Embed Size (px)
Citation preview
No: 11
LEMBARAN DAERAHPROPINSI DAERAH ISTIMEWA ACEH
TAHUN 1987
SERI "B" No.1
PERATURANDAERAH PROPINSI OAERAH ISTIMEWA ACEHNOMOR : 4 TAHUN 1986
TENTANG
RETRIBUSI ATAS PELAYANAN KESEHATANPADA RUMAH SAKIT UMUM DOKTER ZAINOEL ABIDIN
BANDA ACEH
DENGANRAHMAT TUHAN YANGMAHA ESA
GUBERNUR KEPALA DAERAH ISTIMEWA ACEH
Menimbang:
a. bahwa Peraturan Daerah Propinsi Daerah Istimewa Aceh Nomor 1 Tahun197Q tentang Pemungutan Retribusi Daerah Atas Pengobatan/Perawatandan Pemeriksaan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Propinsi DaerahIstimewa Aceh (Lembaran Daerah Nomor 38 Tahun 1971), sudah tidaksesuai lagi dengan perkembangan pemerlritahan, kemajuan tehnologiilrnu kedokteran dan keadaan perekonomian dewasa ini sehingga periu ditinjau kembali.
b. bahwa untuk lebih meningkatkan pelayanan kesehatan terhadap masyarakat dan peningkatan pendapatan Daerah, periu mengatur dan rnenetap- .kan kembaii ketentuan-ketentuan tentang retribusi atas pelavanan kesehatan pada Rumah Sakit Umum Dokter Zainoel Abidin Banda Aceh.
c. bahwa untu k maksud tersebut perlu menetapkan dalam suatu PeraturanDaerah.
Mengingat:
1. Undang-undang Nomor 24 Tahun 1956 tentang..Pembentukan PropinsiAceh;
-77-
2. Undang-undang Nomor 12 Drt Tahun 1957 tentang Peraturan UmumRetribusl Daerah ;
3.. Undang-undang Nomor 9 Tahun 1960tentang Pokok-pokok Kesehatan ;
4. Undang-undang Nomor 5 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Pemerintadi Daerah ;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 1952 tentang Pelaksanaan Pelaksanaan Penyerahan sebahagian dari Urusan Pemerintah Pusat mengenaiKesehatan kepada Daerah-daerah Swatantra ;
6. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 031/BirhukI1972 tentangPedoman. Pengaturan Tarlf Rumah Sakit Pemerintah)0 Surat KeputusanMenteri Kesehatan Nomor 033/Birhuk /1972 tentang Pedoman Pengaturan Tarif Rumah Sakit.
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 14 Tahun 1974 tentang BentukPeraturan Daerah ;
8. Instruksi Menteri Dalam Negeri Nomor 11 Tahun1969 tentang Penertiban Pungutan Daerah ;
9. Keputusan Bersama Menteri Dalam Negerl dan Menteri Kesehatan tanggal
11 Agustus 1977 Nomor 2.85 Tahun 1977 tentang Pedoman Pelak-179/Men.Kes/SK/VIII/1972
sanaan Pemungutan Pelayanan Kesehatan.
10. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nemer 233/Men.Kes/SK/VI/1983tentang Penetapan Tambahan Beberapa RSU Pemerintah sebagal RSUPemerintah Kelas Bdan C ;
11. Peraturan Daerah Proplnsl Daerah Istimewa Aceh Nomor 5 Tahun 1984tentang Susman Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Ul11um DokterUmum Zainoel Abidin,
Dengan persetujuan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Propinsi Daerah istimewa Aceh,
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERATURAN DAERAH PROPINSI DAERAH ISTIMEWA ACEH TENTANG RETRIBUSI ATAS PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAHSAKIT UMUM DOKTER ZAINOE.L ABIDIN.BANDA ACEH.
-78-
•
•
«
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :
a. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Propinsl Daerah Istimewa Aceh ;
b. Gubernur Kepala Daerah adalah Gubernur Kepala Daerah IstimewaAceh ;
c. Rumah Sakit Umum adaiah Rumah Sakit Umum dokter Zainoel AbidinBanda Aceh ;
d. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum dokter Zainoel AbidinBanda Aceh ;
e. Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan pemeriksaan, pengobatan, reohabilitasi, preventip, promatip dan pelayanan pendidikan/penelitian.
Pasal 2
Untuk kepentingan masyarakat Pemerintah Daerah memberikan pelayanankesehatan kepada setiap orang yang membutuhkannya.
Pasal 3
(1). Pember ian pelayanan kesehatan sebagaimana tersebut pada pasal 2 Peraturan Daerah ini dilakukan oleh Rumah Sakit Umum.
-,
(2). Tata cara/tehnis pemberian pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit. Umum, diatur dan ditetapkan oleh Direktur dengan memperhatikan ketentuan dan tata cara yang berlaku untuk itu
Pasal 4
(l). Terhadap setiap orang yang menerima pelayanan kesehatan pada RumahSakit Umum, Pemerintah Daerah memungut retribusi.
(2). Pungutan retribusi dimaksud pada ayat (1) Pasal ini dilakukan oleh Direktur atau pejabatjpetugas yang ditunjuk.
Pasal 3
Besarnya retribusi tersebut pada Pasal 4 Peraturan Daerah ini, ditetapkan sesuai dengan jenis pelavanan dan klas/ruang rawat nginap sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir yang merupakan bagian tidak terpisahkan dariPeraturan Daerah ini.
Pasal 6
(1). Bagi Pegawai Negeri, penerima pensiun serta anggota keluarganya sesuai
-79-
dengan Keputusan Presiden Nomor 230 Tahun 1968 tanggal13 Juli 1968berlaku sepenuhnya ketentuan-ketentuan Badan Penyelenggaraan DanaPemeliharaan Kesehatan (BPDPK).
(2). Orang miskin, orang cacat, Veteran Perintis Kemerdekaan, anak-anakyatim/piatu yang dipelihara di rumah-rumah pemeliharaan anak-anakyatim dapat dibebaskan sepenuhnya atau sebagian dari pernbavaranuang retribusi.
(3). Untuk pelayanan peserta Keluarga Berencana (KB) yang termasuk program nasional keluarga berencana diberikan pelayanan kesehatan secaracuma-cumatermasuk semua akibatnya (komplikasi).
Pasal 7
Semua penerimaan retribusi tersebut pada pasal 4 Peraturan Daerah ini merupakan pendapatan Daerah dan harus di setor ke Kas Propinsl Daerah Istimewa Aceh sesuai dengan ketentuan yang berlaku, oleh petugas/pejabat yangditunjuk Direktur.
Pasal 8
Hal-hal yang belum cukup diatur, dalam Peraturan Daerah ini akan ditetapkan leblh lanjut oleh Gubernur Kepala Daerah, sepanjangmengenai peraturanpelaksanaannya dengan memperhatikan ketentuan dan pedoman yang berlaku.
Pasal 9
Dengan berlakunya Peraturan Daerah ini, maka Peraturan Daerah PropinsiDaerah Istimewa Aceh Nomor 1 Tahun 1970 tentang Pemungutan RetribusiDaerah Atas Pengobatan/Perawatan dan Pemeriksaan Kesehatan pada RumahSakit Umum Propinsi Daerah Istimewa Aceh (Lembaran Daerah Nomor 38Tahun 1971) beserta dengan semua ketentuan-ketentuan pelaksanaannya dlnyatakan tidak berlaku lagi.
Pasal 10
Peraturan Daerah ini mulai berlaku sejak tanggal diundangkan dalam Lembaran Daerah Propinsi Daerah Istimewa Aceh.
Banda Aceh, 2 Mei 1986
-80-
•
DEWAN PERWAKILAN RAKYATDAERAH PROPINSI DAERAH
ISTIMEWA ACEH,
ketua
(H. ACHMAD AMINS)
Diundangkan dalam Lembaran Daerah Prapinsi Daerah Istimewa Aceh
Nornor 11 tgl 1 Me; 1987Seri "B" No.1
SEKRETARISWILAYAH/DAERAH,
(ASNAWI HASJMY. SH )NIP: 390003081
GUBERNUR KEPALA DAERAHISTIMEWA ACEH,
( H. HADI THAJEB )
Peraturan Daerah in; telah disahkanoleh Menteri Dalam Negeri denganKeputusannya Nornor : 973.435-21834 tgl. 9 - 10 - 1986
-81~
PENJELASAN
1. U MUM
1. Bahwa Rumah Saklt Umum dokter Zalnoel Abidln Banda Aceh telah dltetapkan menjadi RSU Pemerintah Tipe B dan berfungsi sebagal RumahSakit Umum dan Rumah Sakit Pusat Rujukan untuk Propinsi Daerah lstimewa Aceh, disarnping itu juga merupakan Rumah Sakit Pendidikan tempat mendidik dokter/dokter ahli dan paramedis.
2. Bahwa sesuai dengan kedudukan dan fungsinva maka Rumah SakitUmum dokter Zainoel Abidin Banda Aceh, perlu leblh meningkatkanmutu pelayanan kesehatan terhadap masvarakat yang membutuhkannya,
3. Peningkatan pelayanan kesehatan terhadap masvarakat harus pula dldukung dengan peningkatan penyediaan dana, sehingga mutu pelavanankesehatan benar-benar dapat ditingkatkan dan leblh terjamin kelancarannya.
4. Bahwa dalam usaha untuk memenuhi maksud tersebut diatas, perlu meninjau kembali Peraturan Daerah Propinsi Daerah lstimewa Aceh Nomor1 Tahun 1970 tentang Pemungutan Retribusl Daerah Atas Pengobatan/Perawatan dan Pemerlksaan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Proplnsl Daerah Istlmewa Aceh dan menetapkan kembali ketentuan-keten
tuan tentang pungutan retrlbusi pada Rumah Sakit Umum dokter Zainoel Abidln Banda Aceh yang sesuai dengan perkembangan pemerintahan dan perekonomian dewasa ini dalam usaha untuk lebih meningkatkanpelayanan kesehatan masyarakat dan pendapatan Daerah.
5. Bahwa untuk maksud tersebut dan sesual dengan ketentuan-ketentuanyang berlaku, maka pengaturan pungutan retribusi atas pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Umum dokter Zainoel Abidin Banda Acehharus dlatur dan ditetapkan dalam suatu Peraturan Daerah.
II. PASAL OEM) PASAL :
1. Pasal1 sjd Pasal 3 cukup jelas.
2. Pasal 4 ayat (1) dan ayat (2) :
(1). Sesuai dengan ketentuan yang berlaku, maka setiap orangjbadanyang menerirna jasa nvata dar] Pemerlntah Daerah dikenakanretrlbusi Daerah sebagai Imbalan jasa tersebut,
(2). Direktur menunjuk salah seorang petugas/pegawai dllingkungan Rumah Sakit Umum sebagai Bendaharawan Penerima Retri-
-82-
•
"
•
e
•
•
,
busi yang ditetapkan dalam Peraturan Daerah ini, sesuai denganketentuan yang berlaku untuk itu.
3. Pasal 5 cu kup jelas.
4. Pasal 6 ayat (1) cukup jelas.
5. Pasal 6 ayat (2) :
(2). Untuk Pembebasan retribusi sebahagian atau seluruhnya yangbersangkutan harus menunjukkan Surat Keterangan yang diperlukan untuk itu yang dikeluarkan oleh Camat setempat danakan diatur lebih lanjut dengan keputusan Gubernur KepalaDaerah.
6. Pasal6 ayat (4) cukup jelas,
7. Pasal 7
Retribusi yang merupakan pendapatan Daerah sebagaimana dimaksudpada pasal ini termasuk didalamnya jasa medis yang akan dikembalikankepada tenaga medis yang berhak dan akan ditetapkan lebih ianjut dengan keputusan Gubernur Kepala Daerah.
8. Pasal8 sid Pasal10 cukup jelas.
-83-
LAMPI RAN , PERATURAN DAERAH PROPINSI DAERAH ISTIMEWA ACEHNOMOR ,4 TAHUN 1986 TANGGAL 2 M A I 1986 -------
UtamaIIIIII
Jumlah biaya bahan + Alat + Jasa Medis Ket
Utama
Jasa Medls
III II
Blava bahan dan alat[enis Tindakan _UN I T IINSTALASI
No.
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Pemeriksaan Kesehatan 250,00General Chek UP 20.000,00
Pemeriksaan dokterAhli : Mata, T.H.T,Jantung, Penv. DalamGigi, Leboratcrlum.Radiologi (Pete Thorax) dan diberi Bukuhastl.
1.000,002.500,00
400.00400.00400,00400.00
1.000,00
300,00
250.00 500,0030.000,00 50.000,00
300.00
400,00'
400.00400.00400,00
1.000,00
Exterpa{iet +,Anestesi
Incisi + Aneetes!
Inc i s iJatt + Anestesi
Circumsisi
Khusus : TumorIOperasikecil, luka robek 1.000,00Perbalkan tula09 [Gips} 2.500,00
Karels (kartu + resep +Suntlk l
pollklmlk Bedah
Unit Rewat Jalan
dot
300,00300,00300,00300,00500,00
300,00300,00300,00300,00
500,00
TINDAKAN LAINNYA DICANTUMKAN PADA HALAMAN BERIKUT.
Tanpa tindakan (Resep)
Extractie
Tambalan
Tambalan tetapKarang Gigi
Film
potlklinik Gigi :
.. • ., • •
2 3 4 5 6 7 8 9 10
"
11 12 13
- 4.00,00 4.00,00- 4.00,00 4.00,00
+ 100/Km + 100/KmBahan bakar tambahan. dan blaya perjalanan suctr di tanm.lungsipemakai, sesuar dengan ketentuan yangberlaku.
I00V>I
3.Laboratorium : Daftar pada halaman berikut4. Far mas i Harga cbat pada halaman beri
kut. '5. Vis u m - Umum
- Asuransi
6. AMBULANCE/AMBULANCE JENAZAH :a. Pemakaian :
- Ambulance orang sakit- Ambulance Jenazah
untuk paslen kelas III/Kalas II1. Dalam Kota2. Luar Kata
b. Pemakaian:.... Ambulance orang sakit- Ambulance Jenazah
untuk pasien Keres I/Utama :1. Dalam Kota2. Luer Kota
2.500,00·5.000,00.
1.000,001.000,00 ++ 50/Km
4.000.004.000,00+ 100/Km
2.500,005.000,00
1.000,000
1.000,00+ 50/Km
5.000,0010.000,00
1.000,00
1.000,00+ 50/Km
Bahan bakar tambahan dan btava perjalanan suotr di tanggung slpemakai, sesuel dengan ketentuan yang berl aku.
II. RAWAT NGINAP :- DewasafAnak bay i sakIt- Perinatologi-Visite- Konaultast-ICCU/lCU
2.000,00 6.000,0012.000,0024.000,002.000,00
_3. . . 3.000,00 6.000,000- 3.000,00 6.000,00 8.000,00 6.000,08
6.000,0
Uang visite ini dipungut paling lama untuk 9(sembilan) hari (Penentuandisesuaikan denganrata-rata hari rawatan (Length of Stay) yaitu7-9hari)
KUNJUNGAN DAN KONSULTASI :Kunjungan kepada pasien disamakan dengan konsultasi, sebagai berikut :1. Kelas Utama Rp. 8.000,002. Kelas I . . . . . . . . . . . . . . . Rp. 6.000,003. Kelas II . . . . . . . . . . . .. . . Rp. 3.000,004. Kelas III Rp.
III. 2. TINDAKAN OPERASI :
TARIP MENGGUNAKAN PERALATAN DAN JASAMEDIS :
. III. 1.
