Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch Zweites Buch (SGB II)...Vereinfachter Antrag für Bewilligungszeiträume mit Beginn vom 01.03.2020 bis zum 30.09.2020 Antrag auf Leistungen zur

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Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch – Zweites Buch (SGB II) Hinweis: Die von Ihnen vorzulegenden Unterlagen werden zur Akte genommen, wenn sie zur Aufgabenerfül-lung des Jobcenters unabdingbar erforderlich sind (§67a SGB X). Sollten die Unterlagen nicht un-abdingbar erforderlich sein, wird lediglich ein Vorlagevermerk seitens des Jobcenters gefertigt.

Sehr geehrte Damen und Herren, Sie haben Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) beantragt. Es ist zu überprüfen, ob und inwieweit für Sie ein Anspruch auf Leistungen besteht.

Bitte füllen Sie die Ihnen zugesandten Antragsformulare und alle Vordrucke vollstän-dig aus und unterschreiben Sie diese. An Sie heute zugesandte Anlagen und Formulare:

VA Anlage VM Anlage UH 3 Situationsbeschreibung

Anlage WEP Anlage KI Anlage UH 1 Anlage EK Anlage UH 2

- 2 -

Weiterhin sind folgende Unterlagen/Nachweise (in Kopie) zur Bearbeitung nötig: Damit wir Ihnen schnell und zielgerichtet helfen können, senden Sie uns diese zur Einsicht-nahme (von allen Familienmitgliedern) zu. Legen Sie Ihrem ausgefüllten Antrag und Anlagen möglichst folgende Unterlagen (in Kopie) bei:

Kopie der Ausweisdokumente, Aufenthaltstitel/Zusatzblatt und Meldenachweis sämtlicher in Ihrem Haushalt lebenden Personen

Einkommensnachweise (z.B. Erwerbseinkommen, Unterhalt, Kindergeld, Wohngeld)

Kontoauszüge aller Konten auch Onlinekonten der letzten 3 Monate (Giro, Tages-

geldkonto, Paypal, etc.)

Mietvertrag/aktuelles Mieterhöhungsschreiben oder Schlafstellenbescheinigung (Grundmiete, Heizkosten, Nebenkosten, Warmwasserbereitung, etc.)

Lebenslauf, mit Angabe des Schul- und Berufsabschlusses und erworbenen Qualifi-

zierungsabschlüsse (mit Tag, Monat, Jahr)

Die Ihnen zugesandten Antragsunterlagen sind lückenlos auszufüllen Bitte senden Sie die aufgeführten Unterlagen vollständig und lückenlos postalisch innerhalb von 14 Tagen mit den Ihnen ausgehändigten orangen Um-

schlag zu oder

nutzen Sie den Außenbriefkasten des Jobcenters, alternativ können Sie auch jobcenter.digital auf der Homepage des Jobcenters Düsseldorf nutzen. Die Zu-gangsdaten können Ihnen sofern nicht vorhanden umgehend zugeschickt wer-den.

Hinweis nach § 67a Sozialgesetzbuch (SGB X): Die o.a. Unterlagen bzw. die hiermit in Zusammenhang stehenden Daten werden für die Erfüllung der gesetzlichen Aufgaben nach dem SGB benötigt. Im Rahmen des § 60 des Ersten Buches So-zialgesetzbuch (SGB I) sind Sie aufgrund der Beantragung von Sozialleistungen zur Mitwirkung verpflichtet. Hierzu gehört auch die Vorlage der angegebenen Unterlagen und Ihrer persönlichen Vorsprache. Sollten Sie dieser Mitwirkungspflicht jedoch nicht nachkommen, besteht die Möglich-keit, Leistungen bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise zu versagen (§ 66 Abs. 1 SGB I) bzw. Leistungen erst ab dem Datum der erneuten Vorsprache zu gewähren.

Mit freundlichen Grüßen Im Auftrag Ihr Jobcenter Düsseldorf

Vereinfachter Antrag fürBewilligungszeiträume mit Beginn vom 01.03.2020 bis zum 30.09.2020Antrag auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltsnach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II)

Zutreffendes bitte ankreuzen

Weitere Informationen finden Sie zu der jeweiligen Nummer in den Ausfüllhinweisen

1. Persönliche Daten der Antragstellerin/des Antragstellers

Anrede Vorname

Familienname Geburtsname (sofern abweichend)

Geburtsort Geburtsdatum

Geburtsland Staatsangehörigkeit

Rentenversicherungsnummer 1 Rentenversicherungsnummer ist noch nicht vorhanden und wurde beantragt

Straße, Hausnummer

ggf. wohnhaft bei

Postleitzahl Wohnort

► Die Angaben zur Telefonnummer und zur E-Mail-Adresse sind freiwillig. 2 Telefonnummer E-Mail-Adresse

2. Mein Familienstand und meine WohnsituationMein Familienstand:

Ich bin (ledig/verheiratet/...) seit .

Meine Wohnsituation: Ich wohne alleine.

Leben Sie allein, sind unter 2. keine weiteren Angaben erforderlich. Bitte weiter bei Abschnitt 3.

Jobcenter-VA-vereinfachter-Antrag.2020 Seite 1 von 5

Die nachstehenden Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis (siehe „Merkblatt SGB II“). Ihre Angaben werden aufgrund der §§ 60 - 65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der §§ 67a, b, c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) für die Leistungen nach dem SGB II erhoben. Datenschutzrechtliche Hinweise erhalten Sie bei dem für Sie zuständigen Jobcenter sowie ergänzend im Internet unter www.arbeitsagentur.de/datenerhebung.Unter www.jobcenter.digital erhalten Sie in verschiedenen Videos hilfreiche Tipps zum Ausfüllen der Antrags-unterlagen SGB II. Hier finden Sie auch das „Merkblatt SGB II“, die Ausfüllhinweise und weiteren Anlagen.Dieser Antrag wirkt grundsätzlich zurück auf den ersten Tag des Monats der Antragstellung.Nutzen Sie auch unsere eServices unter www.jobcenter.digital.

Hinweis: Bitte laden Sie dieses Formular herunter und speichern es auf Ihrem Endgerät ab. Anschließend füllen Sie das abgespeicherte Dokument aus. Alternativ können Sie das Formular ausdrucken und handschriftlich ausfüllen.

BearbeitungsvermerkeNur vom Jobcenter auszufüllen

Eingangsstempel

Tag der Antragstellung

Kundennummer

Nummer der Bedarfsgemeinschaft

Dienststelle

Gültig bis

AZR-Nummer

Handzeichen, Datum

Handzeichen, Datum

Festgestellt Handzeichen, Datum

Angeordnet Handzeichen, Datum

Kassenvermerke

Statistische Erfassung am

Personenkennnummer (bei rumäni-schen und bulgarischen Staatsangehöri-gen)

Antragstellerin/Antragsteller hat sich ausgewiesen durch

Team

Personalausweis

Reisepass

sonstiges Ausweispapier (z. B. elektronischer Aufenthaltstitel):

VA2

http://www.arbeitsagentur.de/datenerhebung

http://www.jobcenter.digital

http://www.jobcenter.digital

https://www.arbeitsagentur.de/datei/hinweise-algii-antrag_ba013180.pdf


Ich wohne zusammen mit

Da Sie die Leistungen beantragen, wird davon ausgegangen, dass Sie auch die Vertretung Ihrer Bedarfsgemeinschaft übernommen haben. Dies gilt nicht, wenn über 15-jährige Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft gegenüber dem Jobcenter erklären, dass sie ihre Interessen selbst wahrnehmen wollen, z. B. durch eine eigene Antragstellung (§ 38 SGB II). Zu den nicht vertretenen Personen sind hier keine Angaben erforderlich. 7Hier sind Mehrfachnennungen möglich.

meiner Ehegattin/meinem Ehegatten

meiner eingetragenen Lebenspartnerin/meinem eingetragenen Lebenspartner

meiner Partnerin/meinem Partner in einer Verantwortungs- und Einstehensgemeinschaft („eheähnliche Gemeinschaft“)

unverheirateten Kind(ern) zwischen 15 Jahren und 24 Jahren

Bitte füllen Sie die Anlage WEP ggf. für jede dieser Personen aus.

unverheirateten Kind(ern) unter 15 Jahren► Bitte füllen Sie für jedes Kind eine eigene Anlage KI aus.

meinen Eltern bzw. einem Elternteil► Sind Sie als Antragstellerin bzw. als Antragsteller unter 25 Jahre alt, füllen Sie bitte für Ihre Eltern jeweils eine Anlage WEP aus.

Sind Sie 25 Jahre oder älter, füllen Sie bitte für Ihre Eltern jeweils eine Anlage HG aus.

sonstigen Verwandten oder Verschwägerten (zum Beispiel Großeltern, Geschwister über 25 Jahre, verheirateteKinder, Tanten oder Onkel) ► Bitte füllen Sie für jeden Verwandten/Verschwägerten die Anlage HG aus.

sonstigen Personen (zum Beispiel andere Personen in einer Wohngemeinschaft)► Ggf. ist eine Verantwortungs- und Einstehensgemeinschaft zu prüfen. Ihr Jobcenter wird Ihnen mitteilen, ob Sie eine Anlage VE ausfüllen müssen.

