Upload
hoangtuyen
View
241
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
LEMBARAN DAERAH
KOTA SUKABUMI
TAHUN 2017 NOMOR 4
PERATURAN DAERAH KOTA SUKABUMI
TANGGAL : 15 Februari 2017
NOMOR : 4 TAHUN 2017
TENTANG : RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA PT. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL MULK
KOTA SUKABUMI
Sekretariat Daerah Kota Sukabumi
Bagian Hukum
2017
PERATURAN DAERAH KOTA SUKABUMI
NOMOR 4 TAHUN 2017
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
PADA UPT. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL MULK KOTA SUKABUMI
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALI KOTA SUKABUMI,
Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 110 ayat (1)
huruf a Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah,
Retribusi Pelayanan Kesehatan merupakan
salah satu jenis Retribusi Jasa Umum;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan dengan telah
dibentuknya UPT Rumah Sakit Umum Daerah Al
Mulk Kota Sukabumi, maka untuk mengatur
biaya jasa dan pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada orang pribadi atau badan perlu
menetapkan Peraturan Daerah Kota Sukabumi tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada UPT
Rumah Sakit Umum Daerah Al Mulk Kota
Sukabumi;
Mengingat.......
- 2 -
Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-Daerah Kota Kecil dalam
Lingkungan Propinsi Jawa Timur, Jawa Tengah, dan Jawa Barat (Berita Negara Republik
Indonesia tanggal 14 Agustus 1950)
sebagaimana telah diubah dengan Undang-
Undang Nomor 13 Tahun 1954 tentang
Pengubahan Undang-Undang Nomor 16 dan 17 Tahun 1950 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1954 Nomor 40, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
551);
3. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 309);
4. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang
Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
130, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5049);
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
6. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5072);
7. Undang........
- 3 -
7. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali
diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983
tentang Pelaksanaan Kitab Undang-Undang
Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 36, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3258) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2010
tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah
Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2010 Nomor 90, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5145);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4578);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010
tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan
Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5161);
11. Peraturan......
- 4 -
11. Peraturan Daerah Kota Sukabumi Nomor 1
Tahun 2007 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan
Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kota
Sukabumi Tahun 2007 Nomor 1, Tambahan
Lembaran Daerah Kota Sukabumi Nomor 4)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kota Sukabumi Nomor 7 Tahun 2013
tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kota
Sukabumi Nomor 1 Tahun 2007 tentang Pokok-
Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran
Daerah Kota Sukabumi Tahun 2013 Nomor 7);
12. Peraturan Daerah Kota Sukabumi Nomor 7
Tahun 2014 tentang Penyidik Pegawai Negeri
Sipil Daerah (Lembaran Daerah Kota Sukabumi
Tahun 2014 Nomor 7);
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA
SUKABUMI
dan
WALI KOTA SUKABUMI
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA UPT. RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH AL MULK KOTA SUKABUMI.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan:
1. Daerah adalah Kota Sukabumi.
2. Pemerintah.....
- 5 -
2. Pemerintahan Daerah adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh pemerintah daerah
dan DPRD menurut asas otonomi dan tugas
pembantuan dengan prinsip otonomi seluas-
luasnya dalam system dan prinsip Negara
Kesatuan Republik Indonesia sebagaimana
dimaksud dalam Undang Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
3. Pemerintah Daerah adalah Wali Kota sebagai
unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah yang
memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom.
4. Wali Kota adalah Wali Kota Sukabumi.
5. Kas Daerah adalah Kas Daerah Pemerintah Kota
Sukabumi pada Bank yang ditunjuk sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.
6. UPT Rumah Sakit Umum Daerah Al-Mulk yang
selanjutnya disebut RSUD Al-Mulk adalah unit pelaksana teknis Rumah Sakit Umum Daerah Al
Mulk pada Dinas Kesehatan Kota Sukabumi.
7. Direktur RSUD Al-Mulk yang selanjutnya
disebut Direktur adalah Direktur RSUD Al-Mulk.
8. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau
modal yang merupakan kesatuan, baik yang
melakukan usaha maupun yang tidak
melakukan usaha yang meliputi perseroan
terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, Badan Usaha Milik Negara (BUMN),
atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) dengan
nama dan dalam bentuk apapun, firma, kongsi,
koperasi, dana pensiun, persekutuan,
perkumpulan, yayasan, organisasi massa,
organisasi sosial politik, atau organisasi lainnya, lembaga, dan bentuk badan lainnya termasuk
kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha
tetap.
9. Jasa.........
- 6 -
9. Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan
kepentingan dan kemanfaatan umum serta
dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan.
10. Retribusi Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya
disebut Retribusi adalah pembayaran atas pemberian pelayanan kesehatan oleh RSUD Al-
Mulk.
11. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan
yang menurut peraturan perundang-undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan
pembayaran Retribusi, termasuk pemungut atau
pemotong Retribusi.
12. Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu
tertentu yang merupakan batas waktu bagi Wajib Retribusi untuk memanfaatkan jasa dari
Pemerintah Daerah.
13. Surat Setoran Retribusi Daerah yang
selanjutnya disingkat SSRD, adalah bukti pembayaran atau penyetoran Retribusi yang
telah dilakukan dengan menggunakan formulir
atau telah dilakukan dengan cara lain ke Kas
Daerah melalui Dinas Kesehatan dengan
menggunakan formulir tanda terima uang
koordinator.
14. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang
selanjutnya disingkat SKRD, adalah surat
ketetapan Retribusi yang menentukan besarnya
jumlah pokok Retribusi yang terutang.
15. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar
yang selanjutnya disingkat SKRDLB, adalah
surat ketetapan retribusi yang menentukan
jumlah kelebihan pembayaran retribusi karena
jumlah kredit retribusi lebih besar daripada retribusi yang terutang atau seharusnya tidak
terutang.
16. Surat.......
- 7 -
16. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang
selanjutnya disingkat STRD adalah surat untuk
melakukan tagihan Retribusi dan/atau sanksi
administratif berupa bunga dan/atau denda.
17. Pelayanan Kesehatan adalah Pelayanan Medis dan Non Medis dengan mempergunakan bahan
atau alat yang diberikan RSUD Al-Mulk kepada
pasien.
18. Alat Kesehatan adalah instrument, asparatus, mesin dan/atau implant yang tidak mengandung
obat yang digunakan untuk mencegah,
mendiagnosis, menyembuhkan dan
meringankan penyakit, merawat orang sakit,
memulihkan kesehatan pada manusia, dan/atau
membentuk struktur da memperbaiki fungsi tubuh.
19. Obat adalah bahan atau paduan bahan,
termasuk produk biologi yang dipergunakan
untuk mempengaruhi atau menyelidiki sistem fisiologi atau keadaan patologi dalam rangka
penetapan diagnosis, pencegahan,
penyembuhan, pemulihan, peningkatan
kesehatan dan kontrasepsi untuk manusia.
20. Biaya Makanan dan Minuman adalah biaya penggantian makan atau minum pasien di RSUD
Al-Mulk.
21. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan
menghimpun dan mengolah data, keterangan, dan/atau bukti yang dilaksanakan secara
objektif dan profesional berdasarkan suatu
standar pemeriksaan untuk menguji kepatuhan
pemenuhan kewajiban Retribusi dan/atau untuk
tujuan lain dalam rangka melaksanakan
ketentuan peraturan perundang-undangan Retribusi.
22. Penyidik.......
- 8 -
22. Penyidikan adalah serangkaian tindakan yang
dilakukan oleh Penyidik untuk mencari serta
mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu
membuat terang tindak pidana di bidang
Retribusi yang terjadi serta menemukan
tersangkanya.
BAB II
NAMA, OBJEK, DAN SUBJEK RETRIBUSI
Bagian Kesatu
Nama Retribusi
Pasal 2
Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan
dipungut Retribusi sebagai jasa atas Pelayanan
Kesehatan pada RSUD Al-Mulk.
Bagian Kedua
Objek Retribusi
Paragraf 1
Umum
Pasal 3
(1) Objek Retribusi adalah Pelayanan Kesehatan di
RSUD-Al Mulk, yang meliputi:
a. pelayanan pada instalasi rawat jalan;
b. pelayanan pada instalasi gawat darurat;
c. pelayanan pada instalasi rawat inap;
d. pelayanan pada kamar bersalin;
e. pelayanan pada instalasi laboratorium
patologi klinik;
f.pelayanan.....
- 9 -
f. pelayanan pada instalasi radiologi;
g. pelayanan pada instalasi farmasi;
h. pelayanan pada instalasi gizi klinik;
i. pelayanan pada instalasi bedah;
j. pelayanan pada instalasi perawatan intensif;
k. pelayanan pada instalasi pemulasaraan jenazah; dan
l. pelayanan ambulans dan kendaraan jenazah.
(2) Dikecualikan dari objek Retribusi adalah
Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh
Pemerintah Pusat, BUMN, BUMD, dan pihak
swasta.
Pasal 4
(1) Retribusi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) tidak termasuk biaya obat, bahan/alat
kesehatan habis pakai, serta biaya makanan dan
minuman.
(2) Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), untuk komponen pemeriksaan medis pada pelayanan instalasi
rawat jalan sudah termasuk obat.
Paragraf 2
Instalasi Rawat Jalan
Pasal 5
(1) Komponen pelayanan pada instalasi rawat jalan meliputi:
a. pemeriksaan medis;
b. pemeriksaan penunjang medis; dan
c. tindakan medis dan terapi.
(2). Pelayanan.....
- 10 -
(2) Pelayanan pada instalasi rawat jalan meliputi:
a. klinik umum;
b. klinik gigi dan mulut;
c. klinik bedah;
d. klinik penyakit dalam; e. klinik kebidanan dan kandungan;
f. klinik anak;
g. klinik konsultasi gizi; dan
h. klinik rehabilitasi medis.
Paragraf 3
Instalasi Gawat Darurat
Pasal 6
Komponen pelayanan instalasi gawat darurat,
meliputi:
a. pemeriksaan medis; b. pemeriksaan penunjang medis;
c. tindakan medis dan terapi; dan
d. layanan observasi dan intermediet.
Paragraf 4
Instalasi Rawat Inap
Pasal 7
(1) Ruangan instalasi rawat inap ditetapkan oleh
Direktur.
(2) Komponen pelayanan instalasi rawat inap,
meliputi:
a. ruangan perawatan;
b. tindakan medis dan terapi;
c. konsultasi medis/visite dokter;
d. asuhan.....
- 11 –
d. asuhan pelayanan gizi; dan
e. penunjang medis.
(3) Satu hari perawatan dihitung 24 (dua puluh
empat) jam.
(4) Perawatan yang kurang dari 6 (enam) jam
dihitung ½ (setengah) hari perawatan.
Paragraf 5
Instalasi Kamar Bersalin
Pasal 8
Jenis pelayanan pada kamar bersalin, meliputi:
a. persalinan; dan
b. tindakan medis dan terapi kebidanan.
Paragraf 6
Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
Pasal 9
Jenis pelayanan pada instalasi laboratorium patologi
klinik, meliputi pemeriksaan:
a. hematologi;
b. kimia klinik;
c. serologi imunologi; d. parasitologi dan cairan tubuh; dan
e. toksikologi klinik (test narkotika,
psikotropika, dan zat adiktif lainnya/
NAPZA).
Paragraf 7.......
- 12 -
Paragraf 7
Instalasi Radiologi
Pasal 10
Jenis pelayanan pada instalasi radiologi, meliputi:
a. pemeriksaan radiologis dengan kontras;
b. pemeriksaan radiologis tanpa kontras; dan c. ultrasonografi (USG).
Paragraf 8
Instalasi Farmasi
Pasal 11
Jenis pelayanan pada instalasi farmasi, meliputi :
a. pelayanan konsultasi/informasi obat; dan
b. pelayanan/asuhan farmasi klinik.
Paragraf 9
Instalasi Gizi Klinik
Pasal 12
Jenis pelayanan pada instalasi gizi klinik, meliputi:
a. konsultasi gizi;
b. penatalaksanaan diet.
Paragraf 10......
- 13 -
Paragraf 10
Instalasi Bedah
Pasal 13
(1) Pelayanan pada instalasi bedah, meliputi:
a. bedah umum; dan
b. bedah kebidanan.
(2) Tindakan pada instalasi bedah sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), meliputi:
a. bedah kecil;
b. bedah sedang; dan
c. bedah besar.
Paragraf 11
Instalasi Perawatan Intensif
Pasal 14
Pelayanan pada instalasi perawatan intensif,
meliputi:
a. ruang perawatan;
b. tindakan medis dan terapi;
c. konsultasi medis/visite dokter;
d. asuhan keperawatan;
e. asuhan pelayanan gizi; dan f. penunjang medis.
Paragraf 12......
- 15 -
Paragraf 12
Instalasi Pemulasaraan Jenazah
Pasal 15
Jenis pelayanan pada instalasi pemulasaraan
jenazah, meliputi:
a. pemulasaraan jenazah normal; dan
b. pemulasaraan jenazah tidak normal.
Paragraf 13
Pelayanan Ambulans dan Kendaraan Jenazah
Pasal 16
(1) Pelayanan ambulans meliputi:
a. dalam kota; dan
b. luar kota.
(2) Pelayanan kendaraan jenazah:
a. dalam kota; dan
b. luar kota.
Bagian Ketiga
Subjek Retribusi
Pasal 17
(1) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau
Badan yang memperoleh Pelayanan Kesehatan.
(2) Wajib......
- 15 -
(2) Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan
yang menurut peraturan perundang-undangan
Retribusi diwajibkan untuk melakukan
pembayaran Retribusi, termasuk pemungut atau
pemotong Retribusi.
BAB III
GOLONGAN RETRIBUSI
Pasal 18
Retribusi Pelayanan Kesehatan digolongkan sebagai
Retribusi Jasa Umum.
BAB IV
CARA MENGUKUR
TINGKAT PENGGUNAAN JASA
Pasal 19
Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis pelayanan kesehatan, volume, dan kelas perawatan.