TARIP DALAM RUPIAH
I00
'"I
GOLONGAN OPERASI PERINCIAN BIAYA
1. Operasi Kecil a Alat-alat + Fasilitas/Kamar Bedah :b.lasa Medis Ahli Bedahc. [asa Medis Anestesi
UTAMA
12.700,0033.000,0011.000,00
10.000,0033.000,0011.000,00
11
7.200,0021.600,00
7.200,00
III
5.000,00
)UMLAH 56.700,00 54.000,00 36.000,00 5.000,00
2. Operasi Sedanga. Alat-alat + Fasllitas/Kamar Bedah :b. )asa Medis Ahli Bedah .c. [asa Medis Anestesi
27.000,00108.000,00
36.000,00
21.600,00108.000,00
36.000,00
14.400,0064.800,Op21.600,00
10.000,00
lUMLAH 171.000,00 165.600,00 100.800,00 10.000,00
Catatan : Kunjungan = Visite
• • • •
GOLONGAN OPERASI PERINCIAN BIAYAUTAMA
TARIP DALAM RUPIAH
II III
, I00
"I
3. Operas; Besar :
a. Alat-alat + Fasilitas{Kamar Bedah:
b. [asa Medis Ahli Bedahc. Jasa Ahli Anestesi
JUMLAH
36.000,00135.000,00
45.000,00
216.000,00
32.000,00135.000,00
45.000,00
212.000,00
27.000,0081.000,00,27.000,00
135.000,00
20.000,00
•20.000,00
Medls Jumlah Biaya Bahan + Alat + [asa Med.ising Kelas Masing·masing Kelas
ta III II I Utama
I (6)7-111 {6+8=12} - (6'9=' 3\ /6+10=14
),00 5.000,00 13.000,00 15.000,00 17.000,00
),00 5.000,00 13.000,00 15.000,00 17.000,00
),00 5.000,00 13.000,00 15.000,00 17.000,00
l,OO 2.000,00 4.000,00 5.000,00 5.000,00
),00 2.500,00 5.000,00 5.000,00 5.500,00
),00 4.000,00 8.000,00 8.500,00 9.000,00
l,OO 12.000,00 12.000,00 31.000:00 37.000,00
),00 2.000,00 4.000,00 5.000,00 5.000,00
),00 3.000,00 5.000,00 7.000,00 7.000,00
l,OO 1.500,00 3.500,00 4.500,00 4.500,00
),00 1.200,00 2.700,00 3.200,00 3.200,00
>,00 2.000,00 3.000,00 4.000,00 4.000,00
l,OO 2.000,00 4.000,00 6.000,00 6.000,00
I
12.001
12.00
12.001
3.001
3.0n
5.00 1
2-5.001
3.001
4.00
3.00 1
2.00
2.001
4.00
'a [asa,g'mas
Utan
.J1O
UN I T f Jenis BAHAN DAN ALAT SEMUA KELASBial
MJsilNo. TtndakanINSTALASI
. Bahan '" [umlah III II I
(6-4.5\ 18\•._-
(I) (2) (3) (4) (5) 7) (9) --
1. UNIT RAWAT JAlAN :
_. Karels (
Poliklimk( lillat hall.
2. UNIT ANESTHESI :
2.1. Monitoring 5.000,00 - 5.000,00 - 8.000,00 10.000,00
2.2. Bronchoscopy 5.000,00 - 5.000,00 - 8.000,00 10.000,00
::.3. Resusitasi 5.000,00 - 5.000,00 - 8.000,00 10,000,00
2.4.ECG 2\000,00 - 2.000,00 - 2.000,00 3.000,00
2.5.lntubusi 2.500,00 - 2.500,00 - 3500,00 3.000,00
2.6. Pemasangan CVP 4.000,00 - 4.000,00 - 4.000,00 4.500,00
2.7. Oesophegoscopy 12.000,00 - 12.000,00 - 15.000,00 20.000,00
2.8. Respirator Therapy 2.000,00 - 2.000,00: - 2.000,00 3.000,00
2.9. E E G 3.000,00 - 3.000,00 - 2.000,00 4.000,00.
2.10. Venaseksi 1.500,00 - 1.500,00 - 2.000,00 3.000,00
2.11. Arter! punksi 1.200,00 - 1.200,00 - 1.500,00 2.000,00
2.12. Hvpoterml kontrol 2.000,00 - 2.000,00 - 1.000,00 2.500,00
. 2.13. Bronchial tiolet 2.000,00 - 2.000,00 - 2.000,00 4.060,00
I0000I
• • > •
[umlah Biaya Bahan + Alat + lase MedlsMasing·masing Kalas
doccI
TARIP TINOAKAN MEOIK. PENUNJANG DIAGNOSTIK. TERAPI DAN JASA MEDIS
UN I T I BAliAN DAN ALAT SEMUA KEl.AS BIAYA IASA MNo. Jenis Tfndakan Masingillilsing I<
INSTALA-Sl _.~- "_.._.-Bahan Alat [umlah III II I
(1) (2) (3) (4) (5) (6 4'5) (7) (8) (9)----I·_.
3. UNIT PElAYANAN DARURAT
MEDIK :
3.1. Sub Unit Darurat
- Karels Pofikllnlk 300,00 - 300,00 - - -3.2. Sub Unit Bedah
- Kareis Poliklinik 300,00 - 300,00 -- - _.
3.3. [ahlt menjahit 600,00 - 600,00 - .-
3.4. Debrldemen 400,00 - 400,00 - - .-
3.5. Reposlsl 400,00 - 400,00 -- -
3.6. EKG' Monitoring 400,00 - 400,00 - -3.7. Deflprllasl 400,00 - 400,00 - - -3.8. Resusitasi 400,00 - 400,00 -- - -3.9. Kcnservatlf 400,00 r- 400,00 .- - -3.10. Dehidrasi 400,00 _. 400,00 _. - --3.11. Maagslang 400,00 - 400,00 - - -
3.12. Penyaklt Asma 400,00 - 400,00 - - -3.13. E.T. T. 400,00 - 400,00 - - -
3.14. K 0 I i k 400,00 - 400,00 - - -3.1 S~ Kateterfsas! 400,~ - 400,00 - - -3.16. Observes! 400,00 I .~
400,00 , - - .-
EDISetas
Utama
(10)
II
1""7=11)
300,00
300,00
600,00
400,00
400,00
400,00
400,00
400,00
400,00
400,00
400,00
400,00
400,00
400,00
400,00
400,00
/I
(6+8"12) (6+9"13)
Utama
(6+10=14)
~fI
RADIOlOGJ
UN IT I BAHAN DAN ALAT SEMUA KElASBiaya [asa Medis [umlah Biaya Bahan + Alat + [asa Medis
No: [enls Tindakan Masing·masingKelas Masing-masing KelasInstalasl Bahan Alat [umlah III 'II I Utama III II I Utama H
(1) (2) (3) (4) (s) (6=4"1 (7) (8) (9) (10) (6.7-11) (6+8=12) (6+9-13) (6)10-14)
UNIT RADIOLOGI : PEMERIK·
SAAN KECIL(pada umumnya -
tanpa kontras)
4.0. Sinar tembus 1.500,00 1.500,00 - 1.500,00 2.500,00 3.000,00 1.500,00 3.000,00 4.000,00 4.500,004.1. Kepala (Sinus, Mastoid, 2.500,00 1.500,00 4.000,00 - 4.000,00 5.000,00 6.000,00 4.000,00 8.000,00 9.000,00 10.000,00
Rahang)4.2.Thorax 2.000,00 500,00 2.500,00 - 3.0QO,00 5.000,00 5.000,00 2.500,00 5.500,00 7.500,00 7.500,004.3. Abdomen 2.000,00 500,00 2.500,00 - 3.000,00 5.000,00 5.000,00 2.500,00 5.500,00 7.500,00 7.500,004.4. PangguJ(Pelvis) 2.000,00 500,00 2.500,00 - 3.000,00 5.000,00 5.000,00 2.500;00 5.500,00 7.500,00 7.500,004.5. Extramltas [Atas bawah) 2;000,00 500,00 2.500,00 - 3.000,00 5.000,00 5.000,00 2.500,00 5.500,00 7.500,00 7.500,004.6. Columna Vest,
a, Cervtca! 3.000,00 1.000,00 4.000,00 - 3.000,00 5.000,00 6.000,00 4.000,00 7.000,00 9.000,00 10.000,00b, Torakal 4.000,00 1.000,00 5.000,00 - 3.000,00 5.000,00 6.000,00 5.000,00 8.000,00 10.000,00 11.000,00c, Lumbal, Sacral 3.500,00 1.500,00 5.000,00 - 5.000,00 5.500,00 6.000,00 5.000,00 10.000,00 10.500,00 11.000,00
4.7. Pelvlmetrl 4.000,00 1.000,00 5.000,00 - 3.000,00 5.000,00 6.000,00 5.000,00 8.000,00 10_000,00 11.000,004.8. Memograf 4.000,00 2.000,00 6.000,00 - 4.000,00 6.000,00 6.000,00 6.000,00 10.000,00 12.000,00 12.000,004.9. Plasentograf 4.000,00 2.000,00 6.000,00 - 4.000,00 6.000,00 6.000,00 6.000,00 10.000,00 12.000,00 12.000,004.10. Survey Tulang A
(Panggul, Kepaia, Lumbal,Torakal) 8.000,00 2.000,00 10.000,00 - 4.000,00 6.000,00 8.000,00 10.000,00 14.000,00 16.000,00 18.000,00
4.11. Survey Tulang B (Panggul,Kepala, Lumbal, Torakal,Extramitas 10.000,00 2.000,00 12.000,00 - 4.000,00 6.000,00 8.000,00 12.000,00 16.000,00 18.000,00 20.000,00
4.12. Fomograf 6.000,00 2.000,00 8.000,00 - 6.000,00 8.00n,00 8.00(J,OO 8.000,00 14.000,00 16.000,00 16.000,004.13. Abdomen 3 poslsi 6.000,00 1.500,00 7.500,00 - 4.000,00 6.000,00 6.000,00 7.500,00 11.500,00 13.500,00 13.500,00
~ • e • > •
J,~
UNIT I BAHAN DAN ALAT SE~tuA KELA~ Blaya Ja53 Medis [umlah BiayaBahan + Alat + [asa MedisNo. lents Tlndakan Masing-masing kelas Maslng-maslng KelasInstalasi
Bahan Jumlah II ,Alat "' II • I Utama "' Utama-
~f-(2) (3) (4) (5) (6-4+5) (7) (8) (9) (10) (6+7=11) (6+8-12) (6+9-13) (6+10=1'4)
RADIOLOGI: PEMEAIKSAAN
SEOANG
(Pada umumnya dengan kontrasj
"Oesphagus 3.000,00 1.000,00 4.000,00 - 3.000,00 5.000,00 6.000,00 4.000,00 7.000,00 9.000,00 .10.000,00
2. lambung ~.OOO,OO 3.000,00 7.000,00 - 7.000,00 9.000,00 10.000,00 . 7.000,00 14.000,00 16.000,00 17.000,003. Ususkecil 6.000,00 3.000,00 9.000,00 - 7.000,00 9.000,00 10.000,00 9.000,00 16.000,00 18.000,00 19.000,004:' Kclcn/csus besar 7.000,00 3.000,00 10,000,00 - 10.000,00 12.000,00 12.000,00 10.000,00 20,000,00 22.000,00 22.000,00
5. [antung Analisa 4.000,00 1.000,00 5.000,00 - 3.000,00 5.000,00 6.000,00 5.000,00 .8.000,00 10.000,00 11.QOOPO
6. Kcleslstograf Oral 6.000,00 2.000,00 8.000,00 - 7.000,00 9.000,00 10.000,00 8.000,00 15.000,00 17.000,00 18.000,00
7. Kolessistografi _. Intravena 6.000,00 2.000,00 8.000,00 - 8.000,00 10.000,00 .12.000,00 8.000,00 16.000,00 18.000,00 20.000,00
8. Pyelografi Intravena 8.000,00 4.000,00 12.000,00 - 8.000,00 10.000,00 12.000,00 12.000,00 20.000,00 22.000,00 24.000,00
9. Pyelografi Rerograd 8.000,00 4.000,00 ". ·12.000,00 - 8.000,00 10.000,00 12.000,00 12.000,00 20.000,00 22,000,00 24.000,00
.1 10 Uretrograf . 4.000,00 2.000,00 6.000,00 - 6.000,00 8.000,00 10.000,00 6.000,00 12.000,00 14.000,00 16.000,00
11. Sistografi 4.000,00 2.000,00 6.000,00 - 6.000,00 8.000,00 10.000,00 6.000,00 12.000,00 14.000,00 16.000,00
12. HSG 5.000,00 3.000,00 8.000,00 - 8.000,00 12.000,00 12.000,00 8.000,00 16.000,00 20.000,00 20.000,00
13. Artogtaf 5.000,00 3.000,00 8.000,00 - 8.000,00 12.000,00 12.000,00 8.000,00 16.000,00 /20.000,00 20.000,00
14. Fistulografi 4.000,00 3.000,00 7.000,00 - 8.000,00 10.000,00 12.000,00 7.000,00 15.000,00 17.000,00 19.000,00
.000,001 30
Jumlah BlayaBahan + Alat+ [asa MedisMaslng-maslng Kelas ,
m, III II I Ulama~
'(6+7=11) (6+8,...12) (6+9-13)C~
~- (6+10=14)
>0,00 90.000,00 140.000,0< 150.000,00 160.000,00
10,00 75.000,00 115.000,00 120.000,00 125.000,00
lO,OO 60.000,00 90.000,00 95.000,00 100.000,00
)0,00 75.000,00 115.000,00 120.000,00 125,000,00
1°100 60.000/00 90.000,00 95.000,00 100.000,00
10,00 60.000,00 90.000,00 95.000,00 100.000,00
10,00 70.000,00 105.000,00 110.000,00 115.000,00
10,00 -50.000,00 75.000,00 80.000,00 85.000,0<
10,00 50.000,00 75.000,00 80.000,00 85.000,0
lO,oo 50.000,00 75.000,00 80.000,00 85.000,010,00.... 40.000,00 60.000,00 65.000,00 70.000,0
lO,OO 40.000,00 60.000,00 65.000,00 70.000,0
10,00 40.000,00 60.000,00 65.000,00 70.000,0
lO,OO "40.000,00 60.000,00 65.000,00 70.000,0<
fO,OO 49·000,00 60.000,00 65.000,00 70.QOO,0
[asa Medismasing kelas
'-=[~(9)
.000,00 70
000,00 50
.000,00 40
000,00" SO
.000,00 10
.000,00 40
,000,00 45
,.000,00 35
.000,00 'oS
.000,00 35
.000,00 ·30
.000,00 30
.000,00 30
.000,00 30
N U N IT I J' T' dak BAHAN DAN ALAT SEMUA KELAS MBl~yao. ems In a an aanglnstalasi
Bahan Alat Jumlah III II
(1) (2) (3) (4) (5) (6-4+5) (7) f--fsj-- -
RADIOLOGI: PEMERIKSA-
AN BESAR :
[Perneriksaan Invasif)
1. Renal Arteriografi 75.000,00 15.000,00 90.000,00 - 50.000,00 I
2. Sellakcgrafl 65.000,00 10,000,00 75.000,00 - 4£1.000,00"'
3. PelvicArteriograf 45.000,00 15.000,00 60.000,00 - 30,000,0013
4. Femoral Arteriografi :60.000,00 15.000,00 75.000,00 - 10.000,00'
5. Aortografi 50.000,00 10.000,00 60.000,00 - 30.000,001 3
q. Art. Karotisfseri 50.000,00 10.000,00 60,000,00 - 30.000,00
7. Art. Vertebralis 60.000,00 10.000,00 70.000,00 _ 35.000,00'
8. Art Brachialis 40.000,00 10.000,00 50.000,00 - 25.000,001;1
'g. Spleno Portagraf 40.000,00 10.000,00 50.000,00 _ 25.000,00
10. Venografi 40.000,00 10.000,00 50~OOO,00 - 25.000,00[ 31
11. Lymphografi,l slsi .'30.000,00 10.000,00 40.000,00 -- 20.000,00
12. Art. Karotis, 1 sisi 25.000,00 15.000,00 40.000,06 ~ 20.000,00'
13. Phlebografi,1 sis! 25.000,00 15.000,00 40.000,00 - 20,000,00'
14. Myelografi 25.000,00 15.000,00 '40.000,00 - 20.000,00'
15. P.T.C. (PercumtaneusTransha-
patic Cholangiografi) \ 25.000,00 15.000,00 40:000,00 - 20,000,00:
!otvI
• , ,
J,wI
UNIT! BAHAN DAN AlATSEMUA KELASBiaya [asa Mcdis [umlah BiayaBahan+ Alat+ Iesa Medis
No. Jenis Tindakan , Maslng-maslng Kelas , Masing masingKelas ,IN5TALASI .Bahan' [urnlah IIIUtama II I Utama III II I Utama
(11 (2) (3) (4) (5) (6-4+5) (7) (8) -~---
(10) '(6+~ (6+8-12) (6+9-13) (6+10_14)1-----.
