LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS KHUSUS PERAWATAN SALURAN AKAR (ENDODONTIK)

DRG. ANDINA PRATIWI

Mohon baca baik baik lembar persetujuan ini.

Anda akan diminta untuk menandatangani lembar persetujuan ini setelah memahami semua penjelasan dokter mengenai perawatan tersebut. Perawatan saluran akar yang selanjutnya akan disebut perawatan endodontik adalah perawatan yang meliputi pembuangan jaringan didalam gigi antara lain syaraf dan pembuluh darah dalam gigi. Sebagai pengganti ruang kosong akan diisi bahan seperti karet (gutta perca)dan sejenis semen khusus gigi yang mengandung obat-obatan seperti zinc oxige eugenol untuk merapatkan saluran akar. Perawatan ini akan memerlukan beberapa kali kunjungan tergantung beratnya kadar radang dan infeksi dalam gigi serta kesulitan perawatan gigi. Sangat penting untuk memenuhi jadwal kunjungan utuk kontrol untuk menghidari timbulnya komplikasi. Perawatan tersebut mempunyai tujuan untuk dimungkinkan mempertahankan gigi dan jaringan sekitar di dalam mulut agar dapat berfungsi dengan baik. Apabila perawatan tidak menghasilkan hasil yang diharapkan gigi akan dimungkinkan diekstraksi (dicabut).

Saya sudah mengerti dan memahami alternatif perawatan endodontik, antara lain :

1. Tidak dirawat sama sekali. Dengan kondisi yang akan terjadi didalam mulut akan menjai lebih parah seiring berjalannya waktu akan menimbulkan sakit, bengkak, infeksi, kista, kehilangan jaringan pendukung gigi seperti resorbsi tulang.

2. Gigi di cabut (ekstraksi) tanpa ada pengganti (gigi tiruan) akan menyebabkan : pergeseran gigi, perubahan gigitan dan penyakit periodontal (jaringan penyangga gigi)

3. Dicabut diikuti dengan pembuatan giggi tiruan seperti gigi tiruan jembatan (bridge), gigi tiruan sebagian atau implant gigi

4. Kemungkinan perawatan ulangan (retreatment) apabila perawatan tidak menghasilkan perawatan yang diinginkan diikuti dengan bedah endodontik.

Saya sudah mengerti dan memahami potensi resiko dan komplikasi didalam perawatan

1. Rasa tidak nyaman setelah perawatan baik berupa gigi sensitive yang bisa berlangsung beberapa lama utamanya untuk menggigit. Rasa tidak nyaman bisa dari ringan sampai menengah (moderate) pada beberapa kondisi proses penyembuhan bisa terhambat.

2. bengkak. Pembengkakan pada gusi dan perubahan warna pada gigi dan jaringan sekitar bisa terjadi beberapa hari atau lebih lama. Apabila bengkak menetap kemungkinan akan dilakukan insisi (pembukaan untuk mengempeskan)

3. keterbatasan pembukaan mulut (trismus), kaku otot, dan perubahan gigitan biasanya berlangsung beberapa hari atau lebih lama

4. Kegagalan perawatan antara 5-10% . Apabila terjadi, kemungkinan gigi akan dirawat ulang dengan rujukan atau gigi dicabut. Persentase Kegagalan perawatan meningkat pada kasus perawatan ulang endodontik (retreatment).

Beberapa kasus atau gigi akan memerlukan perawatan lebih sulit apabila mengalami :

1. Saluran akar buntu karena proses kalsifikasi atau bercabang

2. Kemungkinan alat endodontik patah didalam gigi selama perawatan

3. Penyakit periodontal yang memungkinkan perawatan periodontal diperlukan

4. Kondisi gigi retak atau patah (fraktur) infeksi pda tulang, perforasi pada gigi atau sinus

Pada beberapa kasus, kunjungan ulangan direkomendasikan untuk kasus yang memerlukan prosedur bedah endodontik, ekstraksi (pencabutan gigi) dan/atau perawatan yang diperlukan untuk menyembuhkan gigi. Dokter akan memberikann penjelasan lebih lanjut mengenai beberapa alternative pilihan perawatan

Kerusakan tambalan seperti kerusakan mahkota (crown) porselen ketika proses membuka atau membuat akses untuk perawatan endodontik.

Kehilangan gigi yang disebabkan progressive periodontal ( penyakit penyangga gigi yang progresif) atau gigi goyang

Komplikasi dari pemakaian alat, material dan obat obatan, obat bius, suntikan adalah rasa kebas pada idah, bibir, pipi, gusi walaupun sangat jarang terjadi dan biasanya hanya sementara atau bisa menjadi permanen.

Saya telah mengerti dan memahami setelah perawatan endodontik gigi akan memerlukan tambahan tamban seperti mahkota, tambalan, gigi tiruan) seperti yang direkomendasikan dokter gigi. Saya memahami apabila saya lalai untuk melaksanakan restorasi yang memadai akan (1) meningkatkan resiko akan kegagalan perawatan endodontik (2) gigi retak atau patah (3) kehilangan gigi secara premature

Saya paham saya akan kontrol secara periodic untuk evaluasi ulangan biasanya antara 3-6 bulan kedepan.

Hal ini diperlukan untuk memonitor hasil perawatan.

Tidak ada jaminan akan keberhasilan perawatan yang diberikan kepada saya. Saya mengerti dan memahami tujuan perawatan, yang mungkin tidak dapat memuaskan harapan saya. Drg andina telah memberikan penjelasan yang lengkap kepada saya dan atau pendamping akan diagnose, metode, tujuan perawatan, prognosa (tingkat keberhasilan) perawatan resiko perawatan dan alternative perawatan dan saya sudah diberikan kesempatan untuk mengajukan pertanyaan mengenai perawatan tersebut.

Selama melakukan perawatan saya berkewajiban menyelesaikan semua biaya yang telah disepakati bersama sebesar Rp.______________________(terbilang: ___________________________________)

Saya telah mengerti dan memahami isi lembar persetujuan.

Bekasi, _________________________

Pasien (atau wali) dokter gigi

(____________________) (drg. Andina Pratiwi)

Saksi

(________________________)