3. Kosten für Unterkunft und Heizung

Ich wohne zur Miete seit .

Höhe der tatsächlichen monatlichen Kosten für die Unterkunft

Grundmiete (ohne Nebenkosten) Nebenkosten (ohne Heizkosten)

Heizkosten sonstige Wohnkosten 30

► Bitte legen Sie aktuelle Nachweise (Mietvertrag) mit Angabe der jeweiligen Fälligkeit vor.► Sollten Sie eine Direktzahlung der Miete an die Vermieterin/den Vermieter wünschen, geben Sie bitte die entsprechenden Zahlungsdaten an.

Ich wohne im Eigentum.

Höhe der tatsächlichen monatlichen Kosten für das Eigentum

Schuldzinsen ohne Tilgungsraten 31 Nebenkosten (ohne Heizkosten)z. B. Grundsteuer, Wasser

Heizkosten und -art (z. B. Strom, Gas) sonstige Wohnkosten 30

► Bitte legen Sie aktuelle Nachweise mit Angabe der jeweiligen Fälligkeit vor.



https://www.arbeitsagentur.de/datei/anlagewep_ba013071.pdf

https://www.arbeitsagentur.de/datei/anlageki_ba013057.pdf

https://www.arbeitsagentur.de/datei/anlagewep_ba013071.pdf

https://www.arbeitsagentur.de/datei/anlagehg_ba013055.pdf

https://www.arbeitsagentur.de/datei/anlagehg_ba013055.pdf

https://www.arbeitsagentur.de/datei/anlageve_ba013069.pdf




4. Persönliche Angaben der Antragstellerin oder des Antragstellers

Ich habe für den Monat der Antragstellung bereits Leistungen bei einem anderen Jobcenter beantragt oder von diesem bezogen. ► Falls ja, legen Sie bitte entsprechende Nachweise vor oder geben Sie das andere Jobcenter an.

Ich fühle mich gesundheitlich in der Lage, eine Tätigkeit von mindestens drei Stunden täglich auszuüben. 9

Ich bin Berechtigte/Berechtigter nach dem Asylbewerberleistungsgesetz. 8 ► Legen Sie bitte entsprechende Nachweise (z. B. Aufenthaltserlaubnis, Aufenthaltsgestattung, Duldung,

Bescheid des Bundesamtes für Migration und Flüchtlinge (BAMF)) vor.

Ich bin Schülerin/Schüler, Studentin/Student oder Auszubildende/Auszubildender.

10

► Falls ja, legen Sie bitte den Bescheid oder Ablehnungsbescheid für BAB oder BAföG vor, wenn vorhanden. Während der Ausbildung bin ich in einem Wohnheim, Internat, einer besonderen Einrichtung für behinderte Menschen

oder beim Ausbilder mit voller Verpflegung oder anderweitig mit Kostenerstattung für Unterkunft und Verpflegung untergebracht. 10

Ich befinde mich derzeit oder demnächst in einer stationären Einrichtung (z. B. Krankenhaus, Altenheim, Justizvollzugsanstalt). Dauer der Unterbringung von – bis Art der stationären Einrichtung 11

► Bitte legen Sie entsprechende Nachweise vor.


5. Prüfung eines MehrbedarfsDie Angaben sind freiwillig und nur erforderlich, wenn Sie einen Mehrbedarf beantragen möchten.

Ich bin alleinerziehend.

Ich bin schwanger. 12 ► Bitte legen Sie einen Nachweis vor, aus dem der voraussichtliche Entbindungstermin hervorgeht.

Ich erzeuge mein Warmwasser dezentral (z. B. Boiler, Durchlauferhitzer) und habe deshalb einen Mehrbedarf. 13

Ich benötige aus medizinischen Gründen eine kostenaufwändige Ernährung. 14 ► Bitte füllen Sie die Anlage MEB aus.

Ich habe eine Behinderung und erhalte 15 • Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben nach § 49 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX) oder • sonstige Hilfen zur Erlangung eines geeigneten Arbeitsplatzes oder • Eingliederungshilfen nach § 102 SGB IX. ► Bitte legen Sie einen aktuellen Bescheid vor.

Ich bin nicht erwerbsfähig 9 und Inhaberin/Inhaber eines Ausweises nach § 152 Abs. 5 SGB IX mit dem Merkzeichen G oder aG. 16 ► Bitte legen Sie einen aktuellen Nachweis (z. B. Schwerbehindertenausweis) vor.

7. Vermögen 19

Meine Bedarfsgemeinschaft verfügt über erhebliches Vermögen.

Erheblich ist sofort für den Lebensunterhalt verwertbares Vermögen der Antragstellerin/des Antragstellers über 60.000 Euro sowie über 30.000 Euro für jede weitere Person in der Bedarfsgemeinschaft. Beispiele: Girokonten, Sparbücher, Schmuck, Aktien. Selbstgenutztes Wohneigentum sowie Vermögen, das der Alterssicherung dient, sind nicht zu berücksichtigen.

Sollte bei Ihnen erhebliches Vermögen vorliegen, füllen Sie bitte die Anlage VM aus.

6. Einkommen 18 Ich und/oder ein anderes Mitglied der Bedarfsgemeinschaft hat Einkommen. ► Zur Prüfung der Einkommensverhältnisse muss jedes Mitglied der Bedarfsgemeinschaft ab dem vollendeten 15. Lebensjahr bei vorhandenem

Einkommen die Anlage EK ausfüllen. Bei Ausübung einer selbständigen Tätigkeit füllen Sie bitte zusätzlich die Anlage KAS aus.

Ja Nein

Ja Nein

Ja Nein

Ja Nein

Ja Nein

Ja Nein









https://www.arbeitsagentur.de/datei/anlagemeb_ba013060.pdf





https://www.arbeitsagentur.de/datei/anlageek_ba013053.pdf

https://www.arbeitsagentur.de/datei/vereinfachte-anlage-kas_ba146400.pdf


https://www.arbeitsagentur.de/datei/anlagevm_ba013070.pdf


8. Meine Lebenssituation

8.1 Vorrangige Leistungen 20

Ich habe (mögliche) Ansprüche auf andere (Sozial-)Leistungen (z. B. Kindergeld, Kinderzuschlag, Unterhalts- vorschuss, Arbeitslosengeld, Renten, Wohngeld, Ausbildungsförderung, Elterngeld, Mutterschaftsgeld).

Antrag/Anträge auf habe ich gestellt.

Bitte legen Sie den Bescheid/die Bescheide vor, sofern über den Antrag/die Anträge schon entschieden wurde. Ansonsten erläutern Sie bitte Ihren Anspruch. _______________________________________________________________________________________________________

9. Kranken- und Pflegeversicherung 259.1 Pflichtversicherung in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung

Ich bin oder war zuletzt in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung pflicht- oder familienversichert.

Name der Krankenkasse

► Bitte legen Sie eine Mitgliedsbescheinigung oder einen anderweitigen aktuellen Nachweis der Krankenkasse über Ihre Versicherung vor. Ersatzweisekönnen Sie auch eine Kopie Ihrer gültigen elektronischen Gesundheitskarte vorlegen.

Ich bin familienversichert und bin in Zukunft pflichtversichert bei 26 der bisherigen Krankenkasse.

einer anderen Krankenkasse.


► Bitte legen Sie eine Mitgliedsbescheinigung oder einen anderweitigen aktuellen Nachweis der Krankenkasse über Ihre Krankenkassenwahl vor, wennSie die Krankenkasse wechseln. 27

8.2 Ansprüche gegenüber Dritten 22

Ich habe (mögliche) Ansprüche gegenüber Dritten (z. B. Arbeitgeber, Unterhaltsverpflichtete, Schädiger (z. B. aus einem Unfall)). Wenn ja, dann bitte erläutern:

_______________________________________________________________________________________________________

9.2 Private, freiwillig gesetzliche oder fehlende Kranken- und Pflegeversicherung

10. Bildung und Teilhabe

Beachten Sie bitte, dass Personen unter 25 Jahren einen Anspruch auf Leistungen für Bildung und Teilhabe haben können. Weitere Informationen erhalten Sie bei Ihrem Jobcenter oder dem zuständigen kommunalen Träger.

11. Meine Bankverbindung

►Leistungen nach dem SGB II werden in der Regel auf ein Konto überwiesen.

Kontoinhaberin/Kontoinhaber

IBAN 28

►Die IBAN finden Sie in der Regel auf Ihrem Kontoauszug.

Ich bin privat oder freiwillig gesetzlich versichert.► Bitte füllen Sie die Anlage SV, Abschnitt 3 aus.

Ich bin nicht versichert.► Bitte füllen Sie die Anlage SV, Abschnitt 4 aus.

