59
substancja czynna preparat zakres wskazań objętych refundacją poziom odpłatności cena 100% dopłata pacjenta Acarbosum Glucobay 100, tabl., 100 mg (30 tabl.) 13 30% 19,38 5,81 Acarbosum Glucobay 50, tabl., 50 mg (30 tabl.) 13 30% 14,52 7,74 Acarbosum Glucobay 50, tabl., 50 mg (90 tabl.) 13 30% 41,10 20,75 Acebutololum Sectral 200, tabl. powl., 200 mg (30 tabl.) 0 ryczałt 9,72 9,72 Acebutololum Sectral 400, tabl. powl., 400 mg (30 tabl.) 0 ryczałt 18,38 16,18 Acenocoumarolum Acenocumarol WZF, tabl., 4 mg (60 tabl.) 0 ryczałt 12,07 5,12 Aciclovirum HASCOVIR, tabl., 200 mg (30 tabl. [2 blist.po 15 szt.]) 0 50% 14,17 7,89 Aciclovirum HASCOVIR, tabl., 400 mg (30 tabl. [2 blist.po 15 szt.]) 0 50% 23,56 11,78 Aciclovirum Heviran, tabl. powl., 200 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 50% 16,52 10,24 Aciclovirum Heviran, tabl. powl., 400 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 50% 28,73 16,17 Aciclovirum Heviran, tabl. powl., 800 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 50% 50,26 25,13 Aciclovirum Virolex, maść do oczu, 30 mg/g (4,5 g) 0 50% 40,84 24,64 Aciclovirum Viru-POS, maść do oczu, 30 mg/g, 4,5 g, maść do oczu, 30 mg/g (4,5 g) 0 50% 32,41 16,21 Acidum alendronicum Alenato, tabl., 10 mg (30 tabl.) 36 30% 15,53 4,66 Acidum alendronicum Alendran 70, tabl., 70 mg (4 tabl.) 36 30% 15,37 4,61 Acidum alendronicum Alendrogen, tabl., 70 mg (4 tabl.) 36 30% 14,21 4,26 Acidum alendronicum Alendronat – ratiopharm 70, tabl., 70 mg (12 tabl. [3 blist.po 4 szt.]) 36 30% 54,48 22,20 Acidum alendronicum Alendronate Arrow, tabl., 70 mg (4 tabl.) 36 30% 14,21 4,26 Acidum alendronicum Alendronat-ratiopharm 70, tabl., 70 mg (4 tabl.) 36 30% 20,22 9,46 Acidum alendronicum Alendronatum 123ratio, Alendronatum Farmacom, tabl., 70 mg (4 tabl. [blister]) 36 30% 19,47 8,71 Acidum alendronicum Ostemax 70 comfort, tabl., 70 mg (4 tabl. [blister]) 36 30% 28,08 17,32 Acidum alendronicum Ostenil 70, tabl., 70 mg (4 tabl. [blister w pudełku]) 36 30% 24,16 13,40 Acidum alendronicum Ostenil 70, tabl., 70 mg (6 tabl. [blister w pudełku]) 36 30% 34,87 18,73 Acidum alendronicum Ostolek, tabl. powl., 70 mg (4 tabl. [blister]) 36 30% 22,82 12,06 Acidum alendronicum Sedron 70 mg tabletki powl., tabl. powl., 70 mg (12 tabl. [3 blist.x 4 szt.]) 36 30% 45,84 13,75 Acidum alendronicum Sedron 70 mg tabletki powl., tabl. powl., 70 mg (4 tabl. [blister]) 36 30% 16,52 5,76 Acidum folicum Acidum Folicum Richter, tabl., 15 mg (30 tabl.) 0 ryczałt 2,99 2,99 Acidum folicum Acidum Folicum Richter, tabl., 5 mg (30 tabl.) 0 ryczałt 1,96 1,96 Acidum folicum Folacid, tabl., 15 mg (30 tabl. [1 blist.po 30 szt.]) 0 ryczałt 3,00 3,00 Acidum folicum Folacid, tabl., 5 mg (30 tabl. [1 blist.po 30 szt.]) 0 ryczałt 1,96 1,96 Acidum mycophenolicum Myfortic, tabl., 180 mg (120 tabl.) 43 ryczałt 554,55 113,20 Acidum mycophenolicum Myfortic, tabl., 360 mg (120 tabl.) 43 ryczałt 1102,38 216,48 Acidum pamidronicum Pamidronat medac, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 3 mg/ml (1 fiol.a 10ml) 30 ryczałt 166,05 15,05 Acidum pamidronicum Pamidronat medac, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 3 mg/ml (1 fiol.a 20ml) 30 ryczałt 320,27 15,06 Acidum pamidronicum Pamidronat medac, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 3 mg/ml (1 fiol.a 30ml) 30 ryczałt 474,16 14,75 Acidum pamidronicum Pamidronat medac, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 3 mg/ml (1 fiol.a 5ml) 30 ryczałt 84,62 10,72 Acidum pamidronicum PAMIFOS-30, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do infuzji, 30 mg (2 fiol.s.subs. [+2 rozp.szkło]) 30 ryczałt 314,50 9,29 Acidum pamidronicum PAMIFOS-60, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do infuzji, 60 mg (1 fiol.s.subs.a 10ml [+ rozp.szkło]) 30 ryczałt 314,50 9,29 Acidum pamidronicum PAMIFOS-90, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do infuzji, 90 mg (1 fiol.s.subs.a 10ml [+ rozp.szkło]) 30 ryczałt 462,61 3,20 Acidum pamidronicum Pamitor, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 15 mg/ml (1 amp.a 2ml [PE]) 30 ryczałt 160,27 9,27 Acidum pamidronicum Pamitor, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 15 mg/ml (1 amp.a 4ml [PE]) 30 ryczałt 308,72 3,51 Acidum pamidronicum Pamitor, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 15 mg/ml (1 amp.a 6ml [PE]) 30 ryczałt 457,98 3,20 Acidum tranexamicum Exacyl, roztwór do wstrzykiwań, 100 mg/ml (5 amp.a 5ml) 0 50% 11,18 5,70 Acidum tranexamicum Exacyl, roztwór do wstrzykiwań, 100 mg/ml (5 amp.a 5ml) 0 50% 10,96 5,48 Acidum tranexamicum Exacyl, roztwór doustny, 1 g/10ml (5 amp.a 10ml) 0 50% 14,45 7,23 Acidum tranexamicum Exacyl, tabl. powl., 500 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 0 50% 15,37 7,69 Acidum valproicum Convulex, kaps. miękkie, 500 mg (100 kaps. [10 blist.po 10 szt.]) 11 bezpłatny 46,51 0,00 Acidum valproicum Convulex, kaps. miękkie, 500 mg (100 kaps. [10 blist.po 10 szt.]) 37 ryczałt 46,51 3,56 indeks leków Lista leków refundowanych - 1 stycznia 2012

lekoi refundowane 2012

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: lekoi refundowane 2012

substancja czynna preparat zakres wskazań objętych refundacją

poziom odpłatności

cena 100%

dopłata pacjenta

Acarbosum Glucobay 100, tabl., 100 mg (30 tabl.) 13 30% 19,38 5,81

Acarbosum Glucobay 50, tabl., 50 mg (30 tabl.) 13 30% 14,52 7,74

Acarbosum Glucobay 50, tabl., 50 mg (90 tabl.) 13 30% 41,10 20,75

Acebutololum Sectral 200, tabl. powl., 200 mg (30 tabl.) 0 ryczałt 9,72 9,72

Acebutololum Sectral 400, tabl. powl., 400 mg (30 tabl.) 0 ryczałt 18,38 16,18

Acenocoumarolum Acenocumarol WZF, tabl., 4 mg (60 tabl.) 0 ryczałt 12,07 5,12

Aciclovirum HASCOVIR, tabl., 200 mg (30 tabl. [2 blist.po 15 szt.]) 0 50% 14,17 7,89

Aciclovirum HASCOVIR, tabl., 400 mg (30 tabl. [2 blist.po 15 szt.]) 0 50% 23,56 11,78

Aciclovirum Heviran, tabl. powl., 200 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 50% 16,52 10,24

Aciclovirum Heviran, tabl. powl., 400 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 50% 28,73 16,17

Aciclovirum Heviran, tabl. powl., 800 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 50% 50,26 25,13

Aciclovirum Virolex, maść do oczu, 30 mg/g (4,5 g) 0 50% 40,84 24,64

Aciclovirum Viru-POS, maść do oczu, 30 mg/g, 4,5 g, maść do oczu, 30 mg/g (4,5 g) 0 50% 32,41 16,21

Acidum alendronicum Alenato, tabl., 10 mg (30 tabl.) 36 30% 15,53 4,66

Acidum alendronicum Alendran 70, tabl., 70 mg (4 tabl.) 36 30% 15,37 4,61

Acidum alendronicum Alendrogen, tabl., 70 mg (4 tabl.) 36 30% 14,21 4,26

Acidum alendronicum Alendronat – ratiopharm 70, tabl., 70 mg (12 tabl. [3 blist.po 4 szt.]) 36 30% 54,48 22,20

Acidum alendronicum Alendronate Arrow, tabl., 70 mg (4 tabl.) 36 30% 14,21 4,26

Acidum alendronicum Alendronat-ratiopharm 70, tabl., 70 mg (4 tabl.) 36 30% 20,22 9,46

Acidum alendronicum Alendronatum 123ratio, Alendronatum Farmacom, tabl., 70 mg (4 tabl. [blister]) 36 30% 19,47 8,71

Acidum alendronicum Ostemax 70 comfort, tabl., 70 mg (4 tabl. [blister]) 36 30% 28,08 17,32

Acidum alendronicum Ostenil 70, tabl., 70 mg (4 tabl. [blister w pudełku]) 36 30% 24,16 13,40

Acidum alendronicum Ostenil 70, tabl., 70 mg (6 tabl. [blister w pudełku]) 36 30% 34,87 18,73

Acidum alendronicum Ostolek, tabl. powl., 70 mg (4 tabl. [blister]) 36 30% 22,82 12,06

Acidum alendronicum Sedron 70 mg tabletki powl., tabl. powl., 70 mg (12 tabl. [3 blist.x 4 szt.]) 36 30% 45,84 13,75

Acidum alendronicum Sedron 70 mg tabletki powl., tabl. powl., 70 mg (4 tabl. [blister]) 36 30% 16,52 5,76

Acidum folicum Acidum Folicum Richter, tabl., 15 mg (30 tabl.) 0 ryczałt 2,99 2,99

Acidum folicum Acidum Folicum Richter, tabl., 5 mg (30 tabl.) 0 ryczałt 1,96 1,96

Acidum folicum Folacid, tabl., 15 mg (30 tabl. [1 blist.po 30 szt.]) 0 ryczałt 3,00 3,00

Acidum folicum Folacid, tabl., 5 mg (30 tabl. [1 blist.po 30 szt.]) 0 ryczałt 1,96 1,96

Acidum mycophenolicum Myfortic, tabl., 180 mg (120 tabl.) 43 ryczałt 554,55 113,20

Acidum mycophenolicum Myfortic, tabl., 360 mg (120 tabl.) 43 ryczałt 1102,38 216,48

Acidum pamidronicum Pamidronat medac, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 3 mg/ml (1 fi ol.a 10ml) 30 ryczałt 166,05 15,05

Acidum pamidronicum Pamidronat medac, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 3 mg/ml (1 fi ol.a 20ml) 30 ryczałt 320,27 15,06

Acidum pamidronicum Pamidronat medac, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 3 mg/ml (1 fi ol.a 30ml) 30 ryczałt 474,16 14,75

Acidum pamidronicum Pamidronat medac, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 3 mg/ml (1 fi ol.a 5ml) 30 ryczałt 84,62 10,72

Acidum pamidronicum PAMIFOS-30, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do infuzji, 30 mg (2 fi ol.s.subs. [+2 rozp.szkło])

30 ryczałt 314,50 9,29

Acidum pamidronicum PAMIFOS-60, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do infuzji, 60 mg (1 fi ol.s.subs.a 10ml [+ rozp.szkło])

30 ryczałt 314,50 9,29

Acidum pamidronicum PAMIFOS-90, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do infuzji, 90 mg (1 fi ol.s.subs.a 10ml [+ rozp.szkło])

30 ryczałt 462,61 3,20

Acidum pamidronicum Pamitor, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 15 mg/ml (1 amp.a 2ml [PE]) 30 ryczałt 160,27 9,27

Acidum pamidronicum Pamitor, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 15 mg/ml (1 amp.a 4ml [PE]) 30 ryczałt 308,72 3,51

Acidum pamidronicum Pamitor, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 15 mg/ml (1 amp.a 6ml [PE]) 30 ryczałt 457,98 3,20

Acidum tranexamicum Exacyl, roztwór do wstrzykiwań, 100 mg/ml (5 amp.a 5ml) 0 50% 11,18 5,70

Acidum tranexamicum Exacyl, roztwór do wstrzykiwań, 100 mg/ml (5 amp.a 5ml) 0 50% 10,96 5,48

Acidum tranexamicum Exacyl, roztwór doustny, 1 g/10ml (5 amp.a 10ml) 0 50% 14,45 7,23

Acidum tranexamicum Exacyl, tabl. powl., 500 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 0 50% 15,37 7,69

Acidum valproicum Convulex, kaps. miękkie, 500 mg (100 kaps. [10 blist.po 10 szt.]) 11 bezpłatny 46,51 0,00

Acidum valproicum Convulex, kaps. miękkie, 500 mg (100 kaps. [10 blist.po 10 szt.]) 37 ryczałt 46,51 3,56

indeks lekówLista leków refundowanych - 1 stycznia 2012

Page 2: lekoi refundowane 2012

substancja czynna preparat zakres wskazań objętych refundacją

poziom odpłatności

cena 100%

dopłata pacjenta

Acidum valproicum Convulex 150, kaps. miękkie, 150 mg (100 kaps.) 11 bezpłatny 19,29 5,08

Acidum valproicum Convulex 150, kaps. miękkie, 150 mg (100 kaps.) 37 ryczałt 19,29 8,28

Acidum valproicum Convulex 300, kaps. miękkie, 300 mg (100 kaps.) 11 bezpłatny 28,42 0,00

Acidum valproicum Convulex 300, kaps. miękkie, 300 mg (100 kaps.) 37 ryczałt 28,42 3,20

Acidum valproicum + Natrii valproas

Depakine Chrono 300, tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu, 200 + 87 mg (30 tabl. [blistry]) 11 bezpłatny 17,66 3,03

Acidum valproicum + Natrii valproas

Depakine Chrono 300, tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu, 200 + 87 mg (30 tabl. [blistry]) 37 ryczałt 17,66 6,23

Acidum valproicum + Natrii valproas

Depakine Chrono 500, tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu, 333 + 145 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.])

11 bezpłatny 24,39 0,00

Acidum valproicum + Natrii valproas

Depakine Chrono 500, tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu, 333 + 145 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.])

37 ryczałt 24,39 3,20

Acidum valproicum + Natrii valproas

Depakine Chronosphere 100, granulat o przedłużonym uwalnianiu, 66,66 + 29,03 mg (30 sasz.po 303 mg)

11 bezpłatny 6,90 2,02

Acidum valproicum + Natrii valproas

Depakine Chronosphere 100, granulat o przedłużonym uwalnianiu, 66,66 + 29,03 mg (30 sasz.po 303 mg)

37 ryczałt 6,90 5,22

Acidum valproicum + Natrii valproas

Depakine Chronosphere 1000, granulat o przedłużonym uwalnianiu, 666,60 + 290,27 mg (30 sasz.po 3030 mg)

11 bezpłatny 53,41 4,63

Acidum valproicum + Natrii valproas

Depakine Chronosphere 1000, granulat o przedłużonym uwalnianiu, 666,60 + 290,27 mg (30 sasz.po 3030 mg)

37 ryczałt 53,41 7,83

Acidum valproicum + Natrii valproas

Depakine Chronosphere 250, granulat o przedłużonym uwalnianiu, 166,76 + 72,61 mg (30 sasz.po 758 mg)

11 bezpłatny 16,80 4,60

Acidum valproicum + Natrii valproas

Depakine Chronosphere 250, granulat o przedłużonym uwalnianiu, 166,76 + 72,61 mg (30 sasz.po 758 mg)

37 ryczałt 16,80 7,80

Acidum valproicum + Natrii valproas

Depakine Chronosphere 500, granulat o przedłużonym uwalnianiu, 333,30 + 145,14 mg (30 sasz.po 1515 mg)

11 bezpłatny 27,91 3,52

Acidum valproicum + Natrii valproas

Depakine Chronosphere 500, granulat o przedłużonym uwalnianiu, 333,30 + 145,14 mg (30 sasz.po 1515 mg)

37 ryczałt 27,91 6,72

Acidum valproicum + Natrii valproas

Depakine Chronosphere 750, granulat o przedłużonym uwalnianiu, 500,06 + 217,75 mg (30 sasz.po 2273 mg)

11 bezpłatny 40,67 4,08

Acidum valproicum + Natrii valproas

Depakine Chronosphere 750, granulat o przedłużonym uwalnianiu, 500,06 + 217,75 mg (30 sasz.po 2273 mg)

37 ryczałt 40,67 7,28

Acidum valproicum + Natrii valproas

ValproLEK 300, tabl. powl. o przedBu|onym uwalnianiu, 0,2+0,087 g (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.])

37 ryczałt 14,19 3,20

Acidum valproicum + Natrii valproas

ValproLEK 500, tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu, 0,333 + 0,145 g (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.])

37 ryczałt 23,11 3,20

Acitretinum Neotigason, kaps., 10 mg (100 kaps.) 0 ryczałt 242,29 3,20

Acitretinum Neotigason, kaps., 25 mg (100 kaps.) 0 ryczałt 586,98 7,62

Adrenalinum Adrenalina WZF 0,1%, roztwór do wstrzykiwań, 1 mg/ml (10 amp.a 1ml) 0 ryczałt 18,14 3,20

Alergeny kurzu domowego Novo-Helisen Depot, zawiesina do wstrzykiwań podskórnych, – TU (1 but.a 9,5ml) 0 ryczałt 247,92 92,56

Alergeny kurzu domowego Novo-Helisen Depot, zawiesina do wstrzykiwań podskórnych, – TU (3 fi ol.a 4,5ml [stęż.1–3]) 0 ryczałt 246,77 91,41

Alergeny kurzu domowego Novo-Helisen Depot, zawiesina do wstrzykiwań podskórnych, – TU (4 fi ol.a 4,5ml [stęż.0–3]) 0 ryczałt 246,77 91,41

Alergeny kurzu domowego PHOSTAL, zawiesina do wstrzykiwań, stężenie: 0,01 IR/ml; 0,1 IR/ml; 1 IR/ml; 10 IR/ml lub stężenie 0,01 IC/ml; 0,1 IC/ml; 1 IC/ml; 10 IC/ml IR/ml lub IC/ml (4 fi ol.a 5ml)

0 ryczałt 158,56 3,20

Alergeny kurzu domowego PHOSTAL, zawiesina do wstrzykiwań, stężenie: 10 IR/ml lub stężenie: 10 IC/ml IR/ml lub IC/ml (1 fi ol.a 5ml)

0 ryczałt 158,56 3,20

Alergeny pyłków roślin ALLERGOVIT, zawiesina do wstrzykiwań podskórnych, – TU (1 fi ol.a 3ml) 0 ryczałt 212,10 56,74

Alergeny pyłków roślin ALLERGOVIT, zawiesina do wstrzykiwań podskórnych, – TU (2 fi ol.a 3ml) 0 ryczałt 223,65 68,29

Alergeny pyłków roślin ALLERGOVIT, zawiesina do wstrzykiwań podskórnych, 3 ml (1 fi ol.a 3ml) 0 ryczałt 212,10 56,74

Alergeny pyłków roślin ALLERGOVIT, zawiesina do wstrzykiwań podskórnych, zestaw: 2 fi ol. po 3 ml (stężenia A i B) TU (2 fi ol.a 3ml)

0 ryczałt 223,65 68,29

Alergeny pyłków roślin Catalet C, zawiesina do wstrzykiwań, 4 – 5000 JS/ml (1 fi ol.a 2ml) 0 ryczałt 90,58 3,20

Alergeny pyłków roślin Catalet C, zawiesina do wstrzykiwań, stężenie 1–25 JS/ml, stężenie 2–250 JS/ml, stężenie 3–2500 JS/ml (leczenie podstawowe); stężenie 4–5000 JS/ml (leczenie podtrzymujące) ml (3 fi ol.a 2ml)

0 ryczałt 98,96 3,20

Alergeny pyłków roślin Catalet D Mieszanka alergoidów pyłku drzew stężenie 1, 2, 3, zawiesina do wstrzykiwań, stężenie 1–25 JS/ml, stęźenie 2–250 JS/ml, stężenie 3–2500 JS/ml (leczenie podstawowe); stężenie 4–5000 JS/ml (leczenie podtrzymujące) ml (3 fi ol.a 2ml)

0 ryczałt 98,96 3,20

Alergeny pyłków roślin Catalet D Mieszanka alergoidów pyłku drzew stężenie 4, zawiesina do wstrzykiwań, 4 – 5000 JS/ml (1 fi ol.a 2ml)

0 ryczałt 90,58 3,20

Alergeny pyłków roślin Catalet T Mieszanka alergoidów pyłku traw stężenie 1, 2, 3, zawiesina do wstrzykiwań, stężenie 1–25 JS/ml, stęźenie 2–250 JS/ml, stężenie 3–2500 JS/ml (leczenie podstawowe); stężenie 4–10 000 JS/ml (leczenie podtrzymujące) ml (3 fi ol.a 2ml)

0 ryczałt 98,96 3,20

Alergeny pyłków roślin Catalet T Mieszanka alergoidów pyłku traw stężenie 4, zawiesina do wstrzykiwań, 4 – 10 000 JS/ml JS/ml (1 fi ol.a 2ml)

0 ryczałt 90,58 3,20

Page 3: lekoi refundowane 2012

substancja czynna preparat zakres wskazań objętych refundacją

poziom odpłatności

cena 100%

dopłata pacjenta

Alergeny pyłków roślin Novo-Helisen Depot, zawiesina do wstrzykiwań podskórnych, Leczenie początkowe: stężenie 0 – 5 TU/ml lub 5 PNU/ml; stężenie 1 – 50 TU/ml lub 50 PNU/ml; stężenie 2 – 500 TU/mllub 500 PNU/ml; stężenie 3 – 5000 TU/ml lub 5000 PNU/ml. Dawka podtrzymująca: steżenie 3–5000 TU/ml lub 5000 PNU/ml TU (3 fi ol.a 4,5ml [stęż.1–3])

0 ryczałt 246,77 91,41

Alergeny pyłków roślin Novo-Helisen Depot, zawiesina do wstrzykiwań podskórnych, Leczenie początkowe: stężenie 0 – 5 TU/ml lub 5 PNU/ml; stężenie 1 – 50 TU/ml lub 50 PNU/ml; stężenie 2 – 500 TU/mllub 500 PNU/ml; stężenie 3 – 5000 TU/ml lub 5000 PNU/ml. Dawka podtrzymująca: steżenie 3–5000 TU/ml lub 5000 PNU/ml TU (1 but.a 9,5ml [stęż.3])

0 ryczałt 247,92 92,56

Alergeny pyłków roślin Novo-Helisen Depot, zawiesina do wstrzykiwań podskórnych, Leczenie początkowe: stężenie 0 – 5 TU/ml lub 5 PNU/ml; stężenie 1 – 50 TU/ml lub 50 PNU/ml; stężenie 2 – 500 TU/mllub 500 PNU/ml; stężenie 3 – 5000 TU/ml lub 5000 PNU/ml. Dawka podtrzymująca: steżenie 3–5000 TU/ml lub 5000 PNU/ml TU (4 fi ol.a 4,5ml [stęż.0–3])

0 ryczałt 246,77 91,41

Alergeny pyłków roślin PHOSTAL, zawiesina do wstrzykiwań, 10 IR/ml (1 fi ol.a 5ml) 0 ryczałt 158,56 3,20

Alergeny pyłków roślin PHOSTAL, zawiesina do wstrzykiwań, stężenie: 0,01 IR/ml; 0,1 IR/ml; 1 IR/ml; 10 IR/mllub stężenie 0,01 IC/ml; 0,1 IC/ml; 1 IC/ml; 10 IC/ml IR/ml lub IC/ml (4 fi ol.a 5ml)

0 ryczałt 158,56 3,20

Alergeny pyłków roślin Purethal, zawiesina do wstrzykiwań, 20 000 AUM (1 fi ol.a 3ml [+8 strzyk.z igłą]) 0 ryczałt 258,32 102,96

Alergeny pyłków roślin Purethal, zawiesina do wstrzykiwań, 20 000 AUM (1 fi ol.a 3ml) 0 ryczałt 258,32 102,96

Alfacalcidolum ALFADIOL, kaps. miękkie, 0,25 μg (100 kaps. [2 blist.po 50 szt.]) 0 ryczałt 12,92 11,23

Alfacalcidolum ALFADIOL, kaps. miękkie, 1 μg (100 kaps. [2 blist.po 50 szt.]) 0 ryczałt 19,54 10,67

Alfuzosinum AlfuLEK 10, tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu, 10 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 39 ryczałt 44,98 12,60

Alfuzosinum ALFUZOSTAD, tabl. dojelitowe o przedłużonym uwalnianiu, 10 mg (30 tabl.) 39 ryczałt 32,27 4,27

Alfuzosinum Alugen 10mg, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 10 mg (30 tabl.) 39 ryczałt 32,27 4,27

Alfuzosinum Dalfaz SR 5, tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu, 5 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 39 ryczałt 16,11 7,09

Alfuzosinum Dalfaz Uno, tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu, 10 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 39 ryczałt 44,98 12,60

Alfuzosinum Dalfaz, tabl. powl., 2,5 mg (30 tabl. [2 blist.po 15 szt.]) 39 ryczałt 18,85 12,89

Alfuzosinum Kofuzin, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 10 mg (30 tabl. [blister]) 39 ryczałt 32,85 4,27

Allopurinolum Allupol, tabl., 100 mg (50 tabl. [2 blist.po 25szt.]) 0 ryczałt 7,75 3,20

Allopurinolum Milurit, tabl., 100 mg (50 tabl.) 0 ryczałt 8,77 3,20

Allopurinolum Milurit, tabl., 300 mg (30 tabl.) 0 ryczałt 15,35 3,20

Amantadinum Viregyt-K, kaps., 100 mg (50 kaps.) 8 30% 20,64 6,19

Ambenonium Mytelase, tabl., 10 mg (50 tabl. [butelka]) 0 30% 11,83 3,55

Amiloridum+ Hydrochlorothiazidum

Tialorid mite, tabl., 2,5 + 25 mg (50 tabl. [poj.plast.w pudeł.]) 0 30% 7,35 3,06

Amiloridum+ Hydrochlorothiazidum

Tialorid, tabl., 5 + 50 mg (50 tabl. [poj.plast.w pudeł.]) 0 30% 9,17 2,75

Amiodaronum Opacorden, tabl. powl., 200 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 20,36 6,40

Amisulpridum Amisan, tabl., 200 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 76,90 7,29

Amisulpridum Amisan, tabl., 400 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 145,61 3,20

Amisulpridum Candela, tabl., 100 mg (30 tabl.) 40 ryczałt 46,12 12,92

Amisulpridum Candela, tabl., 200 mg (30 tabl.) 40 ryczałt 83,83 14,22

Amisulpridum Candela, tabl. powl., 400 mg (30 tabl.) 40 ryczałt 167,57 25,16

Amisulpridum Solian, tabl., 200 mg (30 tabl. [blistry]) 40 ryczałt 76,90 7,29

Amisulpridum Solian, tabl. powl., 400 mg (30 tabl. [blistry]) 40 ryczałt 145,61 3,20

Amitriptylinum Amitryptilinum VP, tabl. powl., 10 mg (60 tabl. [2 blist.po 30 szt.]) 0 30% 4,55 3,67

Amitriptylinum Amitryptilinum VP, tabl. powl., 10 mg (60 tabl. [2 blist.po 30 szt.]) 11 bezpłatny 4,55 3,29

Amitriptylinum Amitryptilinum VP, tabl. powl., 25 mg (60 tabl. [2 blist.po 30 szt.]) 0 30% 8,50 6,30

Amitriptylinum Amitryptilinum VP, tabl. powl., 25 mg (60 tabl. [2 blist.po 30 szt.]) 11 bezpłatny 8,50 5,36

Amlodipinum Adipine, tabl., 10 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 15,60 4,68

Amlodipinum Adipine, tabl., 5 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 8,31 2,49

Amlodipinum Agen 10, tabl., 10 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 16,98 5,09

Amlodipinum Agen 5, tabl., 5 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 8,77 2,63

Amlodipinum ALDAN, tabl., 10 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 17,84 5,56

Amlodipinum ALDAN, tabl., 5 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 11,08 4,94

Amlodipinum AMLONOR, tabl., 10 mg (30 tabl. [blistry]) 0 30% 15,60 4,68

Amlodipinum AMLONOR, tabl., 5 mg (30 tabl. [blistry]) 0 30% 7,96 2,39

Amlodipinum Amlopin 10 mg, tabl., 10 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 20,22 7,94

Amlodipinum Amlopin 5 mg, tabl., 5 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 11,65 5,51

Amlodipinum Amlozek, tabl., 10 mg (30 tabl. [1 blist.po 30 szt.]) 0 30% 23,12 10,84

Amlodipinum Amlozek, tabl., 5 mg (30 tabl. [1 blist.po 30 szt.]) 0 30% 16,28 10,14

Amlodipinum Apo-Amlo 10, tabl., 10 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 16,68 5,00

Amlodipinum Apo-Amlo 5, tabl., 5 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 8,79 2,65

Page 4: lekoi refundowane 2012

substancja czynna preparat zakres wskazań objętych refundacją

poziom odpłatności

cena 100%

dopłata pacjenta

Amlodipinum Cardilopin, tabl., 10 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 21,66 9,38

Amlodipinum Cardilopin, tabl., 2,5 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 6,57 3,50

Amlodipinum Cardilopin, tabl., 5 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 13,04 6,90

Amlodipinum Lofral 10, tabl., 10 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 17,46 5,24

Amlodipinum Lofral 5, tabl., 5 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 8,77 2,63

Amlodipinum Normodipine, tabl., 10 mg (30 tabl.) 0 30% 17,34 5,20

Amlodipinum Normodipine, tabl., 5 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 10,50 4,36

Amlodipinum Tenox, tabl., 10 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 21,96 9,68

Amlodipinum Tenox, tabl., 5 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 12,24 6,10

Amlodipinum Tenox, tabl., 5 mg (90 tabl.) 0 30% 33,63 15,21

Amlodipinum VILPIN, tabl., 10 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 16,87 5,06

Amlodipinum VILPIN, tabl., 5 mg (30 tabl. [3 blist. po 10 szt.]) 0 30% 8,65 2,60

Amoxicillinum AMOTAKS DIS, tabl., 1 g (16 tabl. [2 blist.po 8 szt.]) 0 ryczałt 15,00 3,49

Amoxicillinum AMOTAKS DIS, tabl., 500 mg (16 tabl.) 0 ryczałt 8,37 4,21

Amoxicillinum AMOTAKS DIS, tabl., 750 mg (16 tabl. [2 blist.po 8 szt.]) 0 ryczałt 12,18 4,35

Amoxicillinum AMOTAKS, granulat do sporządzania zawiesiny doustnej, 500 mg/5ml (60 ml [39,2 g]) 0 ryczałt 10,57 3,49

Amoxicillinum AMOTAKS, kaps. twarde, 500 mg (16 kaps. [2 blist.po 8 szt.]) 0 ryczałt 10,43 6,27

Amoxicillinum AMOTAKS, tabl., 1 g g (16 tabl. [2 blist.po 8 szt.]) 0 ryczałt 16,37 4,86

Amoxicillinum Duomox, tabl., 1000 miligram (20 tabl.) 0 ryczałt 18,39 3,20

Amoxicillinum Duomox, tabl., 250 miligram (20 tabl. [4 blist.po 5 szt.]) 0 ryczałt 7,61 6,21

Amoxicillinum Duomox, tabl., 375 miligram (20 tabl. [4 blist.po 5 szt.]) 0 ryczałt 9,86 6,16

Amoxicillinum Duomox, tabl., 500 miligram (20 tabl. [4 blist.po 5 szt.]) 0 ryczałt 12,24 6,24

Amoxicillinum Duomox, tabl., 750 miligram (20 tabl. [4 blist.po 5 szt.]) 0 ryczałt 14,59 4,00

Amoxicillinum Hiconcil, kaps. twarde, 250 mg (16 kaps.) 0 ryczałt 4,59 4,11

Amoxicillinum Hiconcil, kaps. twarde, 500 mg (16 kaps.) 0 ryczałt 8,40 4,24

Amoxicillinum Hiconcil, proszek do sporządzania zawiesiny doustnej, 125/5 mg/ml (60 ml) 0 ryczałt 5,69 5,69

Amoxicillinum Hiconcil, proszek do sporządzania zawiesiny doustnej, 250/5 mg/ml (100 ml) 0 ryczałt 8,57 3,20

Amoxicillinum Ospamox, proszek do sporządzania zawiesiny doustnej, 0,125 g/5 ml (60 ml [5,1 g]) 0 ryczałt 4,80 4,80

Amoxicillinum Ospamox, tabl. powl., 0,5 g g (16 tabl.) 0 ryczałt 8,31 4,15

Amoxicillinum Ospamox, tabl. powl., 0,75 g (16 tabl.) 0 ryczałt 12,05 4,22

Amoxicillinum Ospamox, tabl. powl., 1 g (16 tabl.) 0 ryczałt 14,15 3,20

Amoxicillinum + Acidum clavulanicum

AMOCLAN, tabl. powl., 875 + 125 g (14 tabl. [butel]) 0 50% 33,53 17,00

Amoxicillinum + Acidum clavulanicum

Amoksiklav QUICKTAB 1000 mg, tabl. do sporządzania zawiesiny doustnej /tabl. ulegające rozpadowi w jamie ustnej, 0,875 + 0,125 g (14 tabl. [2 blist.po 7 szt.])

0 50% 29,78 14,89

Amoxicillinum + Acidum clavulanicum

Amoksiklav QUICKTAB 625 mg, tabl. do sporządzania zawiesiny doustnej /tabl. ulegające rozpadowi w jamie ustnej, 0,5 + 0,125 g (14 tabl. [2 blist.po 7 szt.])

0 50% 17,97 8,99

Amoxicillinum + Acidum clavulanicum

Amoksiklav, proszek do sporządzania zawiesiny doustnej, 0,4 + 0,057 g/5ml (140 ml [35 g]) 0 50% 31,74 15,87

Amoxicillinum + Acidum clavulanicum

Amoksiklav, proszek do sporządzania zawiesiny doustnej, 0,4 + 0,057 g/5ml (35 ml [8,75 g]) 0 50% 12,23 8,26

Amoxicillinum + Acidum clavulanicum

Amoksiklav, proszek do sporządzania zawiesiny doustnej, 0,4 + 0,057 g/5ml (70 ml [17,5 g]) 0 50% 21,08 13,15

Amoxicillinum + Acidum clavulanicum

Amoksiklav, tabl. powl., 0,25 + 0,125 g (21 tabl.) 0 50% 21,11 14,03

Amoxicillinum + Acidum clavulanicum

Amoksiklav, tabl. powl., 0,5 + 0,125 g (14 tabl. [blistry]) 0 50% 20,72 11,27

Amoxicillinum + Acidum clavulanicum

Amoksiklav, tabl. powl., 0,5 + 0,125 g (21 tabl. [butel.]) 0 50% 27,30 13,65

Amoxicillinum + Acidum clavulanicum

Amoksiklav, tabl. powl., 0,875 + 0,125 g (14 tabl. [2 blist.po 7 szt.]) 0 50% 33,07 16,54

Amoxicillinum + Acidum clavulanicum

AUGMENTIN ES, proszek do sporządzania zawiesiny doustnej, 600 + 42,9 mg/5ml (100 ml [butelka])

0 50% 41,84 24,84

Amoxicillinum + Acidum clavulanicum

AUGMENTIN ES, proszek do sporządzania zawiesiny doustnej, 600+ 42,9 mg/5ml (50 ml [butelka])

0 50% 26,18 17,68

Amoxicillinum + Acidum clavulanicum

AUGMENTIN SR, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 1000 + 62,5 mg (28 tabl. [7 blist.po 4 szt.])

0 50% 64,79 32,40

Amoxicillinum + Acidum clavulanicum

AUGMENTIN, proszek do sporządzania zawiesiny doustnej, 400 + 57 mg/5ml (35 ml [5,3 g]) 0 50% 14,54 10,57

Amoxicillinum + Acidum clavulanicum

AUGMENTIN, proszek do sporządzania zawiesiny doustnej, 400 + 57 mg/ml (140 ml [21 g]) 0 50% 35,20 19,33

Page 5: lekoi refundowane 2012

substancja czynna preparat zakres wskazań objętych refundacją

poziom odpłatności

cena 100%

dopłata pacjenta

Amoxicillinum + Acidum clavulanicum

AUGMENTIN, proszek do sporządzania zawiesiny doustnej, 400 + 57 mg/ml (70 ml [10,6 g]) 0 50% 26,00 18,07

Amoxicillinum + Acidum clavulanicum

AUGMENTIN, tabl. powl., 250 + 125 mg (21 tabl. [3 blist.po 7 szt.]) 0 50% 20,54 13,46

Amoxicillinum + Acidum clavulanicum

AUGMENTIN, tabl. powl., 500 + 125 mg (14 tabl. [2 blist.po 7 szt.]) 0 50% 23,03 13,58

Amoxicillinum + Acidum clavulanicum

AUGMENTIN, tabl. powl., 875 + 125 mg (14 tabl. [2 blist.po 7 szt.]) 0 50% 37,12 20,59

Amoxicillinum + Acidum clavulanicum

Forcid 1000, tabl. do sporządzania zawiesiny doustnej, 875 + 125 miligram (14 tabl. [2 blist.po 7 szt.])

0 50% 34,22 17,69

Amoxicillinum + Acidum clavulanicum

Forcid 312, tabl. do sporządzania zawiesiny doustnej, 250 + 62,5 miligram (20 tabl. [5 blist.po 4 szt.])

0 50% 21,33 14,58

Amoxicillinum + Acidum clavulanicum

Forcid 625, tabl. do sporządzania zawiesiny doustnej, 500 + 125 miligram (14 tabl. [2 blist.po 7 szt.])

0 50% 19,73 10,28

Amoxicillinum + Acidum clavulanicum

TAROMENTIN, proszek do sporządzania zawiesiny doustnej, 0,4 + 0,057 g/5ml (140 ml [25,2 g])

0 50% 32,58 16,71

Amoxicillinum + Acidum clavulanicum

TAROMENTIN, proszek do sporządzania zawiesiny doustnej, 0,4 + 0,057 g/5ml (35 ml [6,3 g]) 0 50% 12,63 8,66

Amoxicillinum + Acidum clavulanicum

TAROMENTIN, proszek do sporządzania zawiesiny doustnej, 0,4 + 0,057 g/5ml (70 ml [12,6 g]) 0 50% 21,60 13,67

Amoxicillinum + Acidum clavulanicum

TAROMENTIN, tabl. powl., 0,5 + 0,125 g (14 tabl.) 0 50% 21,35 11,90

Amoxicillinum + Acidum clavulanicum

TAROMENTIN, tabl. powl., 0,5 + 0,125 g (21 tabl.) 0 50% 27,84 13,92

Amoxicillinum + Acidum clavulanicum

TAROMENTIN, tabl. powl., 0,875 + 0,125 g (14 tabl. [2 blist.po 7 szt.]) 0 50% 33,51 16,98

Anastrozolum Anastralan, tabl. powl., 1 mg (28 tabl.) 34 bezpłatny 141,71 5,81

Anastrozolum Ansyn, tabl. powl., 1 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 34 bezpłatny 147,49 11,59

Anastrozolum Arimidex, tabl. powl., 1 mg (28 tabl. [blistry]) 35 bezpłatny 141,71 5,81

Anastrozolum ATROZOL, tabl. powl., 1 mg (28 tabl.) 34 bezpłatny 147,49 11,59

Anastrozolum Egistrozol, tabl. powl., 1 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 35 bezpłatny 153,96 18,06

Anastrozolum Mamostrol, tabl. powl., 1 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 34 bezpłatny 153,97 18,07

Anastrozolum Symanastrol, tabl. powl., 1 mg (28 tabl.) 34 bezpłatny 153,97 18,07

Anastrozolum Zolastrol, tabl. powl., 1 miligram (28 tabl.) 34 bezpłatny 153,96 18,06

Aprepitantum EMEND, kaps., 0,125 g;0,08 g (1+2 tabl.) mg (3 kaps. [1 × 0,125g + 2 × 0,08g]) 48 ryczałt 243,48 3,20

Aqua pro injectione Aqua pro injectione Polpharma, Aqua pro injectione, rozpuszczalnik do sporządzenia leków parenteralnych, 10 ml (100 amp.a 10ml)

0 50% 31,75 15,88

Aqua pro injectione Aqua pro injectione Polpharma, Aqua pro injectione, rozpuszczalnik do sporządzenia leków parenteralnych, 5 ml (100 amp.a 5ml)

0 50% 23,31 15,37

Aripiprazolum Abilify, tabl., 15 mg (28 tabl. [blist.]) 6 ryczałt 410,11 3,20

Atenololum Atenolol Sanofi 25, tabl., 25 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 3,60 3,20

Atenololum Atenolol Sanofi 50, tabl., 50 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 3,33 3,20

Atomoxetinum Strattera 10mg, kaps. twarde, 10 mg (28 kaps.) 24 ryczałt 312,68 298,54

Atomoxetinum Strattera 10mg, kaps. twarde, 10 mg (7 kaps.) 24 ryczałt 78,58 77,45

Atomoxetinum Strattera 18mg, kaps. twarde, 18 mg (28 kaps.) 24 ryczałt 314,78 286,77

Atomoxetinum Strattera 18mg, kaps. twarde, 18 mg (7 kaps.) 24 ryczałt 79,63 75,03

Atomoxetinum Strattera 25mg, kaps. twarde, 25 mg (28 kaps.) 24 ryczałt 316,44 276,30

Atomoxetinum Strattera 25mg, kaps. twarde, 25 mg (7 kaps.) 24 ryczałt 80,45 72,81

Atomoxetinum Strattera 40mg, kaps. twarde, 40 mg (28 kaps.) 24 ryczałt 318,83 252,68

Atomoxetinum Strattera 40mg, kaps. twarde, 40 mg (7 kaps.) 24 ryczałt 81,65 67,51

Atomoxetinum Strattera 60mg, kaps. twarde, 60 mg (28 kaps.) 24 ryczałt 321,26 220,43

Atorvastatinum Apo-Atorva, tabl. powl., 10 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 11,63 4,31

Atorvastatinum Apo-Atorva, tabl. powl., 20 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 22,15 7,51

Atorvastatinum Apo-Atorva, tabl. powl., 40 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 42,17 12,90

Atorvastatinum Atoris, tabl. powl., 10 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 15,07 7,75

Atorvastatinum Atoris, tabl. powl., 10 mg (90 tabl. [9 blist.po 10 szt.]) 0 30% 38,50 16,54

Atorvastatinum Atoris, tabl. powl., 20 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 21,50 6,86

Atorvastatinum Atoris, tabl. powl., 20 mg (90 tabl. [9 blist.po 10 szt.]) 0 30% 57,89 17,37

Atorvastatinum Atoris, tabl. powl., 40 mg (30 tabl.) 0 30% 39,14 11,74

Atorvastatinum Atorvasterol, tabl. powl., 10 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 14,88 7,56

Atorvastatinum Atorvasterol, tabl. powl., 20 mg (30 szt. [3 blistry po 10 szt.]) 0 30% 23,81 9,17

Atorvastatinum Atorvasterol, tabl. powl., 40 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 45,49 16,22

Page 6: lekoi refundowane 2012

substancja czynna preparat zakres wskazań objętych refundacją

poziom odpłatności

cena 100%

dopłata pacjenta

Atorvastatinum Atorvox, tabl. powl., 10 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 16,74 9,42

Atorvastatinum Atorvox, tabl. powl., 20 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 21,10 6,46

Atorvastatinum ATORVOX, tabl. powl., 40 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 45,02 15,75

Atorvastatinum Atractin, tabl. powl., 10 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 12,29 4,97

Atorvastatinum Atractin, tabl. powl., 20 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 21,50 6,86

Atorvastatinum Atractin, tabl. powl., 40 mg (30 tabl. [blistry]) 0 30% 39,14 11,74

Atorvastatinum Atrox 10, tabl. powl., 10 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 12,17 4,85

Atorvastatinum Atrox 20, tabl. powl., 20 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 22,30 7,66

Atorvastatinum Atrox 40, tabl. powl., 40 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 39,71 11,91

Atorvastatinum Corator, tabl. powl., 10 mg (30 tabl. [2 blist.po 15 szt.]) 0 30% 14,48 7,16

Atorvastatinum Corator, tabl. powl., 20 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 23,17 8,53

Atorvastatinum Corator, tabl. powl., 40 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 40,81 12,24

Atorvastatinum Larus, tabl. powl., 10 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 12,75 5,43

Atorvastatinum Larus, tabl. powl., 20 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 22,07 7,43

Atorvastatinum Larus, tabl. powl., 40 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 47,80 18,53

Atorvastatinum Storvas, tabl. powl., 10 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 8,93 2,68

Atorvastatinum Storvas, tabl. powl., 20 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 16,76 5,03

Atorvastatinum Storvas, tabl. powl., 40 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 31,39 9,42

Atorvastatinum Storvas, tabl. powl., 80 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 59,04 17,71

Atorvastatinum TORVACARD 10, tabl. powl., 10 mg (30 tabl. [3 blist.al.po 10 szt.]) 0 30% 16,22 8,90

Atorvastatinum TORVACARD 20, tabl. powl., 20 mg (30 tabl. [3 blist.al.po 10 szt.]) 0 30% 24,26 9,62

Atorvastatinum TORVACARD 40, tabl. powl., 40 mg (30 tabl. [3 blist.al.po 10 szt.]) 0 30% 44,33 15,06

Atorvastatinum TORVACARD 40, tabl. powl., 40 mg (90 tabl. [9 blist.po 10 szt.]) 0 30% 124,29 37,29

Atorvastatinum Torvalipin, tabl. powl., 10 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 14,48 7,16

Atorvastatinum Torvalipin, tabl. powl., 20 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 20,91 6,27

Atorvastatinum Torvalipin, tabl. powl., 40 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 39,94 11,98

Atorvastatinum Tulip, tabl. powl., 0,01 g (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 17,95 10,63

Atorvastatinum Tulip, tabl. powl., 0,01 g (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 0 30% 34,78 20,14

Atorvastatinum Tulip, tabl. powl., 0,01 g (90 tabl. [9 blist.po 10 szt.]) 0 30% 51,21 29,25

Atorvastatinum Tulip, tabl. powl., 0,02 g (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 24,38 9,74

Atorvastatinum Tulip, tabl. powl., 0,02 g (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 0 30% 46,64 17,37

Atorvastatinum Tulip, tabl. powl., 0,02 g (90 tabl. [9 blist.po 10 szt.]) 0 30% 70,60 26,69

Atorvastatinum Xavitor, tabl. powl., 10 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 13,39 6,07

Atorvastatinum Xavitor, tabl. powl., 20 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 24,65 10,01

Atropinum Atropinum sulfuricum WZF 1%, krople do oczu, roztwór, 10 mg/ml (5 ml) 0 ryczałt 14,18 10,53

Azathioprinum AZATHIOPRINE VIS, tabl., 50 mg (30 tabl.) 0 ryczałt 22,90 7,85

Azathioprinum AZATHIOPRINE VIS, tabl., 50 mg (30 tabl.) 28 bezpłatny 22,90 4,65

Azathioprinum AZATHIOPRINE VIS, tabl., 50 mg (50 tabl.) 0 ryczałt 30,41 3,20

Azathioprinum AZATHIOPRINE VIS, tabl., 50 mg (50 tabl.) 28 bezpłatny 30,41 0,00

Azathioprinum Imuran, tabl. powl., 25 mg (100 tabl. [4 blist.po 25 szt.]) 0 ryczałt 39,53 12,32

Azathioprinum Imuran, tabl. powl., 25 mg (100 tabl. [4 blist.po 25 szt.]) 28 bezpłatny 39,53 9,12

Azathioprinum Imuran, tabl. powl., 50 mg (100 tabl. [4 blist.po 25 szt.]) 0 ryczałt 63,09 5,83

Azathioprinum Imuran, tabl. powl., 50 mg (100 tabl. [4 blist.po 25 szt.]) 28 bezpłatny 63,09 2,27

Azithromycinum Azibiot, tabl. powl., 500 mg (3 tabl.) 0 50% 21,78 17,10

Azithromycinum AZIMYCIN, tabl. powl., 125 mg (6 tabl.) 0 50% 21,35 19,01

Azithromycinum AZIMYCIN, tabl. powl., 250 mg (6 tabl.) 0 50% 24,09 19,41

Azithromycinum AZIMYCIN, tabl. powl., 500 mg (3 tabl.) 0 50% 26,16 21,48

Azithromycinum Aziteva, Azithromycinum 123ratio, tabl. powl., 500 mg (3 tabl.) 0 50% 25,70 21,02

Azithromycinum Azitrin, tabl. powl., 250 mg (6 tabl.) 0 50% 24,66 19,98

Azithromycinum Azitrin, tabl. powl., 500 mg (3 tabl.) 0 50% 24,66 19,98

Azithromycinum AzitroLEK, proszek do sporządzania zawiesiny doustnej, 0,1 g/5ml (1 but.a 20ml [16,5 g]) 0 50% 19,08 14,38

Azithromycinum AzitroLEK, proszek do sporządzania zawiesiny doustnej, 0,2 g/5 ml (1 but.a 20ml [16,5 g]) 0 50% 28,39 19,00

Azithromycinum AzitroLEK, tabl. powl., 0,25 g (6 tabl. [1 blist.po 6 szt.]) 0 50% 32,75 28,07

Azithromycinum AzitroLEK, tabl. powl., 0,5 g g (3 tabl. [blister]) 0 50% 24,66 19,98

Azithromycinum AZITROX 500, tabl. powl., 500 mg (3 tabl. [blister]) 0 50% 29,29 24,61

Azithromycinum AZYCYNA, tabl. powl., 250 mg (6 tabl.) 0 50% 29,91 25,23

Page 7: lekoi refundowane 2012

substancja czynna preparat zakres wskazań objętych refundacją

poziom odpłatności

cena 100%

dopłata pacjenta

Azithromycinum AZYCYNA, tabl. powl., 500 mg (3 tabl.) 0 50% 29,91 25,23

Azithromycinum Canbiox, tabl. powl., 500 mg (3 tabl.) 0 50% 24,09 19,41

Azithromycinum Macromax, kaps., 0,25 g (6 kaps. [blist.]) 0 50% 32,18 27,50

Azithromycinum Macromax, tabl. powl., 0,5 g (3 tabl. [blister]) 0 50% 25,01 20,33

Azithromycinum NOBAXIN, tabl. powl., 125 mg (6 tabl. [blister]) 0 50% 29,67 27,33

Azithromycinum NOBAXIN, tabl. powl., 250 mg (6 tabl. [blister]) 0 50% 30,67 25,99

Azithromycinum NOBAXIN, tabl. powl., 500 mg (2 tabl. [blister]) 0 50% 24,18 21,06

Azithromycinum NOBAXIN, tabl. powl., 500 mg (3 tabl. [blistry]) 0 50% 28,18 23,50

Azithromycinum SUMAMED forte, granulat do sporządzania zawiesiny doustnej, 200 mg/5ml (1 but.a 20ml [HDPE])

0 50% 35,51 21,42

Azithromycinum SUMAMED forte, granulat do sporządzania zawiesiny doustnej, 200 mg/5ml (1 but.a 30ml [HDPE])

0 50% 44,92 30,83

Azithromycinum SUMAMED, granulat do sporządzania zawiesiny doustnej, 100 mg/5ml (1 but.a 20ml [HDPE]) 0 50% 22,08 17,38

Azithromycinum SUMAMED, kaps. twarde, 250 mg (6 kaps.) 0 50% 34,23 29,55

Azithromycinum SUMAMED, tabl. powl., 125 mg (6 tabl.) 0 50% 30,71 28,37

Azithromycinum SUMAMED, tabl. powl., 500 mg (2 tabl.) 0 50% 25,19 22,07

Azithromycinum SUMAMED, tabl. powl., 500 mg (3 tabl.) 0 50% 33,75 29,07

Azithromycinum Zetamax, Granulat o przedłużonym uwalnianiu do sporządzania zawiesiny doustnej, 2 g (1 but.a 2g)

0 50% 45,76 22,88

Beclometasonum CORTARE, aerozol inhalacyjny, roztwór, 100 mcg/dawkę inhalacyjną (1 op. [200 daw.]) 0 30% 38,07 13,09

Beclometasonum CORTARE, aerozol inhalacyjny, roztwór, 100 mcg/dawkę inhalacyjną (1 op. [200 daw.]) 3 ryczałt 38,07 5,58

Beclometasonum CORTARE, aerozol inhalacyjny, roztwór, 100 mcg/dawkę inhalacyjną (1 zest.a 400daw. [2x200daw.])

0 30% 76,21 26,24

Beclometasonum CORTARE, aerozol inhalacyjny, roztwór, 100 mcg/dawkę inhalacyjną (1 zest.a 400daw. [2x200daw.])