BAB V
PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI
Pasal 20
Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan
besarnya tarif Retribusi didasarkan pada tujuan
untuk menutup biaya penyelenggaraan Pelayanan
Kesehatan dengan mempertimbangkan kemampuan
masyarakat dan aspek keadilan.
BAB VI.......
- 16 –
BAB VI
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI
Pasal 21
Waijb Retribusi sebagaimana dimaksud dalam Pasal
17 Ayat (2), harus membayar Retribusi yang struktur dan besarnya tarif Retribusi tercantum
dalam lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari peraturan Daerah ini.
Pasal 22
Dalam hal Wajib Retribusi tidak membayar tepat
pada waktunya atau kurang bayar, dikenakan
sanksi administratif berupa denda sebesar 2 % (dua
persen) setiap bulan dari Retribusi yang terutang yang tidak atau kurang dibayar dan ditagih dengan
menggunakan STRD.
Pasal 23
(1) Tarif Retribusi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 ditinjau kembali paling lama 3 (tiga)
tahun sekali.
(2) Peninjauan tarif Retribusi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan
memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian.
(3) Penetapan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) ditetapkan dengan peraturan Wali
Kota.
BAB VII......
- 17 -
BAB VII
WILAYAH PEMUNGUTAN
Pasal 24
Retribusi dipungut di wilayah Daerah tempat
Pelayanan Kesehatan diberikan.
BAB VIII
TATA CARA PEMUNGUTAN
Pasal 25
(1) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD
atau dokumen lain yang dipersamakan.
(2) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dapat berupa karcis,
kupon, kartu langganan, atau kuitansi
pembayaran.
(3) Hasil pemungutan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) disetorkan ke Kas Daerah.
BAB IX
TATA CARA PENAGIHAN
Pasal 26
(1) Retribusi yang terutang berdasarkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, dan/atau
STRD pada waktunya dapat ditagih dengan
Surat Paksa.
(2) Penagihan Retribusi dengan Surat Paksa
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan berdasarkan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
BAB X.......
- 18 -
BAB X
PENGURANGAN, KERINGANAN, DAN
PEMBEBASAN RETRIBUSI
Pasal 27
(1) Wali Kota dapat memberikan pengurangan,
keringanan, dan pembebasan Retribusi.
(2) Pengurangan dan keringanan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), diberikan dengan melihat kemampuan Wajib Retribusi.
(3) Pengurangan dan keringanan sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) diatur kemudian oleh
Kepala Dinas Kesehatan.
(4) Pembebasan Retribusi sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) diberikan kepada penduduk
Daerah, yang dibuktikan dengan Kartu Tanda
Penduduk dan Kartu Keluarga.
BAB XI
KEDALUWARSA PENAGIHAN
Pasal 28
(1) Hak untuk melakukan penagihan Retribusi
menjadi kedaluwarsa setelah melampaui waktu
3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya
Retribusi, kecuali jika Wajib Retribusi
melakukan tindak pidana di bidang Retribusi.
(2) Kedaluwarsa penagihan Retribusi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) tertangguh, apabila :
a. diterbitkan.....
- 19 -
a. diterbitkan surat teguran; atau
b. ada pengakuan utang Retribusi dari Wajib Retribusi, baik langsung maupun tidak
langsung.
(3) Dalam hal diterbitkan surat teguran
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a,
kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal
diterimanya Surat Teguran tersebut.
(4) Pengakuan utang Retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b
adalah Wajib Retribusi dengan kesadarannya
menyatakan masih mempunyai utang retribusi
dan belum melunasinya kepada Pemerintah
Daerah.
(5) Pengakuan utang Retribusi secara tidak
langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
huruf b dapat diketahui dari pengajuan
permohonan angsuran atau penundaan
pembayaran dan permohonan keberatan oleh Wajib Retribusi.
Pasal 29
(1) Piutang Retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan penagihan
sudah kedaluwarsa dapat dihapuskan.
(2) Wali Kota menetapkan keputusan penghapusan
piutang Retribusi yang sudah kedaluwarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
(3) Tata cara penghapusan piutang Retribusi yang
sudah kedaluwarsa diatur dengan peraturan
Wali Kota.
BAB XII......
- 20 -
BAB XII
PEMERIKSAAN
Pasal 30
(1) Wali Kota berwenang melakukan pemeriksaan
untuk menguji kepatuhan pemenuhan
kewajiban Retribusi dalam rangka
melaksanakan peraturan perundang-undangan
Retribusi.
(2) Wajib Retribusi yang diperiksa wajib :
a. memperlihatkan dan/atau meminjamkan
buku atau catatan, dokumen yang menjadi
dasarnya, dan dokumen lain yang berhubungan dengan objek Retribusi yang
terutang;
b. memberikan kesempatan untuk memasuki
tempat atau ruangan yang dianggap perlu
dan memberikan bantuan guna kelancaran pemeriksaan; dan/atau
c. memberikan keterangan yang diperlukan.
(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara
pemeriksaan Retribusi diatur dengan Peraturan
Wali Kota.
BAB XIII
INSENTIF PEMUNGUTAN
Pasal 31
(1) Instansi yang melaksanakan pemungutan
Retribusi dapat diberi insentif atas dasar
pencapaian kinerja tertentu.
(2). Pemberian....
- 21 -
(2) Pemberian dan pemanfaatan insentif pemungutan Retribusi dilaksanakan
berdasarkan asas kepatutan, kewajaran, dan
rasionalitas disesuaikan dengan besarnya
tanggung jawab dan kebutuhan.
(3) Pemberian insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan melalui Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah.
(4) Tata cara pemberian dan pemanfaatan serta
besaran insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) diatur dengan peraturan
Wali Kota.
BAB XIV
PENYIDIKAN
Pasal 32
(1) Pejabat pegawai negeri sipil tertentu di
lingkungan Pemerintah Daerah diberi wewenang khusus sebagai Penyidik untuk melakukan
penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi,
sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang
Hukum Acara Pidana.
(2) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
adalah pejabat pegawai negeri sipil tertentu di
lingkungan Pemerintah Daerah yang diangkat
oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
(3) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) adalah :
a. menerima, mencari, mengumpulkan, dan
meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana di bidang Retribusi
agar keterangan atau laporan tersebut
menjadi lebih lengkap dan jelas;
b. meneliti......
- 22 -
b. meneliti, mencari, dan mengumpulkan
keterangan mengenai orang pribadi atau
Badan tentang kebenaran perbuatan yang
dilakukan sehubungan dengan tindak pidana
Retribusi;
c. meminta keterangan dan bahan bukti dari
orang pribadi atau Badan sehubungan
dengan tindak pidana di bidang Retribusi;
d. memeriksa buku, catatan, dan dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana di bidang
Retribusi;
e. melakukan penggeledahan untuk
mendapatkan bahan bukti pembukuan,
pencatatan, dan dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti;
f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka
pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana
di bidang Retribusi;
g. menyuruh berhenti dan/atau melarang
seseorang meninggalkan ruangan atau
tempat pada saat pemeriksaan sedang
berlangsung dan memeriksa identitas orang,
benda, dan/atau dokumen yang dibawa;
h. memotret seseorang yang berkaitan dengan
tindak pidana Retribusi;
i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai
tersangka atau saksi;
j. menghentikan penyidikan; dan
k. melakukan.....
