ESCUELA LATINOAMERICANA DE MEDICINA Dpto. Anatoma Patolgica Jornada cientfica Estudiantil Ao acadmico 2010 - 2011

Etiopatogenia y Morfologa. Revisin BibliogrficaAutor: Juan F. Maldonado Orellana(*) Tutor: Dra. Mara E. Yero Castaeda (**) Asesores: Dr. Emigdio Len Toirac (***) Dra. Margarita Lpez Vergara (****) Dr. Julio Mora (*****)(*) Estudiante II ao Medicina, ELAM. Alumno Ayudante de Anatoma Patolgica. Especialista I grado Anatoma Patolgica. Prof. Asistente Dpto. Anatoma Patolgica, ELAM Especialista en I grado de Inmunologa y Medicina General Integral. Prof. Instructor Dpto. Anatoma Patolgica ELAM

Leiomiomas Uterinos

(**)

(***)

(****) Especialista II grado Anatoma Patolgica. Prof. Auxiliar Dpto. Anatoma Patolgica, ELAM. (*****) Cirujano Ginecobstetra. Hospital Ginecobsttrico Docente Eusebio Hernndez.

La Habana, Cuba, mayo de 2011

Resumen: Al consultar con expertos la informacin existente en la bibliografa bsica de Anatoma Patolgica, sobre leiomiomas uterinos, en la Escuela Latinoamericana de Medicina se determin que esta no se encontraba actualizada por lo que se plante el objetivo de realizar una revisin bibliogrfica de Leiomiomas Uterinos. Se realiz una investigacin sobre los leiomiomas uterinos utilizando la bibliografa existente en las dependencias de la escuela latinoamericana de medicina y del Hospital Ginecobsttrico Docente Eusebio Hernndez, se consultaron adems medios de internet y libros digitales referentes al tema del estudio y se concluy que la revisin bibliogrfica actualizada de leiomiomas uterinos puede contribuir a incrementar el volumen de informacin existente en los materiales complementarios de estudio de la ELAM, particularmente para la asignatura de anatoma patolgica sobre neoplasias benignas del sistema reproductor femenino. Palabras Claves: Leiomiomas uterinos, Miomas, Neoplasias benignas de tero, Histerectoma.

Introduccin Los leiomiomas uterinos (LU), tambin llamados miomas, fibroma, fibroide, y fribroleiomiomas son un tipo de neoplasias benignas de tero bien circunscrito pero no encapsulado que se originan a partir de fibras musculares lisas pero que presenta algunos elementos de tejido conectivo fibroso(1,2). Estas entidades nosolgicas a menudo son asintomticas, slo presentando manifestaciones clnicas en un cuarto de las pacientes,(3,4) estas manifestaciones varan en dependencia del nmero, tamao y localizacin de los tumores. De manera general se presentan con sangramientos: hipermenorrea, polimenorrea, menorragias o menometrorragia, dolor principalmente en la regin hipogstrica y se relaciona con complicaciones tales como la torsin de leiomiomas pediculados o sntomas de compresin que dependen ampliamente de la ubicacin y tamao del tumor, afectando a rganos vecinos, principalmente asas intestinales, colon y vejiga. Estas complicaciones han ido disminuyendo gracias al desarrollo tecnolgico y su aplicacin en estudios diagnsticos(*), que permiten la deteccin temprana de estas neoplasias; tumor que puede ser el motivo de consulta o hallazgo al examen mdico ginecolgico de rutina(2,5). Ya la medicina tradicional china mencionaba al sndrome de estasis de la sangre uterina (Yuxue de tero) como la principal causa etiolgica de las masas miomatosas y diversas afecciones de tero(5), hace 80 aos se pensaba en la existencia de una hormona del leiomioma, hace 40 aos gracias y con el desarrollo de la ciencia y la tcnica se pudo explicar el origen monoclonal de los leiomiomas , hoy en da sabemos que estos se desarrollan principalmente debido a factores de crecimiento, factores genticos y hormonales los que actan interrelacionados(2,4,5). A nivel global los leiomiomas uterinos constituyen la neoplasia ginecolgica ms frecuente, y Cuba no escapa a esta contante, en Santiago de cuba la profesora Mara Rodrguez seala una incidencia del 49,3% en mujeres mestizas (5), mientras que en el hospital Maternidad Obrera de Marianao, ciudad de La Habana, el Dr. Julio Mora la refiere como, una de las causas ms frecuentes de intervenciones quirrgicas en los servicios de ginecologa y ciruga general. A pesar de esto, el principal texto de estudio utilizado en la asignatura de anatoma patolgica de la ELAM hace slo una breve descripcin de la morfologa de los leiomiomas uterinos, adems de referirlos como entidades de causas desconocidas; (6), aunque ya en la actualidad han sido planteados diferentes mecanismos de desarrollo de estas neoplasias.(2,7) En relacin a lo anterior es que nos planteamos la siguiente interrogante Los materiales docentes con los que contamos actualmente en la ELAM para el estudio de los leiomiomas

