarca donantes (incluido el banco mundial) los fabricantes de jabones a escala nacional e internacional los ministerios de educacioacuten vivienda y obras de asuntos de la mujer y la infancia y de gobiernos locales y desarrollo rural La campantildea busca reducir la transmisioacuten de enfermedades mediante una mejor higiene y combina campantildeas en los medios de difusioacuten y la educacioacuten puacuteblica a favor del lavado de las manos La campantildea se basoacute en una investigacioacuten cuidadosa de las praacutecticas a la hora de lavarse las manos antes de la campantildea Y EL MONITOREO DE LOS AVANCES HACIA UNA MEJOR PRAacuteCTICA LISTA DE PASOS
17
Si bien es importante que el contenido de las acciones intersectoriales sea correcto en uacuteltima instancia el eacutexito de la accioacuten intersectorial tambieacuten requiere que se aborden importantes asuntos en el proceso el ldquocoacutemordquo es tan importante como el ldquoqueacuterdquo en e l accionar intersectorial La siguiente lista de pasos fundamentales identifica algunos de los pasos claves del proceso para el disentildeo efectivo y la puesta en praacutectica de acciones intersectoriales TRABAJO DEL SECTOR INVESTIGATIVO El sector investigativo trabaja para identificar los factores que afectan los resultados en la salud y las acciones intersectoriales que los abordan como se apuntaba anteriormente existe ya un amplio conjunto de investigaciones sobre estos temas y una sinopsis de los hallazgos podriacutea servir para guiar el disentildeo de la accioacuten intersectorial el caso de la contaminacioacuten del aire interior en china ilustran este criterio otro criterio es basarse en las experiencias de otros paiacuteses que han puesto en praacutectica las acciones intersectoriales Vietnam se basoacute y adaptoacute el trabajo que habiacutea hecho Nueva Zelandia para desarrollar su proyecto intersectorial de seguridad vial las revisiones a mediano plazo de los proyectos continuos y las evaluaciones al final del proyecto son otro vehiacuteculo potencial para identificar las acciones intersectoriales necesarias particularmente en casos donde el proyecto puede que no haya alcanzado sus objetivos los pasos correctivos que Bolivia adoptoacute para mejorar el acceso de los grupos indiacutegenas socialmente excluidos a la atencioacuten meacutedica tanto a traveacutes de una mejor direccioacuten de las intervenciones en salud y las intervenciones intersectoriales mediante su creacutedito programaacutetico para sectores sociales muestra este criterio el caso de Bolivia sentildeala asimismo la importancia de incorporar evidencias sobre los factores intersectoriales que afectan los resultados en salud en documentos baacutesicos del paiacutes como las estrategias de asistencia a paiacuteses y las estrategias de reduccioacuten de la pobreza
Preguntas a debatir mencione uno o dos ejemplos de su propia experiencia de investigacioacuten o anaacutelisis del sector salud que haya resaltado la necesidad de la accioacuten intersectorial para
lograr mejores resultados en salud iquestqueacute acciones sugiere esta investigacioacuten
ASOCIACIOacuteN EFECTIVA Las asociaciones efectivas son fundamentales para el eacutexito de las acciones intersectoriales la identificacioacuten de los principales partes interesadas y el anaacutelisis de sus opiniones y de la influencia potencial en las acciones intersectoriales puede estar presente en el disentildeo de la defensa de las acciones intersectoriales asiacute como la creacioacuten de una base institucional organizativa para la accioacuten intersectorial las herramientas de anaacutelisis de las partes interesadas puede ayudar a guiar este proceso (schrneer 2000) a traveacutes de teacutecnicas como el mapeo posicional que identifica las opiniones el conocimiento y el poder de potenciales interesados en un asunto y puede utilizarse para crear una estrategia para involucrar a los principales interesados en la accioacuten intersectorial