- 23 -
k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana di
bidang Retribusi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
(4) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada
Penuntut Umum melalui Penyidik pejabat Polisi
Negara Republik Indonesia, sesuai dengan
ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang
Hukum Acara Pidana.
BAB XV
KETENTUAN PIDANA
Pasal 33
Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan
kewajibannya sehingga merugikan keuangan
daerah diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau pidana denda paling banyak 3 (tiga)
kali jumlah Retribusi terutang yang tidak atau
kurang dibayar.
Pasal 34
Denda sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 dan
Pasal 33 merupakan penerimaan negara.
BAB XVI
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 35
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal
diundangkan.
Agar.........
- 24 -
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan
pengundangan peraturan Daerah ini dengan
penempatannya dalam lembaran Daerah Kota
Sukabumi.
Ditetapkan di Sukabumi
pada tanggal 15 Pebruari 2017
WALI KOTA SUKABUMI,
cap. ttd.
MOHAMAD MURAZ
Diundangkan di Sukabumi
pada tanggal 28 Pebruari 2017
SEKRETARIS DAERAH
KOTA SUKABUMI,
cap. ttd.
M.N. HANAFIE ZAIN
LEMBARAN DAERAH KOTA SUKABUMI TAHUN 2017 NOMOR 4
NOMOR REGISTER PERATURAN DAERAH KOTA SUKABUMI PROVINSI
JAWA BARAT 4/36/2017
LAMPIRAN : PERATURAN DAERAH KOTA SUKABUMI
NOMOR : TAHUN 2016
TENTANG : RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA UPT. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL MULK KOTA SUKABUMI
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
PADA UPT. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL MULK KOTA SUKABUMI
NO JENIS PELAYANAN
SATUAN TARIF (Rp)
1 2 3 4
1. RAWAT JALAN a. EMERIKSAAN PASIEN 1) Dokter Spesialis orang 50,000
2) Dokter Umum orang 20,000
3) Gizi oleh Nutrisionis orang 10,000
4) Administrasi Rawat Jalan Pasien Baru orang 5,000
5) Surat Keterangan Medis Dan Lain-Lain orang 10,000
b. POLIKLINIK BEDAH 1) Bedah Kecil a) Insisi Abses tindakan 40,000
b) Nekrotomi tindakan 50,000
c) Biopsi Eksisi/Ekstirpasi/Kauterisasi tindakan 250,000
d) Debridement tindakan 60,000
2) Bedah Sedang a) Insisi Abses tindakan 60,000
b) Nekrotomi tindakan 60,000
c) Biopsi Eksisi/Ekstirpasi/Kauterisasi tindakan 375,000
d) Debridement tindakan 100,000
3) Bedah Besar a) Insisi Abses tindakan 85,000
b) Nekrotomi tindakan 75,000
c) Biopsi Eksisi/Ekstirpasi/Kauterisasi tindakan 425,000
d) Debridement tindakan 150,000
4) Buka Gips tindakan 45,000
5) Ekstrasi Kuku tindakan 55,000
6) Hecting a) 1 - 5 Buah tindakan 35,000
b) 6 - 10 Buah tindakan 45,000
c) 11 - 15 Buah tindakan 60,000
d) 16 - 20 Buah tindakan 800,000
e) 20 - 40 Buah tindakan 100,000
f) > 40 Buah tindakan 140,000
7) Pasang Gips a) Spalk /Extremitas Atas/Kecil tindakan 35,000
b) Spalk /Extremitas Bawah/Besar tindakan 45,000
c) Gips Extremitas Atas/Kecil tindakan 70,000
d) Gips Extremitas Bawah/Besar tindakan 90,000
8) Roser's Plasty tindakan 185,000
9) Sirkumsisi tindakan 150,000
10)
Vasektomi tindakan 215,000
11)
Serial Casting tindakan 425,000
- 2 -
1 2 3 4
12)
Angkat K wire (Diluar Anggota Badan) a) Ekstermitas Atas tindakan 410,000
b) Ekstermitas Bawah tindakan 475,000
c. POLIKLINIK OBGYN 1) Pasang IUD tindakan 100,000
2) Lepas IUD tindakan 60,000
3) Pasang Implant tindakan 100,000
4) Pasang Laminaria tindakan 85,000
5) Paket ANC Kehamilan oleh Dokter tindakan 35,000
Paket ANC/PNC Kehamilan oleh dokter
umum/spesialis 20,000
6) Papsmear tindakan 125,000
7) Hidrotubasi tindakan 750,000
8) Kauterisasi Gynekologi tindakan 95,000
9) CTG - Dibaca tindakan 120,000
- Tanpa Dibaca tindakan 80,000
10
)
Injeksi tindakan 25,000
11)
US - Dengan Print tindakan 125,000
- Tanpa Print tindakan 75,000
12)
Lepas Implant tindakan 100,000
Tindakan Kebidanan oleh bidan/Dokter Umum
1) Lepas Implant tindakan 80,000
2) Lepas IUD tindakan 50,000
3) Pemeriksaan Kehamilan tindakan 20,000
4) Pasang Inplant tindakan 80,000
5) Pasang IUD tindakan 80,000
d. POLIKINIK ANAK/KIA
1) Imunisasi BCG tindakan 10,000
2) Imunisasi DPT tindakan 10,000
3) Imunisasi Polio tindakan 10,000
4) Imunisasi Hepatitis tindakan 10,000
5) Imunisasi Campak tindakan 10,000
6) Imunisasi Toxoid Tetanus tindakan 10,000
7) Tindik Kuping tindakan 25,000
8) Tes Perkembangan tindakan 30,000
13
)
Pijat Bayi tindakan 25,000
e. POLIKLINIK GIGI DAN MULUT
1) Pemeriksaan orang 20,000
2) Tambalan Sementara gigi 35,000
3) Perawatan Sal Akar Sederhana gigi 35,000
4) Perawatan Sal Akar Endodontic gigi 50,000
5) Devitalisasi tindakan 35,000
6) Open Bor Dan Aplikasi Jarum Endodontic tindakan 100,000
7) Tambalan Glass Ionomer gigi 80,000
8) Tambalan Light Curing gigi 150,000
9) Pencabutan Gigi Dewasa gigi 75,000
10
)) Pencabutan Dengan Penyulit gigi 75,000
11)
Pencabutan Gigi Sulung gigi 40,000
- 3 -
1 2 3 4
12)
Scalling Electric Per Regio Regio 50,000
13
)
Kuretase tindakan 50,000
14
)
Menghentikan Perdarahan Post Extractie tindakan 100,000