3 ryczałt 76,21 10,16

Beclometasonum CORTARE, aerozol inhalacyjny, roztwór, 250 mcg/dawkę inhalacyjną (1 op. [200 daw.]) 0 30% 50,63 15,19

Beclometasonum CORTARE, aerozol inhalacyjny, roztwór, 250 mcg/dawkę inhalacyjną (1 op. [200 daw.]) 3 ryczałt 50,63 6,67

Beclometasonum CORTARE, aerozol inhalacyjny, roztwór, 250 mcg/dawkę inhalacyjną (1 zest.a 400daw. [2x200daw.])

0 30% 96,35 28,91

Beclometasonum CORTARE, aerozol inhalacyjny, roztwór, 250 mcg/dawkę inhalacyjną (1 zest.a 400daw. [2x200daw.])

3 ryczałt 96,35 13,33

Beclometasonum+ Formoterolum

Fostex, Aerozol inhalacyjny, roztwór, (0,1 mg + 6 mcg)/dawkę inhalacyjną mcg (180 daw. [1 pojemnik])

3 ryczałt 190,17 4,80

Benazeprilum Lisonid, tabl. powl., 10 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 0 ryczałt 16,09 13,18

Benazeprilum Lisonid, tabl. powl., 20 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 0 ryczałt 20,75 14,92

Benazeprilum LOTENSIN, tabl. powl., 10 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 ryczałt 25,39 22,48

Benazeprilum LOTENSIN, tabl. powl., 20 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 ryczałt 34,41 28,58

Benazeprilum LOTENSIN, tabl. powl., 5 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 ryczałt 18,41 18,16

Betamethasoni dipropionas + Betamethasoni natrii phosphas

Diprophos, zawiesina do wstrzykiwań, 6,43 + 2,63 mg/ml (5 amp.a 1ml) 0 ryczałt 38,95 9,33

Betamethasonum Celestone, roztwór do wstrzykiwań, 4 mg/ml (1 amp.a 1ml) 0 ryczałt 5,78 4,53

Betaxololum Betoptic S, krople do oczu, zawiesina, 2,5 mg/ml (10 ml) 18 30% 25,88 19,01

Betaxololum Betoptic S, krople do oczu, zawiesina, 2,5 mg/ml (5 ml) 18 30% 15,14 11,70

Betaxololum Optibetol 0,5%, krople do oczu, roztwór, 5 mg/ml (5 ml [butelka]) 18 30% 8,18 4,74

Bimatoprostum Lumigan 0,3mg/ml, Krople do oczu, roztwór, 0,3 mg/ml (1 but.a 3ml) 18 ryczałt 57,89 3,20

Bimatoprostum + Timololum

Ganfort, Krople do oczu, roztwór, 0,3 + 5 mg/ml (1 but.a 3ml) 18 ryczałt 64,47 9,78

Biperidenum AKINETON, tabl., 2 mg (50 tabl. [5 blist.po 10 szt.]) 8 30% 19,53 5,86

Biperidenum Akineton, tabl., 2 mg (50 tabl.) 8 30% 20,68 7,01

Bisoprololum Bisoratio 10, tabl., 10 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 10,27 8,07

Bisoprololum Bisoratio 5, tabl., 5 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 6,21 6,21

Bisoprololum Coronal 10, tabl. powl., 10 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 9,48 7,28

Bisoprololum Coronal 5, tabl. powl., 5 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 6,21 6,21

Brimonidinum Alphagan, Krople do oczu, roztwór, 2 mg/ml (5 ml) 18 ryczałt 35,72 3,20

Brimonidinum Luxfen, krople do oczu, roztwór, 2 mg/ml (5 ml [butelka]) 18 ryczałt 32,43 3,20

Brimonidinum + Timololum Combigan, Krople do oczu, roztwór złożony, 2+5 mg/ml (5 ml) 18 ryczałt 41,66 9,14

Brinzolamidum Azopt, krople do oczu, zawiesina, 10 mg/ml (5 ml [but.]) 18 ryczałt 46,57 14,05

Bromocriptinum Bromergon, tabl., 2,5 mg (30 tabl.) 0 ryczałt 20,23 3,20

Bromocriptinum BROMOCORN, tabl., 2,5 mg (30 tabl.) 0 ryczałt 17,79 3,20

Page 8: lekoi refundowane 2012

substancja czynna preparat zakres wskazań objętych refundacją

poziom odpłatności

cena 100%

dopłata pacjenta

Budesonidum Budiair, Aerozol wziewny, roztwór, 200 mcg (1 poj.a 200daw. [+kom.inh.]) 0 30% 75,06 25,09

Budesonidum Budiair, Aerozol wziewny, roztwór, 200 mcg (1 poj.a 200daw. [+kom.inh.]) 3 ryczałt 75,06 9,01

Budesonidum Budiair, Aerozol wziewny, roztwór, 200 mcg (1 poj.a 200daw. [z ustnikiem]) 0 30% 73,03 23,06

Budesonidum Budiair, Aerozol wziewny, roztwór, 200 mcg (1 poj.a 200daw. [z ustnikiem]) 3 ryczałt 73,03 6,98

Budesonidum Entocort, kaps. o przedłużonym uwalnianiu, twarde, 3 mg (100 kaps.) 0 ryczałt 282,56 3,56

Budesonidum Entocort, kaps. o przedłużonym uwalnianiu, twarde, 3 mg (100 kaps.) 9 ryczałt 282,56 3,56

Budesonidum Mifl onide, proszek do inhalacji w kaps., 200 mcg (60 kaps. [+ inh.]) 0 30% 25,54 10,55

Budesonidum Mifl onide, proszek do inhalacji w kaps., 200 mcg (60 kaps. [+ inh.]) 3 ryczałt 25,54 7,32

Budesonidum Mifl onide, proszek do inhalacji w kaps., 400 mcg (60 kaps. [+ inh.]) 0 30% 42,83 12,85

Budesonidum Mifl onide, proszek do inhalacji w kaps., 400 mcg (60 kaps. [+ inh.]) 3 ryczałt 42,83 3,20

Budesonidum NEPLIT EASYHALER 100, proszek do inhalacji, 100 mcg (1 poj.a 200daw. [zestaw startowy]) 0 30% 51,95 26,97

Budesonidum NEPLIT EASYHALER 100, proszek do inhalacji, 100 mcg (1 poj.a 200daw. [zestaw startowy]) 3 ryczałt 51,95 19,46

Budesonidum NEPLIT EASYHALER 200, proszek do inhalacji, 200 mcg (1 poj.a 200daw. [zestaw startowy]) 0 30% 78,53 28,56

Budesonidum NEPLIT EASYHALER 200, proszek do inhalacji, 200 mcg (1 poj.a 200daw. [zestaw startowy]) 3 ryczałt 78,53 12,48

Budesonidum NEPLIT EASYHALER 400, proszek do inhalacji, 400 mcg (1 poj.a 100daw. [zestaw startowy]) 0 30% 65,81 19,74

Budesonidum NEPLIT EASYHALER 400, proszek do inhalacji, 400 mcg (1 poj.a 100daw. [zestaw startowy]) 3 ryczałt 65,81 5,33

Budesonidum Pulmicort Turbuhaler, proszek do inhalacji, 100 mcg/dawkę inhalacyjną (1 poj.a 200daw.) 0 30% 45,29 20,31

Budesonidum Pulmicort Turbuhaler, proszek do inhalacji, 100 mcg/dawkę inhalacyjną (1 poj.a 200daw.) 3 ryczałt 45,29 12,80

Budesonidum Pulmicort Turbuhaler, proszek do inhalacji, 200 mcg/dawkę inhalacyjną (1 poj.a 100daw.) 0 30% 41,39 16,41

Budesonidum Pulmicort Turbuhaler, proszek do inhalacji, 200 mcg/dawkę inhalacyjną (1 poj.a 100daw.) 3 ryczałt 41,39 8,90

Budesonidum Pulmicort, zawiesina do nebulizacji, 0,125 mg/ml (20 poj.a 2ml) 0 ryczałt 89,64 3,20

Budesonidum Pulmicort, zawiesina do nebulizacji, 0,125 mg/ml (20 poj.a 2ml) 3 ryczałt 89,64 3,20

Budesonidum Pulmicort, zawiesina do nebulizacji, 0,25 mg/ml (20 poj.a 2ml) 0 ryczałt 90,31 3,20

Budesonidum Pulmicort, zawiesina do nebulizacji, 0,25 mg/ml (20 poj.a 2ml) 3 ryczałt 90,31 3,20

Budesonidum Pulmicort, zawiesina do nebulizacji, 0,5 mg/ml (20 poj.a 2ml) 0 30% 113,85 50,19

Budesonidum Pulmicort, zawiesina do nebulizacji, 0,5 mg/ml (20 poj.a 2ml) 3 ryczałt 113,85 26,11

Budesonidum Ribuspir, Aerozol wziewny, roztwór, 200 mcg (1 poj. [z komorą inhal.]) 0 30% 75,06 25,09

Budesonidum Ribuspir, Aerozol wziewny, roztwór, 200 mcg (1 poj. [z komorą inhal.]) 3 ryczałt 75,06 9,01

Budesonidum Ribuspir, Aerozol wziewny, roztwór, 200 mcg (1 poj. [z ustnik.]) 0 30% 73,03 23,06

Budesonidum Ribuspir, Aerozol wziewny, roztwór, 200 mcg (1 poj. [z ustnik.]) 3 ryczałt 73,03 6,98

Budesonidum Tafen Nasal, aerozol do nosa, zawiesina, 0,05 mg/dawkę (1 poj.a 200daw.) 0 50% 14,33 7,17

Budesonidum TAFEN NOVOLIZER 200 (BUDELIN NOVOLIZER 200), proszek do inhalacji,200 mcg (1 poj.a 200daw. [+inhal.Novolizer])

0 30% 79,11 29,14

Budesonidum TAFEN NOVOLIZER 200 (BUDELIN NOVOLIZER 200), proszek do inhalacji,200 mcg (1 poj.a 200daw. [+inhal.Novolizer])

3 ryczałt 79,11 13,06

Budesonidum TAFEN NOVOLIZER 200 (BUDELIN NOVOLIZER 200), proszek do inhalacji,200 mcg (1 poj.a 200daw.)

0 30% 75,64 25,67

Budesonidum TAFEN NOVOLIZER 200 (BUDELIN NOVOLIZER 200), proszek do inhalacji,200 mcg (1 poj.a 200daw.)

3 ryczałt 75,64 9,59

Budesonidum+ Formoterolum

Symbicort Turbuhaler, proszek do inhalacji, 160 + 4,5 mcg + mcg/dawkę inhalacyjną(1 poj.a 60daw.)

3 ryczałt 89,24 29,05

Budesonidum+ Formoterolum

Symbicort Turbuhaler, proszek do inhalacji, 320 + 9 mcg + mcg/dawkę inhalacyjną(1 poj.a 60daw.)

3 ryczałt 174,21 5,42

Budesonidum+ Formoterolum

Symbicort Turbuhaler, proszek do inhalacji, 80 + 4,5 mcg + mcg/dawkę inhalacyjną(1 poj.a 60daw.)

3 ryczałt 78,02 9,11

Buprenorphinum Bunondol, tabl. podjęzykowe, 0,2 mg (60 tabl. [fi ol.]) 0 30% 36,12 10,84

Buprenorphinum Bunondol, tabl. podjęzykowe, 0,2 mg (60 tabl. [fi ol.]) 28 bezpłatny 36,12 0,00

Buprenorphinum Bunondol, tabl. podjęzykowe, 0,4 mg (30 tabl. [fi ol.]) 0 30% 36,12 10,84

Buprenorphinum Bunondol, tabl. podjęzykowe, 0,4 mg (30 tabl. [fi ol.]) 28 bezpłatny 36,12 0,00

Buprenorphinum Transtec 35 μg/h, system transdermalny, 20 mg (5 szt.) 0 ryczałt 123,69 65,89

Buprenorphinum Transtec 35 μg/h, system transdermalny, 20 mg (5 szt.) 28 bezpłatny 123,69 62,69

Buprenorphinum Transtec 52,5 μg/h, system transdermalny, 30 mg (5 szt.) 0 ryczałt 174,05 85,75

Buprenorphinum Transtec 52,5 μg/h, system transdermalny, 30 mg (5 szt.) 28 bezpłatny 174,05 82,55

Buprenorphinum Transtec 70 μg/h, system transdermalny, 40 mg (5 szt.) 0 ryczałt 225,14 106,34

Buprenorphinum Transtec 70 μg/h, system transdermalny, 40 mg (5 szt.) 28 bezpłatny 225,14 103,14

Buspironum Spamilan, tabl., 10 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 11 30% 39,71 11,91

Buspironum Spamilan, tabl., 5 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 11 30% 24,26 10,36

Calcifediolum Devisol-25, krople doustne, 150 mcg/ml (10 ml) 0 ryczałt 12,51 9,88

Calcii folinas Calciumfolinat-Ebewe, kaps. twarde, 15 mg (20 kaps.) 28 bezpłatny 29,08 0,00

Page 9: lekoi refundowane 2012

substancja czynna preparat zakres wskazań objętych refundacją

poziom odpłatności

cena 100%

dopłata pacjenta

Calcii folinas Calciumfolinat-Ebewe, roztwór do wstrzykiwań, 100 mg (5 amp.a 10ml) 28 bezpłatny 126,56 0,00

Calcii folinas Calciumfolinat-Ebewe, roztwór do wstrzykiwań, 200 mg (1 fi ol.a 20ml) 28 bezpłatny 56,18 0,00

Calcii folinas Calciumfolinat-Ebewe, roztwór do wstrzykiwań, 30 mg (5 amp.a 3ml) 28 bezpłatny 52,54 0,00

Calcii folinas Leucovorin Ca Teva, proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 10 mg (10 fi ol.) 28 bezpłatny 83,12 43,80

Calcii folinas Leucovorin Ca Teva, proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 25 mg (10 fi ol.) 28 bezpłatny 98,30 0,00

Calcii folinas Leucovorin Ca Teva, roztwór do wstrzykiwań, 10 mg/ml (1 fi ol. po 50 ml) 28 bezpłatny 113,85 0,00

Calcitoninum CALCITONIN 100 JELFA, płyn do wstrzykiwań, 100 j.m./ml (5 amp.a 1ml) 36 30% 27,75 8,33

Candesartanum Atacand, tabl., 16 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 30% 49,37 27,15

Candesartanum Atacand, tabl., 8 mg (14 tabl. [blist.]) 0 30% 25,06 19,50

Candesartanum Atacand, tabl., 8 mg (28 tabl. [blist.]) 0 30% 47,35 36,24

Candesartanum Karbis, tabl., 16 mg (28 tabl.) 0 30% 37,51 15,29

Candesartanum Karbis, tabl., 8 mg (28 tabl.) 0 30% 27,15 16,04

Captoprilum CAPTOPRIL POLFARMEX, tabl., 12,5 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 2,43 2,43

Captoprilum CAPTOPRIL POLFARMEX, tabl., 25 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 3,56 3,56

Captoprilum CAPTOPRIL POLFARMEX, tabl., 50 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 7,04 4,70

Carbamazepinum Amizepin, tabl., 200 mg (50 tabl. [5 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 14,59 7,26

Carbamazepinum Amizepin, tabl., 200 mg (50 tabl. [5 blist.po 10 szt.]) 11 bezpłatny 14,59 4,06

Carbamazepinum Finlepsin 200 retard, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 200 mg (50 tabl. [5 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 14,10 6,77

Carbamazepinum Finlepsin 200 retard, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 200 mg (50 tabl. [5 blist.po 10 szt.]) 11 bezpłatny 14,10 3,57

Carbamazepinum Finlepsin 400 retard, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 400 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 11 bezpłatny 16,16 3,52

Carbamazepinum Finlepsin 400 retard, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 400 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 37 ryczałt 16,16 6,72

Carbamazepinum Finlepsin 400 retard, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 400 mg (50 tabl. [5 blist.po 10 szt.]) 11 bezpłatny 26,73 5,66

Carbamazepinum Finlepsin 400 retard, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 400 mg (50 tabl. [5 blist.po 10 szt.]) 37 ryczałt 26,73 8,86

Carbamazepinum Finlepsin, tabl., 200 mg (50 tabl. [5 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 14,10 6,77

Carbamazepinum Finlepsin, tabl., 200 mg (50 tabl. [5 blist.po 10 szt.]) 11 bezpłatny 14,10 3,57

Carbamazepinum Neurotop retard 300, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 300 mg (50 tabl. [5 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 17,90 5,30

Carbamazepinum Neurotop retard 300, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 300 mg (50 tabl. [5 blist.po 10 szt.]) 11 bezpłatny 17,90 2,10

Carbamazepinum Neurotop retard 600, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 600 mg (50 tabl. [5 blist.po 10 szt.]) 11 bezpłatny 31,60 0,00

Carbamazepinum Neurotop retard 600, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 600 mg (50 tabl. [5 blist.po 10 szt.]) 37 ryczałt 31,60 3,20

Carbamazepinum Tegretol, zawiesina doustna, 20 mg/ml (100 ml) 0 ryczałt 9,82 4,33

Carbamazepinum Tegretol, zawiesina doustna, 20 mg/ml (100 ml) 11 bezpłatny 9,82 1,13

Carbamazepinum Tegretol, zawiesina doustna, 20 mg/ml (250 ml) 0 ryczałt 21,73 3,20

Carbamazepinum Tegretol, zawiesina doustna, 20 mg/ml (250 ml) 11 bezpłatny 21,73 0,00

Carbamazepinum Tegretol CR 200, tabl. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, 200 mg (50 tabl.) 0 ryczałt 15,86 8,53

Carbamazepinum Tegretol CR 200, tabl. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, 200 mg (50 tabl.) 11 bezpłatny 15,86 5,33

Carbamazepinum Tegretol CR 400, tabl. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, 400 mg (30 tabl.) 11 bezpłatny 16,49 3,85

Carbamazepinum Tegretol CR 400, tabl. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, 400 mg (30 tabl.) 37 ryczałt 16,49 7,05

Carbamazepinum Timonil 150 retard, tabl., 150 mg (50 tabl.) 0 ryczałt 11,64 6,94

Carbamazepinum Timonil 150 retard, tabl., 150 mg (50 tabl.) 11 bezpłatny 11,64 3,74

Carbamazepinum Timonil 300 retard, tabl., 300 mg (50 tabl.) 11 bezpłatny 18,13 2,33

Carbamazepinum Timonil 300 retard, tabl., 300 mg (50 tabl.) 37 ryczałt 18,13 5,53

Carbamazepinum Timonil 600 retard, tabl., 600 mg (50 tabl.) 11 bezpłatny 32,26 0,66

Carbamazepinum Timonil 600 retard, tabl., 600 mg (50 tabl.) 37 ryczałt 32,26 3,86

Carbocisteinum Mukolina, syrop, 50 mg/ml (120 ml) 22 30% 6,62 1,99

Carvedilolum ATRAM 12,5, tabl., 12,5 mg (30 tabl. [2 blist.po 15 szt.]) 47 30% 9,53 8,27

Carvedilolum ATRAM 25, tabl., 25 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 47 30% 12,58 10,06

Carvedilolum Atram 6,25, tabl., 6,25 mg (30 tabl. [2 blist.po 15 szt.]) 47 30% 7,54 6,91

Carvedilolum Avedol, tabl. powl., 12,5 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 47 30% 10,10 8,84

Carvedilolum Avedol, tabl. powl., 25 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 47 30% 13,39 10,87

Carvedilolum Avedol, tabl. powl., 6,25 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 47 30% 7,54 6,91

Carvedilolum Carvedigamma 12,5 mg, tabl. powl., 12,5 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 47 30% 9,76 8,50

Carvedilolum Carvedigamma 25 mg, tabl. powl., 25 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 47 30% 12,93 10,41

Carvedilolum Carvedigamma 6,25 mg, tabl. powl., 6,25 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 47 30% 7,07 6,44

Carvedilolum Carvedilol Teva, tabl., 12,5 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 47 30% 8,86 7,60

Carvedilolum Carvedilol Teva, tabl., 25 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 47 30% 10,40 7,88

Carvedilolum Carvedilol Teva, tabl., 6,25 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 47 30% 7,87 7,24

Page 10: lekoi refundowane 2012

substancja czynna preparat zakres wskazań objętych refundacją

poziom odpłatności

cena 100%

dopłata pacjenta

Carvedilolum Carvedilol-ratiopharm, tabl. powl., 12,5 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 47 30% 9,41 8,15

Carvedilolum Carvedilol-ratiopharm, tabl. powl., 25 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 47 30% 12,61 10,09

Carvedilolum Carvedilol-ratiopharm, tabl. powl., 6,25 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 47 30% 7,14 6,51

Carvedilolum CARVETREND, tabl., 12,5 mg (30 tabl. [2 blist.po 15 szt.]) 47 30% 11,61 10,35

Carvedilolum CARVETREND, tabl., 25 mg (30 tabl. [blister]) 47 30% 14,36 11,84

Carvedilolum CARVETREND, tabl., 3,125 mg (30 tabl. [2 blist.po 15 szt.]) 47 30% 9,02 8,71

Carvedilolum CARVETREND, tabl., 6,25 mg (30 tabl. [2 blist.po 15 szt.]) 47 30% 10,26 9,63

Carvedilolum Coryol, tabl., 6,25 mg (30 tabl. [blister]) 47 30% 16,89 16,26

Carvedilolum Coryol 12,5mg, tabl., 12,5 mg (30 tabl.) 47 30% 19,49 18,23

Carvedilolum Coryol 25 mg, tabl., 25 mg (30 tabl.) 47 30% 23,06 20,54

Carvedilolum Coryol 3,125 mg, tabl., 3,125 mg (30 tabl.) 47 30% 12,77 12,46

Carvedilolum Dilatrend, tabl., 25 mg (30 tabl.) 47 30% 23,38 20,86

Carvedilolum Dilatrend, tabl., 6,25 mg (30 tabl.) 47 30% 17,19 16,56

Carvedilolum Hypoten, tabl. powl., 12,5 mg (100 tabl.) 47 30% 33,77 29,57

Carvedilolum Hypoten, tabl. powl., 12,5 mg (30 tabl.) 47 30% 10,13 8,87

Carvedilolum Hypoten, tabl. powl., 25 mg (100 tabl.) 47 30% 44,28 35,88

Carvedilolum Hypoten, tabl. powl., 25 mg (30 tabl.) 47 30% 13,39 10,87

Carvedilolum Hypoten, tabl. powl., 6,25 mg (100 tabl.) 47 30% 25,26 23,16

Carvedilolum Hypoten, tabl. powl., 6,25 mg (30 tabl.) 47 30% 7,58 6,95

Carvedilolum Symtrend, tabl. powl., 12,5 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 47 30% 9,88 8,62

Carvedilolum Symtrend, tabl. powl., 25 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 47 30% 13,05 10,53

Carvedilolum Symtrend, tabl. powl., 6,25 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 47 30% 7,54 6,91

Carvedilolum Vivacor, tabl., 6,25 mg (30 tabl. [3 blist.al.po 10 szt.]) 47 30% 16,34 15,71

Carvedilolum Vivacor, tabl., 6,25 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 47 30% 32,69 31,43

Carvedilolum Vivacor, tabl., 12,5 mg (30 tabl. [1 blist.po 30 szt.]) 47 30% 18,90 17,64

Carvedilolum Vivacor, tabl., 12,5 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 47 30% 18,90 17,64

Carvedilolum Vivacor, tabl., 12,5 mg (60 tabl. [2 blist.po 30 szt.]) 47 30% 37,80 35,28

Carvedilolum Vivacor, tabl., 12,5 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 47 30% 37,80 35,28

Carvedilolum Vivacor, tabl., 25 mg (30 tabl. [1 blist.po 30 szt.]) 47 30% 22,27 19,75

Carvedilolum Vivacor, tabl., 25 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 47 30% 22,27 19,75

Carvedilolum Vivacor, tabl., 25 mg (60 tabl. [2 blist.po 30 szt.]) 47 30% 44,52 39,48

Carvedilolum Vivacor, tabl., 25 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 47 30% 44,52 39,48

Cefaclorum CECLOR, granulat do sporządzania zawiesiny doustnej, 125/5 mg/ml (100 ml [63,47 g]) 0 50% 23,60 21,68

Cefaclorum CECLOR, granulat do sporządzania zawiesiny doustnej, 125/5 mg/ml (75 ml [47,6 g]) 0 50% 18,00 16,56

Cefaclorum CECLOR, granulat do sporządzania zawiesiny doustnej, 250/5 mg/ml (100 ml [63,47 g]) 0 50% 42,95 39,10

Cefaclorum CECLOR, granulat do sporz dzania zawiesiny doustnej, 250/5 mg/ml (75 ml [47,6 g]) 0 50% 36,47 33,59

Cefaclorum CECLOR, granulat do sporządzania zawiesiny doustnej, 375/5 mg/ml (100 ml [63,47 g]) 0 50% 54,45 48,68

Cefaclorum CECLOR, granulat do sporządzania zawiesiny doustnej, 375/5 mg/ml (75 ml [47,6 g]) 0 50% 45,34 41,01

Cefaclorum CECLOR MR, tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu, 375 mg (10 tabl. [blister]) 0 50% 30,52 22,83

Cefaclorum CECLOR MR, tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu, 500 mg (10 tabl. [blister]) 0 50% 33,08 22,82

Cefaclorum CECLOR MR, tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu, 500 mg (14 tabl. [blistry]) 0 50% 45,55 31,19

Cefaclorum CECLOR MR, tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu, 750 mg (10 tabl. [blister]) 0 50% 53,58 38,19

Cefaclorum Vercef, granulat do sporządzania zawiesiny doustnej, 125/5 mg/ml (100 ml [50 g]) 0 50% 16,86 14,94

Cefaclorum Vercef, granulat do sporządzania zawiesiny doustnej, 125/5 mg/ml (75 ml [37,5 g]) 0 50% 16,54 15,10

Cefaclorum Vercef, granulat do sporządzania zawiesiny doustnej, 250/5 mg/ml (100 ml [50 g]) 0 50% 34,74 30,89

Cefaclorum Vercef, granulat do sporządzania zawiesiny doustnej, 250/5 mg/ml (75 ml [37,5 g]) 0 50% 34,24 31,36

Cefaclorum Vercef, kaps., 500 mg (15 kaps. [blist.]) 0 50% 35,16 19,77

Cefadroxilum Biodroxil, granulat do sporządzania zawiesiny doustnej, 0,25 g/5ml (60 ml [45 g]) 0 50% 11,58 5,81

Cefadroxilum Biodroxil, granulat do sporządzania zawiesiny doustnej, 0,5 g/5ml (60 ml [45 g]) 0 50% 16,61 10,84

Cefadroxilum Biodroxil, kaps., 0,5 g (12 kaps.) 0 50% 16,22 10,07

Cefadroxilum Biodroxil, kaps., 1 g (12 tabl.) 0 50% 26,18 13,87

Cefadroxilum Duracef, kaps., 500 1mg (12 kaps.) 0 50% 19,42 13,27

Cefadroxilum Duracef, kaps., 500 1mg (20 kaps.) 0 50% 34,13 23,87

Cefadroxilum Duracef, proszek do sporządzania zawiesiny doustnej, 250 mg/5ml (100 ml) 0 50% 24,80 15,18

Cefadroxilum Duracef, proszek do sporządzania zawiesiny doustnej, 250 mg/5ml (60 ml) 0 50% 13,66 7,89

Cefadroxilum Duracef, proszek do sporządzania zawiesiny doustnej, 500 mg/5ml (100 ml) 0 50% 38,49 19,25

Page 11: lekoi refundowane 2012

substancja czynna preparat zakres wskazań objętych refundacją

poziom odpłatności

cena 100%

dopłata pacjenta

Cefadroxilum Duracef, proszek do sporządzania zawiesiny doustnej, 500 mg/5ml (60 ml) 0 50% 23,03 11,52

Cefadroxilum Duracef, tabl. do sporządzania zawiesiny doustnej, 1 1g (10 tabl.) 0 50% 30,10 19,84

Cefalexinum CEFALEKSYNA TZF, kaps. twarde, 500 mg (16 kaps. [1 blist.po 16 szt.]) 0 50% 24,34 16,13

Cefalexinum Kefl ex, granulat do sporządzania zawiesiny doustnej, 250 mg/5ml (60 ml [38,1g granulatu]) 0 50% 15,20 14,05

Cefalexinum Kefl ex, kaps., 250 mg (12 kaps.) 0 50% 9,52 6,44

Cefalexinum Kefl ex, kaps., 500 mg (12 kaps.) 0 50% 19,12 12,97

Cefuroximum Biofuroksym, proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1,5 g (1 fi ol.a 26 ml) 0 50% 14,79 9,00

Cefuroximum Biofuroksym, proszek do sporządzania roztworu lub zawiesiny do wstrzykiwań, 250 mg (1 fi ol.a 10ml)

0 50% 4,30 3,34

Cefuroximum Biofuroksym, proszek do sporządzania roztworu lub zawiesiny do wstrzykiwań, 500 mg (1 fi ol.a 17ml)

0 50% 6,71 4,78

Cefuroximum Biofuroksym, proszek do sporządzania roztworu lub zawiesiny do wstrzykiwań, 750 mg (1 fi ol.a 17 ml)

0 50% 8,15 5,26

Cefuroximum Bioracef, tabl. powl., 125 mg (10 tabl. [2 blist.po 5 szt.]) 0 50% 18,26 13,13

Cefuroximum Bioracef, tabl. powl., 125 mg (14 tabl. [2 blist.po 7 szt.]) 0 50% 22,34 15,16

Cefuroximum Bioracef, tabl. powl., 250 mg (10 tabl. [2 blist.po 5 szt.]) 0 50% 32,24 21,98

Cefuroximum Bioracef, tabl. powl., 250 mg (14 tabl. [2 blist.po 7 szt.]) 0 50% 39,53 25,17

Cefuroximum Bioracef, tabl. powl., 500 mg (10 tabl. [2 blist.po 5 szt.]) 0 50% 43,35 22,83

Cefuroximum Bioracef, tabl. powl., 500 mg (14 tabl. [2 blist.po 7 szt.]) 0 50% 58,88 30,15

Cefuroximum Ceroxim, tabl., 125 mg/5ml (50 ml [46,2 g] [pr.]) 0 50% 17,50 15,58

Cefuroximum Ceroxim, tabl., 250 mg (10 tabl. [blister]) 0 50% 25,02 14,76

Cefuroximum Ceroxim, tabl., 250 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 0 50% 48,51 27,99

Cefuroximum Ceroxim, tabl., 250 mg/5ml (100 ml [88,2 g] [prosz.]) 0 50% 63,17 55,47

Cefuroximum Ceroxim, tabl., 250 mg/5ml (50 ml [46,2 g] [pr.]) 0 50% 31,64 27,79

Cefuroximum Ceroxim, tabl., 500 mg (10 tabl. [blister]) 0 50% 41,73 21,21

Cefuroximum Ceroxim, tabl., 500 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 0 50% 82,04 41,02

Cefuroximum Ceroxim, zawiesina doustna, 125 mg/5ml (100 ml [88,2 g] [prosz.]) 0 50% 31,64 27,79

Cefuroximum Novocef, tabl. powl., 0,25 g (10 tabl.) 0 50% 24,96 14,70

Cefuroximum Novocef, tabl. powl., 0,5 g (10 tabl.) 0 50% 41,62 21,10

Cefuroximum TARSIME, proszek do sporządzania roztworu / zawiesiny do wstrzykiwań, 750 mg (1 fi ol.a 20 ml) 0 50% 5,69 2,85

Cefuroximum TARSIME, proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań i infuzji, 1,5 g (1 fi ol.a 20 ml) 0 50% 10,68 5,34

Cefuroximum Xorimax 125, tabl. drażowane, 0,125 g (10 tabl. [blister]) 0 50% 14,57 9,44

Cefuroximum Xorimax 250, tabl. drażowane, 0,25 g (10 tabl. [blister]) 0 50% 24,50 14,24

Cefuroximum Xorimax 500, tabl. drażowane, 0,5 g (10 tabl. [blister]) 0 50% 41,04 20,52

Cefuroximum Zamur 250, tabl. powl., 250 mg (10 tabl. [blister]) 0 50% 24,96 14,70

Cefuroximum Zamur 500, tabl. powl., 500 mg (10 tabl.) 0 50% 41,04 20,52

Cefuroximum ZINACEF, proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań i infuzji, 1500 mg (10 fi ol.) 0 50% 115,89 57,95

Cefuroximum ZINACEF, proszek do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań lub roztworu do wstrzykiwań i infuzji, 750 mg (10 fi ol.)

0 50% 61,62 32,65

Cefuroximum ZINNAT, granulat do sporządzania zawiesiny doustnej, 125 mg/5ml (100 ml [84,40g granulatu]) 0 50% 32,42 28,57

Cefuroximum ZINNAT, granulat do sporządzania zawiesiny doustnej, 125 mg/5ml (50 ml [42,20g granulatu]) 0 50% 17,43 15,51

Cefuroximum ZINNAT, granulat do sporządzania zawiesiny doustnej, 250 mg/5ml (50 ml [39,98 g granulatu]) 0 50% 32,42 28,57

Cefuroximum ZINNAT, tabl. powl., 125 mg (10 tabl. [2 blist.po 5 szt.]) 0 50% 19,19 14,06

Cefuroximum ZINNAT, tabl. powl., 250 mg (10 tabl.) 0 50% 33,17 22,91

Cefuroximum ZINNAT, tabl. powl., 500 mg (10 tabl.) 0 50% 49,13 28,61

Cefuroximum Zinoxx, tabl. powl., 250 mg (10 tabl.) 0 50% 22,19 11,93

Cefuroximum Zinoxx, tabl. powl., 500 mg (10 tabl.) 0 50% 37,57 18,79

Cetirizinum Alermed, tabl. powl., 0,01 g (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 0 30% 10,55 3,38

Cetirizinum Allertec, krople doustne, roztwór, 10 mg/ml (10 ml w butelce z kroplomierzem) 0 30% 9,97 3,40

Cetirizinum Allertec, krople doustne, roztwór, 10 mg/ml (20 ml w butelce z kroplomierzem) 0 30% 17,37 5,21

Cetirizinum Allertec, syrop, 5 mg/5 ml (1 butelka po100 ml) 0 30% 13,44 6,87

Cetirizinum Allertec, tabl. powl., 10 mg (30 szt. – 2 blistry po 15 szt.) 0 30% 15,37 4,61

Cetirizinum Amertil, roztwor doustny, 1 mg/ml (200 ml [butelka]) 0 30% 21,71 8,56

Cetirizinum Amertil, tabl. powl., 10 mg (20 tabl.) 0 30% 9,74 2,92

Cetirizinum Amertil, tabl. powl., 10 mg (30 tabl.) 0 30% 15,37 4,61

Cetirizinum CetAlergin, krople, 10 mg/ml (10 ml) 0 30% 11,44 4,87

Cetirizinum CetAlergin, syrop, 1 mg/ml (150 ml) 0 30% 19,61 9,75

Page 12: lekoi refundowane 2012

substancja czynna preparat zakres wskazań objętych refundacją

poziom odpłatności

cena 100%

dopłata pacjenta

Cetirizinum CetAlergin, syrop, 1 mg/ml (75 ml) 0 30% 10,67 5,74

Cetirizinum CetAlergin, tabl. powl., 10 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 0 30% 11,13 3,96

Cetirizinum Cetigran, tabl. powl., 10 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 0 30% 14,06 4,22

Cetirizinum Letizen, tabl. powl., 10 mg (20 tabl.) 0 30% 10,69 3,52

Cetirizinum Zyrtec, krople doustne, 10 mg/ml (10 ml) 0 30% 10,69 4,12

Cetirizinum Zyrtec, krople doustne, 10 mg/ml (20 ml) 0 30% 18,78 5,63

Cetirizinum Zyrtec, roztwór do stosowania doustnego, 1 mg/ml (75 ml) 0 30% 11,92 6,99

Cetirizinum Zyrtec, tabl. powl., 10 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 0 30% 13,97 6,80

Cetirizinum Zyrtec, tabl. powl., 10 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 21,15 10,39

Chloroquinum ARECHIN, tabl., 250 mg (30 tabletek) 0 30% 20,23 6,07

Chlorpromazinum Fenactil, krople doustne, roztwór, 40 mg/g (10 g) 11 bezpłatny 4,42 0,00

Chlorprothixenum CHLORPROTHIXEN ZENTIVA, tabl. powl., 15 mg (50 tabl. [5 blist.po 10 szt.]) 0 30% 8,41 4,87

Chlorprothixenum CHLORPROTHIXEN ZENTIVA, tabl. powl., 15 mg (50 tabl. [5 blist.po 10 szt.]) 11 ryczałt 8,41 6,55

Chlorprothixenum CHLORPROTHIXEN ZENTIVA, tabl. powl., 50 mg (50 tabl. [5 blist.po 10 szt.]) 0 30% 16,87 5,06

Chlorprothixenum CHLORPROTHIXEN ZENTIVA, tabl. powl., 50 mg (50 tabl. [5 blist.po 10 szt.]) 11 ryczałt 16,87 3,20

Chlorquinaldolum Chlorchinaldin, maść, 30 mg/g (20 g) 0 50% 9,36 4,68

Ciclesonidum Alvesco 160, aerozol inhalacyjny, roztwór, 160 mcg (1 poj.a 120daw.) 3 ryczałt 161,70 12,80

Ciclesonidum Alvesco 160, aerozol inhalacyjny, roztwór, 160 mcg (1 poj.a 60daw.) 3 ryczałt 84,32 6,40

Ciclesonidum Alvesco 80, aerozol inhalacyjny, roztwór, 80 mcg (1 poj.a 120daw.) 3 ryczałt 138,63 59,37

Ciclesonidum Alvesco 80, aerozol inhalacyjny, roztwór, 80 mcg (1 poj.a 60daw.) 3 ryczałt 71,32 31,69

Ciclosporinum Equoral, kaps. elastyczne, 100 mg (50 kaps. [5 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 326,39 3,20

Ciclosporinum Equoral, kaps. elastyczne, 25 mg (50 kaps. [5 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 77,34 3,20

Ciclosporinum Equoral, kaps. elastyczne, 50 mg (50 kaps. [5 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 147,08 3,20

Ciclosporinum Equoral, roztwór doustny, 100 mg/ml (50 ml) 0 ryczałt 326,39 3,20

Ciclosporinum Sandimmun Neoral, kaps. elastyczne, 10 mg (60 kaps.) 0 ryczałt 61,93 25,96

Ciclosporinum Sandimmun Neoral, kaps. elastyczne, 100 mg (50 kaps.) 0 ryczałt 457,49 134,30

Ciclosporinum Sandimmun Neoral, kaps. elastyczne, 25 mg (50 kaps.) 0 ryczałt 124,21 45,81

Ciclosporinum Sandimmun Neoral, kaps. elastyczne, 50 mg (50 kaps.) 0 ryczałt 241,78 81,78

Ciclosporinum Sandimmun Neoral, roztwór doustny, 100 mg/ml (50 ml) 0 ryczałt 446,10 122,91

Cilazaprilum Cazaprol, tabl. powl., 1 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 11,43 11,43

Cilazaprilum Cazaprol, tabl. powl., 2,5 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 0 ryczałt 17,21 15,24

Cilazaprilum Cazaprol, tabl. powl., 5 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 0 ryczałt 24,21 19,84

Cilazaprilum CILAN, tabl. powl., 0,5 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 8,21 8,21

Cilazaprilum CILAN, tabl. powl., 1 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 11,67 11,67

Cilazaprilum CILAN, tabl. powl., 2,5 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 19,71 17,37

Cilazaprilum CILAN, tabl. powl., 5 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 34,97 30,29

Cilazaprilum CILAPRIL, tabl. powl., 0,5 mg (30 tabl.) 0 ryczałt 8,21 8,21

Cilazaprilum CILAPRIL, tabl. powl., 1 mg (30 tabl.) 0 ryczałt 12,24 12,24

Cilazaprilum CILAPRIL, tabl. powl., 2,5 mg (28 tabl.) 0 ryczałt 17,56 15,59

Cilazaprilum+ Hydrochlorothiazidum

Cazacombi, tabl. powl., 5 + 12,5 mg (28 tabl. [blist.]) 0 ryczałt 22,90 20,93

Ciprofi bratum Lipanor, kaps., 100 mg (30 kaps. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 29,74 10,11

Ciprofl oxacinum CIPHIN 500, tabl. powl., 500 mg (10 tabl. [blister]) 0 50% 10,88 6,85

Ciprofl oxacinum Ciprinol, tabl. powl., 250 mg (10 tabl.) 0 50% 10,47 8,45

Ciprofl oxacinum Ciprinol, tabl. powl., 500 mg (10 tabl.) 0 50% 16,78 12,75

Ciprofl oxacinum Cipronex, tabl. powl., 250 mg (10 tabl. [blister]) 0 50% 9,31 7,29

Ciprofl oxacinum Cipronex, tabl. powl., 500 mg (10 tabl. [blister]) 0 50% 10,84 6,81

Ciprofl oxacinum Cipropol, tabl. powl., 250 mg (10 tabl. [blister]) 0 50% 9,60 7,58

Ciprofl oxacinum Cipropol, tabl. powl., 500 mg (10 tabl. [2 blist.po 5 szt.]) 0 50% 14,47 10,44

Ciprofl oxacinum Cyprofl oksacyna 500 mg tabletki powl., tabl., 500 mg (10 tabl.) 0 50% 10,42 6,39

Ciprofl oxacinum Proxacin 250, tabl. powl., 250 mg (10 tabl. [blister]) 0 50% 6,88 4,86

Ciprofl oxacinum Proxacin 500, tabl. powl., 500 mg (10 tabl. [blister]) 0 50% 12,16 8,13

Clarithromycinum Fromilid 250, tabl. powl., 250 mg (14 tabl. [2 blist.po 7 szt.]) 0 50% 23,55 17,00

Clarithromycinum Fromilid 500, tabl. powl., 500 mg (14 tabl. [2 blist.po 7 szt.]) 0 50% 40,26 27,16

Clarithromycinum Fromilid, granulat do sporządzania zawiesiny doustnej, 125 mg/5ml (60 ml [25 g]) 0 50% 20,59 10,30

Clarithromycinum Fromilid, granulat do sporządzania zawiesiny doustnej, 250 mg/5ml (60 ml [25 g]) 0 50% 31,54 15,77

Page 13: lekoi refundowane 2012

substancja czynna preparat zakres wskazań objętych refundacją

poziom odpłatności

cena 100%

dopłata pacjenta

Clarithromycinum Klabax, granulat do sporządzania zawiesiny doustnej, 125/5 mg/ml (100 ml) 0 50% 29,29 14,65

Clarithromycinum Klabax, granulat do sporządzania zawiesiny doustnej, 125/5 mg/ml (60 ml [but.]) 0 50% 18,47 9,24

Clarithromycinum Klabax, granulat do sporządzania zawiesiny doustnej, 250/5 mg/ml (100 ml) 0 50% 59,58 29,79

Clarithromycinum Klabax, granulat do sporządzania zawiesiny doustnej, 250/5 mg/ml (60 ml [but.]) 0 50% 37,35 18,68

Clarithromycinum Klabax, tabl. powl., 250 mg (14 tabl. [1 blist.a 14 szt.]) 0 50% 19,74 13,19

Clarithromycinum Klabax, tabl. powl., 500 mg (14 tabl. [2 blist.po 7 szt.]) 0 50% 26,20 13,10

Clarithromycinum Klabax, tabl. powl., 500 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 0 50% 36,35 18,18

Clarithromycinum Klabion, tabl. powl., 250 mg (10 tabl. [2 blist.po 5 szt.]) 0 50% 18,31 13,63

Clarithromycinum Klabion, tabl. powl., 250 mg (10 tabl. [blister]) 0 50% 18,31 13,63

Clarithromycinum Klabion, tabl. powl., 250 mg (14 tabl. [2 blist.po 7 szt.]) 0 50% 25,52 18,97

Clarithromycinum Klabion, tabl. powl., 500 mg (10 tabl. [2 blist.po 5 szt.]) 0 50% 27,56 18,21

Clarithromycinum Klabion, tabl. powl., 500 mg (14 tabl. [2 blist.po 7 szt.]) 0 50% 41,41 28,31

Clarithromycinum Klacid, granulat do sporządzania zawiesiny doustnej, 125 mg/5ml (100 ml) 0 50% 44,24 26,62

Clarithromycinum Klacid, granulat do sporządzania zawiesiny doustnej, 125 mg/5ml (60 ml) 0 50% 27,43 16,86

Clarithromycinum Klacid, granulat do sporządzania zawiesiny doustnej, 250 mg/5ml (100 ml) 0 50% 70,47 35,24

Clarithromycinum Klacid, granulat do sporządzania zawiesiny doustnej, 250 mg/5ml (60 ml) 0 50% 44,20 23,06

Clarithromycinum Klacid, tabl. powl., 250 mg (10 tabl. [blister]) 0 50% 28,45 23,77

Clarithromycinum Klacid, tabl. powl., 250 mg (14 tabl. [1 blist.a 14 szt.]) 0 50% 39,70 33,15

Clarithromycinum Klacid, tabl. powl., 500 mg (14 tabl. [2 blist.po 7 szt.]) 0 50% 77,24 64,14

Clarithromycinum Klarmin, tabl. powl., 0,25 g (14 tabl.) 0 50% 19,74 13,19

Clarithromycinum Klarmin, tabl. powl., 0,5 g (14 tabl.) 0 50% 26,16 13,08

Clarithromycinum Lekoklar, tabl. powl., 250 mg (14 tabl. [2 blist.po 7 szt.]) 0 50% 21,48 14,93

Clarithromycinum Lekoklar, tabl. powl., 500 mg (14 tabl. [2 blistry × 7]) 0 50% 38,53 25,43

Clarithromycinum TACLAR, tabl. powl., 250 mg (14 tabl. [blist.]) 0 50% 23,08 16,53

Clarithromycinum TACLAR, tabl. powl., 500 mg (14 tabl. [blist.]) 0 50% 28,48 15,38

Clindamycinum Clindacin, kaps. twarde, 300 mg (16 kaps.) 0 50% 19,08 9,54

Clindamycinum Clindamycin-MIP 300, tabl. powl., 300 mg (12 tabl. [2 blist.x 6 szt.]) 0 50% 15,40 8,03

Clindamycinum Clindamycin-MIP 300, tabl. powl., 300 mg (16 tabl. [2 blist.po 8 szt.]) 0 50% 20,07 10,25

Clindamycinum Clindamycin-MIP 600, tabl. powl., 600 mg (12 tabl. [2 blist.x 6 szt.]) 0 50% 29,48 14,74

Clindamycinum Clindamycin-MIP 600, tabl. powl., 600 mg (30 tabl. [5 blist.po 6 szt.]) 0 50% 75,08 38,23

Clindamycinum Clindamycin-MIP ampułka, roztwór do wstrzykiwań i infuzji, 0,6 g/4ml (5 amp.a 4ml) 0 ryczałt 63,09 3,20

Clindamycinum Dalacin C, kaps., 150 mg (16 kaps.) 0 50% 12,32 7,41

Clindamycinum Dalacin C, kaps., 300 mg (16 kaps. [2 blist.po 8 szt.]) 0 50% 22,31 12,49

Clindamycinum Dalacin C, kaps., 75 mg (16 kaps.) 0 50% 8,96 6,51

Clindamycinum Klimicin, kaps. twarde, 0,3 g (16 kaps.) 0 50% 18,96 9,48

Clindamycinum Klimicin, roztwór do wstrzykiwań i infuzji, 0,3 g/2ml (5 amp.a 2ml) 0 ryczałt 40,05 10,49

Clindamycinum Klimicin, roztwór do wstrzykiwań i infuzji, 0,6 g/4ml (5 fi ol.a 4ml) 0 ryczałt 65,52 3,20

Clobetasolum Clobederm, krem, 0,5 mg/g (25 g) 0 50% 11,51 6,99

Clobetasolum Clobederm, maść, 0,5 mg/g (25 g) 0 50% 11,51 6,99

Clobetasolum DERMOVATE, krem, 0,5 mg/g (25 g [tuba]) 0 50% 11,74 7,22

Clobetasolum DERMOVATE, maść, 0,5 mg/g (25 g [tuba]) 0 50% 11,74 7,22

Clobetasolum DERMOVATE, roztwór na skórę, 0,5 mg/ml (25 ml [but.]) 0 50% 11,74 7,22

Clobetasolum DERMOVATE, roztwór na skórę, 0,5 mg/ml (50 ml [butelka]) 0 50% 22,65 13,60

Clobetasolum Novate, krem, 0,5 mg/g (30 g [tuba]) 0 50% 10,86 5,43

Clobetasolum Novate, maść, 0,5 mg/g (30 g [tuba]) 0 50% 10,86 5,43

Clomipraminum ANAFRANIL SR 75, tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu, 75 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.])

11 bezpłatny 23,54 0,00

Clomipraminum ANAFRANIL, tabl. powl., 10 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 11 bezpłatny 8,94 4,23

Clomipraminum ANAFRANIL, tabl. powl., 25 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 11 bezpłatny 15,03 3,26

Clonazepamum CLONAZEPAMUM TZF, tabl., 0,5 mg (30 tabl. [1 blist.po 30 szt.]) 37 ryczałt 4,05 4,05

Clonazepamum CLONAZEPAMUM TZF, tabl., 2 mg (30 tabl. [1 blist.po 30 szt.]) 37 ryczałt 6,05 3,20

Clonidinum IPOREL, tabl., 75 mikrogramy (50 tabl. [2 blist.po 25szt.]) 0 30% 7,27 2,18

Clopamidum Clopamid VP, tabl. powl., 20 mg (20 tabl. [blister]) 0 30% 8,36 2,51

Clopidogrelum Agregex, tabl. powl., 75 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 19 30% 28,44 8,53

Clopidogrelum AREPLEX, tabl. powl., 75 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 19 30% 42,31 19,16

Clopidogrelum Carder, tabl. powl., 75 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 19 30% 31,91 9,57

Page 14: lekoi refundowane 2012

substancja czynna preparat zakres wskazań objętych refundacją

poziom odpłatności

cena 100%

dopłata pacjenta

Clopidogrelum Clopidix, tabl. powl., 75 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 19 30% 34,57 11,42

Clopidogrelum Clopidogrel Apotex, tabl. powl., 75 mg (28 tabl. [PVC/PE/PVDC/Alu]) 19 30% 41,23 18,08

Clopidogrelum CLOPIDOGREL GSK, tabl. powl., 75 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.Alu/Alu]) 19 30% 29,60 8,88

Clopidogrelum Clopidogrel Teva, tabl. powl., 75 mg (28 tabl. [blist.Alu/Alu]) 19 30% 48,67 25,52

Clopidogrelum Clopigamma, tabl. powl., 75 mg (28 tabl.) 19 30% 31,91 9,57

Clopidogrelum Clopinovo 75 mg × 28 tabletek, tabl. powl., 75 mg (28 tabl.) 19 30% 41,74 18,59

Clopidogrelum Egitromb, tabl. powl., 75 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 19 30% 51,56 28,41

Clopidogrelum GREPID, tabl. powl., 75 mg (28 tabl. [PVC/PVDC/alu]) 19 30% 33,07 9,92

Clopidogrelum Plavocorin, tabl. powl., 0,075 g (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 19 30% 31,91 9,57

Clopidogrelum Tessyron, tabl. powl., 75 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 19 30% 41,64 18,49

Clopidogrelum Trombex, tabl. powl., 75 mg (28 tabl. [butel.]) 19 30% 44,62 21,47

Clopidogrelum Trombex, tabl. powl., 75 mg (30 tabl. [butelka]) 19 30% 47,64 22,84

Clopidogrelum Trombex, tabl. powl., 75 mg (90 tabl. [butelka]) 19 30% 127,18 52,77

Clopidogrelum Zyllt, tabl. powl., 75 mg (28 tabl. [blist.OPA/AL/PVC]) 19 30% 49,24 26,09

Clotrimazolum CLOTRIMAZOLUM GSK, tabl. dopochwowe, 100 mg (6 tabl. [1 blist.po 6 szt.]) 0 50% 3,49 1,75

Clotrimazolum CLOTRIMAZOLUM GSK, tabl. dopochwowe, 500 mg (1 tabl. [blister]) 0 50% 3,12 1,67

Cloxacillinum SYNTARPEN, tabl. powl., 500 mg (16 tabl. [blist.]) 0 50% 35,46 17,73

Clozapinum Klozapol, tabl., 100 mg (50 tabl. [2 blist.po 25szt.]) 11 bezpłatny 34,11 0,00

Clozapinum Klozapol, tabl., 25 mg (50 tabl. [2 blist.po 25szt.]) 11 bezpłatny 12,90 3,58

Colecalciferolum (vit. D3) Devikap, płyn doustny, 15 000 j.m./ ml (10 ml) 0 ryczałt 4,37 3,20

Colecalciferolum (vit. D3) JUVIT D3, krople doustne, roztwór, 20 000 j.m./ ml (10 ml) 0 ryczałt 5,99 3,36

Colecalciferolum (vit. D3) Vigantol, krople doustne, 20 000 j.m./ ml (10 ml [butelka]) 0 ryczałt 5,95 3,32

Colistinum COLISTIN TZF, proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, infuzji lub inhalacji, 1 000 000 U (20 fi ol.s.subs.)

