L'efficacia della continuità assistenziale

Agenas on line | La continuità assistenziale: sintesi dei risultati della ricerca dell’Agenas

L’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali ha svolto negli anni 2006-2008un’importante progetto dal titolo “Sperimentazione di una serie di indicatori per

la misura della continuità assistenziale”, finanziato dal Ministero della Salute (ex

art. 12 del D.Lgs 502/92 e s.m.i) e finalizzato a validare alcuni indicatori sanitari

di sistema utili a misurare la continuità assistenziale, uno degli elementi fonda-

mentali per la governance del sistema e, per questo motivo, obiettivo strategico

del Ssn. Prima di questa ricerca finalizzata l’Agenzia aveva già condotto studi in-

centrati sugli indicatori per la valutazione della qualità delle attività sanitarie, ri-

spettivamente nel 2003 in ambito ospedaliero e nel 2004 in ambito socio-sanita-

rio del territorio.

La mancanza di continuità assistenziale impatta fortemente sulla qualità delle

prestazioni sanitarie erogate per trattare patologie croniche, situazioni acute com-

plesse, condizioni terminali, oltre a produrre nel paziente la percezione di “vuo-

to assistenziale” da parte dell’istituzione e determinare costi più alti per efficacia

sub-ottimale dei trattamenti, ricoveri evitabili e ricoveri ripetuti non program-

mati, ricorso improprio ai servizi. Considerando queste criticità come premessa,

la ricerca condotta dall’Agenas ha voluto approfondire la tematica della continui-

tà assistenziale, sia sotto il profilo organizzativo che clinico, analizzando “un siste-

ma” di indicatori sanitari focalizzati sulla dimensione gestionale, informazionale

e relazionale della continuità dell’assistenza. Le otto Unità Operative (UU.OO.)

partecipanti al progetto (vedi tab. 1), rappresentate da sette Regioni e una Azien-

da sanitaria, hanno avuto come obiettivo prioritario l’identificazione, la speri-

mentazione e la validazione di un insieme di indicatori specifici di continuità as-

sistenziale, per determinate patologie e particolari problemi di salute, e la verifi-

ca della loro sostenibilità, specificità, sensibilità, e rilevanza, evidenziando le pro-

blematiche relative all’utilizzabilità dei sistemi informativi correnti.

La continuità assistenziale:sintesi dei risultati della ricerca dell’Agenas

di Piergiorgio Duca*, Carlo Liva**, Pietro Barbieri***, Gabriella Geraci°, Simona Gorietti°°* Università degli Studi - Milano** Azienda Ulss 9 di Treviso*** A.O. di Melegnano (Mi)° Azienda Usl Roma C°° Agenas

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La continuità assistenziale: sintesi dei risultati della ricerca dell’Agenas

I risultati metodologici complessivi del pro-

getto, ottenuti dalle attività comuni alle UU.OO

partecipanti svolte nel corso di due anni e mez-

zo di ricerca, che includono anche la sperimen-

tazione di un insieme di indicatori di “ospedaliz-

zazione evitabile” (tratti dall’Agency for Health

Care Reseach and Quality - AHRQ), la conti-

nuità gestionale dello scompenso cardiaco, la for-

mazione alla comunicazione e le diverse espe-

rienze regionali sviluppate, sono stati presentati

in occasione di un Convegno Nazionale che si è

svolto a Roma il 25 settembre 2008 e sono at-

tualmente pubblicati sul sito dell’Agenas (Http://

www.agenas.it/conv_indicatori_cont_assist.htm).

OBIETTIVI PRINCIPALI DEL PROGETTO

1) Identificare, valutare e validare indicatori di

continuità assistenziale per specifiche pato-

logie e particolari problemi di salute, veri-

ficandone sostenibilità, specificità, sensibili-

tà e rilevanza.

2) Valutare la sensibilità degli indicatori nel co-

gliere la variazione in termini di continui-

tà, indotta da un intervento sulla qualità del-

la comunicazione fra gli attori dei processi

assistenziali.

Una delle criticità del sistema sanitario, so-

prattutto in relazione alla gestione di condizioni

croniche, è rappresentata dalla frequente man-

canza di continuità assistenziale, percepita soprat-

tutto dal paziente dimesso dalla struttura di rico-

vero, superata l’acuzie, come “mancata presa in

carico” da parte dell’istituzione.

La stessa criticità affligge la qualità delle pre-

stazioni erogate per il trattamento di condizioni

acute che richiedano tempestività e coordina-

mento di interventi a operatori di diversi servi-

zi e di varia professionalità e competenza.Tale

carenza comporta rilevanti costi aggiuntivi per il

paziente e per il sistema assistenziale, a causa del-

le seguenti problematiche: l’efficacia sub-ottimale

dei trattamenti erogati, il verificarsi di ricoveri

evitabili e di ricoveri ripetuti non programmati,

il ricorso improprio ai servizi (ad esempio, il

Pronto Soccorso), l’adozione di percorsi dia-

gnostico-terapeutico-riabilitativi di ridotta effi-

cacia per la dilatazione dei tempi di intervento,

la non ottimalità della sequenza e la ridondan-

za/non completezza delle procedure alle quali il

paziente viene sottoposto in assenza di una rete

assistenziale connessa e ben funzionante.Non ul-

timo, fra i costi da imputare alla mancata pro-

mozione della continuità assistenziale è la disaf-

fezione che un siffatto stato di cose induce negli

utenti, chiamati a contribuire al finanziamento

fiscale di un sistema percepito come inaffidabi-

le, e la frustrazione che provoca negli operatori

più sensibili e motivati, che percepiscono di non

poter contribuire, per limiti organizzativi, come

vorrebbero alla corretta gestione di un paziente

complesso che richiede altrettanta complessità

nella cura.

Per affrontare e risolvere questi problemi si è

fatto riferimento a diversi modelli (Disease Ma-

nagement, Clinical Governance, ecc.),ma in ogni

caso è necessario considerare sia il livello orga-

nizzativo, studiando le tipologie di prestazioni

offerte e la loro sequenza temporale e distribu-

zione territoriale, sia il livello clinico, ovvero lo

specifico percorso assistenziale seguito, da con-

frontare con percorsi di riferimento che l'evi-

denza scientifica o la consolidata buona pratica

clinica considerano ideali. In particolare, per af-

frontare il problema organizzativo nella sua com-

plessità, si sta rivelando di notevole utilità il mo-

dello concettuale generale della “rete”, che ben

rappresenta, sul piano organizzativo e struttura-

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le, il modo di rappresentare e analizzare global-

mente un’attività complessa, largamente colla-

borativa e integrata, che richiede una pronta e

completa distribuzione dell’informazione utile

fra tutti i nodi connessi, resa praticabile da una

sempre più matura tecnologia informatica. Il mo-

dello della “rete” consente una distribuzione fun-

zionale “democratica” delle responsabilità e il su-

peramento del “modello piramidale” tradizio-

nale, basato invece su di una rigida gerarchia e

sul flusso top-down delle direttive. Il supera-

mento di tale modello richiede però, per risul-

tare effettivo ed efficace, lo sviluppo di un siste-

ma appropriato di controllo, basato su indicato-

ri di struttura, processo, esito, da definire in mo-

do specifico per la rete, che fornisca la base pra-

tica al sistema della responsabilità diffusa cui si è

accennato. Da ciò la necessità di utilizzare indi-

catori che, considerando la complessità del per-

corso che si intende valutare, siano in grado di

descrivere sia il livello organizzativo (di struttu-

ra, di processo, di appropriatezza, di accessibili-

tà, di tempestività), sia il livello clinico (di esito

e di processo).