15)
Penyumbatan Pada Sal Akar tindakan 35,000
16
)
Protesa Akrilik a) Gigi Pertama gigi 200,000
b) Gigi Berikutnya gigi 150,000
c) Jaket Akrilik gigi 350,000
d) Protesa Full Akrilik/Rahang gigi 1,000,000
25
)
Pengangkatan Gigi M3 Tanpa Penyulit orang 100,000
26
)
Pengangkatan Gigi M3 dengan Penyulit orang 300,000
27)
AKHP Tindakan Kecil orang 5,000
28
)
AKHP Tindakan Besar orang 10,000
2 INSTALASI GAWAT DARURAT
a. ADMINISTRASI INSTALASI GAWAT DARURAT orang 10,000
b. KONSULTASI DAN PEMERIKSAAN DOKTER 1) Konsultasi Dan Pemeriksaan Dokter Spesialis orang 60,000
2) Konsultasi Dan Pemeriksaan Dokter Umum orang 40,000
c. TINDAKAN DOKTER SPESIALIS 1) Spesialis Bedah a) Pemasangan Gips tindakan 100,000
b) Ext. Atas tindakan 125,000
c) Ekt. Bawah tindakan 200,000
d) Ekstubasi tindakan 100,000
e) Vesica Urinaria Pungsi tindakan 20,000
f) Venasectie tindakan 350,000
g) Pasang Venocath tindakan 250,000
h) Lumbal Fungsi tindakan 150,000
i) Pleura Pungsi tindakan 200,000
j) Pemasangan WSD tindakan 200,000
2) Spesialis Penyakit Dalam a) Pemakaian Defibrilator tindakan 250,000
b) Pemasangan WSD tindakan 300,000
d. TINDAKAN DOKTER UMUM/UGD 1) Angkat Jahitan a) 1-5 tindakan 20,000
b) 6-10 tindakan 25,000
c) 11-20 tindakan 30,000
d) 21-40 tindakan 35,000
e) >40 tindakan 45,000
2) Bilas Lambung tindakan 25,000
3) Eksisi a) Clavus tindakan 40,000
b) Keloid tindakan 30,000
- 4 -
1 2 3 4
c) Nevus tindakan 30,000
d) Verucal tindakan 30,000
4) Eksplorasi Benda Asing di
Jaringan tindakan 35,000
5) Ekstirpasi a) Ganglion tindakan 35,000
b) Kuku tindakan 40,000
6) Insisi Abses a) Kecil tindakan 30,000
b) Sedang tindakan 45,000
c) Besar tindakan 70,000
7) Intubasi tindakan 125,000
8) Ekstubasi tindakan 130,000
9) Irigasi a) a. Mata tindakan 22,500
b) b. Telinga tindakan 22,500
10)
Partus tindakan 350,000
11
)
Nekrotomi a) Kecil tindakan 40,000
b) Sedang tindakan 50,000
c) Besar tindakan 65,000
12)
Pemasangan Catheter a) Laki-laki tindakan 30,000
b) Perempuan tindakan 30,000
13)
Pemasangan NGT tindakan 30,000
14)
Rectal Toucher tindakan 10,000
15
)
RJP tindakan 40,000
16)
Sirkumsisi tindakan 175,000
17)
WTH a) 1-5 tindakan 20,000
b) 6-10 tindakan 30,000
c) 11-20 tindakan 40,000
d) 21-40 tindakan 55,000
e) >40 tindakan 75,000
18
)
CPR + Intubasi Dewasa tindakan 275,000
19)
CPR + Intubasi Anak tindakan 275,000
20
)
Debridamen a) Kecil tindakan 75,000
b) Sedang tindakan 125,000
c) Besar tindakan 160,000
21)
Obsevasi per shift tindakan 45,000
22)
Dokter Pendamping Ambulance tindakan 150,000
e. SEWA AMBULANCE KM Dalam Kota Mobil 75,000
Luar Kota KM 10,000
f. TINDAKAN KEPERAWATAN 1) Perawat Pendamping Ambulance Dalam Kota pasien 20,000
Luar Kota 2) Asistensi Keperawatan Medikal
Bedah tindakan 30,000
3) Pemasangan Intra Vena Catheter Dewas
a tindakan 12,500
- 5 -
1 2 3 4
4) Pemasangan Intra Vena Catheter
Anak tindakan 15,000
5) Injeksi IM/IV/SC/IC tindakan 6,000
6) Perawatan Luka a) Kecil tindakan 15,000
b) Sedang tindakan 20,000
c) Besar tindakan 25,000
7) Bilas Lambung tindakan 30,000
8) Perawatan Luka Post Hecting a) 1-5 tindakan 17,500
b) 6-10 tindakan 25,000
c) 11-20 tindakan 35,000
d) 21-40 tindakan 45,000
e) >40 tindakan 65,000
9) Pengangkatan NGT tindakan 10,000
10)
Pemasangan Spalk a) Ekstremitas Atas tindakan 15,000
b) Ekstremitas Bawah tindakan 20,000
11)
Pengangkatan Intra Vena Catheter tindakan 10,000
12)
Perawatan Luka Bakar a) Kecil tindakan 25,000
b) Sedang tindakan 35,000
c) Besar tindakan 45,000
13)
Pemasangan Catheter a) Laki-laki tindakan 25,000
b) Perempuan tindakan 25,000
14)
Nekrotomi a) Kecil tindakan 30,000
b) Sedang tindakan 45,000
c) Besar tindakan 55,000
15
)
Irigasi a) Mata tindakan 25,000
b) Telinga tindakan 25,000
16)
Ekstirpasi a) Ganglion tindakan 80,000
b) Kuku tindakan 85,000
17
)
Angkat Jahitan a) 1-5 tindakan 15,000
b) 6-10 tindakan 20,000
c) 11-20 tindakan 25,000
d) 21-40 tindakan 30,000
28
)
Pemasangan Tampon Hidung tindakan 20,000
29)
Asistensi Tindakan Keperawatan Penyakit Dalam tindakan 25,000
30)
Pemasangan Intra Vena Catheter Oleh Konsultan tindakan 100,000
31)
Observasi Kegawatdaruratan di Ruangan
tindakan 10,000
g. Oksigen 2 Liter/Menit jam 20,000
h Bahan Habis Pakai Kecil orang 5,000
i. Bahan Habis Pakai Besar orang 10,000
j. Tindakan 1) Ekstraksi Cerument Kiri + Kanan tindakan 25,000
2) Tampon Anterior tindakan 30,000
- 6 -
1 2 3 4
3) Buka Tampon/Anterior tindakan 17,500
4) Buka Tampon Posterior tindakan 35,000
5) Rozer Plasty/ekstraksi Kuku Tindakan 120,000
6) Incisi abses sedang Tindakan 160,000
7) a) Debridement luka / Luka Bakar s/d 25% Tindakan 150,000
> 25% Tindakan 180,000
b) Debridement Luka KLL dengan Penyulit s/d 25% Tindakan 160,000
> 25% Tindakan 240,000
8) Ekstraksi Tindakan 75,000
9) Aff Catheter Tindakan 25,000
10) Pasang Catheter Tindakan 25,000
11) Hecting Tindakan a) 1 - 5 Buah tindakan 35,000
b) 6 - 10 Buah tindakan 45,000
c) 11 - 15 Buah tindakan 60,000
d) 16 - 20 Buah tindakan 82,500
e) 20 - 40 Buah tindakan 105,000
f) > 40 Buah tindakan 145,000
Lepas jahitan < 5 Jahitan tindakan 30,000