Preguntas a debatir a partir de su experiencia enumere los actores que necesitariacutean involucrarse en el proyecto para lograr una efectiva accioacuten intersectorial en uno de los
paiacuteses donde ha trabajado iquestcuaacutel era su papel en relacioacuten a la accioacuten intersectorial y coacutemo se
18
involucraron
DECISIONES SOBRE COacuteMO ORGANIZAR Y FINANCIAR LAS ACCIONES INTERSECTORIALES Las decisiones sobre coacutemo organizar y financiar las acciones intersectoriales tambieacuten merecen una consideracioacuten cuidadosa como se apuntaba existen varias modalidades potenciales para financiar acciones intersectoriales los componentes intersectoriales presentes en proyectos del sector de la salud incluidos los componentes especiacuteficos de la salud en proyectos de sectores afines resaltando las acciones intersectoriales a traveacutes de mecanismos de apoyo programaacutetico o de proyectos de proteccioacuten social en dependencia del criterio de financiamiento se precisaraacute tomar decisiones acerca de quien ldquo poseeraacuterdquo el proyecto o la iniciativa de accioacuten en teacuterminos de responsabilidades financieras y de direccioacuten de programas la decisioacuten acerca de la provisioacuten de fondos y la gestioacuten organizativa dependeraacute del asunto que se trate y el contexto institucional en que se emprenda la accioacuten cada criterio tiene ventajas y limitaciones los proyectos del sector de la salud pueden llevar un enfoque sanitario efectivo pero puede que no sean efectivos en cuanto a involucrar otros sectores si el ministerio del ramo es deacutebil o inefectivo en su relacioacuten con socios externos ndash situacioacuten que es muy tiacutepica en muchos paiacuteses los grupos coordinadores independientes podriacutean ayudar a ampliar esta apropiacioacuten pero regularmente se requiere de un desarrollo sustancial de las capacidades pueden tornarse inefectivos una vez que el entusiasmo inicial de los socios se desvanezca o el control del proceso de coordinacioacuten se desviacutee hacia las manos de un ministerio sectorial el financiamiento programaacutetico es gestionado por los ministerio de finanzas planificacioacuten que son fuertes en la gestioacuten financiera pero puede que tengan poca experiencia o intereacutes en el contenido teacutecnico de las acciones intersectoriales en la mayoriacutea de los casos los fondos programaacuteticos se canalizan de vuelta a los ministerios ramales con el riesgo de que la coordinacioacuten intersectorial sea deacutebil
Preguntas a debatir Enumere las fortalezas y las posibles limitaciones de diferentes criterios para organizar y financiar las acciones intersectoriales por ejemplo un proyecto vs fondos
programaacuteticos o acciones intersectoriales en un proyecto de salud vs una iniciativa de salud en otro sector A partir de su experiencia iquestQueacute podriacutea hacerse para vencer algunas de las
limitaciones que ha identificado
POLIacuteTICA Y FACTORES REGULATORIOS Como se sentildeala en el Marco de Viacuteas la poliacutetica y los factores regulatorios pueden influir en los resultados en salud La investigacioacuten y el anaacutelisis sectorial pueden identificar estos factores mientras que el mapeo de participantes puede orientar el desarrollo de las estrategias para introducir un cambio de poliacutetica En algunos casos por ejemplo la sustitucioacuten de los combustibles de biomasa por otras alternativas para cocinar podriacutea requerir cambios en las poliacuteticas de establecimiento de precios para los combustibles ademaacutes de la promocioacuten de alternativas de cocinas a bajo costo y esquemas promocionales y de financiamiento en la comunidad Las investigaciones pueden ayudar a valorar el impacto de las poliacuteticas macroeconoacutemicas cuyos efectos adversos en los resultados de la salud tal vez no se hayan tomado en consideracioacuten en los diaacutelogos poliacuteticos cuyo punto central es las limitaciones fiscales o los flujos financieros internacionales Al igual que se afirmoacute anteriormente los topes en los gastos de contratacioacuten de personal pueden ser obstaacuteculos para las acciones intersectoriales particularmente cuando esas acciones caen fuera del programa de trabajo baacutesico de los ministerios ramales o falta un sentido de pertenencia institucional fuerte y por ende estas acciones caen al fondo de la lista de prioridades
