LEISHMANIASIS VISCERAL: ASPECTOS CLINICOSLEISHMANIASIS VISCERAL: ASPECTOS CLINICOS

Dr. Tomás Orduna

PatologPatologíías Regionales y Medicina Tropicalas Regionales y Medicina Tropical

CEMPRACEMPRA--MTMT

Hospital MuHospital Muññiz iz -- Buenos Aires Buenos Aires

LAS LAS 10 GRANDES10 GRANDES ENFERMEDADES ENFERMEDADES TROPICALESTROPICALES

Programa Especial de Investigación y Entrenamiento en Enfermedades Tropicales de la OMS (TDR/OMS)

ENFERMEDADESENFERMEDADES OLVIDADASOLVIDADAS

LAS LAS 10 GRANDES10 GRANDES ENFERMEDADES ENFERMEDADES TROPICALESTROPICALES

CATEGORIA ICATEGORIA ITripanosomiasis africana Tripanosomiasis africana -- Dengue Dengue -- LeishmaniasisLeishmaniasisEnfermedades emergentes o fuera de controlEnfermedades emergentes o fuera de control

CATEGORIA IICATEGORIA IIMalaria – Tuberculosis - Esquistosomiasis

Existe estrategia de control, pero persiste el impacto de la enfExiste estrategia de control, pero persiste el impacto de la enfermedadermedad

CATEGORIA IIICATEGORIA IIIOncocercosis – Lepra - Enfermedad de Chagas-Mazza - Filariasis linfática

Probada y efectiva estrategia de control, su impacto disminuye yProbada y efectiva estrategia de control, su impacto disminuye y su su eliminacieliminacióón esta previstan esta prevista de Salud Pde Salud Púública blica

TEGUMENTARIA:TEGUMENTARIA: Viejo Mundo: Viejo Mundo: Leishmania majorLeishmania major

Leishmania tropicaLeishmania tropica

Leishmania aethiopicaLeishmania aethiopica

Nuevo Mundo: Complejo Nuevo Mundo: Complejo braziliensisbraziliensis

Complejo Complejo mexicanamexicana

VISCERAL (KALAVISCERAL (KALA --AZAR):AZAR): Viejo Mundo: Viejo Mundo: Leishmania donovaniLeishmania donovani

((donovani, infantumdonovani, infantum))

Nuevo Nuevo Mundo: Mundo: Leishmania donovaniLeishmania donovani

((chagasichagasi))

LEISHMANIASISLEISHMANIASIS

TEGUMENTARIA:TEGUMENTARIA: Viejo Mundo: Viejo Mundo: Leishmania majorLeishmania major

Leishmania tropicaLeishmania tropica

Leishmania aethiopicaLeishmania aethiopica

Nuevo Mundo: Complejo Nuevo Mundo: Complejo braziliensisbraziliensis

Complejo Complejo mexicanamexicana

VISCERAL (KALAVISCERAL (KALA --AZAR):AZAR): Viejo Mundo: Viejo Mundo: Leishmania donovaniLeishmania donovani

((donovani, infantumdonovani, infantum))

Nuevo Nuevo Mundo: Mundo: Leishmania donovaniLeishmania donovani

((chagasichagasi))

LEISHMANIASISLEISHMANIASIS

a)a) Complejo Complejo braziliensisbraziliensis

-- Leishmaniasis cutLeishmaniasis cutááneanea

-- Leishmaniasis mucosaLeishmaniasis mucosa

b)b) Complejo Complejo mexicanamexicana

-- Leishmaniasis cutLeishmaniasis cutááneanea

LC:LC: L. (V) braziliensis, guyanensis, lainsoni, shawi, naiffi,

peruviana, panamensis

L. (L) mexicana, amazonensis, pifanoi

LM: LM: L. (V) braziliensis, panamensis

LEISHMANIASIS TEGUMENTARIA AMERICANALEISHMANIASIS TEGUMENTARIA AMERICANA

LEISHMANIASIS:LEISHMANIASIS:CICLO BIOLOGICOCICLO BIOLOGICO

LEISHMANIASIS:LEISHMANIASIS:RESPUESTA RESPUESTA INMUNEINMUNE

InmunidadInmunidaddeldel hhúúespedesped

InfecciInfeccióón n subclsubclíínicanica

LC DiseminadaLC Diseminada

L VisceralL Visceral

LC 1LC 1°° + M+ M

LC 1LC 1°°

LM / LMCLM / LMC

LEISHMANIASIS : EXPRESILEISHMANIASIS : EXPRESIÓÓN CLINICA vs. RESPUESTA INMUNE N CLINICA vs. RESPUESTA INMUNE

EXPRESION CLINICAEXPRESION CLINICADermatologDermatologíía H. Mua H. Muññiziz

LC RLC R

LC DLC D

Especie de Especie de LeishmaniaLeishmaniavsvs. respuesta inmune hu. respuesta inmune huééspedsped