Due sono le conseguenze di quanto detto:

• la necessità di organizzare e favorire la cir-

colazione tempestiva di tutta l’informazio-

ne utile alla gestione del caso clinico;

• l’esigenza di responsabilizzare tutte le figu-

re professionali coinvolte nella cura al pa-

ziente, incluso il paziente stesso e gli even-

tuali care giver.

Per ambedue le finalità assume particolare im-

portanza la qualità ed efficacia della comunica-

zione e della interazione fra operatori e fra ser-

vizi, oltre a quella con il paziente e, in generale,

con i parenti/care-giver che collaborano alla sua

assistenza.

Tutto questo nella convinzione,per molti aspet-

ti e in diversi campi suffragata da risultati di ri-

cerca, che il buon funzionamento di una “rete as-

sistenziale”, fortemente connessa e ben struttu-

rata, percorsa da un regolare flusso informativo,

che operi interventi di documentata efficacia,

tempestivi e coordinati, si traduce nel buon trat-

tamento della cronicità, misurabile attraverso la

riduzione dei ricoveri ripetuti ed evitabili, del-

l’uso inappropriato dei servizi di pronto soccor-

so, della promozione di un clima lavorativo atto

a motivare tutti gli operatori a dare il meglio nel

conseguire gli obiettivi di un progetto condiviso,

e della risultante soddisfazione del paziente pre-

so in carico dall’istituzione e reso protagonista

delle decisioni che lo riguardano.

LINEE DI SVILUPPO DELLA RICERCA

A partire dalle premesse e in relazione agli

obiettivi prestabiliti, il progetto si è sviluppato se-

condo le seguenti linee di sviluppo.

• Riflessione comune, supportata dalle

rassegne bibliografiche, sitografiche

(con particolare interesse per il documento

di sintesi di Reid R., Haggerty J. e

McKendry R.:Defusing the confusion: con-

cepts and measures of continuity of healthcare,

March 2002, disponibile dal sito canadese

Htpp://www.chsrf.ca) e delle esperien-

ze internazionali, prodotte dall’U.O. del-

la Lombardia, che si sono rivelate partico-

larmente utili alla definizione del quadro

concettuale appropriato all’analisi della con-

tinuità assistenziale. È stata descritta l’espe-

rienza della provincia canadese del Manito-

ba in cui la struttura di sanità pubblica (il

Manitoba Centre for Health Policy), al fine

di fornire accurate e tempestive informa-

zioni a coloro che hanno potere decisiona-

le, agli studiosi, e a tutti gli erogatori, in

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un’ottica di continuo miglioramento del-

l’assistenza, ha creato un archivio comune

che mette in relazione numerosi database e

descrive gruppi di assistenza e profili di pa-

tologie diversi. L’archivio, denominato Po-

pulation Health Reasearch Data Repository,

consente di esplorare anche l’effetto di va-

riabili epidemiologiche quali reddito, titolo

di studio, impiego e condizione sociale del-

la popolazione.

• Presentazione, discussione e confron-

to sui progetti di intervento già attivi o

da attivare da parte delle UU.OO. aderenti,

con la definizione di specifici indicatori di

struttura, processo ed esito per le particola-

ri patologie-problemi di interesse locale.

• Organizzazione, attivazione o poten-

ziamento delle reti assistenziali loca-

li, specifiche per problema o patologia,me-

diante formazione degli operatori alla co-

municazione e all’interazione, con partico-

lare attenzione alla sperimentazione del pro-

cesso formativo messo a punto, erogato e va-

lutato nei suoi effetti dall’U.O. dell’Azien-

da USL Roma C della Regione Lazio (de-

nominata “Lazio 1”).

• Adattamento della formazione, di cui

al punto precedente, alle specifiche iniziati-

ve locali di intervento “in rete” già attivate,

con valutazione di efficacia formativa.

• Identificazione di temi comuni (rico-

veri ripetuti, ricoveri evitabili, scompenso

cardiaco) cui applicare, nel rispetto della dis-

ponibilità locale dei dati amministrativi ne-

cessari, il protocollo comune messo a pun-

to con il contributo sostanziale dell’U.O.

della Lombardia, che ha anche contribuito

con l’implementazione di un software ad

hoc distribuito su CD a tutte le UU.OO.

per il calcolo degli “indicatori AHRQ” (de-

finiti Prevention Quality Indicators - PQIs)

appropriati ad evidenziare il fenomeno dei

ricoveri evitabili, attribuibile, almeno in par-

te, a insufficienze funzionali e strutturali del-

la rete assistenziale nel suo complesso.

Facendo riferimento alla revisione sistematica

di letteratura realizzata dai canadesi Reid R.,Hag-

gerty J. e McKendry R. (2002) sono tre le di-

mensioni principali della “continuità assistenzia-

le”, alle quali si intende fare riferimento.

1) Continuità informativa, che consente la

messa a disposizione delle informazioni re-

lative ai diversi episodi di assistenza ineren-

ti lo stesso paziente da parte di differenti ero-

gatori, necessaria ad una cura efficace ed ef-

ficiente soprattutto in situazioni di patolo-

gie complesse, comorbidità, assistenza a ma-

lati cronici con episodi di riacutizzazione o

anche in situazioni acute che richiedano l’in-

tervento contemporaneo o successivo di dif-

ferenti professionalità pur all’interno dello

stesso episodio di cura.

2) Continuità relazionale, relativa alla qua-

lità della relazione interpersonale che si sta-

bilisce fra paziente e operatore/servizio sa-

nitario, in relazione a specifiche problema-

tiche di salute.Assicura il rispetto del pa-

ziente (empowerment) inteso come porta-

tore di diritto all’informazione necessaria

per l’affermarsi di una consapevole autono-

mia decisionale, supportata dalla competen-

za tecnica degli operatori sanitari.

3) Continuità gestionale, relativa all’inte-

grazione programmata fra le prestazioni

erogate da servizi e operatori diversi o che

necessitano di essere protratte nel tempo

(terapie croniche che vanno eseguite se-

guendo precisi schemi di somministrazio-

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ne per risultare di documentata efficacia),

che impone soprattutto lo scambio rela-

zionale e informazionale fra diversi servi-

zi e operatori.

A questo proposito, è stato definito e speri-

mentato dall’U.O.dell’Azienda USL Roma

C della Regione Lazio il percorso di for-

mazione alla comunicazione per gli

operatori sanitari con gli obiettivi di:

• sviluppare le competenze comunicative

degli operatori socio-sanitari;

• individuare strumenti per migliorare la

relazione con gli utenti;

• implementare strategie di comunicazio-

ne interna;

• sviluppare la capacità di valutare critica-

mente le competenze necessarie al lavo-

ro in gruppo;

• sviluppare la capacità di programmare in-

terventi di Miglioramento Continuo del-

la Qualità;

• implementare le capacità di lavoro per

“progetti” e non per “compiti”.

Tali obiettivi sono stati perseguiti attraver-

so un percorso articolato su due livelli: il pri-

mo livello, di 40 ore, condotto dai referenti

della Azienda USL Roma C e rivolto agli

“animatori di comunicazione della rete”,

operatori selezionati dai responsabili scien-

tifici del progetto; il secondo livello, di 21

ore, condotto a cascata dagli “animatori di

comunicazione”, rivolto agli operatori sa-

nitari della rete assistenziale di riferimento.

Oltre a tale inquadramento concettuale è so-

stanziale per la scelta di appropriati indicatori an-

che esplicitare:

a) quali siano gli specifici fruitori degli indica-

tori di continuità cui si pensa, ovvero ospe-

dale e/o territorio, in ambito territoriale ri-

stretto (cittadino), intermedio (regionale), o

esteso (di sistema sanitario);

b) il livello a cui ci si intende muovere, distin-

guendo fra indicatori di primo livello, utili

soprattutto per un confronto uniforme tra

realtà diverse e basati su dati amministrati-

vi, e indicatori di secondo livello, adatti a

soddisfare esigenze locali anche di singolo

servizio, basati prevalentemente su dati rile-

vati ad hoc.

c) quali siano i percorsi assistenziali e i proble-

mi/patologie su cui si intende focalizzare

l’interesse.