Preguntas a debatir A partir de su experiencia mencione 2 o 3 poliacuteticas macroeconoacutemicas
19
que pudieran tener un impacto adverso en los resultados de salud iquestSe reconocieron estos impactos iquestQueacute pasos se tomaron para mitigar los efectos adversos
MONITOREO CONTABILIDAD El monitoreo y la contabilidad Una accioacuten intersectorial efectiva tambieacuten necesita que se establezcan mecanismos de monitoreo evaluacioacuten y contabilidad La responsabilidad de estas funciones se asigna por lo general a la unidad coordinadora y suele requerir de inversiones en el fomento de capacidades en casos donde la experiencia anterior sea limitada La seleccioacuten de los indicadores de monitoreo y el establecimiento de mecanismos para la recopilacioacuten procesamiento y diseminacioacuten de datos son pasos claves en el proceso de disentildeo Asimismo es importante rastrear los gastos incurridos en acciones intersectoriales particularmente cuando estas acciones estaacuten siendo financiadas por los canales programaacuteticos que tal vez no puedan rastrear los gastos con el nivel de detalle que se exige para determinar si se han hecho o no gastos en acciones intersectoriales especiacuteficas El proceso de contabilidad tambieacuten determinaraacute coacutemo se emplearaacute la informacioacuten para hacer correcciones a medida que se apliquen las acciones
Preguntas a debatir A partir de su experiencia mencione 2 o 3 indicadores pertenecientes a un sector que no sea salud puacuteblica y que usted recomendariacutea de manera que hubiera un
mejor reconocimiento al aporte de otros factores fuera de la asistencia meacutedica en cuanto a la elevacioacuten de los resultados en salud
SOSTENIBILIDAD La efectividad de las acciones intersectoriales tambieacuten requiere de que se institucionalicen y mantengan Ello dependeraacute de la fuerza que tenga la agencia de accioacuten por las partes principales En algunos casos un programa de accioacuten intersectorial con objetivos de cumplimiento en un marco de tiempo (sustitucioacuten de nuevas formas de combustible para cocinar aumento de la prevalencia del lavado de manos y de las praacutecticas de higiene personal mejoramiento de las condiciones viales) aspectos que una vez logrados no necesitariacutean de un alto nivel de atencioacuten para garantizar que no se erosionen las conquistas Otras iniciativas (cumplimiento de las leyes del traacutensito en cuanto a la velocidad apoyo comunitario para la prevencioacuten del VIHSIDA) necesitan financiamiento y apoyo a maacutes largo plazo Parte de la agenda de fomento de capacidades debe ser el establecimiento de instituciones de defensa y supervisioacuten siendo lo ideal el sector de las ONG privadas cuya misioacuten seriacutea ejercer esta funcioacuten
Preguntas a debatir iquestCuaacutel en su opinioacuten es el mayor riesgo para la sostenibilidad de las acciones intersectoriales que emprenden los paiacuteses iquestQueacute recomendariacutea para aumentar las
posibilidades de que se mantengan las acciones intersectoriales
17
Si bien es importante que el contenido de las acciones intersectoriales sea correcto en uacuteltima instancia el eacutexito de la accioacuten intersectorial tambieacuten requiere que se aborden importantes asuntos en el proceso el ldquocoacutemordquo es tan importante como el ldquoqueacuterdquo en e l accionar intersectorial La siguiente lista de pasos fundamentales identifica algunos de los pasos claves del proceso para el disentildeo efectivo y la puesta en praacutectica de acciones intersectoriales TRABAJO DEL SECTOR INVESTIGATIVO El sector investigativo trabaja para identificar los factores que afectan los resultados en la salud y las acciones intersectoriales que los