CutCutááneanea Diseminada Diseminada

TH 1 TH 1 TH 2TH 2TH 2TH 2 TH 1TH 1

Pocos parPocos par áásitos sitos Algunos parAlgunos par áásitossitos Abundantes parAbundantes par áásitossitosMontenegro (+) Montenegro (+/Montenegro (+) Montenegro (+/ --) Montenegro () Montenegro ( --))↓↓↓↓↓↓↓↓ anticuerpos anticuerpos ↑↓↑↓↑↓↑↓↑↓↑↓↑↓↑↓ anticuerpos anticuerpos ↑↑↑↑↑↑↑↑ anticuerposanticuerpos

DermatologDermatologíía H. Mua H. Muññiziz EXPRESION CLINICAEXPRESION CLINICA

VisceralVisceral

MUCOMUCO--CUTANEA ( LMC)CUTANEA ( LMC)

CUTANEA (LC)CUTANEA (LC)

VISCERAL (LV)VISCERAL (LV)

DERMICA POST KALADERMICA POST KALA--AZARAZAR

IDRM (+)↓↓↓↓ AC

↓↓↓↓ PARÁSITOS

IDRM (-)↑↑↑↑ AC

↑↑↑↑ PARÁSITOS

LTLT

FORMAS CLINICAS DE LEISHMANIASISFORMAS CLINICAS DE LEISHMANIASIS

LEISHMANIASIS VISCERALLEISHMANIASIS VISCERAL

Formas clFormas clíínicas de presentacinicas de presentacióónn

�� DistribuciDistribucióón por edades: n por edades:

-- 70% menores de 5 a70% menores de 5 aññosos

-- 90% menores de 10 a90% menores de 10 aññosos

-- predomina sexo masculinopredomina sexo masculino

�� PerPerííodo Incubaciodo Incubacióón: n:

Promedio: 2Promedio: 2-- 6 meses 6 meses

(r: 10 d(r: 10 díías a 24 meses) as a 24 meses)

�� Comienzo gradual o agudoComienzo gradual o agudo

LA LEISHMANIASIS VISCERAL

ES UNA INFECCIÓN PERSISTENTE, LENTA,

CON UNA FASE AGUDA NO MUY NOTORIA

LEISHMANIASIS VISCERALLEISHMANIASIS VISCERAL

Formas clFormas clíínicas de presentacinicas de presentacióónn

�� Formas clFormas clíínicasnicas

1) Asintom1) Asintomááticatica

2) Oligosintom2) Oligosintomááticatica

3) Sintom3) Sintomááticatica

a) Agudaa) Aguda

b) Clb) Cláásica o kalasica o kala--azarazar

LEISHMANIASIS VISCERALLEISHMANIASIS VISCERAL

Formas clFormas clíínicas de presentacinicas de presentacióónn

�� Forma asintomForma asintomáática: tica: se manifiesta por serologse manifiesta por serologíía positiva a positiva

(IFI, ELISA rK39 o ID+)(IFI, ELISA rK39 o ID+)

�� Forma oligosintomForma oligosintomáática o subcltica o subclíínica:nica: frecuente en frecuente en ááreas reas

endendéémicas. Smicas. Sííntomas inespecntomas inespecííficos: febrficos: febríícula, adinamia, tos cula, adinamia, tos

seca, diarrea y discreta visceromegalia. seca, diarrea y discreta visceromegalia.

-- 70% resolver70% resolveráán el cuadro dentro de los 3 a 6 meses n el cuadro dentro de los 3 a 6 meses

-- el el 30% restante evolucionará a un kala-azar clásico en en

un perun perííodo de 2 a 15 meses odo de 2 a 15 meses

LEISHMANIASIS VISCERALLEISHMANIASIS VISCERAL

Formas clFormas clíínicas de presentacinicas de presentacióónn

�� Forma sintomForma sintomáática:tica:

�� Aguda:Aguda: fiebre alta, sfiebre alta, síímil cuadro smil cuadro sééptico, alteraciones ptico, alteraciones hematolhematolóógicas, y discreta hepatogicas, y discreta hepato--esplenomegalia. esplenomegalia.

�� Forma clForma cláásica o kalasica o kala--azar:azar: edemas por desnutriciedemas por desnutricióón n protprotééicoico--calcalóórica, hepatoesplenomegalia masiva, rica, hepatoesplenomegalia masiva, alteraciones de piel y faneras, alteraciones hematolalteraciones de piel y faneras, alteraciones hematolóógicas, gicas, hipergammaglobulinemia.hipergammaglobulinemia.

Se han establecido perSe han establecido perííodos de enfermedad de 2 a 8 odos de enfermedad de 2 a 8 meses en promedio. De no mediar tratamiento la gravedad meses en promedio. De no mediar tratamiento la gravedad del cuadro cldel cuadro clíínico aumenta llevando al paciente a la nico aumenta llevando al paciente a la muerte.muerte.