(*)Histerografa, histerosalpingografa, laparoscopa, ecografa, resonancia magntica nuclear, histeroscopa.

uterinos constituyen una bibliografa completa en cuanto a actualizacin de las principales causas etiolgicas y a la descripcin de las diferentes variantes de esta neoplasia? Es por ello que nos hemos propuesto elaborar un documento actualizado que caracterice a los leiomiomas atendiendo a su etiopatogenia y que describa su morfologa tanto macroscpica como microscpica adems de mencionar sus principales complicaciones y teraputica. La viabilidad de esta revisin bibliogrfica se sustenta en que tanto: libros de textos, documentos digitales, artculos mdicos y material complementario para el estudio de afecciones ginecolgicas, se pueden consultar sin grandes limitaciones en internet y bibliotecas mdicas especializadas, esto sin costos econmicos para el interesado adems de la adquisicin de experiencia en el diagnstico antomo patolgico y la teraputica quirrgica la cual se puede adquirir como estudiante de medicina en cualquiera de las distintas facultades de medicina del pas principalmente en los centros mdicos especializados.

Objetivos General: Realizar una revisin bibliogrfica de Leiomiomas Uterinos

Objetivos especficos: 1. Determinar la suficiencia de la informacin existente en los materiales de estudio de la ELAM de anatoma patolgica sobre Leiomiomas Uterinos 2. Caracterizar los Leiomiomas Uterinos, enfatizando en su etiopatogenia y morfologa macroscpica y microscpica, segn la informacin obtenida en la bibliografa consultada.

Diseo metodolgicoPara este trabajo se realiz una exhaustiva bsqueda en la bibliografa disponible en la biblioteca de la ELAM, internet y libros digitales relacionados con la asignatura, as como otros textos y materiales de Patologa, Ginecologa y Obstetricia del Hospital Ginecoobsttrico Docente Eusebio Hernndez de Marianao. Se consult a la experta en patologa ginecolgica, Dra. Mara E. Yero, profesora asistente del depto. de Anatoma Patolgica de la ELAM, y al cirujano y gineclogo obstetra Dr. Julio Mora del hospital ya nombrado, y se lleg a la conclusin de que la bibliografa existente, en la ELAM para el estudio de los leiomiomas uterinos no contaba con las actualizaciones etiolgicas ni abarcaba de manera completa la descripcin morfolgica de la neoplasia. Se recoge el contenido disponible y se elabora un documento que compila lo esencial, el que se expone adems acompaado de tablas confeccionadas para organizar pedaggicamente el contenido.