abordan como se apuntaba anteriormente existe ya un amplio conjunto de investigaciones sobre estos temas y una sinopsis de los hallazgos podriacutea servir para guiar el disentildeo de la accioacuten intersectorial el caso de la contaminacioacuten del aire interior en china ilustran este criterio otro criterio es basarse en las experiencias de otros paiacuteses que han puesto en praacutectica las acciones intersectoriales Vietnam se basoacute y adaptoacute el trabajo que habiacutea hecho Nueva Zelandia para desarrollar su proyecto intersectorial de seguridad vial las revisiones a mediano plazo de los proyectos continuos y las evaluaciones al final del proyecto son otro vehiacuteculo potencial para identificar las acciones intersectoriales necesarias particularmente en casos donde el proyecto puede que no haya alcanzado sus objetivos los pasos correctivos que Bolivia adoptoacute para mejorar el acceso de los grupos indiacutegenas socialmente excluidos a la atencioacuten meacutedica tanto a traveacutes de una mejor direccioacuten de las intervenciones en salud y las intervenciones intersectoriales mediante su creacutedito programaacutetico para sectores sociales muestra este criterio el caso de Bolivia sentildeala asimismo la importancia de incorporar evidencias sobre los factores intersectoriales que afectan los resultados en salud en documentos baacutesicos del paiacutes como las estrategias de asistencia a paiacuteses y las estrategias de reduccioacuten de la pobreza
Preguntas a debatir mencione uno o dos ejemplos de su propia experiencia de investigacioacuten o anaacutelisis del sector salud que haya resaltado la necesidad de la accioacuten intersectorial para
lograr mejores resultados en salud iquestqueacute acciones sugiere esta investigacioacuten
ASOCIACIOacuteN EFECTIVA Las asociaciones efectivas son fundamentales para el eacutexito de las acciones intersectoriales la identificacioacuten de los principales partes interesadas y el anaacutelisis de sus opiniones y de la influencia potencial en las acciones intersectoriales puede estar presente en el disentildeo de la defensa de las acciones intersectoriales asiacute como la creacioacuten de una base institucional organizativa para la accioacuten intersectorial las herramientas de anaacutelisis de las partes interesadas puede ayudar a guiar este proceso (schrneer 2000) a traveacutes de teacutecnicas como el mapeo posicional que identifica las opiniones el conocimiento y el poder de potenciales interesados en un asunto y puede utilizarse para crear una estrategia para involucrar a los principales interesados en la accioacuten intersectorial
Preguntas a debatir a partir de su experiencia enumere los actores que necesitariacutean involucrarse en el proyecto para lograr una efectiva accioacuten intersectorial en uno de los
paiacuteses donde ha trabajado iquestcuaacutel era su papel en relacioacuten a la accioacuten intersectorial y coacutemo se
18
involucraron
DECISIONES SOBRE COacuteMO ORGANIZAR Y FINANCIAR LAS ACCIONES INTERSECTORIALES Las decisiones sobre coacutemo organizar y financiar las acciones intersectoriales tambieacuten merecen una consideracioacuten cuidadosa como se apuntaba existen varias modalidades potenciales para financiar acciones intersectoriales los componentes intersectoriales presentes en proyectos del sector de la salud incluidos los componentes especiacuteficos de la salud en proyectos de sectores afines resaltando las acciones intersectoriales a traveacutes de mecanismos de apoyo programaacutetico o de proyectos de proteccioacuten social en dependencia del criterio de financiamiento se precisaraacute tomar decisiones acerca de quien ldquo poseeraacuterdquo el proyecto o la iniciativa de accioacuten en teacuterminos de responsabilidades financieras y de direccioacuten de programas la decisioacuten acerca de la provisioacuten de fondos y la gestioacuten organizativa dependeraacute del asunto que se trate y el contexto institucional en que se emprenda la accioacuten cada criterio tiene ventajas y limitaciones