21 ryczałt 160,30 3,20

Collagenasum Iruxol Mono, maść, 20g 1,2j / g maść (20 g) 0 50% 42,37 21,19

Cyanocobalaminum (vit. B12) Vitaminum B12 WZF, roztwór do wstrzykiwań, 100 μg/ml (10 amp.a 1ml) 0 30% 9,78 8,60

Cyanocobalaminum (vit. B12) Vitaminum B12 WZF, roztwór do wstrzykiwań, 500 μg/ml (5 amp.a 2ml) 0 30% 8,39 2,52

Cyproteronum Androcur, tabl., 50 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 0 30% 52,20 20,60

Cyproteronum Androcur, tabl., 50 mg (50 tabl. [5 blist.po 10 szt.]) 0 30% 112,85 33,86

Cyproteronum+ Ethinylestradiolum

CYPREST, tabl. drażowane, 2+0,035 mg (21 tabl.) 0 30% 13,22 8,95

Cyproteronum+ Ethinylestradiolum

CYPREST, tabl. drażowane, 2+0,035 mg (63 tabl.) 0 30% 39,56 26,79

Cyproteronum+ Ethinylestradiolum

Cyprodiol, tabl. drażowane, 2 + 0,035 mg (21 tabl.) 0 30% 12,08 7,81

Cyproteronum+ Ethinylestradiolum

Diane-35, tabl. powl., 2 + 0,035 mg (21 tabl.) 0 30% 15,20 10,93

Cyproteronum+ Ethinylestradiolum

Diane-35, tabl. powl., 2 + 0,035 mg (63 tabl.) 0 30% 42,14 29,37

Cyproteronum+ Ethinylestradiolum

OC-35, tabl. powl., 2 + 0,035 mg (21 tabl. [blist.]) 0 30% 13,25 8,98

Cyproteronum+ Ethinylestradiolum

OC-35, tabl. powl., 2 + 0,035 mg (63 tabl. [3 blist.po 21 szt.]) 0 30% 39,56 26,79

Cyproteronum+ Ethinylestradiolum

Syndi-35, tabl. drażowane, 2 + 0,035 mg (21 tabl. [blist.]) 0 30% 12,68 8,41

Cyproteronum+ Ethinylestradiolum

Syndi-35, tabl. drażowane, 2 + 0,035 mg (63 tabl. [3 blist.po 21 szt.]) 0 30% 37,81 25,04

Dabigatranum etexilatum Pradaxa, kaps. twarde, 110 mg (10 kaps. [blister.]) 53 ryczałt 83,92 58,75

Dabigatranum etexilatum Pradaxa, kaps. twarde, 110 mg (30 kaps. [blist.]) 53 ryczałt 247,47 165,56

Dabigatranum etexilatum Pradaxa, kaps. twarde, 75 mg (10 kaps. [blister.]) 53 ryczałt 82,60 66,46

Dabigatranum etexilatum Pradaxa, kaps. twarde, 75 mg (30 kaps. [blist.]) 53 ryczałt 245,21 190,38

Dalteparinum natricum Fragmin, roztwór do wstrzykiwań, 10 000 j.m. (anty-Xa) / 4ml (10 amp.a 4ml) 0 ryczałt 204,64 4,27

Dalteparinum natricum Fragmin, roztwór do wstrzykiwań, 10 000 j.m. (anty-Xa)/ 0,4 ml (5 amp.-strz.a 0,4ml) 0 ryczałt 102,01 3,20

Dalteparinum natricum Fragmin, roztwór do wstrzykiwań, 10 000 j.m. (anty-Xa)/ml (10 amp.a 1ml) 0 ryczałt 204,64 4,27

Dalteparinum natricum Fragmin, roztwór do wstrzykiwań, 12 500 j.m. (anty-Xa) / 0,5ml (5 amp.-strz.a 0,5ml) 0 ryczałt 135,75 3,20

Dalteparinum natricum Fragmin, roztwór do wstrzykiwań, 15 000 j.m. (anty-Xa) / 0,6ml (5 amp.-strz.a 0,6ml) 0 ryczałt 163,11 3,20

Dalteparinum natricum Fragmin, roztwór do wstrzykiwań, 18 000 j.m. (anty-Xa) / 0,72ml (5 ampułkostrzykawek z igłą po 0,72 ml)

0 ryczałt 183,82 3,84

Dalteparinum natricum Fragmin, roztwór do wstrzykiwań, 2500 j.m. (anty-Xa) / 0,2ml (10 amp.-strz.a 0,2ml) 0 ryczałt 56,74 3,20

Dalteparinum natricum Fragmin, roztwór do wstrzykiwań, 5000 j.m. (anty-Xa) / 0,2ml (10 amp.-strz.a 0,2ml) 0 ryczałt 111,69 3,20

Page 15: lekoi refundowane 2012

substancja czynna preparat zakres wskazań objętych refundacją

poziom odpłatności

cena 100%

dopłata pacjenta

Dalteparinum natricum Fragmin, roztwór do wstrzykiwań, 7500 j.m. (anty-Xa) / 0,3ml (10 amp.-strz.a 0,3ml) 0 ryczałt 163,17 3,20

Danazolum DANAZOL JELFA, tabl., 200 mg (100 tabl.) 0 ryczałt 123,94 3,73

Danazolum DANAZOL POLFARMEX, tabl., 200 mg (100 tabl. [fi olka]) 0 ryczałt 123,77 3,56

Desmopressinum Minirin Melt, liofi lizat doustny, 120 mikrogramy (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 20 ryczałt 199,44 84,33

Desmopressinum Minirin Melt, liofi lizat doustny, 60 mikrogramy (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 20 ryczałt 103,34 47,38

Desmopressinum Minirin, areozol do nosa, 10 mcg (5 ml) 20 ryczałt 157,75 3,20

Dexamethasonum DEXAPOLCORT, aerozol na skórę, 0,15 mg/ml (30 ml [16,25 g]) 0 50% 10,55 6,75

Dexamethasonum DEXAPOLCORT, aerozol na skórę, 0,15 mg/ml (55 ml [32,5 g]) 0 50% 13,93 6,97

Dexamethasonum PABI-DEXAMETHASON, tabl., 1 mg (20 tabl. [fi ol.]) 0 ryczałt 4,85 3,20

Dexamethasonum PABI-DEXAMETHASON, tabl., 500 μg [mikrogram] (20 tabl.) 0 ryczałt 4,16 4,16

Diazepamum Diazepam Desitin, roztwór doodbytniczy, 10 mg (5 wlew.a 2,5ml) 37 ryczałt 22,30 15,36

Diazepamum Diazepam Desitin, roztwór doodbytniczy, 5 mg (5 wlew.a 2,5ml) 37 ryczałt 19,51 17,64

Diazepamum Relanium, zawiesina doustna, 2 mg/5ml (100 g) 37 ryczałt 8,01 3,20

Diazepamum Relsed, mikrowlewka doodbytnicza, roztwór, 2 mg/ml (5 wlew.a 2,5ml) 37 ryczałt 20,70 11,22

Diazepamum Relsed, mikrowlewka doodbytnicza, roztwór, 4 mg/ml (5 wlew.a 2,5ml) 37 ryczałt 25,35 3,20

Diclofenacum Diclac 100, czopki doodbytnicze, 0,1 g (10 czop.) 0 50% 5,11 3,25

Diclofenacum Diclac 150 Duo, tabl. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, 125 g (10 tabl. [blister]) 0 50% 11,15 5,61

Diclofenacum Diclac 150 Duo, tabl. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, 125 g (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 0 50% 21,16 10,58

Diclofenacum Diclac 50, czopki doodbytnicze, 0,05 g (10 czop. [blist.]) 0 50% 3,65 2,72

Diclofenacum Diclac 50, tabl. dojelitowe, 0,05 g (50 tabl. [5 blist.po 10 szt.]) 0 50% 9,87 4,94

Diclofenacum Diclac 75 Duo, tabl. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, 0,075 g (10 tabl. [blister]) 0 50% 5,85 3,08

Diclofenacum Diclac 75 Duo, tabl. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, 0,075 g (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 0 50% 12,19 6,65

Diclofenacum Diclac, roztwór do wstrzykiwań domięśniowych, 0,075 g/3ml (10 amp.a 3ml) 0 50% 15,43 10,08

Diclofenacum Diclac, roztwór do wstrzykiwań domięśniowych, 0,075 g/3ml (5 amp.a 3ml) 0 50% 7,80 5,13

Diclofenacum Dicloabak, krople do oczu, roztwór, 1 mg/ml (10 ml [butelka]) 0 ryczałt 23,13 3,20

Diclofenacum Dicloduo, kaps., 0,075 g (30 kaps. [3 blist.po 10 szt.]) 0 50% 16,31 8,16

Diclofenacum DICLOFENAC GSK, czopki, 100 mg (10 czop. [2 blist.po 5 szt.]) 0 50% 3,72 1,86

Diclofenacum DICLOFENAC GSK, czopki, 50 mg (10 czop. [2 blist.po 5 szt.]) 0 50% 2,57 1,64

Diclofenacum Dicloratio UNO, tabl. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, 150 mg (10 tabl. [blister]) 0 50% 10,16 5,08

Diclofenacum Dicloratio UNO, tabl. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, 150 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 50% 24,65 12,33

Diclofenacum Difadol 0,1%, krople do oczu, roztwór, 1 mg/ml (5 ml [butelka]) 0 ryczałt 12,45 4,08

Diclofenacum Majamil prolongatum, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 100 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 0 50% 7,93 3,97

Diclofenacum Naclof, krople do oczu, 1 mg/ml (5 ml) 0 ryczałt 15,92 7,55

Diclofenacum Naklofen Duo, kaps. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, 75 mg (20 kaps.) 0 50% 11,09 5,55

Diclofenacum Naklofen, roztwór do wstrzykiwań, 25 mg/ml (5 amp.a 3ml) 0 50% 7,80 5,13

Diclofenacum Olfen 75 SR, tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu, 75 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 50% 16,54 8,27

Diclofenacum + Lidocainum Dicloratio, roztwór do wstrzykiwań, (75 + 20) (mg +mg)/2ml (3 amp.a 2ml) 0 50% 4,85 3,25

Diclofenacum + Lidocainum Olfen 75, roztwór do wstrzykiwań domięśniowych, 75 mg (5 amp.a 2ml) 0 50% 13,22 10,55

Dienogestum Visanne, tabl., 2 mg (28 tabl.) 14 ryczałt 175,35 3,20

Dieta eliminacyjna mlekozastępcza

Bebilon pepti 1, proszek do sporządzania roztworu doustnego, 2025 kJ/100 g (450 g) 50 30% 23,53 7,06

Dieta eliminacyjna mlekozastępcza

Bebilon pepti 2, proszek do sporządzania roztworu doustnego (450 g) 50 30% 23,53 7,06

Dieta eliminacyjna mlekozastępcza

Bebilon sojowy 2, proszek do sporządzania roztworu doustnego, 2065 kJ/100 g (400 g) 50 30% 15,97 4,79

Dieta eliminacyjna mlekozastępcza

Humana SL, proszek (650 g) 50 30% 25,76 7,73

Dieta eliminacyjna mlekozastępcza

ISOMIL 2, proszek (400 g [puszka]) 50 30% 16,98 5,09

Dieta eliminacyjna mlekozastępcza

ISOMIL, proszek (400 g [puszka]) 50 30% 15,55 4,67

Dieta eliminacyjna mlekozastępcza

Nutrison advanced Peptisorb Powder, proszek (4 szt.a 125g [kart.]) 50 30% 56,93 17,08

Dieta eliminacyjnaw fenyloketonurii

Easiphen o smaku owoców leśnych, płyn doustny (18 poj.a 250ml [4500 ml]) 15 ryczałt 559,40 111,88

Dieta eliminacyjnaw fenyloketonurii

Lophlex o smaku neutralnym, proszek do sporządzania zawiesiny doustnej, preparat złożony (30 sasz. a 27,8g [834g])

15 ryczałt 1094,25 199,77

Dieta eliminacyjnaw fenyloketonurii

Lophlex o smaku owoców leśnych, proszek do sporządzania zawiesiny doustnej, preparat złożony (30 sasz. a 27,8g [834g])

15 ryczałt 1094,25 199,77

Page 16: lekoi refundowane 2012

substancja czynna preparat zakres wskazań objętych refundacją

poziom odpłatności

cena 100%

dopłata pacjenta

Dieta eliminacyjnaw fenyloketonurii

Lophlex o smaku pomarańczowym, proszek do sporządzania zawiesiny doustnej, preparat złożony (30 sasz. a 27,8g [834g])

15 ryczałt 1094,25 199,77

Dieta eliminacyjnaw fenyloketonurii

milupa pku 1 mix, granulat (1 kg) 15 ryczałt 303,01 189,09

Dieta eliminacyjnaw fenyloketonurii

milupa pku 1, granulat (500 g) 15 ryczałt 289,90 3,20

Dieta eliminacyjnaw fenyloketonurii

milupa pku 2 mix, proszek (400 g) 15 ryczałt 400,91 251,01

Dieta eliminacyjnaw fenyloketonurii

milupa pku 2 prima, granulat (500 g) 15 ryczałt 425,28 3,20

Dieta eliminacyjnaw fenyloketonurii

milupa pku 2 secunda, granulat (500 g) 15 ryczałt 444,46 3,20

Dieta eliminacyjnaw fenyloketonurii

milupa pku 2 shake choco, proszek (20 sasz.a 30g [600g]) 15 ryczałt 318,25 143,92

Dieta eliminacyjnaw fenyloketonurii

milupa pku 2 shake truskawkowo-waniliowy, proszek (20 sasz. a 30g [600g]) 15 ryczałt 318,25 143,92

Dieta eliminacyjnaw fenyloketonurii

milupa pku 3, tabl. powl. (600 tabl.) 15 ryczałt 558,76 166,21

Dieta eliminacyjnaw fenyloketonurii

milupa pku 3 advanta, granulat (500 g) 15 ryczałt 515,30 3,20

Dieta eliminacyjnaw fenyloketonurii

milupa pku 3 shake pomarańczowy, proszek (20 sasz. a 30g [600g]) 15 ryczałt 457,62 166,66

Dieta eliminacyjnaw fenyloketonurii

Minaphlex o smaku waniliowo-ananasowym, proszek, (dieta – preparat złożony) (30 sasz. a 29g [870g])

15 ryczałt 483,80 129,34

Dieta eliminacyjnaw fenyloketonurii

Minaphlex, proszek (30 sasz.a 29 g [870g]) 15 ryczałt 483,80 129,34

Dieta eliminacyjnaw fenyloketonurii

Phenyl-Free 1, proszek do sporządzania roztworu, preparat złożony (454 g) 15 ryczałt 158,44 73,92

Dieta eliminacyjnaw fenyloketonurii

Phenyl-Free 2, proszek do sporządzania roztworu (454 g) 15 ryczałt 153,58 3,20

Dieta eliminacyjnaw fenyloketonurii

Phenyl-Free 2HP, proszek do sporządzania roztworu (454 g) 15 ryczałt 219,92 3,20

Dieta eliminacyjnaw fenyloketonurii

XP Analog LCP, proszek do sporządzania roztworu doustnego (400 g) 15 ryczałt 166,95 109,39

Dieta eliminacyjnaw fenyloketonurii

XP Maxamum o smaku pomarańczowym, proszek do sporządzania zawiesiny doustnej,(30 sasz.a 50g [1500 g])

15 ryczałt 1015,44 329,88

Dieta eliminacyjna z MCT Bebilon pepti MCT, proszek do sporządzania roztworu doustnego, 2155 kJ/100 g (450 g) 50 30% 33,23 15,93

Dieta eliminacyjna z MCT Humana z MCT, proszek (350 g) 50 30% 19,22 5,77

Dieta eliminacyjna z MCT milupa cystilac, proszek (900 g) 21 30% 153,13 45,94

Digoxinum DIGOXIN TEVA, tabl., 100 mcg (30 tabl. [1 blist.po 30 szt.]) 0 ryczałt 1,30 1,30

Digoxinum DIGOXIN TEVA, tabl., 250 mcg (30 tabl. [1 blist.po 30 szt.]) 0 ryczałt 1,88 1,88

Digoxinum Digoxin WZF, tabl., 250 μg (30 tabl. [2 blist.po 15 szt.]) 0 ryczałt 1,81 1,81

Dihydrocodeinum DHC Continus, tabl. powl. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, 120 mg (60 tabl.) 0 30% 104,95 40,05

Dihydrocodeinum DHC Continus, tabl. powl. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, 120 mg (60 tabl.) 28 bezpłatny 104,95 12,23

Dihydrocodeinum DHC Continus, tabl. powl. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, 60 mg (60 tabl.) 0 30% 46,36 13,91

Dihydrocodeinum DHC Continus, tabl. powl. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, 60 mg (60 tabl.) 28 bezpłatny 46,36 0,00

Dihydrocodeinum DHC Continus, tabl. powl. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, 90 mg (60 tabl.) 0 30% 79,56 30,88

Dihydrocodeinum DHC Continus, tabl. powl. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, 90 mg (60 tabl.) 28 bezpłatny 79,56 10,02

Diltiazemum DILTIAZEM POLFARMEX, tabl., 30 mg (60 tabl. [pojem.]) 0 ryczałt 9,26 6,83

Diltiazemum Dilzem 120 retard, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 120 mg (30 tabl.) 0 ryczałt 11,62 3,55

Diltiazemum Dilzem 180 retard, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 180 mg (30 tabl.) 0 ryczałt 16,78 3,20

Diltiazemum Dilzem Retard, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 90 mg (30 tabl.) 0 ryczałt 9,94 4,69

Diltiazemum Dilzem, tabl., 60 mg (100 tabl.) 0 ryczałt 19,96 4,38

Diltiazemum Oxycardil 120, tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu, 0,12 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 11,62 3,55

Diltiazemum Oxycardil 180, tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu, 0,18 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 16,90 3,20

Diltiazemum Oxycardil 240, tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu, 0,24 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 22,84 3,51

Diltiazemum Oxycardil 60, tabl. powl., 60 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 11,27 3,20

Dinatrii clodronas Bonefos, kaps., 400 mg (100 kaps. [blist.]) 30 ryczałt 344,13 6,44

Dinatrii clodronas Bonefos, kaps., 400 mg (100 kaps. [butelka]) 30 ryczałt 344,13 6,44

Dinatrii clodronas Sindronat, kaps. twarde, 400 mg (100 kaps.) 30 ryczałt 342,97 5,28

Dinatrii clodronas Sindronat, kaps. twarde, 400 mg (100 kaps.) 30 ryczałt 342,97 5,28

Dinatrii clodronas Sindronat, kaps. twarde, 400 mg (120 kaps.) 30 ryczałt 409,07 3,20

Donepezilum Alzdone, tabl. powl., 10 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 7 30% 95,79 39,25

Page 17: lekoi refundowane 2012

substancja czynna preparat zakres wskazań objętych refundacją

poziom odpłatności

cena 100%

dopłata pacjenta

Donepezilum Alzdone, tabl. powl., 5 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 7 30% 77,04 48,77

Donepezilum Alzepezil, tabl. powl., 10 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 7 30% 103,98 47,44

Donepezilum Alzepezil, tabl. powl., 5 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 7 30% 86,02 57,75

Donepezilum Apo-Doperil, tabl. powl., 10 mg (28 tabl.) 7 30% 47,45 14,24

Donepezilum Apo-Doperil, tabl. powl., 5 mg (28 tabl.) 7 30% 38,13 11,44

Donepezilum Cogiton 10, tabl. powl., 10 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 7 30% 86,55 30,01

Donepezilum Cogiton 5, tabl. powl., 5 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 7 30% 59,70 31,43

Donepezilum COGNEZIL, tabl. powl., 10 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 7 30% 87,70 31,16

Donepezilum COGNEZIL, tabl. powl., 5 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 7 30% 72,41 44,14

Donepezilum Donecept, tabl. powl., 10 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 7 30% 64,59 19,38

Donepezilum Donecept, tabl. powl., 5 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 7 30% 54,69 26,42

Donepezilum DONEPEX, tabl. powl., 10 mg (28 tabl.) 7 30% 80,77 24,23

Donepezilum DONEPEX, tabl. powl., 5 mg (28 tabl.) 7 30% 65,48 37,21

Donepezilum Doneprion, tabl. powl., 10 mg (28 tabl.) 7 30% 88,86 32,32

Donepezilum Doneprion, tabl. powl., 5 mg (28 tabl.) 7 30% 70,10 41,83

Donepezilum Donesyn, tabl. powl., 10 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 7 30% 73,84 22,15

Donepezilum Donesyn, tabl. powl., 5 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 7 30% 62,01 33,74

Donepezilum Mensapex, tabl. powl., 10 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 7 30% 98,10 41,56

Donepezilum Mensapex, tabl. powl., 5 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 7 30% 80,50 52,23

Donepezilum Pamigen, tabl. powl., 10 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 7 30% 87,70 31,16

Donepezilum Pamigen, tabl. powl., 5 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 7 30% 72,41 44,14

Donepezilum Pezilgen, tabl. powl., 10 miligram (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 7 30% 87,70 31,16

Donepezilum Pezilgen, tabl. powl., 5 miligram (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 7 30% 72,41 44,14

Donepezilum Symepezil, tabl. powl., 10 mg (28 tabl.) 7 30% 87,70 31,16

Donepezilum Symepezil, tabl. powl., 5 mg (28 tabl.) 7 30% 72,41 44,14

Donepezilum Yasnal, tabl. powl., 10 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 7 30% 109,66 53,12

Donepezilum Yasnal, tabl. powl., 5 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 7 30% 94,37 66,10

Dornasum alfa Pulmozyme, roztwór do nebulizacji, 1 mg/ml (30 amp.a 2,5ml) 21 ryczałt 2608,45 3,20

Dorzolamidum Dorzolamid Teva, krople do oczu, roztwór, 20 mg/ml (5 ml [butelka]) 18 ryczałt 31,73 3,20

Dorzolamidum ROZALIN, krople do oczu, 20 mg/ml (5 ml [butelka]) 18 ryczałt 33,09 12,48

Dorzolamidum Trusopt, krople do oczu, roztwór, 20 mg/ml (5 ml [butelka]) 18 ryczałt 43,49 22,88

Dorzolamidum + Timololum Cosopt, krople do oczu, roztwór, 20 + 5 mg/ml (5 ml [butelka]) 18 ryczałt 44,97 12,45

Dorzolamidum + Timololum ROZACOM, krople do oczu, 20 + 5 mg/ml (5 ml [butelka]) 18 ryczałt 34,57 3,20

Doxazosinum Apo-Doxan 1, tabl., 1 mg (30 tabl.) 0 30% 18,89 14,08

Doxazosinum Apo-Doxan 1, tabl., 1 mg (30 tabl.) 39 ryczałt 18,89 15,22

Doxazosinum Apo-Doxan 2, tabl., 2 mg (30 tabl.) 0 30% 23,66 14,04

Doxazosinum Apo-Doxan 2, tabl., 2 mg (30 tabl.) 39 ryczałt 23,66 13,11

Doxazosinum Apo-Doxan 4, tabl., 4 mg (30 tabl.) 0 30% 30,74 11,50

Doxazosinum Apo-Doxan 4, tabl., 4 mg (30 tabl.) 39 ryczałt 30,74 6,45

Doxazosinum Cardura XL, tabl. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, 4 mg (30 tabl.) 0 30% 27,50 8,26

Doxazosinum Cardura XL, tabl. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, 4 mg (30 tabl.) 39 ryczałt 27,50 3,21

Doxazosinum Cardura XL, tabl. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, 8 mg (30 tabl.) 0 30% 70,09 31,60

Doxazosinum Cardura XL, tabl. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, 8 mg (30 tabl.) 39 ryczałt 70,09 21,51

Doxazosinum Doxagen, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 4 mg (30 tabl.) 0 30% 27,42 8,23

Doxazosinum Doxagen, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 4 mg (30 tabl.) 39 ryczałt 27,42 3,20

Doxazosinum Doxanorm, tabl., 1 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 27,78 22,97

Doxazosinum Doxanorm, tabl., 1 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 39 ryczałt 27,78 24,11

Doxazosinum Doxanorm, tabl., 2 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 33,72 24,10

Doxazosinum Doxanorm, tabl., 2 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 39 ryczałt 33,72 23,17

Doxazosinum Doxanorm, tabl., 4 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 40,43 21,19

Doxazosinum Doxanorm, tabl., 4 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 39 ryczałt 40,43 16,14

Doxazosinum DOXAR, tabl., 1 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 23,92 19,11

Doxazosinum DOXAR, tabl., 1 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 39 ryczałt 23,92 20,25

Doxazosinum DOXAR, tabl., 2 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 29,32 19,70

Doxazosinum DOXAR, tabl., 2 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 39 ryczałt 29,32 18,77

Doxazosinum DOXAR, tabl., 4 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 33,84 14,60

Page 18: lekoi refundowane 2012

substancja czynna preparat zakres wskazań objętych refundacją

poziom odpłatności

cena 100%

dopłata pacjenta

Doxazosinum DOXAR, tabl., 4 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 39 ryczałt 33,84 9,55

Doxazosinum Doxonex, tabl., 2 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 18,58 8,96

Doxazosinum Doxonex, tabl., 2 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 39 ryczałt 18,58 8,03

Doxazosinum Doxonex, tabl., 4 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 35,58 16,34

Doxazosinum Doxonex, tabl., 4 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 39 ryczałt 35,58 11,29

Doxazosinum Kamiren XL, tabl. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, 4 mg (30 tabl. [3 blist.al.po 10 szt.]) 0 30% 35,41 16,17

Doxazosinum Kamiren XL, tabl. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, 4 mg (30 tabl. [3 blist.al.po 10 szt.]) 39 ryczałt 35,41 11,12

Doxazosinum Kamiren, tabl., 2 mg (30 tabl.) 0 30% 32,56 22,94

Doxazosinum Kamiren, tabl., 2 mg (30 tabl.) 39 ryczałt 32,56 22,01

Doxazosinum Kamiren, tabl., 4 mg (30 tabl.) 0 30% 35,00 15,76

Doxazosinum Kamiren, tabl., 4 mg (30 tabl.) 39 ryczałt 35,00 10,71

Doxazosinum Prostatic 1, tabl., 1 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 12,53 7,72

Doxazosinum Prostatic 1, tabl., 1 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 39 ryczałt 12,53 8,86

Doxazosinum Prostatic 2, tabl., 2 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 20,43 10,81

Doxazosinum Prostatic 2, tabl., 2 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 39 ryczałt 20,43 9,88

Doxazosinum Prostatic 4, tabl., 4 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 35,11 15,87

Doxazosinum Prostatic 4, tabl., 4 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 39 ryczałt 35,11 10,82

Doxazosinum ZOXON 1, tabl., 1 mg (30 tabl. [2 blist.po 15 szt.]) 0 30% 24,09 19,28

Doxazosinum ZOXON 1, tabl., 1 mg (30 tabl. [2 blist.po 15 szt.]) 39 ryczałt 24,09 20,42

Doxazosinum ZOXON 2, tabl., 2 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 25,06 15,44

Doxazosinum ZOXON 2, tabl., 2 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 39 ryczałt 25,06 14,51

Doxazosinum ZOXON 4, tabl., 4 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 31,77 12,53

Doxazosinum ZOXON 4, tabl., 4 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 39 ryczałt 31,77 7,48

Doxazosinum ZOXON 4, tabl., 4 mg (90 tabl. [9 blist.po 10 szt.]) 0 30% 78,04 23,41

Doxazosinum ZOXON 4, tabl., 4 mg (90 tabl. [9 blist.po 10 szt.]) 39 ryczałt 78,04 9,60

Doxycyclinum Doxycyclinum Farma-Projekt, kaps. twarde, 100 g (10 kaps.) 0 50% 7,42 3,73

Doxycyclinum DOXYCYCLINUM TZF, kaps. twarde, 100 mg (10 kaps. [2 blist.po 5 szt.]) 0 50% 7,39 3,70

Doxycyclinum Unidox Solutab, tabl., 100 miligram (10 tabl. [blister]) 0 50% 8,21 4,52

Enalaprilum Enarenal, tabl., 10 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 6,28 3,94

Enalaprilum Enarenal, tabl., 10 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 12,04 7,36

Enalaprilum Enarenal, tabl., 20 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 11,52 6,84

Enalaprilum Enarenal, tabl., 20 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 20,55 12,80

Enalaprilum Enarenal, tabl., 5 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 3,97 3,97

Enalaprilum Enarenal, tabl., 5 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 7,40 5,06

Enalaprilum Mapryl, tabl., 10 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 5,95 3,61

Enalaprilum Mapryl, tabl., 10 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 10,66 6,40

Enalaprilum Mapryl, tabl., 20 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 10,88 6,40

Enalaprilum Mapryl, tabl., 20 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 18,45 12,80

Enalaprilum Mapryl, tabl., 5 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 3,57 3,57

Enalaprilum Mapryl, tabl., 5 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 6,67 4,33

Enoxaparinum natricum Clexane forte 150mg/1 ml, roztwór do wstrzykiwań, 150 mg/ml (10 amp.-strz.a 1ml) 0 ryczałt 391,46 8,00

Enoxaparinum natricum Clexane forte, roztwór do wstrzykiwań, 120 mg/0,8ml (10 amp.-strz.a 0,8ml) 0 ryczałt 332,14 6,40

Enoxaparinum natricum Clexane, roztwór do wstrzykiwań, 100 mg/ml (1 fi ol.a 3ml) 0 ryczałt 90,14 8,23

Enoxaparinum natricum Clexane, roztwór do wstrzykiwań, 100 mg/ml (10 amp.-strz.a 0,2ml) 0 ryczałt 60,58 7,04

Enoxaparinum natricum Clexane, roztwór do wstrzykiwań, 100 mg/ml (10 amp.-strz.a 0,4ml) 0 ryczałt 116,41 6,13

Enoxaparinum natricum Clexane, roztwór do wstrzykiwań, 100 mg/ml (10 amp.-strz.a 0,6ml) 0 ryczałt 160,63 3,20

Enoxaparinum natricum Clexane, roztwór do wstrzykiwań, 100 mg/ml (10 amp.-strz.a 0,8ml) 0 ryczałt 204,63 4,27

Enoxaparinum natricum Clexane, roztwór do wstrzykiwań, 100 mg/ml (10 amp.-strz.a 1ml) 0 ryczałt 302,40 24,03

Enzyma pancreatis Kreon 25 000, kaps. dojel., 25 000 J.Ph.Eur.Lipazy (50 kaps. [butelka]) 23 bezpłatny 55,96 7,72

Enzyma pancreatis Lipancrea 16 000, kaps., 16 000 j. Ph. Eur. lipazy (60 kaps. [pojemnik]) 23 bezpłatny 37,05 0,00

Eprosartanum Teveten, tabl. powl., 600 mg (14 tabl.) 0 30% 41,91 36,35

Ergotaminum ERGOTAMINUM FILOFARM, tabl. drażowane, 1 mg (20 tabl.) 0 50% 5,22 2,61

Erythromycinum DAVERCIN, tabl. powl., 250 mg (16 tabl. [blist.]) 0 50% 12,63 10,76

Erythromycinum ERYTHROMYCINUM TZF, tabl. powl., 200 mg (16 tabl.) 0 50% 8,96 7,47

Estradiolum Climara-50, system transdermalny, 0,05 mg / 24h (4 szt.) 0 30% 26,63 18,03

Estradiolum Divigel 0,1%, żel, 0,5/0,5 mg/g (28 szt.) 0 30% 33,59 18,53

Page 19: lekoi refundowane 2012

substancja czynna preparat zakres wskazań objętych refundacją

poziom odpłatności

cena 100%

dopłata pacjenta

Estradiolum Divigel 0,1%, żel, 1/1 mg/g (28 szt.) 0 30% 43,62 13,51

Estradiolum Estraderm MX 100, system transdermalny, plastry, 100 μg / 24h (6 szt.) 0 30% 27,03 14,12

Estradiolum Estraderm MX 25, system transdermalny, plastry, 25 μg / 24h (6 szt.) 0 30% 15,85 12,62

Estradiolum Estraderm MX 50, system transdermalny, plastry, 50 μg / 24h (6 szt.) 0 30% 19,15 12,70

Estradiolum Estraderm TTS 25, system transdermalny, plastry, 25 μg / 24h (6 szt.) 0 30% 15,85 12,62

Estradiolum Estradot 100, system transdermalny, plastry, 100 μg / 24h (8 szt.) 0 30% 35,19 17,98

Estradiolum Estrofem mite, tabl. powl., 1 mg (28 tabl.) 0 30% 12,27 10,48

Estradiolum Estrofem, tabl. powl., 2 mg mg (28 tabl.) 0 30% 13,79 10,21

Estradiolum Fem 7, system transdermalny, 50 mcg / 24h (4 szt. [15cm2]) 0 30% 26,63 18,03

Estradiolum Oesclim 25, system transdermalny, 25 μg / 24h (6 szt.) 0 30% 21,19 17,96

Estradiolum Oesclim 50, system transdermalny, 50 μg / 24h (6 szt.) 0 30% 22,44 15,99

Estradiolum Progynova 21, tabl. powl., 2 mg (21 tabl.) 0 30% 10,23 7,54

Estradiolum Systen 50, system transdermalny, plaster, 3,2 mg (50 μg/24h) – (6 szt.) 0 30% 22,29 15,84

Estradiolum + Drospirenonum Angeliq, tabl. powl., 1 + 2 mg (28 tabl.) 0 30% 47,77 44,19

Estradiolum+ Dydrogesteronum

Femoston conti, tabl. powl., 1 + 5 mg (28 tabl. [blist.]) 0 30% 23,87 22,08

Estradiolum+ Levonorgestrelum

Fem 7 Combi, system transdermalny, faza I: 50, faza II:50 + 10 μg / 24h(4 plast. [2szt.I fazy+2szt.II fazy])

0 30% 36,68 11,00

Estradiolum+ Levonorgestrelum

Klimonorm, tabl. drażowane, 2 ( tabletka żółta) 2 + 0,15 ( tabletka brązowa) mg (21 tabl.) 0 30% 15,37 4,61

Estradiolum+ Levonorgestrelum

Klimonorm, tabl. drażowane, 2 (żółta tabletka) 2 + 0,15 (brązowa tabletka) mg (63 tabl.) 0 30% 37,77 29,71

Estradiolum+ Medroxyprogesteronum

Divina, tabl., 2, 2+10 mg (21 szt. w 1 blistrze po 21 szt.) 0 30% 11,90 8,32

Estradiolum+ Medroxyprogesteronum

Indivina, tabl., 1+2,5 mg (28 szt. – 1 blister po 28 szt.) 0 30% 31,77 28,19

Estradiolum+ Medroxyprogesteronum

Indivina, tabl., 1+5 mg (28 szt. – 1 blister po 28 szt.) 0 30% 31,77 28,19

Estradiolum+ Medroxyprogesteronum

Indivina, tabl., 2+5 mg (28 szt. – 1 blister po 28 szt.) 0 30% 31,77 28,19

Estradiolum+ Norethisteronum

Activelle, tabl. powl., 1 + 0,5 mg (28 tabl.) 0 30% 25,27 21,69

Estradiolum+ Norethisteronum

CLIOVELLE 1mg/0,5 mg, tabletki, tabl., 1 + 0,5 mg (28 tabl. [blister]) 0 30% 21,24 17,66

Estradiolum+ Norethisteronum

Estalis, system transdermalny, 0,5 + 4,8 mg (8 szt.) 0 30% 41,70 12,51

Estradiolum+ Norethisteronum

Estalis, system transdermalny, 0,6 + 2,7 mg (8 szt.) 0 30% 41,70 12,51

Estradiolum+ Norethisteronum

Kliogest, tabl. powl., 2 + 1 mg (28 tabl.) 0 30% 24,76 21,18

Estradiolum+ Norethisteronum

Systen Conti, system transdermalny, 3,2 mg (50 mcg estradiolu/24h) + 11,2 mg(170 mcg noretysteronu octanu/24h) – (8 szt.)

0 30% 47,08 16,95

Estradiolum+ Norethisteronum

Systen Sequi, system transdermalny, plaster 3,2 mg (50 mcg estradiolu/24h) oraz plaster 3,2 mg +11,2 mg (50 mcg estradiolu/24h + 170 mcg noretysteronu octanu/24h) mg (8 szt. [4 + 4])

0 30% 43,04 12,91

Estradiolum + Norgestrelum Cyclo Progynova, tabl. powl., 22 + 0,5 mg (21 tabl.) 0 30% 7,55 3,97

Ethinylestradiolum + Levonorgestrelum

Microgynon 21, tabl. powl., 0,03+0,15 mg (21 tabl. [1 blist.a 21 szt.]) 0 30% 11,20 5,51

Ethinylestradiolum + Levonorgestrelum

Microgynon 21, tabl. powl., 0,03+0,15 mg (63 tabl. [3 blist.po 21 szt.]) 0 30% 28,55 11,48

Ethinylestradiolum + Levonorgestrelum

Microgynon 21, tabl. powl., 30 + 150 mcg (21 tabl.) 0 30% 12,81 7,12

Ethinylestradiolum + Levonorgestrelum

Microgynon 21, tabl. powl., 30 + 150 mcg (63 tabl.) 0 30% 24,39 7,32

Ethinylestradiolum + Levonorgestrelum

Rigevidon, tabl. powl., 0,03+0,15 mg (21 tabl.) 0 30% 12,00 6,31

Ethinylestradiolum + Levonorgestrelum

Stediril 30, tabl. drażowane, 30 + 150 mcg (21 tabl.) 0 30% 8,53 2,84

Ethosuximidum Petinimid, kaps., 250 mg (100 kaps.) 37 ryczałt 41,54 3,20

Everolimusum Certican, tabl., 0,25 mg (60 tabl.) 43 ryczałt 482,52 13,97

Everolimusum Certican, tabl., 0,75 mg (60 tabl.) 43 ryczałt 1415,24 3,20

Ezetimibum Ezetrol, tabl., 10 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 17 30% 146,32 43,90

Famotidinum Famogast, tabl. powl., 20 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 6,38 3,64

Famotidinum Famogast, tabl. powl., 20 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 12,40 3,73

Famotidinum Famogast, tabl. powl., 40 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 12,15 3,48

Page 20: lekoi refundowane 2012

substancja czynna preparat zakres wskazań objętych refundacją

poziom odpłatności

cena 100%

dopłata pacjenta

Famotidinum Famogast, tabl. powl., 40 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 21,98 6,40

Famotidinum Ulfamid, tabl. powl., 20 mg (20 tabl.) 0 ryczałt 3,74 3,20

Famotidinum Ulfamid, tabl. powl., 40 mg (20 tabl.) 0 ryczałt 6,41 3,20

Felodipinum Plendil, tabl. powl., 10 mg (28 tabl.) 0 30% 38,54 27,08

Felodipinum Plendil, tabl. powl., 5 mg (28 tabl.) 0 30% 27,13 21,40

Fenofi bratum Apo-Feno 100, kaps., 100 mg (50 kaps.) 0 30% 13,25 3,98

Fenofi bratum Apo-Feno 200 M, kaps., 200 mg (30 kaps.) 0 30% 22,82 6,85

Fenofi bratum Fenardin, kaps. twarde, 267 mg (30 kaps. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 33,52 10,06

Fenofi bratum Grofi brat 200, kaps., 200 mg (30 kaps. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 23,94 7,18

Fenofi bratum Grofi brat, kaps., 100 mg (50 kaps.) 0 30% 14,31 4,29

Fenofi bratum Lipanthyl, kaps., 100 mg (50 kaps.) 0 30% 19,46 5,84

Fenofi bratum Lipanthyl 200M, kaps., 200 mg (30 kaps. [2 blist.po 15szt.]) 0 30% 30,48 10,85

Fenofi bratum Lipanthyl 267M, kaps., 267 mg (30 kaps. [2 blist.po 15szt.]) 0 30% 37,44 11,23

Fenofi bratum Lipanthyl Supra 215 mg, tabl. powl., 215 mg (30 tabl.) 0 30% 37,69 11,48

Fenofi bratum Lipanthyl Supra160, tabl. powl., 160 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 30,68 11,05

Fenoterolum Berotec N 100, aerozol inhalacyjny, roztwór, 100 μg/dawkę (200 daw. [10 ml]) 0 ryczałt 17,17 3,56

Fenoterolum FENOTEROL GSK, tabl., 5 mg (100 tabl. [pojem.]) 0 ryczałt 18,02 3,20

Fenoterolum + Ipratropii bromidum

Berodual, roztwór do nebulizacji, 0,5 + 0,25 mg/ml (20 ml [butelka]) 3 ryczałt 20,29 10,59

Fentanylum Dolforin, system transdermalny, 100 μg/h (5 szt.) 25 ryczałt 151,28 3,20

Fentanylum Dolforin, system transdermalny, 25 μg/h (5 szt.) 25 ryczałt 60,58 11,49

Fentanylum Dolforin, system transdermalny, 50 μg/h (5 szt.) 25 ryczałt 102,80 10,14

Fentanylum Dolforin, system transdermalny, 75 μg/h (5 szt.) 25 ryczałt 123,34 3,20

Fentanylum Durogesic, system transdermalny, 100 μg/h (5 sztuk) 25 ryczałt 182,47 11,38

Fentanylum Durogesic, system transdermalny, 12,5 μg/h (5 szt.) 25 ryczałt 29,24 4,55

Fentanylum Durogesic, system transdermalny, 25 μg/h (5 szt.) 25 ryczałt 52,95 3,86

Fentanylum Durogesic, system transdermalny, 50 μg/h (5 sztuk) 25 ryczałt 95,86 3,20

Fentanylum Durogesic, system transdermalny, 75 μg/h (5 szt.) 25 ryczałt 138,98 11,46

Fentanylum Effentora, tabl. podpoliczkowe, 100 mcg (4 tabl. [blist.PVC/Alu/PA/PVC]) 4 ryczałt 123,77 3,20

Fentanylum Effentora, tabl. podpoliczkowe, 200 mcg (4 tabl. [blist.PVC/Alu/PA/PVC]) 4 ryczałt 123,77 3,20

Fentanylum Effentora, tabl. podpoliczkowe, 400 mcg (4 tabl. [blist.PVC/Alu/PA/PVC]) 4 ryczałt 123,77 3,20

Fentanylum Effentora, tabl. podpoliczkowe, 600 mcg (4 tabl. [blist.PVC/Alu/PA/PVC]) 4 ryczałt 123,77 3,20

Fentanylum Effentora, tabl. podpoliczkowe, 800 mcg (4 tabl. [blist.PVC/Alu/PA/PVC]) 4 ryczałt 123,77 3,20

Fentanylum Fenta MX 100, system transdermalny, 100 μg/h (5 szt.) 25 ryczałt 165,75 3,20

Fentanylum Fenta MX 25, system transdermalny, 25 μg/h (5 szt.) 25 ryczałt 55,52 6,43

Fentanylum Fenta MX 50, system transdermalny, 50 μg/h (5 szt.) 25 ryczałt 99,37 6,71

Fentanylum Fenta MX 75, system transdermalny, 75 μg/h (5 szt.) 25 ryczałt 126,31 3,20

Fentanylum Fentanyl Actavis 100 μg/h system transdermalny, system transdermalny, 100 μg/h (5 szt.) 25 ryczałt 176,39 5,30

Fentanylum Fentanyl Actavis 25 μg/h system transdermalny, system transdermalny, 25 μg/h (5 szt.) 25 ryczałt 58,83 9,74

Fentanylum Fentanyl Actavis 50 μg/h system transdermalny, system transdermalny, 50 μg/h (5 szt.) 25 ryczałt 105,54 12,88

Fentanylum Fentanyl Actavis 75 μg/h system transdermalny, system transdermalny, 75 μg/h (5 szt.) 25 ryczałt 134,29 6,77

Fentanylum Instanyl, aerozol do nosa, roztwór, 0,05 mg/dawkę (1,8 ml [10 daw.]) 4 ryczałt 273,09 12,95

Fentanylum Instanyl, aerozol do nosa, roztwór, 0,1 mg/dawkę (2,9 ml [20 daw.]) 4 ryczałt 604,75 9,46

Fentanylum Instanyl, aerozol do nosa, roztwór, 0,2 mg/dawkę (5 ml [40 daw.]) 4 ryczałt 1196,99 3,20

Fentanylum Matrifen 100 mikrogramów/godzinę system transdermalny, system transdermalny, 100 mcg/h (5 sasz.)

25 ryczałt 175,54 4,45

Fentanylum Matrifen 12 mikrogramów/godzinę system transdermalny, system transdermalny, 12 mcg/h (5 sasz.)

25 ryczałt 29,24 4,55

Fentanylum Matrifen 25 mikrogramów/godzinę system transdermalny, system transdermalny, 25 mcg/h (5 sasz.)

25 ryczałt 55,26 6,17

Fentanylum Matrifen 50 mikrogramów/godzinę system transdermalny, system transdermalny, 50 mcg/h (5 sasz.)

25 ryczałt 93,55 3,20

Fentanylum Matrifen 75 mikrogramów/godzinę system transdermalny, system transdermalny, 75 mcg/h (5 sasz.)

25 ryczałt 129,73 3,20

Filgrastimum Neupogen, roztwór do wstrzykiwań, 300 mcg/ml (5 fi ol.a 1ml) 29 ryczałt 803,30 30,65

Filgrastimum Neupogen, roztwór do wstrzykiwań, 600 mcg/ml (1 amp.-strz.a 0,5ml) 29 ryczałt 170,36 18,39

Filgrastimum Neupogen, roztwór do wstrzykiwań, 960 mcg/ml (1 amp.-strz.a 0,5ml) 29 ryczałt 264,47 19,40

Filgrastimum Tevagrastim, roztwór do wstrzykiwań i infuzji, 30 mln j.m./0,5ml (1 amp.-strzyk. z osłoną zabezpieczającą iglę)

29 ryczałt 155,50 3,53

Page 21: lekoi refundowane 2012

substancja czynna preparat zakres wskazań objętych refundacją

poziom odpłatności

cena 100%

dopłata pacjenta

Filgrastimum Tevagrastim, roztwór do wstrzykiwań i infuzji, 48 mln j.m./0,8ml (1 amp.-strzyk. z osłoną zabezpieczającą iglę)

29 ryczałt 248,78 3,71

Filgrastimum Zarzio, roztwór do wstrzykiwań i infuzji, 60 mln. j/ml (1 amp.-strz.a 0,5ml) 29 ryczałt 152,29 3,20

Filgrastimum Zarzio, roztwór do wstrzykiwań i infuzji, 96 mln. j/ml (1 amp.-strz.a 0,5ml) 29 ryczałt 248,78 3,71

Finasteridum Androster, tabl. powl., 5 mg (30 szt. [3 blistry × 10]) 39 ryczałt 31,91 3,20

Finasteridum Antiprost, tabl. powl., 5 mg (100 szt. – 10 blistrów po 10 szt.) 39 ryczałt 107,30 10,67

Finasteridum Antiprost, tabl. powl., 5 mg (30 szt. – 3 blistry po 10 szt.) 39 ryczałt 34,80 4,93

Finasteridum Apo-Fina, tabl. powl., 5 mg (30 tabl. [2 blist.po 15 szt.]) 39 ryczałt 33,07 3,20

Finasteridum Finagen, tabl. powl., 5 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 39 ryczałt 31,64 3,97

Finasteridum Finamef, tabl. powl., 5 mg (30 tabl.) 39 ryczałt 38,69 8,82

Finasteridum Finanorm, tabl. powl., 5 mg (30 tabl.) 39 ryczałt 40,00 10,13

Finasteridum Finaran, tabl. powl., 5 mg (30 tabl. [2 blist.po 15 szt.]) 39 ryczałt 38,84 8,97

Finasteridum Finaride, tabl. powl., 5 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 39 ryczałt 29,60 3,20

Finasteridum FINASTER, tabl. powl., 5 mg (30 tabl. [2 blist.po 15 szt.]) 39 ryczałt 34,10 4,23

Finasteridum FINASTERID STADA, tabl. powl., 5 mg (30 tabl.) 39 ryczałt 30,75 3,20

Finasteridum Finpros 5 mg, tabl. powl., 5 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 39 ryczałt 49,30 19,43

Finasteridum Finxta, tabl. powl., 5 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 39 ryczałt 33,93 6,26

Finasteridum Hyplafi n, tabl. powl., 5 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 39 ryczałt 33,07 3,20

Finasteridum Lifi n, tabl. powl., 5 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 39 ryczałt 52,22 24,55

Finasteridum PENESTER, tabl. powl., 5 mg (30 tabl. [2 blist.po 15 szt.]) 39 ryczałt 43,47 13,60

Finasteridum PENESTER, tabl. powl., 5 mg (90 tabl. [6 blist.po 15 szt.]) 39 ryczałt 95,68 9,60

Finasteridum Proscar, tabl. powl., 5 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 39 ryczałt 36,57 8,90

Finasteridum Symasteride, tabl. powl., 5 mg (30 tabl. [2 blist.po 15 szt.]) 39 ryczałt 36,71 6,84

Finasteridum Ulgafen, tabl. powl., 5 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 39 ryczałt 34,22 4,35

Finasteridum Zasterid, tabl. powl., 5 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 39 ryczałt 31,64 3,97

Fluconazolum Flucofast, kaps. twarde, 100 mg (28 kaps. [4 blist.po 7 szt.]) 0 50% 110,81 61,34

Fluconazolum Flucofast, kaps. twarde, 100 mg (7 kaps. [blister]) 0 50% 29,26 16,90

Fluconazolum Flucofast, kaps., 150 mg (1 kaps.) 0 50% 6,38 3,73

Fluconazolum Flucofast, kaps., 50 mg (14 kaps.) 0 50% 28,68 16,32

Fluconazolum Flucofast, kaps., 50 mg (7 kaps.) 0 50% 14,87 8,69

Fluconazolum FLUCONAZIN, syrop, 5 mg/ml (150 ml [butelka]) 0 50% 33,44 16,72

Fluconazolum FLUCONAZOLE POLFARMEX, syrop, 50 mg (150 ml [butelka]) 0 50% 33,44 16,72

Fluconazolum FLUCONAZOLE POLFARMEX, tabl., 100 mg (7 tabl. [blister]) 0 50% 30,83 18,47

Fluconazolum FLUCONAZOLE POLFARMEX, tabl., 150 mg (1 tabl. [blister]) 0 50% 5,89 3,24

Fluconazolum FLUCONAZOLE POLFARMEX, tabl., 150 mg (3 tabl. [blister]) 0 50% 16,56 8,61

Fluconazolum FLUCONAZOLE POLFARMEX, tabl., 50 mg (14 tabl. [2 blist.po 7 szt.]) 0 50% 29,08 16,72

Fluconazolum FLUCONAZOLE POLFARMEX, tabl., 50 mg (7 tabl. [blister]) 0 50% 13,37 7,19

Fluconazolum Flumycon, kaps., 100 mg (28 kaps.) 0 50% 108,81 59,34

Fluconazolum Flumycon, kaps., 100 mg (7 kaps.) 0 50% 34,10 21,74

Fluconazolum Flumycon, kaps., 150 mg (1 kaps. [blister]) 0 50% 6,66 4,01

Fluconazolum Flumycon, kaps., 200 mg (7 kaps.) 0 50% 49,47 24,74

Fluconazolum Flumycon, kaps., 50 mg (14 kaps.) 0 50% 31,34 18,98

Fluconazolum Flumycon, kaps., 50 mg (7 kaps. [blister]) 0 50% 13,77 7,59

Fluconazolum Mycosyst, kaps., 100 mg (28 kaps. [blist.]) 0 50% 119,49 70,02

Fluconazolum Mycosyst, kaps., 100 mg (7 kaps. [blister]) 0 50% 30,83 18,47

Fluconazolum Mycosyst, kaps., 200 mg (7 kaps. [blister]) 0 50% 53,08 28,35

Fluconazolum Mycosyst, kaps., 50 mg (7 kaps. [blister]) 0 50% 15,30 9,12

Fludrocortisonum Cortineff ophtalm. 0,1%, Maść do oczu, 1 mg/g (3 g) 0 ryczałt 5,96 4,71

Fludrocortisonum CORTINEFF, tabl., 100 μg [mikrogram] (20 tabl.) 0 ryczałt 5,82 3,20

Fluorouracilum Fluorouracil 1000 medac, roztwór do wstrzykiwań, 50 mg/ml (1 fi ol. po 20 ml) 28 bezpłatny 20,20 0,00

Fluorouracilum Fluorouracil 500 medac, roztwór do wstrzykiwań, 50 mg/ml (1 fi ol. po 10 ml) 28 bezpłatny 10,93 0,83

Fluoxetinum Andepin, kaps. twarde, 20 mg (30 kaps. [3 blist.po 10 szt.]) 11 30% 18,87 8,45

Fluoxetinum Bioxetin, tabl., 20 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 11 30% 27,96 17,54

Fluoxetinum Deprexetin, kaps., 20 mg (30 kaps.) 11 30% 28,72 18,30

Fluoxetinum Fluoksetyna ANPHARM, kaps. twarde, 20 mg (28 kaps.) 11 30% 17,11 7,39

Fluoxetinum Fluoxetin Polpharma, Fluoxetin, kaps. twarde, 20 mg (30 kaps. [3 blist.po 10 szt.]) 11 30% 20,39 9,97

Page 22: lekoi refundowane 2012

substancja czynna preparat zakres wskazań objętych refundacją

poziom odpłatności

cena 100%

dopłata pacjenta

Fluoxetinum Seronil, kaps. twarde, 20 mg (10 blistrów po 10szt.) 11 30% 68,95 34,24

Fluoxetinum Seronil, kaps. twarde, 20 mg (3 blistru po 10szt.) 11 30% 24,80 14,38

Fluoxetinum Seronil, tabl. powl., 10 mg (10 blistrów po 10szt.) 11 30% 48,94 31,59

Fluoxetinum Seronil, tabl. powl., 10 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 11 30% 16,86 11,65

Flupentixolum Fluanxol Depot, roztwór do wstrzykiwań, 20 mg/ml (1 amp.a 1ml) 11 ryczałt 15,06 3,20

Flupentixolum Fluanxol, tabl. drażowane, 0,5 mg (50 draż. [pojem.]) 11 ryczałt 13,95 10,31