Lepas jahitan > 5 Jahitan Tindakan 60,000
12) Ganti Verband Kecil-sedang Tindakan 30,000
13) Ganti Verband Besar Tindakan 50,000
14) Vulnus Punctum Tindakan 90,000
15) Circumsisi Paket Tindakan 370,000
16) Resusitasi Manual Tindakan 130,000
17) Pasang NGT (NGT diresepkan) Tindakan 50,000
18) GDS (UGD/Ruangan) Tindakan 14,000
19) Pemasangan Spalk Tangan/ 1 Tangan Tindakan 50,000
20) Pemasangan Spalk Kaki/ 1 Kaki Tindakan 70,000
21) Pemakaian Oksigen Tindakan a) 1 - 2 Jam Tindakan 30,000
b) 2 - 4 Jam Tindakan 40,000
c) > 4 Jam ( 1 Tabung ) Tindakan 60,000
22) Pemasangan infus OSB Tindakan a) Dewasa Tindakan 50,000
b) Anak Tindakan 60,000
23) Nebulizer Tindakan 50,000
24) Penanganan Luka oleh Binatang Tindakan 60,000
25) Tindakan Sucction Tindakan - Dewasa Tindakan 30,000
- Anak Tindakan 20,000
- Bayi Tindakan 10,000
26) Eksterpasi Clavus/ Mata Ikan Tindakan 150,000
- Tindakan Tindakan 27) Injeksi Tindakan - Injeksi IM Tindakan 10,000
- Injeksi IV Tindakan 15,000
28) Extraksi Corpus Alineum Tindakan 50,000
29) Extraksi Serumen Tindakan 40,000
30) Irigasi Telinga Tindakan 50,000
31) Off Tampon Hidung / Telinga Post Op Tindakan 60,000
- 7 -
1 2 3 4
c. RUANGAN RAWAT INAP 1) Dokter Spesialis I orang 75,000
II orang 60,000
III orang 50,000
2) Dokter Umum I orang 30,000
II orang 25,000
III orang 20,000
2) Konsultasi Gizi oleh Nutrisionis I orang 20,000
II orang 15,000
III orang 8,000
d TINDAKAN DAN RESUSISTASI ANAK DAN PERINATAL 1) TINDAKAN DAN RESUSISTASI a) dr. ANAK /ANAESTESI I tindakan 350,000
II tindakan 250,000
III tindakan 200,000
b) dr. UMUM I tindak
an
75,000
II tindakan
60,000
III tindakan
50,000
c) BIDAN I tindakan 45,000
II tindakan 40,000
III tindakan 35,000
e OBSTETRI DAN GINEKOLOGI 1) Eksisi himen Imperforata
Marsupialisasi
a) III / Isolasi /Wattah tindakan 1,200,000
2) Hecting/Ruptur Vagina a) III / Isolasi /Wattah tindakan 600,000
3) Incisi Abses a) III / Isolasi /Wattah tindakan 700,000
4) Kuretase a) III / Isolasi /Wattah tindakan 1,800,000
5) Vacum a) III / Isolasi /Wattah tindakan 250,000
6) Manual Placenta a) III / Isolasi /Wattah tindakan 425,000
7) Partus Normal a) III / Isolasi /Wattah tindakan 600,000
8) Partus dengan penyulit a) III / Isolasi /Wattah tindakan 750,000
9) Partus Gemelli a) III / Isolasi /Wattah tindakan 950,000
10)
Partus Gemelli dengan Tindakan a) III / Isolasi /Wattah tindakan 1,500,000
g. OKTER UMUM 1) Pasang ETT/Intubasi a) I tindakan 60,000
b) II tindakan 50,000
c) III / Isolasi /Wattah tindakan 40,000
- 8 -
1 2 3 4
2) CPR dan Intubasi dewasa dan
intubasi anak
a) I tindakan 200,000
b) II tindakan 175,000
c) III / Isolasi /Wattah tindakan 150,000
3) Pemeriksaan ECG a) I tindakan 60,000
b) II tindakan 50,000
c) III / Isolasi /Wattah tindakan 40,000
h. TINDAKAN BIDAN 1) Partus a) I tindakan 500,000
b) II tindakan 400,000
c) III / Isolasi /Wattah tindakan 300,000
2) Partus dengan penyulit a) I tindakan 600,000
b) II tindakan 450,000
c) III / Isolasi /Wattah tindakan 350,000
3) Digital Explorasi a) I tindakan 80,000
b) II tindakan 70,000
c) III / Isolasi /Wattah tindakan 60,000
4) Partus Gamelli tindakan 950,000
5) Manual Plasenta tindakan 175,000
6) Hecting Ruptur Vagina I tindakan 300,000
II tindakan 250,000
III/Isolasi/Wattah tindakan 200,000
i. TINDAKAN KEPERAWATAN DI RUANG RAWAT INAP 1) Asuhan Keperawatan I tindakan 25,000
II tindakan 20,000
2)
III tindakan 15,000
Intravena Catheter Pasien Anak I tindakan 20,000
II tindakan 17,500
III tindakan 15,000
3) Intravena Catheter Pasien Dewasa I tindakan 17,500
II tindakan 15,000
III tindakan 12,500
4) Bilas Lambung I tindakan 30,000
II tindakan 27,500
III tindakan 25,000
5) Catheter I tindakan 30,000
II tindakan 27,500
III tindakan 25,000
6) NGT I tindakan 30,000
II tindakan 27,500
III tindakan 25,000
7) Injeksi IM/SC/IV/IC I tindakan 10,000
II tindakan 7,500
III tindakan 5,000
8) Lepas IV Catheter/NGT/Catheter I tindakan 12,500
II tindakan 10,000
III tindakan 7,500
- 9 -
1 2 3 4
9) Tindakan Resusitasi Perawat I tindakan 42,500
II tindakan 40,000
III tindakan 35,000
d. OKTER UMUM RJP tindakan 80,000
E. TINDAKAN KEPERAWATAN FULL CARE Pasien memerlukan bantuan keperawatan sepenuhnya
hari
125,000
dan memerlukan waktu perawatan yang lebih lama.
a. Membutuhkan 2 orang/lebih untuk mobilisasi dari
tempat tidur ke kereta dorong/kursi roda.
b. Membutuhkan latihan pasif.
c. Membutuhkan bangguan untuk kebersihan mulut.
d. Membutuhkan bantuan penuh untuk berpakaian dan berdandan e. Kebutuhan nutrisi dan cairan dipenuhi melalui terapi
intravena (infuse/NGT,SONDE,Suction, bilas lambung, injeksi
f. Dimandikan perawat.
g. Dalam keadaan inkontinesia,
h. Menggunakan cateter.
24 jam post operasi mayor, observasi TTV setiap kurang
dari 1 jam. Pasien tidak sadar, keadaan pasien tidak stabil.
Gangguan emosional berat, bingung dan dis-orientasi.
Menggunakan alat traksi (skeletal traksi)
Perawatan luka bakar, colostomy, WSD, Irigasi kandung kemih. Fraktur dan pasien operasi tulang belakang/leher.
Menggunakan alat bantu pernafasan (respirator).