Desarrollo I. Etiopatogenia En la literatura mdica se mencionan diversas estadsticas en relacin al predominio de los LU (1-7), sin embargo lo realmente certero es que la incidencia y la prevalencia de esta neoplasia vara en relacin al origen tnico y grupo etario que prevalece en la poblacin femenina de estudio, siendo tres veces ms frecuentes en mujeres de raza negra o mestiza que en las de raza blanca.(8) y con una prevalencia que aumenta con la edad como queda de manifiesto en estudios de histeroscopias diagnsticas en grandes grupos de mujeres de distintas edades (9,10). Estudios en cortes seriados de teros de autopsias de mujeres fallecidas por distintas causas mostr una incidencia de leiomiomas del 77%(10). Aun no se conocen a cabalidad los mecanismos que desencadenan el desarrollo de esta patologa, aunque algunos autores sostienen que son de origen desconocido (6), se han podido dilucidar ciertos factores genticos, factores de crecimiento y hormonales (esteroides ovricos y otras hormonas) que intervienen interrelacionados en el desarrollo de este tipo de neoplasia benigna. (2) Mecanismos genticos Ya es conocido el origen monoclonal de los LU el cual se ha podido demostrar por medio del seguimiento del gen polimrfico que codifica para la isoenzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G-6PDH) y que se ubica en el brazo largo del cromosoma X; Mujeres que son heterocigticas para los alelos A y B presentan leiomiomas uterinos cuyas clulas slo expresan una de las isoenzimas, nunca ambas(11),esto debido la inactivacin de uno de los cromosomas x en estadios tempranos de preimplantacin del cigoto(11) evidenciando de esta forma que derivan de una clula nica, procedente de un slo clon, esto queda de manifiesto tambin al estudiar otros genes del mismo cromosoma, como lo son el del receptor andrognico(13) o el de la fosfogliserocinasa.(14)

Estudios citogenticos, en LU individuales indicaron que entre 30% y 40% de estos, presentan una o ms aberraciones cromosmicas fundamentalmente duplicaciones, deleciones, translocaciones y trisomas afectando principalmente a los cromosomas 6, 7, 12, 14 y en menor frecuencia a los 10 y 22. Si bien no se podido atribuir al desarrollo de los LU un origen primario basado en las alteraciones genticas, se han establecido relaciones entre estas y el tamao de los miomas, siendo de mayor tamao en aquellos que presentan translocacin entre los cromosomas 12 y 14 y de menor tamao en lo que presentan deleciones del brazo corto del cromosoma 7. (2,7) Esteroides Ovricos Ya desde antes de que se conocieran los estrgenos y progesterona se estableca una relacin entre los LU y la funcin ovrica, as era conocido que los LU se desarrollaban en el periodo frtil de la mujer disminuyendo notoriamente su incidencia y tamao despus de la menopausia y siendo realmente raro su desarrollo antes de la menarquia. Actualmente existen diversos estudios que tratan de explicar el verdadero papel que juegan las hormonas ovricas en el desarrollo de estos tumores, convencionalmente se acepta la idea de que la aparicin de los LU esta directamente relacionado con el nivel de estrgenos y progesterona lo que explica que en la terapia con anlogos de la GnRH estos disminuyan su tamao. (2, 5,7) Con respecto al papel de los estrgenos en el desarrollo de los LU en 1972 se demostr con estradiol marcado con istopos que el tejido miomatoso fijaba este tipo de esteroides, posteriormente se observ que los receptores para estrgenos y progesterona se encontraban aumentados en este tejido tumoral (2). Particularmente los estrgenos incrementan las cantidades de msculo liso y el contenido de protenas contrctiles de este, bajo la influencia de los estrgenos, el miometrio se torna ms activo y excitable (15) estos tambin poseen un papel inductor en el receptor progesternico, colgeno tipo I y III, factor de crecimiento insulnico y otros factores de crecimiento o receptores. El que en su mayora, estas sustancias encuentren relacionadas con la matriz extracelular hacen pensar que los estrgeno estaran mas bien implicados con el aumento del tejido conjuntivo fibroso ms que en el aumento de la actividad mittica de las clulas musculares lisas del tero, quitndole el atributo de principal hormona en el desarrollo de los LU.(2,7) Diversos estudios han demostrado un importante aumento en la cantidad de receptores de progesterona, mientras que otros autores han demostrado mediante biopsias con aguja de ndulos miomatosos una relacin directa entre los niveles de receptores progesternico y el tamao de los miomas. El papel de la progesterona en el desarrollo de los LU se evidencia en el hecho de que, el empleo del antiprogesternico RU- 486 produce una importante regresin en el tamao de los miomas semejante al que se experimenta con el uso de anlogos de GnRH. Posiblemente la progesterona acte principalmente sobre la mitosis de las clulas musculares lisas.(2) Con respecto a la influencia de los anticonceptivos orales en el desarrollo de los LU estos al parecer no influencian en el devenir de esta neoplasia.