Flupentixolum Fluanxol, tabl. drażowane, 3 mg (50 draż.) 11 ryczałt 41,04 3,20

Flutamidum Apo-Flutam, tabl. powl., 250 mg (30 tabl.) 28 bezpłatny 23,95 2,05

Flutamidum Apo-Flutam, tabl. powl., 250 mg (90 tabl.) 28 bezpłatny 66,57 0,86

Flutamidum Flutamid EGIS, tabl., 250 mg (100 tabl. [5 blist.po 20 szt.]) 28 bezpłatny 73,01 0,00

Fluticasoni propionas+ Salmeterolum

SERETIDE 125, Aerozol wziewny, zawiesina, 125 + 25 μg (1 szt. [120 daw.]) 3 ryczałt 122,08 19,63

Fluticasoni propionas+ Salmeterolum

SERETIDE 250, Aerozol wziewny, zawiesina, 250 + 25 μg (1 szt. [120 daw.]) 3 ryczałt 182,30 13,51

Fluticasoni propionas+ Salmeterolum

SERETIDE 50, Aerozol wziewny, zawiesina, 50 + 25 μg (1 poj.a 120daw.) 3 ryczałt 96,14 3,20

Fluticasoni propionas+ Salmeterolum

SERETIDE DYSK 100, Proszek do inhalacji, 100 + 50 μg (1 szt. [60 daw.]) 3 ryczałt 104,27 11,33

Fluticasoni propionas+ Salmeterolum

SERETIDE DYSK 250, Proszek do inhalacji, 250 + 50 μg (1 szt. [60 daw.]) 3 ryczałt 129,75 27,30

Fluticasoni propionas+ Salmeterolum

SERETIDE DYSK 500, Proszek do inhalacji, 500 + 50 μg (1 szt. [60 daw.]) 3 ryczałt 171,99 3,20

Fluticasonum CUTIVATE, krem, 0,5 mg/g (15 g) 0 50% 10,84 8,13

Fluticasonum CUTIVATE, maść, 0,05 mg/g (15 g) 0 50% 10,84 8,13

Fluticasonum Fanipos, aerozol do nosa, zawiesina, 50 mcg/dawkę donosową (1 poj. a 120 daw.) 0 50% 21,50 17,20

Fluticasonum FLIXONASE NASULE, Krople do nosa, zawiesina, 400 μg (28 poj.) 0 50% 51,86 43,84

Fluticasonum FLIXONASE, aerozol do nosa, zawiesina, 50 μg (1 op.a 120daw. [10ml]) 0 50% 26,12 21,82

Fluticasonum FLIXOTIDE DYSK, Proszek do inhalacji, 100 μg (1 poj.a 60daw.) 3 ryczałt 41,97 30,89

Fluticasonum FLIXOTIDE DYSK, Proszek do inhalacji, 250 μg (1 poj.a 60daw.) 3 ryczałt 78,57 46,08

Fluticasonum FLIXOTIDE DYSK, Proszek do inhalacji, 50 μg (1 poj.a 60daw.) 3 ryczałt 25,36 21,42

Fluticasonum FLIXOTIDE DYSK, Proszek do inhalacji, 500 μg (1 poj.a 60daw.) 3 ryczałt 129,33 63,28

Fluticasonum FLIXOTIDE, Aerozol inhalacyjny, zawiesina, 125 μg (120 daw. [1 poj.]) 3 ryczałt 88,93 56,44

Fluticasonum FLIXOTIDE, Aerozol inhalacyjny, zawiesina, 125 μg (60 daw. [1 poj.]) 3 ryczałt 42,48 27,83

Fluticasonum FLIXOTIDE, Aerozol inhalacyjny, zawiesina, 250 μg (120 daw. [1 poj.]) 3 ryczałt 132,23 66,18

Fluticasonum FLIXOTIDE, Aerozol inhalacyjny, zawiesina, 250 μg (60 daw. [1 poj.]) 3 ryczałt 73,03 40,54

Fluticasonum FLIXOTIDE, Aerozol inhalacyjny, zawiesina, 50 μg (120 daw. [1 poj.]) 3 ryczałt 40,36 29,28

Fluticasonum FLIXOTIDE, zawiesina do inhalacji z nebulizatorem, 2 mg/2ml (10 poj. a 2ml) 3 ryczałt 90,94 3,20

Fluticasonum FLIXOTIDE, zawiesina do nebulizacji, 0,5 mg/2ml (10 poj.a 2ml) 3 ryczałt 40,71 3,20

Fluticasonum Flutixon, Proszek do inhalacji w kaps., 125 μg (60 kaps. [60 daw.]) 3 ryczałt 62,13 29,64

Fluticasonum Flutixon, Proszek do inhalacji w kaps., 250 μg (60 kaps. [60 daw.]) 3 ryczałt 100,83 34,78

Fluvastatinum Lescol XL, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 80 mg (28 tabl.) 0 30% 62,14 43,93

Fluvastatinum Lescol, kaps., 20 mg (28 kaps.) 0 30% 29,74 25,18

Fluvastatinum Lescol, tabl. powl., 40 mg (28 kaps.) 0 30% 42,80 33,69

Fluvoxaminum Fevarin, tabl. powl., 100 mg (30 tabl.) 11 30% 57,08 46,66

Fluvoxaminum Fevarin, tabl. powl., 50 mg (60 tabl.) 11 30% 57,08 46,66

Formoterolum Atimos, aerozol wziewny, roztwór, 12 mcg (1 poj.a 120daw.) 3 ryczałt 122,47 6,40

Formoterolum DIFFUMAX EASYHALER, proszek do inhalacji, 12 mcg (1 poj. [120 daw.] [+ op. ochr.]) 3 ryczałt 123,48 6,48

Formoterolum Foradil, proszek do inhalacji w kaps., 12 mcg (60 kaps.) 3 ryczałt 71,98 13,48

Formoterolum Forastmin, proszek do inhalacji w kaps. twardych, 12 mcg (60 kaps. [+ inh.]) 3 ryczałt 61,70 3,20

Formoterolum Oxis Turbuhaler, proszek do inhalacji, 4,5 mcg/dawkę (1 szt. [60 daw.]) 3 ryczałt 41,53 13,88

Formoterolum Oxis Turbuhaler, proszek do inhalacji, 9 mcg/dawkę (1 szt. [60 daw.]) 3 ryczałt 54,54 3,20

Formoterolum Oxodil, proszek do inhalacji w kaps., 12 mcg (60 kaps. [6 blist.po 10 szt.]) 3 ryczałt 61,70 3,20

Formoterolum Zafi ron, Proszek w kaps., 12 μg (60 kaps.) 3 ryczałt 63,72 5,22

Furaginum Furaginum Teva, tabl., 50 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 50% 7,38 3,69

Furosemidum FUROSEMIDUM POLFARMEX, tabl., 40 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 3,69 3,20

Furosemidum Furosemidum Polpharma, Furosemidum, tabl., 40 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 3,69 3,20

Gabapentinum Gabagamma 100, kaps. twarde, 100 mg (100 kaps.) 38 ryczałt 29,96 16,17

Gabapentinum Gabagamma 300, kaps. twarde, 300 mg (100 kaps.) 38 ryczałt 84,16 36,40

Page 23: lekoi refundowane 2012

substancja czynna preparat zakres wskazań objętych refundacją

poziom odpłatności

cena 100%

dopłata pacjenta

Gabapentinum Gabagamma 400, kaps. twarde, 400 mg (100 kaps.) 38 ryczałt 103,02 38,27

Gabapentinum Gabapentin Teva, kaps. twarde, 100 mg (100 kaps.) 38 ryczałt 27,64 13,85

Gabapentinum Gabapentin Teva, kaps. twarde, 300 mg (100 kaps.) 38 ryczałt 79,20 31,44

Gabapentinum Gabapentin Teva, kaps. twarde, 400 mg (100 kaps.) 38 ryczałt 99,55 34,80

Gabapentinum Gabapentin Teva, tabl. powl., 600 mg (100 tabl.) 38 ryczałt 101,10 3,56

Gabapentinum Gabapentin Teva, tabl. powl., 800 mg (100 tabl.) 38 ryczałt 138,09 6,93

Gabapentinum GABATEM, kaps. twarde, 100 mg (100 kaps.) 38 ryczałt 27,64 13,85

Gabapentinum GABATEM, kaps. twarde, 300 mg (100 kaps.) 38 ryczałt 78,39 30,63

Gabapentinum GABATEM, kaps. twarde, 400 mg (100 kaps.) 38 ryczałt 99,55 34,80

Gabapentinum GABATEM, tabl. powl., 600 mg (100 tabl.) 38 ryczałt 99,72 3,56

Gabapentinum GABATEM, tabl. powl., 800 mg (100 tabl.) 38 ryczałt 130,13 4,74

Gabapentinum Neuran 100, kaps. twarde, 100 mg (100 kaps.) 38 ryczałt 30,54 16,75

Gabapentinum Neuran 300, kaps. twarde, 300 mg (100 kaps.) 38 ryczałt 87,06 39,30

Gabapentinum Neuran 400, kaps. twarde, 400 mg (100 kaps.) 38 ryczałt 114,57 49,82

Gabapentinum Neuran 600, tabl. powl., 600 mg (100 tabl.) 38 ryczałt 99,72 3,56

Gabapentinum Neuran 800, tabl. powl., 800 mg (100 tabl. [blistry]) 38 ryczałt 135,90 4,74

Gabapentinum Neurontin 100, kaps. twarde, 100 mg (100 kaps.) 38 ryczałt 49,87 36,08

Gabapentinum Neurontin 300, kaps. twarde, 300 mg (100 kaps.) 38 ryczałt 104,53 56,77

Gabapentinum Neurontin 400, kaps. twarde, 400 mg (100 kapsułek) 38 ryczałt 138,84 74,09

Gabapentinum Neurontin 600, tabl. powl., 600 mg (100 tabl.) 38 ryczałt 171,24 72,87

Gabapentinum Neurontin 800, tabl. powl., 800 mg (100 tabl.) 38 ryczałt 165,97 34,81

Gabapentinum Symleptic, kaps. twarde, 100 mg (100 kaps. [10 blist.po 10 szt.]) 38 ryczałt 32,34 18,55

Gabapentinum Symleptic, kaps. twarde, 300 mg (100 kaps. [10 blist.po 10 szt.]) 38 ryczałt 91,56 43,80

Gabapentinum Symleptic, kaps. twarde, 400 mg (100 kaps. [10 blist.po 10 szt.]) 38 ryczałt 115,25 50,50

Gabapentinum Symleptic, tabl. powl., 600 mg (100 tabl.) 38 ryczałt 109,86 11,49

Gabapentinum Symleptic, tabl. powl., 800 mg (100 tabl.) 38 ryczałt 149,64 18,48

Gentamicinum Gentamicin KRKA, roztwór do wstrzykiwań i infuzji, 40 mg/ml (10 amp.a 1ml) 0 50% 6,38 4,24

Gentamicinum Gentamicin KRKA, roztwór do wstrzykiwań i infuzji, 40 mg/ml (10 amp.a 2ml) 0 50% 8,57 4,29

Gentamicinum Gentamicin WZF 0,3%, krople do oczu, roztwór, 3 mg/ml (5 ml) 0 50% 3,10 1,55

Gliclazidum Diabrezide, tabl., 80 mg (40 tabl.) 13 ryczałt 15,94 5,69

Gliclazidum Diaprel MR, tabl. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, 30 mg (60 tabl. [2 blist.po 30 szt.]) 13 ryczałt 31,63 25,11

Gliclazidum Diazidan, tabl. powl., 80 mg (60 tabl. [3 blist.po 20 szt.]) 13 ryczałt 21,09 8,53

Gliclazidum Glazide, tabl., 80 mg (60 tabl.) 13 ryczałt 21,09 8,53

Gliclazidum Gliclada, tabl. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, 30 mg (60 tabl. [4 blist.po 15szt.]) 13 ryczałt 24,20 14,42

Gliclazidum Gliclada, tabl. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, 30 mg (90 tabl. [6 blist.po 15 szt.]) 13 ryczałt 27,70 17,92

Glimepiridum Amaryl 1, tabl., 1 mg (30 tabl.) 13 ryczałt 6,43 4,77

Glimepiridum Amaryl 2, tabl., 2 mg (30 tabl.) 13 ryczałt 11,38 4,86

Glimepiridum Amaryl 3, tabl., 3 mg ( 30 tabl.) 13 ryczałt 18,44 8,66

Glimepiridum Amaryl 4, tabl., 4 mg (30 tabl.) 13 ryczałt 19,44 6,40

Glimepiridum AVARON, tabl., 1 mg (30 tabl. [2 blist.po 15 szt.]) 13 ryczałt 5,75 4,09

Glimepiridum AVARON, tabl., 2 mg (30 tabl. [2 blist.po 15 szt.]) 13 ryczałt 11,39 4,87

Glimepiridum AVARON, tabl., 3 mg (30 tabl. [2 blist.po 15 szt.]) 13 ryczałt 16,93 7,15

Glimepiridum AVARON, tabl., 4 mg (30 tabl. [2 blist.po 15 szt.]) 13 ryczałt 22,37 9,33

Glimepiridum Diaril, tabl., 1 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 13 ryczałt 6,73 5,07

Glimepiridum Diaril, tabl., 2 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 13 ryczałt 12,28 5,76

Glimepiridum Diaril, tabl., 3 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 13 ryczałt 17,38 7,60

Glimepiridum Diaril, tabl., 4 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 13 ryczałt 22,20 9,16

Glimepiridum Glibetic 1 mg, tabl., 1 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 13 ryczałt 5,75 4,09

Glimepiridum Glibetic 2 mg, tabl., 2 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 13 ryczałt 11,39 4,87

Glimepiridum Glibetic 3 mg, tabl., 3 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 13 ryczałt 16,45 6,67

Glimepiridum Glibetic 4 mg, tabl., 4 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 13 ryczałt 20,67 7,63

Glimepiridum Glidiamid, tabl. powl., 1 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 13 ryczałt 5,31 3,65

Glimepiridum Glidiamid, tabl. powl., 2 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 13 ryczałt 11,18 4,66

Glimepiridum Glidiamid, tabl. powl., 3 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 13 ryczałt 16,80 7,02

Glimepiridum Glidiamid, tabl. powl., 4 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 13 ryczałt 21,82 8,78

Glimepiridum GlimeHexal 1, tabl., 1 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 13 ryczałt 5,13 3,47

Page 24: lekoi refundowane 2012

substancja czynna preparat zakres wskazań objętych refundacją

poziom odpłatności

cena 100%

dopłata pacjenta

Glimepiridum GlimeHexal 2, tabl., 2 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 13 ryczałt 10,78 4,26

Glimepiridum GlimeHexal 3, tabl., 3 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 13 ryczałt 16,11 6,33

Glimepiridum GlimeHexal 4, tabl., 4 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 13 ryczałt 21,53 8,49

Glimepiridum GlimeHexal 6, tabl., 6 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 13 ryczałt 31,41 11,85

Glimepiridum Glipid, tabl., 1 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 13 ryczałt 5,26 3,60

Glimepiridum Glipid, tabl., 2 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 13 ryczałt 8,94 3,20

Glimepiridum Glipid, tabl., 3 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 13 ryczałt 12,06 4,80

Glimepiridum Glipid, tabl., 4 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 13 ryczałt 18,56 6,40

Glimepiridum PEMIDAL, tabl., 1 mg (30 tabl.) 13 ryczałt 5,19 3,53

Glimepiridum PEMIDAL, tabl., 2 mg (30 tabl.) 13 ryczałt 10,14 3,62

Glimepiridum PEMIDAL, tabl., 3 mg (30 tabl.) 13 ryczałt 14,83 5,05

Glimepiridum PEMIDAL, tabl., 4 mg (30 tabl.) 13 ryczałt 19,29 6,40

Glimepiridum Symglic, tabl., 1 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 13 ryczałt 4,93 3,27

Glimepiridum Symglic, tabl., 2 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 13 ryczałt 10,46 3,94

Glimepiridum Symglic, tabl., 3 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 13 ryczałt 15,77 5,99

Glimepiridum Symglic, tabl., 4 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 13 ryczałt 20,10 7,06

Glimepiridum Symglic, tabl., 6 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 13 ryczałt 29,56 10,00

Glipizidum Glipizide BP, tabl., 5 mg (30 tabl.) 13 ryczałt 7,27 5,61

Glucagonum GlucaGen 1 mg HypoKit, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1 mg (1 fi ol. [+1rozp.])

13 ryczałt 65,49 3,20

Glyceryli trinitras Nitromint, aerozol podjęzykowy, 0,4 mg/dawkę (11 g [200 daw.]) 0 ryczałt 18,00 3,41

Glyceryli trinitras Sustonit, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 6,5 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 3,45 3,45

Gonadotrophinumchorionicum

Pregnyl, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 5000 j.m. (1 amp. [+ 1rozp. 1ml])

0 30% 25,80 7,74

Goserelinum Zoladex LA, implant podskórny, 10,8 mg (1 amp.-strz.) 31 ryczałt 995,02 33,95

Goserelinum Zoladex, implant podskórny, 3,6 mg (1 amp.-strz.) 33 ryczałt 337,56 38,77

Haloperidolum Haloperidol UNIA, krople doustne, roztwór, 2 mg/ml (10 ml) 0 30% 3,42 1,03

Haloperidolum Haloperidol UNIA, krople doustne, roztwór, 2 mg/ml (10 ml) 11 bezpłatny 3,42 0,00

Haloperidolum Haloperidol WZF 0,2%, krople doustne, roztwór, 2 mg/ml (10 ml) 0 30% 3,42 1,03

Haloperidolum Haloperidol WZF 0,2%, krople doustne, roztwór, 2 mg/ml (10 ml) 11 bezpłatny 3,42 0,00

Haloperidolum Haloperidol WZF, tabl., 1 mg (40 tabl. [blist.]) 0 30% 4,92 3,76

Haloperidolum Haloperidol WZF, tabl., 1 mg (40 tabl. [blist.]) 11 bezpłatny 4,92 3,26

Haloperidolum Haloperidol WZF, tabl., 5 mg (30 tabl. [2 blist.po 15 szt.]) 0 30% 6,23 1,87

Haloperidolum Haloperidol WZF, tabl., 5 mg (30 tabl. [2 blist.po 15 szt.]) 11 bezpłatny 6,23 0,00

Hydrocortisonum Hydrocortisonum AFL, krem, 0,01 g/1 g (15 g) 0 50% 3,02 1,51

Hydrocortisonum Laticort 0,1%, płyn na skórę, 1 mg/ml (20 ml) 0 50% 6,45 3,92

Hydrocortisonum+ Oxytetracyclinum+ Polymyxinum B

Atecortin, Krople do oczu i uszu, zawiesina, (5mg + 10 000 j.m.+ 15mg) /ml mg/ml, j.m./ml (5 ml)

0 ryczałt 7,41 3,20

Hydroxycarbamidum Hydroxyurea medac, kaps. twarde, 500 mg (100 kapsułek) 28 bezpłatny 105,25 0,00

Ibuprofenum Ibuprofen AFL, tabl. drażowane, 200 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 6,92 3,20

Ibuprofenum IBUPROFEN POLFARMEX, tabl. powl., 200 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 7,71 3,52

Ibuprofenum IBUPROFEN-PABI, tabl. drażowane, 200 mg (60 tabl. [3 blist.po 20 szt.]) 0 ryczałt 7,75 3,56

Imidaprilum Tanatril, tabl., 10 miligramy (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 ryczałt 22,18 20,21

Imidaprilum Tanatril, tabl., 20 miligramy (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 ryczałt 38,16 33,79

Imidaprilum Tanatril, tabl., 5 miligramy (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 ryczałt 16,81 16,81

Indapamidum Apo-Indap, tabl. powl., 2,5 mg (30 tabl.) 0 30% 10,70 3,21

Indapamidum Diuresin SR, tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu, 1,5 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 9,49 3,31

Indapamidum Indap, kaps. twarde, 2,5 mg (30 kaps. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 10,97 3,29

Indapamidum Indapen SR, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 1,5 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 8,90 2,72

Indapamidum Indapen, tabl. powl., 2,5 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 0 30% 9,81 2,94

Indapamidum Indapres, tabl. powl., 2,5 mg (30 tabl. [2 blist.po 15 szt.]) 0 30% 10,81 3,24

Indapamidum Ipres long 1,5, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 1,5 mg (30 tabl.) 0 30% 9,49 3,31

Indapamidum Opamid, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 1,5 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 9,31 3,13

Indapamidum Rawel SR, tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu, 1,5 mg (30 tabl.) 0 30% 9,89 3,71

Indapamidum Rawel SR, tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu, 1,5 mg (60 tabl.) 0 30% 18,98 6,62

Indapamidum Symapamid SR, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 1,5 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 8,21 2,46

Page 25: lekoi refundowane 2012

substancja czynna preparat zakres wskazań objętych refundacją

poziom odpłatności

cena 100%

dopłata pacjenta

Indapamidum Tertensif SR, tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu, 1,5 mg (30 tabl. [1 blist.po 30 szt.]) 0 30% 15,15 8,97

Insulini c. zinco suspensio compositum

INSULINUM LENTE WO-S ALTO DEPURATUM TZF, zawiesina do wstrzykiwań, 80 j.m/ml (1 fi ol.a 10ml)

13 ryczałt 45,24 3,20

Insulini iniectio neutralis + Insulinum isophanum

Mixtard 50 Penfi ll, zawiesina do wstrzykiwań we wkładzie, 100 j.m/ml (5 × 3 ml) 13 ryczałt 110,13 14,71

Insulini injectio neutralis Actrapid Penfi ll, roztwór do wstrzykiwań we wkładzie, 100 j.m/ml (5 wkł.a 3ml) 13 ryczałt 110,13 14,71

Insulini injectio neutralis INSULINUM MAXIRAPID WO-S ALTO DEPURATUM TZF, roztwór do wstrzykiwań, 80 j.m/ml (1 fi ol.a 10ml)

13 ryczałt 45,24 3,20

Insulini injectio neutralis INSULINUM SOLUTIO NEUTRALIS WO-S ALTO DEPURATUM TZF, roztwór do wstrzykiwań, 80 j.m/ml (1 fi ol.a 10ml)

13 ryczałt 45,24 3,20

Insulini injectio neutralis Insuman Rapid, roztwór do wstrzykiwań, 100 j.m/ml (5 wkł.a 3ml) 13 ryczałt 104,50 9,08

Insulini injectio neutralis + Isophanum insulinum

Insuman Comb 25, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j.m/ml (5 wkł.a 3ml) 13 ryczałt 104,50 9,08

Insulini injectio neutralis + Isophanum insulinum

Mixtard 30 Penfi ll, zawiesina do wstrzykiwań we wkładzie, 100 j.m/ml (5 wkł.a 3ml) 13 ryczałt 110,13 14,71

Insulini injectio neutralis + Isophanum insulinum

Mixtard 40 Penfi ll, zawiesina do wstrzykiwań we wkładzie, 100 j.m/ml (5 wkł.a 3ml) 13 ryczałt 110,13 14,71

Insulini injectio neutralis + Isophanum insulinum

POLHUMIN MIX – 2, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j.m/ml (5 wkł.a 3ml) 13 ryczałt 98,93 4,00

Insulini injectio neutralis + Isophanum insulinum

POLHUMIN MIX – 3, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j.m/ml (5 wkł.a 3ml) 13 ryczałt 98,93 4,00

Insulini injectio neutralis + Isophanum insulinum

POLHUMIN MIX – 4, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j.m/ml (5 wkł.a 3ml) 13 ryczałt 98,93 4,00

Insulini injectio neutralis + Isophanum insulinum

POLHUMIN MIX – 5, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j.m/ml (5 wkł.a 3ml) 13 ryczałt 98,93 4,00

Insulinum aspartum NovoMix 30 Penfi ll, zawiesina do wstrzykiwań we wkładzie, 100 j/ml (5 wkł.a 3ml) 13 ryczałt 138,84 43,42

Insulinum aspartum NovoMix 50 Penfi ll, zawiesina do wstrzykiwań we wkładzie, 100 j/ml (5 × 3 ml) 13 ryczałt 138,84 43,42

Insulinum aspartum NovoRapid Penfi ll, roztwór do wstrzykiwań we wkładzie, 100 j/ml (5 wkł.a 3ml) 13 ryczałt 138,84 43,42

Insulinum glulisinum Apidra SoloStar, roztwór do wstrzykiwań, 100 j.m/ml (5 wstrz.a 3ml) 13 ryczałt 128,55 33,13

Insulinum humanum GENSULIN M30 (30/70), zawiesina do wstrzykiwań, 100 j.m./ml (1 fi ol.a 10ml) 13 ryczałt 70,98 7,90

Insulinum humanum GENSULIN M30 (30/70), zawiesina do wstrzykiwań, 100 j.m./ml (5 wkł.a 3ml) 13 ryczałt 99,42 4,00

Insulinum humanum GENSULIN M40 (40/60), zawiesina do wstrzykiwań, 100 j.m./ml (5 wkł.a 3ml) 13 ryczałt 99,42 4,00

Insulinum humanum GENSULIN M50 (50/50), zawiesina do wstrzykiwań, 100 j.m./ml (5 wkł.a 3ml) 13 ryczałt 99,42 4,00

Insulinum humanum GENSULIN N, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j.m./ml (1 fi ol.a 10ml) 13 ryczałt 70,98 7,90

Insulinum humanum GENSULIN N, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j.m./ml (5 wkł.a 3ml) 13 ryczałt 99,42 4,00

Insulinum humanum GENSULIN R, roztwór do wstrzykiwań, 100 j.m./ml (1 fi ol.a 10ml) 13 ryczałt 70,98 7,90

Insulinum humanum GENSULIN R, roztwór do wstrzykiwań, 100 j.m./ml (5 wkł.a 3ml) 13 ryczałt 99,42 4,00

Insulinum humanum Humulin M3 (30/70), zawiesina do wstrzykiwań, 100 j.m./ml (5 wkł.a 3ml) 13 ryczałt 101,41 5,99

Insulinum humanum Humulin N, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j.m./ml (5 wkł.a 3ml) 13 ryczałt 101,41 5,99

Insulinum humanum Humulin R, roztwór do wstrzykiwań, 100 j.m./ml (5 wkł.a 3ml) 13 ryczałt 101,41 5,99

Insulinum humanum POLHUMIN N, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j.m./ml (5 wkł.a 3ml) 13 ryczałt 98,93 4,00

Insulinum humanum POLHUMIN R, roztwór do wstrzykiwań, 100 j.m./ml (5 wkł.a 3ml) 13 ryczałt 98,93 4,00

Insulinum lisprum Humalog 100 j./ml KwikPen, roztwór do wstrzykiwań, 100 j.m./ml (5 wstrz.a 3ml) 13 ryczałt 136,26 40,84

Insulinum lisprum zinci protaminati injectio+ Insulinum lisprum,injectio neutralis

Humalog Mix25 100 j./ml KwikPen, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j.m./ml (5 wstrz.a 3ml) 13 ryczałt 136,26 40,84

Insulinum lisprum zinci protaminati injectio+ Insulinum lisprum,injectio neutralis

Humalog Mix25, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j.m./ml (5 wkł.a 3ml) 13 ryczałt 136,26 40,84

Insulinum lisprum zinci protaminati injectio+ Insulinum lisprum,injectio neutralis

Humalog Mix50 100 j./ml KwikPen, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j.m./ml (5 wstrz.a 3ml) 13 ryczałt 136,26 40,84

Insulinum lisprum zinci protaminati injectio+ Insulinum lisprum,injectio neutralis

Humalog Mix50, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j.m./ml (5 wkł.a 3ml) 13 ryczałt 136,26 40,84

Insulinum lisprum,injectio neutralis

Humalog, roztwór do wstrzykiwań, 100 j.m./ml (5 wkł.a 3ml) 13 ryczałt 136,26 40,84

Ipratropii bromidum Atrovent N, aerozol wziewny, roztwór, 20 μg (10 ml [200 daw.]) 3 ryczałt 25,80 3,56

Ipratropii bromidum Atrovent, płyn do inhalacji z nebulizatora, 0,25 mg/ml (20 ml) 3 ryczałt 13,14 3,44

Ipratropii bromidum Steri-Neb Ipratropium, roztwór do nebulizacji, 250 mcg/ml (20 amp.a 1ml) 3 ryczałt 16,41 6,71

Ipratropii bromidum Steri-Neb Ipratropium, roztwór do nebulizacji, 250 mcg/ml (20 amp.a 2ml) 3 ryczałt 31,29 9,05

Page 26: lekoi refundowane 2012

substancja czynna preparat zakres wskazań objętych refundacją

poziom odpłatności

cena 100%

dopłata pacjenta

Isophanum insulinum Insulatard Penfi ll, zawiesina do wstrzykiwań we wkładzie, 100 j.m/ml (5 wkł.a 3ml) 13 ryczałt 110,13 14,71

Isophanum insulinum Insuman Basal, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j.m/ml (5 wkł.a 3ml) 13 ryczałt 104,50 9,08

Isosorbidi mononitras Effox 10, tabl., 10 mg (60 tabl.) 0 ryczałt 5,17 3,56

Isosorbidi mononitras Effox 20, tabl., 20 mg (50 tabl.) 0 ryczałt 8,46 3,64

Isosorbidi mononitras Effox long 50, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 50 mg (30 tabl.) 0 ryczałt 13,19 5,16

Isosorbidi mononitras Effox long 75, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 75 mg (30 tabl.) 0 ryczałt 18,05 6,00

Isosorbidi mononitras Mono Mack Depot, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 100 mg (14 tabl.) 0 ryczałt 13,99 6,49

Isosorbidi mononitras Mono Mack Depot, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 100 mg (28 tabl.) 0 ryczałt 25,44 10,45

Isosorbidi mononitras Mononit 10, tabl. powl., 10 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 5,75 4,14

Isosorbidi mononitras Mononit 100 retard, tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu, 100 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.])

0 ryczałt 22,74 8,00

Isosorbidi mononitras Mononit 20, tabl. powl., 20 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 10,56 4,13

Isosorbidi mononitras Mononit 40, tabl. powl., 40 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 9,95 3,52

Isosorbidi mononitras Mononit 60 retard, tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu, 60 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.])

0 ryczałt 15,94 6,30

Isosorbidi mononitras Monosan, tabl., 20 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 4,42 3,20

Isosorbidi mononitras Monosan, tabl., 20 mg (50 tabl. [5 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 7,11 3,20

Isosorbidi mononitras Monosan, tabl., 40 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 9,00 3,20

Isosorbidi mononitras Monosan, tabl., 40 mg (50 tabl. [5 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 15,40 5,33

Itraconazolum Itragen, kaps. twarde, 100 mg (28 kaps.) 0 50% 111,97 62,50

Itraconazolum Orungal, kaps., 100 mg (28 kaps.) 0 50% 103,88 54,41

Itraconazolum Orungal, kaps., 100 mg (4 kaps.) 0 50% 18,05 10,99

Itraconazolum Trioxal, kaps., 100 mg (28 kaps. [4 blist.po 7 szt.]) 0 50% 121,21 71,74

Itraconazolum Trioxal, kaps., 100 mg (4 kaps.) 0 50% 19,79 12,73

Kalii chloridum KALIPOZ PROLONGATUM, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 391 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.])

0 ryczałt 5,18 3,33

Kalii chloridum KALIPOZ PROLONGATUM, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 391 mg (60 tabl. [3 blist.po 20 szt.])

0 ryczałt 10,10 3,20

Kalii citras + Kaliihydrocarbonas

Kalium EFFERVESCENS BEZCUKROWY, granulat musujący, 0,782 g/3g (20 sasz.) 0 30% 20,37 16,84

Kalii citras + Natrii citras + Acidum citricum

CITROLYT, granulat do sporządzania roztworu doustnego, 14,5 + 46,4 + 39,1 g/100g (220 g) 0 30% 54,87 16,46

Ketoconazolum KETOCONAZOLE HASCO, tabl., 200 mg (10 tabl.) 0 50% 9,43 4,72

Ketoconazolum KETOKONAZOL POLFARMEX, tabl., 200 mg (10 tabl. [blister]) 0 50% 9,43 4,72

Ketoconazolum KETOKONAZOL POLFARMEX, tabl., 200 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 0 50% 19,07 9,64

Ketoprofenum Bi-Profenid, tabl. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, 150 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 0 50% 14,69 7,35

Ketoprofenum Febrofen, kaps. o przedłużonym uwalnianiu, 200 mg (20 kaps. [2 blist.po 10 szt.]) 0 50% 19,38 9,69

Ketoprofenum Ketonal DUO, kaps. o przedłużonym uwalnianiu, twarde, 150 mg (30 kaps. [3 blist.po 10 szt.]) 0 50% 23,02 11,93

Ketoprofenum Ketonal forte, tabl. powl., 100 mg (30 tabl.) 0 50% 15,86 8,47

Ketoprofenum Ketonal, kaps. twarde, 50 mg (30 kaps.) 0 50% 7,34 3,67

Ketoprofenum Ketonal, roztwór do wstrzykiwań, 50 mg (10 amp.a 2ml) 0 50% 9,51 4,76

Ketoprofenum Ketores, kaps., 0,1 g (14 kaps.) 0 50% 10,45 7,00

Ketoprofenum Ketores, kaps., 0,1 g (20 kaps.) 0 50% 14,69 9,76

Ketoprofenum Ketores, kaps., 0,2 g (20 kaps.) 0 50% 19,30 9,65

Ketoprofenum Profenid, czopki, 100 mg (10 czop.) 0 50% 9,20 7,96

Ketoprofenum Profenid, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 200 mg (14 tabl. [1 blist.a 14 szt.]) 0 50% 14,60 7,70

Ketoprofenum Profenid, tabl. powl., 100 mg (30 tabl. [2 blist.po 15 szt.]) 0 50% 13,88 6,94

Ketoprofenum Refastin, tabl. powl., 100 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 50% 15,81 8,42

Lacidipinum LACIPIL, tabl. powl., 2 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 0 30% 15,06 12,20

Lacidipinum LACIPIL, tabl. powl., 4 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 0 30% 22,51 16,78

Lacidipinum LACIPIL, tabl. powl., 6 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 0 30% 30,91 22,31

Lamotriginum EPITRIGINE 100mg, tabl. do sporządzania zawiesiny doustnej, 100 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.])

38 ryczałt 33,07 3,20

Lamotriginum EPITRIGINE 100mg, tabl. powl., 100 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 38 ryczałt 33,24 3,20

Lamotriginum EPITRIGINE 25mg, tabl. do sporządzania zawiesiny doustnej, 25 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.])

38 ryczałt 9,13 4,06

Lamotriginum EPITRIGINE 25mg, tabl. powl., 25 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 38 ryczałt 9,22 3,82

Lamotriginum EPITRIGINE 50mg, tabl. do sporządzania zawiesiny doustnej, 50 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.])

38 ryczałt 17,45 4,11

Page 27: lekoi refundowane 2012

substancja czynna preparat zakres wskazań objętych refundacją

poziom odpłatności

cena 100%

dopłata pacjenta

Lamotriginum EPITRIGINE 50mg, tabl. powl., 50 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 38 ryczałt 17,57 3,57

Lamotriginum Lameptil S, tabl. do sporządzania zawiesiny doustnej, 0,025 g (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 38 ryczałt 11,45 6,38

Lamotriginum Lameptil S, tabl. do sporządzania zawiesiny doustnej, 0,05 g (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 38 ryczałt 21,49 8,15

Lamotriginum Lameptil S, tabl. do sporządzania zawiesiny doustnej, 0,1 g (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 38 ryczałt 33,07 3,20

Lamotriginum Lamilept, tabl., 100 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 38 ryczałt 34,47 3,28

Lamotriginum Lamilept, tabl., 25 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 38 ryczałt 12,17 6,77

Lamotriginum Lamilept, tabl., 50 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 38 ryczałt 23,92 9,92

Lamotriginum LAMITRIN S, tabl. do sporządzania zawiesiny/do rozgryzania i żucia, 100 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.])

38 ryczałt 75,82 45,95

Lamotriginum LAMITRIN S, tabl. do sporządzania zawiesiny/do rozgryzania i żucia, 25 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.])

38 ryczałt 19,83 14,76

Lamotriginum LAMITRIN S, tabl. do sporządzania zawiesiny/do rozgryzania i żucia, 5 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.])

38 ryczałt 8,46 8,46

Lamotriginum LAMITRIN, tabl., 100 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 5 ryczałt 34,39 3,20

Lamotriginum LAMITRIN, tabl., 100 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 5 ryczałt 66,67 3,20

Lamotriginum LAMITRIN, tabl., 25 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 5 ryczałt 16,45 11,05

Lamotriginum LAMITRIN, tabl., 50 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 5 ryczałt 28,54 14,54

Lamotriginum LAMOTRIX, tabl., 100 mg (30 tabl.) 38 ryczałt 35,55 4,36

Lamotriginum LAMOTRIX, tabl., 25 mg (30 tabl.) 38 ryczałt 15,87 10,47

Lamotriginum LAMOTRIX, tabl., 50 mg (30 tabl.) 38 ryczałt 29,00 15,06

Lamotriginum Lamozor, tabl. do sporządzania zawiesiny doustnej, 100 mg (5 blistrów po 10szt.) 38 ryczałt 55,15 3,23

Lamotriginum Lamozor, tabl. do sporządzania zawiesiny doustnej, 25 mg (5 blistrów po 10szt.) 38 ryczałt 18,74 8,16

Lamotriginum Lamozor, tabl. do sporządzania zawiesiny doustnej, 50 mg (5 blistrów po 10szt.) 38 ryczałt 38,18 13,82

Lamotriginum Plexxo 100, tabl., 100 mg (30 tabl.) 38 ryczałt 38,50 7,31

Lamotriginum Plexxo 25, tabl., 25 mg (30 tabl.) 38 ryczałt 21,07 15,67

Lamotriginum Plexxo 50, tabl., 50 mg (30 tabl.) 38 ryczałt 27,39 13,39

Lamotriginum Symla 100, tabl., 100 mg (30 tabl.) 38 ryczałt 32,22 3,20

Lamotriginum Symla 25, tabl., 25 mg (30 tabl.) 38 ryczałt 11,82 6,42

Lamotriginum Symla 50, tabl., 50 mg (30 tabl.) 38 ryczałt 23,57 9,57

Lamotriginum Trogine 200mg, tabl., 200 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 38 ryczałt 102,06 36,48

Lamotriginum Trogine 25mg, tabl., 25 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 38 ryczałt 11,82 6,42

Lamotriginum Trogine 50mg, tabl., 50 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 38 ryczałt 23,56 9,56

Lanreotidum Somatuline Autogel, roztwór do wstrzykiwań, 120 mg (1 amp.-strzyk. 0,5 ml) 1 ryczałt 4919,79 4,27

Lanreotidum Somatuline Autogel, roztwór do wstrzykiwań, 60 mg (1 amp.-strzyk. 0,3 ml) 1 ryczałt 2951,68 494,98

Lanreotidum Somatuline Autogel, roztwór do wstrzykiwań, 90 mg (1 amp.-strzyk.) 1 ryczałt 3930,73 244,09

Lansoprazolum Lanbax, kaps. dojel. twarde, 15 mg (28 kaps. [4 blist.po 7 szt.]) 0 50% 14,26 8,63

Lansoprazolum Lanbax, kaps. dojel. twarde, 30 mg (28 kaps. [4 blist.po 7 szt.]) 0 50% 27,15 15,89

Lansoprazolum LANTREA, kaps. dojel. twarde, 15 mg (28 kaps. [butel.]) 0 50% 17,02 11,39

Lansoprazolum LANTREA, kaps. dojel. twarde, 30 mg (28 kaps. [butel.]) 0 50% 32,71 21,45

Lansoprazolum LANZOSTAD, kaps. dojel. twarde, 15 mg (28 kaps.) 0 50% 14,83 9,20

Lansoprazolum LANZOSTAD, kaps. dojel. twarde, 30 mg (14 kaps.) 0 50% 14,83 9,20

Lansoprazolum LANZOSTAD, kaps. dojel. twarde, 30 mg (28 kaps.) 0 50% 23,69 12,43

Lansoprazolum Lanzul S, kaps., 15 mg (28 kaps.) 0 50% 21,30 15,67

Lansoprazolum Lanzul, kaps., 30 mg (14 kaps.) 0 50% 22,61 16,98

Lansoprazolum Lanzul, kaps., 30 mg (28 kaps.) 0 50% 30,42 19,16

Lansoprazolum Lanzul, kaps., 30 mg (7 kaps.) 0 50% 16,52 13,71

Lansoprazolum Renazol, kaps. dojel. twarde, 15 mg (28 kaps. [4 blist.po 7 szt.]) 0 50% 18,07 12,44

Lansoprazolum Renazol, kaps. dojel. twarde, 30 mg (14 kaps. [2 blist.po 7 szt.]) 0 50% 18,07 12,44

Lansoprazolum Renazol, kaps. dojel. twarde, 30 mg (28 kaps. [4 blist.po 7 szt.]) 0 50% 34,67 23,41

Lansoprazolum ZALANZO, kaps. dojel. twarde, 15 mg (28 kaps. [4 blist.po 7 szt.]) 0 50% 11,51 5,88

Lansoprazolum ZALANZO, kaps. dojel. twarde, 30 mg (14 kaps. [2 blist.po 7 szt.]) 0 50% 11,51 5,88

Lansoprazolum ZALANZO, kaps. dojel. twarde, 30 mg (28 kaps. [4 blist.po 7 szt.]) 0 50% 22,37 11,19

Latanoprostum Latanoprost Arrow, krople do oczu, 50 mikrogramów/ml (2,5 ml [but.]) 18 ryczałt 44,95 3,20

Latanoprostum Xalatan, Krople do oczu, roztwór, 0,05 mg/ml (0,005%) (2,5 ml [but.]) 18 ryczałt 58,23 13,24

Latanoprostum Xaloptic, krople do oczu, roztwór, 0,05 mg/ ml (2,5 ml [but.]) 18 ryczałt 47,83 3,20

Latanoprostum + Timololum Xalacom, Krople do oczu, roztwór, 0,05+5,0 mg/ml (2,5 ml [but.]) 18 ryczałt 61,50 16,51

Lefl unomidum Arava, tabl. powl., 10 mg (30 tabl. [butelka]) 2 ryczałt 153,90 56,68

Page 28: lekoi refundowane 2012

substancja czynna preparat zakres wskazań objętych refundacją

poziom odpłatności

cena 100%

dopłata pacjenta

Lefl unomidum Arava, tabl. powl., 100 mg (3 tabl. [blister]) 2 ryczałt 105,54 8,32

Lefl unomidum Arava, tabl. powl., 20 mg (30 tabl. [butelka]) 2 ryczałt 200,83 3,20

Lenograstimum Granocyte 34, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań podskórnych i infuzji dożylnych, 33,6 MIU (1 fi ol. z proszkiem + 1 ampułkostrzyk. z rozpuszczalnikiem + 1 igła 19G + 1 igła 26G)

29 ryczałt 145,29 12,46

Lenograstimum Granocyte 34, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań podskórnych i infuzji dożylnych, 33,6 MIU (5 fi ol. z proszkiem + 5 ampułkostrzyk. z rozpuszczalnikiem + 5 igieł 19G + 5 igieł 26G)

29 ryczałt 680,16 3,20

Letrozolum AROMEK, tabl. powl., 2,5 mg (30 tabl.) 34 bezpłatny 145,61 0,00

Letrozolum Etruzil, tabl. powl., 2,5 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 34 bezpłatny 266,95 121,34

Letrozolum Femara, tabl. powl., 2,5 mg (30 tabl.) 34 bezpłatny 275,04 129,43

Letrozolum LAMETTA, tabl. powl., 2,5 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 34 bezpłatny 246,15 100,54

Letrozolum Letralan, tabl. powl., 2,5 mg (30 tabl.) 34 bezpłatny 269,26 123,65

Letrozolum Lostar, tabl. powl., 2,5 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 34 bezpłatny 251,93 106,32

Letrozolum Mionic, tabl. powl., 2,5 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 34 bezpłatny 269,26 123,65

Leuprorelinum Eligard 22,5 mg, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 22,5 miligram (1 zest. [tacki])

31 ryczałt 970,67 9,60

Leuprorelinum Eligard 45 mg, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 45 mili-gram (1 zest. [2 strz.napeł.])

31 ryczałt 1932,82 19,20

Leuprorelinum Eligard 7,5 mg, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 7,5 miligram (1 zest. [tacki])

31 ryczałt 330,57 10,21

Leuprorelinum Lucrin Depot, mikrosfery do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań, 11,25 mg (1 zest.) 33 ryczałt 992,48 95,48

Leuprorelinum Lucrin Depot, mikrosfery do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań, 3,75 mg (1 zest.) 31 ryczałt 338,21 39,42

Levetiracetamum Keppra, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 100 mg/ml (10 fi ol.a 5ml) 38 ryczałt 665,10 3,20

Levetiracetamum Keppra, roztwór do stosowania doustnego, 100 mg/ml (300 ml [butelka]) 38 ryczałt 288,53 3,20

Levetiracetamum Keppra, tabl. powl., 1000 mg (100 tabl.) 38 ryczałt 830,39 7,11

Levetiracetamum Keppra, tabl. powl., 1000 mg (50 tabl.) 38 ryczałt 421,46 3,56

Levetiracetamum Keppra, tabl. powl., 250 mg (100 tabl.) 38 ryczałt 216,96 3,20

Levetiracetamum Keppra, tabl. powl., 250 mg (50 tabl.) 38 ryczałt 113,22 7,94

Levetiracetamum Keppra, tabl. powl., 500 mg (100 tabl.) 38 ryczałt 421,46 3,56

Levetiracetamum Keppra, tabl. powl., 500 mg (50 tabl.) 38 ryczałt 216,96 3,20

Levetiracetamum Keppra, tabl. powl., 750 mg (100 tabl.) 38 ryczałt 625,92 5,33

Levetiracetamum Keppra, tabl. powl., 750 mg (50 tabl.) 38 ryczałt 319,22 3,20

Levocetirizinidihydrochloridum

Xyzal 0,5, roztwór do stosowania doustnego, 0,5 mg/ml (200 ml [butelka]) 0 30% 28,70 21,53

Levocetirizinidihydrochloridum

Xyzal, tabl. powl., 5 mg (28 tabl.) 0 30% 33,01 22,97

Levocetirizinidihydrochloridum

Xyzal, tabl. powl., 5 mg (7 tabl.) 0 30% 9,75 7,24

Levocetirizinidihydrochloridum

Zenaro, tabl. powl., 5 mg (28 tabl.) 0 30% 23,75 13,71

Levodopum + Benserazidum Madopar HBS, kaps., 100 + 25 mg (100 kaps.) 8 ryczałt 58,36 9,56

Levodopum + Benserazidum Madopar, kaps., 100 + 25 mg (100 kaps.) 8 ryczałt 55,22 32,42

Levodopum + Benserazidum Madopar, kaps., 12,5 + 50 mg (100 kaps.) 8 ryczałt 33,45 10,65

Levodopum + Benserazidum Madopar, kaps., 50 + 200 mg (100 kaps.) 8 ryczałt 103,99 3,56

Levodopum + Benserazidum Madopar, tabl., 50 + 200 mg (100 tabl.) 8 ryczałt 103,99 3,56

Levodopum + Benserazidum Madopar, tabl. do sporządzania zawiesiny doustnej, 100 + 25 mg (100 tabl.) 8 ryczałt 58,36 9,56

Levodopum + Benserazidum Madopar, tabl. do sporządzania zawiesiny doustnej, 12,5 + 50 mg (100 tabl.) 8 ryczałt 33,45 10,65

Levodopum + Carbidopum Nakom Mite, tabl., 100 + 25 mg (100 tabl.) 8 ryczałt 55,27 6,47

Levodopum + Carbidopum Nakom, tabl., 250 + 25 mg (100 tabl. [10 blist.po 10 szt.]) 8 ryczałt 69,65 4,44

Levodopum + Carbidopum Sinemet CR 200/50, tabl. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, 200+50 mg (100 tabl. [butelka]) 8 ryczałt 96,76 3,56

Levomepromazinum Tisercin, roztwór do wstrzykiwań, 25 mg/ml (10 amp.a 1ml) 11 bezpłatny 12,93 0,00

Levomepromazinum Tisercin, tabl. powl., 25 mg (50 tabl.) 11 bezpłatny 11,91 0,00

Levothyroxinum natricum Eltroxin, tabl., 100 mcg (100 tabl. [pojem.]) 27 ryczałt 18,23 8,76

Levothyroxinum natricum Eltroxin, tabl., 50 mcg (100 tabl. [pojem.]) 27 ryczałt 15,82 11,09

Levothyroxinum natricum EUTHYROX N 100, tabl., 100 μg (50 tabl. [2 blist.po 25szt.]) 27 ryczałt 9,67 4,94

Levothyroxinum natricum EUTHYROX N 100, tabl., 100 mcg (100 tabl. [4 blist.po 25 szt.]) 27 ryczałt 16,99 7,52

Levothyroxinum natricum EUTHYROX N 112, tabl., 112 mcg (100 tabl.) 27 ryczałt 17,74 7,96

Levothyroxinum natricum EUTHYROX N 112, tabl., 112 mcg (50 tabl.) 27 ryczałt 9,68 4,38

Levothyroxinum natricum EUTHYROX N 125, tabl., 125 mcg (100 tabl. [10 blist.po 10 szt.]) 27 ryczałt 19,95 8,89

Page 29: lekoi refundowane 2012

substancja czynna preparat zakres wskazań objętych refundacją

poziom odpłatności

cena 100%

dopłata pacjenta

Levothyroxinum natricum EUTHYROX N 125, tabl., 125 mcg (50 tabl. [2 blist.po 25szt.]) 27 ryczałt 10,45 4,53

Levothyroxinum natricum EUTHYROX N 137, tabl., 137 mcg (100 tabl.) 27 ryczałt 19,61 9,74

Levothyroxinum natricum EUTHYROX N 137, tabl., 137 mcg (50 tabl.) 27 ryczałt 10,78 4,87

Levothyroxinum natricum EUTHYROX N 150, tabl., 150 mcg (100 tabl. [10 blist.po 10 szt.]) 27 ryczałt 20,85 10,67

Levothyroxinum natricum EUTHYROX N 150, tabl., 150 mcg (50 tabl. [2 blist.po 25szt.]) 27 ryczałt 11,98 5,33

Levothyroxinum natricum EUTHYROX N 175, tabl., 175 mcg (50 tabl. [2 blist.po 25szt.]) 27 ryczałt 13,26 6,22

Levothyroxinum natricum EUTHYROX N 200, tabl., 200 mcg (50 tabl. [2 blist.po 25szt.]) 27 ryczałt 14,29 7,11

Levothyroxinum natricum EUTHYROX N 25, tabl., 25 mcg (100 tabl. [4 blist.po 25 szt.]) 27 ryczałt 9,98 9,03

Levothyroxinum natricum EUTHYROX N 25, tabl., 25 mcg (50 tabl. [2 blist.po 25szt.]) 27 ryczałt 6,65 6,65

Levothyroxinum natricum EUTHYROX N 50, tabl., 50 mcg (100 tabl. [4 blist.po 25 szt.]) 27 ryczałt 13,70 8,97

Levothyroxinum natricum EUTHYROX N 50, tabl., 50 mcg (50 tabl. [2 blist.po 25szt.]) 27 ryczałt 7,53 6,58

Levothyroxinum natricum EUTHYROX N 75, tabl., 75 mcg (100 tabl. [10 blist.po 10 szt.]) 27 ryczałt 15,46 8,35

Levothyroxinum natricum EUTHYROX N 75, tabl., 75 mcg (50 tabl. [2 blist.po 25szt.]) 27 ryczałt 8,57 5,55

Levothyroxinum natricum EUTHYROX N 88, tabl., 88 mcg (100 tabl.) 27 ryczałt 15,65 7,32

Levothyroxinum natricum EUTHYROX N 88, tabl., 88 mcg (50 tabl.) 27 ryczałt 8,81 4,71

Levothyroxinum natricum LETROX 100, tabl., 100 mcg (50 tabl.) 27 ryczałt 8,29 3,56

Levothyroxinum natricum LETROX 150, tabl., 0,15 mg (50 tabl. [2 blist.po 25szt.]) 27 ryczałt 11,84 5,33

Levothyroxinum natricum LETROX 50, tabl., 50 mcg (50 tabl.) 27 ryczałt 6,83 5,88

Lidocaini hydrochloridum + Noradrenalini tartras

Lignocainum 2% c. noradrenalino 0,00 125% WZF, roztwór do wstrzykiwań, (20 + 0,025) mg/ml (10 amp.a 2ml)

0 ryczałt 12,45 3,20

Lisinoprilum Diroton, tabl., 10 mg (28 szt. [2 blistry × 14]) 0 ryczałt 11,35 9,38

Lisinoprilum LisiHEXAL 10, tabl., 10 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 12,71 10,37

Lisinoprilum LisiHEXAL 20, tabl., 20 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 20,42 15,74

Lisinoprilum LisiHEXAL 5, tabl., 5 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 10,69 10,69

Lisinoprilum Lisinoratio 10, tabl., 10 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 13,57 11,23

Lisinoprilum Lisinoratio 20, tabl., 20 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 22,74 18,06

Lisinoprilum Lisinoratio 5, tabl., 5 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 9,05 9,05

Lisinoprilum Lisiprol, tabl., 10 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 ryczałt 14,09 12,12

Lisinoprilum Lisiprol, tabl., 20 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 ryczałt 21,52 17,15

Lisinoprilum Lisiprol, tabl., 5 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 ryczałt 9,82 9,82

Lisinoprilum Ranopril, tabl., 10 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 ryczałt 9,70 7,73

Lisinoprilum Ranopril, tabl., 20 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 ryczałt 17,93 13,56

Lisinoprilum Ranopril, tabl., 5 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 ryczałt 4,85 4,85

Lisinoprilum + Amlodipinum Dironorm, tabl., 10 + 5 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 25,96 23,62

Lisinoprilum+ Hydrochlorothiazidum

Lisiprol HCT, tabl., 10 + 12,5 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 15,59 13,25