A quest’ultimo proposito sono stati identifica-

ti come rilevanti per la sperimentazione della ri-

cerca i seguenti problemi/patologie:

• scompenso cardiaco

• infarto miocardico acuto e cardiopatia ische-

mica

• paziente oncologico terminale

• traumatizzato cranico grave

• paziente schizofrenico

• broncopneumopatia cronica ostruttiva

(BPCO)

• fenomeno dei codici bianchi in PS come

indicatore di “discontinuità” a livello di as-

sistenza territoriale (medici di medicina ge-

nerale, pediatri di libera scelta) o di uso inap-

propriato del servizio da parte dell’utenza.

Come modalità di analisi dei dati relativamen-

te facile da generalizzare, basata sull’elaborazione

di Schede di dimissione ospedaliera (SDO) se-

guendo procedure definite e ben rodate da parte

dell’Agenzia AHRQ, si è stabilito di calcolare, per

le UU.OO. che hanno potuto accedere alle in-

formazioni necessarie, gli indicatori PQIs e di

analizzare il fenomeno dei ricoveri ripetuti di pa-

zienti con scompenso cardiaco, utilizzando il soft-

ware messo a punto dalla U.O. della Lombardia:

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“In un batter d’ali gli indicatori AHRQ sul tuo desk-

top”, che consente:

• il link al sito dell’AHRQ per scaricare i pac-

chetti degli indicatori;

• il recupero delle istruzioni di calcolo degli

indicatori;

• la disponibilità dei file necessari per adatta-

re il tracciato record della versione ameri-

cana al tracciato record ministeriale delle

SDO;

• i necessari programmi di calcolo in versio-

neWindows.

PRODOTTI DELLA RICERCA

Definizione del quadro concettuale

Al fine di valutare la continuità, qualità fonda-

mentale dell’assistenza a pazienti affetti da pato-

logie croniche o da condizioni acute che richie-

dano un approccio multidisciplinare e multipro-

fessionale integrato, occorre analizzare il feno-

meno in tre distinte dimensioni:

• informazionale, relativa allo scambio di

informazioni indispensabili per la appro-

priata ed efficace gestione del caso: dipen-

de dall’esistenza di reti fisiche e da proce-

dure operative di collegamento fra servizi e

operatori, che favoriscano lo scambio di in-

formazioni utili con modalità, strumenti e

supporti adeguati a garantirne chiarezza,

completezza e tempestività.Tale dimensio-

ne è necessaria al coordinamento tempesti-

vo degli interventi fra loro integrati che

escluda ridondanze e doppioni di raccolta

informativa, i quali tendono a favorire dis-

cordanze e a moltiplicare fonti di errore di

raccolta/interpretazione/registrazione di da-

ti. Gli indicatori appropriati in questo caso

sono quelli definiti “di struttura” (flussi in-

formativi attivati,modulistica utilizzata, stru-

mentazione informatica in rete, qualità del-

la comunicazione in termini di completez-

za e di chiarezza, ecc.);

• gestionale, relativa alla sequenza tempesti-

va e logicamente ordinata degli interventi

per la diagnosi, la terapia, la riabilitazione:

trova riscontro nel coordinamento delle pro-

cedure di documentata efficacia eseguite dal-

le differenti figure professionali coinvolte,

che garantisca che l’azione giusta venga in-

trapresa al momento giusto, nei modi e nei

tempi più appropriati per conseguire gli esi-

ti ottimali.Tali risultati sono ottenuti gene-

ralmente seguendo linee guida o documenti

di consenso largamente condivisi dai quali

è possibile ricavare le raccomandazioni per

l’uso di farmaci e di procedure di controllo

periodico, che consentano di trattare la cro-

nicità con la minima frequenza di riacutiz-

zazioni, complicanze, aggravamenti, com-

patibilmente con la caratteristica della pa-

tologia in atto e con quelle socio-anagrafi-

che e culturali del paziente.Questa dimen-

sione riguarda sia la costanza e la periodici-

tà di riferimento, da parte del paziente, a ser-

vizi e operatori appropriati, sia la persisten-

za nel tempo del trattamento farmacologi-

co, valutabile, in prima approssimazione, per

condizioni di cronicità per le quali esistano

tipologie specifiche di trattamento, attraver-

so il monitoraggio delle prescrizioni. Indi-

catori appropriati in questo caso sono quel-

li di struttura (analisi della rete assistenziale

per problema complesso, ad esempio ge-

stione del paziente con scompenso cardia-

co, gestione del paziente schizofrenico, ge-

stione del paziente oncologico terminale

ecc.) e di processo (analisi della modalità di

funzionamento della rete in termini di tem-

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pi di intervento, sequenza degli interventi,

contenuto degli interventi quali, ad esem-

pio, la prescrizione farmacologica appro-

priata in casi di cronicità, la tempestività di

accesso alla riabilitazione, l’attivazione del-

la assistenza domiciliare o del ricovero in

Hospice in pazienti non autosufficienti o

terminali, ecc.);

• relazionale, relativa al rapporto di fiducia

da cui dipende l’integrazione fra operatori

e servizi, la compliance del paziente e dei

care-giver, e dalla quale dipende fonda-

mentalmente sia il clima della relazione ope-

ratore/servizio-utente/parente/care-giver,

sia il clima della relazione fra operatori e fra

servizi.Tale dimensione riguarda il coin-

volgimento che si ottiene,motivandoli op-

portunamente e rinforzandone periodica-

mente la motivazione, da parte di operato-

ri che sappiano, comunicando e interagen-

do con efficacia, promuovere le finalità del-

la rete assistenziale complessa, che li vede

coinvolti anche attraverso la disponibilità e

capacità di comunicazione efficace con gli

assistiti. Indicatori appropriati sono in que-

sto caso quelli ormai tradizionali di conti-

nuità assistenziale (indicatori di “COC”,

ovvero “Continuity Of Care Indicators”,

distinguibili in quelli basati sulla durata del-

la relazione paziente/provider, appropriati

soprattutto ad esprimere la forza della rela-

zione fiduciale del paziente con il medico

di medicina generale o con un particolare

servizio di riferimento, da quelli basati sul-

la densità delle visite o dei contatti nel tem-

po, da quelli ancora che, per esprimere la

varietà dei referenti per paziente, vengono

calcolati come indicatori “di dispersione”,

e infine quelli “di sequenza”, appropriati ad

esprimere la continuità relazionale nella si-

tuazione complessa che richieda l’intervento

programmato e sequenziale di diversi ope-

ratori e servizi), insieme a quelli di tipo sog-

gettivo, non basati come i precedenti su fre-

quenza e numero dei contatti, ma piutto-

sto sul giudizio soggettivo del paziente re-

lativo alla qualità percepita della relazione

umana con il proprio curante. Questi ulti-

mi rientrano nel filone della ricerca quali-

tativa e sono promossi soprattutto dai fau-

tori della “narrative based medicine” con-

trapposta alla, anziché considerata parte in-

tegrante della,“evidence based medicine”,

percepita come tecnologica e disumaniz-

zante.

Il contributo delle Unità Operative

Al fine di inserire il progetto nell’attività pra-

tica delle singole UU.OO. partecipanti, oltre alle

linee di sviluppo comuni, si è proceduto a coor-

dinare e supportare l’attività di definizione e mes-

sa a punto di indicatori di continuità assistenzia-

le specifici per i progetti già attivati, con il con-

tributo di ciascuna U.O. sintetizzato di seguito.

