lek. Krzysztof SochaKlinika Chorób Zawodowych i Zdrowia ŚrodowiskowegoOddział Chorób Zawodowych

Zasady przeprowadzania badań lekarskich kierowców, szkolenie w dniach 15-19.02.2021r.

Pan Phillips, 82 letni mężczyzna z wywiadem nadciśnienia

tętniczego, zastoinowej niewydolności krążenia, migotania

przedsionków, cukrzycy typu 2, zwyrodnienia plamki żółtej,

choroby zwyrodnieniowej wielostawowej przyszedł do

Twojego gabinetu na wizytę kontrolną.

Zauważasz, że Pan Phillips ma znaczne trudności z

chodzeniem, używa laski oraz że ma trudności z czytaniem z

kartki nawet gdy ma założone okulary. Podczas rozmowy

zapytałeś/zapytałaś czy nadal kieruje samochodem, a on

odpowiedział że tak, robi krótkie przejażdżki gdy ma sprawy

do załatwienia, na umówione spotkania np. do lekarza, ale

także na spotkania towarzyskie w klubie brydżowym.

Jakie kroki podejmiesz, aby ocenić zdolność do kierowania pojazdem pana Phillipsa?

• niewydolność krążenia, nadciśnienie tętnicze, migotanie przedsionków, może jeszcze inne zaburzenia rytmu…?

• cukrzyca, a może jeszcze tarczyca…?

• choroba wielostawowa, trudności w poruszaniu się

• zwyrodnienie plamki żółtej, trudności z czytaniem z kartki

• czy ma wgląd, bo wsiada za kółko…?

Definicje starzenia się• Według Kirkwooda, starzenie się jest procesem postępującego upośledzenia funkcji

życiowych organizmu oraz utratą zdolności adaptacyjnych do zmian środowiskowych wraz ze zwiększającym się prawdopodobieństwem zgonu (Kirkwood 1996);

• Obecnie w literaturze anglosaskiej stosuje się podział starości na trzy fazy: młodzi starzy (young old) – osoby w wieku 60/65–74 lata, starzy starzy (old old) – osoby w wieku 75–84 lata, najstarsi starzy (the oldest old) – osoby w wieku 85 lat i więcej.

• Światowa Organizacja Zdrowia (WHO), za początek starości uznaje 60 rok życia. Wyróżnia w niej trzy zasadnicze etapy:

od 60 – 75 r. ż. – wiek podeszły ( tzw. wczesna starość), od 75 – 90 r. ż. – wiek starczy ( tzw. późna starość), 90 r. ż. i powyżej – wiek sędziwy ( tzw. długowieczność).

• W 1889 r. kanclerz Niemiec Otto Bismarck zarządził, że emeryturę można wypłacać ludziom od 65. roku życia. Takiego wieku dożywali wtedy tylko nieliczni, a jeżeli nawet dożywali, to nie więcej niż kilka lat zostawali na garnuszku państwa.

• Dodatek pielęgnacyjny - jest to pomoc ze strony państwa w przynajmniej częściowym pokryciu kosztów, które wynikają z niezdolności bądź ograniczonej zdolności do samodzielnego funkcjonowania beneficjenta świadczenia. Osobom, które ukończyły 75 lat, jest on przyznawany z urzędu.

Abstract:Research studies typically consider older drivers as a homogenous group and do not report on theinfluence of gender on driving performance. Prior studies report that females are over-represented incrashes compared to males, caused by errors of yielding, gap acceptance, and speed regulation, all ofwhich are assessed inacomprehensive drivinge valuation (CDE). In a sample of 294 community dwellingolder drivers, we examined and compared specific and total driving errors of both genders, anddetermined predictors of gender-specific driving errors and pass/fail out comes who completed a CDEassessed by a certified driving rehabilitation specialist. No differences in specific or total numer of drivingerrors on the CDE were found between older males (Meanage73.4±6.0) and older females(Meanage73.8±5.7). Education, days of driving, Useful Field of View TM (UFOV), Rapid Paced Walk Test(RPW) and the Mini-Mental State Exam (MMSE) were all independent predictors of failing a road test forboth genders (p<0.05). However, older females were 22% less likely than older males to fail a non-roadtest. Within group comparisons showed that older males and females >75 years were 3.2 and 3.5 timesmore likely to fail the on-road test compared to younger males and females (aged between 63 and 75),respectively.Our findings suggest that focusing on older-old (75+) and old–old (85+) age groups may be more efficientfor future investigations of driving performance.