Factores de crecimiento Se han relacionados diversos factores del crecimiento en la gnesis de los LU, a continuacin exponemos los principales: Factor de crecimiento epidrmico (EGF), ha sido demostrada su presencia en el las clulas musculares del tejido miomatoso, es estimulante de mitosis y aumenta en el transcurso de la fase ltea como consecuencia del efecto de la progesterona, los estrgenos aumentaran la expresin de su receptor EGFr. Factor de crecimiento insulnico (IGF) este se encuentra en los miomas y acta como un potente mitgeno y los estrgenos aumentaran su produccin y la expresin de los receptores IGFr. Factor transformante beta (TGF) corresponden a una familia de 3 pptidos que actan a nivel de distintos receptores, los receptores de TGF se encontraran disminuidos en los LU. Esto es realmente importante considerando que es un inhibidor de la actividad mitgena de otros factores como el EGF, TGF, bFGF e IL-2 entre algunos. Anlogos de GnRH inhiben al TGF y sus receptores. La protena relacionado con la hormona paratiroidea (PTH-r) de accin similar a la TGF, la inducen los estrgenos y el TGF; esta protena se encontrara aumentada en los LU. Familia de los factores de crecimiento que ligan heparina (HBGF) que se encuentra integrada por el factor derivado de las plaquetas (PDGF), el factor fibroblstico bsico (bFGF), el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y el factor de crecimiento epidrmico que se fija a la heparina (HBEGF), todos mitgenos, estn aumentados y relacionados con la matriz extracelular. La Protena Bcl-2, que inhibe la apoptosis estara particularmente aumentada en los LU, debido al efecto de la progesterona sobre esta, por otro lado el 17 estradiol inhibe a dicha protena. En relacin a lo anterior se podra pensar que la progesterona no solo aumentara la mitosis en los LU sino que tambin disminuira la muerte celular programada de las clulas que componen el tumor. (2) Otras Hormonas Los LU tienen receptores y producen prolactina bajo el efecto de los estrgenos, el efecto de esta hormona sera mitgeno, as tambin como el efecto que tendran las hormonas del crecimiento e insulina y que de las cuales se tendran receptores en la membrana celular de los leiomiocitos de los LU. Estos tambin tendran receptores para otras hormonas como relaxina, endotelina y gonadotropinas sin embargo el papel de estas en los tejidos miomatosos es desconocido. (2)

II.

Morfologa

Los leiomiomas uterinos segn su ubicacin hsticas pueden ser clasificados en: i) Leiomiomas subserosos: Situados bajo el peritoneo visceral, pueden tener una base de implantacin amplia (ssil) o estar separado del tero por un pedculo (pediculado). ii) Leiomiomas intramurales: situados en el espesor del miometrio, los que representan los de mayor frecuencia, pueden ser nicos o mltiples y generalmente son de morfologa simtrica y de mrgenes esfricos. iii) Leiomiomas submucosos: Situados inmediatamente por debajo del endometrio, pueden ser ssiles o pediculados. iv) Leiomiomas cervicales: Situados en el cuello del tero, los que aparecen casi siempre de forma aislada. v) Leiomiomas intraligamentosos: Situado en las dos hojas del ligamento ancho.(1,2,5,6)