1. E.R.C.P. 25.000,00 15.000,00 40.000,00 - 20,000,00 25.000,00 30.000,00 40,000,00 60.000,00 65.000,0 70.000,002. Pheumo-cencephalograf 11.000,00 11.000,00 22.000,00 - 15.000,00 20.000,00 20.000,00 22.000,00 37.000,00 42.000,0 42.000,003. .Systernografi
I11.000,00 . 1.000,00 22.000,00 - 15.000,00 20.000,00 20.000,00 22.000,00 37.000,00 42.000,0 42,000,00
4. Ultra Sonografi
- Thyroid 5.000,00 5.000,00 10.000,00 - 10.000,00 15.000,00 20.000,00 10.000,00 20.000,00 25.000,0 30.000,00~ Mamma 5.000,00 5.000,00 10.000,00 - 10.000,00 15.000,00 20.000,00 10.000,00 20.000,00 25.000,0 30.000,00- Hati )
- Kantong Empedu ] 10.000,00 5.000,00 15.000,00 - 15.000,00 17.s00,On 20.000,00 15.000,00 30.000,00 32.500,00 35.000,00- Ginjal )
- Obnetr! Gynaecologl 6.000,00 10.000,00 16.000,00 - 15.000,00 17.500.00 20.000,00 16.000,00 31.000,00 33500,0 36.000,00
AADIOLOGI :PEMERIKSAAN
CT.
iii. TANTA KONTAAS
1. Kepala 30.000,00 40.000,00 70.000,00 - 30.000,00 35.000,00 40.000,00 70.000,00 100.000,00 105.000,0 110.000,002. Badan 30.000,00 40.000,00 70.000,00 - 30.000,00 35.000,00 40.000,00 70.000,00 100.000,00 105.000,0 110.000,00
b. DErJGAN KONTRAS
1. K e p al a 40.000,00 40.000,00 80.000,00 - 40.000,00 45.000,00 ,50.000,00 80.000,00 12.000,00 125.000,00 130.000,00
2. Badan 40.000,00 40.000,00 80,000,00 - 40.000,00 45.000,00 50.000,00 80.000,00 12.000,00 125.000,00 130.000,00
J,t
l·I'UNITI BAHAN DAN ALAT SEMUA KELASBlaya[asa Medis [umlah BiayaBahan+ Alat+ [asa Medis
No. [enls Tindakan Maslng-masfng Kalas Maslng-maslng KelasInstalasi Bahan Alat Jumlah III II I Utama III II I Utama
(1) (2) (3) (4) (5) (6=~+5) (7) (8) (9) (10) (6+7-11) (6+8-12) (6+9-13) (6+10-14)
5. UNIT PELAVANAN
REHABILITASIMEDIK:
5.1. Physlotberapl - 1.000,00 1.000,00 - 2.500,00 3.000,00 3.000,00 1.000,00 3.500,~ 4.000,00 4.000,00
5.2. AccupTerapist 500,00 500,00 1.000,00 - 2.500,00 3.000,00 3.000,00 1.000,00 3.500,0 4.000,00 4.000,00
~.3. Seech Terapl - - - - - - - - - - -
. 5.4. Scslal Worker - 1.000,00 1.000,00 - 2.500,00 3.000,00 3.000,00 1.000,00 3.500,~ 4.000,00 4.000,005.5. Pisikologi [oerkunjungan - - - 1.000,~ 4,000,00 8.000,00 8.000,00 1.000,00 5.000,0 9.000,00 9.000,005.6.0rtese!Postese
[bef sendiri) ,- Ortese lenngan - 1.500,00 1.500,00 - 10.000,00 12.000,00 12~OOO,OO 1.500,00 11.500,0 13.500,00 13.500,00-- Grtesetungkai - 1.500,00 1.500,00 - 10.000,00 12.000,00 12.000,00 1.500,00 11.500,1){ 13.500,00 13.500,00- Oncse badan - 1.500,00 1.500,00 - 16.000,00 24.000,00 24.000,00 1.500,00 17.500,0 25.500,00 25.500,00
- Protese lenganatas - 1.500,00 1.500,00 - 15.000,00 24.000,00 24.000,00 1.500,00 16.500,0° ?S.500,00 25.500,00
- Protese lengan bawah - 1.500,00 1.500,00 - 10.000,00 12.000,00 12.000,00 1.500,00 11.500,1){ 13.500,00 13.500,00- Prctese tungkai atas - 1.500,00 1.500,00 - 15.000,00 20.000,00 20.000,00 1.500,00 16.500,0 21.500,00 21.500,00
- Prctese tungkal ba.wah - 1.500,00 1.500,00 - 10.000,00 12.000,00 12.000,00 1.500,00 \",500,00113.500,00 13.500,00
I ,
~ $
j,V>I
. _ ~IAYArASAMEDI5 JUMLAH BlAYA BAHAN + ALAT + JASA MEDISNO UN I T I [enls Tlndakan BAHAN DAN ALAT SEMUA KELAS MASING-MASING KELAS MASING-MASING KELAS
INSTALASI B,·h"
ALAT JUMLAH III II I UTAMA III II I UTAMA
(1) (2) (3) (4) .(5) (6 4+5) (7) (8) (9) (10) (6+7 11) (6+8-12) (6+9 13) (6+1(>']4)
6. UNIT PENYAKIT OALAM :
6.1 Test kulit
- Prfcktest - 8.000,00 8.000,00 - 4.000,00 6.000,00 6.000,00 8.000,00 12.000,00 14.000,00 14.000,00- Patch test - 5.000,00 5.000,00 - 3..500,00 4.000,00 5.000,00 5.000,00 8.500,00 9.000,00 10.000,00- Test obat - 1.200,00 1.200,00 - 1.~OO,OO 1.200,00 1.200,00 1.200,00 2.200,00 2.400,00 2.400,00
6.2. House dust test/study - 1.200,00 1.200,00 - 1.000,00 1.200,00 1.200,00 1.200,00 2.200,00 2.400,00 2.400,006.3. Mould study - 1.200,00 , .200,00 - 1.000,00 1.200,00 1.200,00 1.200,00 2.200,00 2.400 PO 2.400,00.6.4. Ke.rokan Jamur - 1.200,00 1.200,00 - 1.000,00 1.200,00 1.200,00 1.200,00 2.200,00 2.400,00 2.400.006.5. Fungsi paru!Exere: test - 1.200,00 1.200,00 - 1.000,00 1.200,00 1.200,00 1.200,00 2.200,00 2.400,00 2.400,006.6. Test provokes! bronkta! - 3.000,00 3.000,00 - 2.000,00 2.500,00 3.000,00 3.000,00 5.000,00 5.500,00 6.000,006.7.ECG - 2.000,00 2.000,00 - 1.500,00 2.000,00 2.000,00 2.00.0,00 3.500,00 4.000,00 4.000,006.8.0esophaguscopy - 10.000,00 10.000,00 - 24.000,00 30.000,00 30.000,00 10.000,00 34.000,00 40.000,00 40.000,006.9. Gastroscopy - 10.000,00 10.000,00 _. 24.000,00 30.000,00 30.000,00 10.000,00 34.000,00 40.000,00 40.000,006.10. Gastro-c-duodenoscopv - 10.000,00 10.000,00 - 24.000;00 30.000,00 30.000,00 10.000,00 34.000,00 40.000,00 40.000,006.11. Colonoscopy - 10.000,00 10.000,00 - 24.~0,00 30.000,00 30.000,00 10.000,00 34.000,00 40.000,00 40.000,006.12.ERCP - 28.000,00 28.000,00 - 24.000,00 30.000,00 30.000,00 28.000,00 42.000,00 58.000,00 58.000,006.13. Emergency Endoscopy - 12.000,00 12.000,00 - 24.000,00 30.000,00 30.000,00 12.000,00 36.000,00 42.000,00 42.000,006.14. Pengambilan calran lambung - 2.000,00 2.000,00 - 5.000,00 7.000,00 7.000,00 2..000,00 7.000,00 9.000,00 9.000,006.15. Pengambilan calran duodenum - 2.000,°9 2.000,00 - 5.000,00 7.000,00 7.000,00 2.000,00 7.000,00 9.000,00 9.000,006.16. Businasi Achalasia - 2.000,00 2.000,00 - 5.000,00 7.000,00 7.000,00 2.000,00 7.000,00 9.000,00 9.000,006.17. Perltcnescopy - 12.000,00 12.000,00 - 15.000,00 30.000,00 30.000,00 12.000,00 37.000,00 42.000,00 42.000,006.18. Biopsi hat! - 6.000,00 6.000,00 - 6.000,00 10.000,00 10.000,00 6.000,00 12.000,00 16.000,00~ 16.000,006:19. Peritoneal Biopsl - 6.000,00 6.000,00 - 6.000,00 10.000,00 10.000,00 6.000,00 12.000,00 16.000,00 16.000,00
I
'"~
UN I T I BIAYAJASAMEDIS JUMLAH BIAYA BAHAN +ALAT + JASA MEDISNO jenlsTindakan BAHAN DAN ALAr SEMUA KELAS MASING-MASING KELAS MASING-MASING KELAS
INSTALASI B,·an Aid Jumlah III II I IJtama III II I Utama
III (2) (3) (4) (5) .(6 4+5) (7) (8) (9) (10) . (6+7-11) .(6+8 Ii) (6+9=13) (6+10-14).:-
6.20. Punks! Asites - 6.000,00 6.000,00 - 7.000,00 10.000,00 10.000,00 6.000,00 13.000,00 16.000,OC 16.000,00
6.21. PTe - 12.000,00 12.000,00 - 15.000,00 20.000,00 20.000,00 12.000,00 27.000,00 32.000,00 32.000,00
6.22. BicpslGiojal - 6.000,00 6.000,00 - 1.000,00 10.000,Op 10.000,00 6.000,00 13.000,00 16.000,00 16.000,00:
6.23. 5 P P - 2.000,00 2.000,00 .- 1.200,00 2.000,00 2.000,00 2.000,00 3.200,00 4.000,00 4.000,00
6.24. e P T - 3.000,00 3.000,00 - 2.000,00 2.500,00 2.500,00 3.000,00 5.000,00 5.500,00 5.500,00
6.25. elm ino - 18.000,00 18.000,00 - 20.000,00 30.000,00 30.000,00 18.000,00 38.000,00 48.000,00 .48.000,00
6.26. Static Exercise - 3.000,00 3.000,00 - 2.000,00 2:500,00 2.500,00 3;{}(){),OO 5.000,00 5.$00,00 5.500,00
6.27. Holter monitoring - 10.000,00 10.000,00 - 15.000,00 20.000,00 20.000,00 10.000,00 35.000,00 40.000,00 40.000,00
6.28. Treadmll Exercise test - 12.000,00 12.000,00 - 6.000,00 8.000,00 8.000,00 12.000,00 18.000,00 20.000,00 20.000,00
6.29. Elactrophyslolcgl - 12.000,00 12.000,00 - 20.000,00 30.000,00 30.000,00 12.000,00 32.000,00 42.000,00 42.000,00
6.30,. Katetensasl - 30.000,00 30.000,00 - 40.000,00 80.000,00 80.000,00 30.000,00 70.000,00 110.000,00 10.000,00
6.31. MCCU - 12.000,00 12.000,00 - 7.000,00 10.000,00 10.000,00 12.000,00 19.000,00 22.000,00 22.000,00
6.32. Po~lpektomi - 15.000,00 15.000,00 - 25.000,00 36.000,00 36.000,00 15.000,00 40.000,00 51.000,00 51.000,00
6.33. Desensltasl - 300,00 300,00 - 500,00 600,00 600,00 300,00 800,00 900,00 900,00
6.34. Infus sltostlka - 4.000,00 4.000,00 - 5.000,00 6.000,00 7.000,00 4.000,00 9.000,00 10.000,00 11.000,00
6.35. Perltoneal - - - - 20.000,00 30.000,00 30.000,00 - 20.000,00 30.000,00 30.000,00
6.36. Temporary Pace rna - 12.500,00 12.500,00 - 15".000,00 20.000,00 20.000,00 12.500,00 27.500,00 32.500,00 32.500,00
6.37. Permanent Pace rna - 30.000 00 30.00000 - 60.000,00 80.00000 80 .OOD,00 30.000,00 90.000.00 110.000.00 10.000.00
• , •
Biaya jasa medisBahan dan alat semua ketas Masing~masing kelas
.jumlah Biaya Bahan + Alat + Jasa MedisMasing-masing kelasUn j t/
No.tnstalasl
Jenis TindakanBahan Atet Jumlah III II Utama III II Utama
CORONARY ANGIOGRAPHY KIRI KANAN (TERMASUK LV GRAPHY:
ALAT-ALAT - Kateter - 65.000,00 65.000,00X. Ray + Kertasrekaman - 15.000,00 15.000,00Film + Processing -+ Vidio - 100.000,00 100.000,00Oximeter - 20.000,00 20.000,00Mingograph -Pressure -monitor - 10.000,00 10.000,00
OBAT-OBAT - 02 1.000,00 - 1.000,00I - Uropratln 76%'D X II 72.000,00 - 72.000,00-JI - Heparin Leo
5000 IV 1 II 7.500,00 - 7.500.00XyJocain 2%1 II 6.500.00 6.500,00Antistin 1 amp 500,00 - 500,00Pethidin 1 amp 300,00 - 300,00Dextrose 5 %3 kolt 3.750,00 - 3.750,00Aquadest3 kolf 3.750,00 - 3.750,00Dlsposlblesoujt 4.000,00 - 4.000,00AmpicJox500 mg (5 haril 8.000,00 8.000,00
317.300,00 - 20.000,0025.000,0025.000,00317.300,00337.300,00342.300 ,00 342.300,00
Biava jasa medis Jumlah Biaya Bahan + Alat + Jasa Medis
No. Un i tl Jents Tindakan Bahan dan slat semua kelas Masing-masing ketas Masing-masing kelaslnstalasi
Bahan Alat Jumlah 111 11 I Utama 111 II I Utama
(1) 121 131 (41 151 16"4+51 171 (SI 191 (10) 16+7"11) 16+8"121 16t1l"13) 16+10"14)
8.000,00
277 .300 ,00 - 20.000,00 25.000,0025.000,00 277.300,00 297.300,00 302.300.00 302.300,00
75.000,00 75.000,00
10.000,00 10,000,00
50.000,00 50.000,0045.000,00 45.000,00
10.000,00 10,000,00
10.000,00 10.000,001.000,00
42.000,00
7.500,00
6.500,00
500,00300.00
3.750,00
3.750,00
4.000,00
3.750,00
3.750,00
4.000,00
7.500,00
1.000,00
8.000,00
6.500,00
42.000,00
KATETERISASI JANTUNG KANAN t KIRI
ALAT-ALAT - Kateter 2X.Ray + KertasrekamanFilm + Proces-sing + VidioOximeterCardiac Out -put monitorMingograph +PressureOxigenUrografin76,% 7 flHeparin Leo5000lV1 IIXylocain 2%1 IIAntistin1 amp 500,00Pethldln 1 amp 300.00Dextrose 5%3 kolfAquadest3 kolfDisposibleSpuitAmpiclox 500mg 9 (5 harl)
OBAT-OBAT -
.b00I
• • >
Jumlah Blave Bahan + Aat + Jasa Medis
Masing-masing kelasBahan dan alat semua kelas
Biaya jasa medis
No.Un i tl Jenis Tindakan Masing-masing kelas
InstalasiBahan Alat Jumlah III II
III 121 131 141 151 16=4+51 171 181 191 1101
Utama III
16+7=111 16+11=121
II
16+9=131
Utama
16+10=141
-bcoI
ELECTROFISIOLOGI:ALAT~ALAT - Kateter 2
X.Ray + KertesRekamanMingographyMonitoringBlue BoxProgrammer
OBAT-OBAT - Xvlocain 2%1 .fl 6.500,00Antlstln + Oradexon+Pethidin 3.500,00Aquabides 500cc 3 kolp 3.750,00spult Dlsposlble3 buah 750,00Antibictik-5 hari 8.000,00
TEMPORARY PACE MAKER'ALAT-ALAT - Kateter+TPK
X.RaY+KertasRekaman
. MingographMonitoring
OBAT-OBAT - Xylocain 2%1 fl 6.000,00Aquabides -500 CC 3 kolf 3'.750,00Antibiotik15 hari I 8:000,00
100.000.00 100.000,00
10.000.00 10.000,00
10.000,00 10.000,00
5.000.00 5.000,00
6.500,00
3.500,00
3.750,00
750,00
8.000,00147.500,00 - 20.000,0025.000,0025.000,00147.500,00 167.500,00 172.500,00 172.500,00
60.000,00 60.000,00
10.000,00 10.000,00
5.000,00 5.000,00
6.000,00
3.750,00.