F TINDAKAN PERAWATAN 1) Observasi TTV Orang/H
ari
22,500
2) Bilas Lambung Tindakan 25,000
3) Pasang Catheter Tindakan 25,000
4) Pasang NGT Tindakan 25,000
5) Injeksi IM/IV Tindakan 5,000
6) Aff Catheter / NGT Tindakan 7,500
7) Resusitasi Tindakan 37,500
8) Suction Tindakan 50,000
9) Nebulizer Tindakan 50,000
10)
Asuhan Keperawatan Tindakan 22,500
11)
Infus Anak/Iv Catheter Tindakan 17,500
12)
Infus Dewasa / IV Catheter Tindakan 15,000
13
)
Tindakan Keperawatan Anak Tindakan 30,000
14)
Pengambilan Sampel Darah Vena Tindakan 12,000
15)
Pengambilan Sampel Dahak Tindakan 5,000
16)
Pengambilan Sampel Urine Tindakan 5,000
17)
Pengambilan Sampel Feses Tindakan 5,000
18)
Pengambilan AGD Tindakan 25,000
19)
Pasang Spalk Anak Tindakan 15,000
20
)
Dressing/Ganti Verband Tindakan 25,000
- 10 -
1 2 3 4
INSTALASI RADIOLOGI a. Thorax AP/PA tindakan 65,000
b. Thorax AP/PA + Lateral tindakan 120,000
c. Top Lordotic tindakan 65,000
Abdomen/BNO tindakan 65,000
e. Abdomen 2 posisi tindakan 120,000
f. Abdomen 3 posisi tindakan 150,000
g. Pelvis tindakan 65,000
h. Extremitas : 1) Besar --- AP/lateral (humerus/femur/radius/ulna/ tindakan 70,000
tibia/fibula) 2) Kecil --- AP / lateral (manus/tlg manus/pedis/ tlg
pedis)
tindakan 65,000
3) Persendian --- AP / lateral 1 Film 2 Foto tindakan 65,000
2 film 4 Foto (dengan pembanding) tindakan 120,000
i. Schedel 1) AP / lateral tindakan 110,000
2) SPN 1 posisi tindakan 65,000
3) SPN 2 posisi Caldwell (Waters + Caldwell) tindakan 120,000
4) Mandibula Ap/lateral tindakan 80,000
5) Maxilla Ap/lateral tindakan 80,000
6) TMJ 4 Film (4 posisi) tindakan 185,000
7) Mastoid 2 Film (2 Posisi) tindakan 90,000
8) Mastoid 4 Film (4 posisi) tindakan 200,000
9) Sella tursica tindakan 65,000
10
)
Nasal tindakan 65,000
11)
Orbita (Rheese) tindakan 65,000
j. Columna vertebralis 1) Cervical AP/lateral tindakan 100,000
2) Cervical AP/lateral + oblik (1 posisi) tindakan 125,000
3) Cervical AP/lateral + oblik (2 posisi) tindakan 145,000
4) Thoracal AP/lateral (1 posisi) tindakan 100,000
5) Thoracal AP/lateral (2 posisi) tindakan 110,000
6) Thoracolumbal AP/lateral tindakan 100,000
7) Lumbosacral AP/lateral tindakan 100,000
8) Sacrum AP/lateral tindakan 100,000
k. Soft tissue leher tindakan 65,000
l. Gigi tindakan 45,000
m. BNO/IVP tindakan 620,000
n. BNO/IVP/Uretro cystografi APG/RPG tindakan 620,000
o. Barium Meal tindakan 325,000
p. Colon in loop tindakan 470,000
q. Esofagogram tindakan 350,000
r. Follow through tindakan 400,000
s. Sialografi tindakan 210,000
t. Cor Analisa tindakan 210,000
u. Hystero Salphingo Graphy (HSG) tindakan 470,000
v. Ultra Sono Graphy (USG) 1) Ginjal + Kandung kemih tindakan 175,000
2) Hepatobiller + lien + Pankreas tindakan 175,000
- 11 -
1 2 3 4
3) Para aorta tindakan 175,000
4) Abdomen atas Hepar + lien + pancreas + aorta tindakan 175,000
5) Abdomen bawah Appendix tindakan 175,000
6) Prostat tindakan 175,000
7) Tiroid tindakan 175,000
8) Paru tindakan 175,000
9) Kandungan tindakan 175,000
6 INSTALASI LABORATORIUM
a. Urin Rutin / Urin Lengkap paramete
r
12,000
b. Reduksi / Benedict parameter
10,000
c. Protein Urine (Bang) paramete
r
10,000
d. Feces Rutin parameter
12,000
e. Hematologi Lengkap parameter
35,000
f. Hemoglobin parameter
10,000
g. Jumlah Eritosit / Lekosit parameter
10,000
h. Jumlah Trombosit paramete
r
10,000
i. Hematokrit / PVC / Ht parameter
10,000
j. Laju Endap Darah / LED / BSE parameter
10,000
k. Nilai Absolut MCH / MCV / MCHC parameter
25,000
l. Golongan Darah parameter
12,000
m. Hitung Jenis Lekosit (Differential Count) parameter
12,000
n. Morfologi Apus Tepi (ADT) parameter
75,000
o. Morfologi Apus Sumsum Tulang paramete
r
50,000
p. Waktu Pembekuan (BT) parameter
10,000
r. Malaria / DDR parameter
15,000
s. Jumlah Eosinofil parameter
10,000
t. Sel LE parameter
u. Retraksi Bekuan paramete
r
10,000
v. Retikulosit parameter
15,000
w. Widal parameter
25,000
x. Direct Preparat / Preparat Langsung parameter
15,000
y. Preparat Gram parameter
15,000
z. Preparat BTA per 1 (satu) kali pemeriksaan paramete
r
8,000
aa.
ICT TB parameter
120,000
bb
.
HBsAG paramete
r
35,000
cc
.
IgG/Ig M parameter
120,000
dd.
Cholestrol Total parameter
15,000
Cholesterol Total Rapid (Cair) parameter
20,000
ee.
Cholestrol HDL parameter
15,000
ff. Cholestrol LDL paramete
r
15,000
gg
.
Trigliserida parameter
18,000
Trigliserida Rapid (Cair) 30,000
hh.
Darah (Cair) parameter
15,000
ii. Darah (Stik) parameter
12,000
jj. SGOT paramete
r
15,000
kk.
SGPT parameter
15,000
ll. Bilirubin Total / Direct / Indirect paramete
r
12,000
m
m
Ureum parameter
14,000
nn.
Kreatinin parameter
14,000
- 12 -
1 2 3 4
oo
.
Asam Urat (cair) parameter
15,000
Asam Urat (stik) 15,000
pp
.
Tes Kehamilan / PP Tes parameter
12,000
qq.
Analisa Sperma parameter
35,000
rr. Tes Narkoba (3 Parameter) paramete
r
125,000
ss.
Protein Total parameter
15,000
uu
.
Alkali Fosfatase paramete
r
17,000
vv. Gamma GT parameter
17,000
ww Beazidine Test (Darah Samar) parameter
17,000
xx
.