Lisinoprilum+ Hydrochlorothiazidum

Lisiprol HCT, tabl., 20 + 12,5 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 25,04 20,36

Lisinoprilum+ Hydrochlorothiazidum

Lisiprol HCT, tabl., 20 + 25 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 ryczałt 21,63 17,26

Lithium LITHIUM CARBONICUM GSK, tabl., 250 mg (60 tabl. [pojem.]) 11 bezpłatny 8,53 0,00

Loperamidi hydrochloridum Loperamid WZF, tabl., 2 mg (30 tabl.) 0 50% 7,72 3,86

Loratadinum Aleric, tabl., 10 mg (30 tabl. [1 blist.po 30 szt.]) 0 30% 22,88 12,12

Loratadinum Claritine, syrop, 1 mg/ml (120 ml) 0 30% 16,96 9,07

Loratadinum Claritine, tabl., 10 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 31,55 20,79

Loratadinum Flonidan, tabl., 10 mg (30 tabl. [3 blistry × 10]) 0 30% 21,15 10,39

Loratadinum Flonidan, tabl., 10 mg (60 tabl. [6 blistrów × 10]) 0 30% 32,56 21,80

Loratadinum Flonidan, tabl., 10 mg (90 tabl. [9 blist.po 10 szt.]) 0 30% 50,82 18,54

Loratadinum Flonidan, zawiesina doustna, 1 mg/ml (120 ml) 0 30% 13,49 5,60

Loratadinum Loratadyna Galena, tabl., 10 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 22,42 11,66

Loratadinum Loratadyna Galena, tabl., 10 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 0 30% 34,23 12,71

Loratadinum Loratadyna Galena, tabl., 10 mg (90 tabl. [9 blist.po 10 szt.]) 0 30% 50,82 18,54

Loratadinum LORATAN, kaps. miękkie, 10 mg (30 kaps. [2 blist.po 15 szt.]) 0 30% 22,02 11,26

Loratadinum LORATAN, syrop, 5/5 mg/ml (125 ml [butel.]) 0 30% 12,76 4,54

Losartanum Apo-Lozart, tabl. powl., 50 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 30% 21,20 10,09

Losartanum COZAAR, tabl. powl., 100 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 30% 40,98 18,76

Losartanum COZAAR, tabl. powl., 50 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 30% 21,54 10,43

Page 30: lekoi refundowane 2012

substancja czynna preparat zakres wskazań objętych refundacją

poziom odpłatności

cena 100%

dopłata pacjenta

Losartanum Lakea, tabl. powl., 0,05 g (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 26,18 14,28

Losartanum Lorista, tabl. powl., 100 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 0 30% 41,49 19,27

Losartanum Lorista, tabl. powl., 50 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 0 30% 21,38 10,27

Losartanum Losacor, tabl. powl., 50 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 19,25 7,35

Losartanum Losagen, tabl. powl., 100 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 30% 39,57 17,35

Losartanum Losagen, tabl. powl., 50 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 30% 18,49 7,38

Losartanum Losartan Arrow, tabl. powl., 50 mg (30 tabl.) 0 30% 19,83 7,93

Losartanum LOSARTIC, tabl. powl., 50 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 30% 21,38 10,27

Losartanum LOZAP 50, tabl. powl., 50 mg (30 tabl.) 0 30% 23,30 11,40

Losartanum Presartan, tabl. powl., 100 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 39,53 15,72

Losartanum Presartan, tabl. powl., 50 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 20,40 8,50

Losartanum Rasoltan 50 mg, tabl. powl., 50 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 30% 13,29 3,99

Losartanum Sarve 50 mg, tabl. powl., 50 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 30% 18,84 7,73

Losartanum STADAZAR, tabl. powl., 50 mg (28 tabl.) 0 30% 15,60 4,68

Losartanum Xartan, tabl. powl., 50 mg (30 tabl. [1 blist.po 30 szt.]) 0 30% 30,80 18,90

Losartanum+ Hydrochlorothiazidum

Losartan+HCT Arrow, tabl. powl., 50+12,5 mg (30 tabl.) 0 30% 20,40 8,50

Losartanum kalicum+ Hydrochlorothiazidum

HYZAAR Forte, tabl. powl., 100+25 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 30% 40,98 18,76

Losartanum kalicum+ Hydrochlorothiazidum

HYZAAR, tabl. powl., 50+12,5 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 30% 21,54 10,43

Losartanum kalicum+ Hydrochlorothiazidum

Lorista H, tabl. powl., 50 + 12,5 mg (28 tabl.) 0 30% 18,60 7,49

Losartanum kalicum+ Hydrochlorothiazidum

Lorista HD, tabl. powl., 100 + 25 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 0 30% 41,49 19,27

Losartanum kalicum+ Hydrochlorothiazidum

LOZAP HCT, tabl. powl., 50 + 12,5 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 20,63 8,73

Losartanum kalicum+ Hydrochlorothiazidum

Presartan H, tabl. powl., 100+25 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 43,56 19,75

Losartanum kalicum+ Hydrochlorothiazidum

Presartan H, tabl. powl., 50 + 12,5 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 22,71 10,81

Lovastatinum Liprox, tabl., 20 mg (28 tabl.) 0 30% 17,53 11,46

Lovastatinum Lovasterol, tabl., 10 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 18,77 15,52

Lovastatinum Lovasterol, tabl., 20 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 30% 25,62 19,55

Lovastatinum Lovastin, tabl., 20 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 30% 18,69 12,62

Lynestrenolum Orgametril, tabl., 5 mg (30 tabl. [1 blist.po 30 szt.]) 0 30% 7,70 2,31

Magnesii valproas DIPROMAL, tabl. powl., 200 mg (40 tabl.) 37 ryczałt 12,93 8,55

Mebendazolum Vermox, tabl., 100 mg (6 tabl.) 0 ryczałt 12,22 3,20

Mebendazolum Vermox, tabl. do żucia, 100 mg (6 tabl.) 0 ryczałt 10,14 3,20

Medroxyprogesteroni acetas Provera, tabl., 5 mg (30 tabl.) 0 30% 9,74 3,64

Medroxyprogesteronum Depo-Provera, zawiesina do wstrzykiwań, 150 mg/ml (1 fi ol.a 3,3ml) 32 ryczałt 15,92 3,20

Medroxyprogesteronum Provera, tabl., 10 mg (30 tabl.) 0 30% 18,94 6,75

Megestroli acetas CACHEXAN, zawiesina doustna, 40 ml (240 ml) 28 ryczałt 148,04 6,40

Megestroli acetas Megace, zawiesina doustna, 40 mg/ml (240 ml) 28 ryczałt 151,99 10,35

Megestroli Acetas MEGALIA, zawiesina doustna, 40 mg/ml (240 ml) 28 ryczałt 148,04 6,40

Meloxicamum Movalis, tabl., 15 mg (10 tabl.) 0 50% 10,56 6,87

Meloxicamum Movalis, tabl., 15 mg (20 tabl.) 0 50% 19,97 12,58

Mercaptopurinum MERCAPTOPURINUM VIS, tabl., 50 mg (30 tabl.) 10 ryczałt 28,62 3,20

Mercaptopurinum MERCAPTOPURINUM VIS, tabl., 50 mg (30 tabl.) 28 bezpłatny 28,62 0,00

Mesalazinum Asamax 250, czopki, 250 miligram (30 czop. [5 blist.po 6 szt.]) 0 ryczałt 57,38 8,69

Mesalazinum Asamax 250, czopki, 250 miligram (30 czop. [5 blist.po 6 szt.]) 49 ryczałt 57,38 8,69

Mesalazinum Asamax 250, tabl. dojelitowe, 250 miligram (100 tabl. [10 blist.po 10 szt.]) 0 30% 51,55 22,70

Mesalazinum Asamax 250, tabl. dojelitowe, 250 miligram (100 tabl. [10 blist.po 10 szt.]) 10 ryczałt 51,55 13,54

Mesalazinum Asamax 500, czopki, 500 miligram (30 czop. [5 blist.po 6 szt.]) 0 ryczałt 113,23 12,65

Mesalazinum Asamax 500, czopki, 500 miligram (30 czop. [5 blist.po 6 szt.]) 49 ryczałt 113,23 12,65

Mesalazinum Asamax 500, tabl. dojelitowe, 500 miligram (100 tabl. [10 blist.po 10 szt.]) 0 30% 87,12 29,43

Mesalazinum Asamax 500, tabl. dojelitowe, 500 miligram (100 tabl. [10 blist.po 10 szt.]) 10 ryczałt 87,12 8,27

Mesalazinum CROHNAX, czopki doodbytnicze, 250 mg (30 czop. [6 blist.po 5 szt.]) 0 ryczałt 34,66 3,20

Mesalazinum CROHNAX, czopki doodbytnicze, 250 mg (30 czop. [6 blist.po 5 szt.]) 49 ryczałt 34,66 3,20

Page 31: lekoi refundowane 2012

substancja czynna preparat zakres wskazań objętych refundacją

poziom odpłatności

cena 100%

dopłata pacjenta

Mesalazinum Pentasa, czopki, 1 g (14 czop. [blist.]) 0 ryczałt 101,33 7,67

Mesalazinum Pentasa, czopki, 1 g (14 czop. [blist.]) 49 ryczałt 101,33 7,67

Mesalazinum Pentasa, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 500 mg (100 tabl. [blistry]) 0 30% 154,81 97,12

Mesalazinum Pentasa, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 500 mg (100 tabl. [blistry]) 9 ryczałt 154,81 75,96

Mesalazinum Pentasa, zawiesina doodbytnicza, 1 g/100 ml (7 szt.a 100ml) 0 ryczałt 94,12 60,52

Mesalazinum Pentasa, zawiesina doodbytnicza, 1 g/100 ml (7 szt.a 100ml) 49 ryczałt 94,12 60,52

Mesalazinum Pentasa, czopki, 1 g (28 czop. [blist.]) 0 ryczałt 193,73 3,20

Mesalazinum Pentasa, czopki, 1 g (28 czop. [blist.]) 49 ryczałt 193,73 3,20

Mesalazinum SALOFALK, zawiesina doodbytnicza, 4 g/60ml (7 but.a 60ml) 49 ryczałt 147,21 3,20

Mesalazinum SALOFALK 250, czopki, 250 mg (30 czop.) 49 ryczałt 60,30 11,61

Mesalazinum SALOFALK 250, tabl. dojelitowe, 250 mg (50 tabl.) 10 ryczałt 33,64 16,24

Mesalazinum SALOFALK 500, czopki, 500 mg (30 czop.) 49 ryczałt 101,69 3,20

Mesalazinum SALOFALK 500, tabl. dojelitowe, 500 mg (50 tabl.) 10 ryczałt 53,74 15,73

Metforminum AVAMINA, tabl. powl., 1000 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 13 ryczałt 8,22 3,20

Metforminum AVAMINA, tabl. powl., 500 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 13 ryczałt 4,55 3,52

Metforminum AVAMINA, tabl. powl., 850 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 13 ryczałt 6,85 3,20

Metforminum Etform 500, tabl. powl., 0,5 g (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 13 ryczałt 8,93 3,67

Metforminum Etform 500, tabl. powl., 0,5 g (90 tabl. [9x10]) 13 ryczałt 12,28 3,20

Metforminum Etform 850, tabl. powl., 0,85 g (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 13 ryczałt 12,14 3,20

Metforminum Formetic, tabl. powl., 1000 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 13 ryczałt 8,51 3,25

Metforminum Formetic, tabl. powl., 1000 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 13 ryczałt 16,66 3,20

Metforminum Formetic, tabl. powl., 500 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 13 ryczałt 4,90 3,87

Metforminum Formetic, tabl. powl., 500 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 13 ryczałt 9,69 4,43

Metforminum Formetic, tabl. powl., 850 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 13 ryczałt 7,15 3,20

Metforminum Formetic, tabl. powl., 850 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 13 ryczałt 13,86 3,20

Metforminum Glucophage 1000 mg, tabl. powl., 1000 mg (30 tabl. [2 blist.po 15 szt.]) 13 ryczałt 9,14 3,88

Metforminum Glucophage 500 mg, tabl. powl., 500 mg (30 tabl.) 13 ryczałt 5,56 4,53

Metforminum Glucophage 850 mg, tabl. powl., 850 mg (30 tabl.) 13 ryczałt 8,30 4,31

Metforminum Glucophage XR, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 500 mg (30 tabl. [2 blist.po 15 szt.]) 13 ryczałt 12,26 11,23

Metforminum Glucophage XR, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 750 mg (30 tabl. [2 blist.po 15 szt.]) 13 ryczałt 16,86 13,71

Metforminum Metfogamma 1000, tabl. powl., 1000 mg (30 tabl.) 13 ryczałt 8,12 3,20

Metforminum Metfogamma 500, tabl. powl., 500 mg (30 tabl.) 13 ryczałt 4,47 3,44

Metforminum Metfogamma 850, tabl. powl., 850 mg (30 tabl.) 13 ryczałt 6,34 3,20

Metforminum Metformax 1000, tabl. powl., 1000 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 13 ryczałt 8,46 3,20

Metforminum Metformax 500, tabl., 500 mg (30 tabl. [2 blist.po 15 szt.]) 13 ryczałt 4,90 3,87

Metforminum Metformax 850, tabl., 850 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 13 ryczałt 7,84 3,85

Metforminum Metformax SR 500, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 500 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 13 ryczałt 11,05 10,02

Metforminum Metformin Bluefi sh, tabl. powl., 1000 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 13 ryczałt 7,13 3,20

Metforminum Metformin Bluefi sh, tabl. powl., 500 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 13 ryczałt 3,88 3,20

Metforminum Metformin Bluefi sh, tabl. powl., 850 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 13 ryczałt 5,87 3,20

Metforminum Metformin Galena, tabl., 500 mg (30 tabl.) 13 ryczałt 5,57 4,54

Metforminum Metformin Galena, tabl., 850 mg (30 tabl. [2 blist.po 15 szt.]) 13 ryczałt 8,61 4,62

Metforminum METIFOR, tabl., 500 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 13 ryczałt 5,57 4,54

Metforminum Metral, tabl., 500 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 13 ryczałt 4,23 3,20

Metforminum Metral, tabl., 850 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 13 ryczałt 6,22 3,20

Metforminum SIOFOR 1000, tabl. powl., 1000 mg (120 tabl. [8 blist.po 15 szt.]) 13 ryczałt 33,41 6,40

Metforminum SIOFOR 1000, tabl. powl., 1000 mg (30 tabl. [2 blist.po 15 szt.]) 13 ryczałt 8,93 3,67

Metforminum SIOFOR 1000, tabl. powl., 1000 mg (60 tabl. [4 blist.po 15szt.]) 13 ryczałt 17,58 3,86

Metforminum SIOFOR 1000, tabl. powl., 1000 mg (90 tabl. [6 blist.po 15 szt.]) 13 ryczałt 25,61 5,03

Metforminum SIOFOR 500, tabl. powl., 500 mg (30 tabl.) 13 ryczałt 4,81 3,78

Metforminum SIOFOR 500, tabl. powl., 500 mg (60 tabl.) 13 ryczałt 9,69 4,43

Metforminum SIOFOR 850, tabl. powl., 850 mg (30 tabl.) 13 ryczałt 7,61 3,62

Metforminumhydrochloridum

Etform 850, tabl. powl., 0,85 g (90 tabl. [9 blist.po 10 szt.]) 13 ryczałt 18,49 4,08

Methadonum Methadone Hydrochloride Molteni, Syrop, 1 mg/ml (10 ml [butelka]) 28 ryczałt 6,01 6,01

Methadonum Methadone Hydrochloride Molteni, Syrop, 1 mg/ml (100 ml) 28 ryczałt 25,63 3,20

Page 32: lekoi refundowane 2012

substancja czynna preparat zakres wskazań objętych refundacją

poziom odpłatności

cena 100%

dopłata pacjenta

Methadonum Methadone Hydrochloride Molteni, Syrop, 1 mg/ml (20 ml [butelka]) 28 ryczałt 7,16 5,23

Methotrexatum Trexan, tabl., 10 mg (100 szt. – 1 pojemnik po 100 szt.) 0 ryczałt 86,54 42,67

Methotrexatum Trexan, tabl., 10 mg (100 szt. – 1 pojemnik po 100 szt.) 28 bezpłatny 86,54 0,00

Methotrexatum Trexan, tabl., 2,5 mg (but. 100 szt.) 0 ryczałt 22,29 10,67

Methotrexatum Trexan, tabl., 2,5 mg (but. 100 szt.) 28 bezpłatny 22,29 0,00

Methoxsalenum Oxsoralen, kaps. miękkie, 10 mg (50 kaps. [5 blist.po 10 szt.]) 0 30% 17,92 5,38

Methylphenidatum Concerta, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg (30 tabl. [but.]) 51 ryczałt 103,49 17,53

Methylphenidatum Concerta, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 36 mg (30 tabl. [but.]) 51 ryczałt 178,33 3,84

Methylphenidatum Medikinet 10 mg, tabl., 10 mg (100 tabl. [10 blist.po 10 szt.]) 51 ryczałt 106,13 3,56

Methylphenidatum Medikinet 10 mg, tabl., 10 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 51 ryczałt 25,95 3,20

Methylphenidatum Medikinet 10 mg, tabl., 10 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 51 ryczałt 36,73 3,20

Methylphenidatum Medikinet 10 mg, tabl., 10 mg (50 tabl. [5 blist.po 10 szt.]) 51 ryczałt 58,21 3,20

Methylphenidatum Medikinet 20 mg, tabl., 20 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 51 ryczałt 68,46 3,20

Methylphenidatum Medikinet 20 mg, tabl., 20 mg (50 tabl. [5 blist.po 10 szt.]) 51 ryczałt 106,13 3,56

Methylphenidatum Medikinet 5 mg, tabl., 5 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 51 ryczałt 12,59 3,20

Methylphenidatum Medikinet 5 mg, tabl., 5 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 51 ryczałt 19,27 3,20

Methylphenidatum Medikinet 5 mg, tabl., 5 mg (50 tabl. [5 blist.po 10 szt.]) 51 ryczałt 31,23 3,20

Methylphenidatum Medikinet CR 10 mg, kaps. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, twarde, 10 mg (30 kaps. [3 blist.po 10 szt.])

51 ryczałt 56,68 10,34

Methylphenidatum Medikinet CR 10 mg, kaps. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, twarde, 10 mg (50 kaps. [5 blist.po 10 szt.])

51 ryczałt 94,30 14,94

Methylphenidatum Medikinet CR 20 mg, kaps. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg (30 kaps. [3 blist.po 10 szt.])

51 ryczałt 112,32 16,45

Methylphenidatum Medikinet CR 20 mg, kaps. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg (50 kaps. [5 blist.po 10 szt.])

51 ryczałt 189,00 27,44

Methylphenidatum Medikinet CR 30 mg, kaps. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, twarde, 30 mg (30 kaps. [3 blist.po 10 szt.])

51 ryczałt 102,06 3,20

Methylphenidatum Medikinet CR 30 mg, kaps. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, twarde, 30 mg (50 kaps. [5 blist.po 10 szt.])

51 ryczałt 168,37 5,33

Methylphenidatum Medikinet CR 40 mg, kaps. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg (30 kaps. [3 blist.po 10 szt.])

51 ryczałt 134,94 4,27

Methylphenidatum Medikinet CR 40 mg, kaps. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg (50 kaps. [5 blist.po 10 szt.])

51 ryczałt 224,09 7,11

Methylprednisolonum Depo-Medrol, zawiesina do wstrzykiwań, 40 mg/ml (1 fi ol.a 1ml) 0 50% 8,17 4,09

Methylprednisolonum Medrol, tabl., 16 mg (50 tabl. [blistry]) 0 ryczałt 64,17 21,12

Methylprednisolonum Medrol, tabl., 4 mg (30 tabl. [blister]) 0 ryczałt 10,28 5,31

Methylprednisolonum Metypred, tabl., 16 mg (30 tabl.) 0 ryczałt 32,66 6,83

Methylprednisolonum Metypred, tabl., 4 mg (30 tabl.) 0 ryczałt 9,38 4,41

Methylprednisolonum + Lidocainum

Depo-Medrol z Lidokainą, zawiesina do wstrzykiwań, 40 + 10 mg/ml (1 fi ol.a 1ml) 0 50% 8,22 4,14

Metildigoxinum Bemecor, tabl., 0,1 mg (30 tabl. [2 blist.po 15 szt.]) 0 ryczałt 5,04 5,04

Metoprololum Metocard, tabl., 100 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 6,70 6,30

Metoprololum Metocard, tabl., 50 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 3,59 3,59

Mianserinum Deprexolet, tabl. powl., 10 mg (30 tabl. [1 blist.po 30 szt.]) 11 30% 9,89 2,97

Mianserinum Deprexolet, tabl. powl., 30 mg (30 tabl. [blistry]) 11 30% 29,71 8,91

Mianserinum Lerivon, tabl. powl., 10 mg (30 tabl. [1 blist.po 30 szt.]) 11 30% 12,55 5,47

Mianserinum Lerivon, tabl. powl., 30 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 11 30% 34,33 13,09

Mianserinum Lerivon, tabl. powl., 60 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 11 30% 60,15 18,05

Mianserinum MIANSEC 30, tabl. powl., 30 mg (20 tabl. [1 blist.po 20 szt.]) 11 30% 20,23 6,07

Mianserinum MIANSEC, tabl. powl., 10 mg (30 tabl. [1 blist.po 30 szt.]) 11 30% 10,93 3,85

Mianserinum MIANSEC, tabl. powl., 10 mg (90 tabl.) 11 30% 28,90 8,67

Mianserinum Miansegen, tabl. powl., 10 mg (30 tabl.) 11 30% 10,07 3,02

Mianserinum Miansegen, tabl. powl., 10 mg (90 tabl. [9 blist.po 10 szt.]) 11 30% 29,24 8,77

Mianserinum Miansegen, tabl. powl., 10 mg (90 tabl.) 11 30% 29,24 8,77

Mianserinum Miansegen, tabl. powl., 30 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 11 30% 20,23 6,07

Mianserinum Miansegen, tabl. powl., 30 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 11 30% 29,24 8,77

Miconazolum Gyno-Femidazol, tabl. dopochwowe, 100 mg (15 tabl.) 0 50% 8,84 4,48

Miconazolum+ Mazipredonum

Mycosolon, maść, 20 + 2,5 mg/g (15 g) 0 50% 10,54 5,27

Page 33: lekoi refundowane 2012

substancja czynna preparat zakres wskazań objętych refundacją

poziom odpłatności

cena 100%

dopłata pacjenta

Mieszanki wyciągów alergenowych (pochodzenia roślinnego, zwierzęcego, roztoczy, grzybów)

PHOSTAL, zawiesina do wstrzykiwań, 10 IR/ml (1 fi ol.a 5ml) 0 ryczałt 158,56 3,20

Mieszanki wyciągów alergenowych (pochodzenia roślinnego, zwierzęcego, roztoczy, grzybów)

PHOSTAL, zawiesina do wstrzykiwań, stężenie: 0,01 IR/ml; 0,1 IR/ml; 1 IR/ml; 10 IR/ml lub stężenie 0,01 IC/ml; 0,1 IC/ml; 1 IC/ml; 10 IC/ml IR/ml lub IC/ml (4 fi ol.a 5ml)

0 ryczałt 158,56 3,20

Moclobemidum AURORIX, tabl. powl., 150 mg (30 tabl.) 11 30% 24,15 11,94

Moclobemidum AURORIX, tabl. powl., 300 mg (30 tabl.) 11 30% 51,78 27,35

Moclobemidum MOBEMID, tabl. powl., 150 mg (30 tabl. [2 blist.po 15 szt.]) 11 30% 18,03 5,82

Moclobemidum MOKLAR, tabl. powl., 150 mg (30 tabl.) 11 30% 17,45 5,24

Mometasonum Asmanex Twisthaler, proszek do inhalacji, 400 μg/dawkę (1 poj.a 60daw.) 3 ryczałt 149,03 69,77

Mometasonum Elosone, krem, 1 mg/g (15 g) 0 50% 10,84 8,13

Mometasonum Elosone, krem, 1 mg/g (30 g) 0 50% 21,15 15,72

Mometasonum Momederm, maść, 1 mg/g (15 g) 0 50% 11,53 8,82

Montelukastum Asmenol, tabl. do rozgryzania i żucia, 4 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 3 30% 59,47 44,11

Montelukastum Asmenol, tabl. do rozgryzania i żucia, 5 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 3 30% 60,25 41,06

Montelukastum Asmenol, tabl. powl., 10 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 3 30% 63,39 25,00

Montelukastum ASTMIREX, tabl. do rozgryzania i żucia, 4 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 3 30% 59,13 43,77

Montelukastum ASTMIREX, tabl. do rozgryzania i żucia, 5 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 3 30% 59,90 40,71

Montelukastum ASTMIREX, tabl. powl., 10 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 3 30% 63,04 24,65

Montelukastum Drimon, tabl. do rozgryzania i żucia, 4 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 3 30% 34,05 18,69

Montelukastum Drimon, tabl. do rozgryzania i żucia, 5 mg (28 szt. – 4 blistry po 7 szt.) 3 30% 34,82 15,63

Montelukastum Drimon, tabl. powl., 10 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 3 30% 58,79 20,40

Montelukastum Eonic, tabl. do rozgryzania i żucia, 4 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 3 30% 34,05 18,69

Montelukastum Eonic, tabl. do rozgryzania i żucia, 5 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 3 30% 34,82 15,63

Montelukastum Eonic, tabl. powl., 10 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 3 30% 37,97 11,39

Montelukastum Milukante, tabl. do rozgryzania i żucia, 4 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 3 30% 40,46 25,10

Montelukastum Milukante, tabl. do rozgryzania i żucia, 5 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 3 30% 45,10 25,91

Montelukastum Milukante, tabl. powl., 10 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 3 30% 56,67 18,28

Montelukastum Monkasta, tabl. do rozgryzania i żucia, 4 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 3 30% 44,45 29,09

Montelukastum Monkasta, tabl. do rozgryzania i żucia, 5 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 3 30% 45,22 26,03

Montelukastum Monkasta, tabl. powl., 10 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 3 30% 48,37 14,51

Montelukastum MONTELAK, tabl. do rozgryzania i żucia, 10 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 3 30% 55,30 16,91

Montelukastum MONTELAK, tabl. do rozgryzania i żucia, 4 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 3 30% 51,39 36,03

Montelukastum MONTELAK, tabl. do rozgryzania i żucia, 5 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 3 30% 52,16 32,97

Montelukastum Montespir, tabl. do rozgryzania i żucia, 4 mg (28 tabl. [pojem.HDPE]) 3 30% 51,39 36,03

Montelukastum Montespir, tabl. do rozgryzania i żucia, 5 mg (28 tabl. [pojem.HDPE]) 3 30% 52,16 32,97

Montelukastum Montessan, tabl. do rozgryzania i żucia, 4 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 3 30% 50,13 34,77

Montelukastum Montessan, tabl. do rozgryzania i żucia, 5 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 3 30% 57,87 38,68

Montelukastum Montessan, tabl. powl., 10 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 3 30% 61,01 22,62

Montelukastum Montest, tabl. do rozgryzania i żucia, 4 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 3 30% 46,07 30,71

Montelukastum Montest, tabl. do rozgryzania i żucia, 5 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 3 30% 46,84 27,65

Montelukastum Montest, tabl. powl., 10 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 3 30% 54,84 16,45

Montelukastum Symlukast 10, tabl. powl., 10 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 3 30% 63,07 24,68

Montelukastum Symlukast 4, tabl. do rozgryzania i żucia, 4 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 3 30% 59,15 43,79

Montelukastum Symlukast 5, tabl. do rozgryzania i żucia, 5 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 3 30% 59,92 40,73

Montelukastum VIZENDO 10 mg, tabl. powl., 10 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 3 30% 48,37 14,51

Montelukastum VIZENDO 4 mg, tabl. do rozgryzania i żucia, 4 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 3 30% 36,36 21,00

Montelukastum VIZENDO 5 mg, tabl. do rozgryzania i żucia, 5 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 3 30% 37,13 17,94

Morphinum Doltard, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 10 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 26 ryczałt 12,89 9,76

Morphinum Doltard, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 10 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 28 bezpłatny 12,89 6,56

Morphinum Doltard, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 100 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 26 ryczałt 67,09 7,01

Morphinum Doltard, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 100 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 28 bezpłatny 67,09 3,81

Morphinum Doltard, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 30 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 26 ryczałt 20,11 4,33

Morphinum Doltard, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 30 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 28 bezpłatny 20,11 1,13

Morphinum Doltard, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 60 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 26 ryczałt 35,61 3,20

Page 34: lekoi refundowane 2012

substancja czynna preparat zakres wskazań objętych refundacją

poziom odpłatności

cena 100%

dopłata pacjenta

Morphinum Doltard, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 60 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 28 bezpłatny 35,61 0,00

Morphinum Morphini sulfas WZF, roztwór do wstrzykiwań, 10 mg/ml (10 amp.a 1ml) 0 ryczałt 13,96 8,78

Morphinum Morphini sulfas WZF, roztwór do wstrzykiwań, 10 mg/ml (10 amp.a 1ml) 28 bezpłatny 13,96 5,58

Morphinum Morphini sulfas WZF, roztwór do wstrzykiwań, 20 mg/ml (10 amp.a 1ml) 0 ryczałt 16,75 3,20

Morphinum Morphini sulfas WZF, roztwór do wstrzykiwań, 20 mg/ml (10 amp.a 1ml) 28 bezpłatny 16,75 0,00

Morphinum MST Continus, tabl. powl. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, 10 mg (60 tabl.) 26 ryczałt 35,13 19,35

Morphinum MST Continus, tabl. powl. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, 10 mg (60 tabl.) 28 bezpłatny 35,13 16,15

Morphinum MST Continus, tabl. powl. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, 100 mg (60 tabl.) 26 ryczałt 201,87 18,42

Morphinum MST Continus, tabl. powl. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, 100 mg (60 tabl.) 28 bezpłatny 201,87 12,02

Morphinum MST Continus, tabl. powl. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, 200 mg (60 tabl.) 26 ryczałt 379,69 12,80

Morphinum MST Continus, tabl. powl. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, 200 mg (60 tabl.) 28 bezpłatny 379,69 0,00

Morphinum MST Continus, tabl. powl. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, 30 mg (60 tabl.) 26 ryczałt 64,19 10,44

Morphinum MST Continus, tabl. powl. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, 30 mg (60 tabl.) 28 bezpłatny 64,19 7,24

Morphinum MST Continus, tabl. powl. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, 60 mg (60 tabl.) 26 ryczałt 131,17 21,10

Morphinum MST Continus, tabl. powl. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, 60 mg (60 tabl.) 28 bezpłatny 131,17 17,26

Morphinum Sevredol, tabl. powl., 20 mg (60 tabl.) 26 ryczałt 80,77 3,20

Morphinum Sevredol, tabl. powl., 20 mg (60 tabl.) 28 bezpłatny 80,77 0,00

Morphinum Vendal retard, tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu, 10 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 26 ryczałt 20,52 14,23

Morphinum Vendal retard, tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu, 10 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 28 bezpłatny 20,52 11,03

Morphinum Vendal retard, tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu, 100 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 26 ryczałt 73,07 3,20

Morphinum Vendal retard, tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu, 100 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 28 bezpłatny 73,07 0,00

Morphinum Vendal retard, tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu, 200 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 26 ryczałt 114,05 6,40

Morphinum Vendal retard, tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu, 200 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 28 bezpłatny 114,05 0,00

Morphinum Vendal retard, tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu, 30 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 26 ryczałt 27,33 3,20

Morphinum Vendal retard, tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu, 30 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 28 bezpłatny 27,33 0,00

Morphinum Vendal retard, tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu, 60 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 26 ryczałt 42,70 3,20

Morphinum Vendal retard, tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu, 60 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 28 bezpłatny 42,70 0,00

Mycophenolas mofetil CellCept, kaps. twarde, 250 mg (100 kaps.) 43 ryczałt 370,46 3,20

Mycophenolas mofetil CellCept, proszek do sporządzania zawiesiny doustnej, 1 g/5ml (110 g [175 ml]) 43 ryczałt 336,73 3,20

Mycophenolas mofetil CellCept, tabl., 500 mg (50 tabl.) 43 ryczałt 370,46 3,20

Mycophenolas mofetil Limfocept, kaps. twarde, 250 mg (100 kaps. [10 blist.po 10 szt.]) 43 ryczałt 144,45 3,20

Mycophenolas mofetil Limfocept, kaps. twarde, 250 mg (300 kaps. [30 blist.po 10 szt.]) 43 ryczałt 316,18 4,00

Mycophenolas mofetil Limfocept, tabl. powl., 500 mg (150 tabl. [15 blist.po 10 szt.]) 43 ryczałt 610,71 4,00

Mycophenolas mofetil Limfocept, tabl. powl., 500 mg (50 tabl. [5 blist.po 10 szt.]) 43 ryczałt 211,90 3,20

Mycophenolas mofetil Mycophenolate mofetil Apotex, kaps., 250 mg (100 kaps.) 43 ryczałt 318,80 3,20

Mycophenolas mofetil Mycophenolate mofetil Apotex, tabl. powl., 500 mg (50 tabl. [5 blist.po 10 szt.]) 43 ryczałt 318,80 3,20

Mycophenolas mofetil Myfenax, kaps. twarde, 250 mg (100 kaps.) 43 ryczałt 371,57 4,31

Mycophenolas mofetil Myfenax, tabl. powl., 500 mg (50 tabl.) 43 ryczałt 371,57 4,31

Nabumetonum Nabuton VP, tabl., 0,5 g (20 tabl.) 0 50% 19,46 15,77

Nabumetonum Nabuton VP, tabl., 0,5 g (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 0 50% 52,14 41,05

Nadroparinum calcicum FRAXIPARINE, roztwór do wstrzykiwań, 2850 j.m Axa/0,3ml (10 amp.-strz.a 0,3ml) 0 ryczałt 60,58 7,04

Nadroparinum calcicum FRAXIPARINE, roztwór do wstrzykiwań, 3800 j.m. Axa/0,4ml (10 amp.-strz.a 0,4ml) 0 ryczałt 79,73 7,28

Nadroparinum calcicum FRAXIPARINE, roztwór do wstrzykiwań, 5700 j.m. Axa/0,6ml (10 amp.-strz.a 0,6ml) 0 ryczałt 123,97 13,69

Nadroparinum calcicum FRAXIPARINE, roztwór do wstrzykiwań, 7600 j.m. Axa/0,8ml (10 amp.-strz.a 0,8ml) 0 ryczałt 151,80 3,69

Nadroparinum calcicum FRAXIPARINE, roztwór do wstrzykiwań, 9500 j.m. Axa/ml (10 amp.-strz.a 1ml) 0 ryczałt 188,20 3,56

Nadroparinum calcicum FRAXODI, roztwór do wstrzykiwań, 11 400 j.m. Axa/0,6ml (10 amp.-strz.a 0,6ml) 0 ryczałt 214,00 4,27

Nadroparinum calcicum FRAXODI, roztwór do wstrzykiwań, 15 200 j.m. AXa/0,8ml (10 amp.-strz.a 0,8ml) 0 ryczałt 300,25 5,69

Nadroparinum calcicum FRAXODI, roztwór do wstrzykiwań, 19 000 j.m. Axa/ml (10 amp.-strz.a 1ml) 0 ryczałt 349,09 7,11

Naproxenum ANAPRAN, tabl. powl., 275 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 0 50% 12,69 8,63

Naproxenum ANAPRAN, tabl. powl., 550 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 0 50% 22,96 14,83

Naproxenum Apo-Napro, tabl., 250 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 50% 12,09 6,55

Naproxenum Apo-Napro, tabl., 250 mg (90 tabl. [9 blist.po 10 szt.]) 0 50% 34,21 17,58

Naproxenum Apo-Napro, tabl., 500 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 50% 23,13 12,04

Naproxenum NAPROXEN 250 HASCO, tabl., 250 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 50% 12,28 6,74

Naproxenum NAPROXEN 250 HASCO, tabl., 250 mg (50 tabl. [5 blist.po 10 szt.]) 0 50% 19,67 10,43

Naproxenum NAPROXEN 500 HASCO, tabl., 500 mg (15 tabl. [blister]) 0 50% 12,11 6,57

Page 35: lekoi refundowane 2012

substancja czynna preparat zakres wskazań objętych refundacją

poziom odpłatności

cena 100%

dopłata pacjenta

Naproxenum NAPROXEN HASCO, czopki, 250 mg (10 czop.) 0 50% 4,83 3,90

Naproxenum NAPROXEN HASCO, czopki, 500 mg (10 czop.) 0 50% 8,15 6,29

Naproxenum NAPROXEN POLFARMEX, tabl., 250 mg (50 tabl. [5 blist.po 10 szt.]) 0 50% 19,58 10,34

Naproxenum NAPROXEN POLFARMEX, tabl., 500 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 0 50% 17,17 9,78

Naproxenum PABI-NAPROXEN, tabl., 250 mg (50 tabl.) 0 50% 20,26 11,02

Naproxenum PABI-NAPROXEN, tabl., 500 mg (20 tabl.) 0 50% 17,17 9,78

Naproxenum PABI-NAPROXEN, zawiesina doustna, 125 mg/5ml (100 ml) 0 50% 16,51 8,26

Natrii chloridum Injectio Natrii Chlorati Isotonica Polpharma, Injectio Natrii Chlorati Isotonica, roztwór do wstrzykiwań, 9 mg/ ml (10 amp.a 10ml [szkło])

0 50% 8,92 7,11

Natrii chloridum Injectio Natrii Chlorati Isotonica Polpharma, Injectio Natrii Chlorati Isotonica, roztwór do wstrzykiwań, 9 mg/ ml (100 amp.a 10ml [tworz.])

0 50% 36,26 18,13

Natrii chloridum Injectio Natrii Chlorati Isotonica Polpharma, Injectio Natrii Chlorati Isotonica, roztwór do wstrzykiwań, 9 mg/ ml (100 amp.a 5ml [tworz.])

0 50% 28,97 19,91

Natrii chloridum Injectio Natrii Chlorati Isotonica Polpharma, Injectio Natrii Chlorati Isotonica, roztwór do wstrzykiwań, 9 mg/ ml (50 amp.a 10ml [szkło])

0 50% 39,70 30,64

Natrii cromoglicas Cromoxal, roztwór do nebulizacji, 0,01 g/ml (50 amp.a 2ml) 3 ryczałt 43,70 3,20

Natrii valproas Absenor, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 300 mg (100 tabl.) 11 bezpłatny 42,89 0,00

Natrii valproas Absenor, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 300 mg (100 tabl.) 37 ryczałt 42,89 3,20

Natrii valproas Absenor, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 500 mg (100 tabl.) 11 bezpłatny 70,95 0,00

Natrii valproas Absenor, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 500 mg (100 tabl.) 37 ryczałt 70,95 3,56

Natrii valproas Convulex, syrop, 50 ml (100 ml) 37 ryczałt 10,69 9,15

Natrii valproas Depakine, syrop, 288,2 mg/5ml (150 ml) 37 ryczałt 16,18 11,19

Natrii valproas Orfi ril 150, tabl., 150 mg (50 tabl.) 37 ryczałt 13,21 9,30

Natrii valproas Orfi ril 300 retard, tabl., 300 mg (50 tabl.) 11 bezpłatny 32,17 7,78

Natrii valproas Orfi ril 300 retard, tabl., 300 mg (50 tabl.) 37 ryczałt 32,17 10,98

Natrii valproas Orfi ril 300, tabl., 300 mg (50 tabl.) 37 ryczałt 18,80 7,79

Natrii valproas Orfi ril 600, tabl., 600 mg (50 tabl.) 37 ryczałt 31,17 5,95

Natrii valproas Orfi ril long 1000, tabl., 1000 mg (50 minisasz.) 37 ryczałt 74,07 3,56

Natrii valproas Orfi ril long 150, tabl., 150 mg (50 kaps.) 37 ryczałt 16,76 7,76

Natrii valproas Orfi ril long 300, tabl., 300 mg (50 kaps.) 37 ryczałt 32,17 10,98

Natrii valproas Orfi ril long 500, tabl., 500 mg (50 minisasz.) 37 ryczałt 44,83 7,38

Natrii valproas Orfi ril roztwór doustny, roztwór doustny, 300 mg/5ml (250 ml) 37 ryczałt 26,69 15,68

Nicotinamidum VITAMINUM PP GSK, tabl., 200 mg (20 tabl. [1 blist.po 20 szt.]) 0 50% 1,86 0,93

Nimesulidum Aulin, tabl., 100 mg (15 tabl.) 0 50% 9,15 6,38

Nimesulidum Aulin, tabl., 100 mg (30 tabl. [2 blist.po 15 szt.]) 0 50% 17,39 11,85

Nimesulidum MINESULIN, proszek do sporządzania zawiesiny doustnej, 100 mg (30 sasz.a 2g) 0 50% 18,55 9,28

Nimesulidum MINESULIN, tabl., 100 mg (10 tabl. [blister]) 0 50% 6,50 4,65

Nimesulidum MINESULIN, tabl., 100 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 50% 17,10 11,56

Nimesulidum NIMESIL, granulat do sporządzania zawiesiny doustnej, 100 mg (30 sasz.a 2g) 0 50% 18,84 9,42

Nitrendipinum Nitrendypina EGIS, tabl., 10 mg (30 tabl. [1 blist.po 30 szt.]) 0 ryczałt 5,38 4,19

Nitrendipinum Nitrendypina EGIS, tabl., 10 mg (30 tabl. [2 blist.po 15 szt.]) 0 ryczałt 5,38 4,19

Nitrendipinum Nitrendypina EGIS, tabl., 10 mg (60 tabl. [2 blist.po 30 szt.]) 0 ryczałt 10,64 5,07

Nitrendipinum Nitrendypina EGIS, tabl., 10 mg (60 tabl. [4 blist.po 15szt.]) 0 ryczałt 10,64 5,07

Nitrendipinum Nitrendypina EGIS, tabl., 20 mg (30 tabl. [1 blist.po 30 szt.]) 0 ryczałt 8,47 3,20

Nitrendipinum Nitrendypina EGIS, tabl., 20 mg (30 tabl. [2 blist.po 15 szt.]) 0 ryczałt 8,47 3,20

Nitrendipinum Nitrendypina EGIS, tabl., 20 mg (60 tabl. [2 blist.po 30 szt.]) 0 ryczałt 16,18 6,40

Nitrendipinum Nitrendypina EGIS, tabl., 20 mg (60 tabl. [4 blist.po 15szt.]) 0 ryczałt 16,18 6,40

Norfl oxacinum Nolicin, tabl. powl., 400 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 0 50% 16,14 8,07

Norfl oxacinum NORSEPT, tabl. powl., 400 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 0 50% 15,27 7,64

Octreotidum Sandostatin LAR, Proszek i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań, 10 mg (1 fi olka, ampułkostrzykawka z rozpuszczalnikiem 2,5ml)

1 ryczałt 2518,43 764,56

Octreotidum Sandostatin LAR, Proszek i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań, 20 mg (1 fi olka, ampułkostrzykawka z rozpuszczalnikiem 2,5ml)

1 ryczałt 4098,09 587,15

Octreotidum Sandostatin, roztwór do wstrzykiwań, 100 μg/ml (5 amp.a 1ml) 1 ryczałt 64,82 3,20

Octreotidum Sandostatin, roztwór do wstrzykiwań, 50 μg/ml (5 amp.a 1ml) 1 ryczałt 49,26 8,53

Ofl oxacinum Tarivid 200, tabl. powl., 200 mg (10 tabl. [blister]) 0 50% 16,19 12,16

Ofl oxacinum Tarivid 200, tabl. powl., 200 mg (10 tabl. [blister]) 16 bezpłatny 16,19 8,12

Olanzapinum Lanzapin, tabl. powl., 10 miligram (30 tabl. [blistry]) 40 ryczałt 153,52 14,35

Page 36: lekoi refundowane 2012

substancja czynna preparat zakres wskazań objętych refundacją

poziom odpłatności

cena 100%

dopłata pacjenta

Olanzapinum Lanzapin, tabl. powl., 5 miligram (30 tabl. [blistry]) 40 ryczałt 80,18 12,19

Olanzapinum Olanzapina Mylan, tabl. powl., 10 mg (28 tabl. [blist.Alu/Alu]) 40 ryczałt 135,76 6,08

Olanzapinum Olanzapina Mylan, tabl. powl., 5 mg (28 tabl. [blist.]) 40 ryczałt 71,10 7,86

Olanzapinum Olanzapine Teva, tabl. powl., 10 mg (28 tabl.) 40 ryczałt 131,86 3,20

Olanzapinum Olanzapine Teva, tabl. powl., 5 mg (28 tabl. [blist.]) 40 ryczałt 68,24 5,00

Olanzapinum Olanzapine Teva, tabl. ulegające rozpadowi w jamie ustnej, 15 mg (28 tabl. [blist.]) 40 ryczałt 246,10 51,26

Olanzapinum Olanzapine Teva, tabl. ulegające rozpadowi w jamie ustnej, 20 mg (28 tabl. [blist.]) 40 ryczałt 325,12 65,33

Olanzapinum Olanzin, tabl. powl., 10 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 40 ryczałt 125,36 3,20

Olanzapinum Olanzin, tabl. powl., 5 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 40 ryczałt 65,89 3,20

Olanzapinum Olasyn 10 mg tabletka, tabl., 10 mg (28 tabl.) 40 ryczałt 135,76 6,08

Olanzapinum Olasyn 5 mg tabletka, tabl., 5 mg (28 tabl.) 40 ryczałt 71,10 7,86

Olanzapinum Olpinat, tabl. powl., 10 mg (28 tabl.) 40 ryczałt 129,98 3,20

Olanzapinum Olpinat, tabl. powl., 5 mg (28 tabl.) 40 ryczałt 68,20 4,96

Olanzapinum Olzapin, tabl. powl., 10 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 40 ryczałt 132,88 3,20

Olanzapinum Olzapin, tabl. powl., 5 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 40 ryczałt 69,65 6,41

Olanzapinum Olzin, tabl., 10 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 6 ryczałt 135,76 6,08

Olanzapinum Olzin, tabl., 5 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 6 ryczałt 71,10 7,86

Olanzapinum Parnassan, tabl. powl., 10 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 113,42 3,20

Olanzapinum Parnassan, tabl. powl., 5 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 59,15 3,20

Olanzapinum Ranofren, tabl., 10 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 40 ryczałt 129,98 3,20

Olanzapinum Ranofren, tabl., 5 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 40 ryczałt 68,20 4,96

Olanzapinum SANZA 10 mg tabletka, tabl., 10 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 40 ryczałt 135,76 6,08

Olanzapinum SANZA 5 mg tabletka, tabl., 5 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 40 ryczałt 71,10 7,86

Olanzapinum SYNZA 10mg, tabl. powl., 10 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 40 ryczałt 129,98 3,20

Olanzapinum SYNZA 5mg, tabl. powl., 5 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 40 ryczałt 71,10 7,86

Olanzapinum Zalasta, tabl. powl., 10 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 40 ryczałt 135,76 6,08

Olanzapinum Zalasta, tabl. powl., 5 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 40 ryczałt 71,10 7,86

Olanzapinum Zalasta, tabl. ulegające rozpadowi w jamie ustnej, 10 mg (28 tabl. [blist.Alu-OPA]) 40 ryczałt 135,76 6,08

Olanzapinum Zalasta, tabl. ulegające rozpadowi w jamie ustnej, 15 mg (28 tabl. [blist.]) 40 ryczałt 198,95 4,48

Olanzapinum Zalasta, tabl. ulegające rozpadowi w jamie ustnej, 20 mg (28 tabl. [blist.]) 40 ryczałt 261,10 5,97

Olanzapinum Zalasta, tabl. ulegające rozpadowi w jamie ustnej, 5 mg (28 tabl. [blist.Alu-OPA]) 40 ryczałt 71,10 7,86

Olanzapinum Zapilux, tabl. powl., 10 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 40 ryczałt 125,36 3,20

Olanzapinum Zapilux, tabl. powl., 5 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 40 ryczałt 65,89 3,20

Olanzapinum Zolafren – Swift, tabl. ulegające rozpadowi w jamie ustnej, 10 mg (28 tabl.) 40 ryczałt 142,69 13,01

Olanzapinum Zolafren – Swift, tabl. ulegające rozpadowi w jamie ustnej, 15 mg (28 tabl.) 40 ryczałt 209,35 14,51

Olanzapinum Zolafren – Swift, tabl. ulegające rozpadowi w jamie ustnej, 20 mg (28 tabl.) 40 ryczałt 258,79 5,97

Olanzapinum Zolafren – Swift, tabl. ulegające rozpadowi w jamie ustnej, 5 mg (28 tabl.) 40 ryczałt 73,98 10,74

Olanzapinum Zolafren, kaps. twarde, 10 mg (30 kaps. [3 blist.po 10 szt.]) 6 ryczałt 143,12 3,95

Olanzapinum Zolafren, kaps. twarde, 5 mg (30 kaps. [3 blist.po 10 szt.]) 6 ryczałt 74,40 6,41

Olanzapinum Zolafren, kaps. twarde, 7,5 mg (30 kaps. [3 blist.po 10 szt.]) 6 ryczałt 109,47 5,89

Olanzapinum Zolafren, tabl. powl., 10 mg (30 tabl. [1 blist.po 30 szt.]) 6 ryczałt 143,12 3,95

Olanzapinum Zolafren, tabl. powl., 5 mg (30 tabl. [1 blist.po 30 szt.]) 6 ryczałt 74,40 6,41

Olanzapinum Zolaxa, tabl. powl., 10 mg (30 tabl. [5 blist.po 6 szt.]) 40 ryczałt 144,86 5,69

Olanzapinum Zolaxa, tabl. powl., 5 mg (30 tabl. [5 blist.po 6 szt.]) 40 ryczałt 75,85 7,86

Olanzapinum ZypAdhera 210mg, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 210 mg (1 fi ol.pr.a 0,21g [+1 fi ol.roz.3ml])

41 ryczałt 652,12 3,20

Olanzapinum ZypAdhera 300mg, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 300 mg (1 fi ol.pr.a 0,3g [+1 fi ol.roz.3ml])

41 ryczałt 982,64 54,24

Olanzapinum ZypAdhera 405mg, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 405 mg (1 fi ol.pr.a 0,405g [+1fi ol.roz.3ml])

41 ryczałt 1302,45 49,11

Olanzapinum Zyprexa 10mg, tabl. powl., 10 mg (28 tabl.) 40 ryczałt 196,74 67,06

Olanzapinum Zyprexa 5mg, tabl. powl., 5 mg (28 tabl.) 40 ryczałt 101,57 38,33

Omeprazolum AGASTIN, kaps. dojel. twarde, 20 mg (14 kaps. [2 blist.po 7 szt.]) 0 50% 11,51 5,88

Omeprazolum AGASTIN, kaps. dojel. twarde, 20 mg (28 kaps. [4 blist.po 7 szt.]) 0 50% 22,37 11,19

Omeprazolum Bioprazol, kaps. twarde, 20 mg (14 kaps. [pojem.]) 0 50% 14,26 8,63

Omeprazolum Bioprazol, kaps. twarde, 20 mg (28 kaps. [pojem.]) 0 50% 23,69 12,43

Omeprazolum Gasec – 20 Gastrocaps, kaps., 20 mg (28 kaps.) 0 50% 26,43 15,17

Page 37: lekoi refundowane 2012

substancja czynna preparat zakres wskazań objętych refundacją

poziom odpłatności

cena 100%

dopłata pacjenta

Omeprazolum Gasec – 20 Gastrocaps, kaps., 20 mg (7 kaps.) 0 50% 17,80 14,99

Omeprazolum Gasec 20 Gastrocaps, kaps., 20 mg (14 kaps.) 0 50% 25,35 19,72

Omeprazolum HELICID 10, kaps., 10 mg (14 kaps.) 0 50% 12,25 9,44

Omeprazolum HELICID 10, kaps., 10 mg (28 kaps.) 0 50% 22,92 17,29

Omeprazolum HELICID 20, kaps., 20 mg (14 kaps. [butelka]) 0 50% 20,61 14,98

Omeprazolum HELICID 20, kaps., 20 mg (28 kaps. [butel.]) 0 50% 24,84 13,58

Omeprazolum HELICID 20, kaps., 20 mg (90 kaps. [butel.]) 0 50% 71,69 35,85

Omeprazolum Losec, kaps., 20 mg (14 kaps.) 0 50% 34,84 29,21

Omeprazolum Loseprazol, kaps. dojel. twarde, 20 mg (28 kaps.) 0 50% 18,95 9,48

Omeprazolum Ortanol 20 Plus, kaps., 20 mg (28 kaps. [4 blist.po 7 szt.]) 0 50% 24,84 13,58

Omeprazolum Ortanol 20 Plus, kaps., 20 mg (56 kaps. [8 blist.po 7 szt.]) 0 50% 42,71 21,36

Omeprazolum Ortanol 40 Plus, kaps., 40 mg (28 kaps. [4 blist.po 7 szt.]) 0 50% 42,71 21,36

Omeprazolum Polprazol PPH, kaps. dojel. twarde, 40 mg (28 kaps. [4 blist.po 7 szt.]) 0 50% 45,03 22,52

Omeprazolum Polprazol, kaps. dojel. twarde, 20 mg (14 kaps. [2 blist.po 7 szt.]) 0 50% 25,81 20,18

Omeprazolum Polprazol, kaps. dojel. twarde, 20 mg (28 kaps. [4 blist.po 7 szt.]) 0 50% 30,05 18,79

Omeprazolum PRAZOL, kaps., 20 mg (14 kaps.) 0 50% 17,14 11,51

Omeprazolum PRAZOL, kaps., 20 mg (28 kaps.) 0 50% 26,95 15,69

Omeprazolum PRAZOL, kaps., 20 mg (7 kaps.) 0 50% 8,78 5,97

Omeprazolum Progastim, kaps. dojel., 20 mg (14 kaps. [butel.]) 0 50% 13,90 8,27

Omeprazolum Progastim, kaps. dojel., 20 mg (28 kaps. [butel.]) 0 50% 19,41 9,71

Ondansetronum Atossa, tabl. powl., 8 mg (10 tabl.) 28 ryczałt 81,14 15,60

Ondansetronum Emetron, tabl. powl., 8 mg (10 szt.) 28 ryczałt 55,51 3,20

Ondansetronum OndaLEK 8, tabl. powl., 8 mg (10 tabl. [blister]) 28 ryczałt 73,90 8,36

Ondansetronum Ondansetron Bluefi sh, tabl. ulegające rozpadowi w jamie ustnej, 4 mg (10 tabl.) 28 ryczałt 23,06 3,20

Ondansetronum Ondansetron Bluefi sh, tabl. ulegające rozpadowi w jamie ustnej, 8 mg (10 tabl.) 28 ryczałt 32,30 3,20

Ondansetronum SETRONON, tabl. powl., 8 mg (10 szt.) 28 ryczałt 68,74 3,20

Ondansetronum ZOFRAN ZYDIS, liofi lizat doustny, 4 mg (10 szt.) 28 ryczałt 40,98 9,81

Ondansetronum ZOFRAN ZYDIS, liofi lizat doustny, 8 mg (10 szt.) 28 ryczałt 79,68 14,14

Ondansetronum ZOFRAN, czopki, 16 mg (2 sztuki) 28 ryczałt 69,33 3,20

Ondansetronum ZOFRAN, syrop, 4 mg/5ml (50 ml) 28 ryczałt 84,62 53,45

Ondansetronum ZOFRAN, tabl. powl., 4 mg (10 tabl. powl.) 28 ryczałt 40,98 9,81

Ondansetronum ZOFRAN, tabl. powl., 8 mg (10 tabl. powl.) 28 ryczałt 79,68 14,14

opatrunki/plastry Suprasorb A+Ag,opatrunek alginianowy ze srebrem jonowym, sterylny, 10x10cm, opatrunek, 10x10 cm2 (1 szt.)