Classen S et al..Gender differences among older drivers in a comprehensive driving evaluation.

Accid Anal Prev. 2013 Dec;61:146-52. doi: 10.1016/j.aap.2012.10.010

1.18% spośród Europejczyków to osoby starsze.

2.W 2030 r. odsetek ten będzie wynosił 24%, a w 2050r. 28%.

3.Za zmiany demograficzne odpowiadają zjawiska:- spadek liczby urodzeń- wejście w wiek poprodukcyjny wyżu demograficznego- wydłużanie się długości życia

80+

70-79

60-69

Dla uzupełnienia w U.S. 86% Amerykanów w wieku 65 lat i więcej kontynuuje kierowaniem

https://dailydriver.pl/nowosci/dziennikarz-aresztowany-za-wypadek-na-slowacji-wyjdzie-z-aresztu/

wzrastający wiekstre

sor

stre

sor

• Wypadki samochodowe ze sprawstwem osoby starszej zwykle mają miejsce na skrzyżowaniu, przy manewrze skręcania w lewo, angażują w zderzenie wiele samochodów (Langford, Koppel, 2006, Transportation Research, Part F);

• Wiek sam w sobie nie jest „czerwoną flagą” w bezpieczeństwie komunikacyjnym;

• Dopatruje się, że wypadkowość komunikacyjna osób starszych zależna jest od funkcji wzrokowych, poznawczych i ruchowych.

A variety of age-related changes in sensory input (e.g., vision), cognition (e.g.,speed of cognitive processing, attention, scanning) and motor output (e.g.,reaction time, power, coordination) can affect driving safety.

Fortunately, because of compensatory driving strategies at both the strategiclevel (e.g., planning when and where to drive, such as restricting driving tooptimal traffic and weather conditions) and the tactical level (e.g., defensivedriving strategies such as increasing following distance), as well as years of drivingexperience, healthy seniors remain the safest drivers on the road.

CMA driver's guide : determining medical fitness to operate motor vehicles. –9th edition.

• Trend ogólnoświatowy: osoby starsze używają samochodu z większą częstotliwością oraz pokonują większe odległości

• Wśród osób starszych częstość urazów doznanych w wypadkach komunikacyjnych ustępuje tylko urazowości wynikającej z upadków.

• Wg danych pochodzących z U.S. gdzie odniesiono wskaźnik śmiertelności do milażu przejeżdżanego w danej grupie wiekowej osoby starsze mają 9 krotnie większe ryzyko zgonu w wypadku komunikacyjnym niż osoby w wieku 25-69 lat.

1. Starsi kierowcy są bardziej narażeni na wyrządzenie sobie krzywdy, niż spowodowanie ryzykownej sytuacji z udziałem innych osób

2. Śmiertelność kierowców uczestniczących w wypadkach w wieku powyżej 75 lat jest pięciokrotnie wyższa od średniej wśród ogółu kierowców, natomiast liczba odniesionych u nich obrażeń jest dwukrotnie wyższa.

Dobre zachowania starszych kierowców

A

B

C

Obowiązkowość badań kierowców w USA w zależności od stanu:

L 201 Wniosek dotyczący ustawy zmieniającej ustawę o ruchu drogowym.

(Uchylenie przepisów dotyczących ważności praw jazdy osób starszych). Przez:

Minister Transportu, Budownictwa i Mieszkalnictwa Ole Birk Olesen (LA) Komitet:

Komitet ds. Transportu, Budownictwa i Mieszkalnictwa

Podsumowanie: Ustawa znosi specjalne zasady dotyczące praw jazdy osób starszych. Obecnie,

wszystkie starsze osoby w wieku powyżej 75 lat otrzymują prawo jazdy z krótszym okresem

ważności. W przypadku kierowców w wieku powyżej 73 lat, ale nie 74 lat, wydaje się prawo jazdy na

okres 3 lat, w stosunku do normalnych 15 lat. Wszystkim osobom starszym w wieku powyżej 74 lat

wydaje się prawo jazdy na okres 2 lat, a osobom starszym w wieku powyżej 80 lat wydaje się prawo

jazdy na okres 1 roku. Projekt ustawy proponuje w szczególności zniesienie górnej granicy wieku 75

lat na regularny okres ważności praw jazdy dla tak zwanych pojazdów grupy 1 (zwykły samochód,

motorower, motocykl i duży samochód z przyczepą). Proponuje się zatem, aby regularne okresy

ważności praw jazdy obowiązywały wszystkich bez względu na wiek. Tłem projektu jest brak

dowodów, że obecne przepisy dotyczące górnej granicy wieku 75 lat mają korzystny wpływ na

bezpieczeństwo na drodze. Dzięki temu ustawa ułatwia osobom starszym w Danii posiadanie prawa

jazdy bez uszczerbku dla bezpieczeństwa na drodze.

Głosowanie: Wniosek został przyjęty. Za 90, przeciw 13, wstrzymujących się 0 głosów.

Ustawa wchodzi w życie 1 lipca 2017 r.

2018r.

2017r.

2016r.

? ? ? ?

Pan Phillips stoi niepewnie, chodzi z laską, chód jest ataktyczny, na szerokiej podstawie. Mężczyzna nie potrafi od razu wstać z krzesła - potrzebuje wielu prób ze wsparciem rąk, zgłasza że czasem ma zawroty głowy kiedy stoi. Nie może czytać gazety i mówi, że unika jazdy po zmroku, a samochodu używa tylko na krótkie dystanse.

7.2 Red flags — the 3Rs The following red flags should trigger screening andevaluation of fitness to drive:• Regarding driving safety (ask them to be specific), unexplained damage to the

patient’s vehicle, moving violations (e.g., speeding tickets), near crashes orcrashes. Discuss this information with the family/caregiver(s) in a locationseparate from the patient so that they will be comfortable providing fulldisclosure.

• Recent crashes reported by patient (Joseph et al., 2014).• Restriction of driving to less complex situations (Classen et al., 2013).

CMA driver's guide : determining medical fitness to operate motor vehicles. – 9th edition.

FIGURE 1: CANDRIVE fitness to drive assessment mnemonic*

• C -> Cognition Dementia, delirium, depression, executive function, memory, judgment, psychomotor speed,attention, reaction time, and visuospatial function

• A -> Acute or fluctuating illness Delirium, seizures, Parkinson disease, and syncope or presyncope (cardiacischemia, arrhythmia, postural hypotension)

• N -> Neuromusculoskeletal disease or neurological effects Speed of movement, speed of mentation, level ofconsciousness, stroke, Parkinson disease, syncope, hypoglycemia, hyperglycemia, arthritis, cervical arthritis, andspinal stenosis

• D -> Drugs Drugs that effect cognition or speed of mentation, such as benzodiazepines, narcotics, anticholinergicmedications (e.g., tricyclic antidepressants, antipsychotics, oxybutynin, dimenhydrinate), and antihistamines

• R -> Record Patient or family report of accidents or moving violations• I -> In-car experiences Patient or family descriptions of near accidents, unexplained damage to car, change in

driving skills, loss of confidence or self-restriction, becoming lost while driving, others refusing to be driven bypatient, need for assistance of a copilot (particularly concerning would be the need for cues to avoid dangeroussituations that could result in a crash), and other drivers having to drive defensively to accommodate changes inthe patient’s driving skills

• V -> Vision acuity Visual field defects, glare, contrast sensitivity, comfort driving at night• E -> Ethanol use Physician’s opinion regarding whether ethanol use is excessive and whether alcohol is imbibed

before drivingReprinted, with permission, from Molnar FJ, Simpson CS. Approach to assessing fitness to drive in patients with cardiac and cognitive issues.

Can Fam Physician 2010;56(11):1123–1129 (http://www.cfp.ca/content/ cfp/56/11/1123.full.pdf)

CMA driver's guide : determining medical fitness to operate motor vehicles. – 9th edition.