OGTT (Oral Glukosa Tolerace Total) paramete
r
75,000
yy. Anti HAV parameter
125,000
zz. Anti HCV paramete
r
125,000
aa
a
CK-MB parameter
75,000
bbb
LDH parameter
40,000
cc
c
Troponin T parameter
175,000
ddd
Analisa Gas Darah (AGD) parameter
175,000
ee
e
IgM Anti Salmonella paramete
r
125,000
fff. Rheumatoid Factor parameter
30,000
ggg RV parameter
35,000
hh
h
SO parameter
35,000
iii. Hb Elektroporesa parameter
350,000
jjj. CK-N parameter
60,000
MEDICAL CHECK UP a. Paket Dasar Pemeriksaan Fisik Dokter Umum orang 20,000
b. Paket Standar - Pemeriksaan Fisik Dokter Umum orang 20,000
- Pemeriksaan Penunjang : 1) Laboratorium : a) Haemoglobin tindakan 10,000
b) Leucocyt tindakan 10,000
c) LED tindakan 10,000
d) Hitung Jenis tindakan 10,000
e) Kreatinin tindakan 14,000
f) SGOT tindakan 17,000
g) SGPT tindakan 17,000
h) Urine Rutin tindakan 11,000
2) EKG tindakan 45,000
3) Thorax Foto tindakan 65,000
4) Pemeriksaan Akhir tindakan 20,000
5) Adm tindakan 10,000
Total Biaya Paket MCU Standar
orang 220,000
c. Paket Lengkap - Pemeriksaan Fisik Dokter Umum tindakan 20,000
- Pemeriksaan Penunjang : tindakan 1) Laboratorium : a) Haemoglobin tindakan 10,000
b) Leucocyt tindakan 10,000
- 13 -
1 2 3 4
c) LED tindakan 10,000
d) Hitung Jenis tindakan 10,000
e) Ureum tindakan 14,000
f) Kreatinin tindakan 14,000
g) SGOT tindakan 17,000
h) SGPT tindakan 17,000
i) HBSAg tindakan 90,000
j) Gula Darah (Stik) tindakan 16,000
k) Glukosa 2 Jam PP tindakan 14,000
l) Trigliserida tindakan 20,000
m) Asam Urat tindakan 16,000
n) Urine Rutin tindakan 11,000
2) EKG tindakan 45,000
3) Thorax Foto tindakan 65,000
4) Pemeriksaan Akhir tindakan 20,000
5) Adm orang 10,000
Total Biaya Paket MCU
Lengkap
orang 429,004
d. Paket Eksekutif A untuk Pria 1) Dokter Spesialis Penyakit Dalam orang 50,000
2) Dokter Gigi orang 20,000
3) Laboratorium : a) Haemoglobin tindakan 10,000
b) Leucocyt tindakan 10,000
c) LED tindakan 10,000
d) Hitung Jenis tindakan 10,000
e) Ureum tindakan 14,000
f) Kreatinin tindakan 14,000
g) SGOT tindakan 17,000
h) SGPT tindakan 17,000
i) HBSAg tindakan 90,000
j) Glukosa Puasa tindakan 16,000
k) Glukosa 2 Jam PP tindakan 14,000
l) Kolesterol Total tindakan 14,000
m) HDL tindakan 17,000
n) LDL tindakan 17,000
o) Trigliserida tindakan 20,000
p) Asam Urat tindakan 16,000
q) Urine Rutin tindakan 11,000
r) Pemeriksaan Hematologi Analyser tindakan 35,000
s) Widal tindakan 25,000
6) EKG tindakan 45,000
7) Thorax Foto tindakan 65,000
8) USG Abdomen Upper Lower tindakan 65,000
9) Pemeriksaan Akhir tindakan 20,000
10)
Administrasi orang 10,000
Total Biaya Paket MCU
Eksekutif Pria
orang 435,000
e. Paket Eksekutif A untuk Wanita 1) Dokter Spesialis Penyakit Dalam orang 2) Dokter Gigi orang
- 14 -
1 2 3 4
3) Laboratorium : a) Haemoglobin tindakan 10,000
b) Leucocyt tindakan 10,000
c) LED tindakan 10,000
d) Hitung Jenis tindakan 10,000
e) Ureum tindakan 14,000
f) Kreatinin tindakan 14,000
g) SGOT tindakan 17,000
h) SGPT tindakan 17,000
i) HBSAg tindakan 90,000
j) Glukosa Puasa tindakan 14,000
k) Glukosa 2 Jam PP tindakan 14,000
l) Kolesterol Total tindakan 16,000
m) HDL tindakan 17,000
n) LDL tindakan 17,000
o) Trigliserida tindakan 20,000
p) Asam Urat tindakan 16,000
q) Urine Rutin tindakan 11,000
4) EKG tindakan 45,000
5) Thorax Foto tindakan 65,000
6) USG Abdomen Upper Lower tindakan 65,000
7) Pemeriksaan Fisik Kebidanan tindakan 50,000
8) Pap Smear tindakan 125,000
9) Pemeriksaan Akhir tindakan 20,000
10)
Administrasi orang 10,000
Total Biaya Paket MCU Wanita orang 697,004
f. Paket Eksekutif B - Pemeriksaan Fisik Dokter Spesialis Penyakit Dalam orang 50,000
- Pemeriksaan Penunjang : 1) Laboratorium : a) Haemoglobin tindakan 10,000
b) Leucocyt tindakan 10,000
c) LED tindakan 10,000
d) Hitung Jenis tindakan 10,000
e) Ureum tindakan 14,000
f) Kreatinin tindakan 14,000
g) SGOT tindakan 17,000
h) SGPT tindakan 17,000
i) HBSAg tindakan 90,000
j) Glukosa Puasa tindakan 14,000
k) Glukosa 2 Jam PP tindakan 14,000
l) Kolesterol Total tindakan 16,000
m) HDL tindakan 17,000
n) LDL tindakan 17,000
o) Trigliserida tindakan 20,000
p) Asam Urat tindakan 16,000
q) Urine Rutin tindakan 11,000
2) EKG tindakan 45,000
3) Thorax Foto tindakan 65,000
- 15 -
1 2 3 4
4) Pemeriksaan Akhir tindakan 20,000
5) Administrasi orang 10,000
Total orang 507,004
g. Paket Pilihan - Pemeriksaan Fisik Dokter Umum orang 20,000
- Pemeriksaan Penunjang : Sesuai kebutuhan
1
2
HOME CARE a. Transportasi Home Care kunjunga
n 25,000
b. Visit dokter orang 100,000
d. Kunjungan untuk 1 kali tindakan tindakan 75,000
1
3
PENDIDIKAN DAN PENELITIAN a. Latihan Kerja / Dokter Muda bulan 250,000
b. Latihan Kerja Forensik / Dokter Muda kelompok 150,000
c. PKL / Magang / Orang / SMK bulan 50,000
d. PKL / Magang / Orang / D 3 bulan 100,000
e. PKL / Magang / Orang / S 1 bulan 150,000
f. PKL / Magang / Orang / Profesi bulan 200,000
g. Studi Banding / Orang hari 50,000
Sukabumi, 15 Februari 2017
Wali Kota Sukabumi
Cap ttd.
Mohamad Muraz