los proyectos del sector de la salud pueden llevar un enfoque sanitario efectivo pero puede que no sean efectivos en cuanto a involucrar otros sectores si el ministerio del ramo es deacutebil o inefectivo en su relacioacuten con socios externos ndash situacioacuten que es muy tiacutepica en muchos paiacuteses los grupos coordinadores independientes podriacutean ayudar a ampliar esta apropiacioacuten pero regularmente se requiere de un desarrollo sustancial de las capacidades pueden tornarse inefectivos una vez que el entusiasmo inicial de los socios se desvanezca o el control del proceso de coordinacioacuten se desviacutee hacia las manos de un ministerio sectorial el financiamiento programaacutetico es gestionado por los ministerio de finanzas planificacioacuten que son fuertes en la gestioacuten financiera pero puede que tengan poca experiencia o intereacutes en el contenido teacutecnico de las acciones intersectoriales en la mayoriacutea de los casos los fondos programaacuteticos se canalizan de vuelta a los ministerios ramales con el riesgo de que la coordinacioacuten intersectorial sea deacutebil
Preguntas a debatir Enumere las fortalezas y las posibles limitaciones de diferentes criterios para organizar y financiar las acciones intersectoriales por ejemplo un proyecto vs fondos
programaacuteticos o acciones intersectoriales en un proyecto de salud vs una iniciativa de salud en otro sector A partir de su experiencia iquestQueacute podriacutea hacerse para vencer algunas de las
limitaciones que ha identificado
POLIacuteTICA Y FACTORES REGULATORIOS Como se sentildeala en el Marco de Viacuteas la poliacutetica y los factores regulatorios pueden influir en los resultados en salud La investigacioacuten y el anaacutelisis sectorial pueden identificar estos factores mientras que el mapeo de participantes puede orientar el desarrollo de las estrategias para introducir un cambio de poliacutetica En algunos casos por ejemplo la sustitucioacuten de los combustibles de biomasa por otras alternativas para cocinar podriacutea requerir cambios en las poliacuteticas de establecimiento de precios para los combustibles ademaacutes de la promocioacuten de alternativas de cocinas a bajo costo y esquemas promocionales y de financiamiento en la comunidad Las investigaciones pueden ayudar a valorar el impacto de las poliacuteticas macroeconoacutemicas cuyos efectos adversos en los resultados de la salud tal vez no se hayan tomado en consideracioacuten en los diaacutelogos poliacuteticos cuyo punto central es las limitaciones fiscales o los flujos financieros internacionales Al igual que se afirmoacute anteriormente los topes en los gastos de contratacioacuten de personal pueden ser obstaacuteculos para las acciones intersectoriales particularmente cuando esas acciones caen fuera del programa de trabajo baacutesico de los ministerios ramales o falta un sentido de pertenencia institucional fuerte y por ende estas acciones caen al fondo de la lista de prioridades
Preguntas a debatir A partir de su experiencia mencione 2 o 3 poliacuteticas macroeconoacutemicas
19
que pudieran tener un impacto adverso en los resultados de salud iquestSe reconocieron estos impactos iquestQueacute pasos se tomaron para mitigar los efectos adversos
MONITOREO CONTABILIDAD El monitoreo y la contabilidad Una accioacuten intersectorial efectiva tambieacuten necesita que se establezcan mecanismos de monitoreo evaluacioacuten y contabilidad La responsabilidad de estas funciones se asigna por lo general a la unidad coordinadora y suele requerir de inversiones en el fomento de capacidades en casos donde la experiencia anterior sea limitada La seleccioacuten de los indicadores de monitoreo y el establecimiento de mecanismos para la recopilacioacuten procesamiento y diseminacioacuten de datos son pasos claves en el proceso de disentildeo Asimismo es importante rastrear los gastos incurridos en acciones intersectoriales particularmente cuando estas acciones estaacuten siendo financiadas por los canales programaacuteticos que tal vez no puedan rastrear los gastos con el nivel de detalle que se exige para determinar si se han hecho o no gastos en acciones intersectoriales especiacuteficas El proceso de contabilidad tambieacuten determinaraacute coacutemo se emplearaacute la informacioacuten para hacer correcciones a medida que se apliquen las acciones