Ja Nein

Ja Nein

Ja Nein






https://www.arbeitsagentur.de/datei/anlagesv_ba013063.pdf

https://www.arbeitsagentur.de/datei/anlagesv_ba013063.pdf



Meine MitwirkungspflichtenPersonen, die Leistungen nach dem SGB II beantragen oder erhalten, sind mitwirkungspflichtig: Das bedeutet, alle Angaben im Antrag und in den hierzu eingereichten Anlagen müssen richtig und vollständig sein. Änderungen, die nach der Antragstellung eintreten und sich auf die Leistungen auswirken können (z. B. Arbeitsaufnahme, Umzug), sind dem zuständigen Jobcenter unverzüglich mitzuteilen. Die Mitwirkungspflichten sind von allen Mitgliedern einer Bedarfsgemeinschaft zu beachten.Bei Verstoß gegen diese Mitwirkungspflichten werden in aller Regel von allen leistungsberechtigten Personen einer Bedarfsgemeinschaft zu viel gezahlte Leistungen zurückgefordert. Sofern zu Ihrer Bedarfsgemeinschaft noch weitere Personen gehören, sollten Sie als Vertreterin/Vertreter beim Ausfüllen des Antrags alle Mitglieder einbeziehen und die wesentlichen sowie die sie betreffenden Angaben mit ihnen abstimmen. Stellen Sie zudem bitte sicher, dass alle Mitglieder alle notwendigen Informationen (z. B. Bescheide) erhalten. Ein Verstoß gegen die Mitwirkungspflichten kann zusätzlich zu einem Ordnungswidrigkeiten- oder Strafverfahren gegen die Person führen, die die oben genannten Pflichten missachtet hat. Das Jobcenter holt im Wege eines automatisierten Datenabgleichs bei verschiedenen Stellen Auskünfte über Einkommen und Vermögen ein (z. B. Arbeitsentgelte, Kapitalerträge, Renten). Verschwiegene Einkommen und Vermögen werden daher regelmäßig nachträglich bekannt.

Ich habe das Merkblatt „SGB II – Arbeitslosengeld II/Sozialgeld (Grundsicherung für Arbeitsuchende)“ und die Ausfüllhinweise erhalten und kenne deren Inhalt. Künftige Änderungen (insbesondere der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse sowie des Umfangs der Erwerbsfähigkeit) werde ich unaufgefordert und unverzüglich mitteilen.

Es wurde eine Betreuerin/ein Betreuer vom Betreuungsgericht/Amtsgericht bestellt. ► Bitte legen Sie einen Nachweis über die Betreuung vor (Bestallungsurkunde oder Ausweis der Betreuerin/des Betreuers).

Ort/Datum Unterschrift Betreuerin/Betreuer

Ich bestätige, dass die Angaben richtig sind.

Ort/Datum Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller

Ort/Datum Unterschrift der/des gesetzlichen Vertreterin/Vertreters minderjähriger Antragstellerinnen/Antragsteller

Name:

Vorname:

Geburtsdatum:

Kurze Situationsbeschreibung:Warum möchten Sie einen Antrag stellen?Wovon haben Sie in den letzten 3 Monaten Ihren Lebensunterhalt sichergestellt?

Datum und Unterschrift________________________________

Jobcenter-WEP.04.2020 Seite 1 von 4

WEPBearbeitungsvermerke Nur vom Jobcenter auszufüllen

Eingangsstempel

Dienststelle

Team

Kundennummer der weiteren Person

Die weitere Person hat sich ausgewiesen durch

PersonalausweisReisepassSonstiges Ausweispapier (z. B. elektronischer Aufenthaltstitel):

Gültig bis

AZR-Nummer der weiteren Person

Personenkennnummer der weiteren Person (bei rumänischen und bulga-rischen Staatsangehörigen)

Anlage für eine weitere Person ab 15 Jahren in der Bedarfsgemeinschaft – Für Kinder unter 15 Jahren füllen Sie bitte die Anlage KI aus –

2Zutreffendes bitte ankreuzen


Die nachstehenden Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis (siehe „Merkblatt SGB II“). Ihre Angaben werden aufgrund der §§ 60 - 65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der §§ 67a, b, c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) für die Leistungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) erhoben. Datenschutzrechtliche Hinweise erhalten Sie bei dem für Sie zuständigen Jobcenter sowie ergänzend im Internet unter .

Das „Merkblatt SGB II“, die Ausfüllhinweise und weiteren Anlagen finden Sie im Internet unter.


Anrede Vorname

Familienname Geburtsdatum

Nummer der Bedarfsgemeinschaft (falls vorhanden) Kundennummer (falls vorhanden)

2. Die Angaben in dieser Anlage beziehen sich auf folgende weitere Person ab 15 Jahren in der Bedarfsgemeinschaft

2.1 Persönliche Daten

Anrede Vorname




Rentenversicherungsnummer Rentenversicherungsnummer ist noch nicht vorhanden und wurdebeantragt

2.2 Familienstand

Die weitere Person ist

ledig verheiratet verwitwet

geschieden seit dauernd getrennt lebend seit

oder die eingetragene Lebenspartnerschaft der weiteren Person ist

eingetragen seit aufgehoben seit dauernd getrennt seit

Jobcenter-WEP.04.2020 *S2* Seite 2 von 4

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Schulbescheinigung

Ausbildungsvertrag

Anlage MEB

Anlage BB

2.3 Persönliche Angaben zur weiteren Person

Ich bin mit der weiteren Person verwandt.Meine Partnerin/mein Partner ist mit der weiteren Person verwandt.

Verwandtschaftsverhältnis

Die weitere Person hat bzw. für die weitere Person wurden für den Monat der Antragstellung bereits Leistungen beim einem anderen Jobcenter beantragt oder von diesem bezogen.

Ja Nein

► Falls ja, legen Sie bitte entsprechende Nachweise vor.

Die weitere Person fühlt sich gesundheitlich in der Lage, eine Tätigkeit von mindestens drei Stunden täglich auszuüben.

Ja Nein

Die weitere Person ist Berechtigte/Berechtigter nach dem Asylbewer- berleistungsgesetz.

Ja Nein

► Legen Sie bitte entsprechende Nachweise (z. B. Aufenthaltserlaubnis, Aufenthaltsgestattung, Duldung, Bescheid des Bundesamtes für Migration und Flüchtlinge (BAMF)) vor.

Die weitere Person ist Schülerin/Schüler, Studentin/Student Auszubildende/Auszubildender.

Ja Nein

Dauer der Schulausbildung von - bis ► Falls ja, legen Sie bitte aktuelle Nachweise (z. B. Schulbescheinigung) vor.

Dauer des Studiums von - bis ► Falls ja, legen Sie bitte aktuelle Nachweise (z. B. Immatrikulationsbescheinigung) vor.

Dauer der Ausbildung von - bis ► Falls ja, legen Sie bitte den Ausbildungsvertrag vor.

Während der Ausbildung ist die weitere Person in einem Wohnheim, Internat, einer besonderen Einrichtung für behinderte Menschen oder beim Ausbilder mit voller Verpflegung oder anderweitig mit Kostenerstattung für Unterkunft und Verpfle-gung untergebracht.

► Falls ja, legen Sie bitte aktuelle Nachweise vor.

Die weitere Person befindet sich derzeit oder demnächst in einer statio- nären Einrichtung (z. B. Krankenhaus, Altenheim, Justizvollzugsanstalt).

Ja Nein

Dauer der Unterbringung von - bis Art der stationären Einrichtung

► Falls ja, legen Sie bitte eine gültige Bescheinigung über den Aufenthalt und die Dauer vor.

3. Prüfung eines MehrbedarfsDie Angaben sind freiwillig und nur erforderlich, wenn Sie einen Mehrbedarf beantragen möchten.

Die weitere Person ist schwanger.► Bitte legen Sie einen Nachweis vor, aus dem der voraussichtliche Entbindungstermin hervorgeht.

Die weitere Person benötigt aus medizinischen Gründen eine kostenaufwändige Ernäh- rung.► Bitte füllen Sie die aus.

Die weitere Person hat eine Behinderung und erhält

• Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben nach § 49 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX) oder

• sonstige Hilfen zur Erlangung eines geeigneten Arbeitsplatzes oder• Eingliederungshilfen nach § 102 SGB IX.► Bitte legen Sie einen entsprechenden Bescheid vor.

Die weitere Person ist nicht erwerbsfähig und Inhaberin/Inhaber eines Ausweises nach § 152 Abs. 5 SGB IX mit dem Merkzeichen G oder aG.► Bitte legen Sie einen aktuellen Nachweis (z. B. Schwerbehindertenausweis) vor.

Die weitere Person hat regelmäßig einen unabweisbaren, laufenden, nicht nur einma-ligen besonderen Bedarf, den sie nicht durch Einsparungen oder auf andere Weise ab-decken kann (z. B. Kosten zur Wahrnehmung des Umgangsrechts bei getrennt lebenden Eltern).► Bitte füllen Sie die aus.



Anlage EKAnlage EKS

Anlage VM

4. EinkommenZur Prüfung der Einkommensverhältnisse der weiteren Person füllen Sie bitte die aus. Bei Ausübungeiner selbständigen Tätigkeit füllen Sie bitte zusätzlich die aus.