8.000,0092.750,00 - 20.000,0025.000,0025.000,00 92.750,00 112.750,00 117.750,00 117.750.00
I
Bahan dan alat semua kelasBlava jasa medis Jumlah Biaya Bahan + Aat + Jasa Medis
Un i t/ Masing-masing kelasNo. Jenis Tindakan Masing-masing kelasInstalasi
Bahan Alat Jumlah III II I Utama III II I Utama
111 (2) 13) 14) 15) (604+5) (1) 18) 19) 1101 (6+70111 16+80121 16+9°131 (6+10°14)
10.000,00 10.000,00
30.000,00 - 4.000,00 5.000,00 5.000,00 30.000,00 34.000,00 35.000,00 35.000,00
10.000,00 10.000,00
10.000,00 10.000,00
TREADMILL STRESS TEST:
A-LAT-ALAT - Chest dlsp.electroda+Jelly + 'MicroporeAlat Treadmill(Chest lead +patient cable)Kertas Rekaman
.!..g ECHOCARDIOGRAM:I ALAT-ALAT - M. Mode
2 Oimenci/SectorEcho ComputerKertas/Film Polaraid
HOLTER MONITORING:ALAT-ALAT - Holter Recording
(Recorder, chest,lead, patient, cable) Holter Scenner-ekertas RekamanKaset, Jelly, Micropore, dlaposlbleelectrode
12.500,00 12.500',00
12.500,00 12.500,005.000,00 5.000,00
30.000,00
5.000,00 5.000,005.000,00 5.000,00
10.000,00 10.000,00
10.000,00 10.000,0030.000,00
- 4.000,00 5.000,00 5.000,00 30.000,00 34.000,00 35.000,00 35.000,00
- 4.000,00 5.000,00 5.000,00 30.000,00 34.000,00 35.000,00 35.000,00
• < , > •
Bahan dan alat semua kelasBiaya jasa media Jumlah Biaya Bahan + A/at + Jese Medis
Un i tlNo. Instalasi
Jenis Tindakan Masing-masingkelas Masing-masing kelas
Bahan Alat Jumlah III II I Utama III II I Utama
111 121 (3) (41 151 16=4+51 171 181 (91 (10) 16+7=11) 16+8=121 16+9=131 16+10=141
10.000,00 10.000.00
15.000pO - 4.000,00 5.000,00 5.000pO 15.000,00 19.000,00 20.000pO 20.000PO
.!...s
VECTO R CARD IOGRAM :
ALAT-ALAT :
1. VECTOR CARDIOGRAM MODEL VA VD
dllenqkepl :
1 set cable pasien
Cheat leeds 6 buah
Kodak camera pola roid film
Mica register 3 buah
2. Yang dibutuhkan dalam
Pemeriksaan ;
Kontak paplr
Kontak Jelly
Spidol70
- Micropore
Kertas E KG
Film Polaroid
5.000.00 5.000,00
Jumlah Biava Bahan + Alat + Jasa Medis
Masing-masing kelasBahan dan alat semua kelas
ateva jasa medis
No.tj n i tl Jenis Tindakan Masirig-ma~ingkelas
InstalasiBahan Ala< Jumteh III II
til (2) 131 (4) 151 16-4+5) 171 18) 19) 110)
PHONO CARDIOGRAM + APICO CARDIOGRAM
CAROTED PUlSE TRACING:
ALAT-ALAT:
1. PHONO SECTOR FO P
dilengkapi :
.!.. - Cable pasien 1 set
~ - Cheat leods 6 buah
I _ Stetescope 1 buah
Mic phono 1 buah
Mica CPT + ACG lbuah
Utama III
(6+7-11) 16+8-12)
II
16+9-13)
Utama
(6+10-14)
2. Yang dibutuhkan dalam
~~.~eri~saan:; '.Kertas Rekaman
Kontak Jetlv
Kontak Paper
7.500,00
2.500.0q
7.500.00
2.500,00
10.000,00 - 4.000.005.000,00 5.000,00 10.000,00 14.000.00 15.000.00 15.000.00
• • •
1..awI
UN ITI BAHAN DAN ALAT SEMUA KELAS Biaya[asa Mcdis [umlah Blaya Bahan + Alat +[asa MedlsNO jenrsTindakan Masing-masing Kclas Masingomasing Kelas
INSTAlASIBahan Alat Jumlah III II I Utama III II I Utama
7. UNIT PENYAKIT ANAK :,
7.1 B.M.P. - 4.000,00 4.0on,OC - 5.000,00 6.000,00 7.000,00 4.000,00 9.000,00 10.000,00 11.000,00
7.2. C;V.P. - 4.000,00 4.000,0' - .3.000,00 4.000,00 5;000,00 4.000,00 7,000,00 8.000,00 9.000,00
7.3. Endotracheal - 4.000,00 4.000,0 - 3.000,00 4.000,00 5.000,00 4.000,00 7.000,00 8.000,00 9.000,00
7.4. Insisi - 1.200,00 1.200,0 - 1.000,00 1.500,00 1.500,00 1.200,00 2.200,00 2.700,00 2.700,00
7.5. L. P., - 2.000,00 2.000,0 - 2.000,00 3.000,00 4.000,00 2.000,00 4.000,00 5.000,00 6.000,00
7.6. Laryngoscopy - 4.000,00 4.000.0C - 3.000,00 4.000,00 5.000,00 4.000,00 7.000,00 8.000,00 9.000,00
7.7. Venoklise - 4.000,00 4.000,00 - 3.000,00 4.000,00 5.000,00 4.000,00 7.000,00 8.000,00 9.000,00
7.8. Bfopsl Hatl - 6.000,00 6.000,0° - 5.000,00 6.000,00 7.000,00 6.000,00 11.000,00 12.000,00 13.000,00
7.9, Blcpsi Ginjal - '6.000,00 6.000,OC - , 5.000,00 6,000,00 7.000,00 6.000,00 11.000,00 12,000,00 13.000,00
7.10. Bicpsl Baru - 6.000,00 6.0Do,OC - 5.000,00 6,000,00 7,000,00 6,000,00 11.000,00 12.000,00 13.000,00
7..11. Blopsi Usus - 6.000,00 6.000,Oe - 5.000,00 6.000,00 7.000,00 6.000,00 11.000,00 12.000,00 13.000,00
7.12. Punksi Asites - 6.000,00 6.000pe - 5.000,00 6.000,00 7.000,00 6.000,00 11.000,00 12,000,00 13.000,00
7.13. Punks! Subdural - 6.000,00 s.ooo.cc - 5.000,00 6.000,00 7.000,00 6.000,00 11.000,00 12.000,00 13.000,00
7.14, Respirator - 6.000,00 6.000,0 - 5.000,00 6.000,00 7.000,00 6.000,00 11.000,00 12,000,00 13.000,00
7.15, Kateterisasi - 30.000,00 30.000,OC - 40.00D,0( 50,000,00 60.000,00 30.000,00 70.000,00 80.000,00 90.000,00
7.16. Transfusi ganti - 30.000,00 30.000,oe - 40.000,0 50.000,00 60.000,00 30.000,00 70.000,00 80.000,0 90.000,00
,
.!..
t
No!1UN iT BAHAN DAN ALAT SEMUA KELAS atava [asa Medls [umlah Blaya Bahan+ Alat ...[asa Medis
Inslalasl·[enls Flndakan Mas1.ng-mcislng Kelas Masing·masing Kelas
Bahan Alat Jumlah '" II I Utama "' II I Utama! (I) (2) (3) (4) (5) (6-4+5) 11I (8) (9) (10) (6+7-1'1 (6+8-12) (6+9'13) (6+10'14)
8. UNIT PENYAKIT JANTUNG:
8.L E.C.G. - 2.000,00 2.000,00 - 1.500,00 2.000,00 2.000,00 2.000,00 3.500,00 4.000,0( 4.000,008.2. Mastertest - 4.000,00 4.000,00 - 3;000,00 4.000,00 4.000,00 4.000,00 7.000,00 8.000,0 8.000,008.3. Phonocardloraphy - 6~OOO,OO 6.000,00 - 9.000,00 10.000,00 10.000,00 6.000,00 15.000,00 16.000,0 16.000;008.4. Vectocardiography - 6.000,00 6.000,00 - 9.000,00 10.000,00 19.00.°,90 6.000,00 15.000,00 16.000,00 16.000,00
8.5. Kateterlsasl - 30.000,00 30.000,00 - 50.000,00 70.000,00 80.000,00 30.000,00 80.000,00 100.000,00 110.000,00
8.6. D.C.G. Hatler - 12.500,00 12.500,00 - 15.000,00, 20.000,00 25.000,00 12.500,00 27.500,00 32.500,,00 37.500,00,D. UNIT BEDAH :
9.1. 5 una t )SESUAI DEN~AN TARIP9.2. Exterpasl ) TARIP POtlKlINIK BEDAH
9.3. Inslsl )I9.4. Esklsl ) i
10. UNIT KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN :!
10.l. MlkroCuret - 2.000,00 2.000,00 - 3.000,00 4.000,00 4.000,00 2.000,00 5.000,00. 6.000,00 6.000,0010.2. B lop s I - 2.000,00 2,000,00 - 3.000,00 4.000,00 . 4.000,00 2.000,00 5.000,00 6.000,00 6.000,0010.3. ,nterulttv!Per"tubasr - 2.000,00 2.000,00 .- 3.000,00' 4.000,00 4.000,00 2.000,00 5.000,00 6.000,00 6.000;0010.4. PregncstloonTest - 1.000,00 1.000,00 - 750,00'; 1.000,00 1.000,00 1.000,00 1.750,00 2.000,00 2.500,0010.5. Dlatennl - 1.200,00 1.200,00 - 900,00: 1.200,00 1.200,00 1.200,00 2.100,00 2.400,00 2.400,0010.6. E.e.G. - 2.000,00 2.000,00 '- 1.500,00i 2.000,00 2.000,00 2.000,00 3.500,00 4.000,00 4.000,0010.7. PersallnanNormal - 6.boo,oo 6.000,00 - 18.000,00 34.000,00 44.000,00 6.000,00 24.000,00 40.000,00 50.000,00
Extraksl vacuml) Kls. III" - 10.000,00 10,000,00 - - - - 10.000,00 - - -Forceps ) " - 15~OOO,00 15.000,00 25.000,00 - - - 40.000,00 - -Forceps ) , - 18.000,00 18.000,00 - _. 42.000,00 - - - 60.000,00 -
) UTAMA - 24.000,00 24.000,00 - - - 66.000,00 - - - 90.000,00
.I..oV>I
UNIT I BAHAN DAN ALAT SEMUA KELASBIAYA JASAMEOIS [umlah BlayaBahan+ Alat +[asa Medls
NO. IenlsTlndakan Maslng'ffiasing Kelas Maslng-maslng Kelas .NSTALAS,I
I~:~ Alat [umlah III II I Utama III II I Utama
(I) (2) (3) (4) (5) (604+5) (7) (8) (9) (10) (6+7 11) (6+8-12) (6+9-13) (6+10-14)
11. UNIT PENYAKIT MAT~:
11.1. Fluoresceinangiograpi - 10.000,00 10.000,00 - 10.000,00 15.000,00 15.000,00 10.000,00 20.000,00 25.000,00 25.000,00
11.2. Foto slide perbuah - 400,00 400,00 - 600,00 800,00 800,00 400,00 1.000,00 1.200,00 1.200,00
12.3. foto Fundus - 4.000,00 4.000,00 - 5.000,00 6.000,00 7.000,00 4.000,00 9.000,00 10.000,00 11.000,00
11.4. Camprimetri - 1.000,00 1.000,00 - 1.500,00 2.000,00 3.000,00 1.000,00 2.500,00 3.000,00 4.000,00
11.5. Tonograpi - 1,000,00 1.000,00 - 1.500,00 2.000,00 3.000,00 1.000,00 2.500,00 3.000,00 4.000,00
11.6. Sedlaan langsung - 400,00 4()O,OO - 600,00 800,00 800,00 400,00 1.000,00 1.200,00 1.200,00
11.7. Xenon fotoguliisl - 5.000,00 5.000,00 - 5.000,00 6.000,00 7.000,00 5.000,00 10.000,00 11.000,00 12.000,00
11.8. Foto Strabismus - 3.000,00 3.000,00 - 4.000,00 5.000,00 6.000,00 3.000,00 7.000,00 8.000,00 9.000,00
11.9. Lasser - 10.000,00 10.000,00 - 10.000,00 15.000,00 15.000,00 10.000,00 20.000,00 25.000,000 25.000,00
11.10. - Ekstraksl corpus )alienum cornea )
- Ekstraksi calcium Ioksalat )
- Pelepasan jahltan )cornea )
- Granuloma I - 4.000,00 4.000,00 - 5.000,00 6.000,00 7.000,00 4.000,00 9.000,00 10.000,00 11.000,00- Chalazion )...:. Hordeolum )- Biopsi adneksa )_. Pinguicula )- Probbing ductus )- nasolacrimalis )
13
.!...o
'"I
- UN IT' BAHAN DANALAT SEMUA KELASBlayajasa MedJs Jumlah BiayaBahan+ Alat + Iasa Medis
NO. [enls Tlndakan Masing·maslng Kelas Masing-masing Kelas, Ins tan 5 i Bahan Alat [umlah III II I Utama III II I Utama
(1) (2) (3) (4) (5) (6"4+5) (7) (8) (9) (10) (6+7-11) (6+8-12) (6+9=13) (6+10-14)
12. UNIT PENVAklT TELINGA.
HIDUNG DAN TENGGOROKAN :
12.1. Audiogram - 4.000,00 4.000,00 - 2.000,00 3.000,00 4.000,00 4_000,0( 6.000,00 7.000,00 8.000,00
12.2. Blopsl - 5.000,00 5.000,00 - 3.500,00 4.000,00 4.500,00 5.000,00 8.500,00 9.000,00 9.500,00
12.3. ENG{vlslte pularis) - 5.000,00 5.000,00 - 3.500,00 4.000,00 4.500,00 5.000,00 8.500,00 9.000,00 9.500,00
12.4. Faclalls Parese - 4.000,00 4.000,00 - 3.000,00 3.500,00 4.000,0.0 4.000,00 7.000,00 7.500,00 8.000,00
12.5. Free Flld Test - 3.000,00 3.000,00 - 2.000,00 2.500,00 3.000,00 3.000,00 5.000,00 5.500,00 6.000,00
\12.6. Impedance - 3.000,00 3.000,00 - 2.000,00 2.500,00 3.000,00 3.000,00 5.000,00 5.500,00 6.000,00
12.7. Speed' Audlometrl - 4.000,00 4~OOO,00 - 3.000,00 4.000,00· 4.500,00 4.000,00 7.000,00 '8.000,00 8.500,00
12.8. Tone Decay Test - 4.000,00 4.000,00 - 3.000,00 4.000,00 4.500,00 4.000,00 7.000,00 8.000,00 8.500,00
12.9. UK G - 1.200,00 1.200,00 - 900,00 1.500,00 1.500,00 1.200,00 2.100,00 2.700,00 2.700,00,12.10. Proetz Displacement - 1.200,00 1.200,00 - 900,00 1.500,00 1.500,00 1.200,00 2.100,00 2.700,00 2.700,00
I~
o--.II
UNIT I BAHAN DAN ALAT SEMUA KElAS BIAYAJASA MEOIS JumtahBiaya Bahan+ Alat + [asa MedisNO. INSTALASI
jenis Tlndakan Masing-masing Kelas Masing-masing Kelasahan Alat lumlah III II I Utama III II I Utama
(1) (2) (3) (4) (5) (6-4+5) (7) (8) (9) (10) (6+7-11) {6+8-12) (6+9-13) (6+10=14)
13. PENYAKIT GIGI DAN MU~UT :
Prole", Lepas/Protese Sabagian :
13.1. t Gigl - 4.000,00 4.000,0< - 6.000,0 6.000,00 7.000,00 4.000,00 10.000,00 10.000,00 11.000,0013.2. 2. Gigl - 5.000,00 5.000,0 - 7.000,0 7.000,00 8.000,00 5.000,00 12.000,00 12.000,00 13.000,0013.3. 3 Gigl - . 6.000,00 6.000,0< - 8.000,0 8.000,00 9.000,00 6.000,00 14.000,00 14.000,00 15.000,0013.4. 4 Gigi - 7.000,00 7.000,0< - 9.000,00 9.000,00 10.000,00 7.000,00 16.000,00 16.000,00 17.000,0013.5. 5 Gigl - 8.000,00 8.000,0 - 10.000,00 10.000,00 11.000,00 8.000,00 18.000,00 18.000,00 19.000,0013.6. 6 Gigl - 9.000,00 9.000,0 - 11.000,00 11.000,00 12.000,00 9.000,00 20.000,00 20.000,00 21.000,0013.7. 7 Gigi - 10.000,00 10.000,0< - 12.000,00 12.000,00 13.000,00 10.000,00 22.000,00 22.000,00 23.000,0013.8. 8 Gig! - 11.000,00 11.000,00 - ~3.000,00 13.000,00 14.000,00 11.000,00 24.000,00 24.000,00 25.000,0013.9. 9 Gig! - 12.000,00 12.000,00 - 14.000,00 14.000,00 15.000,00 12.000,00 26.000,00 26.000,00 27.000,0013.10. 10Gigi - 13.000,00 13.000,00 - 15.000,00 15.000,00 16.000,00 13.000,00 28.000,00 28.000,00 29.000,0013.11. 11 ~igi - 14.000,00 14.000,00 - 16.000,00 16.000,00 17.000,00 14.000,00 30.000,00 30.000,00 31.000,0013.12. 12Gigi - 15.000,00 15.000,00 - 17.000,00 17.000,00 18.000,00 15.000,00 32.000,00 32.000,00 33.000,0013.13. 13 Gigl - 16.000,00 16.000,0< - 18.000,00 18.000,00 19.000,00 16.000,00 34.000,00 34.000,00 35.000,00Prctese Penuh
13.14.' Rahang - 24.000,00 24.000,0 - 30.000,00 30.000,00 40.000,00 24.000,00 54.000,00 54.000,00 64.000,0013.15.2 Rahang - 48.000,00 . 48.000,00 - 50.000,00 50.000,00 75.000,00 48.000,00 98.000,00 98.000,00 123.000,0013.16. Reparasi - 4;000,00 4.000,00 - 5.000,00 5.000,00 6.000,00 4.000,00 9.000,00 9.000,00 10.000,00Mahkota dan Jembatlln
13.17. Jacket/Dowel - 5.000,00 5.000,00 - 6.000,00 6.000,00 7.000,00 5.000,00 11.OQO,OO 11.000,00 11.000,00Jembatan I13.18.2 Gigi - 12.000,00 12.000,00
f12.000,00 12.000,00 16.000,00 12.000,00 24.000,00 24.000,00 28.000,00
13.19. 3 Gigi - 16.000,00 16.000,00 18.000,00 18.000,00 22.000,00 16.000,00 34.000,00 34.000,00 28:000,0013.20.4 Glgi - 20.000,00 20.000,00 24.000,00 24.000,00 28.000,00 20.000,00 44.000,00 44.000,00 48.000,00
,"
\II,
.!...or
UN I T I BAHAN DAN ALAT SEMUA KELAS BIAYA JA5A MEDIS [umlah Biaya Bahan+Alat + lase MedisNO
INSTAlASI Jenis Tindakan Maslng-masing Kelas Maslng-masing Kelas
Bahan Alat'" Jumlah III II I Utama III II I tnema(1) (2) (3t (4) 1:~(5) (6=4+5) (7) (8) (9) (10) (6+7011) I (6+8012) 1(6+9°131 (6+1O-j4l
