KONSELING GIZI (NUTRITION COUNSELLING)

1. Identitas Pasien

Nama:

Umur:

No. RM:

Kamar:

2. Sasaran konseling:

3. Waktu:

4. Tujuan:

5. Metode:

6. Alat Bantu:

Sragen,.. 20

Pasien/Keluarga

( )

PERMINTAAN DIIT PASIEN

Nama:L/P Tinggi Badan:

No. RM:Berat Badan:

Umur:Berat Badan Ideal:

Alamat:IMT/Status Gizi:

Pendidikan :

Dokter yang merawat

Diagnosa

Hasil Lab. Penting

Pengobatan

Keterangan tentang makanan

Diit sebelumnya

Alergi terhadap makanan/ Pantangan/ Suka/ Tak Suka

Keterangan lain