Si sottolinea, per rilevanza ed estensione, la pe-

culiarità dei contributi dell’U.O. Lazio 1 (Azien-

da USL Roma C), indirizzata alla formazione

che ha coinvolto operatori di tutte le altre

UU.OO., sia nel modulo di primo livello (for-

mazione dei formatori), sia nel modulo di se-

condo livello (formazione locale), e di quello del-

la U.O. della Lombardia, che ha svolto anche la

funzione di gruppo di riferimento metodologi-

co incaricato di svolgere la ricerca bibliografica,

di definire il protocollo per il calcolo degli indi-

catori basati sui ricoveri evitabili (i “PQIs” del-

l’AHRQ) e la conseguente messa a punto dello

strumento informatico necessario a tutte le

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UU.OO. (disponibile, con il materiale esplicati-

vo di supporto, sul sito Http://qindicators.google

pages.com/), di fungere da supporto per l’elabo-

razione dei dati SDO (ricoveri evitabili e rico-

veri ripetuti) o l’integrazione della base dati SDO

con il database delle prescrizioni, al fine di valu-

tare la continuità gestionale attraverso la conti-

nuità di prescrizione dei farmaci raccomandati

da linee guida per il trattamento del paziente con

scompenso cardiaco.

1) Regione Puglia

Responsabile scientifico:Giovanni De Rinaldis,

Direttore U.O. Cardiologia UTIC Ospedale di

Copertino,AUSL LE/1 Lecce.

Progetto in corso: Leonardo.

L’U.O. ha sviluppato un programma regiona-

le di gestione territoriale dello scompenso car-

diaco e di altre condizioni cardio-vascolari ad ele-

vato rischio, denominato Progetto Leonardo, che

coinvolge medici di medicina generale e infer-

mieri. Per i residenti della ASL Lecce/1, l’U.O.

ha svolto, nell’ambito del progetto, le analisi sui

dati di ricovero del 2007, in strutture pubbliche

e private, operando con linkage deterministico

(codice fiscale) l’identificazione dei MMG di cia-

scun paziente, così da poter condurre anche un’a-

nalisi che confrontasse i valori di indicatori di-

stinti per pazienti afferenti a MMG aderenti e non

aderenti al Progetto Leonardo.

2) Regione Marche

Responsabile scientifico: Fabio Filippetti, Re-

sponsabile Osservatorio Epidemiologico re-

gionale.

Progetto in corso: Picenum.

L’U.O.ha elaborato, applicando il software mes-

so a punto dall’U.O. della Lombardia, gli indica-

tori di ospedalizzazione evitabile messi a punto

dall’AHRQ (i “PQIs”) utilizzando l’archivio del-

le schede SDO del 2006.

3) Regione Abruzzo

Responsabile scientifico: Rosa Borgia,ASL di

Chieti.

L’U.O.ha considerato in particolare il tema dei

ricoveri ripetuti non programmati in pazienti con

broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)

in relazione al già attivo progetto aziendale ine-

rente la“Gestione integrata della BPCO”. L’e-

stensione territoriale ha riguardato il Distretto Sa-

nitario di Base di Francavilla al Mare e la fonte

dei dati è rappresentata dalle SDO del periodo 1

gennaio 2005-30 giugno 2007.

L’assistenza al paziente con BPCO prevede il

coinvolgimento del medico di medicina genera-

le, del medico di continuità assistenziale, del di-

stretto sanitario di base, dello specialista pneu-

mologo a livello territoriale e a livello ospeda-

liero, nonché l’esecuzione di periodici controlli

di laboratorio e strumentali. Il mancato coordi-

namento fra i nodi della “rete assistenziale” così

definita non può che tradursi in una assistenza

di qualità ridotta il cui effetto è molto verosi-

milmente quello di produrre ricoveri ripetuti,

evitabili.

4) Regione Emilia-Romagna

Responsabile scientifico:Maria Rolfini,Respon-

sabile Programmazione e Sviluppo assistenza do-

miciliare e percorsi della continuità assistenziale

della Direzione Generale Sanità e Politiche So-

ciali della regione.

In particolare l’U.O. in questa ricerca ha svi-

luppato un progetto regionale finalizzato all’in-

tegrazione ospedale-territorio per la presa in ca-

rico di pazienti affetti da patologie croniche, ov-

vero il paziente oncologico in fase terminale e il

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paziente con scompenso cardiaco.E’ stato descritto

il percorso assistenziale nella “rete” caratterizzata

dai nodi principali rappresentati da ospedale, as-

sistenza domiciliare integrata e hospice, nel caso

del paziente oncologico, e tra ospedale, medico

di medicina generale, specialistica di territorio ed

ospedaliera e ADI, per il paziente con scompen-

so cardiaco. L’area territoriale indagata compren-

de la Provincia di Reggio Emilia e il periodo di

riferimento è rappresentato dal triennio 2005-

2007. Fonti dei dati sono stati l’archivio SDO,

l’archivio SDH (Schede di Dimissione dell’Ho-

spice) e l’archivio ADI (ASSDOM).

Relativamente allo scompenso cardiaco, è sta-

to sviluppato dalla U.O. un piano annuale di fol-

low-up calibrato sul paziente e condiviso dai

MMG, operatori di distretto, e specialisti con la

messa a punto di uno strumento informatico de-

dicato (“INFOCLIN”).

5) Regione Lazio 1

Responsabile scientifico:Alessandro Correani,Di-

rezione Generale Sanità, Regione Lazio.

L’U.O. ha pianificato, erogato e valutato l’atti-

vità di formazione alla comunicazione e intera-

zione fra operatori sanitari di cui hanno usufrui-

to tutte le UU.OO., attività ampiamente docu-

mentata nelle premesse e nei risultati conseguiti

presentati, in occasione del Convegno Naziona-

le, da parte dell’U.O. dell’Azienda USL Roma C

della Regione Lazio e delle singole UU.OO.

6) Regione Lazio 2

Responsabile scientifico: Enrico Materia, Ric-

cardo Di Domenicantonio, Laziosanità-ASP

L’U.O. ha prodotto l’analisi dei tassi di ospe-

dalizzazione evitabile (i PQIs dell’AHRQ) della

Regione Lazio disaggregati per ASL, finalizzata

all’identificazione di potenziali aree critiche in

termini di continuità assistenziale, secondo la pro-

cedura e utilizzando il software predisposto e do-

cumentato dall’U.O. della Lombardia. I dati ri-

guardano l’ospedalizzazione del 2006 (SDO).

7) Regione Lombardia

Responsabile scientifico: Pietro Barbieri, Re-

sponsabile Qualità Aziendale della Azienda Ospe-

daliera di Melegnano.

L’U.O. ha sperimentato gli indicatori di ospe-

dalizzazione evitabile sviluppati dalla Agenzia

AHRQ (i “PQIs”per gli adulti e i “PDIs” in am-

bito pediatrico) e ha fornito supporto tecnico-

scientifico alle altre UU.OO., che hanno condotto

analoga elaborazione, provvedendo agli adatta-

menti del software al sistema informativo italia-

no e all’assistenza per l’implementazione.

Come temi specifici di particolare interesse ha

provveduto poi ad affrontare:

1) la continuità assistenziale del paziente schi-

zofrenico, applicando i metodi dell’analisi

della sopravvivenza al ricovero successivo al-

la presa in carico come evento indice di fal-

limento da interpretare alla luce di specifi-

ci indicatori di qualità-continuità dell’assi-

stenza e del trattamento farmacologico, uti-

lizzando dati di un database regionale dedi-

cato (denominato “PSICHE”);

2) la continuità intra-ospedaliera fra Pronto

Soccorso, unità di terapia intensiva e repar-

ti di degenza ordinaria;

3) la continuità di trattamento della cardiopa-

tia ischemica;

4) la continuità gestionale del paziente con in-

farto miocardico acuto;

5) la continuità gestionale nel trattamento far-

macologico del paziente con scompenso car-

diaco.