Tindakan Mildik,
di Poliklinik
13.21 Cabut gigisekal!
datang ( 1 gigi -atau tebih] - 500,00 500,00 - l,SOO,OO 2.000,00 3.000,00 500,00 2.000,00 2.500,00 3.500,00
13.22. Tambal permanen-
sekaf datang -
( 1 gigi/lebih ) - 500,00 500,00 - 1.500,00 2.000,00 3.000,00 500,00 2.000,00 2.500,00 3.500,0013.23. Pembersihan calculus - 300,00 300,00 - 1.500,00 2.000,00 3.000,00 300,00 1.800,00 2.300,00 3.300,0013.24. Foto dental biasa - 500,00 500,00 - 1.500,00 2.000,00 3.000,00 500,00 2.000,00 2.500,00 3.500,0013.25. Foto Panorama - 3.000,00 3.000,00 - 2.000,00 3.000,00 4.000,00 3.000,00 5.000,00 6.000,00 7.00~,()()
'4. UNIT BEDAH'SYARAF :
14.1. Lumbal punksl - 2.000,00 2.000,00 - 4.000,00 5.000,00, 5.DOO,00 2.000,00 6.000,00 7.000,00 7.000,0014.2. Slboccipltal punks! - 6.000,00 6.000,00 - 8.000,00 10.000,00 10.000,00 6.000,00 14.000,00 16.000,00 16.000,0014.3, Punks! laln-laln - 6.000,00 6.000,00 - 8.000,00 10.000,00 10.000,00 6.000,00 14.000,00 16.000,00 16.000,0014.4. Neuroradlclogik .
(termasuk obat-obatan]
a. Carotis 1 sis! - 36.000,00 36.000,00 - 24.000,00 30.000,00 30.000,00 36.000,00 60.000,00 66.000,00 66.000,00b. Brachialis/ - 36.000,00 36.000,00 - 24.000,00 30.000,00 30.000,00 36.000,00 60.000,00 66.000,00 66.000,00
vertebralis -14.5. Nennculcgrafl
a. Dengan udara (02) - 24.000,00 24.000,00 - 16.000,00 24.000,00 24.000,00 24.000,00 40.000,00 48.000,00 48.000,00b. Dengan bahan kontras - 24.000,00 24.000,00 - 16.000,00 24.000,00 24.000,00 24.000,00 40.000,00 48.000,00 48.000,00
14.6. Pneumo-encephalografi - 24.000,00 24.000,00 - 16.000,00 24.000,00 24.000,00 24.000,00 40.000,00 48.000,00 48.000,0014.7. Myelografl - 36.000,00 36.000,00 - 24.000,00 30.000,00 30.000,00 36.000,00 60.000,00 66.000,00 66.000,0014.8. Caudogratl - 24.000,00 24.000,00 - 16.000,00 24.000,00 24.000,00 24.000,00 40.000,00 48.000,00 48.000,00
I~
sI
NJ UNIT J E N I 5 BAHAN DAN ALAI SEMUA KELASBIAYAJASAMEDIS JUMLAH BIAYA BAHAN +ALAI + JASA MEDIS
N INSTALASI TINDAKANMA5ING-MASING KELAS MASING-MASING KELA5
BAHAN ALAT JUMLAH III II I UTAMA III II I llTAMA1) (2) (3) (4) (5) (6) 7) (8) (9) (10) (9+)-1.1) (6+8-12) (6<9=13) (6+10=14)
15. UNIT PENYAKIT JIWA :
15.1. Pemeriksaan Pslkhologi - - - - 8.000,00 12.000,00 12.000,00 - 12.000,00 16.000,00 16.000,0015.2. Test MMPI - 4,OOO}00 4.000,00 - 3.000,00 4;000,00 4.000,00 4.000,00 7.000,00 8.000,00 8.000,0015.3. EvaJuasi Sosial - - - - 8.000,00 12.000,00 12.000,00 - 8.000,00 12.000,00 12.000,0015.4. Psikoterafi - 3.000,00 3.000,00 - 8.000,00 12.000,00 12.000,00 3.000,00 11.000,00 15.000,00 15.000,0015.5.EEG - 3.000,00 3.000,00 - 3.000,00 4.000,00 4.000,00 3.000,00 6.000,00 7.000,00 7.000,0015.6. Electro koovufasl (Eer) - 5.000,00 5.000,00 - 8.000,00 10.000,00 1QOOO,00 5.000,00 11.000,00 15.000,00 15.000,00
15. UNIT PENVAKIT SVARAF :
16.1. Lumbal Punksl - 2.000,00 2.000,00 - 3.000,00 4.000,00 4.000,00 2.000,00 5.000,00 6.000,00 6.000,0016.2. Traksi KepaJa - 1.200,00 1.200,00 - 750,00 1;000,00 1.200,00 1.200,00 1.950,00 2.200,00 2.400,0016.3. Myelografi 25.000,00 15.000,00 40.000,00 - 25.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 65.000,00 80.000,00 80.000,0016.4. Arteriografi Carotis 25.000,00 15.000,00 40.000,00 - 20.000,00 25.000,00 6.000,00 40.000,00 60.000,00 65.000,00 75.000,0016.5. Pneumc-encepha lografi 11.000,00 11.000,00 22.000,00 - 15.000,00 20.000,00 20.000,00 22.000,00 37.000,00 42.000,00 42.000,0016.6. EEG - 3.000,00 3.000,00 - 2.500,00 3.000,00 3.000,00 3.000,00 5.500,00 6.000,00 6.000,0016.7. E MG - 3.000,00 3.000,00 - 2.500,00 3.000,00 3.000,00 3.000,00 5.500,00 6.000,00 6.000,0016.8. Speech therapi - 3.000,00 3.000,00 - 2.500,00 3.000,00 3.000,00 3.000,00 5.500,00 6.000,00 6.000,00
17. UNIT PENYAKIT KUlITDAN
KELAMIN
17.1. Test Kulit - 5.000,00 5.000,00 - 4.000,00 6.000,00 6.000,00 5.000,00 9.000,00 10.000,00 10.000,0017.2. Electro cauter glopsyl
kurek kulit - ,,~3.000,OO 3.000,00 - 2.500,00 3.000,00 3.000,00 3.000,00 5.500,00 6.000,00 6.000,0017.3. Patch Tast - . '.500,00 500,00 - 750,00 1.000,00 1.000,00 500,00 1.250,00 1.500,00 1.500,0017.4. Ultra Violet - 600,00 600,00 - 1.000,00 2.000,00 2.000,00 600,00 1.600,00 2.600,00 2.600,00 I·
I~
~
oI
~lTuNIT' '
BIAYA.~~SA MEDIS JUMLAH BIAYA BAHAN +ALAT + JA5AMEDI5J E N I 5 BAHAN DAN ALAT SEMUA KELAS MASING-MASING KELAS MASING-MASING KELAS
O. INSTALASI TINDAKAN BAHAN ALAT JUMlAH III II I UTAMA III II I UTAMA
h) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (6+7 11) (6+8-12) (6+9=13) (6+10=14)
I., UNIT AKUPUNTUR :
18.1. Stimulasl D.Z.22 - 2.000,00 2.000,00 - 1.500,00 2.000,00 2.000,00 2.000,00 3.500,00 4.000,00 4.000,00
18.2. Obesitas - 2.000,00 2.000,00 - 1.500,00 2.000,00 2.000,00 2.000,00 3.500,00 4.000,00 4.000,00
18.3. Voll - 4.000,00 4.000,00 - 6.000,00 8.000,00 &000,00 4.000,00 14.000,00 12.000,00 12.000,00
18.4. Akuplas - 4.000,00 4.000,00 - 6.000,00 8.000,00 8.000,00 4.000,00 14.000,00 12.000,00 12.000,00
ts, UNIT PATOLOGI
ANATOMI:
19.1. Potong beku(VC) - - - - 17.500,00 17.500,00 25.000,po 15.000,00 . 17.500,00 ·17.500,00 25.000,00
19.2. Parafin - - - - 10.000,00 10.000,00 15.000,00 6.000,00 10.000,00 10.000,00 ts.ooo.oo
19.3. Sitologi - - - - 6.000,00 8.000,00 9.000,00 5.000.00 6.000,00 8.000,00 9.000,00
19.4. Sitologl3)( (serial) - - - - 10.000,00 12.000,00 15.000,00 9.000,00 10.000,00 12.000,00 15;000,00
I,
I~
~
~
INO.I~N IT IBAUAN IJAN ALAT BIAYA JASA MEDIS jUMLAHBIAYA BAHAN +ALAT+ JASAMEDIS
IENIS TINDAKAN ~UA KELAS __ t>1"SING-MASING KELAS MAS1NG·-MAS1NG KELAS. INSTAlASIBAHAN !'Jat JUMLAH III II I UTAMA III II I UTAMA
(1) (2) (3) (4) (5) (6=4+5) 7 (8) (9) (10) (6+7=11) (6+8=12) (6+9=13) (6+.10=14)
KIMIA:
t, Amilasa darah ,SOQ,OO - 500,00 - 500,00 .650,00 .750,00 500,00 1.000,00 1.150,00 1.250,002. Amllasaurin 500,00 - 500,00 - 5QO,00 650,00 750,00 500,00 1.000,00 1.150,00 1.250,003. Asamurat darah 800,00 - 800,00 - 800,00 1.000,00 1.200,00 800,00 1.600,00 1.800,00 2000;004. Asamurat urln 800,00 - 800,00 - 800,00 1.000,00 1.200,00 800,00 1.600,00 1.800,00 2.000,005. Calcium darah 500,00 - 500,00 - 500,00 650,00 750,00 500,00 1.000,00 1.150,00 1.250,006. Calciumurln, 500,00 - 500,00 - 500,00 650,00 750,00 500,00 1.000,00 1,150,00 t250,007. Fosfat darah 500,00 - 500,00 - 500,00 6S0,OO 750,00 500,00 1.000,00 1.150,00 1.250,008. Fosfat urin 500,00 - 500,00 - 500,00 650,00 750,00 500,00 1.000,00 1.150,00 1.250,009. Ureumdarah 500,00 - 500,00 - 500,00 650,00 750,00 500,00 1.000,00 1.150,00 1.250,00
10. Ureumurln 500,00 - 500,00 - 500,00 650,00 750,00 500,00 1,000,00 1.150,00 1.250,0011. Creatininedarah 500,00 - 500,00 - 500,00 650,00 750,00 500,00 1.000,00 1.150,00 1.250,0012. Creatinineurln 500,00 - 500,00 - 500,00 650,00 750,00 500,00 1.000,00 1.150,00 1.250,0013. rcstasaasam 500,00 - 500,00 - 500,00 . 650,00 750,00 500,00 1.000,00 1.150,00 1250,0014. FostasaIindl 500,00 - 500;00 - 500,00 650,00 750,00 500,00 1.000,00 1.150,00 1.250,0015. (Cholesterol 700,00 - 700,00 - 700,00 900,00 1.050,00 700,00 1.400,00 1.600,00 t 750,0016. Lipasedarah 600,00 - 600,00 - 600,00 750,00 900,00 600,00 1.200,00 1.350,00 1.500,0017. Indeks Ikterus 400,00 - 400,00 - 400,00 500,00 600,00 400,00 800,00 900,00 1.000,0018. Bilirubin total ( 0-1 ) 600,00 - 600,00 - 600,00 750,00 900,00 600,00 1.200,00 1.350,00 1.500,0019. Protein total (alb-glob) 600,00 - 600,00 - 600;00 750,00 900,00 600,00 1.200,00 1.350,00 1.500,0020. TTT 500,00 - 500,00 - 500,00 650,00 750,00 500,00 1.000,00 1.150,00 1.250,0021. Kuntel 500,00 - 500,00 - 500,00 650,00 750,00 500,00 1.000,00 1.150,00 1.250,0022. Fibrinogen 600,00 - 600,00 - 600,00 750,00 900,00 600,00 1.200,00 1.350,00 1.500,0023. Alkali reserve 500,00 - 500,00 - 500,00 650,00 750,00 500,00 1.000,00 1.150,00 1.250,0024. CreatinineClerance 800,00 - 800,00 - 800,00 1.000,00 1.200,00 800,00 1.600,00 1.800,00 2.000,0025. Urea Clearance 800,00 - 800,00 - 800,00 1.000,00 1.200,00 800,00 1.600,00 1.800,00 2.000,0026. ~GOT uv 800,00 - 800,00 - 800,00 1.000,00 1.200,00 800,00 1.600,00 1.800,00 2.000,00
" ~GPT uv 800,00 - 800,00 - 800,00 1.000,00 1.200,00 800,00 1.600,00 1.800,00 2.000,00
.!...~
'"I
- - --UN ITI BAHAN DAN ALAT SEMUA KELAS
BIAYAJASAMEDIS . JUMLAH BIAYA BAHAN + ALAI + JASAMEDISNO. J EN.I S MASING-MASING KELAS MASING· MASING KELAS
INSTALASI TINOAKAN BAHAN AI,t JUMlAH III " I UTAMA III- II" I UTAMA1) (2) (3) (4) (5) (6-4+5) (7) (8) (9) (10) (6+7-11) (6+8=12) (6+9-13) (6+10-14) .