Macroscpica. Los ms frecuentes los constituyen los Leiomiomas Uterinos Comunes que se observan Tipos de Leiomiomas uterinos como masas esfricas y firmes que comprimen el Comunes Celulares miometrio adyacente. Su superficie de corte tiene Pleomrficos, simplsticos o atpicos un aspecto arremolinado de color que puede Epiteliodes o leiomioblastoma variar de blanco a tostado, la mayora son Mixoides intramurales aunque tambin pueden ser Vasculares subserosos o submucosos. Los epitelioides o Hemorrgicos o apopljicos liomioblastomas presentan un color amarillento Con actividad mittica grisceo. Su pronstico es difcil de predecir sobre Tabla 1 todo en tumores de ms de 6 cm. Los mixoides se presentan blandos y translucidos. Los vasculares son bien delimitados y contienen numerosos vasos de gran calibre. Los hemorrgicos o apopljicos son infrecuentes y macroscpicamente se identifican por reas hemorrgicas aparecen mas comnmente en mujeres que toman anticonceptivos orales, en embarazadas o en purperas. Los leiomiomas con actividad mittica tienen aspecto macroscpico de benignidad incluso cuando se tratan con miomectoma suelen ser pequeos (2) (menores a 10 cm). Microscpica Los leiomiomas comunes (Fig.10) se caracterizan por la presencia de numerosos haces de leiomiocitos que se entrecruzan en distintas direcciones y estn separados por cantidades variables de fibras colgenas, las clulas presentan bordes mal definidos, citoplasma eosinfilo y ncleo alargado con extremos redondeados. Con frecuencia aparecen cambios degenerativos como edema, fibrosis hialina, cambios mixoides, hemorragia, necrosis, calcificacin (Fig.7) y degeneracin qustica (Fig.8). (2)

Celulares, se diferencian de los convencionales por presentar una densidad celular mayor de lo normal, con haces compactos de celulas, sin atipia nuclear. A veces recuerdan a los ndulos de las clulas del estroma endometrial, pero la arquitectura fascicular, ncleos fusiformes y una red vascular menos desarrollada permiten esclarecer el diagnostico correcto, el comportamiento biolgico de los leiomiomas celulares es semejante al de los comunes (2) Pleomrficos, tienen un aspecto microscpico alarmante por la presencia de abundantes clulas gigantes con ncleos muy grandes de apariencia citolgica maligna, que en ocasiones puedes ser mltiple. (2) Epiteliodes (Fig.11), contienen citoplasma amplio, poligonal y claro o granulareosinfilo que se disponen en nidos y cordones, las clulas claras contienen glucgeno. No se han identificado en ellas mucinas ni lpidos. (2) Mixoides, microscpicamente se pueden apreciar como una exageracin del cambio mixoide que presenten los convencionales. (2) Vasculares son bien delimitados y contienen vasos de gran calibre. (2) Hemorrgicos o apopljicos, presentan un ligero ndice mittico, estos se distinguen de los leiomiosarcomas por que las mitosis no son atpicas y no se identifican reas de necrosis(2).

III.

Complicaciones

Dentro de las principales complicaciones que se describen en la literatura se encuentra la compresin y afectacin de rganos abdominales, las que dependen principalmente del tamao y localizacin de los tumores, as, los LU submucosos traen principalmente una mayor distorsin de la cavidad uterina produciendo frecuentes hemorragias y problemas menstruales. Los tumores de gran tamao suelen causar pesadez hipogstrica y molestias urinarias. Se puede dar torsin de los LU en los subserosos pediculados y submucosos tambin pediculados, este fenmeno suele acompaarse de un dolor intenso, estos ltimos adems pueden experimentar una expulsin dolorosa con contracciones que imitan al parto (Fig.9) y que pueden conducir al prolapso uterino. Particular inters adquieren durante el embarazo, ya que segn lo expuesto anteriormente, estos presentan un crecimiento mayor bajo la estimulacin de progesterona, este crecimiento puede causar diversas complicaciones para el feto y la gestante, entre las cuales existe un aumento de las posibilidades de aborto y parto prematuro, manifestaciones de compresin por crecimiento rpido sobre urteres, vejiga, recto, nervios y otros, disminucin de las contracciones uterinas que pueden llegar a causar una atona con hemorragia posparto, hipoxia fetal e insercin baja de la placenta, entre otras. Menos frecuente es la malignizacin de los LU a leiomiosarcoma y la metstasis de leiomiomas (Fig.12). En LU subserosos pediculados puede existir una separacin a travs de pedculo, formando los llamados leiomiomas parsitos, los que pasan a la cavidad abdominal. La ulceracin en los LU submucosos adquiere importancia ya que pueden provocar un proceso infeccioso. (2,16)

IV.