Oltre a questi aspetti l’U.O. ha anche provve-

77


duto ad attivare, in via preliminare, la valutazione

di continuità informazionale attraverso l’analisi

delle “lettere di dimissione” informatizzate, ap-

plicando in modo originale i metodi del text-mi-

ning. Un secondo aspetto innovativo promosso

dall’attività di tale U.O. è la preliminare applica-

zione dei metodi e dei concetti definiti per altri

contesti (sociologico, economico, biomolecolare)

e messi a punto per l’analisi strutturale delle “re-

ti”, un tema il cui sviluppo è documentato dal

rapido proliferare delle pubblicazioni scientifiche

e dalla comparsa di articoli anche sulle più pre-

stigiose riviste mediche.

8) RegioneVeneto

Responsabile scientifico: Pietro Paolo Faronato,

Carlo Liva,Azienda ULSS 9 diTreviso.

L’U.O. si è impegnata in particolare alla valu-

tazione del ricorso inappropriato al Pronto Soc-

corso, fenomeno evidenziato dalla frequenza di

codici bianchi in relazione alla tipologia dei pa-

zienti e alle caratteristiche delle patologie, non-

ché al suo andamento temporale ciclico (quoti-

diano e settimanale), prendendo in esame tutti gli

accessi del 2007, con un dettaglio di analisi del

mese di novembre 2007 e delle prime due setti-

mane di marzo dello stesso anno.

Il Pronto Soccorso deve costituire la porta di

accesso al servizio ospedaliero solo in caso di

emergenza valutata dal Medico di medicina ge-

nerale o direttamente dal paziente, solo in caso di

effettiva necessità, mentre il sistematico by-pass

dei filtri comporta un sovraccarico di lavoro im-

proprio per un servizio istituzionalmente depu-

tato a trattare soltanto le emergenze.

Un secondo tema specifico ha riguardato la

continuità per pazienti con esiti di trauma crani-

co grave, dal primo intervento all’attivazione del-

le procedure di riabilitazione e di assistenza do-

miciliare. Analisi che ha già fornito spunti di in-

tervento per quanto riguarda la rimodulazione di

alcune procedure. Si sono considerati per tale la-

voro, come semplice studio di fattibilità, solo pa-

zienti con trauma cranico grave (esclusi cerebro-

lesi non da trauma), con degenza superiore ai 5

giorni, considerando che fossero quelli per i qua-

li la continuità assistenziale fosse massimamente

necessaria per l’efficacia dei trattamenti e la bon-

tà degli esiti. Sono stati, quindi, presi in esame, pa-

zienti dimessi nel corso del 2007 con diagnosi di

grave trauma cranico (ICD9cm 850XX o

851XX), residenti nel territorio dell’ULSS, al pri-

mo ricovero, escludendo i deceduti e i dimessi

entro 5 giorni dal ricovero.

Infine, per quanto riguarda il paziente con

scompenso cardiaco, l’U.O. documenta lo svilup-

po di una rete di intervento, con definizione espli-

cita di percorsi diagnostico-terapeutici e assisten-

ziali complessi differenziati per livelli di rischio

(classe NYHA), come previsto dalla “Consensus

Conference” Italiana (Italian Heart Journal giu-

gno 2006) e dalle Linee guida internazionali

(ACC/AHA 2005; ESC 2005), che prefigurano

una rete assistenziale i cui nodi sono i seguenti:

• medico di medicina generale come primo

referente e consulente del paziente;

• cardiologo di 1° livello (ambulatoriale) e di

2° (ospedaliero) livello per i necessari ap-

profondimenti;

• infermieri del distretto sanitario di base;

• reparto di ricovero ospedaliero (Cardiolo-

gia, Medicina, Geriatria).

La definizione della struttura della rete, con il

coinvolgimento per la ULSS 9 di Treviso di

389.000 residenti, 270 MMG, 50 cardiologi, 40

infermieri di territorio, e la sua implementazio-

ne ha di fatto richiesto un anno di attività di ti-

po preliminare. Ci si ripromette di applicare in

78


un prossimo futuro, gli indicatori “PQIs” (di out-

come), così come l’analisi della continuità della

prescrizione dei farmaci, applicata dall’U.O. del-

la Lombardia, oltre agli indicatori di struttura e

di processo per la rete stessa.

9) Regione FriuliVenezia-Giulia

Responsabile scientifico:Sandro Centonze,Azien-

da Ospedaliera Universitaria “Ospedali Riuniti”

diTrieste.

L’U.O. si è impegnata nell’implementazione di

uno strumento di valutazione multidimensiona-

le (“Cartella Multidimensionale”) che, attraverso

la definizione di un algoritmo, facilita la scelta ri-

producibile, trasparente ed efficiente del percor-

so riabilitativo più appropriato per pazienti col-

piti da ictus e per pazienti sottoposti ad intervento

ortopedico maggiore (interventi su anca e gi-

nocchio), al fine di favorire il processo di de-ospe-

dalizzazione, territorializzazione del recupero e

riattivazione della persona. I primi risultati della

applicazione del nuovo protocollo di valutazione

del bisogno riabilitativo dei pazienti ricoverati in

una struttura neurologica e in due strutture or-

topediche sono stati valutati confrontando indi-

catori di processo, relativamente ai tempi di cu-

ra/presa in carico, riferiti a tre distinti periodi di

tempo della durata ciascuno di tre mesi: pre-du-

rante e post-sperimentazione.

LaTabella 1 mostra la sintesi delle attività di ri-

cerca svolte e in “Appendice” vengono riportati

gli indicatori di continuità assistenziale speri-

mentati dalle UU.OO. partecipanti e la biblio-

grafia minima.

Indicatori AHRQ - “Prevention Quality

Indicators” (PQIs)

Gli indicatori “PQIs”, messi a punto dal-

l’AHRQ, costituiscono un insieme di misure uti-

lizzabili a partire dai dati amministrativi SDO,uti-

li a evidenziare problemi di qualità dell’assisten-

za per le condizioni sensibili al sistema delle cu-

Tabella 1 - Sinossi delle attività di ricerca delle UU.OO. (area geografica epatologia-problema prese in esame, indicatori sperimentati)

U.O. Area geografica Patologia-Problema Indicatori

Puglia Provincia -ASL Scompenso Cardiaco PQIs confronto Leonardo/Non LeonardoMarche Regione Scompenso Cardiaco PQIs confronto fra province (Picenum)Abruzzo Distretto BPCO PQIs e Ricoveri RipetutiEmilia-Romagna Provincia Scompenso cardiaco^ Indicatori specifici del progetto già attivatoLazio 1 Multicentrica Formazione Efficacia formativa e gradimentoLazio 2 Regione Scompenso Cardiaco PQIs confronto fraASLLombardia Regione Scompenso Cardiaco* PQIs confronti intraregionaliVeneto ASL Scompenso Cardiaco° Attivazione reteFriuliVenezia-Giulia Provincia Ictus, protesi d'anca Attivazione rete e cartella multidimensionale

^ Ha sviluppato anche l’analisi strutturale e di processo della “rete di assistenza” al paziente oncologico terminale, con indicatori relativi alla continuità assistenzia-le in Ospedale, Hospice,ADI* Ha affrontato anche i seguenti temi:- Pediatria di base: analisi di indicatori di ricovero evitabile (AHRQ - PDIs)- Psichiatria: determinanti delle ricadute di psicosi acuta nella schizofrenia (analisi della sopravvivenza)- Continuità assistenziale intra-ospedaliera- Continuità Ospedale-Territorio, con particolare riferimento allo scompenso cardiaco (analisi testuale delle “lettere dimissione”)- Continuità del trattamento nella cardiopatia ischemica (analisi della continuità di prescrizione e tipologia dei “buchi”)- Continuità gestionale nel trattamento dell’infarto miocardico acuto (analisi strutturale della “rete” nei trasferimenti).° Ha affrontato anche i seguenti temi:- Analisi degli accessi in Pronto Soccorso distinti per codice del colore e per potenziali determinanti di accesso inappropriato- Analisi di processo della “rete assistenziale” del traumatizzato cranico grave: dal primo soccorso alla riabilitazione

79


re ambulatoriali, il che li propone al ruolo di pos-

sibili indicatori “di discontinuità assistenziale”, in

quanto basati su condizioni per le quali una buo-

na rete di assistenza extraospedaliera deve evitare

o comunque ridurre il rischio di ricovero per

complicanze o aggravamenti.