5. VermögenZur Prüfung der Vermögensverhältnisse von sämtlichen Personen der Bedarfsgemeinschaft füllen Sie bitte die

aus.

6. Lebenssituation der weiteren Person6.1 Vorrangige Leistungen► Die nachfolgenden Angaben dienen der Prüfung, ob ein Anspruch auf andere Leistungen oder gegenüber Dritten

bestehen könnte.► Hier sind Mehrfachnennungen möglich. Bitte legen Sie entsprechende Nachweise vor.

In den letzten 5 Jahrenwar die weitere Person beschäftigt.

von - bis Arbeitgeber sozialversicherungspflichtigMinijob

von - bis Arbeitgeber sozialversicherungspflichtigMinijob

war die weitere Person selbständig tätig.von - bis Art der Tätigkeit

hat die weitere Person einen Wehrdienst oder freiwilligen Dienst geleistet (z. B. FSJ, Bundesfreiwilligendienst).

hat die weitere Person Angehörige gepflegt (Pflege nach dem Elften Buch Sozialge-setzbuch)hat die weitere Person Entgeltersatzleistungen erhalten (z. B. Krankengeld, Arbeitslo-sengeld, Mutterschaftsgeld, Elterngeld, Übergangsgeld).

von - bis Leistung

trifft keiner der o. g. Punkte auf die weitere Person zu. Die weitere Person hat ihren Le-bensunterhalt wie folgt bestritten (z. B. finanzielle Unterstützung durch Verwandte/Be-kannte, Ersparnisse, Erbschaft):

6.2 Ansprüche gegenüber Dritten

Die weitere Person hat schon andere Leistungen (z. B. Leistungen nach dem Bundes-ausbildungsförderungsgesetz (BAföG), Berufsausbildungsbeihilfe (BAB), Wohngeld, Ar-beitslosengeld, Rente, Kindergeld) beantragt oder beabsichtigt, einen Antrag zu stel-len.Leistungsart Antragsdatum

Sozialleistungsträger/Familienkasse

► Bitte legen Sie einen aktuellen Nachweis vor, sofern schon über den Antrag entschieden wurde.

Die weitere Person erhebt Ansprüche gegen einen (ehemaligen) Arbeitgeber auf noch ausstehende Lohn- oder Gehaltszahlungen (z. B. bei Zahlungsunfähigkeit/Insolvenz des Arbeitgebers) oder für Zeiten nach dem Ausscheiden (z. B. bei noch ausstehenden Abfin-dungen).Arbeitgeber Anschrift

Grund

► Bitte legen Sie einen geeigneten Nachweis vor (z. B. Schriftwechsel mit Ihrer Rechtsanwältin/Ihrem Rechtsanwalt oder dem Gericht).



Anlage UF

Anlage UH1

Anlage UH1

Anlage UH2

Anlage UH3Anlage UH4

Anlage SVIn den folgenden Abschnitten wurden im Beisein der Kundin/des Kunden Änderungen vorgenommen:

Handzeichen, Datum

Unterschrift der Kundin/des Kunden

Die weitere Person hat einen gesundheitlichen Schaden durch einen Dritten erlitten (z. B.Arbeits-, Verkehrs-, Spiel- oder Sportunfall, ärztlicher Behandlungsfehler oder tätliche Auseinandersetzung). Die weitere Person muss deshalb Leistungen beim Jobcenter beantragen.► Bitte füllen Sie die aus.

Die weitere Person hat einen Anspruch gegenüber Dritten (z. B. aus vertraglichen Zah- lungsansprüchen oder Schadensersatzforderungen). Bezeichnung des Anspruchs

► Bitte weisen Sie den Anspruch durch aktuelle Unterlagen nach.

Die weitere Person lebt getrennt von ihrer Ehegattin/ihrem Ehegatten bzw. ihrer eingetra-genen Lebenspartnerin/ihrem eingetragenen Lebenspartner.► Bitte füllen Sie die aus.

Die weitere Person ist geschieden bzw. die eingetragene Lebenspartnerschaft wurde aufgehoben.► Bitte füllen Sie die aus.

Die weitere Person ist schwanger oder betreut ein nichteheliches Kind unter 3 Jahren.► Bitte füllen Sie die aus.

Die weitere Person ist

• unter 18 Jahre alt oder• zwischen 18 und 24 Jahre alt und macht eine Schul- oder Berufsausbildung

oder will eine solche in Kürze beginnenund mindestens ein Elternteil lebt und außerhalb der Bedarfsgemeinschaft.► Bitte füllen Sie die aus, falls die weitere Person das Kind ist.► Bitte füllen Sie die aus, falls die weitere Person nicht das Kind ist und Sie mit Ihr in einer

Partnerschaft leben.

Für die weitere Person wurde eine Verpflichtungserklärung gegenüber der Ausländerbe-hörde oder der Auslandsvertretung abgegeben.► Bitte legen Sie hierzu geeignete Unterlagen vor (z. B. Kopie der Verpflichtungserklärung).

7. Kranken- und Pflegeversicherung7.1 Pflichtversicherung in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung

Die weitere Person ist oder war zuletzt in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversi- cherung pflicht- oder familienversichert.Name der Krankenkasse Krankenversichertennummer (falls bekannt)

► Bitte legen Sie eine Mitgliedsbescheinigung oder einen anderweitigen aktuellen Nachweis der Krankenkas-se über die Versicherung der weiteren Person vor. Ersatzweise können Sie auch die gültige elektronische Gesundheitskarte der weiteren Person vorlegen.

Die weitere Person ist familienversichert und ist in Zukunft pflichtversichert bei

der bisherigen Krankenkasse.



► Bitte legen Sie eine Mitgliedsbescheinigung oder einen anderweitigen aktuellen Nachweis der Kranken- kasse über die Krankenkassenwahl vor, wenn die weitere Person die Krankenkasse wechselt.

7.2 Private, freiwillig gesetzliche oder fehlende Kranken- und Pflegeversicherung

Die weitere Person ist privat oder frei-willig gesetzlich versichert.► Bitte füllen Sie die aus.

Die weitere Person ist nicht versichert.

► Bitte füllen Sie die aus.


Ort/Datum Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller (bei Minderjährigen: Unterschrift der/des gesetzlichen Vertreterin/Vertreters)

Jobcenter-KI.04.2020 Seite 1 von 2

KIBearbeitungsvermerke Nur vom Jobcenter auszufüllen

Eingangsstempel

Dienststelle

Team

Kundennummer des Kindes

Das Kind hat sich ausgewiesen durch

Geburtsurkunde

Kinderreisepasssonstiges Ausweispapier (z. B. Kinderausweis, elektronischer Aufenthaltstitel):

ggf. gültig bis

AZR-Nummer des Kindes

Personenkennnummer des Kindes (bei rumänischen und bulgarischen Staatsangehörigen)

Anlage für ein Kind unter 15 Jahren in der Bedarfsgemeinschaft



Die nachstehenden Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis (siehe „Merkblatt SGB II“). Ihre Angaben werden aufgrund der §§ 60 - 65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der §§ 67a, b, c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) für die Leistungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) erhoben. Datenschutzrechtliche Hinweise erhalten Sie bei dem für Sie zuständigen Jobcenter sowie ergänzend im Internet unter

Das „Merkblatt SGB II“, die Ausfüllhinweise und weiteren Anlagen finden Sie im Internet unter


Anrede Vorname


Nummer der Bedarfsgemeinschaft (falls vorhanden) Kundennummer (falls vorhanden)

2. Die Angaben in dieser Anlage beziehen sich auf das folgende Kind unter 15 Jahren in der Bedarfsgemeinschaft

Vorname Familienname

Geburtsname (sofern abweichend) Geschlecht



Rentenversicherungsnummer Rentenversicherungsnummer ist noch nicht vorhanden und wurde beantragt

3. Persönliche Angaben

Ich bin mit dem Kind verwandt.

Meine Partnerin/mein Partner ist mit dem Kind verwandt.

Verwandschaftsverhältnis

Für das Kind wurden für den Monat der Antragstellung bereits Leistungen bei einem anderen Jobcenter beantragt oder von diesem bezogen.

Ja Nein

► Falls ja, legen Sie bitte entsprechende Nachweise vor.

Das Kind ist Berechtigte/Berechtigter nach dem Asylbewerber- leistungsgesetz.

Ja Nein

► Legen Sie bitte entsprechende Nachweise (z. B. Aufenthaltserlaubnis, Aufenthaltsgestattung, Duldung, Bescheid des Bundesamtes für Migration und Flüchtlinge (BAMF)) vor.

Das Kind ist Schülerin/Schüler. Ja Nein

Das Kind wurde eingeschult bzw. wird voraussichtlich (wieder) eingeschult werdenam .► Bitte legen Sie einen aktuellen Nachweis über den (Wieder-)Einschulungstermin vor.