Teraputica Alternativas quirrgicasMiomectoma Abdominal convencional (Por laparoscopia) Vaginal Histeroscpica Laparoscpica Milisis Laparoscpica Histeroscpica Histerectoma Abdominal Vaginal Vaginal asistida por laparoscopia Laparoscpica Tabla 2

Las principales vas teraputicas para el tratamiento de los leiomiomas uterinos son aquellas en las que se requiere de una tcnica quirrgica (ver Tabla 2), como la histerectoma Abdominal (Fig.1) y la que se indica un tratamiento farmacolgico a base de anlogos de progestgenos y GnRH, siendo la primera alternativa una de las mas usadas en pas(2,5,7). La eleccin la teraputica implica la valoracin de las siguientes variables: Edad y antecedentes histricos de la paciente. Deseos de hijos o conservar el tero, en caso de embarazo la edad gestacional. Numero tamao y localizacin de los miomas. Rapidez de crecimiento del tumor. Exploraciones complementarias. Experiencia en tcnica en los procedimientos. Valoracin del riesgo quirrgico. Opinin de la paciente.

Conclusiones 1. Se detect que no era suficiente la informacin existente en los libros sobre leiomiomas uterinos 2. Se realiz una revisin bibliogrfica de leiomiomas uterinos actualizada que puede contribuir a incrementar el volumen de informacin que existente en los materiales de estudio de la ELAM de anatoma patolgica sobre leiomiomas uterinos

Recomendaciones Incluir esta revisin bibliogrfica al material complementario para el estudio de neoplasias, particularmente al contenido de Neoplasias benignas del sistema reproductor femenino.

Bibliografa 1. Museo de Anatoma Patolgica. Fribroleiomiomas descripcin, en Museo de Anatoma Patolgica. La Habana: Escuela Latinoamericana de Medicina; 2009 2. Pellicer Antonio, Simn Carlos. Cuadernos de medicina reproductiva, miomas. Volumen 5; nmero 1; ao 1999 Madrid: Editorial Mdica Panamericana S.A.;1999. 3. EL MANUAL MERCK, Diagnstico y Tratamiento. Dcima edicin. Madrid: Harcourt S.A.; 1999. 4. Kasper; Braunwald; Fauci; Hauser; Longo; Jameson, Harrison, Principios de Medicina Interna. Decimosexta Edicin. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2006. 5. Rigol Ricardo, Obstetricia Y Ginecologa. La Habana: ECIMED; 2005. 6. Cotran Ramzi S, M.D; Kumar Vinay, M.D., F.R.C.Path; Collins Tucker, M.D., Ph.D., Robbins Patologa Estructural y Funcional. Sexta Edicin. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2000 7. Danforth. Tratado de Obstetricia y Ginecologa. Novena Edicin. Mxico D.F.: McGraw-Hill Interamericana; 2005. 8. Vzquez Cabrera, Juan. Embarazo parto y puerperio, Principales complicaciones. Primera edicin. La Habana: ECIMED; 2010. 9. Fernndez, Emilio; Masolii, Diego. Fertilidad despus de los 40 aos. Santiago, Chile: Revista mdica Clnica las Condes ed. Enero. 2009;20(1) 16-21. 10. Nagele F, OConnor H, Davies A, Badawy A, Mohamed H and Magos A. 2500 utpatient diagnostic hysteroscopies. Obstet Gynecol 1996; 88:900-901. 11. Rubin Emanuel, Farber L. John. Pathology. Tercera edicin. Philadelphia: Lippincott Raven Publishers; 1999 12. Lantiga Cruz Araceli. Introduccin a la gentica mdica. Primera edicin. La Habana: Editorial Ciencias Medicas; 2006 13. Mashal RD, Fejzo ML, Friedman AJ y col. Analysis of androgen receptor DNA revels the independent clonal origins of uterine leiomymata and the secondary nature of cytogenetic aberrations in the development of leiomuomata. Genes Chromosomes and Cancer 1994; 11:1-6 14. Hashimoto K, Azuma C, Kamiura S y col. Clonal determination of the uterine leiomyomas by analyzing differential inactivation of the x chromosome linked phosphoglicerokinase gene. Gynec Obst Invest 1995; 40:204-208. 15. Ganog F William, MD. Fisiologa Mdica. Decimoctava edicin traducida de la vigsima edicin en ingles. Mexico D.F.; Editorial El Manual Moderno: 16. Obstetricia. Colectivo de autores. Primera edicin. Santiago, Chile: Universidad de Chile; 2005 17. Robin A. Cooke, Brian Stewart. Colour Atlas of Anatomical Pathology. Tercera edicin. China: Elsevier Science Limited; 2004 18. Moyano Leonor. Atlas de Patologa General. Dpto de Anatoma Patologica, Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. Hospital clnico Universidad de chile; 2010