54 bezpłatny 22,96 1,26

opatrunki/plastry Suprasorb A+Ag,opatrunek alginianowy ze srebrem jonowym, sterylny, 10x10cm, opatrunek, 10x10 cm2 (1 szt.)

55 30% 22,96 7,77

opatrunki/plastry Suprasorb A+Ag,opatrunek alginianowy ze srebrem jonowym, sterylny, 10x20cm, opatrunek, 10x20 cm2 (1 szt.)

54 bezpłatny 39,42 0,00

opatrunki/plastry Suprasorb A+Ag,opatrunek alginianowy ze srebrem jonowym, sterylny, 10x20cm, opatrunek, 10x20 cm2 (1 szt.)

55 30% 39,42 11,83

opatrunki/plastry Suprasorb X+PHMB, opatrunek, z uwodnionej celulozy hydrobalans z PHMB,sterylny 5x5cm, opatrunek, 14x20 cm2 (1 szt.)

54 bezpłatny 61,12 0,00

opatrunki/plastry Suprasorb X+PHMB, opatrunek, z uwodnionej celulozy hydrobalans z PHMB,sterylny 5x5cm, opatrunek, 14x20 cm2 (1 szt.)

55 30% 61,12 18,34

opatrunki/plastry Suprasorb X+PHMB, opatrunek, z uwodnionej celulozy hydrobalans z PHMB,sterylny 5x5cm, opatrunek, 5x5 cm2 (1 szt.)

54 bezpłatny 15,61 8,22

opatrunki/plastry Suprasorb X+PHMB, opatrunek, z uwodnionej celulozy hydrobalans z PHMB,sterylny 5x5cm, opatrunek, 5x5 cm2 (1 szt.)

55 30% 15,61 10,44

opatrunki/plastry Suprasorb X+PHMB, opatrunek, z uwodnionej celulozy hydrobalans z PHMB,sterylny 9x9 cm, opatrunek, 9x9 cm2 (1 szt.)

54 bezpłatny 23,93 0,00

opatrunki/plastry Suprasorb X+PHMB, opatrunek, z uwodnionej celulozy hydrobalans z PHMB,sterylny 9x9 cm, opatrunek, 9x9 cm2 (1 szt.)

55 30% 23,93 7,18

opatrunki/plastry Vliwaktiv Ag,opatrunek weglowy, ze srebrem chłonny, sterylny,10x10cm, opatrunek, 10x10 cm2 (1 szt.)

54 bezpłatny 21,56 0,00

opatrunki/plastry Vliwaktiv Ag,opatrunek weglowy, ze srebrem chłonny, sterylny,10x10cm, opatrunek, 10x10 cm2 (1 szt.)

55 30% 21,56 6,47

opatrunki/plastry Vliwaktiv Ag opatrunek węglowy, ze srebrem, sterylny,10x10cm, tamponada do ran głębokich, opatrunek, 10x10 cm2 (1 szt.)

54 bezpłatny 18,08 0,00

opatrunki/plastry Vliwaktiv Ag opatrunek węglowy, ze srebrem, sterylny,10x10cm, tamponada do ran głębokich, opatrunek, 10x10 cm2 (1 szt.)

55 30% 18,08 5,42

opatrunki/plastry Vliwaktiv opatrunek węglowy, chłonny, sterylny, 10x10cm, opatrunek, 10x10 cm2 (1 szt.) 54 bezpłatny 8,01 0,00

Page 38: lekoi refundowane 2012

substancja czynna preparat zakres wskazań objętych refundacją

poziom odpłatności

cena 100%

dopłata pacjenta

opatrunki/plastry Vliwaktiv opatrunek węglowy, chłonny, sterylny, 10x10cm, opatrunek, 10x10 cm2 (1 szt.) 55 30% 8,01 2,40

opatrunki/plastry Allevyn Non Adhesive, opatrunek poliuretanowy, 10 × 20 cm2 (1 szt.) 54 bezpłatny 29,12 15,24

opatrunki/plastry Allevyn Non Adhesive, opatrunek poliuretanowy, 10 × 20 cm2 (1 szt.) 55 30% 29,12 19,40

opatrunki/plastry Allevyn Non Adhesive, opatrunek poliuretanowy, 10x10 cm2 (1 szt.) 54 bezpłatny 13,70 6,76

opatrunki/plastry Allevyn Non Adhesive, opatrunek poliuretanowy, 10x10 cm2 (1 szt.) 55 30% 13,70 8,84

opatrunki/plastry Allevyn Non Adhesive, opatrunek poliuretanowy, 20 × 20 cm2 (1 szt.) 54 bezpłatny 39,30 11,55

opatrunki/plastry Allevyn Non Adhesive, opatrunek poliuretanowy, 20 × 20 cm2 (1 szt.) 55 30% 39,30 19,88

opatrunki/plastry Allevyn Non Adhesive, opatrunek poliuretanowy, 5 × 5 cm2 (1 szt.) 54 bezpłatny 7,36 5,63

opatrunki/plastry Allevyn Non Adhesive, opatrunek poliuretanowy, 5 × 5 cm2 (1 szt.) 55 30% 7,36 6,15

opatrunki/plastry AQUACEL – OPATRUNEK HYDROFIBER, opatrunek, 10 × 10 cm2 (1 szt.) 54 bezpłatny 12,65 1,56

opatrunki/plastry AQUACEL – OPATRUNEK HYDROFIBER, opatrunek, 10 × 10 cm2 (1 szt.) 55 30% 12,65 4,89

opatrunki/plastry AQUACEL – OPATRUNEK HYDROFIBER, opatrunek, 15 × 15 cm2 (1 szt.) 54 bezpłatny 25,39 0,44

opatrunki/plastry AQUACEL – OPATRUNEK HYDROFIBER, opatrunek, 15 × 15 cm2 (1 szt.) 55 30% 25,39 7,93

opatrunki/plastry AQUACEL – OPATRUNEK HYDROFIBER, opatrunek, 5 × 5 – (1 szt.) 54 bezpłatny 3,42 0,65

opatrunki/plastry AQUACEL – OPATRUNEK HYDROFIBER, opatrunek, 5 × 5 – (1 szt.) 55 30% 3,42 1,48

opatrunki/plastry AQUACEL Ag – OPATRUNEK HYDROFIBER ZE SREBREM, płytki z włókien karboksymetylocelu-lozy sodowej z dodatkiem srebra, 10 × 10 – (1 szt.)

54 bezpłatny 23,80 2,10

opatrunki/plastry AQUACEL Ag – OPATRUNEK HYDROFIBER ZE SREBREM, płytki z włókien karboksymetylocelu-lozy sodowej z dodatkiem srebra, 10 × 10 – (1 szt.)

55 30% 23,80 8,61

opatrunki/plastry AQUACEL Ag – OPATRUNEK HYDROFIBER ZE SREBREM, płytki z włókien karboksymetylocelu-lozy sodowej z dodatkiem srebra, 15 × 15 – (1 szt.)

54 bezpłatny 48,82 0,00

opatrunki/plastry AQUACEL Ag – OPATRUNEK HYDROFIBER ZE SREBREM, płytki z włókien karboksymetylocelu-lozy sodowej z dodatkiem srebra, 15 × 15 – (1 szt.)

55 30% 48,82 14,65

opatrunki/plastry AQUACEL Ag – OPATRUNEK HYDROFIBER ZE SREBREM, płytki z włókien karboksymetylocelu-lozy sodowej z dodatkiem srebra, 20 × 30 – (1 szt.)

54 bezpłatny 123,08 0,00

opatrunki/plastry AQUACEL Ag – OPATRUNEK HYDROFIBER ZE SREBREM, płytki z włókien karboksymetylocelu-lozy sodowej z dodatkiem srebra, 20 × 30 – (1 szt.)

55 30% 123,08 36,92

opatrunki/plastry AQUA-GEL, opatrunek hydrożelowy, 10 × 12 U (1 szt.) 54 bezpłatny 5,04 0,54

opatrunki/plastry AQUA-GEL, opatrunek hydrożelowy, 10 × 12 U (1 szt.) 55 30% 5,04 1,89

opatrunki/plastry AQUA-GEL, opatrunek hydrożelowy, 12 × 12 U (1 szt.) 54 bezpłatny 5,71 0,31

opatrunki/plastry AQUA-GEL, opatrunek hydrożelowy, 12 × 12 U (1 szt.) 55 30% 5,71 1,93

opatrunki/plastry AQUA-GEL, opatrunek hydrożelowy, 12 × 24 U (1 szt.) 54 bezpłatny 10,79 0,00

opatrunki/plastry AQUA-GEL, opatrunek hydrożelowy, 12 × 24 U (1 szt.) 55 30% 10,79 3,24

opatrunki/plastry AQUA-GEL, opatrunek hydrożelowy, 6 × 12 U (1 szt.) 54 bezpłatny 3,60 0,90

opatrunki/plastry AQUA-GEL, opatrunek hydrożelowy, 6 × 12 U (1 szt.) 55 30% 3,60 1,71

opatrunki/plastry Biatain Ag, nieprzylepny, sterylny, o wym. 15 × 15 cm, opatrunek piankowy ze srebrem, – - (1 szt.)

54 bezpłatny 45,85 0,00

opatrunki/plastry Biatain Ag, nieprzylepny, sterylny, o wym. 15 × 15 cm, opatrunek piankowy ze srebrem, – - (1 szt.)

55 30% 45,85 13,76

opatrunki/plastry BORDERED GRANUFLEX – OBRAMOWANY OPATRUNEK HYDROKOLOIDOWY, opatrunek, 10 × 10 cm2 (1 szt.)

54 bezpłatny 14,86 7,60

opatrunki/plastry BORDERED GRANUFLEX – OBRAMOWANY OPATRUNEK HYDROKOLOIDOWY, opatrunek, 10 × 10 cm2 (1 szt.)

55 30% 14,86 9,78

opatrunki/plastry BORDERED GRANUFLEX – OBRAMOWANY OPATRUNEK HYDROKOLOIDOWY, opatrunek, 10 × 13 cm2 (1 szt.)

54 bezpłatny 19,41 9,97

opatrunki/plastry BORDERED GRANUFLEX – OBRAMOWANY OPATRUNEK HYDROKOLOIDOWY, opatrunek, 10 × 13 cm2 (1 szt.)

55 30% 19,41 12,80

opatrunki/plastry BORDERED GRANUFLEX – OBRAMOWANY OPATRUNEK HYDROKOLOIDOWY, opatrunek, 15 × 15 cm2 (1 szt.)

54 bezpłatny 23,85 7,51

opatrunki/plastry BORDERED GRANUFLEX – OBRAMOWANY OPATRUNEK HYDROKOLOIDOWY, opatrunek, 15 × 15 cm2 (1 szt.)

55 30% 23,85 12,41

opatrunki/plastry BORDERED GRANUFLEX – OBRAMOWANY OPATRUNEK HYDROKOLOIDOWY, opatrunek, 6 × 6 cm2 (1 szt.)

54 bezpłatny 6,69 4,08

opatrunki/plastry BORDERED GRANUFLEX – OBRAMOWANY OPATRUNEK HYDROKOLOIDOWY, opatrunek, 6 × 6 cm2 (1 szt.)

55 30% 6,69 4,86

opatrunki/plastry COMBIDERM – OPATRUNEK ABSORPCYJNY, opatrunek, 10 × 10 cm2 (1 szt.) 54 bezpłatny 7,35 0,41

opatrunki/plastry COMBIDERM – OPATRUNEK ABSORPCYJNY, opatrunek, 10 × 10 cm2 (1 szt.) 55 30% 7,35 2,49

opatrunki/plastry COMBIDERM – OPATRUNEK ABSORPCYJNY, opatrunek, 14 × 14 cm2 (1 szt.) 54 bezpłatny 15,21 1,61

opatrunki/plastry COMBIDERM – OPATRUNEK ABSORPCYJNY, opatrunek, 14 × 14 cm2 (1 szt.) 55 30% 15,21 5,69

opatrunki/plastry GRANUFLEX – OPATRUNEK HYDROKOLOIDOWY, opatrunek hydrokoloidowy, 10 × 10 cm2 (1 szt.)

54 bezpłatny 8,22 0,96

opatrunki/plastry GRANUFLEX – OPATRUNEK HYDROKOLOIDOWY, opatrunek hydrokoloidowy, 10 × 10 cm2 (1 szt.)

55 30% 8,22 3,14

Page 39: lekoi refundowane 2012

substancja czynna preparat zakres wskazań objętych refundacją

poziom odpłatności

cena 100%

dopłata pacjenta

opatrunki/plastry GRANUFLEX – OPATRUNEK HYDROKOLOIDOWY, opatrunek hydrokoloidowy, 15 × 15 cm2 (1 szt.)

54 bezpłatny 16,34 0,00

opatrunki/plastry GRANUFLEX – OPATRUNEK HYDROKOLOIDOWY, opatrunek hydrokoloidowy, 15 × 15 cm2 (1 szt.)

55 30% 16,34 4,90

opatrunki/plastry GRANUFLEX – OPATRUNEK HYDROKOLOIDOWY, opatrunek hydrokoloidowy, 15 × 20 cm2 (1 szt.)

54 bezpłatny 23,98 2,19

opatrunki/plastry GRANUFLEX – OPATRUNEK HYDROKOLOIDOWY, opatrunek hydrokoloidowy, 15 × 20 cm2 (1 szt.)

55 30% 23,98 8,73

opatrunki/plastry GRANUFLEX – OPATRUNEK HYDROKOLOIDOWY, opatrunek hydrokoloidowy, 20 × 20 cm2 (1 szt.)

54 bezpłatny 30,07 1,02

opatrunki/plastry GRANUFLEX – OPATRUNEK HYDROKOLOIDOWY, opatrunek hydrokoloidowy, 20 × 20 cm2 (1 szt.)

55 30% 30,07 9,74

opatrunki/plastry GRANUFLEX EXTRA THIN – OPATRUNEK HYDROKOLOIDOWY, opatrunek hydrokoloidowy, cienki, sterylny, 10 × 10 cm2 (1 szt.)

54 bezpłatny 10,63 3,37

opatrunki/plastry GRANUFLEX EXTRA THIN – OPATRUNEK HYDROKOLOIDOWY, opatrunek hydrokoloidowy, cienki, sterylny, 10 × 10 cm2 (1 szt.)

55 30% 10,63 5,55

opatrunki/plastry GRANUFLEX EXTRA THIN – OPATRUNEK HYDROKOLOIDOWY, opatrunek hydrokoloidowy, cienki, sterylny, 15 × 15 cm2 (1 szt.)

54 bezpłatny 18,19 1,85

opatrunki/plastry GRANUFLEX EXTRA THIN – OPATRUNEK HYDROKOLOIDOWY, opatrunek hydrokoloidowy, cienki, sterylny, 15 × 15 cm2 (1 szt.)

55 30% 18,19 6,75

opatrunki/plastry GRANUFLEX EXTRA THIN – OPATRUNEK HYDROKOLOIDOWY, opatrunek hydrokoloidowy, cienki, sterylny, 7,5 × 7,5 cm2 (1 szt.)

54 bezpłatny 7,36 3,27

opatrunki/plastry GRANUFLEX EXTRA THIN – OPATRUNEK HYDROKOLOIDOWY, opatrunek hydrokoloidowy, cienki, sterylny, 7,5 × 7,5 cm2 (1 szt.)

55 30% 7,36 4,50

opatrunki/plastry GRANUFLEX PASTA HYDROKOLOIDOWA, pasta, 30 g (30 g) 54 bezpłatny 12,22 10,04

opatrunki/plastry GRANUFLEX PASTA HYDROKOLOIDOWA, pasta, 30 g (30 g) 55 30% 12,22 10,69

opatrunki/plastry GRANUFLEX SIGNAL – OBRAMOWANY OPATRUNEK HYDROKOLOIDOWY ZE WSKAŹNIKIEM ZMIANY, obramowany opatrunek hydrokoloidowy ze wskaźnikiem zmiany, samoprzylepne płytki, 18,5 × 19,5 cm2 (1 szt.)

54 bezpłatny 24,93 0,00

opatrunki/plastry GRANUFLEX SIGNAL – OBRAMOWANY OPATRUNEK HYDROKOLOIDOWY ZE WSKAŹNIKIEM ZMIANY, obramowany opatrunek hydrokoloidowy ze wskaźnikiem zmiany, samoprzylepne płytki, 18,5 × 19,5 cm2 (1 szt.)

55 30% 24,93 7,48

opatrunki/plastry GRANUFLEX SIGNAL – OBRAMOWANY OPATRUNEK HYDROKOLOIDOWY ZE WSKAŹNIKIEM ZMIANY, obramowany opatrunek hydrokoloidowy ze wskaźnikiem zmiany, samoprzylepne płytki, 20 × 22,5 cm2 (1 szt.)

54 bezpłatny 25,46 0,00

opatrunki/plastry GRANUFLEX SIGNAL – OBRAMOWANY OPATRUNEK HYDROKOLOIDOWY ZE WSKAŹNIKIEM ZMIANY, obramowany opatrunek hydrokoloidowy ze wskaźnikiem zmiany, samoprzylepne płytki, 20 × 22,5 cm2 (1 szt.)

55 30% 25,46 7,64

opatrunki/plastry GRANUGEL – ŻEL HYDROKOLOIDOWY, żel, 15 g (15 g [tuba]) 54 bezpłatny 13,62 12,53

opatrunki/plastry GRANUGEL – ŻEL HYDROKOLOIDOWY, żel, 15 g (15 g [tuba]) 55 30% 13,62 12,86

opatrunki/plastry Hydrocoll concave, jałowy opatrunek hydrokoloidowy, 8 × 12 cm (1 szt.) 54 bezpłatny 18,80 11,83

opatrunki/plastry Hydrocoll concave, jałowy opatrunek hydrokoloidowy, 8 × 12 cm (1 szt.) 55 30% 18,80 13,92

opatrunki/plastry Hydrocoll sacral, jałowy opatrunek hydrokoloidowy, 12 × 18 cm (1 szt.) 54 bezpłatny 29,64 13,95

opatrunki/plastry Hydrocoll sacral, jałowy opatrunek hydrokoloidowy, 12 × 18 cm (1 szt.) 55 30% 29,64 18,66

opatrunki/plastry Hydrocoll thin, jałowy opatrunek hydrokoloidowy, 10 × 10 cm (1 szt.) 54 bezpłatny 9,37 2,11

opatrunki/plastry Hydrocoll thin, jałowy opatrunek hydrokoloidowy, 10 × 10 cm (1 szt.) 55 30% 9,37 4,29

opatrunki/plastry Hydrocoll thin, jałowy opatrunek hydrokoloidowy, 15 × 15 cm (1 szt.) 54 bezpłatny 16,46 0,12

opatrunki/plastry Hydrocoll thin, jałowy opatrunek hydrokoloidowy, 15 × 15 cm (1 szt.) 55 30% 16,46 5,02

opatrunki/plastry Hydrocoll, jałowy opatrunek hydrokoloidowy, 10 × 10 cm (1 szt.) 54 bezpłatny 10,12 2,86

opatrunki/plastry Hydrocoll, jałowy opatrunek hydrokoloidowy, 10 × 10 cm (1 szt.) 55 30% 10,12 5,04

opatrunki/plastry Hydrocoll, jałowy opatrunek hydrokoloidowy, 15 × 15 cm (1 szt.) 54 bezpłatny 25,36 9,02

opatrunki/plastry Hydrocoll, jałowy opatrunek hydrokoloidowy, 15 × 15 cm (1 szt.) 55 30% 25,36 13,92

opatrunki/plastry Hydrocoll, jałowy opatrunek hydrokoloidowy, 20 × 20 cm (1 szt.) 54 bezpłatny 41,97 12,92

opatrunki/plastry Hydrocoll, jałowy opatrunek hydrokoloidowy, 20 × 20 cm (1 szt.) 55 30% 41,97 21,64

opatrunki/plastry KALTOSTAT – OPATRUNEK ALGINIANOWY, opatrunek alginianowy, sterylny, 10 × 20 – (1 szt.) 54 bezpłatny 21,52 0,00

opatrunki/plastry KALTOSTAT – OPATRUNEK ALGINIANOWY, opatrunek alginianowy, sterylny, 10 × 20 – (1 szt.) 55 30% 21,52 6,46

opatrunki/plastry KALTOSTAT – OPATRUNEK ALGINIANOWY, opatrunek alginianowy, sterylny, 7,5 × 12 – (1 szt.) 54 bezpłatny 9,63 0,00

opatrunki/plastry KALTOSTAT – OPATRUNEK ALGINIANOWY, opatrunek alginianowy, sterylny, 7,5 × 12 – (1 szt.) 55 30% 9,63 2,89

opatrunki/plastry Medisorb A, opatrunek alginianowy, 10x10 cm (1 szt.) 54 bezpłatny 10,88 0,00

opatrunki/plastry Medisorb A, opatrunek alginianowy, 10x10 cm (1 szt.) 55 30% 10,88 3,26

opatrunki/plastry Medisorb H, opatrunek hydrokoloidowy, 10x10 cm (1 szt.) 54 bezpłatny 7,91 0,65

opatrunki/plastry Medisorb H, opatrunek hydrokoloidowy, 10x10 cm (1 szt.) 55 30% 7,91 2,83

opatrunki/plastry Medisorb H, opatrunek hydrokoloidowy, 15x15 cm (1 szt.) 54 bezpłatny 14,14 0,00

opatrunki/plastry Medisorb H, opatrunek hydrokoloidowy, 15x15 cm (1 szt.) 55 30% 14,14 4,24

Page 40: lekoi refundowane 2012

substancja czynna preparat zakres wskazań objętych refundacją

poziom odpłatności

cena 100%

dopłata pacjenta

opatrunki/plastry Medisorb P, opatrunek polimerowy, 10x10 cm2 (1 szt.) 54 bezpłatny 7,95 1,01

opatrunki/plastry Medisorb P, opatrunek polimerowy, 10x10 cm2 (1 szt.) 55 30% 7,95 3,09

opatrunki/plastry Medisorb P, opatrunek polimerowy, 15x15 cm2 (1 szt.) 54 bezpłatny 20,99 5,38

opatrunki/plastry Medisorb P, opatrunek polimerowy, 15x15 cm2 (1 szt.) 55 30% 20,99 10,06

opatrunki/plastry Medisorb P, opatrunek polimerowy, 20x20 cm2 (1 szt.) 54 bezpłatny 27,80 0,05

opatrunki/plastry Medisorb P, opatrunek polimerowy, 20x20 cm2 (1 szt.) 55 30% 27,80 8,38

opatrunki/plastry Purilon Gel, opatrunek hydrożelowy, 15 g (15 g) 54 bezpłatny 25,51 24,42

opatrunki/plastry Purilon Gel, opatrunek hydrożelowy, 15 g (15 g) 55 30% 25,51 24,75

opatrunki/plastry Sorbalgon, jałowy opatrunek z alginianów wapnia, 10 × 10 cm (1 szt.) 54 bezpłatny 11,09 0,00

opatrunki/plastry Sorbalgon, jałowy opatrunek z alginianów wapnia, 10 × 10 cm (1 szt.) 55 30% 11,09 3,33

opatrunki/plastry Sorbalgon, jałowy opatrunek z alginianów wapnia, 5 × 5 cm (1 szt.) 54 bezpłatny 4,14 1,37

opatrunki/plastry Sorbalgon, jałowy opatrunek z alginianów wapnia, 5 × 5 cm (1 szt.) 55 30% 4,14 2,20

opatrunki/plastry strzykawki 0,5 ml, wyrób medyczny jednorazowego użytku do iniekcji, – - (10 szt.) 13 30% 3,24 1,20

opatrunki/plastry strzykawki 0,5 ml, wyrób medyczny jednorazowego użytku do iniekcji, – - (100 szt.) 13 30% 29,08 8,72

opatrunki/plastry strzykawki 1 ml 100U, wyrób medyczny jednorazowego użytku do iniekcji, – - (10 szt.) 13 30% 3,24 1,20

opatrunki/plastry strzykawki 1 ml 100U, wyrób medyczny jednorazowego użytku do iniekcji, – - (100 szt.) 13 30% 29,08 8,72

opatrunki/plastry strzykawki 1 ml 40U, wyrób medyczny jednorazowego użytku do iniekcji, – - (10 szt.) 13 30% 3,24 1,20

opatrunki/plastry strzykawki 1 ml 40U, wyrób medyczny jednorazowego użytku do iniekcji, – - (100 szt.) 13 30% 29,08 8,72

opatrunki/plastry Suprasorb A opatrunek z alginianu wapnia, sterylny, 10x10cm, opatrunek, 10x10 cm2 (1 szt.) 54 bezpłatny 10,18 0,00

opatrunki/plastry Suprasorb A opatrunek z alginianu wapnia, sterylny, 10x10cm, opatrunek, 10x10 cm2 (1 szt.) 55 30% 10,18 3,05

opatrunki/plastry Suprasorb A opatrunek z alginianu wapnia, sterylny, 10x20cm, opatrunek, 10x20 cm2 (1 szt.) 54 bezpłatny 20,99 0,00

opatrunki/plastry Suprasorb A opatrunek z alginianu wapnia, sterylny, 10x20cm, opatrunek, 10x20 cm2 (1 szt.) 55 30% 20,99 6,30

opatrunki/plastry Suprasorb A opatrunek z alginianu wapnia, sterylny, 5x5cm, opatrunek, 5x5 cm2 (1 szt.) 54 bezpłatny 3,29 0,52

opatrunki/plastry Suprasorb A opatrunek z alginianu wapnia, sterylny, 5x5cm, opatrunek, 5x5 cm2 (1 szt.) 55 30% 3,29 1,35

opatrunki/plastry Suprasorb C, opatrunek kolagenowy, sterylny 6x8x0,8cm, opatrunek, 6x8x0,8 cm2 (1 szt.) 54 bezpłatny 39,45 3,26

opatrunki/plastry Suprasorb C, opatrunek kolagenowy, sterylny 6x8x0,8cm, opatrunek, 6x8x0,8 cm2 (1 szt.) 55 30% 39,45 14,12

opatrunki/plastry Suprasorb C, opatrunek kolagenowy, sterylny 8x12x0,8cm, opatrunek, 8x12x0,8 cm2 (1 szt.) 54 bezpłatny 72,38 0,00

opatrunki/plastry Suprasorb C, opatrunek kolagenowy, sterylny 8x12x0,8cm, opatrunek, 8x12x0,8 cm2 (1 szt.) 55 30% 72,38 21,71

opatrunki/plastry Suprasorb G, opatrunek hydrożelowy w kompresie, sterylny, 10x10cm, opatrunek, 10x10 cm2 (1 szt.)

54 bezpłatny 13,41 9,66

opatrunki/plastry Suprasorb G, opatrunek hydrożelowy w kompresie, sterylny, 10x10cm, opatrunek, 10x10 cm2 (1 szt.)

55 30% 13,41 10,79

opatrunki/plastry Suprasorb G, opatrunek hydrożelowy w kompresie, sterylny, 20x20cm, opatrunek, 20x20 cm2 (1 szt.)

54 bezpłatny 38,77 23,78

opatrunki/plastry Suprasorb G, opatrunek hydrożelowy w kompresie, sterylny, 20x20cm, opatrunek, 20x20 cm2 (1 szt.)

55 30% 38,77 28,28

opatrunki/plastry Suprasorb G, żel amorfi czny w strzykawce, sterylny, 20g, opatrunek, 20 g (1 strzyk.a 20g) 54 bezpłatny 17,55 16,80

opatrunki/plastry Suprasorb G, żel amorfi czny w strzykawce, sterylny, 20g, opatrunek, 20 g (1 strzyk.a 20g) 55 30% 17,55 17,03

opatrunki/plastry Suprasorb H, opatrunek hydrokoloidowy, na okolicę krzyżową, sterylny,14x16cm, opatrunek, 14x16 cm2 (1 szt.)

54 bezpłatny 26,96 10,69

opatrunki/plastry Suprasorb H, opatrunek hydrokoloidowy, na okolicę krzyżową, sterylny,14x16cm, opatrunek, 14x16 cm2 (1 szt.)

55 30% 26,96 15,57

opatrunki/plastry Suprasorb H, opatrunek hydrokoloidowy, cienki sterylny, 10x10cm, opatrunek, 10x10 cm2 (1 szt.)

54 bezpłatny 8,51 1,25

opatrunki/plastry Suprasorb H, opatrunek hydrokoloidowy, cienki sterylny, 10x10cm, opatrunek, 10x10 cm2 (1 szt.)

55 30% 8,51 3,43

opatrunki/plastry Suprasorb H, opatrunek hydrokoloidowy, cienki sterylny, 5x10cm, opatrunek, 5x10 cm2 (1 szt.) 54 bezpłatny 5,59 1,96

opatrunki/plastry Suprasorb H, opatrunek hydrokoloidowy, cienki sterylny, 5x10cm, opatrunek, 5x10 cm2 (1 szt.) 55 30% 5,59 3,05

opatrunki/plastry Suprasorb H, opatrunek hydrokoloidowy, standard, sterylny,10x10cm, opatrunek, 10x10 cm2 (1 szt.)

54 bezpłatny 8,33 1,07

opatrunki/plastry Suprasorb H, opatrunek hydrokoloidowy, standard, sterylny,10x10cm, opatrunek, 10x10 cm2 (1 szt.)

55 30% 8,33 3,25

opatrunki/plastry Suprasorb H, opatrunek hydrokoloidowy, standard, sterylny,15x15cm, opatrunek, 15x15 cm2 (1 szt.)

54 bezpłatny 17,38 1,04

opatrunki/plastry Suprasorb H, opatrunek hydrokoloidowy, standard, sterylny,15x15cm, opatrunek, 15x15 cm2 (1 szt.)

55 30% 17,38 5,94

opatrunki/plastry Suprasorb H, opatrunek hydrokoloidowy, standard, sterylny,15x15cm, opatrunek, 20x20 cm2 (1 szt.)

54 bezpłatny 28,68 0,00

opatrunki/plastry Suprasorb H, opatrunek hydrokoloidowy, standard, sterylny,15x15cm, opatrunek, 20x20 cm2 (1 szt.)

55 30% 28,68 8,60

opatrunki/plastry Suprasorb P, opatrunek z pianki poliuretanowej, na okolicę krzyżową sterylny, 18x20,5 cm,, opatrunek, 18x20,5 cm2 (1 szt.)

54 bezpłatny 32,34 6,74

Page 41: lekoi refundowane 2012

substancja czynna preparat zakres wskazań objętych refundacją

poziom odpłatności

cena 100%

dopłata pacjenta

opatrunki/plastry Suprasorb P, opatrunek z pianki poliuretanowej, na okolicę krzyżową sterylny, 18x20,5 cm,, opatrunek, 18x20,5 cm2 (1 szt.)

55 30% 32,34 14,42

opatrunki/plastry Suprasorb P, pianka poliuretanowa, sterylna, nieprzylepna 15x15cm, opatrunek, 15x15 cm2 (1 szt.)

54 bezpłatny 17,16 1,55

opatrunki/plastry Suprasorb P, pianka poliuretanowa, sterylna, nieprzylepna 15x15cm, opatrunek, 15x15 cm2 (1 szt.)

55 30% 17,16 6,23

opatrunki/plastry Suprasorb P, pianka poliuretanowa, sterylna, nieprzylepna, 10x10cm, opatrunek, 10x10 cm2 (1 szt.)

54 bezpłatny 7,75 0,81

opatrunki/plastry Suprasorb P, pianka poliuretanowa, sterylna, nieprzylepna, 10x10cm, opatrunek, 10x10 cm2 (1 szt.)

55 30% 7,75 2,89

opatrunki/plastry Suprasorb P, pianka poliuretanowa, sterylna, nieprzylepna, 7,5x7,5cm, opatrunek, 7,5x7,5 cm2 (1 szt.)

54 bezpłatny 5,64 1,74

opatrunki/plastry Suprasorb P, pianka poliuretanowa, sterylna, nieprzylepna, 7,5x7,5cm, opatrunek, 7,5x7,5 cm2 (1 szt.)

55 30% 5,64 2,91

opatrunki/plastry Suprasorb P, pianka poliuretanowa, sterylna, samoprzylepna, 10x10cm, opatrunek, 10x10 cm2 (1 szt.)

54 bezpłatny 8,10 1,16

opatrunki/plastry Suprasorb P, pianka poliuretanowa, sterylna, samoprzylepna, 10x10cm, opatrunek, 10x10 cm2 (1 szt.)

55 30% 8,10 3,24

opatrunki/plastry Suprasorb P, pianka poliuretanowa, sterylna, samoprzylepna, 15x15cm, opatrunek, 15x15 cm2 (1 szt.)

54 bezpłatny 17,84 2,23

opatrunki/plastry Suprasorb P, pianka poliuretanowa, sterylna, samoprzylepna, 15x15cm, opatrunek, 15x15 cm2 (1 szt.)

55 30% 17,84 6,91

opatrunki/plastry Suprasorb P, pianka poliuretanowa, sterylna, samoprzylepna,7,5x7,5cm, opatrunek, 7,5x7,5 cm2 (1 szt.)

54 bezpłatny 5,91 2,01

opatrunki/plastry Suprasorb P, pianka poliuretanowa, sterylna, samoprzylepna,7,5x7,5cm, opatrunek, 7,5x7,5 cm2 (1 szt.)

55 30% 5,91 3,18

opatrunki/plastry Suprasorb X, z uwodnionej celulozy, hydrobalans, sterylny 14x20cm, opatrunek, 14x20 cm2 (1 szt.)

54 bezpłatny 56,55 0,00

opatrunki/plastry Suprasorb X, z uwodnionej celulozy, hydrobalans, sterylny 14x20cm, opatrunek, 14x20 cm2 (1 szt.)

55 30% 56,55 16,97

opatrunki/plastry Suprasorb X, z uwodnionej celulozy, hydrobalans, sterylny 2x21cm, opatrunek, 2x21 cm2 (1 szt.)

54 bezpłatny 21,54 9,87

opatrunki/plastry Suprasorb X, z uwodnionej celulozy, hydrobalans, sterylny 2x21cm, opatrunek, 2x21 cm2 (1 szt.)

55 30% 21,54 13,37

opatrunki/plastry Suprasorb X, z uwodnionej celulozy, hydrobalans, sterylny 9x9cm, opatrunek, 9x9 cm2 (1 szt.) 54 bezpłatny 22,51 0,00

opatrunki/plastry Suprasorb X, z uwodnionej celulozy, hydrobalans, sterylny 9x9cm, opatrunek, 9x9 cm2 (1 szt.) 55 30% 22,51 6,75

opatrunki/plastry TenderWet, jałowy opatrunek hydropolimerowy, 10 × 10 cm (1 szt.) 54 bezpłatny 14,71 0,00

opatrunki/plastry TenderWet, jałowy opatrunek hydropolimerowy, 10 × 10 cm (1 szt.) 55 30% 14,71 4,41

opatrunki/plastry TenderWet, jałowy opatrunek hydropolimerowy, 7,5 × 7,5 cm (1 szt.) 54 bezpłatny 9,95 0,00

opatrunki/plastry TenderWet, jałowy opatrunek hydropolimerowy, 7,5 × 7,5 cm (1 szt.) 55 30% 9,95 2,99

opatrunki/plastry VERSIVA XC – ŻELUJĄCY OPATRUNEK PIANKOWY, żelujący opatrunek piankowy, 10 × 10 cm2 (1 szt.)

54 bezpłatny 11,39 4,45

opatrunki/plastry VERSIVA XC – ŻELUJĄCY OPATRUNEK PIANKOWY, żelujący opatrunek piankowy, 10 × 10 cm2 (1 szt.)

55 30% 11,39 6,53

opatrunki/plastry VERSIVA XC – ŻELUJĄCY OPATRUNEK PIANKOWY, żelujący opatrunek piankowy, 11x11 cm2 (1 szt.)

54 bezpłatny 11,96 3,57

opatrunki/plastry VERSIVA XC – ŻELUJĄCY OPATRUNEK PIANKOWY, żelujący opatrunek piankowy, 11x11 cm2 (1 szt.)

55 30% 11,96 6,09

opatrunki/plastry VERSIVA XC – ŻELUJĄCY OPATRUNEK PIANKOWY, żelujący opatrunek piankowy, 14 × 14 cm2 (1 szt.)

54 bezpłatny 20,99 7,39

opatrunki/plastry VERSIVA XC – ŻELUJĄCY OPATRUNEK PIANKOWY, żelujący opatrunek piankowy, 14 × 14 cm2 (1 szt.)

55 30% 20,99 11,47

opatrunki/plastry VERSIVA XC – ŻELUJĄCY OPATRUNEK PIANKOWY, żelujący opatrunek piankowy, 15 × 15 cm2 (1 szt.)

54 bezpłatny 21,31 5,70

opatrunki/plastry VERSIVA XC – ŻELUJĄCY OPATRUNEK PIANKOWY, żelujący opatrunek piankowy, 15 × 15 cm2 (1 szt.)

55 30% 21,31 10,38

opatrunki/plastry VERSIVA XC – ŻELUJĄCY OPATRUNEK PIANKOWY, żelujący opatrunek piankowy, 18,5 × 20,5 cm2 (1 szt.)

54 bezpłatny 36,82 10,51

opatrunki/plastry VERSIVA XC – ŻELUJĄCY OPATRUNEK PIANKOWY, żelujący opatrunek piankowy, 18,5 × 20,5 cm2 (1 szt.)

55 30% 36,82 18,40

opatrunki/plastry VERSIVA XC – ŻELUJĄCY OPATRUNEK PIANKOWY, żelujący opatrunek piankowy, 19 × 19 cm2 (1 szt.)

54 bezpłatny 44,37 19,33

opatrunki/plastry VERSIVA XC – ŻELUJĄCY OPATRUNEK PIANKOWY, żelujący opatrunek piankowy, 19 × 19 cm2 (1 szt.)

55 30% 44,37 26,84

opatrunki/plastry VERSIVA XC – ŻELUJĄCY OPATRUNEK PIANKOWY, żelujący opatrunek piankowy, 20 × 20 cm2 (1 szt.)

54 bezpłatny 27,75 0,00

opatrunki/plastry VERSIVA XC – ŻELUJĄCY OPATRUNEK PIANKOWY, żelujący opatrunek piankowy, 20 × 20 cm2 (1 szt.)

55 30% 27,75 8,33

Page 42: lekoi refundowane 2012

substancja czynna preparat zakres wskazań objętych refundacją

poziom odpłatności

cena 100%

dopłata pacjenta

opatrunki/plastry VERSIVA XC – ŻELUJĄCY OPATRUNEK PIANKOWY, żelujący opatrunek piankowy, 21 × 25 cm2 (1 szt.)

54 bezpłatny 48,42 12,00

opatrunki/plastry VERSIVA XC – ŻELUJĄCY OPATRUNEK PIANKOWY, żelujący opatrunek piankowy, 21 × 25 cm2 (1 szt.)

55 30% 48,42 22,93

opatrunki/plastry VERSIVA XC – ŻELUJĄCY OPATRUNEK PIANKOWY, żelujący opatrunek piankowy, 22 × 22 cm2 (1 szt.)

54 bezpłatny 48,09 14,51

opatrunki/plastry VERSIVA XC – ŻELUJĄCY OPATRUNEK PIANKOWY, żelujący opatrunek piankowy, 22 × 22 cm2 (1 szt.)

55 30% 48,09 24,58

opatrunki/plastry VERSIVA XC – ŻELUJĄCY OPATRUNEK PIANKOWY, żelujący opatrunek piankowy, 7,5 × 7,5 cm2 (1 szt.)

54 bezpłatny 7,01 3,11

opatrunki/plastry VERSIVA XC – ŻELUJĄCY OPATRUNEK PIANKOWY, żelujący opatrunek piankowy, 7,5 × 7,5 cm2 (1 szt.)

55 30% 7,01 4,28

Oxcarbazepinum Karbagen, tabl. powl., 150 mg (50 tabl. [5 blist.po 10 szt.]) 38 ryczałt 36,77 6,30

Oxcarbazepinum Karbagen, tabl. powl., 300 mg (50 tabl.) 38 ryczałt 63,67 3,20

Oxcarbazepinum Karbagen, tabl. powl., 600 mg (50 tabl.) 38 ryczałt 119,67 3,20

Oxcarbazepinum Trileptal, tabl., 150 mg (50 tabl.) 38 ryczałt 38,89 8,42

Oxcarbazepinum Trileptal, tabl., 300 mg (50 tabl.) 38 ryczałt 71,76 7,62

Oxcarbazepinum Trileptal, tabl., 600 mg (50 tabl.) 38 ryczałt 134,69 3,20

Oxcarbazepinum Trileptal, zawiesina doustna, 60 mg/ml (250 ml) 38 ryczałt 105,82 8,00

Oxybutyninum Ditropan, tabl., 5 mg (30 tabl. [2 blist.po 15 szt.]) 44 30% 15,90 5,94

Oxybutyninum Driptane, tabl., 5 mg (60 tabl.) 44 30% 28,46 8,54

Oxycodonum OxyContin, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 10 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 112,00 29,24

Oxycodonum OxyContin, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 10 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 25 ryczałt 112,00 29,24

Oxycodonum OxyContin, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 20 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 215,38 46,66

Oxycodonum OxyContin, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 20 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 25 ryczałt 215,38 46,66

Oxycodonum OxyContin, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 40 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 367,41 26,99

Oxycodonum OxyContin, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 40 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 25 ryczałt 367,41 26,99

Oxycodonum OxyContin, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 5 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 58,31 18,53

Oxycodonum OxyContin, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 5 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 25 ryczałt 58,31 18,53

Oxycodonum OxyContin, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 80 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 687,66 6,83

Oxycodonum OxyContin, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 80 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 25 ryczałt 687,66 6,83

Pantoprazolum Anesteloc, tabl. dojelitowe, 20 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 50% 15,41 9,78

Pantoprazolum Anesteloc, tabl. dojelitowe, 40 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 50% 26,93 15,67

Pantoprazolum Contix, tabl. dojelitowe, 20 mg (14 tabl. [blistry]) 0 50% 7,37 4,56

Pantoprazolum Contix, tabl. dojelitowe, 20 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 50% 14,71 9,08

Pantoprazolum Contix, tabl. dojelitowe, 40 mg (14 tabl. [blistry]) 0 50% 14,30 8,67

Pantoprazolum Contix, tabl. dojelitowe, 40 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 50% 27,96 16,70

Pantoprazolum Contracid, tabl. dojelitowe, 40 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 0 50% 24,82 13,56

Pantoprazolum Contracid, tabl. powl. dojelitowe, 20 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 0 50% 13,07 7,44

Pantoprazolum Controloc 20, tabl. dojelitowe, 20 mg (14 tabl. [blistry]) 0 50% 9,37 6,56

Pantoprazolum Controloc 20, tabl. dojelitowe, 20 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 50% 18,30 12,67

Pantoprazolum Controloc 40, tabl. dojelitowe, 40 mg (14 tabl. [blistry]) 0 50% 13,67 8,04

Pantoprazolum Controloc 40, tabl. dojelitowe, 40 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 50% 26,00 14,74

Pantoprazolum IPP 20, tabl. dojelitowe, 20 mg (28 tabl. [blist.]) 0 50% 14,37 8,74

Pantoprazolum IPP 40, tabl. dojelitowe, 40 mg (28 tabl. [blist.]) 0 50% 26,27 15,01

Pantoprazolum Noacid, tabl. dojelitowe, 20 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 0 50% 15,68 10,05

Pantoprazolum Noacid, tabl. dojelitowe, 40 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 0 50% 27,13 15,87

Pantoprazolum Nolpaza 20 mg tabletki dojelitowe, tabl. dojelitowe, 20 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 50% 14,85 9,22

Pantoprazolum Nolpaza 40 mg tabletki dojelitowe, tabl. dojelitowe, 40 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 50% 26,26 15,00

Pantoprazolum PANOGASTIN, tabl. dojelitowe, 20 miligramy (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 50% 15,41 9,78

Pantoprazolum PANOGASTIN, tabl. dojelitowe, 40 miligramy (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 50% 27,74 16,48

Pantoprazolum Pantogen 20mg, tabl. dojelitowe, 20 mg (28 tabl. [blist.Alu/Alu]) 0 50% 11,36 5,73

Pantoprazolum Pantogen 40mg, tabl. dojelitowe, 40 mg (28 tabl. [Alu/Alu]) 0 50% 21,96 10,98

Pantoprazolum Panzol, tabl. dojelitowe, 20 mg (14 tabl.) 0 50% 6,50 3,69

Pantoprazolum Panzol, tabl. dojelitowe, 20 mg (28 tabl.) 0 50% 14,64 7,32

Pantoprazolum Panzol, tabl. dojelitowe, 40 mg (14 tabl.) 0 50% 12,57 6,94

Pantoprazolum Panzol, tabl. dojelitowe, 40 mg (28 tabl.) 0 50% 24,21 12,95

Pantoprazolum Ranloc, tabl. dojelitowe, 20 mg (14 tabl.) 0 50% 5,54 2,77

Page 43: lekoi refundowane 2012

substancja czynna preparat zakres wskazań objętych refundacją

poziom odpłatności

cena 100%

dopłata pacjenta

Pantoprazolum Ranloc, tabl. dojelitowe, 20 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 0 50% 10,67 5,34

Pantoprazolum Ranloc, tabl. dojelitowe, 40 mg (14 tabl.) 0 50% 10,67 5,34

Pantoprazolum Ranloc, tabl. dojelitowe, 40 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 0 50% 19,99 10,00

Pantoprazolum Xotepic, tabl. dojelitowe, 20 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 50% 12,75 7,12

Pantoprazolum Xotepic, tabl. dojelitowe, 40 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 50% 24,38 13,12

Paroxetinum ARKETIS Tabletki 20mg, tabl., 20 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 11 30% 24,10 13,68

Paroxetinum Parogen, tabl. powl., 20 mg (30 tabl.) 11 30% 24,67 14,25

Paroxetinum Parogen, tabl. powl., 20 mg (60 tabl.) 11 30% 47,66 26,84

Paroxetinum Paxtin 20, tabl. powl., 20 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 11 30% 24,44 14,02

Paroxetinum Paxtin 40, tabl. powl., 40 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 11 30% 46,50 25,68

Paroxetinum Rexetin, tabl. powl., 20 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 11 30% 25,83 15,41

Paroxetinum SEROXAT, tabl. powl., 20 mg (30 tabl.) 11 30% 57,18 46,76

Paroxetinum XETANOR 20 mg, tabl. powl., 20 mg (30 tabl.) 11 30% 27,56 17,14

Pegfi lgrastimum Neulasta, roztwór do wstrzykiwań, 6 mg/0,6ml (1 amp.-strz.a 0,6ml [z zab.igly]) 29 ryczałt 3588,92 3,20

Perazinum Peragal, tabl., 100 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 11 bezpłatny 7,11 0,00

Perazinum Peragal, tabl., 25 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 11 bezpłatny 1,86 0,67

Perazinum PERAZIN 100 mg, tabl., 100 mg (30 tabl. [2 blist.po 15 szt.]) 11 bezpłatny 7,11 0,00

Perazinum PERAZIN 25 mg, tabl., 25 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 11 bezpłatny 1,86 0,67

Perazinum Pernazinum, tabl., 100 mg (30 tabl. [1 blist.po 30 szt.]) 11 bezpłatny 7,26 0,15

Perazinum Pernazinum, tabl., 25 mg (20 tabl. [1 blist.po 20 szt.]) 11 bezpłatny 1,87 0,68

Perindoprilum Coverex, tabl., 4 mg (30 tabl. [1 blist.po 30 szt.]) 0 ryczałt 21,64 19,30

Perindoprilum LEXTRIL, tabl., 4 mg (30 tabl.) 0 ryczałt 14,90 12,56

Perindoprilum LEXTRIL, tabl., 8 mg (30 tabl.) 0 ryczałt 25,04 20,36

Perindoprilum Prenessa, tabl., 4 mg (30 tabl. [1 blist.po 30 szt.]) 0 ryczałt 14,78 12,44

Perindoprilum Prenessa, tabl., 8 mg (30 tabl.) 0 ryczałt 26,66 21,98

Perindoprilum Prestarium 10mg, tabl. powl., 10 mg (30 tabl.) 0 ryczałt 41,44 35,59

Perindoprilum Prestarium 5mg, tabl. powl., 5 mg (30 tabl.) 0 ryczałt 28,12 25,19

Perindoprilum Vidotin, tabl., 4 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 12,71 10,37

Perindoprilum Vidotin, tabl., 8 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 22,04 17,36

Perindoprilum+ Amlodipinum

Co-Prestarium, tabl., 10 + 10 mg (30 tabl. [1 blist.po 30 szt.]) 0 ryczałt 45,25 39,40

Perindoprilum+ Amlodipinum

Co-Prestarium, tabl., 10 + 5 mg (30 tabl. [1 blist.po 30 szt.]) 0 ryczałt 45,25 39,40

Perindoprilum+ Amlodipinum

Co-Prestarium, tabl., 5 + 10 mg (30 tabl. [1 blist.po 30 szt.]) 0 ryczałt 28,12 25,19

Perindoprilum+ Amlodipinum

Co-Prestarium, tabl., 5 + 5 mg (30 tabl. [1 blist.po 30 szt.]) 0 ryczałt 28,12 25,19

Perindoprilum+ Indapamidum

Co-Prenessa 4 mg / 1,25 mg tabletki, tabl., 4 + 1,25 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 19,06 16,72

Perindoprilum+ Indapamidum

Co-Prenessa 4 mg / 1,25 mg tabletki, tabl., 4 + 1,25 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 19,06 16,72

Perindoprilum+ Indapamidum

Noliprel Bi-Forte, tabl. powl., 10 + 2,5 mg (30 tabl. [pojem.]) 0 ryczałt 45,25 39,40

Perindoprilum+ Indapamidum

Noliprel Forte, tabl. powl., 5 + 1,25 mg (30 tabl. [pojem.]) 0 ryczałt 28,12 25,19

Perindoprilum+ Indapamidum

Tertensif Bi-Kombi, tabl. powl., 10 + 2,5 mg (30 tabl. [pojem.]) 0 ryczałt 45,25 39,40

Perindoprilum+ Indapamidum

Tertensif Kombi, tabl. powl., 5 + 1,25 mg (30 tabl. [pojem.]) 0 ryczałt 28,12 25,19

Perphenazinum Trilafon Enanthate, roztwór do wstrzykiwań, 100 mg/ml (10 amp.a 1ml) 11 bezpłatny 126,06 0,00

Perphenazinum Trilafon, tabl. powl., 2 mg (100 tabl. [5 blist.po 20 szt.]) 11 bezpłatny 19,30 12,55

Perphenazinum Trilafon, tabl. powl., 4 mg (100 tabl. [5 blist.po 20 szt.]) 11 bezpłatny 22,79 9,29

Perphenazinum Trilafon, tabl. powl., 8 mg (100 tabl. [5 blist.po 20 szt.]) 11 bezpłatny 27,00 0,00

Phenobarbitalum LUMINALUM tabl. 100mg, tabl., 100 mg (10 szt.) 37 ryczałt 6,57 3,21

Phenobarbitalum Luminalum UNIA, tabl., 100 mg (10 tabl.) 37 ryczałt 6,56 3,20

Phenobarbitalum LUMINALUM, czopki, 15 mg (10 czop. [2 blist.po 5 szt.]) 37 ryczałt 3,22 3,20

Phenoxymethylpenicillinum Ospen 1000, tabl. powl., 1 000 000 U (12 tabl.) 0 ryczałt 6,55 3,90

Phenoxymethylpenicillinum Ospen 1500, tabl. powl., 1 500 000 j.m. (12 tabl.) 0 ryczałt 8,77 3,20