Jobcenter-KI.04.2020 Seite 2 von 2


Anlage UH3

Anlage UF

Anlage MEB

Anlage BB

Anlage SV

In den folgenden Abschnitten wurden im Beisein der Kundin/des Kunden Änderungen vorgenommen:

Handzeichen, Datum


Es wurden für das Kind bereits Leistungen für persönliche Schulbedarfe des aktuellen Schuljahres bei einer anderen Stelle beantragt oder von dieser geleistet.

Ja Nein

► Falls ja, legen Sie bitte aktuelle Nachweise vor.

Das Kind befindet sich derzeit oder demnächst in einer stationären Ein-richtung (z. B. in einem Krankenhaus).

Ja Nein

Dauer der Unterbringung von - bis Art der stationären Einrichtung

► Falls ja, legen Sie bitte eine gültige Bescheinigung über den Aufenthalt und die Dauer vor.

4. Ansprüche gegenüber Dritten

Ein Elternteil dieses Kindes lebt außerhalb der Bedarfsgemeinschaft.► Bitte füllen Sie die aus.

Das Kind hat einen gesundheitlichen Schaden durch einen Dritten erlitten (z. B. Ver-kehrs-, Spiel- oder Sportunfall, ärztlicher Behandlungsfehler oder tätliche Auseinan-dersetzung).► Bitte füllen Sie die aus.Für das Kind wurde eine Verpflichtungserklärung gegenüber der Ausländerbehörde oder der Auslandsvertretung abgegeben.► Bitte legen Sie hierzu geeignete Unterlagen vor (z. B. Kopie der Verpflichtungserklärung).

5. Prüfung eines Mehrbedarfs► Diese Angaben sind freiwillig und nur erforderlich, wenn Sie einen Mehrbedarf beantragen möchten.

Das Kind benötigt aus medizinischen Gründen eine kostenaufwändige Ernährung.► Bitte füllen Sie die aus.Das Kind ist schwanger.► Bitte legen Sie einen Nachweis vor, aus dem der voraussichtliche Entbindungstermin hervorgeht.

Das Kind hat regelmäßig einen unabweisbaren, laufenden, nicht nur einmaligen besonderen Bedarf auf Grund eines besonderen Lebensumstandes.► Bitte füllen Sie die aus.

6. Kranken- und Pflegeversicherung► Bitte füllen Sie die aus, wenn das Kind privat oder in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversiche-

rung freiwillig versichert ist.► Bitte füllen Sie den folgenden Abschnitt nur aus, wenn das Kind bereits das 14. Lebensjahr vollendet hat

und legen einen entsprechenden Nachweis über die Kranken- und Pflegeversicherung vor. Alternativ können Sie auch die gültige elektronische Gesundheitskarte des Kindes vorlegen.

Das Kind ist in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung familienversichert und ist in Zukunft pflichtversichert bei

der bisherigen Krankenkasse.



Das Kind ist oder war zuletzt in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung pflichtversichert (z. B. durch den Bezug einer Hinterbliebenenrente).

Name der Krankenkasse Krankenversichertennummer (falls bekannt)



Jobcenter-EK.04.2020 Seite 1 von 4

EKBearbeitungsvermerke Nur vom Jobcenter auszufüllen

Eingangsstempel

Dienststelle

Team

Einkommensbescheinigung

Verdienstabrechnung

Anlage EKS

Anlage zur Feststellung der Einkommensverhältnisse einer in der Bedarfsgemeinschaft lebenden Person ab 15 Jahren






Anrede Vorname


Nummer der Bedarfsgemeinschaft (falls vorhanden)

2. Die Angaben in dieser Anlage beziehen sich auf folgende Person ab 15 Jahren in der Bedarfsgemeinschaft

Anrede Vorname


3. Einkommen► Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem SGB II (Arbeitslosengeld II/Sozialgeld)

zählen nicht zum Einkommen und sind hier nicht anzugeben.

Arbeitseinkommen aus Erwerbstätigkeit (haupt- und nebenberuflich/Minijob)

Name und Firmenanschrift des Arbeitgebers

Die Zahlung des Arbeitseinkommens erfolgt: im laufenden Monatim Folgemonat

► Bitte lassen Sie die vom Arbeitgeber ausfüllen oder legen Sieeine Verdienstabrechnung vor.

► Das Jobcenter kann Sie auffordern, eine für Sie günstigere Steuerklasse zu wählen.

Die Tätigkeit wird/wurde als Ferienjob ausgeübt.

gemeinnützige oder ehrenamtliche Tätigkeit, für die (steuerfreie) Aufwands-entschädigungen gezahlt werden

Art der Tätigkeit Zahlungseingang

► Bitte legen Sie aktuelle Nachweise über die konkrete Tätigkeit, die Art und Höhe der Aufwands-entschädigung, den Zahlungseingang und die in diesem Zusammenhang entstehenden Auf-wendungen vor.

Ausübung einer selbständigen Tätigkeit (auch in der Land- und Forstwirtschaft)

► Bitte füllen Sie die aus.

Jobcenter-EK.04.2020 *S2* Seite 2 von 4


Arbeitslosengeld- bescheid

Bescheid

Rentenbescheid

Kindergeldbescheid

Arbeitslosengeld nach dem Dritten Buch Sozialgesetzbuch (SGB III)► Bitte legen Sie eine Kopie des Bewilligungsbescheides der Agentur für Arbeit vor.

Der Anspruch auf Arbeitslosengeld ruht wegen einer Sperrzeit nach dem SGB III oder ist erloschen.► Bitte legen Sie den entsprechenden Bescheid vor.

Renten (z. B. aus der gesetzlichen Sozialversicherung wie Altersrente, Knappschafts-ausgleichsleistungen, Unfall-/Verletztenrente, Hinterbliebenenrente), Betriebsrenten, Pensionen, ausländische Renten, Arbeitsmarktrenten► Bitte legen Sie eine Kopie des aktuellen Rentenbescheides vor.

Unterhaltszahlungen bzw. Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz► Bitte legen Sie einen aktuellen Nachweis über Art und Umfang der erhaltenen Zahlungen vor.

► Wenn Sie die nachfolgend aufgeführten laufenden und regelmäßigen Einnahmen haben, tragen Sie bitte die Art der Einnahmen in die unten stehende Tabelle ein und legen Sie aktuelle Nachweise vor.Einnahmen aus Vermietung, Untervermietung oder Verpachtung (auch aus Land- und Forstwirtschaft)

sonstige Entgeltersatzleistungen (z. B. Übergangsgeld, Krankengeld)

Sachbezüge (z. B. kostenfreie Verpflegung)

Wohngeld, Sozialhilfe, weitere Sozialleistungen

BAföG, Berufsausbildungsbeihilfe, Ausbildungsgeld

sonstige laufende Einnahmen (z. B. Elterngeld, Mutterschaftsgeld, Pflegegeld, Trinkgel-der, Einnahmen aus einem Bundesfreiwilligendienst)

Einkommens-/Leistungsart

Einkommens-/Leistungsart

einmalige Einnahmen und unregelmäßige Einnahmen (z. B. Steuerrückerstattun-gen, Insolvenzgeld, Zinsen, sonstige Kapitalerträge, Erbschaften, Schenkungen)► Sie können mehrere Einnahmen eintragen.

Einkommensart Einkommenshöhe Zahlungseingang am

Einkommensart Einkommenshöhe Zahlungseingang am

► Bei weiteren Angaben verwenden Sie bitte ggf. ein gesondertes Blatt. Bitte weisen Sie die Höhe der Einnahmen und den Zahlungseingang nach.

Kindergeld► Bitte legen Sie den Kindergeldbescheid vor.

sonstiges Einkommen einer Person unter 15 Jahren (z. B. Waisenrente, Unfall-/Ver-letztenrente, Unterhaltszahlungen, Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz, Sozialhilfe nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch, Zinsen oder Kapitalerträge)

► Sie können mehrere Personen unter 15 Jahren eintragen.

Familienname des Kindes Vorname des Kindes Leistungsart

Familienname des Kindes Vorname des Kindes Leistungsart

► Bitte legen Sie einen aktuellen Nachweis vor.

Die unter Abschnitt 2 genannte Person hat keine der oben genannten Einkommen.



UnterhaltstitelKontoauszüge

4. Absetzungen vom Einkommen (Werbungskosten)4.1 Ausgaben im Zusammenhang mit dem Arbeitsverhältnis/der Ausbildung► Die nachfolgenden Angaben sind nur zu machen, wenn Ihr Einkommen aus dem Arbeitsverhältnis mehr als

400,00 Euro monatlich beträgt und bei Ihnen notwendige Ausgaben in Höhe von mehr als 100,00 Euro anfallen. Verdienen Sie bis 400,00 Euro monatlich, werden 100,00 Euro pauschal als Ausgaben abgesetzt.

► Bei Auszubildenden in einer beruflichen Ausbildung kann unabhängig von der Höhe der Ausbildungsvergütung (also auch bei unter 400,00 Euro monatlich) ebenfalls ein 100,00 Euro übersteigender Betrag abgesetzt werden, wenn die Ausgaben für Ausbildungsmaterial und Fahrtkosten notwendig entstehen und nachgewiesen werden. Gleiches gilt für Einnahmen aus einer Ausbildungsförderung (z. B. Berufsausbildungsbeihilfe, Ausbildungsgeld, Ausbildungsförderung nach dem BAföG).