Preguntas a debatir A partir de su experiencia mencione 2 o 3 indicadores pertenecientes a un sector que no sea salud puacuteblica y que usted recomendariacutea de manera que hubiera un
mejor reconocimiento al aporte de otros factores fuera de la asistencia meacutedica en cuanto a la elevacioacuten de los resultados en salud
SOSTENIBILIDAD La efectividad de las acciones intersectoriales tambieacuten requiere de que se institucionalicen y mantengan Ello dependeraacute de la fuerza que tenga la agencia de accioacuten por las partes principales En algunos casos un programa de accioacuten intersectorial con objetivos de cumplimiento en un marco de tiempo (sustitucioacuten de nuevas formas de combustible para cocinar aumento de la prevalencia del lavado de manos y de las praacutecticas de higiene personal mejoramiento de las condiciones viales) aspectos que una vez logrados no necesitariacutean de un alto nivel de atencioacuten para garantizar que no se erosionen las conquistas Otras iniciativas (cumplimiento de las leyes del traacutensito en cuanto a la velocidad apoyo comunitario para la prevencioacuten del VIHSIDA) necesitan financiamiento y apoyo a maacutes largo plazo Parte de la agenda de fomento de capacidades debe ser el establecimiento de instituciones de defensa y supervisioacuten siendo lo ideal el sector de las ONG privadas cuya misioacuten seriacutea ejercer esta funcioacuten
Preguntas a debatir iquestCuaacutel en su opinioacuten es el mayor riesgo para la sostenibilidad de las acciones intersectoriales que emprenden los paiacuteses iquestQueacute recomendariacutea para aumentar las
posibilidades de que se mantengan las acciones intersectoriales
18
involucraron
DECISIONES SOBRE COacuteMO ORGANIZAR Y FINANCIAR LAS ACCIONES INTERSECTORIALES Las decisiones sobre coacutemo organizar y financiar las acciones intersectoriales tambieacuten merecen una consideracioacuten cuidadosa como se apuntaba existen varias modalidades potenciales para financiar acciones intersectoriales los componentes intersectoriales presentes en proyectos del sector de la salud incluidos los componentes especiacuteficos de la salud en proyectos de sectores afines resaltando las acciones intersectoriales a traveacutes de mecanismos de apoyo programaacutetico o de proyectos de proteccioacuten social en dependencia del criterio de financiamiento se precisaraacute tomar decisiones acerca de quien ldquo poseeraacuterdquo el proyecto o la iniciativa de accioacuten en teacuterminos de responsabilidades financieras y de direccioacuten de programas la decisioacuten acerca de la provisioacuten de fondos y la gestioacuten organizativa dependeraacute del asunto que se trate y el contexto institucional en que se emprenda la accioacuten cada criterio tiene ventajas y limitaciones los proyectos del sector de la salud pueden llevar un enfoque sanitario efectivo pero puede que no sean efectivos en cuanto a involucrar otros sectores si el ministerio del ramo es deacutebil o inefectivo en su relacioacuten con socios externos ndash situacioacuten que es muy tiacutepica en muchos paiacuteses los grupos coordinadores independientes podriacutean ayudar a ampliar esta apropiacioacuten pero regularmente se requiere de un desarrollo sustancial de las capacidades pueden tornarse inefectivos una vez que el entusiasmo inicial de los socios se desvanezca o el control del proceso de coordinacioacuten se desviacutee hacia las manos de un ministerio sectorial el financiamiento programaacutetico es gestionado por los ministerio de finanzas planificacioacuten que son fuertes en la gestioacuten financiera pero puede que tengan poca experiencia o intereacutes en el contenido teacutecnico de las acciones intersectoriales en la mayoriacutea de los casos los fondos programaacuteticos se canalizan de vuelta a los ministerios ramales con el riesgo de que la coordinacioacuten intersectorial sea deacutebil