Phenoxymethylpenicillinum Ospen 750, zawiesina doustna, 750 000 j.m./5ml (60 ml [butelka]) 0 ryczałt 10,27 3,20

Phenytoinum Phenytoinum WZF, tabl., 100 mg (60 tabl. [4 blist.po 15szt.]) 37 ryczałt 15,37 3,20

Page 44: lekoi refundowane 2012

substancja czynna preparat zakres wskazań objętych refundacją

poziom odpłatności

cena 100%

dopłata pacjenta

Phytomenadionum (vit. K1) Vitacon, tabl. drażowane, 10 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 18,67 3,20

Pilocarpinum Pilocarpinum WZF 2%, krople do oczu, roztwór, 20 mg/ml (10 ml [2x5ml]) 18 30% 8,92 2,68

Piribedilum Pronoran, tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu, 50 mg (30 tabl. [2 blist.po 15 szt.]) 8 30% 33,88 10,16

Prednisolonum ENCORTOLON, tabl., 5 mg (20 tabl.) 0 ryczałt 5,88 3,20

Prednisonum ENCORTON, tabl., 1 mg (20 tabl.) 0 ryczałt 3,68 3,68

Prednisonum ENCORTON, tabl., 1 mg (20 tabl.) 28 bezpłatny 3,68 2,97

Prednisonum ENCORTON, tabl., 10 mg (20 tabl. [fi ol.]) 0 ryczałt 9,94 6,05

Prednisonum ENCORTON, tabl., 10 mg (20 tabl. [fi ol.]) 28 bezpłatny 9,94 2,85

Prednisonum ENCORTON, tabl., 20 mg (20 tabl. [fi ol.]) 0 ryczałt 14,17 4,27

Prednisonum ENCORTON, tabl., 20 mg (20 tabl. [fi ol.]) 28 bezpłatny 14,17 0,00

Prednisonum ENCORTON, tabl., 5 mg (100 tabl.) 0 ryczałt 18,59 6,21

Prednisonum ENCORTON, tabl., 5 mg (100 tabl.) 28 bezpłatny 18,59 0,88

Prednisonum ENCORTON, tabl., 5 mg (20 tabl.) 0 ryczałt 5,50 5,16

Prednisonum ENCORTON, tabl., 5 mg (20 tabl.) 28 bezpłatny 5,50 1,96

Primidonum Mizodin, tabl., 250 mg (60 tabl.) 37 ryczałt 21,89 3,20

Progesteronum Luteina 50, tabl. podjęzykowe, 50 mg (30 tabl.) 0 ryczałt 16,37 3,20

Progesteronum Luteina, tabletki dopochwowe, tabl. dopochwowe, 50 mg (30 tabl. [2 blist.po 15 szt.]) 0 ryczałt 27,09 13,92

Propafenonum Polfenon, tabl. powl., 150 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 7,70 3,98

Propafenonum Polfenon, tabl. powl., 300 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 13,84 3,20

Propranololum Propranolol WZF, tabl., 10 mg (50 tabl. [2 blist.po 25szt.]) 0 ryczałt 2,65 2,65

Propranololum Propranolol WZF, tabl., 40 mg (50 tabl. [2 blist.po 25szt.]) 0 ryczałt 4,55 3,20

Pyrantelum Pyrantelum Medana, Pyrantelum, zawiesina doustna, 250 mg/5ml (15 ml) 0 ryczałt 4,76 3,20

Pyrantelum Pyrantelum Polpharma,Pyrantelum, tabl., 250 mg (3 tabl. [blister]) 0 ryczałt 3,99 3,20

Pyrazinamidum PYRAZINAMID FARMAPOL, tabl., 500 mg (250 tabl.) 16 bezpłatny 77,60 0,00

Pyridostigmini bromidum MESTINON, tabl. drażowane, 60 mg (150 tabl.) 0 30% 130,45 39,14

Pyridostigmini bromidum MESTINON, tabl. drażowane, 60 mg (150 tabl.) 56 ryczałt 130,45 5,33

Quetiapinum BONOGREN, tabl. powl., 100 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 65,08 3,20

Quetiapinum BONOGREN, tabl. powl., 200 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 123,68 3,20

Quetiapinum BONOGREN, tabl. powl., 25 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 11,86 6,29

Quetiapinum BONOGREN, tabl. powl., 300 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 180,78 4,80

Quetiapinum Etiagen, tabl. powl., 100 mg (60 tabl.) 40 ryczałt 71,14 4,17

Quetiapinum Etiagen, tabl. powl., 200 mg (60 tabl.) 40 ryczałt 135,81 3,20

Quetiapinum Etiagen, tabl. powl., 25 mg (30 tabl.) 40 ryczałt 13,66 8,09

Quetiapinum Gentiapin, tabl. powl., 100 miligram (60 tabl.) 40 ryczałt 77,03 10,06

Quetiapinum Gentiapin, tabl. powl., 200 miligram (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 141,59 4,45

Quetiapinum Gentiapin, tabl. powl., 25 miligram (30 tabl.) 40 ryczałt 12,67 7,10

Quetiapinum Gentiapin, tabl. powl., 300 miligram (60 tabl.) 40 ryczałt 224,99 19,28

Quetiapinum Kefrenex, tabl. powl., 100 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 66,52 3,20

Quetiapinum Kefrenex, tabl. powl., 200 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 128,87 3,20

Quetiapinum Kefrenex, tabl. powl., 25 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 11,52 5,95

Quetiapinum Ketilept, tabl. powl., 100 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 6 ryczałt 71,14 4,17

Quetiapinum Ketilept, tabl. powl., 200 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 6 ryczałt 135,81 3,20

Quetiapinum Ketilept, tabl. powl., 25 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 6 ryczałt 15,45 9,88

Quetiapinum Ketilept, tabl. powl., 300 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 6 ryczałt 224,99 19,28

Quetiapinum Ketipinor, tabl. powl., 100 mg (10 blistrów po 10szt.) 40 ryczałt 114,60 3,20

Quetiapinum Ketipinor, tabl. powl., 100 mg (3 blistry po 10szt.) 40 ryczałt 37,31 5,42

Quetiapinum Ketipinor, tabl. powl., 200 mg (100 tabl. [10 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 219,71 5,33

Quetiapinum Ketipinor, tabl. powl., 200 mg (3 blistry po 10szt.) 40 ryczałt 71,14 4,17

Quetiapinum Ketipinor, tabl. powl., 25 mg (10 blistrów po 10szt.) 40 ryczałt 40,90 14,86

Quetiapinum Ketipinor, tabl. powl., 300 mg (6 blistrów po 10szt. lub 10 blistrów po 6szt.) 40 ryczałt 198,99 4,80

Quetiapinum KETREL, tabl. powl., 100 mg (60 tabl. [pojem.]) 6 ryczałt 71,14 4,17

Quetiapinum KETREL, tabl. powl., 200 mg (60 tabl. [pojem.]) 6 ryczałt 135,81 3,20

Quetiapinum KETREL, tabl. powl., 25 mg (30 tabl. [pojem.]) 6 ryczałt 12,67 7,10

Quetiapinum Kventiax 100 mg tabletki powl., tabl. powl., 100 mg (60 tabl.) 40 ryczałt 71,14 4,17

Quetiapinum Kventiax 200 mg tabletki powl., tabl. powl., 200 mg (60 tabl.) 40 ryczałt 135,81 3,20

Quetiapinum Kventiax 25 mg tabletki powl., tabl. powl., 25 mg (30 tabl.) 40 ryczałt 13,91 8,34

Page 45: lekoi refundowane 2012

substancja czynna preparat zakres wskazań objętych refundacją

poziom odpłatności

cena 100%

dopłata pacjenta

Quetiapinum Kventiax 300 mg tabletki powl., tabl. powl., 300 mg (60 tabl.) 40 ryczałt 198,99 4,80

Quetiapinum Kwetaplex, tabl. powl., 100 mg (60 tabl.) 40 ryczałt 70,17 3,20

Quetiapinum Kwetaplex, tabl. powl., 150 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 102,52 3,20

Quetiapinum Kwetaplex, tabl. powl., 200 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 133,86 3,20

Quetiapinum Kwetaplex, tabl. powl., 25 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 10,21 4,64

Quetiapinum Kwetaplex, tabl. powl., 300 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 196,07 4,80

Quetiapinum Nantarid, tabl. powl., 100 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 79,81 12,84

Quetiapinum Nantarid, tabl. powl., 200 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 172,79 35,65

Quetiapinum Nantarid, tabl. powl., 25 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 13,60 8,03

Quetiapinum Nantarid, tabl. powl., 300 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 233,07 27,36

Quetiapinum Pinexet 100 mg, tabl. powl., 100 mg (60 tabl.) 40 ryczałt 76,31 9,34

Quetiapinum Pinexet 200 mg, tabl. powl., 200 mg (60 tabl.) 40 ryczałt 162,16 25,02

Quetiapinum Pinexet 25 mg, tabl. powl., 25 mg (30 tabl.) 40 ryczałt 12,57 7,00

Quetiapinum Pinexet 300 mg, tabl. powl., 300 mg (60 tabl.) 40 ryczałt 250,73 45,02

Quetiapinum POETRA, tabl. powl., 100 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 70,95 3,98

Quetiapinum POETRA, tabl. powl., 200 mg (60 tabl. [10 blist.po 6 szt.]) 40 ryczałt 135,29 3,20

Quetiapinum POETRA, tabl. powl., 25 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 12,61 7,04

Quetiapinum Quentapil, tabl. powl., 100 mg (90 tabl. [9 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 104,67 3,20

Quetiapinum Quentapil, tabl. powl., 150 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 69,30 19,87

Quetiapinum Quentapil, tabl. powl., 150 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 137,66 35,60

Quetiapinum Quentapil, tabl. powl., 200 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 135,81 3,20

Quetiapinum Quentapil, tabl. powl., 25 mg (30 tabl. [3 blist.al.po 10 szt.]) 40 ryczałt 12,67 7,10

Quetiapinum Quentapil, tabl. powl., 300 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 224,99 19,28

Quetiapinum Quentapil, tabl. powl., 100 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 71,14 4,17

Quetiapinum Symquel, tabl. powl., 100 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 71,14 4,17

Quetiapinum Symquel, tabl. powl., 200 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 135,81 3,20

Quetiapinum Symquel, tabl. powl., 25 mg (30 tabl.) 40 ryczałt 12,67 7,10

Quetiapinum VORTA, tabl. powl., 100 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 71,14 4,17

Quetiapinum VORTA, tabl. powl., 200 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 135,81 3,20

Quetiapinum VORTA, tabl. powl., 25 mg (30 tabl. [5 blist.po 6 szt.]) 40 ryczałt 13,14 7,57

Quinaprilum Accupro 10, tabl. powl., 10 mg (30 tabl.) 0 ryczałt 20,79 20,30

Quinaprilum Accupro 20, tabl. powl., 20 mg (30 tabl.) 0 ryczałt 26,49 23,37

Quinaprilum Accupro 40, tabl. powl., 40 mg (28 tabl.) 0 ryczałt 41,78 35,95

Quinaprilum Accupro 5, tabl. powl., 5 mg (30 tabl.) 0 ryczałt 16,41 16,41

Quinaprilum Acurenal, tabl. powl., 10 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 16,76 16,27

Quinaprilum Acurenal, tabl. powl., 20 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 19,44 16,32

Quinaprilum Acurenal, tabl. powl., 5 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 12,71 12,71

Quinaprilum Aprilgen 10mg, tabl. powl., 10 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 13,86 13,37

Quinaprilum Aprilgen 20mg, tabl. powl., 20 mg (30 tabl. [2 blist.po 15 szt.]) 0 ryczałt 19,55 16,43

Quinaprilum Aprilgen 40mg, tabl. powl., 40 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 33,84 27,60

Quinaprilum Aprilgen 5mg, tabl. powl., 5 mg (30 tabl. [2 blist.po 15 szt.]) 0 ryczałt 10,97 10,97

Quinaprilum Quinapril Teva, tabl. powl., 10 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 14,79 14,30

Quinaprilum Quinapril Teva, tabl. powl., 20 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 20,14 17,02

Quinaprilum Quinapril Teva, tabl. powl., 40 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 35,22 28,98

Quinaprilum Quinapril Teva, tabl. powl., 5 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 12,01 12,01

Ramiprilum Ampril 10 mg tabletki, tabl., 10 mg (30 tabl.) 0 ryczałt 21,70 12,80

Ramiprilum Ampril 5 mg tabletki, tabl., 5 mg (30 tabl.) 0 ryczałt 12,33 7,65

Ramiprilum Apo-Rami, tabl., 10 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 ryczałt 20,80 12,07

Ramiprilum Apo-Rami, tabl., 2,5 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 ryczałt 5,45 3,48

Ramiprilum Apo-Rami, tabl., 5 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 ryczałt 11,04 6,67

Ramiprilum Axtil, tabl., 10 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 23,43 14,07

Ramiprilum Axtil, tabl., 2,5 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 6,39 4,05

Ramiprilum Axtil, tabl., 5 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 12,38 7,70

Ramiprilum Mitrip, tabl., 2,5 mg (30 tabl. [1 blist.po 30 szt.]) 0 ryczałt 8,66 6,32

Ramiprilum Mitrip, tabl., 5 mg (30 tabl. [1 blist.po 30 szt.]) 0 ryczałt 14,64 9,96

Ramiprilum Piramil 10 mg, tabl., 10 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 0 ryczałt 20,08 11,95

Page 46: lekoi refundowane 2012

substancja czynna preparat zakres wskazań objętych refundacją

poziom odpłatności

cena 100%

dopłata pacjenta

Ramiprilum Piramil 2,5 mg, tabl., 2,5 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 8,66 6,32

Ramiprilum Piramil 5 mg, tabl., 5 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 13,36 8,68

Ramiprilum Polpril, kaps. twarde, 10 mg (28 kaps. [2 blist.po 14 szt.]) 0 ryczałt 22,05 13,32

Ramiprilum Polpril, kaps. twarde, 5 mg (28 kaps. [2 blist.po 14 szt.]) 0 ryczałt 12,16 7,79

Ramiprilum Ramicor, kaps. twarde, 10 mg (30 kaps. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 27,40 18,04

Ramiprilum Ramicor, kaps. twarde, 2,5 mg (30 kaps. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 8,67 6,33

Ramiprilum Ramicor, kaps. twarde, 5 mg (30 kaps. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 16,87 12,19

Ramiprilum RAMISTAD 10, tabl., 10 mg (28 tabl.) 0 ryczałt 16,27 11,95

Ramiprilum RAMISTAD 2,5, tabl., 2,5 mg (28 tabl.) 0 ryczałt 5,07 3,20

Ramiprilum RAMISTAD 5, tabl., 5 mg (28 tabl.) 0 ryczałt 9,84 5,97

Ramiprilum Ramve 10 mg, kaps. twarde, 10 mg (28 kaps. [2 blist.po 14 szt.]) 0 ryczałt 21,12 12,39

Ramiprilum Ramve 2,5 mg, kaps. twarde, 2,5 mg (28 kaps. [2 blist.po 14 szt.]) 0 ryczałt 5,30 3,33

Ramiprilum Ramve 5 mg, kaps. twarde, 5 mg (28 kaps. [2 blist.po 14 szt.]) 0 ryczałt 11,23 6,86

Ramiprilum Tritace 10, tabl., 10 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 ryczałt 25,86 17,13

Ramiprilum Tritace 2,5, tabl., 2,5 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 ryczałt 15,36 13,39

Ramiprilum Tritace 5, tabl., 5 mg (28 tabl.) 0 ryczałt 20,59 16,22

Ramiprilum Vivace 10 mg, tabl., 10 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 22,16 12,80

Ramiprilum Vivace 2,5 mg, tabl., 2,5 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 6,00 3,66

Ramiprilum Vivace 5 mg, tabl., 5 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 11,52 6,84

Ramiprilum + Felodipinum Delmuno 2,5, tabl. powl., 2,5 + 2,5 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 ryczałt 16,14 14,17

Ramiprilum + Felodipinum Delmuno 5, tabl. powl., 5 + 5 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 ryczałt 21,57 17,20

Ramiprilum+ Hydrochlorothiazidum

Ampril HD, tabl., 5 + 25 mg (30 tabl.) 0 ryczałt 16,95 12,27

Ramiprilum+ Hydrochlorothiazidum

Ampril HL, tabl., 2,5 + 12,5 mg (30 tabl.) 0 ryczałt 13,28 10,94

Ramiprilum+ Hydrochlorothiazidum

Tritace 2,5 Comb, tabl., 2,5 + 12,5 mg + mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 ryczałt 15,36 13,39

Ramiprilum+ Hydrochlorothiazidum

Tritace 5 Comb, tabl., 5 + 25 mg+mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 ryczałt 20,59 16,22

Ranitidinum Ranigast, tabl. powl., 150 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 6,73 3,99

Ranitidinum Ranigast, tabl. powl., 150 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 11,87 3,20

Rifampicinum RIFAMPICYNA TZF, kaps. twarde, 150 mg (100 kaps.) 16 bezpłatny 31,81 1,87

Rifampicinum RIFAMPICYNA TZF, kaps. twarde, 300 mg (100 kaps.) 16 bezpłatny 59,88 0,00

Rifampicinum+ Isoniazidum

RIFAMAZID, kaps. twarde, 0,15 + 0,1 g (100 kaps.) 16 bezpłatny 29,62 2,22

Rifampicinum+ Isoniazidum

RIFAMAZID, kaps. twarde, 0,3+0,15 g (100 kaps.) 16 bezpłatny 54,80 0,00

Riluzolum Rilutek, tabl. powl., 50 mg (56 tabl.) 45 ryczałt 975,76 3,20

Risedronatum natricum Risendros 35, tabl. powl., 35 mg (4 tabl.) 36 30% 19,51 8,75

Risperidonum Apo-Risperid, Roztwór doustny, 1 mg/ml (100 ml [butelka]) 40 ryczałt 49,83 3,20

Risperidonum Apo-Risperid, tabl. powl., 1 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 11,23 3,77

Risperidonum Apo-Risperid, tabl. powl., 1 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 29,20 3,20

Risperidonum Apo-Risperid, tabl. powl., 2 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 19,63 3,20

Risperidonum Apo-Risperid, tabl. powl., 2 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 54,52 3,20

Risperidonum Apo-Risperid, tabl. powl., 3 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 30,97 3,20

Risperidonum Apo-Risperid, tabl. powl., 3 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 86,12 3,84

Risperidonum Apo-Risperid, tabl. powl., 4 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 37,62 3,20

Risperidonum Apo-Risperid, tabl. powl., 4 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 103,59 5,12

Risperidonum Disaperid, tabl. powl., 1 miligram (20 tabl.) 40 ryczałt 10,90 3,44

Risperidonum Disaperid, tabl. powl., 2 miligram (20 tabl.) 40 ryczałt 22,14 4,02

Risperidonum Disaperid, tabl. powl., 3 mg (20 tabletek) 40 ryczałt 35,92 7,14

Risperidonum Disaperid, tabl. powl., 4 miligram (20 tabl.) 40 ryczałt 48,13 8,69

Risperidonum Orizon, roztwór doustny, 1 mg/ml (100 ml [butelka]) 40 ryczałt 43,30 3,20

Risperidonum Ranperidon, tabl. ulegające rozpadowi w jamie ustnej, 1 mg (30 tabl.) 40 ryczałt 15,53 3,20

Risperidonum Ranperidon, tabl. ulegające rozpadowi w jamie ustnej, 2 mg (30 tabl.) 40 ryczałt 29,33 3,20

Risperidonum Ranperidon, tabl. ulegające rozpadowi w jamie ustnej, 3 mg (30 tabl.) 40 ryczałt 42,74 3,20

Risperidonum Ranperidon, tabl. ulegające rozpadowi w jamie ustnej, 4 mg (30 tabl.) 40 ryczałt 55,68 3,20

Risperidonum Risperidon Vipharm, tabl. powl., 3 mg (20 tabletek [2 blistry po 10 tabletek]) 40 ryczałt 30,86 3,20

Page 47: lekoi refundowane 2012

substancja czynna preparat zakres wskazań objętych refundacją

poziom odpłatności

cena 100%

dopłata pacjenta

Risperidonum Risperidon Vipharm, tabl. powl., 1 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 10,93 3,47

Risperidonum Risperidon Vipharm, tabl. powl., 2 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 20,69 3,20

Risperidonum Risperidon Vipharm, tabl. powl., 4 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 40,97 3,20

Risperidonum Risperon, tabl. powl., 1 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 10,94 3,48

Risperidonum Risperon, tabl. powl., 1 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 30,11 3,20

Risperidonum Risperon, tabl. powl., 2 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 21,56 3,44

Risperidonum Risperon, tabl. powl., 2 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 59,73 3,20

Risperidonum Risperon, tabl. powl., 3 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 35,05 6,27

Risperidonum Risperon, tabl. powl., 3 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 98,43 6,33

Risperidonum Risperon, tabl. powl., 4 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 47,33 7,89

Risperidonum Risperon, tabl. powl., 4 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 133,06 10,26

Risperidonum Rispolept Consta, mikrokaps. o przedłużonym uwalnianiu i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań, 25 mg (1 fi olka + 1 strzykawka + 1 urządzenie do przygotowania zawiesiny + 2 igły do wstrzykiwań domięśniowych [1 calowa do wstrzyknięcia do mięśnia naramiennego, 2 calowa do wstrzyknięcia do mięśnia pośladkowego])

42 ryczałt 329,36 9,46

Risperidonum Rispolept Consta, mikrokaps. o przedłużonym uwalnianiu i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań, 37,5 mg (1 fi olka + 1 strzykawka + 1 urządzenie do przygotowania zawiesiny + 2 igły do wstrzyknięcia domięśniowego [1-calowa do wstrzyknięcia do mięśnia naramiennego, 2-calowa do wstrzyknięcia do mięśnia pośladkowego])

42 ryczałt 487,78 6,33

Risperidonum Rispolept Consta, mikrokaps. o przedłużonym uwalnianiu i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań, 50 mg (1 fi olka + 1 strzykawka + 1 urządzenie do przygotowania zawiesiny + 2 igły do wstrzyknięcia domięśniowego [1-calowa do wstrzyknięcia do mięśnia naramiennego, 2-calowa do wstrzyknięcia do mięśnia pośladkowego])

42 ryczałt 646,20 3,20

Risperidonum Rispolept, roztwór doustny, 1 mg/ml (100 ml) 40 ryczałt 52,54 3,20

Risperidonum Rispolept, roztwór doustny, 1 mg/ml (30 ml) 40 ryczałt 17,15 4,36

Risperidonum Rispolept, tabl. powl., 1 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 11,82 4,36

Risperidonum Rispolept, tabl. powl., 2 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 22,48 4,36

Risperidonum Rispolept, tabl. powl., 3 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 32,68 3,90

Risperidonum Rispolept, tabl. powl., 4 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 42,71 3,27

Risperidonum Rispolux, tabl. powl., 1 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 10,38 3,20

Risperidonum Rispolux, tabl. powl., 2 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 20,86 3,20

Risperidonum Rispolux, tabl. powl., 3 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 30,48 3,20

Risperidonum Rispolux, tabl. powl., 4 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 36,34 3,20

Risperidonum RISSET 1 mg, tabl. powl., 1 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 10,55 3,20

Risperidonum RISSET 1 mg, tabl. powl., 1 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 30,04 3,20

Risperidonum RISSET 2 mg, tabl. powl., 2 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 21,32 3,20

Risperidonum RISSET 2 mg, tabl. powl., 2 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 60,51 3,20

Risperidonum RISSET 3 mg, tabl. powl., 3 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 34,50 5,72

Risperidonum RISSET 3 mg, tabl. powl., 3 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 100,16 8,06

Risperidonum RISSET 4 mg, tabl. powl., 4 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 45,82 6,38

Risperidonum RISSET 4 mg, tabl. powl., 4 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 134,79 11,99

Risperidonum Ryspolit, roztwór doustny, 1 mg/ ml (100 ml [butelka]) 40 ryczałt 48,07 3,20

Risperidonum Ryspolit, roztwór doustny, 1 mg/ ml (30 ml [butelka]) 40 ryczałt 15,41 3,20

Risperidonum Ryspolit, tabl. powl., 1 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 10,94 3,48

Risperidonum Ryspolit, tabl. powl., 2 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 22,14 4,02

Risperidonum Ryspolit, tabl. powl., 3 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 35,11 6,33

Risperidonum Ryspolit, tabl. powl., 4 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 46,74 7,30

Risperidonum Speridan, tabl. powl., 1 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 10,26 3,20

Risperidonum Speridan, tabl. powl., 2 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 19,83 3,20

Risperidonum Speridan, tabl. powl., 3 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 28,17 3,20

Risperidonum Speridan, tabl. powl., 4 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 35,19 3,20

Risperidonum Torendo Q-Tab 1 mg, tabl. ulegające rozpadowi w jamie ustnej, 1 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.])

40 ryczałt 16,15 8,69

Risperidonum Torendo Q-Tab 1 mg, tabl. ulegające rozpadowi w jamie ustnej, 1 mg (50 tabl. [5 blist.po 10 szt.])

40 ryczałt 28,71 5,26

Risperidonum Torendo Q-Tab 2 mg, tabl. ulegające rozpadowi w jamie ustnej, 2 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.])

40 ryczałt 31,15 13,03

Risperidonum Torendo Q-Tab 2 mg, tabl. ulegające rozpadowi w jamie ustnej, 2 mg (50 tabl. [5 blist.po 10 szt.])

40 ryczałt 54,85 4,75

Risperidonum Ziperid, tabl. powl., 1 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 10,95 3,49

Risperidonum Ziperid, tabl. powl., 2 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 22,14 4,02

Page 48: lekoi refundowane 2012

substancja czynna preparat zakres wskazań objętych refundacją

poziom odpłatności

cena 100%

dopłata pacjenta

Risperidonum Ziperid, tabl. powl., 3 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 35,92 7,14

Risperidonum Ziperid, tabl. powl., 4 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 40 ryczałt 48,13 8,69

Rivaroxabanum Xarelto, tabl., 10 mg (10 tabl. [PP/alu.]) 53 ryczałt 188,37 134,83

Rivastigminum Exelon, kaps., 1,5 mg (28 kaps. [blist.]) 7 30% 125,79 118,72

Rivastigminum Exelon, kaps., 3 mg (28 kaps. [blist.]) 7 30% 132,50 118,37

Rivastigminum Exelon, kaps., 3 mg (56 kaps. [blist.]) 7 30% 264,20 235,93

Rivastigminum Exelon, kaps., 4,5 mg (28 kaps. [blist.]) 7 30% 133,94 112,74

Rivastigminum Exelon, kaps., 4,5 mg (56 kaps. [blist.]) 7 30% 266,20 223,79

Rivastigminum Exelon, kaps., 6 mg (28 kaps. [blist.]) 7 30% 135,24 106,97

Rivastigminum Exelon, kaps., 6 mg (56 kaps. [blist.]) 7 30% 267,93 211,39

Rivastigminum Exelon, roztwór doustny, 2 mg/ml (120 ml) 7 30% 377,39 337,01

Rivastigminum Exelon, system transdermalny, 4,6 mg/24h (30 sasz.) 7 30% 292,93 270,92

Rivastigminum Exelon, system transdermalny, 9,5 mg/24h (30 sasz.) 7 30% 296,46 250,98

Rivastigminum Nimvastid, kaps. twarde, 1,5 mg (28 kaps.) 7 30% 97,86 90,79

Rivastigminum Nimvastid, kaps. twarde, 3 mg (28 kaps.) 7 30% 99,73 85,60

Rivastigminum Nimvastid, kaps. twarde, 3 mg (56 kaps.) 7 30% 197,22 168,95

Rivastigminum Nimvastid, kaps. twarde, 4,5 mg (28 kaps.) 7 30% 101,16 79,96

Rivastigminum Nimvastid, kaps. twarde, 4,5 mg (56 kaps.) 7 30% 199,22 156,81

Rivastigminum Nimvastid, kaps. twarde, 6 mg (28 kaps.) 7 30% 102,46 74,19

Rivastigminum Nimvastid, kaps. twarde, 6 mg (56 kaps.) 7 30% 200,95 144,41

Rivastigminum Nimvastid, tabl. ulegające rozpadowi w jamie ustnej, 1,5 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 7 30% 82,84 75,77

Rivastigminum Nimvastid, tabl. ulegające rozpadowi w jamie ustnej, 3 mg (28 tabl.) 7 30% 84,70 70,57

Rivastigminum Nimvastid, tabl. ulegające rozpadowi w jamie ustnej, 4,5 mg (28 tabl.) 7 30% 86,14 64,94

Rivastigminum Nimvastid, tabl. ulegające rozpadowi w jamie ustnej, 6 mg (28 tabl.) 7 30% 87,44 59,17

Rivastigminum Rivastigmine Teva, roztwór doustny, 2 mg/ml (120 ml [butelka]) 7 30% 275,98 235,60

Ropinirolum AROPILO, tabl. powl., 0,25 mg (210 tabl. [10 blist.po 21szt.]) 8 30% 45,66 13,70

Ropinirolum AROPILO, tabl. powl., 0,5 mg (21 tabl. [1 blist.a 21 szt.]) 8 30% 11,41 4,96

Ropinirolum AROPILO, tabl. powl., 1 mg (21 tabl. [1 blist.a 21 szt.]) 8 30% 19,39 6,50

Ropinirolum AROPILO, tabl. powl., 2 mg (21 tabl. [1 blist.a 21 szt.]) 8 30% 36,85 11,06

Ropinirolum AROPILO, tabl. powl., 5 mg (21 tabl. [1 blist.a 21 szt.]) 8 30% 86,68 26,00

Ropinirolum Ceuronex, tabl. powl., 0,25 mg (1 pojemnik po 21szt.) 8 30% 4,81 4,66

Ropinirolum Ceuronex, tabl. powl., 2 mg (1 pojemnik po 21szt.) 8 30% 38,18 12,39

Ropinirolum Ceuronex, tabl. powl., 5 mg (1 pojemnik po 21szt.) 8 30% 92,86 28,38

Ropinirolum PARNIROL, tabl. powl., 0,25 mg (21 tabl.) 8 30% 6,24 3,01

Ropinirolum PARNIROL, tabl. powl., 0,5 mg (21 tabl.) 8 30% 13,73 4,12

Ropinirolum PARNIROL, tabl. powl., 1 mg (21 tabl.) 8 30% 20,20 7,31

Ropinirolum PARNIROL, tabl. powl., 2 mg (21 tabl. [blist.]) 8 30% 38,41 12,62

Ropinirolum PARNIROL, tabl. powl., 5 mg (21 tabl.) 8 30% 90,55 27,17

Ropinirolum REQUIP MODUTAB, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 2 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 8 30% 77,81 43,42

Ropinirolum REQUIP MODUTAB, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 4 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 8 30% 158,07 89,28

Ropinirolum REQUIP MODUTAB, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 8 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 8 30% 316,92 179,35

Ropinirolum REQUIP, tabl. powl., 0,5 mg (21 tabl. [blist.]) 8 30% 12,33 5,88

Ropinirolum REQUIP, tabl. powl., 1 mg (21 tabl. [blist.]) 8 30% 23,98 11,09

Ropinirolum REQUIP, tabl. powl., 2 mg (21 tabl. [blist.]) 8 30% 47,43 21,64

Ropinirolum REQUIP, tabl. powl., 5 mg (21 tabl. [1 blist.a 21 szt.]) 8 30% 118,75 54,27

Roxithromycinum Renicin, tabl. powl., 0,15 g (10 tabl. [1 blister × 10]) 0 50% 19,81 15,13

Roxithromycinum ROLICYN, tabl. powl., 100 mg (10 tabl. [blistry]) 0 50% 19,10 15,98

Roxithromycinum ROLICYN, tabl. powl., 150 mg (10 tabl. [blistry]) 0 50% 22,52 17,84

Roxithromycinum ROLICYN, tabl. powl., 50 mg (10 tabl. [blistry]) 0 50% 15,50 13,94

Roxithromycinum Roxitron, tabl. powl., 0,15 g (10 tabl.) 0 50% 19,23 14,55

Roxithromycinum Rulid, tabl. do sporządzania zawiesiny doustnej, 50 mg (10 tabl. [blister]) 0 50% 16,80 10,93

Roxithromycinum Rulid, tabl. powl., 100 mg (10 tabl. [blister]) 0 50% 19,90 16,78

Roxithromycinum Rulid, tabl. powl., 150 mg (10 tabl.) 0 50% 28,71 24,03

Roxithromycinum XITROCIN, tabl. powl., 100 mg (10 tabl. [blister]) 0 50% 15,26 12,14

Roxithromycinum XITROCIN, tabl. powl., 150 mg (10 tabl. [blister]) 0 50% 21,42 16,74

Salbutamolum BUVENTOL EASYHALER, proszek do inhalacji, 100 mcg (1 poj.a 200daw. [+poj.ochron.]) 0 ryczałt 27,23 17,55

Page 49: lekoi refundowane 2012

substancja czynna preparat zakres wskazań objętych refundacją

poziom odpłatności

cena 100%

dopłata pacjenta

Salbutamolum BUVENTOL EASYHALER, proszek do inhalacji, 200 mcg (1 poj.a 200daw. [+poj.ochron.]) 0 ryczałt 45,34 24,91

Salbutamolum SALBUTAMOL HASCO, syrop, 2 mg/5ml (100 ml) 0 ryczałt 4,49 3,20

Salbutamolum STERI-NEB SALAMOL, roztwór do nebulizacji, 1 mg/ml (20 amp.a 2,5ml) 0 ryczałt 25,03 25,03

Salbutamolum STERI-NEB SALAMOL, roztwór do nebulizacji, 2 mg/ml (20 amp.a 2,5ml) 0 ryczałt 37,40 35,45

Salbutamolum VELASPIR, aerozol inhalacyjny, zawiesina, 100 mcg/dawkę inhalacyjną (1 op. [2 poj.x200 daw.])

0 ryczałt 55,28 34,85

Salbutamolum VENTOLIN DYSK, Proszek do inhalacji, 200 μg (1 poj.a 60daw.) 0 ryczałt 19,70 15,17

Salbutamolum VENTOLIN, aerozol wziewny, zawiesina, 100 μg/dawkę (1 poj.a 200daw.) 0 ryczałt 14,07 4,39

Salbutamolum VENTOLIN, Płyn do inhalacji z nebulizatora, 1 mg/ml (20 amp.a 2,5ml) 0 ryczałt 15,80 15,80

Salbutamolum VENTOLIN, Płyn do inhalacji z nebulizatora, 2 mg/ml (20 amp.a 2,5ml) 0 ryczałt 20,03 18,08

Salmeterolum Pulmoterol, proszek do inhalacji w kaps., 0,05 mg (60 kaps. [+ inh.]) 3 ryczałt 62,29 3,79

Salmeterolum Pulmoterol, proszek do inhalacji w kaps., 0,05 mg (90 kaps. [+ inh.]) 3 ryczałt 93,19 5,44

Salmeterolum SEREVENT DYSK, Proszek do inhalacji, 50 μg (1 szt. [60 daw.]) 3 ryczałt 86,01 27,51

Salmeterolum SEREVENT, Aerozol wziewny, zawiesina, 25 μg (120 daw. [1 poj.]) 3 ryczałt 83,92 25,42

Selegilinum Segan, tabl., 5 mg (60 tabl. [3 blist.po 20 szt.]) 8 ryczałt 22,04 6,40

Selegilinum SELGRES, tabl. powl., 5 mg (50 tabl. [2 blist.po 25szt.]) 8 ryczałt 19,15 6,11

Sertindolum Serdolect, tabl. powl., 0,012 g (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 40 ryczałt 309,74 3,90

Sertindolum Serdolect, tabl. powl., 16 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 40 ryczałt 408,80 3,20

Sertindolum Serdolect, tabl. powl., 4 mg (30 tabl.) 40 ryczałt 110,37 3,20

Sertralinum Asentra, tabl. powl., 100 mg (28 tabl.) 11 30% 55,51 36,07

Sertralinum Asentra, tabl. powl., 50 mg (28 tabl.) 11 30% 31,45 21,73

Sertralinum Asertin 100, tabl. powl., 100 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 11 30% 29,75 8,93

Sertralinum Asertin 50, tabl. powl., 50 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 11 30% 16,58 6,16

Sertralinum Sertagen, tabl. powl., 100 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 11 30% 28,93 9,49

Sertralinum Sertagen, tabl. powl., 50 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 11 30% 15,27 5,55

Sertralinum Sertralinum 123ratio, Luxeta, tabl. powl., 50 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 11 30% 16,01 5,59

Sertralinum SERTRANORM 100mg, tabl. powl., 100 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 11 30% 28,59 8,58

Sertralinum SERTRANORM 50mg, tabl. powl., 50 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 11 30% 14,62 4,39

Sertralinum Setaloft, tabl. powl., 100 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 11 30% 29,75 8,93

Sertralinum Setaloft, tabl. powl., 50 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 11 30% 15,43 5,01

Sertralinum Setraline Arrow, tabl. powl., 50 mg (28 tabl.) 11 30% 11,80 3,54

Sertralinum Stimuloton, tabl. powl., 50 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 11 30% 32,76 22,34

Sertralinum Zoloft, tabl. powl., 100 mg (28 tabl.) 11 30% 68,22 48,78

Sertralinum Zoloft, tabl. powl., 50 mg (28 tabl.) 11 30% 34,91 25,19

Sertralinum Zotral, tabl. powl., 100 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 11 30% 43,95 24,51

Sertralinum Zotral, tabl. powl., 50 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 11 30% 23,36 13,64

Simvastatinum Angiolip, tabl. powl., 20 mg (28 tabl.) 0 30% 14,14 5,03

Simvastatinum Angiolip, tabl. powl., 40 mg (28 tabl.) 0 30% 26,67 8,46

Simvastatinum Apo-Simva 10, tabl. powl., 10 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 9,61 4,73

Simvastatinum Apo-Simva 20, tabl. powl., 20 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 16,29 6,53

Simvastatinum Apo-Simva 40, tabl. powl., 40 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 29,66 10,14

Simvastatinum Egilipid, tabl. powl., 10 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 30% 10,91 6,35

Simvastatinum Egilipid, tabl. powl., 20 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 30% 21,54 12,43

Simvastatinum Egilipid, tabl. powl., 40 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 0 30% 39,55 21,34

Simvastatinum Simgal, tabl. powl., 10 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 30% 14,03 9,47

Simvastatinum Simgal, tabl. powl., 20 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 30% 21,43 12,32

Simvastatinum Simgal, tabl. powl., 40 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 30% 38,46 20,25

Simvastatinum SIMRATIO 10, tabl. powl., 10 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 30% 13,53 8,97

Simvastatinum SIMRATIO 20, tabl. powl., 20 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 30% 20,85 11,74

Simvastatinum SIMRATIO 40, tabl. powl., 40 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 30% 39,03 20,82

Simvastatinum SIMVACARD 10, tabl. powl., 10 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 30% 12,41 7,85

Simvastatinum SIMVACARD 20, tabl. powl., 20 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 30% 20,16 11,05

Simvastatinum SIMVACARD 40, tabl. powl., 40 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 30% 34,41 16,20

Simvastatinum Simvachol, tabl. powl., 10 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 30% 7,79 3,23

Simvastatinum Simvachol, tabl. powl., 20 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 30% 13,34 4,23

Simvastatinum Simvachol, tabl. powl., 40 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 30% 24,01 7,20

Page 50: lekoi refundowane 2012

substancja czynna preparat zakres wskazań objętych refundacją

poziom odpłatności

cena 100%

dopłata pacjenta

Simvastatinum SIMVACOR, tabl. powl., 10 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 10,03 5,15

Simvastatinum SIMVACOR, tabl. powl., 20 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 17,99 8,23

Simvastatinum SIMVACOR, tabl. powl., 40 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 27,69 8,31

Simvastatinum Simvagamma 10, tabl. powl., 10 mg (30 tabl.) 0 30% 6,51 1,95

Simvastatinum Simvagamma 20, tabl. powl., 20 mg (30 tabl.) 0 30% 12,33 3,70

Simvastatinum Simvagamma 40, tabl. powl., 40 mg (30 tabl.) 0 30% 24,81 7,44

Simvastatinum Simvagen 10, tabl. powl., 10 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 30% 6,25 1,88

Simvastatinum Simvagen 20, tabl. powl., 20 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 30% 12,76 3,83

Simvastatinum Simvagen 20, tabl. powl., 20 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 16,37 6,61

Simvastatinum Simvagen 40, tabl. powl., 40 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 30% 24,01 7,20

Simvastatinum Simvagen 40, tabl. powl., 40 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 32,90 13,38

Simvastatinum SimvaHEXAL 10, tabl. powl., 0,01 g (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 10,79 5,91

Simvastatinum SimvaHEXAL 20, tabl. powl., 0,02 g (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 22,15 12,39

Simvastatinum SimvaHEXAL 40, tabl. powl., 0,04 g (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 33,47 13,95

Simvastatinum Simvalip, tabl. powl., 10 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 7,89 3,01

Simvastatinum Simvalip, tabl. powl., 20 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 14,18 4,42

Simvastatinum Simvalip, tabl. powl., 40 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 24,81 7,44

Simvastatinum Simvastatin 20 mg tabletki powl., tabl. powl., 20 mg (28 tabl.) 0 30% 12,19 3,66

Simvastatinum Simvastatin 20 mg tabletki powl., tabl. powl., 20 mg (30 tabl.) 0 30% 12,78 3,83

Simvastatinum Simvastatin 40 mg tabletki powl., tabl. powl., 40 mg (30 tabl.) 0 30% 22,50 6,75

Simvastatinum Simvasterol, tabl. powl., 10 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 30% 16,46 11,90

Simvastatinum Simvasterol, tabl. powl., 20 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 30% 22,00 12,89

Simvastatinum Simvasterol, tabl. powl., 40 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 0 30% 40,19 21,98

Simvastatinum Vasilip, tabl. powl., 10 mg (28 tabl.) 0 30% 12,41 7,85

Simvastatinum Vasilip, tabl. powl., 10 mg (28 tabl.) 0 30% 12,41 7,85

Simvastatinum Vasilip, tabl. powl., 20 mg (28 tabl.) 0 30% 19,69 10,58

Simvastatinum Vasilip, tabl. powl., 20 mg (28 tabl.) 0 30% 19,69 10,58

Simvastatinum Vasilip, tabl. powl., 40 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 0 30% 29,56 11,35

Simvastatinum Vastan, tabl. powl., 10 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 30% 8,37 3,81

Simvastatinum Vastan, tabl. powl., 20 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 30% 16,45 7,34

Simvastatinum Ximve, tabl. powl., 10 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 8,48 3,60

Simvastatinum Ximve, tabl. powl., 20 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 30% 15,65 6,54

Simvastatinum Ximve, tabl. powl., 20 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 16,25 6,49

Simvastatinum Ximve, tabl. powl., 40 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 26,54 7,96

Simvastatinum Zifam 10, tabl. powl., 10 mg (28 tabl. [pojem.]) 0 30% 7,14 2,58

Simvastatinum Zifam 20, tabl. powl., 20 mg (28 tabl. [pojem.]) 0 30% 13,72 4,61

Simvastatinum Zifam 40, tabl. powl., 40 mg (28 tabl. [pojem.]) 0 30% 26,26 8,05

Simvastatinum ZOCOR 10, tabl. powl., 10 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 30% 22,91 18,35

Simvastatinum ZOCOR 20, tabl. powl., 20 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 30% 24,41 15,30

Simvastatinum ZOCOR 40, tabl. powl., 40 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 30% 39,62 21,41

Simvastatinum ZOCOR 80, tabl. powl., 80 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 30% 84,90 48,47

Sirolimusum Rapamune, Roztwór doustny, 1 mg/ml (60 ml [but.+30 strzyk.]) 43 ryczałt 1094,05 6,75

Sirolimusum Rapamune, tabl. powl., 1 mg (30 tabl.) 43 ryczałt 545,25 3,20

sole rehydratacyjne GASTROLIT, proszek do sporządzania roztworu, – n/d (15 sasz.) 0 ryczałt 9,75 3,20

Solifenacinum Vesicare 10 mg, tabl. powl., 10 miligram (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 52 30% 133,56 54,96

Solifenacinum Vesicare 5 mg, tabl. powl., 5 miligram (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 52 30% 129,56 90,26

Sotalolum Biosotal 160, tabl., 160 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 17,72 10,08

Sotalolum Biosotal 40, tabl., 40 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 0 30% 9,67 5,85

Sotalolum Biosotal 80, tabl., 80 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 9,34 5,52

Sotalolum SotaHEXAL 160, tabl., 160 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 0 30% 15,93 10,83

Sotalolum SotaHEXAL 40, tabl., 40 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 0 30% 3,12 1,85

Sotalolum SotaHEXAL 80, tabl., 80 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 0 30% 8,56 6,01

Spiramycinum Rovamycine, tabl. powl., 1,5 mln j.m. (16 tabl. [2 blist.po 8 szt.]) 0 50% 20,00 12,52

Spiramycinum Rovamycine, tabl. powl., 3 mln j.m. (10 tabl. [2 blist.po 5 szt.]) 0 50% 24,21 14,86

Spironolactonum Spironol 100, tabl., 100 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 0 30% 14,24 4,27

Spironolactonum Spironol, tabl., 25 mg (100 tabl.) 0 30% 18,71 6,25

Page 51: lekoi refundowane 2012

substancja czynna preparat zakres wskazań objętych refundacją

poziom odpłatności

cena 100%

dopłata pacjenta

Spironolactonum Spironol, tabl., 25 mg (20 tabl. [1 blist.po 20 szt.]) 0 30% 4,42 1,93

Spironolactonum Verospiron, kaps. twarde, 100 mg (30 kaps. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 22,21 7,26

Spironolactonum Verospiron, kaps. twarde, 50 mg (30 kaps. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 14,55 7,07

Spironolactonum Verospiron, tabl., 25 mg (20 tabl.) 0 30% 7,36 4,87

Sucralfatum Ulgastran, tabl., 1 g (50 tabl.) 0 50% 15,48 7,74

Sucralfatum Ulgastran, zawiesina doustna, 1 g/5ml (250 ml) 0 50% 15,48 7,74

Sucralfatum Venter, tabl. powl., 1 g (50 tabl.) 0 50% 20,50 12,76

Sulfamethoxazolum + Trimethoprimum

Bactrim, syrop, 200+ 40 g/5ml (100 ml) 0 50% 13,84 7,38

Sulfamethoxazolum + Trimethoprimum

BISEPTOL 120, tabl., 100 + 20 mg (20 tabl. [blister]) 0 50% 10,86 8,25

Sulfamethoxazolum + Trimethoprimum

BISEPTOL 480, tabl., 400 + 80 mg (20 tabl.) 0 50% 20,91 10,46

Sulfamethoxazolum + Trimethoprimum

BISEPTOL 960, tabl., 800 + 160 mg (10 tabl. [blistry]) 0 50% 20,91 10,46

Sulfamethoxazolum + Trimethoprimum

Biseptol, zawiesina doustna, 200 + 40 g/5ml (100 ml) 0 50% 12,93 6,47

Sulfasalazinum Salazopyrin EN, tabl. dojelitowe, 500 mg (100 tabl.) 0 30% 62,87 19,60

Sulfasalazinum Salazopyrin EN, tabl. dojelitowe, 500 mg (100 tabl.) 10 ryczałt 62,87 4,26

Sulfasalazinum Salazopyrin EN, tabl. dojelitowe, 500 mg (50 tabl.) 0 30% 34,14 12,50

Sulfasalazinum Salazopyrin EN, tabl. dojelitowe, 500 mg (50 tabl.) 10 ryczałt 34,14 6,43

Sulfasalazinum Sulfasalazin EN Krka, tabl. dojelitowe, 500 mg (100 tabl.) 0 30% 61,81 18,54

Sulfasalazinum Sulfasalazin EN Krka, tabl. dojelitowe, 500 mg (100 tabl.) 10 ryczałt 61,81 3,20

Sulfasalazinum Sulfasalazin EN Krka, tabl. dojelitowe, 500 mg (50 tabl.) 0 30% 35,46 13,82

Sulfasalazinum Sulfasalazin EN Krka, tabl. dojelitowe, 500 mg (50 tabl.) 10 ryczałt 35,46 7,75

Sulfasalazinum Sulfasalazin Krka, tabl. powl., 500 mg (50 tabl.) 0 30% 31,06 9,42

Sulfasalazinum Sulfasalazin Krka, tabl. powl., 500 mg (50 tabl.) 10 ryczałt 31,06 3,35

Sulpiridum Sulpiryd Teva, kaps. twarde, 100 mg (24 kaps. [blist.]) 11 bezpłatny 6,71 0,00

Sulpiridum Sulpiryd Teva, kaps. twarde, 50 mg (24 kaps. [blist.]) 11 bezpłatny 4,65 1,29

Sulpiridum Sulpiryd Teva, tabl., 200 mg (12 tabl. [1 blist.a 12 szt.]) 11 bezpłatny 6,08 0,00

Sulpiridum Sulpiryd Teva, tabl., 200 mg (30 tabl. [2 blist.po 15 szt.]) 11 bezpłatny 12,80 0,00

Sultamicillinum Unasyn, tabl. powl., 375 mg (12 tabl.) 0 50% 39,43 35,38

Tacrolimusum Advagraf, kaps. o przedłużonym uwalnianiu, twarde, 0,5 miligram (30 kaps.) 43 ryczałt 119,53 36,35

Tacrolimusum Advagraf, kaps. o przedłużonym uwalnianiu, twarde, 1 miligram (30 kaps.) 43 ryczałt 172,76 3,20

Tacrolimusum Advagraf, kaps. o przedłużonym uwalnianiu, twarde, 3 miligram (30 kaps.) 43 ryczałt 658,45 143,37

Tacrolimusum Advagraf, kaps. o przedłużonym uwalnianiu, twarde, 5 miligram (30 kaps.) 43 ryczałt 1096,87 236,27

Tacrolimusum Cidimus, kaps. twarde, 0,5 mg (30 kaps.) 43 ryczałt 91,94 8,76

Tacrolimusum Cidimus, kaps. twarde, 1 mg (30 kaps.) 43 ryczałt 166,55 3,20

Tacrolimusum Cidimus, kaps. twarde, 5 mg (30 kaps.) 43 ryczałt 812,08 3,20

Tacrolimusum Prograf, kaps. twarde, 0,5 miligram (30 kaps. [3 blist.po 10 szt.]) 43 ryczałt 91,94 8,76

Tacrolimusum Prograf, kaps. twarde, 1 miligram (30 kaps. [3 blist.po 10 szt.]) 43 ryczałt 172,76 3,20

Tacrolimusum Prograf, kaps. twarde, 5 miligram (30 kaps. [3 blist.po 10 szt.]) 43 ryczałt 827,76 3,20

Tamoxifenum Nolvadex D, tabl. powl., 20 mg (30 tabl.) 28 bezpłatny 22,13 7,77

Tamoxifenum Tamoxifen Sandoz, tabl. powl., 0,02 g (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 28 bezpłatny 16,94 2,58

Tamoxifenum Tamoxifen-EGIS, tabl., 20 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 28 bezpłatny 14,36 0,00

Tamsulosinum Apo-Tamis, kaps., 0,4 mg (30 kaps. [3 blist.po 10 szt.]) 39 ryczałt 27,49 3,20

Tamsulosinum Bazetham, kaps. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, twarde, 0,4 mg (30 kaps. [3 blist.po 10 szt.]) 39 ryczałt 26,84 3,20

Tamsulosinum FOKUSIN, kaps. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, twarde, 0,4 mg (30 kaps. [3 blist.po 10 szt.]) 39 ryczałt 31,41 7,12

Tamsulosinum FOKUSIN, kaps. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, twarde, 0,4 mg (90 kaps. [9 blist.po 10 szt.]) 39 ryczałt 78,63 9,60

Tamsulosinum Omnic 0,4, kaps. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, 0,4 miligram (30 kaps. [3 blist.po 10 szt.]) 39 ryczałt 42,74 18,45

Tamsulosinum Omnic Ocas 0,4, tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu, 0,4 miligram (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.])

39 ryczałt 45,05 20,76

Tamsulosinum Omsal 0,4 mg kapsułki o przedłużonym uwalnianiu, kaps. o przedłużonym uwalnianiu, twarde, 0,4 mg (30 kaps. [3 blist.po 10 szt.])

39 ryczałt 25,40 3,20

Tamsulosinum Prostamnic, kaps. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, twarde, 0,4 mg (30 kaps. [3 blist.po 10 szt.])

39 ryczałt 27,72 3,43

Tamsulosinum RANLOSIN, kaps. o przedłużonym uwalnianiu, 0,4 mg (30 kaps. [3 blist.po 10 szt.]) 39 ryczałt 26,44 3,20

Tamsulosinum Symlosin SR, kaps. o przedłużonym uwalnianiu, twarde, 0,4 mg (30 kaps. [3 blist.po 10 szt.]) 39 ryczałt 29,91 5,62

Tamsulosinum Tamsudil, kaps. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, twarde, 0,4 mg (30 kaps. [3 blist.po 10 szt.]) 39 ryczałt 26,85 3,20

Page 52: lekoi refundowane 2012

substancja czynna preparat zakres wskazań objętych refundacją

poziom odpłatności

cena 100%

dopłata pacjenta

Tamsulosinum Tamsugen 0,4mg, kapsułki o zmodyfi kowanym uwalnianiu, twarde, kaps. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, 0,4 mg (30 kaps.)

39 ryczałt 27,02 3,20

Tamsulosinum Tamsugen 0,4mg, kapsułki o zmodyfi kowanym uwalnianiu, twarde, kaps. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, 0,4 mg (60 kaps.)