Ausgaben für die Fahrten zwischen Wohnung und Arbeitsstätte

Anschrift der Arbeitsstätte (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort)

Kürzeste Strecke zwischen Wohnung und Arbeitsstätte in Kilometern:

Die Strecke wird regelmäßig an Arbeitstagen je Woche zurückgelegt.

Die Strecke wird zurückgelegt mit:

einem Kraftfahrzeug

öffentlichen Verkehrsmitteln; Höhe der Ausgaben in Euro (z. B. für eine Monatskarte):

► Bitte legen Sie bei der Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel einen entsprechenden Nachweis (z. B. Fahr-schein) vor.

Es besteht ein Anspruch auf Zuschüsse zu den Fahrkosten vom Arbeitgeber/von einem Dritten? ja nein

► Bitte legen Sie einen entsprechenden Nachweis (z. B. Schreiben des Arbeitgebers) vor.

weitere Ausgaben aus einem Arbeitsverhältnis (z. B. doppelte Haushaltsführung, Arbeitsmittel), die nicht vom Arbeitgeber erstattet werdenArt der Ausgabe Monatliche Höhe in Euro

► Sollten verschiedene Ausgaben vorliegen, führen Sie bitte die einzelnen Posten auf einem gesonderten Blatt auf und tragen hier die Gesamtsumme ein.

Mehraufwendungen für Verpflegung wegen einer täglichen Abwesenheit von mindestens 8 Stunden von der Wohnung und dem üblichen Beschäftigungsort, ohne dass eine doppelte Haushaltsführung vorliegt

Anzahl der Arbeitstage im Monat

► Für Tage mit mindestens 8-stündiger Abwesenheit können die tatsächlichen Aufwendungen gegen Nach-weis bis zur Höhe von 12,00 Euro und bei ganztägiger Abwesenheit bis zur Höhe von 24,00 Euro berück-sichtigt werden. Ohne Nachweis wird ein Pauschalbetrag von 6,00 Euro täglich zugrunde gelegt.

4.2 Sonstige Absetzungen

Zahlungen an eine unterhaltsberechtigte Person außerhalb der Bedarfsgemeinschaft auf Grund eines Unterhaltstitels

Unterhaltsberechtigte Person Verwandtschaftsverhältnis

Unterhaltsberechtigte Person Verwandtschaftsverhältnis

► Bitte legen Sie den Unterhaltstitel (z. B. Urteil, gerichtliche Einigung, Unterhaltsurkunde) in Kopie vor und weisen Sie die tatsächlichen Zahlungen nach.



Bescheid

Kfz-Haftpflichtvers.

Altersvorsorge


Handzeichen, Datum

Unterschrift der Kundin/ des Kunden

bei der Ausbildungsförderung (Berufsausbildungsbeihilfe, Ausbildungsgeld, BAföG) für ein Kind berücksichtigtes Elterneinkommen

Familienname des Kindes Vorname des Kindes

Familienname des Kindes Vorname des Kindes

► Bitte legen Sie den aktuellen Bescheid vor.

4.3 Aufwendungen für gesetzlich vorgeschriebene Versicherungen – auch bei sonstigem Einkommen

► Für private Versicherungen, die dem Grunde und der Höhe nach angemessen sind und nicht zu den unten genannten Versicherungen gehören (z. B. Haftpflicht, Hausrat), werden vom Einkommen monatlich pauschal 30,00 Euro abgesetzt. Zum Erhalt dieser Pauschale brauchen Sie daher keine Angaben zu machen oder Nachweise vorzulegen.

Folgende Versicherungsbeiträge werden gezahlt:► Bitte legen Sie aktuelle Nachweise zu den Versicherungen vor.

Kraftfahrzeug-Haftpflichtversicherung (ohne Teilkasko, Vollkasko, Schutzbrief)

weitere gesetzlich vorgeschriebene Versicherungen (z. B. Haftpflichtversicherung für bestimmte Berufsgruppen wie Rechtsanwälte oder Hebammen)

Beiträge zur geförderten Altersvorsorge nach § 82 Einkommensteuergesetz (z. B. Beiträge zur „Riester-Rente“)

private Versicherung minderjähriger Kinder

Familienname des Kindes Vorname des Kindes Art der Versicherung

Familienname des Kindes Vorname des Kindes Art der Versicherung

Meine Mitwirkungspflichten Bei Änderungen der Einkommenshöhe (z. B. Arbeitsentgelt) oder der Ausgaben einschließlich der Unter-haltszahlungen sind Sie bzw. die Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft verpflichtet, diese unverzüglich mitzuteilen und entsprechende Nachweise vorzulegen.



Eine Versicherungspflicht in der gesetzlichen Kranken-/Pflegeversicherung und Renten-versicherung liegt nicht vor. Es werden Beiträge zur Vorsorge für den Fall der Krankheit, der Pflegebedürftigkeit und zur Altersvorsorge gezahlt.

Jobcenter-VM.04.2020 Seite 1 von 4

VMBearbeitungsvermerke Nur vom Jobcenter auszufüllen

Eingangsstempel

Dienststelle

Team

Anlage zur Feststellung der Vermögensverhältnisse der Antragstellerin/des Antragstellers und der in der Bedarfsgemeinschaft lebenden Personen



Die nachstehenden Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis (siehe „Merkblatt SGB II“). Ihre Angaben werden aufgrund der §§ 60 - 65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der §§ 67a, b, c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) für die Leistungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) erhoben. Datenschutzrechtliche Hinweise erhalten Sie bei dem für Sie zuständigen Jobcenter sowie ergänzend im Internet unter .

Das „Merkblatt SGB II“, die Ausfüllhinweise und weiteren Anlagen finden Sie im Internet unter.


Anrede Vorname



Folgende Vermögenswerte im In- und/oder Ausland sind vorhanden:Falls Sie mehr Platz benötigen, verwenden Sie bitte ein separates Blatt und fügen dieses Ihrem Antrag bei.2. Konten und Geldanlagen

Bargeld

Name der Person Gesamtbetrag in Euro


Girokonten

Name der Person Kontostand in Euro

IBAN


IBAN


IBAN


IBAN

► Bitte legen Sie entsprechende Nachweise vor, z. B. Kontoauszüge vor.

Jobcenter-VM.04.2020 *S2* Seite 2 von 4


Kreditkartenkonten, Paypal und weitere Konten


Art des Kontos (z. B. Paypal, Kreditkarte) Geldinstitut


Art des Kontos (z. B. Paypal, Kreditkarte) Geldinstitut

► Bitte legen Sie entsprechende Nachweise vor, z. B. Kontoauszüge vor.

Spareinlagen (z. B. Sparkonten, Sparbücher, Tagesgeldkonto, Prämiensparen)


IBAN


IBAN


IBAN

► Bitte legen Sie entsprechende Nachweise, z. B. Kontoauszüge vor.

Sparbriefe oder sonstige Wertpapiere (z. B. Aktien, Anleihen, Fonds-Anteile)

Name der Person Art der Geldanlage

derzeitiger Wert in Euro Erträge im letzten Jahr Gutschriftzinssatz

Wertpapiernummer Kreditinstitut

► Bitte legen Sie entsprechende Nachweise, z. B. Mitteilungen zum aktuellen Kontostand, Auszug aus dem Wert-papierdepot, vor.

Bausparverträge

Name der Person Bausparkasse

Bausparnummer aktueller Stand des Guthabens in Euro

Der Bausparvertrag ist zur Sicherung eines Darlehens an ein Kreditinstitut abgetreten.

Name der Person Bausparkasse

Bausparnummer aktueller Stand des Guthabens in Euro

Der Bausparvertrag ist zur Sicherung eines Darlehens an ein Kreditinstitut abgetreten.

► Bitte legen Sie entsprechende Nachweise, z. B. aktuellen Jahreskontoauszug, vor.


Bearbeitungsvermerke Nur vom Jobcenter auszufüllenKapitallebensversicherungen, private Rentenversicherungen und Versicherungen

mit Prämienrückgewähr (z. B. Berufsunfähigkeitsversicherungen, Sterbegeldversi-cherungen, Unfallversicherungen)

Name der Person Versicherungsunternehmen

Versicherungsnummer Versicherungssumme in Euro

bisher eingezahlt in Euro Rück- oder Verkaufswert in Euro Verwertungsausschlussvorhanden

Wurde aus der Versicherung bereits ein Teilbetrag ausgezahlt oder beliehen? Ja NeinFalls ja, geben Sie bitte die ausgezahlten Teilbeträge/Beleihung in Euro an:

Name der Person Versicherungsunternehmen

Versicherungsnummer Versicherungssumme in Euro

bisher eingezahlt in Euro Rück- oder Verkaufswert in Euro Verwertungsausschlussvorhanden

Wurde aus der Versicherung bereits ein Teilbetrag ausgezahlt oder beliehen? Ja Nein

Falls ja, geben Sie bitte die ausgezahlten Teilbeträge/Beleihung in Euro an:

► Bitte legen Sie entsprechende Nachweise, z. B. Vertragsunterlagen und Mitteilungen zum aktuellen Konto-stand vor.