Quindi i “PQIs”, pur trattandosi di indicatori

basati su dati di ricovero (SDO), consentono di

gettare una luce su quanto succede nell’assisten-

za a livello territoriale.Ad esempio, pazienti con

diabete possono essere ospedalizzati a causa di

complicanze della loro malattia, soprattutto se la

loro condizione non è monitorata adeguatamen-

te e tempestivamente trattata in modo appropriato,

anche favorendo le pratiche di auto-cura che ri-

chiedono, necessariamente, un forte “empower-

ment” del paziente, che solo un’efficace comu-

nicazione e un’appropriata rete assistenziale di ri-

ferimento può contribuire a promuovere.Analo-

gamente, pazienti ospedalizzati per asma, lo sono

più facilmente qualora la medicina di base non

faccia riferimento alle linee guida di buona pra-

tica clinica. E così via per tutta la serie degli in-

dicatori proposti.

Per questo motivo essi possono essere utilizza-

ti come strumenti di applicazione, relativamente

semplice e quindi generalizzabile, per lo scree-

ning di situazioni locali da approfondire, una vol-

ta che si sia tenuto conto di alcuni fattori rile-

vanti di aggiustamento, quali la particolare strut-

tura per età e composizione per sesso (gli unici

confondenti che si sono dimostrati influenti nel-

le preliminari analisi di validazione effettuate dal-

la “Stanford University” per conto della Agenzia

AHRQ).

Tali indicatori sono calcolati su base di popo-

lazione, salvo in qualche caso per cui il denomi-

natore risulta diversamente definito, aggiustati per

sesso ed età con procedura di “standardizzazione

indiretta” utilizzando i tassi medi specifici della

popolazione, forniti dall’AHRQ, calcolati per il

pool delle istituzioni considerate dalla stessaAgen-

zia (livello medio di performance) che, applicati

alla struttura per sesso ed età specifica della real-

tà locale, forniscono i “tassi attesi”, specifici per

età, che rapportati agli “osservati” consentono di

ricavare, utilizzando i tassi di ricovero della po-

polazione di riferimento (tratti sempre dal-

l’AHRQ), i “tassi aggiustati”.

I “PQIs” sperimentati fanno riferimento alle

sotto riferite 14 condizioni sensibili ai trattamenti

extra-ospedalieri:

• Complicanze a breve termine del diabete

(PQI 1)

• Appendicite perforata (relativa ai ricoveri

per appendicite verificatisi) (PQI 2)

• Complicanze a lungo termine del diabete

(PQI 3)

• broncopneumopatia cronica ostruttiva,

BPCO (PQI 5)

• Ipertensione (PQI 7)

• Scompenso cardiaco (PQI 8)

• Basso peso alla nascita (relativo al numero

di parti) (PQI 9)

• Disidratazione (PQI 10)

• Polmonite batterica (PQI 11)

• Infezioni urinarie (PQI 12)

• Angina senza procedure (PQI 13)

• Diabete non controllato (PQI 14)

• Asma in paziente adulto (PQI 15)

• Amputazioni delle estremità inferiori in dia-

betici (PQI 16)

Le caratteristiche, le criticità e le considerazioni

inerenti gli indicatori “PQIs” sperimentati sono

descritte in “Appendice”.

Ricoveri per tali condizioni potrebbero esse-

re evitati qualora esistesse una rete assistenziale sul

territorio di buona qualità anche se, naturalmen-

80


te, anche altri fattori al di fuori del controllo di-

retto del sistema sanitario possono avere un ruo-

lo nel determinarli, come ad esempio, le cattive

condizioni socio-economico-culturali e ambien-

tali e la scarsa compliance da parte del paziente

alle prescrizioni del medico di base o dell’ambu-

latorio specialistico.

Per questo motivo tali indicatori si suggeri-

scono solo come strumenti di screening, che so-

lo un attento studio di correlazione locale può

servire a contestualizzare e a rendere operativa-

mente efficaci nella valutazione-promozione di

qualità. In alcune situazioni, come quella della

provincia del Manitoba cui si è fatto riferimento

nella sezione delle esperienze internazionali, si è

allestito un sistema integrato di database, che pos-

sa consentire l’analisi “multivariata” aggiustata di

tali dati, pratica che attualmente, per l’esperienza

italiana, può essere considerata ancora troppo one-

rosa e comunque sproporzionata e prematura, da-

to il livello di intervento in tema di control-

lo/promozione della qualità, ancora in fase di pro-

mozione e generalizzazione, da conseguire piut-

tosto con la diffusione di procedure e strumen-

ti che, se anche approssimativi, possano facilmen-

te risultare applicabili a livello nazionale, con so-

lo una competenza informatica e statistico-epi-

demiologica di base.

Nel software prodotto dall’AHRQ, in realtà,

sono stati considerati due insiemi di covariate per

l’aggiustamento:

• sesso ed età (nella versione applicata nella

ricerca qui documentata);

• sesso, età e decile di livello socioeconomico

per ciascuna “unità locale” (county) consi-

derata.

Il materiale originale di documentazione e di

elaborazione è facilmente accessibile al sito:

Http://www.qualityindicators.ahrq.gov/pqi_overv

iew.htm (oltre che nella sua versione adattata al-

la situazione italiana sopra riportata).

CONCLUSIONI

Riassumiamo gli aspetti tecnico-scientifici fon-

damentali della ricerca e le sue realizzazioni.

• La maggior parte delle attività svolte, speri-

mentate e descritte dalle singole UU.OO.

riguardano la continuità gestionale e si adat-

tano ai progetti di rete assistenziale già lo-

calmente attivati o in fase di attivazione.

• Prevalentemente dalle UU.OO. sono stati

identificati e sperimentati indicatori di pro-

cesso e di esito, così che alcuni dei risulta-

ti prodotti potranno rivelarsi utili soprattut-

to in fase di programmazione sanitaria e de-

cisionale, meno specificamente si dimostre-

ranno adatti a descrivere e ad operare in mo-

do puntuale sugli aspetti specifici della con-

tinuità assistenziale e della rete nel suo com-

plesso.

• Solo preliminari e del tutto sperimentali so-

no da considerare i risultati relativi all’ana-

lisi delle dimensioni informazionale e rela-

zionale della continuità, che pure sono sta-

ti affrontati soprattutto dalla U.O.della Lom-

bardia.

• Tradizionali indicatori di continuità

(“COC”,“SECON”, ecc.) si sono dimo-

strati di scarsa utilità nell’applicazione spe-

cifica fatta dall’U.O.della Lombardia alla va-

lutazione della continuità nella gestione del

paziente schizofrenico, poiché tali indicato-

ri tendono generalmente ad assumere il va-

lore massimo,manifestando una sorta di “cei-

ling effect” dovuto, probabilmente, alle spe-

cificità dell’organizzazione dell’assistenza sa-

nitaria del nostro Paese al paziente psichia-

trico, e non solo, basata su di un sistema sa-

81


nitario pubblico universale e che per l’assi-

stenza al paziente psichiatrico prevede un’or-

ganizzazione rigida su base territoriale, che

garantisce il massimo di continuità, almeno

per i pazienti complianti, ovvero che aderi-

scono al programma terapeutico e che fac-

ciano riferimento al sistema pubblico di ero-

gazione dell’assistenza e come tali vengono

registrati nell’archivio Psiche.