39 ryczałt 51,38 6,40

Tamsulosinum TamsuLEK, kaps. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, twarde, 0,4 mg (30 kaps. [3 blist.po 10 szt.]) 39 ryczałt 27,72 3,43

Tamsulosinum Tanyz, kaps. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, 0,4 mg (30 kaps.) 39 ryczałt 39,69 15,40

Tamsulosinum Uprox, kaps. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, 0,4 mg (30 kaps. [3 blist.po 10 szt.]) 39 ryczałt 28,16 3,87

Tamsulosinum Uprox, kaps. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, 0,4 mg (60 kaps. [6 blist.po 10 szt.]) 39 ryczałt 52,66 6,40

Tamsulosinum UROSTAD, kaps. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, twarde, 0,4 mg (30 tabl.) 39 ryczałt 28,87 4,58

Telmisartanum Micardis, tabl., 40 mg (28 tabl.) 0 30% 47,35 36,24

Telmisartanum Micardis, tabl., 80 mg (14 tabl.) 0 30% 32,06 20,95

Telmisartanum Micardis, tabl., 80 mg (28 tabl.) 0 30% 64,12 41,90

Telmisartanum Pritor, tabl., 40 mg (28 tabl.) 0 30% 54,79 43,68

Telmisartanum Pritor, tabl., 80 mg (14 tabl.) 0 30% 39,03 27,92

Telmisartanum Pritor, tabl., 80 mg (28 tabl.) 0 30% 66,40 44,18

Telmisartanum+ Hydrochlorothiazidum

MicardisPlus, tabl., 80 + 12,5 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 0 30% 82,12 59,90

Telmisartanum+ Hydrochlorothiazidum

MicardisPlus, tabl., 80 + 25 mg (14 tabl. [blist.PA/ALU/PVC]) 0 30% 41,02 29,91

Telmisartanum+ Hydrochlorothiazidum

MicardisPlus, tabl., 80 + 25 mg (28 tabl. [blist.PA/ALU/PVC]) 0 30% 82,12 59,90

Telmisartanum+ Hydrochlorothiazidum

Pritor Plus, tabl., 40/12,5 mg (28 tabl.) 0 30% 60,67 49,56

Telmisartanum+ Hydrochlorothiazidum

Pritor Plus, tabl., 80/12,5 mg (28 tabl.) 0 30% 74,49 52,27

Telmisartanum+ Hydrochlorothiazidum

Pritor Plus, tabl., 80/25 mg (14 tabl.) 0 30% 38,36 27,25

Telmisartanum+ Hydrochlorothiazidum

Pritor Plus, tabl., 80/25 mg (28 tabl.) 0 30% 74,49 52,27

Terazosinum Hytrin, tabl., 10 mg (28 tabl.) 0 30% 80,20 44,28

Terazosinum Hytrin, tabl., 10 mg (28 tabl.) 39 ryczałt 80,20 34,86

Terazosinum Hytrin, tabl., 2 mg (28 tabl.) 0 30% 37,27 30,09

Terazosinum Hytrin, tabl., 2 mg (28 tabl.) 39 ryczałt 37,27 30,21

Terazosinum Hytrin, tabl., 5 mg (28 tabl.) 0 30% 43,68 25,72

Terazosinum Hytrin, tabl., 5 mg (28 tabl.) 39 ryczałt 43,68 21,22

Terazosinum Kornam, tabl., 2 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 28,53 20,83

Terazosinum Kornam, tabl., 2 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 39 ryczałt 28,53 20,73

Terazosinum Kornam, tabl., 5 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 41,01 21,77

Terazosinum Kornam, tabl., 5 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 39 ryczałt 41,01 16,72

Terbinafi num ERFIN, tabl., 250 mg (14 tabl. [2 blist.po 7 szt.]) 0 50% 49,45 28,93

Terbinafi num ERFIN, tabl., 250 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 0 50% 85,90 44,86

Terbinafi num Lamisil, tabl., 125 mg (14 tabl.) 0 50% 36,93 26,67

Terbinafi num Lamisil, tabl., 250 mg (14 tabl.) 0 50% 66,91 46,39

Terbinafi num Myconafi ne, tabl., 250 mg (14 tabl. [2 blist.po 7 szt.]) 0 50% 41,38 20,86

Terbinafi num Myconafi ne, tabl., 250 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 50% 78,92 39,46

Terbinafi num Terbigen, tabl., 250 mg (14 tabl.) 0 50% 43,58 23,06

Terbinafi num Terbinafi na 250 mg tabletki, tabl., 250 mg (14 tabl. [blistry]) 0 50% 43,35 22,83

Terbinafi num Terbinafi na 250 mg tabletki, tabl., 250 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 50% 78,23 39,12

Terbinafi num Terbisil, tabl., 250 mg (14 tabl.) 0 50% 41,04 20,52

Terbinafi num Zelefi on 250 mg × 14 tabletek, tabl., 0,25 g (14 tabl.) 0 50% 41,62 21,10

test paskowy Ascensia Entrust paski testowe, Paski testowe / elektrody enzymatyczne (50 pasków) 13 30% 46,04 15,27

test paskowy Ascensia Entrust paski testowe, Paski testowe / elektrody enzymatyczne (50 pasków) 58 ryczałt 46,04 5,28

test paskowy Contour TS paski testowe, Paski testowe- (50 pasków) 13 30% 46,92 16,15

test paskowy Contour TS paski testowe, Paski testowe (50 pasków) 58 ryczałt 46,92 6,16

test paskowy DIAGNOSTIC GOLD STRIP, Test paskowy do oznaczania poziomu glukozy we krwi Kategoria wyrobu: wyroby do diagnostyki in vitro (50 pasków)

13 30% 43,73 13,12

test paskowy DIAGNOSTIC GOLD STRIP, Test paskowy do oznaczania poziomu glukozy we krwi Kategoria wyrobu: wyroby do diagnostyki in vitro (50 pasków)

58 ryczałt 43,73 3,2

test paskowy DIAGOMAT STRIP, Test paskowy do oznaczania poziomu glukozy we krwi Kategoria wyrobu: wyroby do diagnostyki in vitro (50 pasków)

13 30% 43,73 13,12

Page 53: lekoi refundowane 2012

substancja czynna preparat zakres wskazań objętych refundacją

poziom odpłatności

cena 100%

dopłata pacjenta

test paskowy DIAGOMAT STRIP, Test paskowy do oznaczania poziomu glukozy we krwi Kategoria wyrobu: wyroby do diagnostyki in vitro (50 pasków)

58 ryczałt 43,73 3,2

test paskowy EUSURE Test Paskowy, test paskowy (50 pasków) 13 30% 42,58 12,77

test paskowy EUSURE Test Paskowy, test paskowy (50 pasków) 58 ryczałt 42,58 3,2

test paskowy Evolution, wyrób medyczny certyfi kowany według Dyrektywy 98/79/WE, załącznik IV z ustępem 3, paski do monitorowania poziomu glukozy we krwi, – - (50 pask.[2 fi olki po 25 szt.])

13 30% 41,42 12,43

test paskowy Evolution, wyrób medyczny certyfi kowany według Dyrektywy 98/79/WE, załącznik IV z ustępem 3, paski do monitorowania poziomu glukozy we krwi (50 pask.[2 fi olki po 25 zt.])

58 ryczałt 41,42 3,2

test paskowy Glucocard 01 Sensor, test paskowy (50 pasków) 13 30% 44,23 13,46

test paskowy Glucocard 01 Sensor, test paskowy (50 pasków) 58 ryczałt 44,23 3,47

test paskowy Glucocard G Sensor, test paskowy (50 pasków) 13 30% 44,23 13,46

test paskowy Glucocard G Sensor, test paskowy (50 pasków) 58 ryczałt 44,23 3,47

test paskowy Glucosense – elektroda enzymatyczna, test paskowy do oznaczania glukozy we krwi.(50 pasków)

13 30% 43,96 13,19

test paskowy Glucosense – elektroda enzymatyczna, test paskowy do oznaczania glukozy we krwi.(50 pasków)

58 ryczałt 43,96 3,2

test paskowy iXell, test paskowy, test paskowy do oznaczania glukozy we krwi. (50 pasków) 13 30% 45,01 14,24

test paskowy iXell, test paskowy, test paskowy do oznaczania glukozy we krwi. (50 pasków) 58 ryczałt 45,01 4,25

test paskowy Keto-Diastix – testy paskowe do analizy moczu, test paskowy (50 pasków) 13 30% 17,87 5,36

test paskowy Microdot, test paskowy (50 pasków) 13 30% 41,42 12,43

test paskowy Microdot, test paskowy (50 pasków) 58 ryczałt 41,42 3,2

test paskowy Rightest GS100, test paskowy (50 pasków [2 fi olki po 25 szt.]) 13 30% 36,80 11,04

test paskowy Rightest GS100, test paskowy (50 pasków [2 fi olki po 25 szt.]) 58 ryczałt 36,8 3,2

test paskowy One Touch Select, test paskowy (50 pasków) 13 30% 46 15,23

test paskowy One Touch Select, test paskowy (50 pasków) 58 ryczałt 46 5,24

Testosteronum Undestor Testocaps, kaps., 40 mg (60 kaps. [6 blist.po 10 szt.]) 0 30% 45,03 13,51

Theophyllinum Euphyllin CR retard, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 250 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 8,12 5,35

Theophyllinum Euphyllin Long, kaps. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, twarde, 200 mg (30 kaps. [3 blist.po 10 szt.])

0 ryczałt 8,93 7,35

Theophyllinum Euphyllin Long, kaps. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, twarde, 300 mg (30 kaps. [3 blist.po 10 szt.])

0 ryczałt 11,91 7,95

Theophyllinum Theospirex retard 300 mg, tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu, 300 mg (50 tabl.) 0 ryczałt 11,94 4,00

Theophyllinum Theospirex retard, tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu, 150 mg (50 tabl. [5 blist.po 10 szt.])

0 ryczałt 8,51 5,74

Theophyllinum THEOVENT 300, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 300 mg (50 tabl. [5 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 12,25 4,31

Thiethylperazinum Torecan, czopki, 6,5 mg (6 czop.) 0 30% 9,08 2,72

Thiethylperazinum Torecan, czopki, 6,5 mg (6 czop.) 28 ryczałt 9,08 3,20

Thiethylperazinum Torecan, tabl. powl., 6,5 mg (50 tabl.) 0 30% 14,33 4,30

Thiethylperazinum Torecan, tabl. powl., 6,5 mg (50 tabl.) 28 ryczałt 14,33 3,20

Tiagabinum Gabitril, tabl. powl., 10 mg (50 tabl.) 38 ryczałt 191,74 3,20

Tiagabinum Gabitril, tabl. powl., 15 mg (50 tabl.) 38 ryczałt 284,58 3,20

Tiagabinum Gabitril, tabl. powl., 5 mg (50 tabl.) 38 ryczałt 97,29 3,20

Tianeptinum Coaxil, tabl. powl., 12,5 mg (30 tabl. [1 blist.po 30 szt.]) 11 30% 26,99 17,96

Ticlopidinum Aclotin, tabl. powl., 0,25 g (20 tabl. [1 blist.a 20 szt.]) 0 30% 21,07 11,49

Ticlopidinum Aclotin, tabl. powl., 0,25 g (60 tabl. [3 blist.po 20 szt.]) 0 30% 41,04 12,31

Ticlopidinum Apo-Clodin, tabl. powl., 250 mg (30 tabl. [butelka]) 0 30% 24,93 10,57

Ticlopidinum Apo-Clodin, tabl. powl., 250 mg (60 tabl. [butelka]) 0 30% 36,71 11,01

Ticlopidinum ICLOPID, tabl. powl., 250 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 0 30% 15,98 6,40

Ticlopidinum ICLOPID, tabl. powl., 250 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 0 30% 39,31 11,79

Ticlopidinum Ifapidin, tabl. powl., 250 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 0 30% 21,53 11,95

Ticlopidinum Ifapidin, tabl. powl., 250 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 0 30% 41,97 13,24

Ticlopidinum Ticlo, tabl. powl., 250 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 0 30% 22,81 13,23

Ticlopidinum Ticlo, tabl. powl., 250 mg (60 tabl. [6 blist.po 10 szt.]) 0 30% 47,97 19,24

Timololum Cusimolol 0,5%, krople do oczu, roztwór, 5 mg/ml (1 fl .a 5ml) 18 30% 6,66 3,22

Timololum Oftensin, krople do oczu, roztwór, 2,5 mg/ ml (5 ml [fl akon]) 18 30% 5,14 1,70

Timololum Oftensin, krople do oczu, roztwór, 5 mg/ ml (1 fl .a 5ml) 18 30% 4,91 1,47

Timololum + Travoprostum DuoTrav, krople do oczu, roztwór, 0,04 + 5 mg/ml (2,5 ml [but.]) 18 ryczałt 57,77 12,78

Tiotropii bromidum Spiriva, proszek do inhalacji w kaps., 18 μg/dawkę inhalacyjną (30 kaps. [blist.]) 0 30% 143,14 42,94

Tiotropii bromidum Spiriva, proszek do inhalacji w kaps., 18 μg/dawkę inhalacyjną (30 kaps. [blist.]) 12 ryczałt 143,14 3,20

Page 54: lekoi refundowane 2012

substancja czynna preparat zakres wskazań objętych refundacją

poziom odpłatności

cena 100%

dopłata pacjenta

Tiotropii bromidum Spiriva, proszek do inhalacji w kaps., 18 μg/dawkę inhalacyjną (30 kaps. [blistry + Handihaler]) 0 30% 148,86 48,66

Tiotropii bromidum Spiriva, proszek do inhalacji w kaps., 18 μg/dawkę inhalacyjną (30 kaps. [blistry + Handihaler]) 12 ryczałt 148,86 8,92

Tizanidinum Sirdalud MR, kaps. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, twarde, 6 mg (30 kaps. [3 blist.po 10 szt.]) 44 30% 56,57 16,97

Tolterodinum Urofl ow 1, tabl. powl., 1 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 52 30% 20,73 11,56

Tolterodinum Urofl ow 2, tabl. powl., 2 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 52 30% 26,20 7,86

Topiramatum EPILANIA, tabl. powl., 100 mg (28 tabl.) 38 ryczałt 55,29 3,20

Topiramatum EPILANIA, tabl. powl., 200 mg (28 tabl.) 38 ryczałt 104,36 3,20

Topiramatum EPILANIA, tabl. powl., 25 mg (28 tabl.) 38 ryczałt 15,34 3,33

Topiramatum EPILANIA, tabl. powl., 50 mg (28 tabl.) 38 ryczałt 29,04 3,20

Topiramatum EPIRAMAT, tabl. powl., 100 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 38 ryczałt 43,59 3,20

Topiramatum EPIRAMAT, tabl. powl., 200 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 38 ryczałt 77,75 3,20

Topiramatum EPIRAMAT, tabl. powl., 25 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 38 ryczałt 15,16 3,20

Topiramatum EPIRAMAT, tabl. powl., 50 mg (28 tabl.) 38 ryczałt 25,35 3,20

Topiramatum Epitoram, tabl. powl., 100 mg (28 tabl.) 38 ryczałt 41,65 3,20

Topiramatum Epitoram, tabl. powl., 200 mg (28 tabl.) 38 ryczałt 78,32 3,20

Topiramatum Epitoram, tabl. powl., 25 mg (28 tabl.) 38 ryczałt 15,21 3,20

Topiramatum Epitoram, tabl. powl., 50 mg (28 tabl.) 38 ryczałt 27,01 3,20

Topiramatum Erudan, tabl. powl., 100 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 38 ryczałt 53,45 3,20

Topiramatum Erudan, tabl. powl., 200 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 38 ryczałt 100,43 3,20

Topiramatum Erudan, tabl. powl., 25 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 38 ryczałt 16,15 4,14

Topiramatum Erudan, tabl. powl., 50 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 38 ryczałt 27,88 3,20

Topiramatum ETOPRO, tabl. powl., 100 mg (28 tabl.) 38 ryczałt 56,45 3,20

Topiramatum ETOPRO, tabl. powl., 200 mg (28 tabl.) 38 ryczałt 102,05 3,20

Topiramatum ETOPRO, tabl. powl., 25 mg (28 tabl.) 38 ryczałt 15,92 3,91

Topiramatum ETOPRO, tabl. powl., 50 mg (28 tabl.) 38 ryczałt 30,20 3,20

Topiramatum Oritop, tabl. powl., 100 mg (1 but. po 60szt.) 38 ryczałt 74,07 3,20

Topiramatum Oritop, tabl. powl., 25 mg (1 but. po 60szt.) 38 ryczałt 23,51 3,20

Topiramatum Oritop, tabl. powl., 50 mg (1 but. po 60szt.) 38 ryczałt 41,75 3,20

Topiramatum Symtopiram, tabl. powl., 100 mg (28 tabl.) 38 ryczałt 43,59 3,20

Topiramatum Symtopiram, tabl. powl., 200 mg (28 tabl.) 38 ryczałt 77,75 3,20

Topiramatum Symtopiram, tabl. powl., 25 mg (28 tabl.) 38 ryczałt 15,16 3,20

Topiramatum Symtopiram, tabl. powl., 50 mg (28 tabl.) 38 ryczałt 25,35 3,20

Topiramatum Topamax, kaps., 15 mg (60 kaps. [pojemnik]) 38 ryczałt 21,21 4,85

Topiramatum Topamax, kaps., 25 mg (60 kaps. [pojemnik]) 38 ryczałt 34,12 4,73

Topiramatum Topamax, tabl. powl., 100 mg (28 tabl. [butel.]) 38 ryczałt 59,23 3,20

Topiramatum Topamax, tabl. powl., 200 mg (28 tabl. [butel.]) 38 ryczałt 113,26 3,20

Topiramatum Topamax, tabl. powl., 25 mg (28 tabl. [butel.]) 38 ryczałt 16,32 4,31

Topiramatum Topamax, tabl. powl., 50 mg (28 tabl. [butel.]) 38 ryczałt 31,01 3,79

Topiramatum Topigen, tabl. powl., 100 miligram (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 38 ryczałt 43,59 3,20

Topiramatum Topigen, tabl. powl., 200 miligram (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 38 ryczałt 77,75 3,20

Topiramatum Topigen, tabl. powl., 25 miligram (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 38 ryczałt 15,16 3,20

Topiramatum Topigen, tabl. powl., 50 miligram (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 38 ryczałt 25,35 3,20

Topiramatum TopiLEK 100, tabl. powl., 0,1 g (28 tabl. [butel.]) 38 ryczałt 36,80 3,20

Topiramatum TopiLEK 200, tabl. powl., 2 g (28 tabl. [butel.]) 38 ryczałt 68,54 3,20

Topiramatum TopiLEK 25, tabl. powl., 0,025 g (28 tabl. [butel.]) 38 ryczałt 10,72 3,20

Topiramatum TopiLEK 50, tabl. powl., 0,05 g (28 tabl. [butel.]) 38 ryczałt 19,80 3,20

Topiramatum Topimatil, tabl. powl., 100 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 38 ryczałt 55,27 3,20

Topiramatum Topimatil, tabl. powl., 200 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 38 ryczałt 99,17 3,20

Topiramatum Topimatil, tabl. powl., 25 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 38 ryczałt 17,53 5,52

Topiramatum Topimatil, tabl. powl., 50 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 38 ryczałt 31,12 3,90

Topiramatum Topiran 100mg, tabl. powl., 100 mg (30 tabl.) 38 ryczałt 37,13 3,20

Topiramatum Topiran 100mg, tabl. powl., 100 mg (60 tabl.) 38 ryczałt 68,87 3,20

Topiramatum Topiran 200mg, tabl. powl., 200 mg (30 tabl.) 38 ryczałt 68,87 3,20

Topiramatum Topiran 200mg, tabl. powl., 200 mg (60 tabl.) 38 ryczałt 128,33 4,27

Topiramatum Topiran 25mg, tabl. powl., 25 mg (30 tabl.) 38 ryczałt 10,88 3,20

Topiramatum Topiran 25mg, tabl. powl., 25 mg (60 tabl.) 38 ryczałt 20,04 3,20

Page 55: lekoi refundowane 2012

substancja czynna preparat zakres wskazań objętych refundacją

poziom odpłatności

cena 100%

dopłata pacjenta

Topiramatum Topiran 50mg, tabl. powl., 50 mg (30 tabl.) 38 ryczałt 20,04 3,20

Topiramatum Topiran 50mg, tabl. powl., 50 mg (60 tabl.) 38 ryczałt 37,13 3,20

Topiramatum TORAMAT, tabl., 100 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 38 ryczałt 46,38 3,20

Topiramatum TORAMAT, tabl., 200 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 38 ryczałt 82,73 3,20

Topiramatum TORAMAT, tabl., 25 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 38 ryczałt 16,66 3,56

Topiramatum TORAMAT, tabl., 50 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 38 ryczałt 26,97 3,20

Torasemidum TRIFAS 10, tabl., 10 mg (30 tabl.) 46 30% 20,47 18,75

Tramadolum ADAMON SR 100, kaps. o przedłużonym uwalnianiu, 100 mg (50 kaps. [5 blist.po 10 szt.]) 0 30% 45,60 17,34

Tramadolum ADAMON SR 100, kaps. o przedłużonym uwalnianiu, 100 mg (50 kaps. [5 blist.po 10 szt.]) 28 bezpłatny 45,60 5,23

Tramadolum ADAMON SR 150, kaps. o przedłużonym uwalnianiu, 150 mg (50 kaps. [5 blist.po 10 szt.]) 0 30% 65,91 23,53

Tramadolum ADAMON SR 150, kaps. o przedłużonym uwalnianiu, 150 mg (50 kaps. [5 blist.po 10 szt.]) 28 bezpłatny 65,91 5,36

Tramadolum ADAMON SR 200, kaps. o przedłużonym uwalnianiu, 200 mg (50 kaps. [5 blist.po 10 szt.]) 0 30% 83,56 27,05

Tramadolum ADAMON SR 200, kaps. o przedłużonym uwalnianiu, 200 mg (50 kaps. [5 blist.po 10 szt.]) 28 bezpłatny 83,56 2,83

Tramadolum ADAMON SR 50, kaps. o przedłużonym uwalnianiu, 50 mg (50 kaps. [5 blist.po 10 szt.]) 0 30% 24,70 10,57

Tramadolum ADAMON SR 50, kaps. o przedłużonym uwalnianiu, 50 mg (50 kaps. [5 blist.po 10 szt.]) 28 bezpłatny 24,70 4,52

Tramadolum Noax Uno, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 100 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 25,97 9,02

Tramadolum Noax Uno, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 100 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 28 bezpłatny 25,97 1,75

Tramadolum Noax Uno, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 200 mg (10 tabl.) 0 30% 19,05 7,75

Tramadolum Noax Uno, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 200 mg (10 tabl.) 28 bezpłatny 19,05 2,90

Tramadolum Noax Uno, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 200 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 48,63 14,72

Tramadolum Noax Uno, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 200 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 28 bezpłatny 48,63 0,19

Tramadolum Noax Uno, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 300 mg (10 tabl.) 0 30% 27,20 10,25

Tramadolum Noax Uno, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 300 mg (10 tabl.) 28 bezpłatny 27,20 2,98

Tramadolum Noax Uno, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 300 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 75,91 25,05

Tramadolum Noax Uno, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 300 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 28 bezpłatny 75,91 3,25

Tramadolum ORATRAM 100, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 100 mg (10 tabl. [blister]) 0 30% 8,34 2,69

Tramadolum ORATRAM 100, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 100 mg (10 tabl. [blister]) 28 bezpłatny 8,34 0,27

Tramadolum ORATRAM 100, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 100 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 23,66 7,10

Tramadolum ORATRAM 100, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 100 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 28 bezpłatny 23,66 0,00

Tramadolum ORATRAM 100, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 100 mg (50 tabl. [5 blist.po 10 szt.]) 0 30% 37,86 11,36

Tramadolum ORATRAM 100, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 100 mg (50 tabl. [5 blist.po 10 szt.]) 28 bezpłatny 37,86 0,00

Tramadolum ORATRAM 150, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 150 mg (10 tabl. [blister]) 0 30% 13,17 4,69

Tramadolum ORATRAM 150, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 150 mg (10 tabl. [blister]) 28 bezpłatny 13,17 1,06

Tramadolum ORATRAM 150, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 150 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 36,00 10,80

Tramadolum ORATRAM 150, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 150 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 28 bezpłatny 36,00 0,00

Tramadolum ORATRAM 150, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 150 mg (50 tabl. [5 blist.po 10 szt.]) 0 30% 57,77 17,33

Tramadolum ORATRAM 150, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 150 mg (50 tabl. [5 blist.po 10 szt.]) 28 bezpłatny 57,77 0,00

Tramadolum ORATRAM 200, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 200 mg (10 tabl. [blister]) 0 30% 16,16 4,86

Tramadolum ORATRAM 200, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 200 mg (10 tabl. [blister]) 28 bezpłatny 16,16 0,01

Tramadolum ORATRAM 200, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 200 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 44,59 13,38

Tramadolum ORATRAM 200, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 200 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 28 bezpłatny 44,59 0,00

Tramadolum ORATRAM 200, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 200 mg (50 tabletek) 0 30% 70,90 21,27

Tramadolum ORATRAM 200, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 200 mg (50 tabletek) 28 bezpłatny 70,90 0,00

Tramadolum Poltram 100, roztwór do wstrzykiwań, 50 mg/ ml (5 amp.a 2ml) 0 30% 8,95 2,69

Tramadolum Poltram 100, roztwór do wstrzykiwań, 50 mg/ ml (5 amp.a 2ml) 28 bezpłatny 8,95 0,00

Tramadolum Poltram 50, roztwór do wstrzykiwań, 50 mg/ ml (5 amp.a 1ml) 0 30% 5,76 2,63

Tramadolum Poltram 50, roztwór do wstrzykiwań, 50 mg/ ml (5 amp.a 1ml) 28 bezpłatny 5,76 1,29

Tramadolum Poltram Retard 100, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 100 mg (10 tabl.) 0 30% 11,57 5,92

Tramadolum Poltram Retard 100, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 100 mg (10 tabl.) 28 bezpłatny 11,57 3,50

Tramadolum Poltram Retard 100, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 100 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 30,87 13,92

Tramadolum Poltram Retard 100, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 100 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 28 bezpłatny 30,87 6,65

Tramadolum Poltram Retard 100, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 100 mg (50 tabl. [5 blist.po 10 szt.]) 0 30% 45,30 17,04

Tramadolum Poltram Retard 100, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 100 mg (50 tabl. [5 blist.po 10 szt.]) 28 bezpłatny 45,30 4,93

Tramadolum Poltram Retard 150, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 150 mg (10 tabl. [blister]) 0 30% 16,41 7,93

Tramadolum Poltram Retard 150, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 150 mg (10 tabl. [blister]) 28 bezpłatny 16,41 4,30

Tramadolum Poltram Retard 150, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 150 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 45,63 20,20

Page 56: lekoi refundowane 2012

substancja czynna preparat zakres wskazań objętych refundacją

poziom odpłatności

cena 100%

dopłata pacjenta

Tramadolum Poltram Retard 150, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 150 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 28 bezpłatny 45,63 9,30

Tramadolum Poltram Retard 150, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 150 mg (50 tabl. [5 blist.po 10 szt.]) 0 30% 70,05 27,67

Tramadolum Poltram Retard 150, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 150 mg (50 tabl. [5 blist.po 10 szt.]) 28 bezpłatny 70,05 9,50

Tramadolum Poltram Retard 200, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 200 mg (10 tabl. [blister]) 0 30% 21,05 9,75

Tramadolum Poltram Retard 200, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 200 mg (10 tabl. [blister]) 28 bezpłatny 21,05 4,90

Tramadolum Poltram Retard 200, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 200 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 55,55 21,64

Tramadolum Poltram Retard 200, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 200 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 28 bezpłatny 55,55 7,11

Tramadolum Poltram Retard 200, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 200 mg (50 tabl. [5 blist.po 10 szt.]) 0 30% 86,93 30,42

Tramadolum Poltram Retard 200, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 200 mg (50 tabl. [5 blist.po 10 szt.]) 28 bezpłatny 86,93 6,20

Tramadolum Poltram, kaps., 50 mg (20 kaps. [blist.]) 0 30% 11,01 5,36

Tramadolum Poltram, kaps., 50 mg (20 kaps. [blist.]) 28 bezpłatny 11,01 2,94

Tramadolum Poltram, krople doustne, roztwór, 100 mg/ ml (10 ml) 0 30% 13,04 7,10

Tramadolum Poltram, krople doustne, roztwór, 100 mg/ ml (10 ml) 28 bezpłatny 13,04 4,55

Tramadolum Poltram, krople doustne, roztwór, 100 mg/ ml (96 ml) 0 30% 93,68 36,65

Tramadolum Poltram, krople doustne, roztwór, 100 mg/ ml (96 ml) 28 bezpłatny 93,68 12,21

Tramadolum Tramadol SYNTEZA, kaps. twarde, 50 mg (20 kaps. [2 blist.po 10 szt.]) 0 30% 11,06 5,41

Tramadolum Tramadol SYNTEZA, kaps. twarde, 50 mg (20 kaps. [2 blist.po 10 szt.]) 28 bezpłatny 11,06 2,99

Tramadolum Tramadol SYNTEZA, krople doustne, 100 mg/ml (10 ml) 0 30% 13,51 7,57

Tramadolum Tramadol SYNTEZA, krople doustne, 100 mg/ml (10 ml) 28 bezpłatny 13,51 5,02

Tramadolum Tramal Retard 100, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 100 mg (10 tabl. [blister]) 0 30% 8,77 3,12

Tramadolum Tramal Retard 100, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 100 mg (10 tabl. [blister]) 28 bezpłatny 8,77 0,70

Tramadolum Tramal Retard 100, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 100 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 24,22 7,27

Tramadolum Tramal Retard 100, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 100 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 28 bezpłatny 24,22 0,00

Tramadolum Tramal Retard 100, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 100 mg (50 tabl. [5 blist.po 10 szt.]) 0 30% 42,91 14,65

Tramadolum Tramal Retard 100, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 100 mg (50 tabl. [5 blist.po 10 szt.]) 28 bezpłatny 42,91 2,54

Tramadolum Tramal Retard 150, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 150 mg (10 tabl. [blister]) 0 30% 14,17 5,69

Tramadolum Tramal Retard 150, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 150 mg (10 tabl. [blister]) 28 bezpłatny 14,17 2,06

Tramadolum Tramal Retard 150, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 150 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 36,81 11,38

Tramadolum Tramal Retard 150, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 150 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 28 bezpłatny 36,81 0,48

Tramadolum Tramal Retard 150, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 150 mg (50 tabl. [5 blist.po 10 szt.]) 0 30% 66,41 24,03

Tramadolum Tramal Retard 150, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 150 mg (50 tabl. [5 blist.po 10 szt.]) 28 bezpłatny 66,41 5,86

Tramadolum Tramal Retard 200, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 200 mg (10 tabl. [blister]) 0 30% 17,44 6,14

Tramadolum Tramal Retard 200, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 200 mg (10 tabl. [blister]) 28 bezpłatny 17,44 1,29

Tramadolum Tramal Retard 200, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 200 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 0 30% 45,64 13,69

Tramadolum Tramal Retard 200, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 200 mg (30 tabl. [3 blist.po 10 szt.]) 28 bezpłatny 45,64 0,00

Tramadolum Tramal Retard 200, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 200 mg (50 tabl. [5 blist.po 10 szt.]) 0 30% 75,41 22,62

Tramadolum Tramal Retard 200, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 200 mg (50 tabl. [5 blist.po 10 szt.]) 28 bezpłatny 75,41 0,00

Tramadolum Tramal, czopki, 100 mg (5 czop.) 0 30% 7,67 2,30

Tramadolum Tramal, czopki, 100 mg (5 czop.) 28 bezpłatny 7,67 0,00

Tramadolum Tramal, kaps. twarde, 50 mg (20 kaps. [2 blist.po 10 szt.]) 0 30% 9,71 4,06

Tramadolum Tramal, kaps. twarde, 50 mg (20 kaps. [2 blist.po 10 szt.]) 28 bezpłatny 9,71 1,64

Tramadolum Tramal, krople doustne, 100 mg/ml (10 ml) 0 30% 11,65 5,71

Tramadolum Tramal, krople doustne, 100 mg/ml (10 ml) 28 bezpłatny 11,65 3,17

Tramadolum Tramal, krople doustne, 100 mg/ml (96 ml) 0 30% 81,34 24,40

Tramadolum Tramal, krople doustne, 100 mg/ml (96 ml) 28 bezpłatny 81,34 0,00

Tramadolum Tramal, roztwór do wstrzykiwań, 50 mg/ml (5 amp.a 1ml) 0 30% 5,76 2,63

Tramadolum Tramal, roztwór do wstrzykiwań, 50 mg/ml (5 amp.a 1ml) 28 bezpłatny 5,76 1,29

Tramadolum Tramal, roztwór do wstrzykiwań, 50 mg/ml (5 amp.a 2ml) 0 30% 8,95 2,69

Tramadolum Tramal, roztwór do wstrzykiwań, 50 mg/ml (5 amp.a 2ml) 28 bezpłatny 8,95 0,00

Tramadolum Tramundin, tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu, 100 mg (30 tabl.) 0 30% 30,71 13,76

Tramadolum Tramundin, tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu, 100 mg (30 tabl.) 28 bezpłatny 30,71 6,49

Trandolaprilum Trandolapril Arrow, kaps. twarde, 2 mg (28 kaps. [2 blist.po 14 szt.]) 0 ryczałt 11,82 9,85

Travoprostum Travatan, krople do oczu, roztwór, 0,04 mg/ml (2,5 ml [but.]) 18 ryczałt 57,77 12,78

Trazodonum Trittico CR, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 150 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 11 30% 23,77 14,74

Trazodonum Trittico CR, tabl. o przedłużonym uwalnianiu, 75 mg (30 tabl. [2 blist.po 15 szt.]) 11 30% 17,93 11,15

Triamcinolonum POLCORTOLON, tabl., 4 mg (20 tabl.) 0 30% 9,43 2,83

Page 57: lekoi refundowane 2012

substancja czynna preparat zakres wskazań objętych refundacją

poziom odpłatności

cena 100%

dopłata pacjenta

Triptorelinum Diphereline SR 11,25 mg, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny o przedłużonym uwalnianiu do wstrzykiwań, 11,25 mg (1 1 fi ol. proszku + 1 amp. rozp. + 1 strzyk. + 2 igły)

31 ryczałt 970,67 9,60

Triptorelinum Diphereline SR 3,75, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny o przedłużonym uwalnianiu do wstrzykiwań, 3,75 mg (Pudełko zawierające 1 fi olkę, i 1 ampułkę z 1 strzykawką [ z polipropylenu] i 2 igłami)

31 ryczałt 330,05 31,26

Tropicamidum Tropicamidum WZF 0,5%, krople do oczu, roztwór, 5 mg/ml (10 ml [2x5ml]) 0 ryczałt 6,85 3,20

Tropicamidum Tropicamidum WZF 1%, krople do oczu, roztwór, 10 mg/ml (10 ml [2x5ml]) 0 ryczałt 10,39 6,74

Valganciclovirum Valcyte, tabl. powl., 450 mg (60 tabl. [butelka]) 57 ryczałt 6054,23 3,20

Valsartanum Bespres, tabl. powl., 160 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 30% 31,46 9,44

Valsartanum Bespres, tabl. powl., 80 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 30% 16,75 5,64

Valsartanum Diovan, tabl. powl., 160 mg (14 tabl.) 0 30% 29,47 18,36

Valsartanum Diovan, tabl. powl., 160 mg (28 tabl.) 0 30% 56,00 33,78

Valsartanum Diovan, tabl. powl., 80 mg (28 tabl.) 0 30% 50,27 39,16

Valsartanum Nortivan, tabl. powl., 160 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 30% 34,63 12,41

Valsartanum Nortivan, tabl. powl., 80 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 30% 18,84 7,73

Valsartanum Tensart, tabl. powl., 160 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 0 30% 38,57 16,35

Valsartanum Tensart, tabl. powl., 80 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 0 30% 19,90 8,79

Valsartanum Valsacor 160 mg tabletki powl., tabl. powl., 160 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 0 30% 31,74 9,52

Valsartanum Valsacor 80 mg tabletki powl., tabl. powl., 80 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 0 30% 22,53 11,42

Valsartanum VALZEK, tabl., 160 mg (28 tabl.) 0 30% 32,89 10,67

Valsartanum VALZEK, tabl., 80 mg (28 tabl.) 0 30% 17,34 6,23

Valsartanum Zelvartan, tabl. powl., 160 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 0 30% 37,17 14,95

Valsartanum Zelvartan, tabl. powl., 80 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 0 30% 33,74 22,63

Valsartanum+ Hydrochlorothiazidum

Co-Bespres, tabl. powl., 160 + 25 mg + mg (14 tabl. [2 blist.po 7 szt.]) 0 30% 15,12 9,56

Valsartanum+ Hydrochlorothiazidum

Co-Bespres, tabl. powl., 160 + 25 mg + mg (28 tabl.) 0 30% 31,46 9,44

Valsartanum+ Hydrochlorothiazidum

Co-Diovan, tabl. powl., 160 + 25 mg (14 tabl. [blistry]) 0 30% 34,09 22,98

Valsartanum+ Hydrochlorothiazidum

Co-Nortivan, tabl. powl., 160 + 12,5 mg (28 tabl.) 0 30% 36,36 14,14

Valsartanum+ Hydrochlorothiazidum

Co-Nortivan, tabl. powl., 160 + 25 mg (28 tabl.) 0 30% 36,36 14,14

Valsartanum+ Hydrochlorothiazidum

Co-Nortivan, tabl. powl., 80 + 12,5 mg (28 tabl.) 0 30% 19,07 7,96

Valsartanum+ Hydrochlorothiazidum

Co-Valsacor, tabl. powl., 160 + 12,5 mg (28 tabl. [blist.]) 0 30% 31,74 9,52

Valsartanum+ Hydrochlorothiazidum

Co-Valsacor, tabl. powl., 160 + 25 mg (28 tabl.) 0 30% 31,74 9,52

Valsartanum+ Hydrochlorothiazidum

Tensart HCT, tabl. powl., 160 + 12,5 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 30% 38,57 16,35

Valsartanum+ Hydrochlorothiazidum

Tensart HCT, tabl. powl., 160 + 25 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 30% 38,57 16,35

Valsartanum+ Hydrochlorothiazidum

Zelvartancombo, tabl. powl., 160/25 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 0 30% 36,59 14,37

Venlafaxinum Alventa, kaps. o przedłużonym uwalnianiu, twarde, 150 mg (28 kaps. [2 blist.po 14 szt.]) 11 30% 61,93 24,00

Venlafaxinum Alventa, kaps. o przedłużonym uwalnianiu, twarde, 75 mg (28 kaps. [2 blist.po 14 szt.]) 11 30% 33,44 14,48

Venlafaxinum Axyven, tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu, 150 mg (28 tabl. [2 × 14]) 11 30% 48,29 14,49

Venlafaxinum Axyven, tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu, 37,5 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 11 30% 15,08 5,60

Venlafaxinum Axyven, tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu, 75 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 11 30% 28,94 9,98

Venlafaxinum Efevelon SR, kaps. o przedłużonym uwalnianiu, twarde, 150 mg (28 szt. [2 blistry × 14]) 11 30% 50,77 15,23

Venlafaxinum Efevelon SR, kaps. o przedłużonym uwalnianiu, twarde, 37,5 mg (28 kaps.) 11 30% 14,04 4,56

Venlafaxinum Efevelon SR, kaps. o przedłużonym uwalnianiu, twarde, 75 mg (28 kaps.) 11 30% 25,94 7,78

Venlafaxinum Effectin ER 150, kaps. o przedłużonym uwalnianiu, twarde, 150 mg (28 kaps. [2 blist.po 14 szt.]) 11 30% 89,67 51,74

Venlafaxinum Effectin ER 75, kaps. o przedłużonym uwalnianiu, twarde, 75 mg (28 kaps. [2 blist.po 14 szt.]) 11 30% 60,25 41,29

Venlafaxinum Faxigen XL 150 mg, kaps. o przedłużonym uwalnianiu, twarde, 150 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 11 30% 49,22 14,77

Venlafaxinum Faxigen XL 37,5 mg, kaps. o przedłużonym uwalnianiu, twarde, 37,5 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 11 30% 16,35 6,87

Venlafaxinum Faxigen XL 75 mg, kaps. o przedłużonym uwalnianiu, twarde, 75 mg (28 tabl. [4 blist.po 7 szt.]) 11 30% 29,98 11,02

Venlafaxinum Faxolet ER, kaps. o przedłużonym uwalnianiu, twarde, 150 mg (28 kaps.) 11 30% 60,78 22,85

Venlafaxinum Faxolet ER, kaps. o przedłużonym uwalnianiu, twarde, 37,5 mg (28 kaps.) 11 30% 16,35 6,87

Venlafaxinum Faxolet ER, kaps. o przedłużonym uwalnianiu, twarde, 75 mg (28 kaps.) 11 30% 31,13 12,17

Page 58: lekoi refundowane 2012

substancja czynna preparat zakres wskazań objętych refundacją

poziom odpłatności

cena 100%

dopłata pacjenta

Venlafaxinum Jarvis 150 mg, kaps. o przedłużonym uwalnianiu, twarde, 150 mg (30 kaps. [3 blist.po 10 szt.]) 11 30% 86,51 45,88

Venlafaxinum Jarvis 75 mg, kaps. o przedłużonym uwalnianiu, twarde, 75 mg (30 kaps. [3 blist.po 10 szt.]) 11 30% 47,54 27,22

Venlafaxinum Lafactin, kaps., 150 mg (28 kaps. [4 blist.po 7 szt.]) 11 30% 71,21 33,28

Venlafaxinum Lafactin, kaps., 37,5 mg (28 kaps. [4 blist.po 7 szt.]) 11 30% 24,78 15,30

Venlafaxinum Lafactin, kaps., 75 mg (28 kaps. [4 blist.po 7 szt.]) 11 30% 39,07 20,11

Venlafaxinum Prefaxine, kaps. o przedłużonym uwalnianiu, twarde, 150 mg (28 kaps. [4 blist.po 7 szt.]) 11 30% 57,31 19,38

Venlafaxinum Prefaxine, kaps. o przedłużonym uwalnianiu, twarde, 37,5 mg (28 kaps. [4 blist.po 7 szt.]) 11 30% 15,78 6,30

Venlafaxinum Prefaxine, kaps. o przedłużonym uwalnianiu, twarde, 75 mg (28 kaps. [4 blist.po 7 szt.]) 11 30% 29,98 11,02

Venlafaxinum Symfaxin ER, kaps. o przedłużonym uwalnianiu, twarde, 150 mg (28 kaps. [2 blist.po 14 szt.]) 11 30% 66,56 28,63

Venlafaxinum Symfaxin ER, kaps. o przedłużonym uwalnianiu, twarde, 37,5 mg (20 kaps. [2 blist.po 10 szt.]) 11 30% 20,34 13,56

Venlafaxinum Symfaxin ER, kaps. o przedłużonym uwalnianiu, twarde, 75 mg (28 kaps. [2 blist.po 14 szt.]) 11 30% 28,25 9,29

Venlafaxinum Velafax XL, kaps. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, 150 mg (28 kaps. [blist.]) 11 30% 71,49 33,56

Venlafaxinum Velafax XL, kaps. o zmodyfi kowanym uwalnianiu, 75 mg (28 kaps. [blist.]) 11 30% 38,36 19,40

Venlafaxinum Velafax, tabl., 37,5 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 11 30% 22,47 12,99

Venlafaxinum Velafax, tabl., 37,5 mg (56 tabl. [4 blist.po 14 szt.]) 11 30% 44,24 25,28

Venlafaxinum Velafax, tabl., 75 mg (28 tabl. [2 blist.po 14 szt.]) 11 30% 40,60 21,64

Venlafaxinum Velafax, tabl., 75 mg (56 tabl. [4 blist.po 14 szt.]) 11 30% 81,29 43,36

Venlafaxinum Velaxin ER, kaps. o przedłużonym uwalnianiu, 150 mg (28 kaps. [2 blist.po 14 szt.]) 11 30% 72,83 34,90

Venlafaxinum Velaxin ER, kaps. o przedłużonym uwalnianiu, 37,5 mg (28 kaps. [2 blist.po 14 szt.]) 11 30% 24,55 15,07

Venlafaxinum Velaxin ER, kaps. o przedłużonym uwalnianiu, 75 mg (28 kaps. [2 blist.po 14 szt.]) 11 30% 37,21 18,25

Venlafaxinum Venlabax MR 150, kaps. o przedłużonym uwalnianiu, twarde, 150 mg (28 kaps. [2 blist.po 14 szt.]) 11 30% 40,87 12,26

Venlafaxinum Venlabax MR 75, kaps. o przedłużonym uwalnianiu, twarde, 75 mg (28 kaps. [2 blist.po 14 szt.]) 11 30% 21,76 6,53

Venlafaxinum Venlafaxine Bluefi sh XL, kaps. o przedłużonym uwalnianiu, twarde, 150 mg (28 kaps.) 11 30% 36,51 10,95

Venlafaxinum Venlafaxine Bluefi sh XL, kaps. o przedłużonym uwalnianiu, twarde, 75 mg (28 kaps.) 11 30% 21,31 6,39

Venlafaxinum VENLECTINE, kaps. o przedłużonym uwalnianiu, 150 mg (28 kaps.) 11 30% 51,53 15,46

Venlafaxinum VENLECTINE, kaps. o przedłużonym uwalnianiu, 37,5 mg (28 kaps. [4 blist.po 7 szt.]) 11 30% 14,62 5,14

Venlafaxinum VENLECTINE, kaps. o przedłużonym uwalnianiu, 75 mg (28 kaps. [4 blist.po 7 szt.]) 11 30% 27,09 8,13

Verapamilum Staveran 120, tabl. powl., 120 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 3,13 3,13

Verapamilum Staveran 40, tabl. powl., 40 mg (20 tabl. [1 blist.po 20 szt.]) 0 ryczałt 2,53 2,53

Verapamilum Staveran 80, tabl. powl., 80 mg (20 tabl. [2 blist.po 10 szt.]) 0 ryczałt 2,83 2,83

Vigabatrinum Sabril, granulat do sporządzania roztworu doustnego, 500 mg (50 sasz.) 38 ryczałt 144,40 3,20

Vigabatrinum Sabril, tabl. powl., 500 mg (100 tabl.) 38 ryczałt 255,32 3,20

Warfarinum Warfi n, tabl., 3 mg (100 tabl. [słoik]) 0 ryczałt 17,73 11,94

Warfarinum Warfi n, tabl., 5 mg (100 tabl. [słoik]) 0 ryczałt 28,02 18,37

Ziprasidonum Zypsila, kaps. twarde, 80 mg (56 kaps. [4 blist.po 14 szt.]) 40 ryczałt 350,19 5,97

Zuclopenthixolum Clopixol Depot, roztwór do wstrzykiwań, 200 mg (1 amp.a 1ml) 11 bezpłatny 19,55 4,80

Zuclopenthixolum Clopixol Depot, roztwór do wstrzykiwań, 200 mg/ml (10 amp.a 1ml) 11 bezpłatny 147,55 0,00

Zuclopenthixolum Clopixol, tabl. powl., 10 mg (100 tabl.) 11 bezpłatny 34,38 13,26

Zuclopenthixolum Clopixol, tabl. powl., 25 mg (100 tabl.) 11 bezpłatny 52,80 0,00

Zuclopenthixolum Clopixol, tabl. powl., 25 mg (100 tabl.) bezpłatny 52,8 0

Oznaczenia wskazań wymienionych w rozporządzeniu0 wszystkie zarejestrowane wskazania1 akromegalia2 aktywna postać RZS3 astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc, eozynofi lowe zapalenie oskrzeli4 ból przebijający u dorosłych pacjentów z chorobą nowotworową, którzy w ramach leczenia przewlekłego bólu nowotworowego poddawani są opioid-

owej terapii podtrzymującej, a u których istnieją udokumentowane przeciwwskazania do stosowania innych krótkotrwale działających opioidów lub stwierdzono nieskuteczność tych leków

5 choroba afektywna dwubiegunowa, padaczka oporna na leczenie6 choroba afektywna dwubiegunowa, schizofrenia7 choroba Alzheimera8 choroba i zespół Parkinsona9 choroba Leśniowskiego i Crohna10 choroba Leśniowskiego i Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego11 choroby psychiczne lub upośledzenia umysłowe12 ciężka postać POChP z udokumentowanym badaniem spirometrycznym z wartością wskaźnika FEV1 <50% oraz ujemną próbą rozkurczową13 cukrzyca14 endometrioza15 fenyloketonuria

Page 59: lekoi refundowane 2012

16 gruźlica, w tym gruźlica oporna na wiele leków i inne mykobakteriozy17 hipercholesterolemia LDL-C >130 mg/dl utrzymująca się mimo terapii statynami w przypadku: stanu po zawale serca lub rewaskularyzacji wieńcowej

(przezskórnej lub kardiochirurgicznej), stanu po rewaskularyzacji lub amputacji obwodowej z powodu choroby miażdżycowej, hipercholesterolemii rodzinnej

18 jaskra19 miażdżyca objawowa naczyń wieńcowych leczona stentami metalowymi (do 6 tygodni od implantacji stentu) lub stentami antyrestenotycznymi

uwalniającymi leki (do 12 miesięcy od implantacji stentu) w celu zapobiegania zakrzepom, stan po zawale mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST do 12 miesięcy stosowania, stan po zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST do 30 dni stosowania

20 moczówka prosta przysadkowa21 mukowiscydoza22 mukowiscydoza, pierwotna dyskineza rzęsek23 mukowiscydoza, stan po resekcji trzustki24 nadpobudliwość psychoruchowa z defi cytem uwagi oraz ze współistniejącymi chorobami, takimi jak: tiki, zespół Tourette’a, zaburzenia lękowe lub

z udokumentowaną nietolerancją bądź niepowodzeniem terapii lekami psychostymulującymi jako element pełnego programu leczenia u dzieci od 6. roku życia oraz u młodzieży

25 neuralgia popółpaścowa przewlekła, nowotwory złośliwe, wieloobjawowy miejscowy zespół bólowy typu I – odruchowa dystrofi a współczulna oraz typu II – kauzalgia

26 neuralgia popółpaścowa przewlekła, wieloobjawowy miejscowy zespół bólowy typu I – odruchowa dystrofi a współczulna oraz typu II – kauzalgia27 niedoczynność tarczycy28 nowotwory złośliwe29 nowotwory złośliwe – neutropenia w chorobach nowotworowych30 nowotwory złośliwe – przerzuty osteolityczne w chorobach nowotworowych31 nowotwory złośliwe – rak gruczołu krokowego32 nowotwory złośliwe – rak piersi i rak trzonu macicy33 nowotwory złośliwe – rak piersi i rak trzonu macicy, rak gruczołu krokowego34 nowotwory złośliwe – rak piersi w II rzucie hormonoterapii35 nowotwory złośliwe – rak piersi w II rzucie hormonoterapii, wczesny rak piersi w I rzucie36 osteoporoza37 padaczka38 padaczka oporna na leczenie39 przerost gruczołu krokowego40 schizofrenia41 schizofrenia u dorosłych pacjentów, u których uzyskano odpowiednią stabilizację podczas leczenia olanzapiną w postaci doustnej, w przypadku nawrotu

objawów psychotycznych w wyniku udokumentowanego, uporczywego braku współpracy chorego42 schizofrenia w przypadku nawrotu objawów psychotycznych podczas terapii neuroleptykami w wyniku udokumentowanego, uporczywego braku

współpracy chorego43 stan po przeszczepieniu narządu unaczynionego bądź szpiku44 stwardnienie rozsiane45 stwardnienie zanikowe boczne46 udokumentowana niewydolność serca w klasach NYHA III– NYHA IV po udokumentowanym niepowodzeniu leczenia furosemidem47 udokumentowana niewydolność serca w klasach NYHA II–IV48 wczesne albo opóźnione wymioty u osób dorosłych związane z silnie emetogenną chemioterapią z zastosowaniem cisplatyny w dawce >70 mg/m2 –

profi laktyka49 wrzodziejące zapalenie jelita grubego50 zespoły wrodzonych defektów metabolicznych, alergie pokarmowe i biegunki przewlekłe51 zespół nadpobudliwości psychoruchowej z defi cytem uwagi, wyłącznie jako element kompleksowego (zawierającego psychoterapię) leczenia u dzieci

powyżej 6. rż.52 zespół pęcherza nadreaktywnego potwierdzony badaniem urodynamicznym53 żylne powikłania zakrzepowo-zatorowe u dorosłych pacjentów po przebytej planowej aloplastyce całkowitej stawu biodrowego (do 30. dnia po prze-

bytej aloplastyce) lub kolanowego (do 14. dnia po przebytej aloplastyce) – prewencja pierwotna53 żylne powikłania zakrzepowo-zatorowe u dorosłych pacjentów po przebytej planowej aloplastyce całkowitej stawu biodrowego (do 30. dnia po prze-

bytej aloplastyce) lub kolanowego (do 14. dnia po przebytej aloplastyce) – prewencja pierwotna53 żylne powikłania zakrzepowo-zatorowe u dorosłych pacjentów po przebytej planowej aloplastyce całkowitej stawu biodrowego (do 30. dnia po prze-

bytej aloplastyce) lub kolanowego (do 14. dnia po przebytej aloplastyce) – prewencja pierwotna54 epidermolysis bullosa55 przewlekłe owrzodzenia56 miastenia57 zakażenie wirusem cytomegalii u pacjentów poddawanych przeszczepom narządów miąższowych – profi laktyka po zakończeniu hospitalizacji związanej

z transplantacją do 110 dni po przeszczepie58 cukrzyca typu I, pozostałe typy cukrzycy wymagające co najmniej 3 wstrzyknięć insuliny na dobę oraz terapia cukrzycy za pomocą pompy insulinowej