Bahía, Brasil

Natal, Brasil

Asunción, Paraguay

Sudán

Sudán

Foto OMS

Manual LV Brasil 2003

Foto OMS

ExExáámenes de laboratorio menes de laboratorio

�� HMG HMG →→→→→→→→ ** anemia anemia

** leucopenia con neutropenialeucopenia con neutropenia

** trombocitopeniatrombocitopenia

�� ProteinogramaProteinograma

-- hipoalbuminemiahipoalbuminemia

-- hipergamaglobulinemiahipergamaglobulinemia

�� VSG aceleradaVSG acelerada

�� TGP/TGO elevadasTGP/TGO elevadas

�� Urea/creatinina elevadasUrea/creatinina elevadas

Complicaciones clComplicaciones clíínicasnicas

�� Infecciones secundarias: Infecciones secundarias: bacterianasbacterianas(neumon(neumoníía, a, infecciones de piel, diarrea, IU), infecciones virales, infecciones de piel, diarrea, IU), infecciones virales, micmicóóticas.ticas.

�� Sangrados (secundarios a trombocitopenia)Sangrados (secundarios a trombocitopenia)

LEISHMANIASISLEISHMANIASIS VISCERALVISCERAL

MUERTEMUERTE

DiagnDiagnóósticostico

LEISHMANIASIS VISCERALLEISHMANIASIS VISCERAL

MÉTODOS DIRECTOS

MÉTODOS INDIRECTOS

SEROLOGÍA

INMUNIDAD CELULAR IDRM

ESPECÍFICOS

INESPECÍFICOS

RK39WB

IFIELISA

BIOPSIA/

ASPIRADOS

LESIÓNMOBAZOHÍGADOGANGLIOSSANGRE

GIEMSAANAT-PATOLCULTIVOXENODIAGPCR

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

DiagnDiagnóóstico Diferencialstico Diferencial

�� PaludismoPaludismo

�� Fiebre tifoideaFiebre tifoidea

�� TuberculosisTuberculosis

�� SIDASIDA

�� BrucelosisBrucelosis

�� Hepatitis crHepatitis cróónica / cirrosisnica / cirrosis

�� Esquistosomiasis mansoniEsquistosomiasis mansoni

�� Enfermedad de Chagas ag.Enfermedad de Chagas ag.

�� Micosis profundasMicosis profundas

�� Toxoplasmosis agudaToxoplasmosis aguda

�� SSííndromes MNI sndromes MNI síímilmil

�� LinfomasLinfomas

�� LeucemiasLeucemias

�� Enfermedades de depEnfermedades de depóósito sito

FIEBRE + HEPATOESPLENOMEGALIA FIEBRE + HEPATOESPLENOMEGALIA Anemia + Leucopenia + Trombocitopenia

GASPAR VIANNAGASPAR VIANNA

AAñño 1911o 1911

Leishmania braziliensisLeishmania braziliensis

AAñño 1912o 1912

Uso de TUso de Táártaro Emrtaro Em éético tico (sales de antimonio)(sales de antimonio)

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Drogas recomendadas (OMS, MSP, PNL)Drogas recomendadas (OMS, MSP, PNL)

�� Primera elecciPrimera eleccióónn::

* * Antimoniales Pentavalentes

Antimoniato de Meglumina (Glucantime ®) Stibogluconato de sodio (Pentostam ®)

* * Miltefosina (si R a Sb5) (India)

(a ser validada por protocolo en Argentina !)

�� Segunda elecciSegunda eleccióónn:: * * Anfotericina BAnfotericina B

* Pentamidina

Leishmaniasis Visceral: Tratamiento

Drogas recomendadas (OMS, MSP, PNL)Drogas recomendadas (OMS, MSP, PNL)

�� Primera elecciPrimera eleccióónn::

* * Antimoniales Pentavalentes

Antimoniato de Meglumina (Glucantime ®) Stibogluconato de sodio (Pentostam ®)

* * Miltefosina (si R a Sb5) (India)

(a ser validada por protocolo en Argentina !)

�� Segunda elecciSegunda eleccióónn:: * * Anfotericina BAnfotericina B* Pentamidina

Leishmaniasis Visceral: Tratamiento

LEISHMANIASIS VISCERALLEISHMANIASIS VISCERAL

� Caso sospechoso

Toda persona que proviene de un área endémica o de otra donde esté ocurriendo un brote y presenta fiebre de más de 2 semanas de duración, con o sin otras manifestaciones clínicas.

� Caso confirmado

Toda persona que presenta signos clínicos con confirmación parasitológica. En casos de leishmaniasis visceral puede usarse serología específica como método de diagnóstico.

¿CUÁNDO SOSPECHAR LEISHMANIASIS VISCERAL?

SINDROMEFEBRIL

DE MÁS DE DOS SEMANAS

+ EPIDEMIOLOGIA

UN CASO DE LVSINTOMÁTICO NO DIAGNOSTICADO=> 90 %MORTALIDAD

EL CONCEPTO DE LOS OJOS DEL HIPOPOTAMO EN LAS ENFERMEDADES

INFECCIOSAS

CASOS CASOS SINTOMSINTOM ÁÁTICOSTICOS

EL CONCEPTO DE LOS OJOS DEL HIPOPOTAMO EN LAS ENFERMEDADES

INFECCIOSAS

CASOS CASOS ASINTOMASINTOM ÁÁTICOSTICOS

¡¡ Muchas Gracias !Muchas Gracias !