Preguntas a debatir Enumere las fortalezas y las posibles limitaciones de diferentes criterios para organizar y financiar las acciones intersectoriales por ejemplo un proyecto vs fondos
programaacuteticos o acciones intersectoriales en un proyecto de salud vs una iniciativa de salud en otro sector A partir de su experiencia iquestQueacute podriacutea hacerse para vencer algunas de las
limitaciones que ha identificado
POLIacuteTICA Y FACTORES REGULATORIOS Como se sentildeala en el Marco de Viacuteas la poliacutetica y los factores regulatorios pueden influir en los resultados en salud La investigacioacuten y el anaacutelisis sectorial pueden identificar estos factores mientras que el mapeo de participantes puede orientar el desarrollo de las estrategias para introducir un cambio de poliacutetica En algunos casos por ejemplo la sustitucioacuten de los combustibles de biomasa por otras alternativas para cocinar podriacutea requerir cambios en las poliacuteticas de establecimiento de precios para los combustibles ademaacutes de la promocioacuten de alternativas de cocinas a bajo costo y esquemas promocionales y de financiamiento en la comunidad Las investigaciones pueden ayudar a valorar el impacto de las poliacuteticas macroeconoacutemicas cuyos efectos adversos en los resultados de la salud tal vez no se hayan tomado en consideracioacuten en los diaacutelogos poliacuteticos cuyo punto central es las limitaciones fiscales o los flujos financieros internacionales Al igual que se afirmoacute anteriormente los topes en los gastos de contratacioacuten de personal pueden ser obstaacuteculos para las acciones intersectoriales particularmente cuando esas acciones caen fuera del programa de trabajo baacutesico de los ministerios ramales o falta un sentido de pertenencia institucional fuerte y por ende estas acciones caen al fondo de la lista de prioridades
Preguntas a debatir A partir de su experiencia mencione 2 o 3 poliacuteticas macroeconoacutemicas
19
que pudieran tener un impacto adverso en los resultados de salud iquestSe reconocieron estos impactos iquestQueacute pasos se tomaron para mitigar los efectos adversos
MONITOREO CONTABILIDAD El monitoreo y la contabilidad Una accioacuten intersectorial efectiva tambieacuten necesita que se establezcan mecanismos de monitoreo evaluacioacuten y contabilidad La responsabilidad de estas funciones se asigna por lo general a la unidad coordinadora y suele requerir de inversiones en el fomento de capacidades en casos donde la experiencia anterior sea limitada La seleccioacuten de los indicadores de monitoreo y el establecimiento de mecanismos para la recopilacioacuten procesamiento y diseminacioacuten de datos son pasos claves en el proceso de disentildeo Asimismo es importante rastrear los gastos incurridos en acciones intersectoriales particularmente cuando estas acciones estaacuten siendo financiadas por los canales programaacuteticos que tal vez no puedan rastrear los gastos con el nivel de detalle que se exige para determinar si se han hecho o no gastos en acciones intersectoriales especiacuteficas El proceso de contabilidad tambieacuten determinaraacute coacutemo se emplearaacute la informacioacuten para hacer correcciones a medida que se apliquen las acciones
Preguntas a debatir A partir de su experiencia mencione 2 o 3 indicadores pertenecientes a un sector que no sea salud puacuteblica y que usted recomendariacutea de manera que hubiera un
mejor reconocimiento al aporte de otros factores fuera de la asistencia meacutedica en cuanto a la elevacioacuten de los resultados en salud