28. l D H 800,90 - 800;00 - 800,00 1.000,00 1.200,00 800,00 1.600,00 1.800,00 2.000,0029. CPK(N.AC ) 2.000,00 - 1.000,00 - 1_500,00 2.000,00 2,500,00 2000,00 3.500,00 4.000,00 4.500,0030. HBOH 1,000,00 - 1.000,00 - 1.000,00 1.250,00 1.500,00 1.000,00 2.000,00 2.250,00 2.500,0031; Lipid total 600,00 - 600,00 - 600,00 750,00 900,00 600,00 1.200,00 1.350,00 1.500,0032~ Triglycerida 1.800,00 - 1.800,00 - 1.800,00 2.200,00 2.700,00 1.800,00 3.600,00 4.000,00 4.500,0033 Beta-Ilpopratein 800,00 - 800,00 - 800,00 1.000,00 1.200,00 800,00 1.600,00 1.800,00 2.000,0034. HOLChOlestrol 1.000,00 - 1.000,00 - 1.000,00 1.250;00 1.500,00 1.000,00 2.000,00 2.250,00 2.500,0035. lOlChOlestrol 4.300,00 - 4.300,00 - 2.000,00 3.000,00' 4.200,00 4.300,00 6.300,00 7.300,00 8.500,0031i - lOt Chalestral 1.000,00
..:. Total Cholestrol 700,00- Triglycerida 1.800,00- HOL Chciestrol 800,00
36. CKMB 3.000,00 - 3~OOO,OO - 1.500,00 2.000,00 2.500,00 3.000,00 4.500,00 5.000,00 5.500,0037. GamaGT 2.000,00 - 2.000,00 - 1.500,00 2.000;00 2.500,00 2.000,00 3.500,00 4J)OO,00 4.500,0038, Cholinesterase 2.000,00 - 2.000,00 - 11500,00 2.000,00 2.500,00 2.000,00 3.500,00 4.000,00 4.500,0039. Aminofilin 700,00 - '700,00 - )00,00 900,00 1.050,00 . 700,00 1.400,00 1.600,00 1.750,0040. SMLProfile 1.000,00 ' - 1.000,00 - 1.000,00 1.250,00 1.500,00 1.000,00 2.000,00 2.250,00 2.500,0041. Calcium ion 2.000,00 - 2.000,00 - 1.500,00 2.000,00 2.500,00 2.000,00 3.500,00 4.000,00 4.500,0042. Magnesium 600,00 - 600;00 - 600,00 750,00 900,00 600,00 1.200,00 1.350,00 1.500,0043. Na darah 500,00 - 500,00 - 500,00 650,00 750,00 500,00 1000,00 1.150,00 1.250,0044, Naurin 500,00 - 500,00 - 500,00 650,00 750,00 500,00 1.000,00 1.150,00 1.250,0045. Ki darah 500,00 - 500,00 - 500,00 650,00 750,00 500,00 1000,00 1.150,00 1.250,0041i K. urin 500,00 - 500,00 - ;500,00 650,00 750,00 500,00 1.000,00 1.150,00 1.250,0047. CIdarah 500,00 - 500,00 - 1500,00 650,00 750,00 500,00 1.000,00 1.150,00 1.250,004& CIurln 500,00 - 500,00 - 500,00 650,00 150,00 500,00 1.000,00 1.150,00 1.250,0049. Fosfolipld 2.000,00 - 2.000,00 - 1.500,00 2.000,00 2.500,00 2.000,00 3.500,00 4.000,00 4.500,0050. h )
1.400,00 - lAOO,OO - 1.400,00 1.700,00 2.000,00 1.400,00 2.800,00 3.100,00 3.400,00TIBS )
.!...~
wI
UNIT I J E N I 5 BAHAN DANALATSEMUAKElAS BIAYAJASA MED!S JUMLAH BIAYABAHAN +.ALAT +. JASAMEDISNO . . - . MASING-MASING KELAS MASING-MASING KELAS
INSTALASI TINOAKAN BAHAN AI" jUMLAH III II I UTAMA III II I UTAMA
(ll (2) (3) (4) (5) (6=4+5) (7) (8) (9) (10) (6+7=11) (6+8=12) (6+9-13) (6+10=14).
51. Test BSP .2.000,00 - 2.000,00 - 1.500,00 2.000,00 2.500,00 2.000,00 3.500,00 4.000,00 4.500,00
52. Elektroreseprotein serum 1.500,00 - 1.500,00 - 1.500,00 1.700,00 2.100,00 1.500,00 3.000,00 3.200,00 3.600,0053. Qycolys Hb 4.000,00 - 4.000,00 - 2.000,00 3.000,00 4.000,00 4.000,00 6.000,00 7.000,00 8.000,0054. Anallsabatu 2.000,00 - 2.000,00 - 1.500,00 2.000,00 2.500,00 2.000,00 3.500,00 4.000,00 4.500,00
GULAGARAM :
55. Nuchter 400,00 - 400,00 - 400,00 500,00 600,00 400,00 800,00 900;00 1.000,0056. Postprandial 400,00 - 400,00 - 400,00 500,00 600,00 400,00 800,00 900,00 1.000,0057. Kurveharian 1.000,00 - 1.000,00 - 1.000,00 1.250,00 1.500,00 1.000,00 2.000;00 2.250,00 2.500,0058. Ci to 400,00 - 400,00 - 400,00 500,00 600,00 400,00 800,00 900,00 1.000,0059. Padawaktu lain jam 400,00 - 400,00 - 400,00 500,00 600,00 400,00 800,00 900,00 1.000,0060. Kurve toleransidengangluclse 1.600,00 - 1.600,00 - 1.600,00 1.800,00 2.200,00 1.600,00 3.200;00 30400,00 3.800,0061. Kurve toleransl singkat 1.200,00 - 1.200,00 - 1.200,00 1.500,00 1.800,00 1.200,00 2.400,00 2.700,00 3.000,00
ANALISA CASDARAH :
62. Analysagasdarah 2.500,00 - 2.500,00 - 1.600,00 2.100,00 2.600,00 2.500,00 4.100,00 4.600,00 5.100,0063. Cito 2.000,00 - 2.000,00 - 1.500,00 2.000,00 2.500,00 2.000,00 3.500,00 4.000,00 4.500,00
KEMATOLOGI I :
1. Lajuendap darah 300,00 - 300,00 - 300,00 400,00 450,00 300,00 600,00 700,00 750,002. Hematokrit 300,00 - 300,00 - 300,00 400,00 450,00 300,00 600,00 700,00 750,003. Hemoglobin 200,00 - 200,00 - 200,00 250,00 300,00 200,00 400,00 450,00 500,004. Erltrosit 200,00 - 200,00 - 200,00 250,00 300,00 200,00 400,00 450,00 500,005. VER )
300,00 3DO,OO 300,00 600,00 700,00 . 750,006•. HER ) - - 400,00 450,00 300,00
7. KHER )200,00 200,00 200,00 250,00 300,00 200,00 400,00 450,00 500,008. Retikulosit - -
I~
~
t
UNIT JEN'S - DIAYA JASA MED\S JUMLAH BIAYA BAHAN + ALAT +JASA MEDIS
NO, BAHAN DAN ALAT SEMUA KELAS MASING-MASING KELAS . MASING-MASING KELAS
JNSTALASI TINDAKANBAHAN AIl't JUMLAH "' II , UTAMA "' II , UTAMA
(1) (2) (3) (4) (5) (6=4+5) (7) (8) (9) (10) (6+7-11) (6+8=12) (6+9=13) (6+1l""4)
9. Lekoslt 200,00 - 200,00 - 200,00 250,00 300,00 200,00 400,00 450,00 500,0010. Hitung jenlskkosit 300,00 - 300,00 - 300,00 400,00 450;00 300,00 600,00 700,00 750,0011. Trombcsit 300,00 - 300,00 - 300,00 400,00 450,00 300,00 600,00 700,00 750jOO12. Eosinofil 200,00 - 200,00 - 200,00 250,00 300,00 200,00 400,00 450,00 500,0013; SellE 500,00 - 500,00 - 500,00 650,00 750,00 500,00 1.000,00 1.150,00 1.250,0014. LE Reaksl 200,00 . - 200,00 - 200,00 250,00 300,00 200,00 400,00 450,00 500,0015. Malaria 300,00 - 300,00 - 300,00 400,00 450,00 300,00 600,00 700,00 750,0016. Hemoglobin plasma 500,00 - 500,00 - 500,00 650,00 750,00 500,00 1.000,00 1.150,00 1.250,0017. Filaria 300,00 - 300,00 - 300,00 400,00 450,00 300,00 ,600,00 700,00 750,0018. Test NBT 500,00 - 500,00 - 500,00 650,00 750,00 500,00 1.000,00 1.150,00 1.250,0019. Pewarnaanpas ~ 400,00 - 400,00 - 400,00 500,00 600,00 400,00 800,00 900,00 1.000,0020. Pewarnaanbesl . 300,00 - 300,00 - 300,00 400,00 450,00 .300,00 600,00 700,00 750,0021. Pewarnaanperoksidase 300,00 - 300,00 - 300,00 400,00 450,00 300,00 600,00 700,00 750,0022. Pewarnaan NAP 600,00 - 600,00 - 300,00 400,00 450,00 600,00 900,00 1.000,00 1.050,0023. scmsum tulang + pewarnaan Fe 3.500,00 - 3~5oo,00 - 2.000,00 3.000,00 4.000,00 3.500,00 5.500,00 6.500,00 7.500,00
HEMATOLOGI II ;
24. Percobaanpembendungan 100,00 - 100,00 - 100,00 150,00 200,00 100,00 200,00 250,00 300,0025. Masa perdarahan 200,00 - 200,00 - 200,00 250,00 300,00 200,00 400,00 450,00 500,0026. Retrakslbekuan 200,00 - 200,00 - 200,00 250,00 300,00 200,00 400,00 450,00 500,0027. Fibrinogen 500,00 - 500,00 - 500,00 650,00 750,00 500,00 1.000,00 1.150,00 1.250,0028. Masaprctrubln plasma 300,00 - 300,00 - 300,00 400,00 450,00 300,00 600,00 700,00 750,0029. Masa protrobin serum 600,00 - 600,00 - Mo,OO 750,00 900,00 600,00 1.200,00 1.350,00 1.500,0030. Masapembekuan 200,00 - 200,00 - 200,00 250,00 300,00 200,00 400,00 450,00 500,0031. Recalcification time 200,00 - 200,00 - 200,00 250,00 300,00 200,00 400,00 450,00 500,0032. Partial"Tromboplastiri time 700,00 - 700,00 - 700,00 900,00 1.050,00 700,00 1.400,00 1.600,00 1.750,00
1~
v.I
UN I T I . J E N I 5 BAHAN DANALATSEMUA KELASBIAYAJASA MEDIS JUMLAH BIAYA BAHAN + ALAT+ JASAMEDIS
NO. MASING-MASING KElAS . MASING-MASING KELASIN5TALASI TINDAKAN BAHAN Alat JUMlAH III II I UTAMA III III I UTAMA
(1) (2) (3) (4) (5) (6-4>5) (7) (8) (9) (10) (6+7-11) (6+8.12) (6+9·13) (6+10=14)
33. EUglobulin clctlysls . 1.000,00 - 1.000,00 - 1.000,00 1.250,00 1.500,00 1.000,00 2.000,00 .'2.250,00 . 2.500,0034. Clotysis 200,00 - 200,00 - 200,00 250,00 300,00 200,00 400,00 450,00 500,0035. Thrombin time 1.200,00 - 1.200,00 - 1.000,00 1.300,00 1.400,00 1.200,00 2.200,00 2.500,00 2.600,0036, Serial thrombin time 2.000,00 - 2.000,00 - 1.500,00 2.000,00 2.500,00 2.000,00 3.500,00 4.000,00 4.500,0037. Thrombo test 1.400,00 - 1.400,00 - 1.400,00 1.700,00 2.000,00 1.400,00 2.800,00 3.100,00 3.400,0038. Cryoglobulin 200,00 - 200,00 - 200,00 250,00 300,00 200,00 400,00 450,00 500,0039. Cryofibrinogen 200,00 - 200,00 - 200,00 250,00 300,00 200,00 400,00 450,00 500,0040. Donald Landstelner 500,00 - 500,00 - 500,00 650,00 750,00 500,00 1.000,00 1.150,00 1.250,0041. Ham's test 300,00 - 300,00 - 300,00 400,00 450,00 300,00 600,00 700,00 750,0042. SIA lest 100,00 - 100,00 - 100,00 150,00 200,00 100,00 200,00 250,00 300,0043. Sugar water test 400,00 - 400,00 - 400,00 500,00 600,00 400,00 800,00 900,00 1.000,00«. Thromboplastin genaratlon time
(scrining) 2.000,00 - 2.000,00 - 1.500,00 2.000,00 2.500,00 2.000,00 3.500,00 4.000,00 4.500,0045. Fibrinogen degradation product 4.000,00 - 4.000,00 _. 2.000,00 3.000,00 4.000,00 4.000,00 6.000,00 7.000,00 8.000,0046. Resistensi osmctikentrcslt 400,00 - 400,00 - 400,00 500,00 600,00 400,00 800,00 900,00 1.000,00
SEROlOGI/IMUNOlOGI :
1. Antigen widal 50/ml - 50!ml - - 100/ml 100/ml 50lml SO/ml 150/ml 150/ml2. TPHA/FTA-ABS 1.300,001 - 1.300,001 - 650,001 700,001 700,001 1.300,001 1.950,001 2.000,001 2.000,001
3.000,00 - 3.000,00 1.500,00 2.000,00 2.000,00 3.000,00 4.500,00 5.000,00 5.000,003. VDRl/RPR 300,00 - 300,00 - 300,00 400,00 450,00 300,00 600,00 700,00 750,004. Weil Felix 200,00 - 200,00 - 200,00 250,00 300,00 200,00 400,00 450,00 500,005. Au Antigen Mancini 1.300,00 - 1.300,00 - 1.300,00 1.600,00 1.800,00 1.300,00 2.600,00 2.900,00 3.100,006. Alfa-fetoprotein Elisa 4.000,00 - 4.000,00 - 2.000,00 3.000,00 4.000,00 4.000,00 6.000,00 7.000,00 8.000;007. ASTQ 1.500,00 - 1.500,00 - 1.500,00 1.700,00 2.100,00 1.500,00 3.000,00 3.200,00 3.60~,~O8. Factor rheumatoid 1.000,00 - . 1.000;~0 - 1.000,00 1.250,00 1.500,00 1.000,00 2.000,00 2.250,00 2.50"0,009. Widal 600,00 - 600,00 - 600,00 150,00 900,00 600,00 1.200,00 1.350,00 1.500,00
10. eRP 1.000,00 - 1000.00 - 1000.00 1:250.00 1.'i0000 1000M ?OM(lO ? 'H(I(lO '1 <;MOO
.I..~
'"I
BIAYA JASA MEDIS JUMlAH BIAYA BAHAN + ALAT-+ JASA MEDISUN I T / J E N I 5 BAHAN DAN ALAT SEMUA KELAS MASIN(:;-MASING KElAS MASING-MASING KELAS
NO. INSTAlASI . TINDAKAN BAHAN Alat JUMLAH IH II I UTAMA III II I UTAMA
(1) ((2) (3) (4) (5) (6=4'5) (7) (8) (9) (10) (6+7=11) (6+8"12) (6+!F13) (6+10=14)..11. ReaksiPaul Bunnel 200,00 - 200,00 - 200,00 250,00 300,00 200,00 400,00 450,00 500,0012. Gravindek 800,00 - 800,00 - 800,00 1.000,00 1.200,00 800,00 1.600,00 1.800,00 2.000,0013. Pregnosticon 800,00 - 800,00 - 800,00 1.000,00 1.200,00 800,00 1.600,00 1.800,00 2.000,0014. Au Enximatik :
a. HBs Ag/Ab (Serodia) 1.500,00 - 1.500,00 - 1.500,00 1.700,00 2.100,00 1.500,00 3.000,00 3.200,00 3.600,00b. HBsAg/Ab (Elisa) 4.000,00 - 4.000,00 - 2.000,00 3.000,00 4.000,00 4.000,00 6.000,00 7.000,00 8.000,00
15. Imunoglobulin 3 [enis( IgG +' IgA + IgA) 7.500,00 - 7.500,00 - 3.500,00 4.500,00 5.000,00 7.500,00 ].000·900 12.00j),OO 12.500,QO
16. lmunoelektroorese anti
I Gg 2.500,00 - 2.500,00 - 1.600,00 2.100,00 2600,00 2.500,0_0 4.100,00 4.600,00 5.100,00I GA 2.500.00 - 2.500,00 - 1.600,00 2.100,00 2.(iOO,00 .2.500.00 4.100,00 4,600,00 5.100,00I GM . ?:?~0!09. - 2.500,00 - 1.600,00 2.100,00 ~.600,OO 2.~00!00 4.100,00 4.600,00 ~.~OO,OO... .__......_- ---- ----
17. Imunoelektrof alfa makroglobulin 2.500,00 - 2.500,00 - 1.600,00 2.100,00 2.600,00 2.500,00 4.100,00 4.600,00 5.100,0018. Alfa2 makroglogJobulin kwant 2.500,00 - 2.500,00 - 1.600,00 2.100,00 2.600,00 2.500,00 4.100,00. 4.600,00 5.100,0019. Alfa1 antitrypsin kwant 2.500,00 - 2.500,00 - 1.600,00 2.100,00 2.600,00 2.500,00 4.100,00 4.600,00 5.100,0020. Imunoelektrof whole anti serum 2.500,00 - 2500,00 - 1.600,00 2.100,00 2.600,00 2.500,00 4.100,00 4.600,00 5.100,0021. IgE I Elisa 4.000,00 - 4.000,00 - 2.000,00 3.000,00 4.000,00 4.000,00 6.000,00 7.000,00 8.000,0022. B,Ckwant I C4 3.500,00 - 3.500,00 - 1.800,00 2.300,00 2.600,00 3.500,00 5.300,00 5.800,00 6.100,0023. ANF 2.800,00 - 2.800,0024. Tb cell 3.000,00 - 3.000,00 - 1.500,00 2.000,00 2.500,00 3.000,00 4.500,00 5.000,00 5.500,0025. Anti-Thrombin III 4.000,00 - 4.000,00 - 2.000,00 3.000,00 4.000,00 4.000,00 6.000,00 7.000,00 8.000,0026. Serol Toxoplasma 2.000,00 - 2.000,00 - 1.500,00 2.000,00 2.500,00 2.000,00 3.500,00 4.000,00 4.500,00
BAKTERIOLOGI :. -
1· ~~tang tahan asam (slIde) 200,00 - 200;00 - 200,00 250;00 300;00 200,00 400;00 450,00 500,00
2. Satang tehan asam( biakan ) 2.000,00 - 2.000,00 - 1.500,00 2.000,00 2.500,00 2.000,00 3.500,00 4.000,00 4.500,00
!.~
-.JI
B1AYAJASAMEDIS JASA BIAYA BAHAN +ALAi +JASA MEOIS
NO.UN IT I J EN' 5 /BAHAN DAN Al.AT SEMUA KELAS MASING-;MASING KElA5 MASING-MASING KElASINSTALASI TINDAKAN -
BAHAN Al'at JUMlAH III II I "UTAMA "' II I UtAMA-(1) (2) (3) (4) (5) (6=4+5) (7) (8) (91 (10) (6+7-11) (6+8-12) (6+9 13) (6+10=14)3. Nelserlaslide 200,00 - 200,00 - 200,00 250,00 300,00 200,00 400,00 450,00 500,00
biakan 1.500,00 - 1.500,00 - 1.500,00 1.700,00 2.100jOO 1.500,00 3.000,00 3.200,00 3.600,004. C.Dlphterlasllde 200,00 - 200,00 - 200,00 250,00 300,00 200,00 400,00 450,00 500,00
biakan 1.500,00 - 1.500,00 - 1.500,00 1.700,00 2.100,00 1.500,00 3.000,00 3.200,00 3.600,005. Salmonellfshlgela
blakan 1.500,00 - 1.500,00 - 1.500,00 1.700,00 2.100,00 1.500,00 3.000,00 3.200,00 3.600,006. Makroorganisme lain :
slide 200,00 - 200,00 - 200,00 250,00 300,00 200,00 400,00 450,00 500,00biakan 1.500,00 - 1.500,00 - 1.500,00 1.700,00 2.100,00 1.500,00 3.000,00 3.200,00 3.600,00
7. Resistensi (termasuk)blakan 2.000,00 - 2.000,00 - 1.500,00 2.000;00 2JOO,OO 2.000,00 3.500,00 4.000,00 4.500,00anaerob 4.000,00 - 4.000,00 - 2.000,00 3.000,00 4.000,00 4.000;00 6.000,00 7.000,00 8.000;00
URINE
1. Ph 100,00 - 100,00 - 100,00 150,00 200,00 100,00 200,00 250,00 300,002. Berat jenls 100,00 - 100;00 - 100,00 150,00 200,00 100,00 200,00 250,00 300,003. Protein 100,00 - 100,00 - 100/00 150,00 100,00 100,00 200,00 250,00 300,004. ReduksiGlucose 100,00 - 100,00 - 100,00 150,00 200,00 100,00 200,00 250,00 300,005. Urobilinogen 100,00 - 100,00 - 100,00 150,00 200,00 100,00 200,00 250,00 300,006. UrObilin 100,00 - 100,00 - 100,00 150,00 200,00 100,00 200,00 250,00 300,007. Bilirubin 100,00 - roo.oo - 100;00 150,00 200;00 100,00 . 200,00 250,00 300,008. As dlaset 100,00 - 100,00 - 100,00 150,00 200,00 100;00 200,00 250,00 300,009. Aceton 100,00 - 100,00 - 100,00 150,00 200,00 100,00 200,00 250,00 300,00 .