Anexos

Fig. 1

Fig. 2

Fig. 3

Fig. 4

Fig. 1 Histerectoma Abdominal. Paciente femenina de 44 aos. Hospital Ginecobsttrico Docente Eusebio Hernndez de Marianao, Ciudad Habana. Fig. 2 tero Miomatoso. Extrado por Histerectoma Abdominal. Hospital Ginecobsttrico Docente Eusebio Hernndez de Marianao, Ciudad Habana. Fig. 3 tero Miomatoso. Se aprecian dos Leiomiomas intramurales en un corte sagital, la mucosa endometrial se observa congestionada debido a la compresin de esta por los tumores. Dpto. de Anatoma Patolgica, Hospital Ginecobsttrico Docente Eusebio Hernndez de Marianao, Ciudad Habana. Fig. 4 tero Miomatoso. Leiomioma submucoso al corte de superficie lisa que congestiona la mucosa endometrial Dpto. de Anatoma Patolgica, Hospital Ginecobsttrico Docente Eusebio Hernndez de Marianao, Ciudad Habana

Fig. 5

Fig. 6

Fig. 7

Fig. 8

Fig. 5 tero Polimiomatosos. Se aprecian al corte leiomiomas en tres ubicaciones diferentes; subseroso, intramural y submucoso. Museo de Anatoma Patolgica, Escuela Latinoamericana de medicina.Fig. 6 tero Polimiomatoso. Superficie externa del tero de la Fig. 5, se aprecian leiomiomas subserosos de variedad pediculados adems de zonas de necrosis. Museo de Anatoma Patolgica, Escuela Latinoamericana de medicina. Fig. 7 Corte de leiomiomas uterino. Se aprecia calcificacin de color blanquecina en la zona central del tumor este corte fue realizado con dificultad debido a esta degeneracin. Dpto. de Anatoma Patolgica. Hospital Ginecobsttrico Docente Eusebio Hernndez de Marianao, Ciudad Habana. Fig. 8 Leiomiomas Intramurales. Se observa degeneracin qustica en la regin central del tumor. Dpto. de Anatoma Patolgica, Hospital Ginecobsttrico Docente Eusebio Hernndez de Marianao, Ciudad Habana.

Fig. 9

Fig. 10

Fig. 11

Fig. 12

Fig. 9 tero Miomatoso. Se aprecia un leiomioma submucoso pediculado que sale a travs del crvix uterino, cuadro denominado Leiomioma Parido. Tomado de Colour Atlas of Anatomical Pathology. Editorial Elsevier Science Limited; 2004. Fig. 10 Corte histolgico de Leiomiomas Comunes HE 200x. Obsrvese los haces arremolinados de clulas musculares lisas. Tomado de Atlas de Patologa General. Dpto de Anatoma Patologica, Facultad de Medicina de la Universidad de Chile; 2010. Fig. 11 Corte histolgico de Leiomioma Epitelioide HE 400x. Ntese el aspecto poligonal de las clulas, con ncleo central y citoplasma claro. Tomado de Cuadernos de medicina reproductiva, miomas. Editorial Mdica Panamericana S.A.; 1999. Fig. 12 Corte histolgico de Leiomioma Metastatizantes 100x. Ndulo pulmonar. Tincin positiva para receptores de estrgenos en los ncleos de los leiomiocitos. Tomado de Cuadernos de medicina reproductiva, miomas. Editorial Mdica Panamericana S.A.; 1999.