• Gli indicatori “PQIs”, consolidati ormai dal-

l’esteso e approfondito lavoro metodologico

svolto dalle università di Stanford e di Cali-

fornia per conto dell’AHRQ, si sono dimo-

strati facilmente applicabili, considerata an-

che la qualità del supporto metodologico of-

ferto dall’AHRQ e la qualità, completezza e

omogeneità dei dati amministrativi che il si-

stema SDO mette a disposizione degli ope-

ratori e amministratori locali del nostro Pae-

se. Resta da approfondire, e rendere più spe-

cifica per la nostra realtà sociale ed istituzio-

nale il sistema degli aggiustamenti, studian-

do più estesamente l’effetto delle“covariate”

individuali, di area geografica e di istituzio-

ne, oltre che il sistema dei valori di riferi-

mento (benchmark), tenendo conto del fat-

to che tali indicatori possono solo parzial-

mente essere interpretati come indicatori di

outcome di “mancata continuità assistenzia-

le”.Tra l’altro essi sono certamente influen-

zati, in modo variabile da area ad area e da

azienda ospedaliera ad azienda ospedaliera,

anche dalle caratteristiche socio-anagrafiche

e culturali del singolo paziente, dal fenome-

no dell’inappropriatezza dei ricoveri e dallo

stile di codifica. In parte di questo si è tenu-

to conto nel protocollo definito dall’U.O.del-

la Lombardia, utilizzando il sistema di stadia-

zione della gravità e del rischio di morte for-

nito dagli APR-DRG. Questo particolare

aspetto, relativo alla necessità di distinguere

fra “ricovero evitabile” e “ricovero inappro-

priato”, si può a tutti gli effetti considerare

un valore aggiunto dalla ricerca.

• Per quanto riguarda la valutazione di im-

patto dell’attività di formazione alla comu-

nicazione, prevista, ottimisticamente, attra-

verso la valutazione prima/dopo di indica-

tori di continuità assistenziale, che fossero

particolarmente sensibili, non si era consi-

derato il fatto che avrebbero dovuto essere

anche estremamente precoci nel manife-

starsi. È stato ingenuo pensare che nei tem-

pi di realizzazione del progetto potessero es-

sere inclusi indicatori di promozione della

formazione, di attuazione della formazione,

di introduzione e implementazione dei cam-

biamenti indotti dalle attività di formazio-

ne, di valutazione diretta degli effetti della

stessa. In realtà c’è stato soltanto il tempo di

procedere allo svolgimento delle attività for-

mative, previste in due moduli successivi, e

di valutare, a distanza di sei mesi dalla fine

dell’attività, la persistenza dei suoi effetti, ol-

tre che di procedere ad una valutazione di

apprendimento e di gradimento. Quindi,

pur essendo la documentazione dell’effica-

cia pratica di ciò che si propone un dato or-

mai acquisito come dovuto dalla mentalità

evidence based, che opportunamente tende

sempre più ad improntare di sé la pratica cli-

nica/sanitaria, insieme a quella della forma-

zione, non si è potuto formalmente appli-

care al nostro caso nel quale si è provvedu-

to a sostituirlo con una valutazione “surro-

gata” i cui risultati sono documentati dal la-

voro svolto dall’U.O.Lazio 1 (Azienda USL

Roma C).

82


• Per quanto, infine, riguarda le prospettive di

ricerca che il progetto ha contribuito ad

aprire, è senz’altro da segnalare:

- il filone attivato dall’U.O. della Lombar-

dia, relativo all’analisi della dimensione

informazionale, attraverso la valutazione

automatica dei contenuti informativi del-

le “lettere di dimissione”, applicando i

metodi del text-mining;

- l’identificazione e il primo utilizzo del

ricco materiale prodotto dai ricercatori

che hanno intrapreso, con metodi stati-

stico-matematici e strumenti informati-

ci, l’analisi strutturale delle “reti” propo-

nendo una serie di indicatori applicati so-

prattutto in ambito sociologico, ma con

suggestive dimostrazioni di utilità, oggi,

anche in ambito biomolecolare, geneti-

co, clinico e sanitario, come documenta-

to da recenti articoli comparsi anche su

alcune delle più prestigiose riviste di me-

dicina.

Si ringraziano tutti i componenti del Gruppo di Ri-

cerca delle UU.OO. coinvolte (riportate in “Appendi-

ce”), che hanno contribuito con il loro lavoro e la loro

esperienza alla realizzazione del presente progetto.

83

La continuità assistenziale: sintesi dei risultati della ricerca dell’Agenas - Appendice

Appendice

COMPONENTI DEL GRUPPO DI RICERCAPiergiorgio Duca Coordinatore Scientifico Unità di Statistica Medica e Biometria - Dipartimento di Scienze Cliniche,Università degli Studi di MilanoCarlo Liva, Giovanni Caracci, Simona Gorietti, Sara Carzaniga AgenasPietro Barbieri, Mauro Maistrello, Cristiana Mazzali, Stefano Ballerio, Giovanni Casazza Azienda ospedaliera diMelegnano, Regione LombardiaLuca Lattuada, Sandro Centonze, Gabriella Lamprecht Azienda Ospedaliero-Universitaria “Ospedali Riuniti” diTrieste, Regione Friuli Venezia-GiuliaCarlo Liva, Pier Paolo Faronato, Maila Taverna Azienda ULSS 9 di Treviso, RegioneVenetoMaria Rolfini, Rosanna Carbognani Regione Emilia-RomagnaFabio Filippetti Agenzia Regionale Sanitaria, Regione MarcheRosa Borgia, Renato Lisio, Fernando De Benedetto ASL Chieti, Regione AbruzzoAgostino Bruni,Alessandro Correani, Elena Leoni, Mario Ronchetti, Gabriella Geraci, Francesca Grimaldi,Riccardo Di Domenicantonio, Enrico Materia Regione LazioGiovanni De Rinaldis Agenzia Regionale Sanitaria, Regione Puglia

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85


Indicatori per la valutazione della qualità

delle attività sanitarie territoriali

Caratteristiche

• Descrivono condizioni definite “ambulatory

care sensitive” e si focalizzano sull’ospeda-

lizzazione evitabile.

• Allargano la prospettiva, almeno in parte, al-

la valutazione dell’attività territoriale.

• Implicano modalità di comunicazione dei

risultati alle strutture territoriali e una me-

todologia di intervento condivisa.

• Utilizzano fonti informative amministrative.

Le schede per il calcolo degli indicatori sono

disponibili e periodicamente aggiornate sul sito

web dell’Agenzia americana AHRQ (Http://

www.qualityindicators.ahrq.gov/ ).

Fasi critiche

• Misurazione complementare: l’indicatore

esprime la debolezza di un legame, non la

sua forza

• Numerosi determinanti globali e locali: ri-

sorse strutturali, qualità dell’assistenza terri-

toriale, appropriatezza del ricovero

• Fonti dei dati: SDO

• “Indicatori AHRQ”

Considerazioni

• I “PQIs” sono facilmente ottenibili dalle

SDO.

• I “PQIs” possono essere utilizzati per una

prima approssimazione nella valutazione del-

la qualità dell’assistenza territoriale.

A) PREVENTION QUALITY INDICATORS - PQIs

(TRATTI DALL’AGENCY FOR HEALTHCARE RESEARCHAND QUALITY)

Indicatori di continuità assistenzialesperimentati dalle UU.OO.