SOSTENIBILIDAD La efectividad de las acciones intersectoriales tambieacuten requiere de que se institucionalicen y mantengan Ello dependeraacute de la fuerza que tenga la agencia de accioacuten por las partes principales En algunos casos un programa de accioacuten intersectorial con objetivos de cumplimiento en un marco de tiempo (sustitucioacuten de nuevas formas de combustible para cocinar aumento de la prevalencia del lavado de manos y de las praacutecticas de higiene personal mejoramiento de las condiciones viales) aspectos que una vez logrados no necesitariacutean de un alto nivel de atencioacuten para garantizar que no se erosionen las conquistas Otras iniciativas (cumplimiento de las leyes del traacutensito en cuanto a la velocidad apoyo comunitario para la prevencioacuten del VIHSIDA) necesitan financiamiento y apoyo a maacutes largo plazo Parte de la agenda de fomento de capacidades debe ser el establecimiento de instituciones de defensa y supervisioacuten siendo lo ideal el sector de las ONG privadas cuya misioacuten seriacutea ejercer esta funcioacuten
Preguntas a debatir iquestCuaacutel en su opinioacuten es el mayor riesgo para la sostenibilidad de las acciones intersectoriales que emprenden los paiacuteses iquestQueacute recomendariacutea para aumentar las
posibilidades de que se mantengan las acciones intersectoriales
19
que pudieran tener un impacto adverso en los resultados de salud iquestSe reconocieron estos impactos iquestQueacute pasos se tomaron para mitigar los efectos adversos
MONITOREO CONTABILIDAD El monitoreo y la contabilidad Una accioacuten intersectorial efectiva tambieacuten necesita que se establezcan mecanismos de monitoreo evaluacioacuten y contabilidad La responsabilidad de estas funciones se asigna por lo general a la unidad coordinadora y suele requerir de inversiones en el fomento de capacidades en casos donde la experiencia anterior sea limitada La seleccioacuten de los indicadores de monitoreo y el establecimiento de mecanismos para la recopilacioacuten procesamiento y diseminacioacuten de datos son pasos claves en el proceso de disentildeo Asimismo es importante rastrear los gastos incurridos en acciones intersectoriales particularmente cuando estas acciones estaacuten siendo financiadas por los canales programaacuteticos que tal vez no puedan rastrear los gastos con el nivel de detalle que se exige para determinar si se han hecho o no gastos en acciones intersectoriales especiacuteficas El proceso de contabilidad tambieacuten determinaraacute coacutemo se emplearaacute la informacioacuten para hacer correcciones a medida que se apliquen las acciones
Preguntas a debatir A partir de su experiencia mencione 2 o 3 indicadores pertenecientes a un sector que no sea salud puacuteblica y que usted recomendariacutea de manera que hubiera un
mejor reconocimiento al aporte de otros factores fuera de la asistencia meacutedica en cuanto a la elevacioacuten de los resultados en salud
SOSTENIBILIDAD La efectividad de las acciones intersectoriales tambieacuten requiere de que se institucionalicen y mantengan Ello dependeraacute de la fuerza que tenga la agencia de accioacuten por las partes principales En algunos casos un programa de accioacuten intersectorial con objetivos de cumplimiento en un marco de tiempo (sustitucioacuten de nuevas formas de combustible para cocinar aumento de la prevalencia del lavado de manos y de las praacutecticas de higiene personal mejoramiento de las condiciones viales) aspectos que una vez logrados no necesitariacutean de un alto nivel de atencioacuten para garantizar que no se erosionen las conquistas Otras iniciativas (cumplimiento de las leyes del traacutensito en cuanto a la velocidad apoyo comunitario para la prevencioacuten del VIHSIDA) necesitan financiamiento y apoyo a maacutes largo plazo Parte de la agenda de fomento de capacidades debe ser el establecimiento de instituciones de defensa y supervisioacuten siendo lo ideal el sector de las ONG privadas cuya misioacuten seriacutea ejercer esta funcioacuten
Preguntas a debatir iquestCuaacutel en su opinioacuten es el mayor riesgo para la sostenibilidad de las acciones intersectoriales que emprenden los paiacuteses iquestQueacute recomendariacutea para aumentar las
posibilidades de que se mantengan las acciones intersectoriales