10. Esbach 100,00 - 100,00 - 100,00 150,00 200,00 100,00 200 joo 25(),OO M();OO11. Darahsemar 100,00 - 100,00 - 100,00 150,00 200,00 100,00 200,00 250,00 300,0012. Sediman 100,00 - 100,00 - 100,00 150,00 200,00 100,00 200 100 250,00 300,0013. Ovalfat bidies 100;00 - 100,00 - 100,00 150;00 200,00 ;00,00 200,00 250,00 300,0014. Hemosiderin 100,00 - 100,00 - 100,00 150,00 200,00 l00 joo 200100 250,00 300,0015. Urin4 porsl 400,00 - 400,00 - 400,00 500,00 600,00 400 100 800,00 900,00 1.000.0016. Urin kurveharlan 400,00 - 400,00 - 400.00 500.00 lioo.oO 40J1OO 80000 QMM t,tlM,M
1.~
00I
BIAYA- JASA~IEDIS JLJML~H BIAYf1t UAHAN'" ALAT.+ JASA MEO'S
NO.UN I T I J E N I5 BAI"iAN DAN ALAT S~MUA KELA~ MASING-MASING KELAS MASING-MA5ING KELASINSTAlASI TINDAKAN BAHAN ~Iat JUMlAM':1II II I UTAMA III II I UTAMA
(2) (3) (4) (5) (6=4+5) (7) (S} (9) (10) (6+7-11) (6+8 12) (6+9-13) (6+10=14)
h. P5 P LOaD,OO - '1.000-,00 - ",1..ooq,oo 1.250,00- 1.500.00 1.000,00 2.000,00 2.250,00 2.500,0018. Perccbaan pemekaten 200,00 - 200,00 - 200,00 250,00- 300,00 200,00 400,00 450,00 500,0019. Protein BenoeJones 200,00 - 200,Oa - 200,00 250,00 300,00 200,00 400,00 450,00 500,0020. Chylu5 200,00 - 200,00 - I 200,00 250,00 300,00 200,00 ~oo,ao 450,00 500,00
21. t..lQUO.R:
1. Seratjenis 100,00 - 100,00 - 100,00 150,00 200,00 100,00 200,00 250,00 300,002. jumleh set 100,00 - 100,00 - 1'00,00 150,00 200,00 100,00 .200,00 250,00 300,003. Hitung jenis 100,00 - 100,00 - 100,00 150,00 200,00 10l),OO 200,00 250,00 300,004. Protein 300,00 - 300,00 - 300,00 400,00 I _ 450,00 300,00 600,00 700,00 750,005. Glucose 300,00 - 300,00 - 300,00 400,00 450,00 300,00 600,00 700,00 750,006. O1lorida 300,00 - 300,00 - 300,00 400,00 450,00 300,00 600,00 700,00 750,007. Nonne )
300,00 300,09 300,00 450,00 300,00 600,00 700,00 750,008. Pandi ) - - 400,00
TRANSUDAT/EXUDAT :
9. aerarJenis 100,00 - 100,00 - 100,00 150,00 200,00 100,00 200,00 250,00 300,0010. Jumlah sel 100,00 - 100,00 - .100,00 150,00 200,00 100,00 200,00 250,00 300,0011. Hitung jenis 100,00 - 100,00 - 100,00 150,00 200,00 100,00 200,00 250,00 300,0012. Rivalta 100,00 - 100,00 - 100,00 150,00 200,00 100,00 200,00 250,00 300,00
TINJA
1. Ru t ln 100,00 - 100,00 - 100,00 150,00 200,00 100,00 200,00 250,00 300,002. Darah samar 100,00 - 1J.flO,OO 100,00 150,00 200,00 100,00 200,00 250,00 300,00
TABLET/KAPSUL/BUNGKUS/SUPPOSITORIA. DAFTAR : Tarip harga obat-obat pada RSU Dr. Zainal. Abidin.
1..~
'-0I
NO NAMA GENERI K OBAT BENTUK TA RI P KETERANGAN
1. 2. 3. 4. 5.
1. Amidopirin Tab. 100 mg 7.502. Asam Asetll Saflstlat Tab. 500 mg 7,503. Tab. 100 mg 17.503. Asett Ihomaststel nti 0 laktcn Tab. 90,004. Amfetamin Sulfat Tab. 15,005. A-Iupurinol Tab. 100 mg 200.006. Atropin Sulfat Tab. 0,5 mg 25.00
Tts. Mata 0,5 % 800,00Tts, mata 1 % ; 1.200,00
7. Amitriptilln Hidroklorida Tab. salut 25 mg 110.008. Asam Nalidiksat Tab. salut Ent. 500 mg 120,009. Asam Askorbat Tab.50 mg 5.00
Tab. 100 mg 7,5010. Asam Borak Lat. 3 % 300 inl 100,0011. Amp i s i Ii n Tab. 500 mg 150,00
Kap,250 mg 75,00Susp.125 mg/ml 1.800.00Susp. RSU 500,00
12. +Asam Hldroklorlda Sirup 300 ml 150.0013. Asam Folat Tab. 1 my 10,0014. Adrenokrom rn.a. karbazon Tab.O,5 mg 100,0015. Asam Hetlnoet Krim 0,05 % tuber 20 9 3.000,00
Salep 2 %tube 30 9 100,00Salep 5 % tube 30 9 100,00Salep 30 % tube 30 9 100,00Bedak 2 % 100 9 100,00Lat. minum 300 ml 150,00Lat. spirit 30 ml 100,00
.!..,
'"oI
1. 2. 3. 4. 5.
17. Antiseptik mulut/tenggorokan tab. isap 60,00laruten 1.500,00
18. Asetozolamid tab. 250 mg 50.0019. Amfoterisin salep mata 3 %tube 3,5 9 1.000,00
tab. isap 10 mg 125,0020. Alfa Kimotripsin lar. 750 OSPU 1.000.00
komb. tab. sal. 400,0021. Abo z Salep 30 9 75,0022. A.A. V. Salep 30 9 75,0023. A.A.C. lotion 30 ml 100,0024. Acidov tab. 15,0025. Asthma tab. 10,0026. Besl IIIl Sulfa. 7H20 tab salut 300 mg .7,50
lar. 300 rnl 150,00 .
27. Benzoil Perokslda GeL 2,5 % tube 30 9 1.000,00Gel. 5 %tube 30 9 1.000,00
28. Bromazopam tab. 1,5 mg 30.0029. Benzil penisilin salep meta 1000 V/g tube 5 9 400,00
salep kulit RSU 100.0030. Burowi lar. 30 rnl 100,0031. Boraksgliserin lar.5%15ml 50,0032. Beta Piridil karblnol tab. 25 mg 20,0033. Be t a h Ls tl n tab. 6 mg 60,0034. Boo r salep 30 9 75,0035. Batugin elixir 300 ml 900,0036. Barbipirin tab. 10,0037. Charcot lat. 300 ml 200,0038. Diazepam tab. 2 mg 7,50
Diazepam .tab. 5 mg 10,00
.!..!::l
-.:c1. 2. 3. 4. , 5.
o '
39. Dlpir'idamol tab.2S'mg 25.0040. Dim e n·hi d r ina t tab. 50 mg 65,0041. Digitalis Folio tab; 100 mg 10,0042. Df qc ks i n tcih;'O,025 mg 40,0043. o e-x t rom e tor fan tab. 25,00
sirup komb. 1.000.0044. Dover; tab'. 150 mg 15.0045. De k 5 em eta son tab. 0,5 mg 15,0046. OJ's a k 0 d i I tab. sat. entr.5 rng 45,00
suo.B mg 160,00sup. 10 nig 200,00
47. Oi"oksiantrakinon tab. 150 rng 10,0048. Oiefi:1stilbesterol tab. 1 rng 40,00
tab-B'mq 50,0049. I. D'o k sl slkti n sir~50 mgt5 ml 2.000,00
kap. 100 mg 250,00tetes 2.250.00
50. Oo;apson tab. 50 ing 15,0051. Dietl Ikarbamaz! nSitrat 'tab; 100,mg 60,0052. Dltlukbttolon Vale rat salep berterna k 0,1 % tube 109 2.600,0053. Dlnatriurn Edetat tts. mC1tciO ,35 % 5 ml 1.000,0054, E't'flt e nlt e t tl n tab.5 mg 60,0055. Etosuksimid kap. 250 mq 100,0056. EtinilOestradlcl tab. 0,05 mg 50.0057. Erqotarnln Tar trat tab. sal. 1 mg 15,,0058. Efadrin tab.-25mg' 5.0059. Ekstrak Betadon tab; 10'mg 7,0060. Etllestrenol tab. 2 mg 150,00
d r 0 p s 2.500,0061, Etinilestradiol tab. 0,05 mg 50.00
I~
'"'i'
1. 2. 3. 4. 5.
62. Erttromlsin 'Steeret kap. 250 lTig Ibesa] per 5 ml 100,0063, Eritromisin .Etilsuki;inat sir. 200 mg (basal per 5 ml. 60 ml 2.000,00
RSU 700,0064. Etambutof Hidroksida tab;.250 mg 60,00
tab. 500 mg 100,0065. Etakridin lar.l % 300 ml 200,0066. Ergometrin Maleat tab. 0,2 mg 190,0067, Ergot Derivat ekstrak 10 ml 50,0068, Epinefrin Hidroklorida/Bitartrat tts. mata 1 % (basa) 5 ml 700,0069. Fenilbutazon tab. 200 rng 15,0070, Fenobarbital tab. 30 mg 5,00
tab. 100 mg 7,0071. Flufenazin Hidroklorida tab. 25 mg 90,0072, Furosemid tab. 40 mg 60,0073. p e r r o sul t e t tab. 10,0074. s t t c rn e n a dl o n tab. sal. 10 mg 10,0075. Faberi lotio200ml 250,00
+ menthol 0,5 % 200 ml 250,00+ menthol 1 % 200 ml 250,00
76. Feniramin tab. 40,00tab.Joke 10,00salep 150,00sir u p 200,00
77. Garamgula lar.200ml 125,00lar.l000 ml 400,00
78. Gargarisma Khan tar. 300 ml 150.0079. Gliserol cairan 100 ml 100,0080. Glibenklamid tab. 5 mg 60,0081. Griseofulvin (micremisel tab. 125 mg 60,0082. Gentian violet lar.1%10ml 50,00
lar.2 %10m! 75.00
.!..tvWI
1. 2. 3. 4. 5.
-83. Gliserin guayakolat tab. 20.0084. Gamoksan (pengganti salep 2 ~ 4) emuls 0,5 % 100 ml 600.0085. Hemarcld.iobat tab. 100.00
rektal 150,0086. Halo per i dol tab. 1 mg 60,0087. Hidroklorotiazid tab. 25 rng 5.0088. Hexamin mandelat/matanamin mandelat tab. sal. entr. 500 mg 5,0089. HidrokortisonlAsetet krim 2,5 % 5 9 350,00
tts. rnata 1 % 5 ml 700.0090. Hidrogen Peroksida celran 10 ml 75.00
cairan mulut 100 ml 100,0091. Homotropin Hidrobromida tts. mata 2 % 5 ml 900,0092. Hom 0 k lor s i kl i z i n tab. 40,0093. Ibuprofen tab. sal. 200 mg 50,00
.94. I n d 0 met a zi n kaps, 25 mg 100,00suppos 200,00
95. Imipramin Hidroklorida tab. 25 mg 140,0096. Isosorbid Dinitrat tab. subl. 5 mg 60,0097. Isoniazid tab. 100 mg 10,00
tab. 300 mg 50,0098. Ie h t 0 I salep 5 %30 9 100,0099. Idoksuridin tts, mata 0,1 % 5 ml 2.500,00
salep mata 0,5 % 4 9 2.000,00100.1 lpeka 0,14 % - Emetrin sirup 300 rnl 200,00101. Influenza DVG tab. 10,00102. Kombinasi;
- Sulfametoksanol 400 mg tab. 60,00- Trimotopin BOmg tab. 150,00
103
1
Kombinasi:- AI. Hidroksida susp. 200 mg/5 mt. 60 ml 1.200,00- Mg. Hidroksida aa. tab. 250 mg 40,00
15,00tab.Pirilamin, fenilbutazon
,1. 2. 3. 4. 5.
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117.
.!...~I
.!...tv
'"I
1. 2. 3. 4. 5.
118 Kombinasi:Salisilamid,fenasetin, cotetn, CTM tab. 10.00
119 Kombinasi:Vitamin, mineral, Ekstrak hat! tab. 10.00
120 Kombinasi:Isapirin, funllbutaaon tab. 15.00
121 Kombinasi:Proctese, punkreatin kap, 60,00
122 Korn binasiI N H, Vitamin 86 tab. 15.00
123 Kombinasi:Klordiazeppcksid, Fenilpropiletilen tab. 35.00
124 Ko m bl n e s lPunkreettn, ekstt. empedu, Vitamin tab. 20,00
125 Kombinasi:Gameksan, 858m usnat salep 300,00
126 Kombinasi:Neomisin. Kaolin, pektin susp. 1.000,00
127 K 0 m b j n as i :Klorpentrarnln, Natr , Sitrat, Ammon, Klorlda sir. RSU 200,00
128 Ko m bi n e st :Klordiazepoksid 5 mg, Klidinium bromide2,5mg tab. 60,00
129 KornbinasiOksitetrasiklin, Hidrokortison satep 300.00
130 Kombinasi:Eskulin, Vitamin A. Zn 504, Kinikardin tetes mata 700,00
131 Kombinasi:Eskulin, ZN 504 tetes mata 600,00
132 Kc m bl na s L:Kalsiumklorida, Kaliumklorida tetes meta 700,00
,
9
1. 2. 3.. 4. 5.