65-74

74-92

PolStu

substancja czynna: wyciąg złożony (1:2) z: 25 % korzenia

kozłka (Valerianae radice), 25 % ziela melisy (Melissae

herba), 20 % korzenia arcydzięgla (Archangelicae

radice), 15 % szyszek chmielu (Lupuli strobilo), 15 %

kwiatu lawendy (Lavandulae flore);. Ponadto lek zawiera

etanol. Preparat zawiera 50-57% v/v etanolu (alkoholu),

tzn. ok. 2,16g na dawkę.

Nervosol Positivum - tabletki

3 tabletki zawierają: wyciąg z ziela melisy 150mg, wyciąg

z szyszek chmielu 75mg, wyciąg z krokusa uprawnego

(szafran) 15mg.

1 tabletka drażowana zawiera: substancje czynne: lupuli

flos pulvis 45mg, valerianae extractum hydroalcoholicum

siccum (4:1) 33,75mg (ekstrahent - etanol 45-80% v/v,

gentianae extractum siccum (4:1) 22,5mg (ekstrahent -

etanol 50% v/v) oraz substancje pomocnicze: guma

arabska, wosk pszczeli, węglan wapnia, wosk

Carnauba, krzemu dwutlenek koloidalny, skrobia

kukurydziana, stearynian magnezu, szelak, skrobi glikolan

sodowy, kwas stearynowy, sacharoza, talk, dwutlenek

tytanu.

Kalms

• przeszłość drogowa, Driving Habits Questionnaire• kwestionariusz IADL wg Lawtona• zmiany w leczeniu i lekach

Ocena funkcji poznawczych

Mini-Mental State ExaminationMMSE test ???

• walidacja u osób w wieku 55-85 lat• ocena pamięci, uwagi, myślenia

abstrakcyjnego, orientacji, przypominania, planowania wzrokowo-przestrzennego i funkcji językowych.

• 61 sekund lub więcej • nie więcej niż 60 sek. i co najmniej 2 błędy

• test „Wstań i idź”,

• test „Chodu szybkim krokiem” (przejście 20 stóp = ok.6m w max. 9 sek.),

• ocena sprawności ruchowej szyi, barków, łokci, rąk, stawów skokowych i niedowładów kończyn.

• Utrata możliwości kierowania pojazdu potencjalnie skutkuje utratąniezależności, kontaktów społecznych, dostępności żywności, opiekizdrowotnej i innych usług, zwiększa zaburzenia depresyjne

• D.J. Foley et al. w 2002r. w Am J Public Health: przeciętnie dla mężczyzny 6 latbez zdolności dla kierowania samochodem, a dla kobiety 10 lat.

• Niemal połowa (49,3%) wszystkich osób starszych pozostaje wjednopokoleniowych gospodarstwach domowych. Na takie gospodarstwaskładają się albo gospodarstwa jednoosobowe, albo dwuosobowe,prowadzone najczęściej przez małżeństwa należące do tej samej generacji.(Raport na temat sytuacji osób starszych w Polsce IPiSS, Warszawa 2012r.)

Potrzeby komunikacyjne Bezpieczeństwo społeczne

• Lekarz rodzinny• Inni specjaliści (w tym psycholog)• Pielęgniarka środowiskowo-rodzinna• Farmaceuta• Fizjoterapeuta (superrehabilitant)• Pracownik socjalny• Instruktor nauki jazdy/techniki jazdy• Inżynier/mechanik

http://www.forms.ssb.gov.on.ca/mbs/ssb/forms/ssbforms.nsf/GetFileAttach/023-5108E~1/$File/5108E.pdf

https://www2.gov.bc.ca/assets/gov/driving-and-transportation/driving/publications/mv2011d-sample.pdf

https://www.support.transport.qld.gov.au/qt/formsdat.nsf/forms/QF3712/$file/F3712_CFD.pdf

• bezpieczeństwo drogowe nie z wynika wieku, ale z możliwości bezpiecznego wykonywaniaczynności drogowych;

• nie ma wytycznych kiedy prowadzić skrining zdolności do kierowania pojazdami;

• dotychczasowe badania wskazują, że zaprzestanie kierowania pojazdami wynika zupośledzenia funkcji wzrokowych, ruchowych i pozanawczych, a nie z rozpoznaniekonkretnej choroby.