3. Staatlich geförderte Altersvorsorge (z. B. Riester-Rente/Rürüp-Rente)

Name der Person aktueller Wert in Euro

Name der Person aktueller Wert in Euro

► Bitte legen Sie den Vertrag vor und weisen den aktuellen Kontostand nach.

4. Befreiung von der Rentenversicherungspflicht

Name der Person

Die unter Ziffer 2 dieser Anlage angegebenen Geldanlagen der vorgenannten Person die-nen der Alterssicherung.

► Bitte legen Sie den Nachweis über die Befreiung von der Rentenversicherungspflicht vor.

5. Grundstücke und/oder Wohneigentum (auch Eigentumsanteile)

bebautes Grundstück unbebautes Grundstück Eigentumswohnung

Name der Eigentümerin/des Eigentümers Miteigentumsanteil in %

Grundstücksgröße in m2 Verkehrswert in Euro Belastungen in Euro

Wohnfläche in m2 selbst genutzt in m2 Miet-/Pachteinnahmen in Euro

bebautes Grundstück unbebautes Grundstück Eigentumswohnung

Name der Eigentümerin/des Eigentümers Miteigentumsanteil in %



Anlage EK


Handzeichen, Datum


Grundstücksgröße in m2 Verkehrswert in Euro Belastungen in Euro

Wohnfläche in m2 selbst genutzt in m2 Miet-/Pachteinnahmen in Euro

► Bitte legen Sie entsprechende Nachweise vor. Bei Miet-/Pachteinnahmen füllen Sie bitte die aus.

6. Sonstiges Vermögen (z. B. Kryptowährungen, Edelmetalle, Antiquitäten, Gemälde, Schmuck)

Name der Person Art des Wertgegenstands Vermögenswert in Euro

Name der Person Art des Wertgegenstands Vermögenswert in Euro

► Bitte legen Sie entsprechende Nachweise, z. B. Kaufverträge, vor.

7. Kraftfahrzeuge (z. B. PKW, LKW, Motorrad)Name der Eigentümerin/des Eigentümers

Fabrikat/Modell bestehende Kreditverbindlichkeiten in Euro

amtliches Kennzeichen Tag der Erstzulassung Kilometerstand

Name der Eigentümerin/des Eigentümers

Fabrikat/Modell bestehende Kreditverbindlichkeiten in Euro

amtliches Kennzeichen Tag der Erstzulassung Kilometerstand


8. Schenkungen/Spenden/Übertragungen► Hier sind Schenkungen/Spenden/Übertragungen anzugeben, die innerhalb der letzten 10 Jahre aus dem Ver-

mögen einer in der Bedarfsgemeinschaft lebenden Person im In- oder Ausland erfolgten.Name der Person

Höhe in Euro Zeitpunkt der Schenkung/Spende/Übertragung

Verwendungszweck Empfängerin/Empfänger


Weitere InformationenFür jedes Mitglied Ihrer Bedarfsgemeinschaft kann ein Abrufersuchen gegenüber dem Bundeszentralamt für Steu-ern (BZSt) gestellt werden, um die Einkommens- und Vermögensverhältnisse Ihrer Bedarfsgemeinschaft zu klären (§ 93 Absatz 8 und 9 der Abgabenordnung). Das BZSt übermittelt die Kontenstammdaten Ihrer Konten und – bei Vorliegen eines konkreten Verdachts – ggf. auch der Konten Dritter, bei denen Sie als verfügungsberechtigte oder wirtschaftlich berechtigte Person im Sinne des § 1 Absatz 6 des Geldwäschegesetzes angegeben sind (unter ande-rem Name der Kontoinhaberin/des Kontoinhabers, Geburtsdatum, IBAN und Verfügungsberechtigung). Dies betrifft Konten, die nicht länger als drei Jahre aufgelöst sind.Ich bestätige, dass die Angaben richtig sind.


Jobcenter-UH1.04.2020 Seite 1 von 2

UH1Bearbeitungsvermerke Nur vom Jobcenter auszufüllen

Eingangsstempel

Dienststelle

Team

Anlage UH3

Anlage zur Feststellung von Trennungsunterhalt oder nachehelichem bzw. nachpartnerschaftlichem Unterhalt



Die nachstehenden Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis (siehe „Merkblatt SGB II“). Ihre Angaben werden aufgrund der §§ 60 - 65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der §§ 67a, b, c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) für die Leistungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) erhoben. Datenschutzrechtliche Hinweise erhalten Sie bei dem für Sie zuständigen Jobcenter sowie ergänzend im Internet unter .Das „Merkblatt SGB II“, die Ausfüllhinweise und weiteren Anlagen finden Sie im Internet unter

.1. Persönliche Daten der Antragstellerin/des Antragstellers

Anrede Vorname



2. Familiäre Situation► Hier sind Mehrfachnennungen möglich.

Ich odermeine jetzige Partnerin/mein jetziger Partner in meiner Bedarfsgemeinschaft

lebe/lebt seit dem getrennt von meiner Ehefrau/von meinemEhemann bzw. von der eingetragenen Lebenspartnerin/von meinem eingetragenen Lebenspartner.

habe/hat am den Scheidungs-/Aufhebungsantrag gestellt.

bin/ist von einer/einem früheren Ehefrau/Ehemann rechtskräftig geschie-den seit dem bzw. die eingetragene Lebenspartnerschaft ist rechtskräftig aufgehoben worden am .

In der Bedarfsgemeinschaft leben Kinder der/des (früheren) Ehefrau/Eheman- nes bzw. der/des (früheren) eingetragenen Lebenspartners/in (auch adoptierte Kinder).► Bitte füllen Sie auch die aus.

3. Persönliche Daten der/des (früheren) Ehefrau/Ehemannes bzw. der/des (früheren) eingetragenen Lebenspartners/in

► Unter Umständen wird die von Ihnen genannte Person durch das Jobcenter angeschrieben.

Anrede Vorname


Geburtsdatum Datum der Eheschließung/Datum der Eintragung der Lebenspartnerschaft

Straße, Hausnummer ggf. wohnhaft bei

Postleitzahl Wohnort Land



In den folgenden Abschnitten wurden im Beisein der Kundin/des Kunden Änderungen vorgenommen: Handzeichen, Datum


4. UnterhaltEs liegt ein Urteil, ein gerichtlicher Vergleich, ein Beschluss oder eine außergerichtliche

Unterhaltsvereinbarung über die Höhe des zu leistenden Unterhalts vor.► Bitte legen Sie das Urteil, den gerichtlichen Vergleich, den Beschluss oder die außergerichtliche Unterhalt-

vereinbarung in der aktuellen Fassung in Kopie vor.

Es wird tatsächlich Unterhalt geleistet (als Geldleistung, z. B. in bar, oder als Sachleistung, z. B. Unterkunft, Verpflegung).

Monatliche Höhe in Euro Art der Unterhaltsleistung

► Bitte legen Sie aktuelle Nachweise (z. B. Kontoauszüge) vor.

Es wird kein Unterhalt geleistet, aber der Unterhalt wurde

schriftlich mündlich durch eine/n Vertreter/in eingefordert

► Bitte legen Sie den Schriftverkehr – soweit vorhanden – vor und erläutern Sie diesen gegebenenfalls auf einem gesonderten Blatt.

Es wird kein Unterhalt geleistet und es wurde auch kein Unterhalt eingefordert.

► Bitte schildern Sie – ggf. auf einem gesonderten Blatt – warum Sie keinen Unterhalt eingefordert haben.Die/der (frühere) Ehefrau/Ehemann bzw. die/der (frühere) eingetragene Lebenspartner/in erzielt Einkünfte aus

Arbeitnehmertätigkeit selbständiger Tätigkeit sonstigem Einkommen

Monatliche Höhe des Einkommens in Euro (gegebenenfalls geschätzt)

Art des sonstigen Einkommens

5. Weitere erforderliche AngabenIch bzw. meine Partnerin/mein Partner in meiner Bedarfsgemeinschaft kann aus gesund-heitlichen Gründen oder wegen der Betreuung eines Kindes (in der Regel während der ersten drei Lebensjahre) keine volle Erwerbstätigkeit ausüben.Beginn der eingeschränkten Erwerbstätigkeit

Ich bzw. meine Partnerin/mein Partner in meiner Bedarfsgemeinschaft war nach der Scheidung bzw. der Aufhebung der eingetragenen Lebenspartnerschaft erwerbstätig.