TabellaA - Prevention Quality Indicators -“PQIs”1. Polmonite batterica2. Disidratazione3. Gastroenterite pediatrica4. Infezione dell’apparato urinario5. Appendice perforata6. Basso peso alla nascita7. Angina senza procedure8. Scompenso cardiaco9. Ipertensione10. Asma in età adulta11. Asma in età pediatrica12. Broncopneumopatia cronico-ostruttiva13. Complicanze immediate del diabete14. Complicanze tardive del diabete15. Diabete non controllato16. Amputazione degli arti inferiori nei pazienti con diabete

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• Preliminarmente deve essere effettuata una

valutazione della qualità della codifica.

• I fattori devono essere analizzati a livello ma-

cro e a livello locale con differenti strumenti

metodologici.

• Tra i fattori misurabili bisogna includere i

livelli di appropriatezza in tutti i setting di

cura.

• Dopo avere individuato i fattori determi-

nanti i “PQIs” possono essere utilizzati per

il monitoraggio dell’efficacia degli inter-

venti.

Tabella B - Indicatori di continuità assistenziale in psichiatria (schizofrenia)1. Intervallo di tempo tra presa in carico dal SSN e recidiva di psicosi acuta2. Continuità del trattamento farmacologico (antipsicotici tipici)3. Continuità del trattamento farmacologico (antipsicotici atipici)4. Indicatori classici di continuità assistenziale (COC, SECON)5. Modalità di presa in carico

Fasi critiche

• Il calcolo di questi indicatori richiede l’in-

tegrazione dei dati di ricovero, delle attivi-

tà ambulatoriali e delle prescrizioni di far-

maci.

• È necessario disporre di informazioni at-

tendibili sulla data della prima presa in ca-

rico (disponibilità di un file dedicato come

il file PSICHE della Lombardia o interval-

lo temporale sufficientemente ampio di dis-

ponibilità delle informazioni, ad esempio

anni, per riconoscere la prima recidiva).

Considerazioni

• Gli indicatori classici (COC,SECON, ecc.)

sono poco informativi

• L’indicatore (1), inteso come “failure time”

si tratta con gli strumenti dell’analisi della

sopravvivenza

• Gli indicatori (2) e (3) possono avere un va-

lore puramente descrittivo, oppure possono

essere considerati covariate tempo-dipen-

denti all’interno del modello di Cox

• L’indicatore (5) è la variabile predittiva più

rilevante.

B) INDICATORI DI CONTINUITÀASSISTENZIALE IN PSICHIATRIA (SCHIZOFRENIA)

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Tabella C - Indicatori di continuità assistenziale intra-ospedaliera1. L’ingresso o il trasferimento alla unità di terapia intensiva è determinato sulla base di criteri prestabiliti2. Le informazioni sul trattamento sono condivise tra gli operatori medici e infermieristici e all’atto deltrasferimento da un’unità all’altra

3. Durante tutte le fasi del trattamento un professionista qualificato viene identificato come il responsabiledell’assistenza fornita al paziente

4. Esiste un processo per trasferire in modo appropriato il paziente presso un’altra struttura, in modo dasoddisfare il suo bisogno di continuità assistenziale

5. All’atto della dimissione o dell’invio ad altra struttura assistenziale il paziente riceve istruzioni comprensibilirelative al follow-up

• Sono costituiti dagli elementi misurabili de-

gli standard Joint Commission (JC) relati-

vi alla continuità assistenziale.Tali indicato-

ri sono stati adottati in tutti gli ospedali del-

la Lombardia e si riferiscono in particolare

alle dimensioni informazionale e relaziona-

le della continuità assistenziale.

Gli indicatori di continuità dell’assistenza cor-

rispondono agli elementi misurabili degli stan-

dard JC.Tra questi vengono elencati alcuni stan-

dard selezionati in quanto essi si correlano agli al-

tri indicatori di continuità assistenziale utilizzati

nell’ambito della ricerca.

C) INDICATORI DI CONTINUITÀASSISTENZIALE INTRA-OSPEDALIERA

Fasi critiche

• Il calcolo degli indicatori da (1) a (4) richiede

l’integrazione dei dati di ricovero,delle attività

ambulatoriali e delle prescrizioni di farmaci.

• Il calcolo degli indicatori collegati al punto

(5) richiede l’utilizzazione di tecniche di“text

mining” applicate alle lettere di dimissione,

se disponibili in formato elettronico.

Considerazioni

• L’indicatore (1), inteso come “failure time”

si tratta con gli strumenti dell’analisi della

sopravvivenza

• Gli indicatori (2), (3) e (4) possono avere un

valore puramente descrittivo, oppure pos-

sono essere considerati covariate tempo-di-

pendenti all’interno del modello di Cox

• L’indicatore (5) attualmente è poco infor-

mativo a causa della scarsità di informazio-

ni relative all’educazione sanitaria che me-

diamente caratterizza le lettere di dimis-

sione.

D) INDICATORI DI CONTINUITÀASSISTENZIALE NELLO SCOMPENSO CARDIACO

Tabella D - Indicatori di continuità assistenziale nello scompenso cardiaco1. Intervallo di tempo tra ricoveri successivi per scompenso cardiaco2. Continuità del trattamento farmacologico con ACE-inibitori3. Continuità del trattamento farmacologico con beta-bloccanti4. Continuità del trattamento farmacologico con diuretici risparmiatori di potassio5. Contenuto informativo delle lettere di dimissione (prevenzione delle recidive di scompenso)

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Tabella E - Indicatori di continuità assistenziale nella cardiopatia ischemica1. Continuità del trattamento farmacologico con statine nella cardiopatia ischemica2. Continuità del trattamento farmacologico con beta-bloccanti nella cardiopatia ischemica3. Continuità del trattamento farmacologico con anti-aggreganti nella cardiopatia ischemica4. Trasferimenti all’interno della rete dell’emergenza nell’infarto miocardico acuto: indicatori di centralità della rete5. Trasferimenti all’interno della rete dell’emergenza nell’infarto miocardico acuto: indicatori di densità della rete6. Trasferimenti all’interno della rete dell’emergenza nell’infarto miocardico acuto: parametri della curva di potenza(“power law”) della rete, in relazione alla presenza di “hub”

Fasi critiche

• Il calcolo degli indicatori da (1) a (3) ri-

chiede l’integrazione dei dati di ricovero,

delle attività ambulatoriali e delle prescri-

zioni di farmaci

• Il calcolo degli indicatori da (4) a (5) ri-

chiede l’integrazione dei dati di ricovero e

dell’attività di pronto soccorso: la ricostru-

zione della rete assistenziale si basa sulle in-

formazioni contenute nei database ammi-

nistrativi.

Considerazioni

• Gli indicatori da (1) a (3) sono indicatori di

continuità rilevanti in quanto possono esse-

re ricondotti a stime di efficacia pratica (“ef-

fectiveness”)

• Gli indicatori da (4) a (6) sono mutuati dal-

la teoria generale delle reti e la loro imple-

mentazione è ancora da considerare un ap-

proccio sperimentale, dal momento che è

finalizzata a descrivere alcune caratteristi-

che strutturali e organizzative del sistema

sanitario, utilizzando come fonte informa-

tiva i database amministrativi. Questi indi-

catori sembrano utili dal punto di vista de-

scrittivo e per seguire l’evoluzione di un si-

stema complesso nel tempo,ma devono es-

sere utilizzati con prudenza per effettuare

simulazioni di interventi di riorganizzazio-

ne della rete assistenziale esistente. Inoltre

attualmente non sono disponibili standard

di riferimento per i “descrittori di rete”

(cioè gli indicatori sviluppati nell’ambito

della teoria matematica delle reti), in base

ai quali effettuare una valutazione dei rilie-

vi empirici.

E) INDICATORI DI CONTINUITÀASSISTENZIALE NELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA

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L'efficacia della continuità assistenziale