,.33 Kloroku in 10,00134 Karbamazepin 200,00135 Klorazepam 50,00
60,00136 Karbidopa 50,00137 Klorpromazin Hidroklorida 40.00
150,004.000,00
138 Kinidin Sulfet 30,00139 Klonidin Hidroklorida 160,00140 KataHn 2.500.00141 Kalium Klortda 40.00142 Ke.r b o a t s o r b e n 5,00143 Khosfeniramin maleat 7,00144 Kurkuma 10,00145 Kalium Yodida 10,00146 Kf o r p r o p a mi d 100,00147 Kalsium laktat 5.00148 Kloramfenicol 30,00
1.000,00500,00
1.200,00400.00
1.000.00300,00300,00
149 Klofazimin (Micronize) dalam minyak 200,00150 Kliokinol, 15,00151 Kini gulfat .7H20 35.00152 Kalium Nett. Warparin 25,00153 Klordiazepo ksid 15,00154 K.L.aspartat 40.00
.!..~I
.!...tv-..J
I
11, 2, 3, 4, 5,
155 Kinin Etil Karbonat tab. 20,00156 K I 0 f amid tab. 250 mg 25,00157 Klofamid kombinasi tab. 40,00
Sirup 1.500,00158 Kejibeling kaps. 25.00159 Kf o b a z a rn tab. 100 mg 95,00160 Kalium Permangenat tar. 1/5000, 300 ml 150,00
lar.,·1/1000,300 rnf- 150,00161 Kodeln Hidroklorida/Fosfat tab. 10 mg 20,00
tab. 20 mg 30,00162 Ka r b cll s a r t n tetes tel inga 5 % 5 ml 50,00
tetes telinga 10 % 5 ml 50,00163 K u m me r f e I d i lot. 200 ml 200,00164 Lo r a a e p a m tab. 0,5 mg 60,00
tab.2mg 100,00\65 Lug 0 Ii tab. -166 Lug 0 I i cairan 10 cc .75,00167 Lldokain Hidrokslda Jeli2%25g 1,500,00168 Livodopa (Dopa) tab. 25 mg 50,00169 Lo p e r e mi d tab.2 mg 350,00170 La k t 0 bas j I us Sp tab. 50, 106 30,00171 Le n a t o sl d C tab. 30,00172 L a co tab. 20,00173 Markurokrom cairan 1 %30 cc 75,00174 Metildopa Anhidrat tab. Sal. 250 mg 85,00175 Metiltestosteron tab.5 mg 30,00176 Metronidazol tab.250,mg 250.00
tab. 500 mg 400,00sup. 500 mg 500,00.
177 Mebendazol tab. 100 mg 200,00sir. 100 mg,5 ml, 30 ml 1.500.00
J...IVOC>I
1. 2. 3. 4. 5.
178 Metilergometrin- Maleat tab. 0,5 mg 150,00179 Minyak ikan salep 10 % 10 9 75,00180 Mikonazol Nitrat serb. 2 %20 9 4.500,00
krim/salep 2 % 10 9 2.000,00181. Magnesium SuI fat serbuk 30 9 100,00182 Mentol paraf n celran 30 ml 100,00183 Mentolspiritus calran 30 ml 100,00184 Mebidrolin napadisilat kap.50 mg 50,00
sir. 50 mg/5 ml 750,00185 Nethion tab. 15,00
tab. komb. 15,00186 Mu I t i v ita min tab. 10,00187 Ne u t r o pl k sirup 700,00
sirup RSU 200,00 .187 N e u t r op i-k tab. 50,00188 Neutropi kanalgesi k tab. 60,00189 Natr. Ndramidopirin matansulfonat tab. 500 mg 10,00
susp. 800,005USp. RSU 300,00
190 Natrium Fenitoin keps. 30 filg 70,00kaps. 200 mg 140,00
191 Neostigmin Bromida tab. 15 mg 60,00192 Nitrogliserin tab. subl , 0 ,5 mg 130.00193 Nitrofurantion kaps.50 mg 65,00194 Natrium Bikarbonat tab. 500 mg 5,00195 Nora t is t e r o.n tab. 5 mg 150.00196 Natrium Devotlreksln ~ab. 50 mg 50,00197 Natrium Dikloksasilin kap, 125 mg (basal 90,00
sir. 62.5 mg/5 ml 60 cc 2.000.00198 Nistatin tab. sal. 50.000 U 200,00
tab. Vag. 10.000 U/ml 2250,00salep 10.000 U/g 15 9 2.500,00
.!...'"'"I
1. 2, 3. 4. 5.
199 Natrium/Kalium Walfarin tab. 5 mg 25,00200 Natrium Karbazokrom Sulfonat tab. 10 rng 50,00201 Natrium Tiossulfat lar. 25 % 10 ml 50,00202 Natrium Yopodet kap. 500 mg 600,00203 Natrium Fluoresin tts. mate 2 %5 mt 1.000,00204 Nt k o tl n a rnl d tab. 7,00205 Nikotinilalkohol tab. 25 mg 27,50206 Oksitetraelktin Hidroklorida salep 3 %5 9 500,00
salep meta 1 % 5 9 500,00207 Oleum Cadini salep 2,5 % 3 9 100,00208 Oksimetazol ln Hidroklorida tts. hidung 0,025 %10 ml 2.700,00
tts: hidung 0,050 %15 m! 2,000,00209 0,8, H. lar . 200 ml RSU 150,00210 D.B.P. lar. 100 mJ RSU 150,00211 Ortosipan Filio tab. 7,00212 Par a s at a mol kombinasi tab. 20,00
kombinasi sir. 800,00tab. 100 mg 10,00tab. 500 mg 15,00susp, 120mg/ 5 mt 400,00susp. RSU 200,00
213 Propenolcl Hidrolorida tab. 10 mg 190,00tab. 40 mg 270,00
214 Pre dan Post Natal vito tab. 15,00tetes 600,00tab. forte 50,00sirup. 800,00
215 Procainamid Hidroklorida tab. pelepasan lambat 200,00tab. kombinasl 0,25 mg 200,00
216 Prazosin Hidroklorida tab. 1 mg 100,00tab. 100 mg 170.00<
.!..woI
1. 2. 3. 4. 5.
217 . p a r e t l n cairan 100 ml 100,00218 Pentaetritol tab. 20 rng 100.00219 Pepavefln Hidroktorida tab. 40 mg 5,00220 Prometealn Hidroklorlda sir.1 mg/ ml 800,00
sir. RSU 200,00221 Prednison tab. 5 mg 7,50222 Pro pi lt i 0 u r a s i I tab. 50 mg 50,00223 Piridoksin Hidroklorida tab. 50 mg 7,50224 Pirazinamid tab. 500 mg 80,00225 Protargol Ephedrin tts. hidung 30 cc 100,00226 Piperazin Sitrat/Adipat/fosfat 6H20 sir. 20 %60 ml 700,00
sir. ASU 200,00227 Plrantel Pam oat tab. 365 mg 125 mg {base} 120,00
susp.125 mg/5 ml 700,00228 Perfenazin tab. 4 mg 10,00229 Primakin tab. 15 mg 17,50230 Podofilin tingtur 25 % 100 ml 1.000,00231 Pirimetamin tab. 25 mg 25,00232 Pilokarpin Hidroklorida/Nitrat Us.mata 0,5 % 5 ml 600,00
Us. mata 2 % 5 ml 750,00tts. mata 4 % 5 mt 1.000,00
233 Perok Nitrat tts, matal % 5 mt 1.000,00234 Pr e d nl s o l o n us. mata 0,5 %5 rnl 700.00
tts. mata 1 %5 ml 800,00 •tab. 15,00
235 Protargol lar , Us. hidung 30 ml 100,00236 PAS tab. 10,00237 Pralas-a tab. 50,00238 Pekolharing cairan 300 cc 300,00239 R a k a supp, 25,00240 Reserpin tab. 0,25 mg 7,50241 Retinol (Vitamin A) tab. 50.000 u -
I~
w~
I·
1. 2. 3. 4. 5.
242 Hf f a m pi sl n kapa. 250 mg 250,00kaps.300 rng 300.00tab.450 mg 750,00tab. 600 mg 950.00
243 Riboflavin tab. 5,00244 Silometazolin tts. hidung 0,5 % 1.600,00245 Slprcbeotadln (Hidroklorida anhidrat) tab. 4 mg 50,00
sir.eOce 900,00246 Sirup Tirni majemuk cairan 100 cc 100,00247 Salbutamol tab. 2 rng (Sulf) 50.00246 Simatidin tab. 200 mg 200,00249 Sulfisoksazol tab. 500 mg 15,00250 Sulfaguanidin tab. 500 mg 10,00251 Sulfanitamidin steril serbuk 5 9 100,00252 Seng sulfat us, mata 0,25 %5 ml 700,00
Us. meta RSU 100,00253 Su I fas eta mid ttsvrnata f B % 5 ml 800,00
Us. mata 10 % 5 ml 700,00254 Scopolamin . Hidroksida Us. mata 0,2 % 5 ml 700,00255 Serasiopeptidase tab. 10.000 U 50,00256 Sulfadiazin tab. 10,00257 Sulfa somidin tab. 10,00258 Sianokobalamin tab. 5,00259 Smersel lotion 200 cc 200,00260 Spiramisin tab. 200,00261 Triheksifinedil Hldrokslda tab. 2 rng 35,00262 Tinqtura Opium tts.l % 250 ml 200,00263 Tolbutamid I tab. 500 mg 40.00264 Tismin Hidroklorida (mononitratl tab. 50 mg 7,50265 Tetrasiklin Hidroklorida kep. 250 mg 40,00
sir. 125 mg/5 ml 60 ml 900,00
.!..wIVI
1.. 2. 3. 4. 5.
sirup RSU 400.00salep mata 1 % 200.00salep 3 % 350.00selep RSU 150.00
266 Trisulfa tab. 500 mg 15.00sirup 750.00sirup RSU 200.00
267 T,rombin serb. 1500 NIH. U.5achet 500.00266 Tanna1bin tab. 7.50269 Tropikamid Us. meta 1 %5 ml 2.000.00270 Terbutalis sulfat tab. 2,5 mg 100.00
sirup 1.200,00271 'Lo k o f e r o t tab. 7/50272 Vitamin B Complek tab. 5.00273 Vitamin A - D tab. 5,00274 Vie I d serbuk 100 9 200,00275 Vitamin A tab. 30.000 10,00276 Vadium tinct 2 % 10 ml 75.00<~ tinct 3 % 10 ml 75,00
. .
.!..wwI
INFUS/INJEKSI
NO. NAMA GENERIK SATUAN I 5 I TAR I P KETERANGAN
1. 2. 3. 4. 5. 6.
1. Ampisillin vial. 250 mg/5 ml 1.000,00vial 500 mg /5 rnl 1.500,00
2. Ami novel 1000 btl. SOOml 10.000,00600 btl. SOOml 9.000,00
3. Albumin serum normal vial. 25 % 100 ml 2.000,004. Asetozolamid vial. serb. 500 mg +aq. 5 m 500,005. Adrenokrom m.a. karbozan amp. 0,5 mg/ml 700,006. Asetilhomo Sistein, Slstetn, fruktosa amp. 900,007. Amlnofusin btl. 500ml 9.000,008. A.T.S.1500 IU amp. 800.,009. Benzatin Benzif-penisilin vial. 0,3 juta I U/ml 700,00
vial 0,24 juta I U/vial 1.500,0010. Dekstran 0 btl. 500ml 7.000,00n Dekstran btl. 5COml 7.000,0012 Deksametason Na - fosfat amp. 500 mg/ml, 1 ml 1.400,00
amp. 500 mg/ml, 1 ml 2.400,0013. Darrow glukosa anak-enak (DGAA) btl. SOOml 1.000,0014. Dipiridamol amp. 100 mg/2 ml 600,0015. Dekstran 70 btl. 6 %,500 ml 7.000,0016. Dimenhidrinat amp. 300,0017. Etil fenil erfin amp. 10 mg I mt 300,0018. Ergometrin maleat amp. O,2mg/ml 400,0019. Flufenazin Emantat vial. 2,5 mg/ml, 5 ml 1.000,0020. Furasenid amp. 10 mgJml, 2 mt 500,0021. Feniramin amp. 45,50 mg/2 mg 300,0022. Glukosa btl. 5%500ml 900,00
btl. 10 %500 ml 900,00
pada dattar.
1. 2. 3. 4. 5. 6.
amp •. 10 mg/ml, 2 ml 1.400,00 NOTamp. 40 mg/ml, 2 ml 3.800.00
Pengan24. Haloperidol amp. S mg I ml, 1 ml 1.000,00tlk RS25 .. Hidroksiprogesteron amp. 125 mg/ml, 2 ml 4.000,00din:26. Haemacel btl. 500 ml 11.000,00
27. I sop renal i n amp. 0,2 mg/ml, 5 ml 500.00 1. Tia28. Isulin Reguler vial. 4Q.IUlml, 10 ml 2.400,00 3 (,29. Insulin N PH vial 2.400.00 2. 'Di~30. Klonidin Hidroklorida amp. 0,5 mg/ml, 1 ml 750.00 daf31. Kalium Hidroklorida btl. 25ml 200,00 jeni32. Kortikotropin ( ACTH , vial. 5IU/ml, 5 mt 1.000.00 Rp33. Kanamisin Sulfa! vial. serb. 1 9 1.000,00 hitt34. Kloramfenikol Na - Suksinat vial. serb. 1.00 mg, 10 ml 1.000,00
3. Jiki35. Kombinasi:Dektroeam salln, Na -Iaktat btl. SOOml 900,00 kur
36. Ko m b l ne s L: dih
Dekrosa, Salin btl. 500 ml 900,00 pac
37. Lanatosid C. amp. 200 mg/ml, 2 ml 400,00 kall
38. Llnkcnlsln Hidroklorida vial 300 mg/ml, 10 ml 9.000,00 4. Jiki39. Metoklopramid Hidroklorida amp. S mg/ml, 2 ml 300.00 sui)40. Mardtol btl. 20 %.500 ml 5.900,00 dah41. Metilargometrin Maleat amp. 0.2 mg/ml, 1 ml 750,00 3 (42. Neurotropik amp. 2ml 200.00 per43. Neurotropik enatqettk amp. 750,00 ga'44. Natrium Laktat btl. 1/6 malar. 500 rnl 900,00 gal45. Neostigmin metll sulfanot amp. 0,5 mg/ml, 1 ml 350,0046. Natrium Bikarbonat amp. 7.5%50ml 1.500,00 -
btl. 8,4 %, 500 ml 900,0047. Natrium Klorida btl. 0,9 %,500 ml 900.0048. Natrium Heparin vial. 500 IUlml, 10 ml 3.000,00
vial. 25000/ml,5ml 4.000,0049. Nat. Karbazokrom Sulfanot amp. 5 mg/ml, 5' ml 450,00
.!..wt
1..wI'
1. 2. 3. 4. 5. 6.
50. Oksitosin amp. 10 I U/ml, 1 ml 500,0051. Ringer's Lactat ~I. 500ml 900,0052. Ringer's Glukosa btl. 500ml 900,0053. He s e r p i n amp. 300,0054. Simetidin amp. 100/ml, ~ ml 1.000,00
LAIN-LAIN:
1. Blood tranfusi instrument buah 800,002. Balon Kateter buah 2.000,003. Kondom Kateter buah 2.500,004. KateterNelaton buah 250,005. MeagSonde buah 1.250,006. Rektal Kateter buah 1.500,007. Spult injeksi plastik buah 2,5ml 100.008. Spuit injeksi plasti k' , bush 5ml 150;009. Spuit injeksiplastik buah 10 ml 2O!l,OO
10. Slanginfus buah 800,0011. Slanginfus Y. buah 1.500,0012. Taking set buah 800,0013. Wing Needle buah 800,0014. Oksigen untuk pemakaian Ruangan
Perawatan per jam 500.00
DEWAN PERWAKILAN R..../l(YAT DAERAHPROPINSI DAERAH ISTIMEWA ACEH
K E T UA,
H. ACHMAD AMINS
GUBERNUR KEPALA DAERAH ISTIMEWAACE H,
H. HADI THAJEB