Zeitraum der Erwerbstätigkeit (von - bis) Monatliches Einkommen in Euro

Ich werde bzw. meine Partnerin/mein Partner in meiner Bedarfsgemeinschaft wird im laufenden Unterhaltsverfahren vertreten.Name und Anschrift der Vertreterin/des Vertreters (z. B. Rechtsanwältin/Rechtsanwalt)

Ich bestätige, dass die Angaben richtig sind.Ort/Datum Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller

(bei Minderjährigen: Unterschrift der/des gesetzlichen Vertreterin/Vertreters)



Eingangsstempel

Dienststelle

Team

Anlage zur Feststellung von Unterhaltsansprüchen aus Schwangerschaft bzw. wegen der Betreuung von nichtehelichen Kindern (in der Regel während der ersten drei Lebensjahre)






Anrede Vorname



2. Person in meiner Bedarfsgemeinschaft, welche schwanger ist oder ein nichteheliches Kind betreut

Anrede Vorname


3. Persönliche Daten des Kindes/der Kinder und des außerhalb der Bedarfsgemeinschaft lebenden Elternteils

Vorname des Kindes Familienname des Kindes Geburtsdatum



Anrede Vorname des Elternteils

Familienname des Elternteils

Geburtsname (sofern abweichend) Geburtsdatum



Die Vaterschaft wurde anerkannt oder gerichtlich festgestellt.► Bitte legen Sie entsprechende Nachweise vor.




Handzeichen, Datum


4. UnterhaltEs liegt ein Urteil, ein gerichtlicher Vergleich, ein Beschluss, eine Urkunde des Jugendamts oder eine außergerichtliche Unterhaltsvereinbarung über die Höhe des zu leistenden Unterhalts vor.► Bitte legen Sie das Urteil, den gerichtlichen Vergleich, den Beschluss, die Urkunde des Jugendamts oder

die außergerichtliche Unterhaltsvereinbarung in der aktuellen Fassung in Kopie vor.Es wird tatsächlich Unterhalt geleistet (als Geldleistung, z. B. in bar, oder als Sachleistung, z. B. Unterkunft, Verpflegung).



Es wird kein Unterhalt geleistet, aber der Unterhalt wurde

schriftlich mündlich durch eine/n Vertreter/in eingefordert.


Es wird kein Unterhalt geleistet und es wurde auch kein Unterhalt eingefordert.

► Bitte schildern Sie – ggf. auf einem gesonderten Blatt –, warum Sie keinen Unterhalt eingefordert haben.

Der Elternteil, der außerhalb der Bedarfsgemeinschaft lebt, erzielt Einkünfte aus

Arbeitnehmertätigkeit selbständiger Tätigkeit sonstigem Einkommen

Monatliche Höhe des Einkommens in Euro (gegebenenfalls geschätzt)


Ich werde bzw. meine Partnerin/mein Partner in meiner Bedarfsgemeinschaft wird im laufenden Unterhaltsverfahren vertreten durch

das zuständige Jugendamt (Beistandschaft)eine Rechtsanwältin/einen Rechtsanwalteine Betreuerin/einen Betreuer

Name und Anschrift des Jugendamts bzw. der Vertreterin/des Vertreters





Eingangsstempel

Dienststelle

Team

Anlage zur Feststellung von Unterhaltsansprüchen von Kindern unter 25 Jah- ren gegenüber einem Elternteil außerhalb der Bedarfsgemeinschaft



Die nachstehenden Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis (siehe „Merkblatt SGB II“). Ihre Angaben werden aufgrund der §§ 60 - 65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der §§ 67a, b, c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) für die Leistungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) erhoben. Datenschutzrechtliche Hinweise erhalten Sie bei dem für Sie zuständigen Jobcenter sowie ergänzend im Internet unter .Das „Merkblatt SGB II“, die Ausfüllhinweise und weiteren Anlagen finden Sie im Internet unter

.


Anrede Vorname



Bitte füllen Sie für jeden außerhalb der Bedarfsgemeinschaft lebenden Elternteil und für jedes Kind eine eigene Anlage UH3 aus.

2. Persönliche Daten des unterhaltsberechtigten Kindes und des außerhalb der Bedarfsgemeinschaft lebenden Elternteils


Anrede Vorname des Elternteils

Familienname des Elternteils und Geburtsname (sofern abweichend)

Geburtsdatum



3. Weitere Angaben zum unterhaltsberechtigten Kind

Es handelt sich um ein eheliches Kind.

Es handelt sich nicht um ein eheliches Kind.

Die Vaterschaft wurde anerkannt.

Die Vaterschaft wurde am gerichtlich festgestellt.

Es läuft ein Vaterschaftsfeststellungsverfahren.

zuständiges Gericht zuständiges Jugendamt

► Bitte legen Sie entsprechende Nachweise (z. B. Vaterschaftsanerkennung) vor.Es wurde ein Unterhaltsanspruch von einem Gericht oder einem Jugendamt festgesetzt bzw. außergerichtlich vereinbart.► Bitte legen Sie das Urteil, den gerichtlichen Vergleich, den Beschluss, die Urkunde des

Jugendamts oder die Vereinbarung in der aktuellen Fassung in Kopie vor.




Handzeichen, Datum


Es wird tatsächlich Unterhalt geleistet (als Geldleistung, z. B. in bar, oder als Sachlei-stung, z. B. Unterkunft, Verpflegung).



Es wird kein Unterhalt geleistet, aber der Unterhalt wurdeschriftlich mündlich durch eine/n Vertreter/in eingefordert.


Es wird kein Unterhalt geleistet und es wurde auch kein Unterhalt eingefordert.► Bitte schildern Sie auf einem gesonderten Blatt, warum Sie keinen Unterhalt eingefordert haben.

Der Elternteil, der außerhalb der Bedarfsgemeinschaft lebt, erzielt Einkünfte ausArbeitnehmertätigkeit selbständiger Tätigkeit sonstigem Einkommen

Monatliche Höhe des Einkom- mens in Euro (ggf. geschätzt)


Der Unterhaltsvorschuss des Jugendamts für Kinder bis zur Vollendung des 18. Lebens-jahres

wird laufend gezahlt wurde beantragt wurde abgelehnt

wurde eingestellt, weil

Ich werde bzw. meine Partnerin/mein Partner in meiner Bedarfsgemeinschaft wird im laufenden Unterhaltsverfahren vertreten durch

das zuständige Jugendamt (Beistandschaft)

eine Rechtsanwältin/einen Rechtsanwalt

eine Betreuerin/einen Betreuer

Name und Anschrift des Jugendamts bzw. der Vertreterin/des Vertreters

4. Kind zwischen 18 und 24 Jahren mit einem Elternteil außerhalb der Bedarfsge-meinschaft

Das Kind befindet sich in einer beruflichen Ausbildung bzw. es studiert.

Ausbildungsberuf/Studienfach (Voraussichtliches) Ende der Ausbildung/des Studiums

Es handelt sich um

die erste Ausbildung eine Ausbildung nach dem Abbruch einer Ausbildungein Studium bzw. eine weitere Berufsausbildung, die auf einer vorherigen Ausbildung aufbaut

Bezeichnung des Abschlusses der vorherigen Ausbildung

Das Kind hat eine berufliche Erstausbildung/ein Studium

am abgeschlossen abgebrochen noch nicht begonnen

Gründe für den Abbruch bzw. weshalb die Ausbildung/das Studium nicht begonnen wurde

Das Kind wird voraussichtlich am eine berufliche Erstausbildung/ein Studium beginnen.



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ABFRAGE DES BEARBEITUNGSSTANDS IHRES ANTRAGES // Liebe Kundinnen und Kunden, Sie erhalten heute Ihre Unterlagen zu Ihrem Neuantrag. Wir bitten Sie die Unterlagen vollständig auszufüllen und die notwendigen Dokumente beizufügen. Eine Bearbeitung Ihres Antrags ist erst möglich, sofern uns alle Unterlagen vollständig vorliegen. Aufgrund der derzeitigen Situation kann die Bearbeitung nach Vorlage der vollständigen Unterlagen bis zu 10 Tage in Anspruch nehmen. Das Jobcenter Düsseldorf ist weiterhin für Sie da und kümmert sich schnellstmöglich um Ihr Anliegen. Seien Sie versichert, wir tun unser Bestes, um Ihnen in dieser Situation schnellstmöglich zu helfen. Ihre Kundennummer lautet:

Über unsere Internetseite können Sie online den aktuellen Bearbeitungsstand Ihres Antrages mit dieser Kundennummer jederzeit abfragen. https://www.jobcenter-duesseldorf.de/service/bearbeitungsstand.html Alternativ können Sie auch unsere Jobcenter APP herunterladen. Hier haben Sie ebenfalls die Möglichkeit den aktuellen Bearbeitungsstand Ihres Antrages mit dieser Kundennummer abzufragen. https://www.jobcenter-duesseldorf.de/app.html Bitte haben Sie auch in dieser schwierigen Zeit Geduld und lassen Sie uns 10 Tage Bearbeitungszeit, bevor Sie die Abfragen starten. Vielen Dank für Ihre Unterstützung Ihr Jobcenter Düsseldorf

https://www.jobcenter-duesseldorf.de/service/bearbeitungsstand.html

https://www.jobcenter-duesseldorf.de/app.html

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Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch Zweites Buch (SGB II)...Vereinfachter Antrag für Bewilligungszeiträume mit Beginn vom 01.03.2020 bis zum 30.09.2020 Antrag auf Leistungen zur